導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保統(tǒng)籌內部管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

醫(yī)院特殊的經營性質使其在社會經濟體制發(fā)生轉變時出現財務管理的滯后現象，當社會上大多數盈利性質的企業(yè)都根據自身的市場定位以及市場競爭做出內部管理調整的時候，醫(yī)院還沒有就其所處的醫(yī)療市場做出快速反應。由于醫(yī)院內部的結構具有一定的復雜性，如果在管理過程中缺少相應的財務管理制度，那么必將引起醫(yī)院財務管理中多種問題的發(fā)生，所以，醫(yī)院有必要從多方面加強對財務管理工作的改善。醫(yī)院對醫(yī)療環(huán)境的改善及對財務管理工作的加強不僅能夠確保醫(yī)院的健康發(fā)展，而且能夠提高醫(yī)院為人民服務的質量水平。

1加強醫(yī)院財務管理的必要性

在市場經濟條件下，優(yōu)勝劣汰的機制成為主流。要想在激烈的市場競爭中獲得生產和發(fā)展，就必須根據市場環(huán)境的要求不斷地進行完善?，F階段，在整個醫(yī)療市場發(fā)展中，醫(yī)院面對的競爭壓力在不斷的增大，所以醫(yī)院必須對自身的競爭意識及服務質量進行不斷的提升，才能夠更好的促進醫(yī)院的發(fā)展。財務管理是醫(yī)院正常運行過程中的重要環(huán)節(jié)，它的管理水平直接影響醫(yī)院的市場競爭力。醫(yī)院是一個內部資源有限的整體，為了更好的對內部資源做好規(guī)劃，醫(yī)院就必須加強對醫(yī)院財務的管理工作。但是，在目前的醫(yī)院財務管理當中仍然存在很多問題，因此，探討醫(yī)院財務管理問題很有必要。

2醫(yī)院財務管理中存在的問題

2.1對財務預算管理重視程度不太夠

醫(yī)院作為醫(yī)療服務行業(yè)，資金預算管理是醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展的重要基石，醫(yī)院預算管理是根據醫(yī)院的職工、工作任務以及發(fā)展計劃進行估計和分析的，是對醫(yī)院各項財務活動進行統(tǒng)籌安排和計劃實施的重要基礎?，F階段，部分醫(yī)院還沒有充分認識到預算管理工作對于醫(yī)院發(fā)展的重要性，也沒有認識到醫(yī)院財務管理工作的重要功能，只是簡單的將預算管理作為財務部門的一項工作，在預算過程中并沒有與其他部門進行一定的溝通交流，從而忽略預算過程，錯誤的財務預算思維造成醫(yī)院的預算處理缺乏科學性、可靠性和有效的控制監(jiān)督。

2.2醫(yī)保部門與財務部門的溝通合作不太好

隨著現代社會的發(fā)展，醫(yī)保已經成為了人們看病治病中的重要保障，同時，醫(yī)保的審批結算工作需要多個部門共同配合完成，所以，加強財務部門與醫(yī)保部門之間的溝通工作具有重要的意義。醫(yī)保部門職責是向醫(yī)保申辦機構申請醫(yī)保資金及催要相應的醫(yī)保欠款，財務管理部門的主要職責就是對財務應用情況進行記錄。然而，部分醫(yī)院在開展醫(yī)保財務管理過程中，部門間的交流機制不完善，直接影響醫(yī)保部門與財務部門之間的交流工作，降低了對醫(yī)保補發(fā)數量、醫(yī)保應用情況等信息的核對效率，進而對醫(yī)保財務管理的真實性與準確性造成一定的影響。

2.3醫(yī)院的財務管理制度不太完善

在過去的經濟發(fā)展條件下，醫(yī)院在社會當中的公益性角色比重更多一些，因此，多數醫(yī)院是在政策扶持下運行和發(fā)展起來的。而醫(yī)院的財務管理制度也比較滯后，其制度大多停留在過去的經濟體制模式下，對于現今市場經濟發(fā)展所形成的競爭模式沒有進行及時的反應，在制度的擬定和內部管理上存在滯后。部分醫(yī)院在開展財務管理工作過程中，沒有充分認識到財務管理制度對于財務管理工作的重要作用，這也直接影響了醫(yī)院財務管理制度的改革及完善工作。目前，醫(yī)療市場的競爭越來越大，醫(yī)院的發(fā)展壓力也逐漸增強，如果醫(yī)院仍以原有的財務管理制度對財務管理工作進行指導，那么醫(yī)院的發(fā)展必然不適應時展的要求。當醫(yī)院面對市場競爭所帶來的風險時，舊財務管理制度會造成無章可循的態(tài)勢，這對于醫(yī)院在市場競爭大潮中把握方向、保持發(fā)展是極為不利的。

3醫(yī)院財務管理改進措施

3.1加強對財務預算管理的重視程度

財務預算問題是影響醫(yī)院財務管理的重要障礙，因此加強醫(yī)院財務管理水平要積極從財務預算出發(fā)，進行合理的制度改革。醫(yī)院在進行財務預算管理過程中，要充分考慮到整個醫(yī)院的發(fā)展情況，同時，加強財務部門、業(yè)務部門、領導等多方面的結合，從而更好的提高醫(yī)院全體人員對于財務預算工作重要性的認識程度，只有這樣，才能夠更好的確保醫(yī)院財務管理工作的正常運行。醫(yī)院在對預算編制進行改革過程中，應積極采用零基礎預算的財務管理模式，加強醫(yī)院財務預算管理工作，完善相關的預算、評估制度。零基礎的預算制度能夠完全按照市場條件對全部收支項目進行合理的分析和評價，減少主觀的個人意識，有助于建立一個更加公平、合理的財務評估體系。

3.2加強醫(yī)保部門與財務部門的溝通合作

為了更好的加強醫(yī)院醫(yī)保財務管理工作的進行，醫(yī)院應該加強醫(yī)保管理部門與財務部門之間的溝通交流工作，只有這樣，才能夠更好提高醫(yī)院財務管理的整體水平。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應充分結合醫(yī)院自身的實際狀況，以月為單位向相應的結構進行資金的申請，同時加強與財務管理部門的交流，確保財務管理信息的時效性。此外，??建完善的明細賬目，及時找出結算過程中出現的差額因素，并且對其進行分析，提出相應的處理措施，保證醫(yī)院醫(yī)保財務信息的準確性和真實性。另外，醫(yī)院財務管理部門加強與醫(yī)保管理部門之間的合作，醫(yī)院應該對醫(yī)保管理部門及財務管理部門工作人員進行專業(yè)技能及專業(yè)知識的定期培訓等，從而更好的提升他們的醫(yī)保服務意識，降低記帳差錯現象的出現幾率。

3.3加強對財務管理制度的完善

財務管理制度是醫(yī)院進行財務管理工作的重要保障。為了更好的開展財務管理工作，醫(yī)院應該加強對會計機構及各項財務會計管理制度的改革及完善。傳統(tǒng)的財務管理制度已經不能適應醫(yī)院現代化的發(fā)展，所以醫(yī)院必須結合自身的實際情況對現有的財務管理制度進行一定的健全，加強對財務管理的標準及制度的完善，從而更好的確保醫(yī)院財務管理工作的進行。比如，醫(yī)院需要全面落實上級部門的文件精神，做好醫(yī)保費用支付制度的改革工作，同時結合每年醫(yī)院醫(yī)保費用的控制標準，來進行合理的配置，保證參保人員可以符合醫(yī)療要求，實現醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效應用，對醫(yī)療費用的增長情況進行合理控制。

篇2

一、自查情況

（一）內部控制與管理方面

機構改革前，原醫(yī)療保險管理局與原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結算工作集中統(tǒng)一辦理。機構改革后，原醫(yī)療保險管理局更名為醫(yī)療保障事務中心承擔全縣職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務經辦工作，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室被撤銷。

機構改革后，及時對相關內部管理制度進行了完善，并建立有內控監(jiān)督考核制度。

（二）基金財務管理方面

1.建立了《醫(yī)療保險基金財務管理制度》、《醫(yī)療保險風險分析報告制度》、《醫(yī)療保險基金專用票據和印章管理制度》等制度。醫(yī)療保險基金實行預算制度，于每年10月份編制次年預算方案，醫(yī)療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉(xiāng)、職工醫(yī)保收入基金和待遇支出基金，開設一個財政專戶存放醫(yī)療救助基金。每月收支業(yè)務完成后，財務需與業(yè)務、財政、銀行、稅務進行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務處理完成后按照基金財務檔案管理要求對財務檔案進行整理歸檔。

2.票據、印章、密鑰管理情況：基金股負責票據領發(fā)手續(xù)，建立票據登記簿，并指定專人負責管理。定期檢查票據使用情況，對發(fā)現的問題及時糾正。財務印章實行分設管理：財務專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫(yī)療保險現實行州級統(tǒng)籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執(zhí)行。

4.會同縣衛(wèi)健局、縣紀委、縣工質食藥監(jiān)局等部門聯(lián)合檢查了縣域內各定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保基金使用情況。要求各醫(yī)療機構按要求公開基金支出情況，醫(yī)?；鹗罩н\行情況每季度在局公示欄進行公示。

（三）費用審核方面

1.對定點醫(yī)療機構申報的費用及時清算，清算時一個經辦人一個復核人基本達到兩級審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調查組逐一調查后，無第三方責任人或其他不予納入基本醫(yī)療保險支付范圍內，符合基本醫(yī)療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫(yī)院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經初審人員審核簽字后交復核人員復核簽字。

3.縣外住院的基本醫(yī)療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫(yī)療保險費用報銷30個工作日完成。

4.在清算定點醫(yī)療機構時，通過智能監(jiān)控信息發(fā)現有違規(guī)申報費用經審核查實不予支付。

5.縣域內完全達到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”

（四）結算支付方面

1.支付流程：財務收到業(yè)務股室提供的結算單和票據后，首先確認結算單信息與票據是否一致，各項簽字是否完善，確認后由出納在網銀上錄入支付，會計復核完成支付。

2.支付時限：定點醫(yī)療機構費用每月支付一次，中心結算費用不超過20個工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴格按照《醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務規(guī)范》、《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規(guī)范醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務行為，依法依規(guī)開展日?；撕蛯ｍ椈?，保障基本醫(yī)療保險基金安全和有效使用。

2.按照稽核準備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規(guī)范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅持日常監(jiān)督考核，并將日?？己饲闆r作為年終考核評分依據之一，有效規(guī)范醫(yī)藥機構日常醫(yī)療服務行為，激勵醫(yī)藥機構加強自我管理；

2.通過對各醫(yī)藥機構2019年度考核情況，各醫(yī)藥機構均能較好履行醫(yī)療服務協(xié)議，為參保群眾提供優(yōu)質醫(yī)療服務，全額返還了各醫(yī)藥機構的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當前的人員結構受編制影響，無法保證機構高效運轉，建議統(tǒng)一縣級醫(yī)療保障機構設置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅實基礎。

二是原醫(yī)保辦職工都參加了整建制劃轉考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內部和諧，對醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展極其不利，希望上級協(xié)調解決原醫(yī)保辦工作人員的參公事宜。

三是醫(yī)療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫(yī)療保障業(yè)務的培訓。

三、下一步工作安排

篇3

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障試點工作取得顯著成效。一是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障制度體系基本建立。以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)、新型農村養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、勞動保障公共服務體系建設為核心內容的××市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障方案，先后得到市政府審定和省廳批復。二是在*縣的試點取得圓滿成功。通過前期準備、面上推進、常規(guī)辦理、總結提高等階段，試點工作取得明顯成效，城鄉(xiāng)勞動者新增就業(yè)3656人，12.58萬人參加新農保，73.9萬城鄉(xiāng)居民按新制度參加了醫(yī)療保險，勞動保障“三級機構、四級網絡”工作服務體系基本形成。 （三）社會保險征繳再創(chuàng)新高。征繳養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險費17.23億元，創(chuàng)下歷史新高。其中：城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險覆蓋23.1萬人，征繳基金9.38億元；機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險覆蓋8.01萬人，征繳基金4.15億元；失業(yè)保險覆蓋12萬人，征繳基金4100萬元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋28.1萬人，征繳基金2.97億元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋66.1萬人；工傷保險覆蓋13.9萬人，征繳基金0.32億元；生育保險覆蓋6.6萬人，征繳基金0.41億元；新型農村社會養(yǎng)老保險覆蓋12.58萬人，征繳基金費3.69億元。 （五）災后重建有力有序推進。調整后全市就業(yè)和社會保障公共服務設施重建項目共有680個，規(guī)劃投資82308萬元。截至目前，全市就業(yè)和社會保障公共服務設施重建工程共實現開工485個項目，完工215個項目，完成投資1.27億元。其中：縣區(qū)級就業(yè)和社會保障綜合服務中心開工7個項目，完成投資6587萬元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)就業(yè)和社會保障綜合服務中心開工286個項目，完工189個項目，完成投資5812萬元；就業(yè)和社會保障公共服務信息系統(tǒng)開工189個項目，完工26個項目，完成投資318萬元。

二、主要做法

（一）搞好試點啟動，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障取得重大進展。城鄉(xiāng)就業(yè)模式和“七位一體”農民工工作模式。試點結束時，*縣城鄉(xiāng)勞動者新增就業(yè)3656人，9鎮(zhèn)5園區(qū)城鄉(xiāng)登記失業(yè)率3，較試點前下降1.5個百分點；農村富余勞動力轉移率90以上，較試點前上升5個百分點。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會養(yǎng)老保險：根據××經濟社會發(fā)展實際，建立了“低水平、廣覆蓋、多檔次、相銜接”的新型農村社會養(yǎng)老保險制度，創(chuàng)新探索出全民社會保險的路子。組織12.58萬人參加新農保，征繳保費3.69億元。從17歲到96歲不同年齡段的人員都積極參保，勞動年齡內和超齡人員參保比達到2.4：1。全縣有3.88萬參保農民按月領取養(yǎng)老金，人均月待遇120元。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險：打破城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險二元制度模式，實現了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和經辦管理“兩統(tǒng)一”。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度合二為一，新制定了《*縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》；將原由衛(wèi)生部門主管的新型農村合作醫(yī)療管理中心、民政部門的醫(yī)療救助職能整體劃轉勞動保障部門，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦工作實現了歸口和統(tǒng)一管理。*縣的醫(yī)保制度在實施不到一個月的時間里，全縣城鄉(xiāng)居民參保人數就達73.9萬人，為應參保人數的100?；鶎觿趧颖Ｕ瞎卜阵w系建設：在39個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立了就業(yè)和社會保障服務中心、717個村61個社區(qū)設立了就業(yè)和社會保障服務站。面向全國招考了50名鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)和社會保障服務中心工作人員，落實了873名村（社區(qū)）勞動保障協(xié)理員和居民小組勞動保障聯(lián)絡員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)和社會保障服務中心的編制、經費全額納入政府管理，社區(qū)、居民小組協(xié)理員和聯(lián)絡員由政府出資購買服務。

12月上旬，由西南財大校長助理林義教授、川大和財大社保系主任蒲曉紅、胡秋明組成的專家組一行四人到*調研，對整個試點工作給予了高度評價：領導高度重視，宣傳發(fā)動充分，制度運行平穩(wěn)，工作推進有力，群眾普遍歡迎，效果好于預期。

（二）突出就業(yè)援助，政策促進就業(yè)效應充分發(fā)揮。 （三）狠抓擴面征繳，社會保險作用彰顯。；將職工醫(yī)保封頂線由3.8萬元提高到8萬元，居民醫(yī)保封頂線由3萬元提高到7萬元（直接達到6倍），將補充醫(yī)療保險由15萬元增加到18萬元。三是提高統(tǒng)籌層次。今年4月，我市全面實行失業(yè)保險市級統(tǒng)籌。按照統(tǒng)一籌集資金、統(tǒng)一使用資金、統(tǒng)一管理資金的原則，失業(yè)保險統(tǒng)籌調劑功能顯現，確保14970名符合條件享受失業(yè)保險待遇人員待遇按時足額發(fā)放。為切實提高工傷統(tǒng)籌層次，依據《××市工傷保險市級統(tǒng)籌辦法》，出臺了系列的配套管理辦法，制定了實施細則，建立了預決算制度。四是積極解決歷史遺留問題。從2008年11月至2009年3月，全市按185號文件規(guī)定辦理了1.09萬名超齡人員的參保和待遇審批手續(xù)，征收養(yǎng)老保險費41078萬元，人均月養(yǎng)老金達到532元。認真做好破產、撤銷、解散城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險關系接續(xù)。大力支持企業(yè)改革重組，并有力保障職工社會保險合法權益。組織對廣旺集團代池壩煤礦、建平機電工業(yè)公司等企業(yè)破產中職工的醫(yī)療、工傷保險的清算工作，已清償到位醫(yī)療保險基金3818萬元。五是繼續(xù)推進醫(yī)療保險監(jiān)管改革。淘汰了1家定點醫(yī)院和1家定點藥店，補招了2家定點醫(yī)院和2家定點零售藥店。新增定點醫(yī)院的醫(yī)療服務價格在物價部門規(guī)定的基礎上統(tǒng)一下浮達22以上，衛(wèi)生材料進銷差價率、藥品進銷差價率以及新進藥店藥品價格進銷差價率均在1以內。六是加強基金監(jiān)管。強化對基金運作全過程的監(jiān)管，認真開展專項資金的現場檢查工作。對旺蒼、劍閣、元壩、利州等縣（區(qū)）的自查工作進行了現場監(jiān)督檢查，全市社會保險基金無新的擠占挪用和違紀違規(guī)情況發(fā)生。七是開展了機關事業(yè)單位退休人員待遇問題調研。形成專題調研報告，并呈報市委、市政府主要領導決策。

（四）突出督查指導，勞動保障特殊政策全面落實。 （五）強化公共服務能力建設，災后恢復重建穩(wěn)步推進。

將恢復重建作為促進勞動保障事業(yè)加快發(fā)展的良機，以基層公共服務體系建設為重點，在力度和速度上狠下功夫。一是強化組織領導。成立災后重建工作領導小組和災后恢復重建工作資金領導小組，抽調5名同志組建重建辦，負責處理日常事務。積極創(chuàng)新向上銜接溝通、與相關部門和縣區(qū)的互動互助、恢復重建督促檢查等機制，強力推進災后重建。二是高標準規(guī)劃設計。在發(fā)改、建設、國土等部門的指導下，結合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障，進行高起點、高標準的規(guī)劃，特別是對基層公共服務體系建設，在機構上合理布局，在職能上完善加強，在服務上規(guī)范提高。各縣區(qū)都編制了重建規(guī)劃，縣區(qū)按8000－12000平方米、鄉(xiāng)鎮(zhèn)按100－300平方米的規(guī)模落實了場地和資金，目前各縣區(qū)都已進入施工或準備階段。三是切實搞好培訓。邀請發(fā)改、建設、國土等部門，對全系統(tǒng)項目業(yè)主單位負責人和工作人員進行了災后重建專題培訓。四是加強督促指導。嚴格實行一個項目一位牽頭領導、一套工作班子、一張進度表“四個一”項目落實制度，全面推行局長－分管領導－科長－工作人員逐級負責、分線實施的“梯級管理模式”，對市本級的進展情況實行一周一通報，對縣區(qū)實行兩周一通報。五是打造規(guī)范樣板。按照機構、人員、經費、場地、制度、工作“六到位”和機構名稱、基礎臺賬、規(guī)章制度、工作流程、服務標準“五統(tǒng)一”的要求，著力打造規(guī)范化示范服務中心，以此帶動全市的基層公共服務建設。六是積極爭取支持。主動向上匯報，多渠道籌集建設資金，爭取災后重建中央投資5.8億元，本年度可完成投資50以上。

（六）狠抓勞務輸出，農民工工作實現新突破。 （七）狠抓隊伍建設，全面提升隊伍整體素質。

一是認真扎實開展學習實踐科學發(fā)展觀活動。3月以來，緊密結合勞動保障工作的特點和實際，以高度的政治責任感、良好的精神狀態(tài)和嚴肅認真的工作態(tài)度，廣泛深入動員，堅持自學與集中學習相結合，深入開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障專題調研活動，認真抓好查擺問題和整改落實，學習實踐活動取得了顯著成效，達到了學習理論、解放思想、分析問題、查找原因、整改落實、健全機制、增強責任感和使命感的目的。根據梳理的21條意見和建議研究制訂整改方案并通過電視臺和××日報向社會做出了公開承諾，整改措施全部落實到位，全局干部職工思想認識有了新的提高，工作作風有了新的轉變，工作創(chuàng)新和能力有了新的提高。二是進一步豐富“創(chuàng)一流”活動內涵，扎實開展創(chuàng)建活動。在抓好班子、帶好隊伍方面狠下功夫，認真分析研究干部職工思想動態(tài)，有的放矢地開展了有針對性的思想教育活動。通過落實民主集中制、開展民主生活會、參加幫扶村文娛活動，增強了領導班子團隊精神；通過開展登山活動、深入企業(yè)調研、參觀市容市貌、閱覽畫展、了解市情等活動，增強了職工的凝聚力和向心力，塑造了部門新形象。三是狠抓機關效能建設。把解決突出問題與建立長效機制有機結合，將制度建設放在效能建設的突出位置，作為重中之重來抓，做到了標本兼治、綜合治理。完善出臺了首問責任制、一次性告知制度、限時辦結制、黃紅牌制度、政務公開制、服務承諾制度、效能投訴制、執(zhí)法責任制、行政責任追究制、考評考核制度等十項工作制度，初步形成了以制度管人理事的制度體系，通過制度規(guī)范、行為引導到養(yǎng)成素質，建立起了追求效能的工作運行體系。四是嚴格規(guī)范行政審批程序，確保依法行政。按照“兩集中、兩到位”原則，對涉及行政審批的事項按要求和做法進行了嚴格清理并規(guī)范了行政審批項目，制訂完善規(guī)范政務中心大廳勞動保障窗口辦結的審批管理方案，切實做到項目“七公開”，建立了行為規(guī)范、運轉協(xié)調、公開透明、廉潔高效的行政服務運行體制，更好地發(fā)揮了行政服務的效能。五是切實加強內部管理，扎實搞好綜合工作。深入推進黨建各項工作，切實增強勞動保障干部隊伍和職工隊伍的凝聚力和戰(zhàn)斗力；全面落實黨風廉政建設責任制，扎實推進黨風廉政建設和反腐敗各項工作；加強信息宣傳，營造良好的勞動保障輿論氛圍；做好綜治、維穩(wěn)和應急管理工作，把不穩(wěn)定因素消除在萌芽狀態(tài)；進一步健全完善內部管理制度，提升隊伍整體素質，樹立機關良好形象。

三、存在的困難和問題

（一）就業(yè)形勢不容樂觀，就業(yè)資金缺口大。雖然整體就業(yè)形勢保持穩(wěn)定，但勞動力供大于求，勞動力供給持續(xù)增加和就業(yè)崗位相對不足矛盾較為突出，城鎮(zhèn)就業(yè)壓力與農村剩余勞動力轉移就業(yè)壓力同時存在。我市作為全省使用就業(yè)資金較好的市（州），今年在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)、失地農民失業(yè)保險、培訓補貼等方面資金缺口達2億元。

（二）社會保險擴面征繳壓力巨大。雖然今年我市社?；鹫魇胀瓿汕闆r很好，但存在很多特殊因素，如超齡職工參保繳費，在征繳的基金中占了很大比例，而現在已停止實行這一特殊政策，今后也就不存在這一塊基金的征繳。受“5.12”地震和金融危機的雙重影響，參保企業(yè)的繳費能力明顯下降，一系列特殊扶持政策的落實，導致一些企業(yè)的繳費主動性減弱，加之因企業(yè)破產改制經費不足，企業(yè)保費的征繳困難。

（三）信息化建設嚴重滯后。就業(yè)服務信息功能的豐富性尚未充分挖掘和開發(fā)，就業(yè)服務信息系統(tǒng)性、整體性運作環(huán)境還未形成，不能滿足統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)發(fā)展的需要。信息化建設管理水平低，基礎管理工作薄弱，不能滿足社會保險各項工作開展。養(yǎng)老保險參保繳費人員詳細情況及待遇數據信息急需清理和規(guī)范，參保人員個人賬戶查詢、對賬工作不能開展。醫(yī)保業(yè)務經辦軟件開發(fā)滯后，設備老化，已嚴重不能滿足城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦需求。

（四）維護勞動者合法權益任務繁重。目前，盡管整體執(zhí)法環(huán)境已有所好轉，但不依法簽訂和履行勞動合同、逃避社會保險義務、不按時支付工資等問題在部分用人單位不同程度地存在，勞動爭議案件數量年年攀升，侵權案件不斷增多，企業(yè)改制所帶來的深層次問題日益暴露，處理的壓力和難度進一步加大。隨著《勞動合同法》《就業(yè)促進法》的實施，勞動保障侵權投訴量增加，勞動保障維權任務十分繁重，人手不足。

（五）勞動保障基層服務能力不足?；鶎庸簿蜆I(yè)和社會保障服務能力建設滯后。服務內容、標準不規(guī)范，服務整體水平有待進一步提高；服務手段單一、原始，導致整體效率不高。

四、2012年工作初步打算

2012年，是全面貫徹落實黨的十七屆四中全會作出的戰(zhàn)略部署、促進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的重要一年，勞動保障地位和作用更加突出，機遇和挑戰(zhàn)并存。我局將繼續(xù)按照中央關于發(fā)展要有新思路、改革要有新突破、開放要有新局面、各項工作要有新舉措的要求，爭取在新的一年里取得較大突破。

（一）基本思路

堅持以科學發(fā)展觀為指導，深入貫徹中央、省委經濟工作會議精神，緊緊圍繞全市經濟社會發(fā)展大局，以保障和改善民生為目標，以全面推行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障為主線，以災后恢復重建為重點，以班子隊伍建設為抓手，著力完善工作制度體系，切實改進工作作風，狠抓落實，提質增效，努力實現勞動保障工作新跨越。

（二）主要目標 （三）重點工作及措施

1、做好統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障全市推廣。在全市范圍內推行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障*試點經驗和成果。就業(yè)方面，按照城鄉(xiāng)勞動者均等化就業(yè)服務和大力促進農村勞動力轉移的總體方向，分項在全市穩(wěn)步推開。新型農村養(yǎng)老保險方面，搞好已試點新農保制度與國家新農保制度的對接，并在全市全面推行。醫(yī)療保險方面，逐步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險配套政策，規(guī)范經辦工作流程，建立起比較定型、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。公共服務平臺建設方面，結合災后恢復重建，建立起與統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動保障相適應的管理制度和服務體系，全面提升勞動保障經辦能力，加快實現就業(yè)和社會保險服務的規(guī)范建設。

2、加強就業(yè)再就業(yè)工作。一是加快勞動力市場建設，完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)服務體系。加快市、縣人力資源市場建設并投入使用，逐步建立城鄉(xiāng)一體化的勞動力市場，實現城鄉(xiāng)勞動力統(tǒng)籌就業(yè)和穩(wěn)定就業(yè)。建立專業(yè)性招聘會與綜合性招聘會相結合、城鎮(zhèn)吸納就業(yè)與農村轉移就業(yè)相結合的就業(yè)機制，實現勞動力資源的有效配置。二是大力開發(fā)就業(yè)崗位，促進城鄉(xiāng)勞動者充分就業(yè)。全面落實新一輪積極就業(yè)政策，圍繞“五類”群體，開展好“4050”人員、“零就業(yè)家庭”等就業(yè)困難對象的就業(yè)援助和社會保險補貼工作，積極開展有針對性的公共就業(yè)服務專項援助活動。三是以創(chuàng)業(yè)促就業(yè)為重點，全面落實再就業(yè)扶持政策。全面建立政策支持、創(chuàng)業(yè)培訓、創(chuàng)業(yè)服務“三位一體”的工作體系，努力開創(chuàng)全民創(chuàng)業(yè)的新局面。加強同財政、銀行等部門的溝通，充實小額貸款擔保基金。四是加強協(xié)調配合，扎實做好農民工工作。按照“七位一體”農民工工作模式和“1 4”統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)模式，擴大組織化輸出轉移規(guī)模。不斷創(chuàng)新培訓思路和培訓路徑，切實提高農民工整體技能水平。建立健全社會保障、維權救助和農民工公共服務體系。建立健全工商、稅務、信貸、土地等扶持政策體系，幫助農民工創(chuàng)業(yè)。

3、完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障體系。提升社會保險統(tǒng)籌層次。進一步完善養(yǎng)老保險市級統(tǒng)籌辦法，積極做好開展省級統(tǒng)籌的各項準備工作。以“金保工程”建設為依托，進一步加快信息化建設步伐。在養(yǎng)老保險統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)收統(tǒng)支的基礎上，不斷完善業(yè)務經辦流程和經辦事項及經辦標準。完成歷年個人賬戶基礎數據清理、采集、錄入、審核工作，建立市級集中基礎數據庫，實現全市范圍內的互聯(lián)互通，資源共享。鞏固現有成果，完善社會保障體系。繼續(xù)做好醫(yī)療、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌工作。切實開展好醫(yī)療、工傷和生育等社會保險市級統(tǒng)籌工作，研究解決市級統(tǒng)籌工作存在的困難和問題，不斷提高我市醫(yī)療、工傷和生育保險抵御風險的能力。探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試點。按照醫(yī)改方案中關于“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經辦管理資源”的要求，實現真正意義上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和管理“兩統(tǒng)一”。

4、加大執(zhí)法維權力度，積極構建和諧勞動關系。認真貫徹《勞動合同法》和《勞動合同法實施條例》，加大培訓宣傳力度，努力營造良好的社會氛圍。繼續(xù)強化對勞動合同簽訂和履行情況的監(jiān)督管理，規(guī)范勞動合同簽訂、變更、解除和終止行為。積極構建和諧勞動關系，開展勞動關系和諧企業(yè)評選表彰活動，加強集體合同審查備案和勞動關系宏觀調處，依法保護勞動者合法權益。規(guī)范工資支付行為，探索用人單位欠薪報告制度和工資保證金等制度，加強工資支付情況檢查，遏制工資拖欠。認真貫徹實施《勞動爭議調解仲裁法》及配套辦法，健全基層勞動爭議調解組織，普遍建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)、工業(yè)園區(qū)、社區(qū)、行業(yè)協(xié)會、企業(yè)等為組成形式的多層次勞動爭議調解組織。落實工作責任制和領導干部接訪制度，完善應急預警和報告制度，重點關注并妥善處置企業(yè)改制遺留問題、軍隊退役人員再就業(yè)問題和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)實施中的新情況、新問題。做好矛盾糾紛排查，將矛盾化解在萌芽狀態(tài)，努力減少和消除不穩(wěn)定因素。

篇4

（一）抓就業(yè)優(yōu)惠政策，突出就業(yè)服務體系建設。積極貫徹勞動者自主就業(yè)、市場調節(jié)就業(yè)、政府促進就業(yè)和鼓勵創(chuàng)業(yè)的方針。在就業(yè)政策方面，要全面落實和兌現“七補兩貸三扶持”和就業(yè)困難人員援助政策，擴大扶持政策的覆蓋范圍，實施就業(yè)優(yōu)先戰(zhàn)略和更加積極的就業(yè)政策，引導勞動者轉變就業(yè)觀念，鼓勵多渠道多形式就業(yè)。在扶持創(chuàng)業(yè)方面，要進一步深化創(chuàng)業(yè)載體建設，重點辦好1個家庭服務業(yè)示范點，增強家庭服務業(yè)吸納就業(yè)的能力；繼續(xù)鞏固芙蓉鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)園、“能工巧匠”一條街建設，提升項目層次，增強創(chuàng)業(yè)承載力，促進創(chuàng)業(yè)帶動就業(yè)工作。在職業(yè)培訓方面，堅持“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、就業(yè)導向、技能為本、終身培訓”原則，圍繞縣域經濟社會重點行業(yè)、重大產業(yè)，積極探索分類培訓，廣泛推行“訂單式”、“定向式”培訓模式，組織職業(yè)培訓進農村、進產業(yè)村、進貧困村，不斷提升勞動者就業(yè)成功率和穩(wěn)定性。在就業(yè)服務方面，要進一步規(guī)范健全人力資源市場，完善就業(yè)服務體系，鞏固勞務協(xié)作基地，及時提供人力資源供求信息，積極開展春風行動、就業(yè)援助月、高校畢業(yè)生就業(yè)服務月（周）等公共就業(yè)服務專項活動；在平臺建設方面，要按照公共就業(yè)服務體系建設標準，積極爭取縣鄉(xiāng)就業(yè)和服務保障基礎設施建設項目，強化基層就業(yè)服務平臺建設，不斷提升基層就業(yè)服務能力。

（二）抓社保擴面征繳，突出社會保障體系建設。始終堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)方針。在擴大社保覆蓋面方面，要重點以城鎮(zhèn)個體工商戶、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)小集體企業(yè)職工、機關事業(yè)單位臨聘用人員、高危建筑行業(yè)、服務行業(yè)為突破口，加大社會保險政策的宣傳和貫徹落實力度，確保應保盡保。在完善社保制度方面，要進一步落實各項社會保障政策，認真研究解決企事業(yè)單位養(yǎng)老保險欠費、集體企業(yè)未參保人員社會保障和困難企業(yè)職工醫(yī)保等問題；進一步推進農村居民和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險試點工作；做好企業(yè)職工養(yǎng)老保險待遇提高工作；加強定點醫(yī)藥服務機構日常監(jiān)管，確保醫(yī)保基金使用效益。在社?；鸨O(jiān)督方面，要繼續(xù)擴大社會保障基金籌資渠道，完善社?；饍炔勘O(jiān)管審計制度，提升監(jiān)管能力，確保社?；鸢踩?guī)范運行。在信息系統(tǒng)建設方面，要抓好社保信息系統(tǒng)擴容升級，完善“大醫(yī)保”信息系統(tǒng)建設，做好失業(yè)保險、勞動監(jiān)察、社?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)軟件的推廣應用。

（三）抓人才開發(fā)管理，突出人事服務體系建設。進一步規(guī)范人事人才管理，不斷完善人事人才制度。在人才培養(yǎng)方面，要進一步加大各類人才引進力度，注重高層次人才選拔、本地人才培育和基層人才儲備，逐步完善人才公共服務體系，確保人才“引得進，用得好，留得住”；認真落實《省專業(yè)技術職務任職資格評審暫行辦法》，不斷提升專業(yè)技術人才職務評審社會公信度，擴大農村基層和企業(yè)實用人才搭建科技平臺規(guī)模；加大人才開發(fā)力度，做好人才推介、培訓、交流調配和檔案管理工作，實現人才資源優(yōu)化配置。在人事管理方面，要不斷完善分級分類考核體系和辦法；加強對行政表彰獎勵申報審批工作的綜合管理；進一步規(guī)范事業(yè)單位崗位設置管理工作，實現聘用制度全覆蓋；做好企業(yè)退休干部解困維穩(wěn)工作，確保企業(yè)干部的穩(wěn)定；穩(wěn)步提高我縣機關事業(yè)單位工資水平，穩(wěn)妥實施除公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療單位之外的其他全額事業(yè)單位績效工資工作，完成機關單位工資正常晉檔和事業(yè)單位工資正常晉級工作；加大企業(yè)工資收入分配和支付監(jiān)管力度，推進建立工資集體協(xié)商談判機制和企業(yè)職工工資正常增長機制，保障職工和農民工工資支付；進一步抓好落實為民辦實事工作任務。

（四）抓規(guī)范勞動關系，突出勞動執(zhí)法體系建設。通過進一步健全勞動標準體系和勞動關系協(xié)調機制，加強勞動保障監(jiān)察和爭議調解仲裁。在機構建設方面，進一步推動勞動保障監(jiān)察機構和勞動人事爭議仲裁機構標準化、人員專業(yè)化和執(zhí)法規(guī)范化建設，逐步落實辦案場所、人員編制和經費保障等。在勞動關系方面，要加強勞動合同、集體合同管理，全面推行勞動用工備案制度，加快建立勞動用工備案信息系統(tǒng)，實現各類用人單位普遍與勞動者簽訂勞動合同，并要求用人單位把基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等納入合同內容；繼續(xù)開展小企業(yè)勞動合同簽訂專項行動，進一步提高小企業(yè)和農民工勞動合同簽訂率。在勞動執(zhí)法方面，要加大日常執(zhí)法力度，聯(lián)合有關部門在全縣范圍開展清理整頓人力資源市場秩序、非法用工、社會保險費征繳、農民工工資支付等專項執(zhí)法行動，嚴厲打擊各類違法違規(guī)行為，及時查處舉報各類勞動人事投訴案件；加強勞動糾紛隱患排查，提高矛盾糾紛監(jiān)測預警水平，完善勞動糾紛突發(fā)事件應急預案，確保高效快速處置各類突發(fā)事件。

（五）抓系統(tǒng)內部管理，突出干部隊伍作風建設。以“為民務實清廉”為主題，扎實推進黨的群眾路線教育實踐活動，爭創(chuàng)人民群眾滿意單位。在內部管理方面，要進一步完善《內部管理制度》，健全工作責任制，提高依法行政水平。在隊伍建設方面，要繼續(xù)開展黨風廉政教育，認真學習《社會保險工作人員紀律規(guī)定》和業(yè)務知識，提升拒腐防變能力和業(yè)務經辦能力。在公共服務方面，要完善政（黨）務公開，增加工作透明度，提升窗口單位服務水平，優(yōu)化服務環(huán)境，做到在服務中實施管理，在管理中實現服務。

篇5

一、指導思想

按照省委“兩化”互動、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)總體戰(zhàn)略部署，進一步解放思想，立足于盡快改善患者就醫(yī)感受，使群眾最大限度體會到改革帶來的實惠，立足于全省各級人民政府特別是縣級人民政府履職盡責、勇于探索，立足于當前全省公立醫(yī)院改革試點工作實際，以破除“以藥補醫(yī)”為關鍵環(huán)節(jié)，以完善公立醫(yī)院改革補償機制和落實醫(yī)院自主經營管理權為切入點，統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫(yī)保支付、采購機制、監(jiān)管機制等綜合改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，落實各項惠民便民措施，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，為縣域居民提供健全有效的基本醫(yī)療服務保障。

二、改革目標

每個縣（市、區(qū)）至少選擇1所縣級醫(yī)院開展綜合改革試點。通過綜合改革，大力發(fā)展和優(yōu)化配置縣級醫(yī)療資源，建立體制合理、機制靈活、功能完善、效率較高的服務體系，提高縣級醫(yī)院等級水平、服務能力，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制，控制醫(yī)藥費用過快上漲，維護公益性、調動積極性、保持可持續(xù)發(fā)展，促進城鄉(xiāng)均衡發(fā)展，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，實現“小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣城，預防在基層”的目標。

三、改革任務

（一）以改革促發(fā)展，適應人民群眾需求。

針對__省衛(wèi)生事業(yè)“發(fā)展不足、發(fā)展滯后”的現狀，通過擴增醫(yī)療資源總量，尤其是增加優(yōu)質醫(yī)療資源并合理分布，著力解決縣級以上大中型醫(yī)療機構普遍存在的“門診擁擠、檢查排隊、住院候床、手術等待”等問題。各縣（市、區(qū)）要根據區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療服務需求，在優(yōu)先滿足民營醫(yī)療機構發(fā)展需要的基礎上，可適當啟動部分公立醫(yī)院新建、擴建、改建工程，為新興城市的發(fā)展提供有效的醫(yī)療服務保障。按照人口數超過20萬的縣（市、區(qū)）應建立1所二級甲等以上公立醫(yī)院和人口超過80萬的縣（市、區(qū)）鼓勵建立1所三級公立醫(yī)院的要求。

一是實施縣級醫(yī)院標準化建設。按照“填平補齊”原則，完成縣級醫(yī)院標準化建設。按照相關標準配備縣級醫(yī)院床位數、核定建筑面積和配備醫(yī)護人員，使縣級醫(yī)院的土地、人員、設備等硬件因素符合本地區(qū)經濟社會發(fā)展需求。重點完善縣域急救服務體系及產科、兒科、病理、重癥監(jiān)護、血液透析、新生兒等重點?？平ㄔO。以縣級醫(yī)院為中心，完善縣域急救服務體系，建立院前急救體系。探索成立區(qū)域檢查檢驗中心、區(qū)域醫(yī)學影像中心以及后勤服務外包等。有條件的地區(qū)探索對醫(yī)療資源進行整合、重組和改制，優(yōu)化資源配置。支持和引導社會資本辦醫(yī)。

二是提高縣級醫(yī)院技術服務水平。制訂縣級醫(yī)院重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃，按規(guī)劃支持縣級醫(yī)院?？平ㄔO。重點加強重癥監(jiān)護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業(yè)病防治和精神衛(wèi)生，以及近3年縣外轉診率排名前4位的病種所在臨床專業(yè)科室的建設。開展好宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病等重大疾病的救治和兒童白血病、兒童先天性心臟病等復雜疑難疾病的篩查轉診工作。推廣應用適宜醫(yī)療技術，適當放寬二、三類相對成熟技術的機構準入條件，切實提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力。根據本地實際情況和按病種付費的要求，制訂實施適應基本醫(yī)療需求、符合縣級醫(yī)院實際、采用適宜技術的臨床路徑，病種數量不少于50個，規(guī)范醫(yī)療行為。

三是加強縣級醫(yī)院人才隊伍建設。引導經過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)生到縣級醫(yī)院就業(yè)，并為其在縣級醫(yī)院長期工作創(chuàng)造條件。逐步實現新進入縣級醫(yī)院的醫(yī)務人員，必須具備相應執(zhí)業(yè)資格。臨床醫(yī)師應當進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。建立健全繼續(xù)教育制度。積極培養(yǎng)或引進縣域學科帶頭人。增強護理人員力量，醫(yī)護比不低于1∶2。鼓勵和引導城市大醫(yī)院在職或退休的骨干醫(yī)師到縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)。通過政府給予政策支持、職稱晉升、榮譽授予等措施，吸引和鼓勵優(yōu)秀人才到縣級醫(yī)院長期執(zhí)業(yè)。經批準可在縣級醫(yī)院設立特設崗位引進急需高層次人才，合理確定財政補助標準，招聘優(yōu)秀衛(wèi)生技術人才到縣級醫(yī)院工作。

四是加快縣級醫(yī)院信息化建設。按照統(tǒng)一標準，建設以電子病歷和醫(yī)院管理為重點的縣級醫(yī)院信息系統(tǒng)，功能涵蓋電子病歷、臨床路徑、診療規(guī)范、績效考核及綜合業(yè)務管理等，與醫(yī)療保障、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息系統(tǒng)銜接，逐步實現互聯(lián)互通。積極探

索利用信息技術實現區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務。20__年底前實現所有縣醫(yī)院與三級醫(yī)院建立完善遠程醫(yī)療服務網絡，與50%（三州為30%）的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)療機構建立遠程醫(yī)療服務網絡，力爭40%的縣級醫(yī)院達到__省數字化醫(yī)院建設標準。發(fā)揮省市級城市優(yōu)質資源輻射作用，全面推進民族地區(qū)縣級醫(yī)院遠程醫(yī)療工作，按照城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案，指導幫扶區(qū)域內民族地區(qū)縣級醫(yī)院的遠程醫(yī)療平臺建設和培訓工作。

五是提高縣級醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力。針對地方主要疾病，積極利用當地中醫(yī)藥資源，充分發(fā)揮中醫(yī)簡便驗廉的特點和優(yōu)勢，提高辨證論治水平，并加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支持和指導，促進中醫(yī)藥進基層、進農村，為群眾防病治病。加強縣級醫(yī)院中醫(yī)服務能力建設，落實對中醫(yī)醫(yī)院的投入傾斜政策。

（二）改革補償機制，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。

各地要積極支持,創(chuàng)造條件,通過調整醫(yī)療服務價格、規(guī)范藥械采供、治理流通環(huán)節(jié)商業(yè)賄賂、加大投入保障、改革支付方式和控制醫(yī)藥費用等措施，充分發(fā)揮醫(yī)保補償作用，穩(wěn)步推進價格改革，總結試點經驗，改革“以藥補醫(yī)”機制，鼓勵探索醫(yī)藥分開的多種形式。取消藥品加成政策，將試點縣級醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。

一是調整醫(yī)療服務價格。按照總量控制、結構調整的原則，降低大型醫(yī)用設備檢查、治療價格，政府出資購置的大型醫(yī)用設備按不含設備折舊的成本制訂檢查治療價格，合理提高中醫(yī)和體現技術勞務價值的診療費、護理費、手術費等醫(yī)療服務價格，使醫(yī)療機構通過提供優(yōu)質服務獲得合理補償。嚴禁醫(yī)院貸款或集資購買大型醫(yī)用設備，已貸款或集資購買的大型醫(yī)用設備原則上由同級政府回購，回購有困難的限期降低價格。價格調整要遵循總的醫(yī)療收費降低、患者負擔減輕的原則，以取消藥品加成政策后減少的合理收入為基礎，確定醫(yī)療服務價格調整的總額，并與醫(yī)保支付政策相銜接。同時，各地要適時推進理順醫(yī)療服務項目比價關系和地區(qū)間價格銜接工作。積極開展醫(yī)療服務定價按病種收費試點，病種數量不少于50個，逐步取代以項目為主的定價方式。

二是加強藥械采供監(jiān)管。全面實施縣級公立醫(yī)院藥品、器械（含醫(yī)用耗材）集中采購管理，醫(yī)院使用藥品必須按規(guī)定通過省級采購平臺實行網上統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，通過縣級結算中心統(tǒng)一結算；優(yōu)先配備、使用基本藥物，并逐步提高使用比例；推行醫(yī)用耗材省級公開招標、集中采購。

三是改革醫(yī)保支付方式。落實醫(yī)保基金收支預算管理，建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)藥費用增長的控制機制，制定醫(yī)保基金支出總體控制目標并分解到定點醫(yī)療機構，制定醫(yī)藥費用控制分級評價體系，逐步推行總額預付、按病種、按人頭、按服務單元等付費方式，建立完善醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，逐步由醫(yī)保經辦機構與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。醫(yī)保支付政策進一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，鼓勵使用中醫(yī)藥服務，引導群眾合理就醫(yī)，促進分級診療制度形成。

四是發(fā)揮醫(yī)療保險補償作用?？h級醫(yī)院醫(yī)療服務范圍要與基本醫(yī)療保險保障能力相適應，嚴格控制基本醫(yī)療保障范圍外的醫(yī)療服務，縮小醫(yī)?；鹫叻秶鷥葓箐N比例與實際報銷比例的差距。以基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合）基金為主，通過購買服務對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務予以及時補償。同時，加強對“三保”基金的監(jiān)督管理。堅決打擊和查處截留、擠占、挪用、虛報、冒領。

五是落實和完善政府投入政策。全面落實對公立醫(yī)院基本建設、設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共衛(wèi)生任務和緊急救治、支邊、支農等公共服務的政府投入政策?？h級人民政府作為縣級公立醫(yī)院的舉辦者，應履行出資責任，禁止縣級醫(yī)院舉債建設。省和市（州）人民政府根據各縣（市、區(qū)）經濟發(fā)展情況和實際需要給予適當財力支持。對位于地廣人稀和邊遠地區(qū)的縣級醫(yī)院，可探索實行收支兩條線，政府給予必要的保障，醫(yī)院平均工資水平與當地事業(yè)單位平均工資水平相銜接。

（三）深化惠民便民措施，改善群眾看病就醫(yī)體驗。

一是改進就醫(yī)服務。全面落實“三好一滿意”活動要求。全員改善服務態(tài)度，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，為患者就醫(yī)提供溫馨的全程服/！/務；嚴格落實首問責任制，著力加強醫(yī)患溝通，使患者了解自身病情、用藥選擇、診療程序、檢查項目和收費標準；認真實施手術及術中方案變更、特殊檢查、特殊治療、貴重藥品使用告知制度；通過設立醫(yī)療服務隨訪熱線、發(fā)放滿意度調查表、上門回訪等多種形式，關心患者康復，征求群眾意見，及時改進工作；縣級醫(yī)院要100%開展預約診療工作，100%開展便民門診、雙休日門診、節(jié)假日門診，充實門診力量、提高接診能力，全面緩解“三長一短”問題。拓展門診手術、日間手術。能在門診做的手術盡量不住院，縮短患者平均住院日，提高床位使用效率。

二是優(yōu)化診療流程。整合門診資源，改進就醫(yī)流程，全面縮短病人候診、等待檢查結果、等待化驗報告時間；做到辦理入院手續(xù)后有專人將患者送到病房，辦理出院手續(xù)后有專人送出病房；工作日和節(jié)假日都能及時為患者辦理出院結算手續(xù)，出院結算金額要準確、無誤，錢賬相符，病區(qū)要積極創(chuàng)造條件為患者提供預約出院結算服務，患者出院力爭做到零等候。

三是深化優(yōu)質護理。推進護理模式改革，繼續(xù)推行責任制整體護理工作模式，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。加強護理內涵建設，提高專科護理水平，積極開展延伸服務。全省100%縣級醫(yī)院開展優(yōu)質護理服務，覆蓋40%以上的病房，改善服務態(tài)度和質量。

四是構建和諧醫(yī)患關系。認真實施《__省醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法》，建立醫(yī)療糾紛第三方調解機制，完善醫(yī)療風險分擔機制和患者投訴處理機制，加強醫(yī)患溝通，將醫(yī)患糾紛調解委員會組織、調解員隊伍、工作運行機制和調解室規(guī)范化建設納入“大調解”工作體系規(guī)范管理，繼續(xù)推進“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，構建和諧醫(yī)患關系。

（四）多管齊下，控制醫(yī)藥費用過快上漲。

一是加強醫(yī)院內部管理。規(guī)范醫(yī)師處方行為，合理使用抗生素，在加強醫(yī)療質量控制的基礎上，大力推進同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認工作，覆蓋90%的縣級醫(yī)院。

二是推進臨床路徑試點。各地衛(wèi)生和醫(yī)保管理部門要組織縣級醫(yī)院根據本地實際情況和按病種付費的要求，制訂實施適應基本醫(yī)療需求、符合縣級醫(yī)院實際、采用適宜技術的臨床路徑，全省縣級醫(yī)院100%開展，病種數不少于10個。

三是發(fā)揮醫(yī)保機構調控監(jiān)督作用。采用基本醫(yī)保藥品目錄備藥率、使用率及自費藥品控制率、藥品占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標考核，加強實時監(jiān)控，考核結果與基金支付等掛鉤。

四是加強價格監(jiān)督檢查。各相關部門加強協(xié)作聯(lián)動，加大對違法違規(guī)行為的查處力度。

五是加強醫(yī)院信息公開。公布縣級醫(yī)院年度

財務報告，以及各醫(yī)療機構質量安全、費用和效率等信息。

（五）改革人事分配制度，調動醫(yī)務人員積極性。

一是創(chuàng)新編制和崗位管理。根據縣級醫(yī)院功能、工作量和現有編制使用情況等因素，合理確定人員編制。按照“控制總量、盤活存量、優(yōu)化結構、有減有增”的原則，加大機構編制動態(tài)調整力度，建立動態(tài)調整機制?？h級醫(yī)院按照國家確定的通用崗位類別、等級、結構比例和我省崗位聘用管理有關規(guī)定，在編制規(guī)模內按有關規(guī)定自主確定崗位結構，報主管部門和同級人力資源社會保障部門備案。逐步變身份管理為崗位管理，醫(yī)院對全部人員實行統(tǒng)一管理制度。

二是深化用人機制改革。按規(guī)定落實縣級醫(yī)院用人自，全面推行聘用制度和崗位管理制度。堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。新進人員由醫(yī)院按規(guī)定公開招聘，擇優(yōu)聘用。結合實際妥善安置未聘人員，推進縣級醫(yī)院醫(yī)務人員養(yǎng)老等社會保障服務社會化。完善縣級醫(yī)院衛(wèi)生人才職稱評定標準，突出臨床技能考核。

三是完善分配激勵機制。提高醫(yī)院人員經費支出占業(yè)務支出的比例，醫(yī)院收支結余著重用于改善醫(yī)務人員待遇。醫(yī)院業(yè)務收入用于建立醫(yī)療風險基金、事業(yè)基金、職工福利基金和獎勵基金，確保改革后醫(yī)務人員總體收入有合理增加。嚴禁醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。完善人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度，將醫(yī)務人員工資收入與醫(yī)療服務技術水平、質量、數量、成本控制、病人滿意度等考核結果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬。收入分配向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干、作出突出貢獻和短缺人員傾斜，適當拉開差距。

（六）探索機制體制改革，建立現代醫(yī)院管理制度。

一是建立健全法人治理結構。大力推進政事分開、管辦分開。合理界定政府和公立醫(yī)院在資產、人事、財務等方面的責權關系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權力運行機制，落實縣級醫(yī)院獨立法人地位和自主經營管理權?？h級衛(wèi)生行政部門負責人不得兼任縣級醫(yī)院領導職務。明確縣級醫(yī)院舉辦主體，探索建立以理事會為主要形式的決策監(jiān)督機構。縣級醫(yī)院的辦醫(yī)主體或理事會負責縣級醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、財務預決算、重大業(yè)務、章程擬訂和修訂等決策事項，院長選聘與薪酬制訂，其他按規(guī)定應負責的人事管理等方面的職責，并監(jiān)督醫(yī)院運行。院長負責醫(yī)院日常運行管理。建立院長負責制，實行院長任期目標責任考核制度，完善院長收入分配激勵和約束機制。

二是優(yōu)化內部運行管理。健全醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制。鼓勵探索建立醫(yī)療和行政分工協(xié)作運行管理機制。建立以成本和質量控制為中心的管理模式。嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務會計制度，探索實行總會計師制，建立健全內部控制制度，實施內部和外部審計。

三是完善績效考核制度。建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系。制定具體績效考核指標，建立嚴格的考核制度。由政府辦醫(yī)主體或理事會與院長簽署績效管理合同。把控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質量和服務效率，以及社會滿意度等作為主要量化考核指標?？己私Y果與院長任免、獎懲和醫(yī)院財政補助、醫(yī)院總體工資水平等掛鉤。

（七）上下聯(lián)動，建立城鄉(xiāng)分工協(xié)作機制。

一是深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援。深化城市三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院工作，進一步強化對口支援工作的長期性、針對性和穩(wěn)定性。20__年完善和鞏固69個三級綜合醫(yī)院與174個縣級綜合醫(yī)院、13個三級?？漆t(yī)院與20個受援醫(yī)院形成長期對口支援關系；三級醫(yī)院每批下派每個縣級醫(yī)院醫(yī)務人員不少于5人，三級?？漆t(yī)院每批下派人數不少于1人。落實119個內地二甲綜合醫(yī)院對口支援民族地區(qū)59個縣的291個中心衛(wèi)生院，二甲醫(yī)院每批下派每個中心衛(wèi)生院醫(yī)務人員不少于1人。20__年所有下派醫(yī)務人員診治基層病人人次比去年增加20%，開展示范手術比去年增加30%，開展新技術項數比去年增加50%。

二是推進縣級醫(yī)院上下分工協(xié)作。縣級醫(yī)院要發(fā)揮縣域龍頭和醫(yī)療中心作用，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術幫扶指導和人員培訓，探索建立縣級醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輪換派駐院長和骨干醫(yī)師制度，通過開展縱向技術合作、人才流動、管理支持等多種形式，提高農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效率，形成優(yōu)質醫(yī)療資源流動長效機制，使一般常見病、慢性病、康復等患者下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診的醫(yī)療服務模式。支持縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務人員進行專項培訓和定期輪訓。縣級醫(yī)院要與城市三級醫(yī)院開展危重病例遠程會診、重大疑難病例轉診等工作。

三是加強民族地區(qū)巡回醫(yī)療。完善巡回醫(yī)療考核評價制度，探索整體托管式對口幫扶模式，強化甘孜、阿壩、涼山州“流動醫(yī)療巡回服務工程”，20__年巡回醫(yī)療派出醫(yī)務人員、診治農牧民群眾要比20__年分別增加10%、15%，巡回醫(yī)療重心要繼續(xù)放在牧民定居點、藏區(qū)新農村建設新區(qū)、寺廟周圍和僧侶聚集點。

四是強化遠程醫(yī)療服務。推進全省縣級醫(yī)院遠程會診系統(tǒng)建設，利用網絡等現代科技技術，積極開展遠程會診、教學甚至示范手術等。到20__年底，市與縣80%實現遠程醫(yī)療，充分發(fā)揮市（州）級醫(yī)學中心的輻射引領作用，著力提高區(qū)域內縣級醫(yī)院診療水平；縣與鄉(xiāng)鎮(zhèn)50%實現遠程醫(yī)療，將較為優(yōu)質的醫(yī)療資源釋放到最基層，直接惠及廣大農村老百姓。其中，藏區(qū)32個縣醫(yī)院與華西、省人民醫(yī)院要實現直接遠程醫(yī)療。

四、組織領導

（一）明確責任。全省各級人民政府要充分認識縣級公立醫(yī)院改革的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，把公立醫(yī)院改革作為重大民生工程列入重要議事日程。各市（州）、縣（市、區(qū)）人民政府主要領導是第一責任人，要認真履行領導職責，建立相關領導機構，制定全面推進的實施方案，明確具體任務和時限要求，落實各項工作任務。

（二）加強指導。各市（州）衛(wèi)生行政部門和醫(yī)改辦是縣級公立醫(yī)院改革試點工作的牽頭單位。各有關部門要各負其責，密切配合，加強對試點工作的指導和評估，及時總結試點經驗，完善有關政策措施，推進試點工作積極穩(wěn)妥地開展。

（三）完善監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療質量、安全、行為等的監(jiān)管，開展縣級醫(yī)院醫(yī)藥費用增長情況監(jiān)測與管理，及時查處不合理用藥、用材和檢查等行為。建立以安全質量為核心的專業(yè)化醫(yī)院評審體系；依托省級或地（市）級醫(yī)療質量控制評價中心，建立健全縣級醫(yī)院醫(yī)療質量安全控制評價體系。

（四）加強協(xié)調。衛(wèi)生廳、省委編辦、省發(fā)展改革委、財政廳、人力資源社會保障廳等部門要各司其職、各負其責、密切配合，為試點市縣創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，在價格調整、人事分配、機構編制等方面給予支持，鼓勵試點地區(qū)大膽探索。各級醫(yī)改辦要配合衛(wèi)生部門加強統(tǒng)籌協(xié)調，強化督促檢查，認真組織實施。切實按進度要求完成既定目標任務。各市（州）要組織開展調研，分析梳理情況，提出對策建議，并形成研究報告及時上報衛(wèi)生廳、省醫(yī)改辦。

篇6

今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險城區(qū)兩定機構管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。

剛才，通報了2011年度城區(qū)兩定機構考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽街社區(qū)衛(wèi)生服務站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機構簽訂了醫(yī)療服務協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領導針對兩定機構管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。

一、近年來醫(yī)療保險服務管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作以全力推動城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩個市級統(tǒng)籌為重點，大力開展網絡化建設，積極推進住院醫(yī)療費用即時結算，進一步加大對兩定機構的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點單位的服務行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負擔，創(chuàng)造了優(yōu)質、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數據有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對城區(qū)兩定機構2011年度工作進行了考核，結合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數兩定機構醫(yī)保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現在：一是管理機構進一步健全。各定點醫(yī)療機構對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作普遍比較重視，基礎管理工作不斷加強，大多數都成立了專門的醫(yī)保機構，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數兩定機構制定了內部管理制度，能認真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，醫(yī)療服務協(xié)議的各項內容得到了有效落實?；A管理工作有辦法、有措施。能夠嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的“三個目錄”、收費標準和結算辦法。特殊慢性病門診審批和轉外診治審批程序進一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進一步加大。多數兩定機構按照醫(yī)療服務協(xié)議要求都設置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、服務窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參?；颊叩谋O(jiān)督。四是醫(yī)保服務質量明顯提高。各定點醫(yī)療機構努力提升醫(yī)療技術水平，大型設備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對參保住院患者醫(yī)藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務質量。各定點零售藥店都能誠信經營，做到了藥品質量合格，價格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現出售假冒偽劣藥品的現象。五是信息化建設工作進展順利。在各兩定機構的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫(yī)療機構開通了醫(yī)保專網，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫(yī)療機構門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現了醫(yī)療費用網絡實時監(jiān)控、即時結算。

二、認清形勢，明確責任，進一步增強為醫(yī)?；颊叻盏呢熑胃泻褪姑?/p>

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現了全覆蓋，醫(yī)療經辦機構、各定點單位的服務能力明顯增強，廣大群眾就醫(yī)用藥負擔明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進展做出了積極貢獻。當前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關鍵。我們要繼續(xù)把“?；?、強基層、建機制”作為醫(yī)改工作的重點任務來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關系，認真分析當前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個市級統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機構在醫(yī)保服務中還存在一些不容忽視的突出問題。

定點醫(yī)療機構存在五個方面的突出問題：一是少數定點醫(yī)療機構對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導病人。二是部分定點醫(yī)療機構的平均定額標準沒有得到嚴格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費用超支。特別是個別定點醫(yī)療機構的醫(yī)生錯誤理解“定額結算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內重復住院，或者分解住院、院內轉科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫(yī)療機構沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務協(xié)議。在平時抽查和醫(yī)療費審核過程中，我們發(fā)現，個別定點醫(yī)療機構出、入院標準把關不嚴，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。個別定點醫(yī)療機構甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴重違規(guī)現象。還有的定點醫(yī)療機構在病人住院期間不將醫(yī)療費用及時上傳醫(yī)保專網，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫(yī)療機構隨意提高醫(yī)療費用和藥品費用，大型儀器設備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉嫁到住院患者身上，直接導致醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L；五是少數定點醫(yī)療機構醫(yī)保網絡建設工作滯后，基礎管理手段落后，管理人員、辦公設備不到位，影響了工作進展。

定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴，極少數定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業(yè)地址變遷、店名更換、店長及醫(yī)保經辦人員變動、聯(lián)系電話更改時，未向市、區(qū)醫(yī)療經辦機構報告，影響工作上的聯(lián)系。

同時，我市各級醫(yī)療經辦機構普遍設備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務水平有待進一步提高。大多數醫(yī)療服務機構管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴重影響了醫(yī)改工作的正常推進。

三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫(yī)保服務管理工作

今年是實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經濟轉型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的緊迫感和責任感，認真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務，強化措施，狠抓落實，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，保基本醫(yī)療、保待遇落實、?；鹗罩胶狻边@個中心，認真總結和推廣工作中的好經驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務管理工作。

（一）各定點醫(yī)療機構要強化四種意識，進一步提升服務質量：

一要強化責任意識，切實履行定點醫(yī)療機構工作職責。定點醫(yī)療機構是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實施者，是最直接的經濟受益者。定點醫(yī)療機構做好醫(yī)保服務工作，提升服務水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的關鍵因素之一。各定點醫(yī)療機構一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作作為醫(yī)療體制改革的一項重要內容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔起基金安全運行的法律責任，服務群眾的社會責任，合理診治的道德責任，規(guī)范運營的誠信責任。

二要強化制度意識，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點醫(yī)療機構要完善學習、管理制度，嚴格按章辦事。要組織全體醫(yī)務人員認真學習《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構規(guī)范管理標準》等相關政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務人員對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質量，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫(yī)藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細核對，嚴禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標準、提高報銷比例。要認真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監(jiān)控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發(fā)現違規(guī)行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發(fā)現的嚴重違規(guī)行為，特別是利用職務之便編造假病歷、出具假票據，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的，要嚴肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強化費用控制意識，嚴格控制住院醫(yī)療費用過快增長。各定點醫(yī)療機構要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴格執(zhí)行定額標準，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫(yī)療經辦機構將對定點醫(yī)院的參保住院病人費用實施全程監(jiān)控，重點監(jiān)控和公示的指標是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結果。

四要強化服務意識，提高服務質量和水平。各定點醫(yī)療機構要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策咨詢點和參保病人結算窗口，安排熟悉政策業(yè)務的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當位置，通過適當的方式，公布我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標準，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結算要嚴格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權利。

（二）各定點零售藥店要嚴格履行服務協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈送禮品、返還現金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫(yī)保政策宣傳力度，適時更新宣傳內容。遇到管理服務上的難題或對醫(yī)保經辦機構有意見和建議，要及時主動與醫(yī)保經辦機構進行溝通，共同提高為參保人員服務的水平與質量。對有分店、連鎖經營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設立醫(yī)保機構。

篇7

一、指導思想

深入貫徹落實科學發(fā)展觀，按照“資源得優(yōu)化、醫(yī)院得發(fā)展、群眾得實惠”的目標，把推進公立醫(yī)院綜合改革放在當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要位置。創(chuàng)新體制機制，完善政策措施，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，建立科學有效的公立醫(yī)院經濟運行新機制；破除逐利，維護公立醫(yī)院公益性；激發(fā)運行活力，切實提高公立醫(yī)院服務能力，有效解決全區(qū)城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)問題。

二、基本原則

——政府主導，惠民利民。堅持把維護人民群眾的健康權益放在首位，強化政府在規(guī)劃、政策、監(jiān)管和投入等方面的責任，切實維護公立醫(yī)院公益性質，努力減輕人民群眾醫(yī)療費用負擔，實現人人享有與區(qū)域經濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

——創(chuàng)新機制，綜合推進。破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，建立公立醫(yī)院運行新機制。通過采取“一減一調一補”（即：減少藥品費用，調整醫(yī)療服務收費，適當增加財政對公立醫(yī)院綜合改革的投入），以及調整相關醫(yī)保政策等綜合措施，確保改革有力有序推進。

——立足區(qū)情，穩(wěn)步推進。公立醫(yī)院綜合改革要堅持與經濟社會發(fā)展水平協(xié)調、與人民群眾需求相適應，不斷提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務能力，建立醫(yī)務人員收入合理增長機制，充分調動醫(yī)務人員積極性，確保我區(qū)公立醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展。

——統(tǒng)籌兼顧，平衡發(fā)展。堅持公立醫(yī)院的主導地位，鼓勵多元辦醫(yī)，推動不同所有制和經營性質醫(yī)院協(xié)調發(fā)展，促進有序競爭，增強衛(wèi)生發(fā)展活力。

三、工作目標

堅持政府主導，強化公立醫(yī)院的公益性，調動和發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性，以滿足群眾健康需求為導向，以創(chuàng)新體制機制為核心，以科學配置和調控為手段，加快建立目標明確、規(guī)模適當、布局合理、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、運行良好、富有效率和監(jiān)管有力的公立醫(yī)院服務體系；探索建立與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系相適應的分工協(xié)作機制；形成比較科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制；加強公立醫(yī)院內部管理，促使公立醫(yī)院切實履行公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

四、實施對象

我區(qū)實施公立醫(yī)院綜合改革試點的對象是區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院。

五、主要任務

(一)探索建立公立醫(yī)院經濟運行新機制

1.破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，公立醫(yī)院所有藥品(中藥飲片除外)實行零差率銷售。制定全區(qū)公立醫(yī)院總控藥品目錄，目錄包括國家基本藥物目錄(含省增補藥品目錄)、醫(yī)保甲類藥品以及非醫(yī)保藥品目錄。根據《關于做好縣及縣以上醫(yī)療機構基本藥物配備使用工作的通知》的規(guī)定，合理設定國家基本藥物(包括省增補藥品)、醫(yī)保甲類藥品以及非醫(yī)保藥品在公立醫(yī)院的配備比例和使用金額比例。降低藥品在醫(yī)療過程中的使用比例，公立醫(yī)院藥品銷售金額占業(yè)務總收入的比例控制在50%以內，并逐步控制到45%以內。

2.調整價格政策，完善醫(yī)療服務收費結構。實行藥品零差率后，按照醫(yī)藥費用“總量控制、結構調整”的原則，參考2010年藥品差價以及藥品實際招標價格下降幅度，根據財政、醫(yī)保保障情況，并通過醫(yī)院內部適當消化后，適當調整手術費、治療費、護理費、診查費、床位費等醫(yī)療服務價格。調整意見經市價格主管部門審核，并報省價格主管部門批準后施行。醫(yī)療服務價格調整必須與醫(yī)保、衛(wèi)生、財政政策同步調整，醫(yī)療服務價格調整總量不得超過藥品差價總量，不得增加患者實際醫(yī)藥費用負擔。

3.發(fā)揮醫(yī)療保險政策調節(jié)作用，引導病人合理就醫(yī)。實行藥品零差率后，因實行藥品零差率所調整的服務價格，基本醫(yī)療保險和新農合政策按調整后的價格執(zhí)行。因政策調整造成基本醫(yī)療保險和合作醫(yī)療基金出現赤字的，由財政予以保障。逐步擴大參保人員在基層醫(yī)療機構、區(qū)內公立醫(yī)院與區(qū)外醫(yī)院之間的就診報銷比例差距，引導病人合理就診。推進基本醫(yī)療保險和新農合結算制度改革，實行總額控制下的多種結算方式改革，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。

4.增加財政保障力度，體現政府職責和公立醫(yī)院公益性。合理安排財政對公立醫(yī)院的投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發(fā)展、事業(yè)單位養(yǎng)老保險單位繳費補助、離退休人員費用、政策性虧損補貼和承擔的公共衛(wèi)生任務補助等方面。

(二)大力提升公立醫(yī)院服務能力

1.加強臨床技術能力建設。加強公立醫(yī)院基本科室建設，做到人員、技術和管理三配套。加快推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，把住院醫(yī)師培訓作為全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生培養(yǎng)的必經環(huán)節(jié)，使常見病、多發(fā)病、危急重癥能夠在本區(qū)公立醫(yī)院得到及時有效救治。加強市區(qū)共建重點學科和區(qū)級重點專科建設，積極爭創(chuàng)市級龍頭學科，增強解決臨床實際問題的能力。根據本地的疾病譜和轉診情況，選擇區(qū)外轉診率靠前的臨床科室進行重點幫扶，逐步降低向上級醫(yī)院的轉診率。

2.加強衛(wèi)生技術人才隊伍建設。堅持學歷教育與非學歷教育并重，培養(yǎng)與引進并重，切實加強衛(wèi)生人才隊伍建設，逐步建成一支“人員數量基本充足、編配比例總體平衡、學科梯隊逐步健全、綜合素質整體提升”，與我區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求相適應的，用得上、留得住的人才隊伍。到“十二五”期末，實現全區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設的主要指標明顯上升，為加快全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展、實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提供強有力的人才保障。設立衛(wèi)生人才隊伍及學科建設專項資金，完善考核獎勵政策。

3.加強中醫(yī)藥服務能力建設。加強區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院及綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的能力建設，充分發(fā)揮中醫(yī)簡便驗廉的特點，為群眾提供價廉質優(yōu)的防病治病途徑。拓展中醫(yī)藥服務領域，加快從中西醫(yī)結合、中醫(yī)治療向保健、康復、治未病、老年病診治、老年護理乃至臨終關懷等方向發(fā)展。充分發(fā)揮區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院在全區(qū)中醫(yī)藥工作中的龍頭指導作用，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥服務能力建設的支持和指導，促進中醫(yī)藥進基層、進農村(社區(qū))、進家庭。

(三)充分發(fā)揮區(qū)級公立醫(yī)院的龍頭和紐帶作用

1.合理配置區(qū)域醫(yī)療資源?？茖W制定全區(qū)醫(yī)療機構設置規(guī)劃，有效配置公立醫(yī)院資源。逐步優(yōu)化醫(yī)療機構布局和結構，重點辦好一所綜合醫(yī)院，并逐步建設成為全市一流水平的綜合性醫(yī)院；扶持區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院建設與發(fā)展，進一步明確其功能定位及發(fā)展規(guī)模。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，完善院前急救體系，規(guī)范區(qū)急救站建設，提升院前急救保障和高危重病救治能力。

2.深化醫(yī)療開放合作戰(zhàn)略。在原有醫(yī)療開放合作項目的基礎上，依托區(qū)位優(yōu)勢，進一步加強與上海、杭州等地高等醫(yī)藥院校的合作，鼓勵公立醫(yī)院與上級醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的協(xié)作關系。進一步加強?？平ㄔO，提高公立醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平，真正形成錯位發(fā)展的良好局面。

3.推進區(qū)鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化發(fā)展。大力推進公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構縱向合作機制建設，建立完善分工協(xié)作機制，促進人員、技術、管理等優(yōu)質醫(yī)療資源“下沉”，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術水平。加快完善基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診制度，發(fā)揮三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的整體功能和效率。

(四)切實加強公立醫(yī)院的綜合管理

1.嚴格醫(yī)療費用管理。加強醫(yī)療費用的控制管理，通過實施臨床路徑管理、規(guī)范檢查和治療行為、實行檢查檢驗結果互認、減少重復檢查等綜合措施，嚴格控制公立醫(yī)院醫(yī)藥費用總量、業(yè)務總收入增長幅度，以及患者門診和住院均次費用等各項指標，并作為年度綜合目標和院長負責制考核的重要內容。區(qū)衛(wèi)生計生局要會同區(qū)發(fā)改經信委、區(qū)財政局、區(qū)審計局對公立醫(yī)院均次費用和藥品占比進行雙控專項考核。

2.加強醫(yī)療技術管理。嚴格執(zhí)行人員、技術、設備三準入制度。分科目管理公立醫(yī)院常見病、疑難重癥的診斷、治療及急診搶救技術。根據本地疾病結構變化、醫(yī)學技術進步和經濟發(fā)展，合理引進和開展新技術項目。建立大型設備采購申報制度，積極篩選包括中醫(yī)中藥技術在內的適宜醫(yī)療技術在公立醫(yī)院的推廣應用。嚴格控制和規(guī)范超越公立醫(yī)院功能定位或療效不明確、費用高昂的醫(yī)療技術的引進和應用。

3.加強醫(yī)療行為管理。通過實施單病種質量控制、臨床路徑和處方點評等管理措施，引導醫(yī)務人員堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。規(guī)范臨床抗菌藥物應用行為，提升抗菌藥物臨床合理應用水平。堅決查處開大處方、濫用藥物及過度檢查等行為，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。加強醫(yī)療質量管理，重點管理好病歷書寫、手術安全、醫(yī)院感染和急診急救工作。建立醫(yī)療機構和個人不良執(zhí)業(yè)行為記分制度和醫(yī)療安全問責制度，進一步規(guī)范醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為。

(五)深化公立醫(yī)院運行機制改革

1.完善院長負責制。建立醫(yī)院院長目標責任制管理制度，完善院長收入分配激勵機制和約束機制，建立院長問責制度。認真落實“三重一大”等相關事宜的院務公開，完善醫(yī)院組織結構、規(guī)章制度和崗位職責，推進公立醫(yī)院管理民主化、制度化、規(guī)范化。

2.改革人事和收入分配制度。全面建立崗位管理和全員聘用制度，完善衛(wèi)生人才職稱評定標準。健全績效考核制度，實施績效工資，將醫(yī)務人員的工資收入與醫(yī)療服務的數量、

質量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。優(yōu)先提高臨床一線護士和醫(yī)生工資待遇水平，向關鍵崗位、業(yè)務骨干和作出突出貢獻的人員重點傾斜，充分調動醫(yī)務人員積極性。

3.提高醫(yī)院運行效率。突出加強醫(yī)療費用的控制管理，推廣醫(yī)院精細化管理，提高運行效率。嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務會計管理制度，落實和完善財務內部控制和外部審計制度，嚴格預算管理和收支管理。加強醫(yī)院成本管理，提高資產的共享程度和利用效率。

(六)全面改善公立醫(yī)院醫(yī)療服務

1.實施惠民便民措施。深入開展“三好一滿意”活動，圍繞降低就醫(yī)費用、優(yōu)化診療流程、改善就醫(yī)感受等，堅持改革創(chuàng)新，推出一批易操作、見效快的服務舉措，緩解全區(qū)城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)矛盾。積極推行預約掛號診療及雙向轉診服務，設置便民簡易門診，方便群眾看病就醫(yī)。加強臨床護理規(guī)范管理，全面開展優(yōu)質護理服務。完善醫(yī)療志愿服務體系，拓展服務領域，創(chuàng)新服務模式，提高群眾滿意度。進一步完善基本醫(yī)療保障費用即時結算、收費項目公示和費用查詢等制度。完善患者投訴處理機制，及時受理、認真解決患者投訴，提高群眾滿意度。

2.強化醫(yī)德醫(yī)風建設。加強醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范的學習教育，促使廣大醫(yī)務人員嚴格遵守行為規(guī)范，尊重患者、理解患者，主動為患者著想。加強醫(yī)患溝通，充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權。健全醫(yī)

德醫(yī)風管理制度體系，強化監(jiān)督考核，建立醫(yī)德醫(yī)風投訴備案、誡勉談話以及醫(yī)德醫(yī)風考核“一票否決”等制度。堅持廉潔行醫(yī)，嚴厲打擊醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂行為，嚴肅查處違法違紀違規(guī)的單位和個人。

3.加強衛(wèi)生信息化建設。完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)功能，逐步實現遠程會診、遠程診斷、遠程醫(yī)學教育和異地定點醫(yī)院聯(lián)網報銷等，規(guī)范建設電子病歷、數字藥房系統(tǒng)。探索建立以居民健康檔案為基礎的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務信息網絡，社區(qū)居民電子健康檔案建檔率達到80%以上，逐步實現區(qū)域居民健康檔案信息資料的有效利用。

六、保障措施

公立醫(yī)院綜合改革任務重、難度大，要充分認識其重要性、復雜性和艱巨性，堅持立足區(qū)情、總體設計、突出重點、改革創(chuàng)新、穩(wěn)步推進的原則，扎實做好各項工作。

(一)健全組織領導。區(qū)政府成立以區(qū)長為組長，區(qū)委常委、宣傳部長和分管副區(qū)長為副組長，區(qū)政府辦、區(qū)發(fā)改經信委(物價局)、區(qū)財政局、區(qū)人力社保局、區(qū)衛(wèi)生計生局等部門主要負責人為成員的公立醫(yī)院綜合改革工作領導小組，統(tǒng)籌協(xié)調和推進公立醫(yī)院綜合改革的各項工作。領導小組下設辦公室，地點設在區(qū)衛(wèi)生計生局。

篇8

關鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 物價管理

物價管理是公立醫(yī)院運營管理的重要組成部分，直接影響國家醫(yī)療政策的執(zhí)行效果，關系著醫(yī)院的社會聲u和經濟效益。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院收入面臨著結構性調整，醫(yī)院管理也走上內涵建設的道路。順應改革形勢，適時拓展醫(yī)院物價管理工作，提升物價管理水平，已經成為公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的前提保障。

一、背景

2009年以來我國啟動了新一輪醫(yī)療體制改革，基本醫(yī)療保障制度逐步健全，《人民日報》（2013年11月10日02版）報道，截至2012年底，參加全國基本醫(yī)保的人數超過13.4億，已實現基本醫(yī)保全覆蓋。2016年1月，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，決定整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的“六統(tǒng)一”。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，醫(yī)保管理服務實現一體化。2016年4月國務院辦公廳《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》明確提出：到2017年，基本實現符合轉診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結算。2015年5月國務院辦公廳《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（[2015]38號）要求：從實際出發(fā)，針對不同地區(qū)、不同層級、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調整、績效考評等方面實行差別化的改革政策。醫(yī)療改革形勢倒逼公立醫(yī)院物價管理工作的定位、手段、職能急需改變。

二、目前公立醫(yī)院物價管理面臨的問題

1.物價管理人員業(yè)務能力較低，構成單一

隨著臨床醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，許多新技術、新項目在滿足患者需求的同時，也亟需納入醫(yī)療服務項目價格標準中，補償醫(yī)院的服務成本，保證廣大群眾得到最新醫(yī)療技術的惠及。但由于大多數醫(yī)院物價管理人員是由財務專業(yè)或行政管理人員組成，對一些醫(yī)療項目和收費標準的范圍界定不能正確理解，而工作中遇到的特殊醫(yī)用材料與臨床適應癥相對應的問題，需要具有一定臨床經驗才能做出正確判斷。因此，如何提升專職物價管理人員工作的業(yè)務能力和專業(yè)醫(yī)學知識，保證醫(yī)院收費行為規(guī)范，患者經濟利益得到保障，是當前醫(yī)院和主管部門應切實考慮和解決的問題。

2.醫(yī)院物價與醫(yī)保管理工作出現交叉重疊，造成工作效率低及不必要的人力物力資源浪費

隨著醫(yī)改配套政策的持續(xù)完善，醫(yī)院服務的對象將全部成為醫(yī)?；颊撸t(yī)保資金已成為醫(yī)院醫(yī)療收入的最主要來源。目前醫(yī)保與物價的管理對象存在交叉重疊，而大多數物價與醫(yī)保辦公室分屬不同部門，相互獨立、各司其職。物價辦公室負責醫(yī)療服務項目及藥品、耗材的價格管理，醫(yī)保辦公室負責醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行，而醫(yī)保的結算政策又是根據物價局的收費文件制定。日常工作中涉及物價方面的醫(yī)保工作或涉及醫(yī)保方面的物價工作，都必須經過這兩個部門在內的多個部門溝通協(xié)調。由于兩個部門管理角度和考核要求不同，對臨床科室的工作會造成不必要的重復，導致工作效率低下及不必要的人力物力資源浪費。

3.醫(yī)院物價管理手段未能與醫(yī)院運營管理及信息化程度同步發(fā)展

物價管理是醫(yī)院運營管理的有機組成，關系到醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。一直以來，公立醫(yī)院物價管理的日常工作是監(jiān)督收費行為，更多表現在事后的監(jiān)督。目前，公立醫(yī)院的運營管理及信息化建設已從事后的反映監(jiān)督，發(fā)展到事前預測、事中控制、事后考核的全過程。醫(yī)院物價管理工作環(huán)節(jié)多、工作量大，延伸至醫(yī)院的各個角落。只有進一步完善物價管理的對象，采用信息化的先進手段才能跟上醫(yī)院整體發(fā)展的腳步。

4.醫(yī)院物價管理未能緊密結合臨床、醫(yī)技等科室業(yè)務，實現物價管理與臨床業(yè)務管理的融合

在實際工作中，醫(yī)院物價管理部門不僅是價格政策的執(zhí)行者，還要對臨床科室進行指導與監(jiān)督，起著聯(lián)系協(xié)調、承上啟下的橋梁作用，更是新興醫(yī)學技術在臨床迅速發(fā)展的推動者。如何將物價管理工作更有效地服務于醫(yī)院臨床，服務于廣大患者，使價格政策更加符合醫(yī)院實際情況，需要將物價管理的控制點嵌入到臨床相關業(yè)務流程中，實現物價管理工作流程與臨床相關業(yè)務的融合。

5.醫(yī)用耗材管理缺乏統(tǒng)一的網絡平臺

目前大部分醫(yī)院物資管理采用信息管理系統(tǒng)，但只覆蓋物資出入庫管理，而物資管理系統(tǒng)并沒有與HIS收費系統(tǒng)聯(lián)網集成，使物價管理與物資采購部門只能依靠手工單據傳遞，工作效率低。物價管理、物資采購和臨床科室三者之間在醫(yī)用耗材的領用與消耗方面也未建立統(tǒng)一的共享網絡平臺，醫(yī)用耗材領用后的使用情況未得到物價部門全方位的監(jiān)控，出現管理盲區(qū)。

三、順應醫(yī)改，積極舉措

1.物價專職人員應適當吸納醫(yī)學專業(yè)人員，迅速提高醫(yī)院物價管理的醫(yī)學專業(yè)水平

優(yōu)化醫(yī)院物價管理人員結構，適當增加醫(yī)學專業(yè)人員，尤其是熟悉臨床業(yè)務的醫(yī)務人員，能夠提升物價管理人員的醫(yī)學專業(yè)水平，規(guī)范醫(yī)院收費行為，更好地促進新技術、新項目開展，使患者得到及時高效的醫(yī)療服務。

2.整合醫(yī)院內設機構職能，合理利用資源，優(yōu)化醫(yī)保管理流程

按照大多數醫(yī)院物價管理的三層級組織架構，醫(yī)院成立物價醫(yī)保管理委員會，由院長或一名主管院領導統(tǒng)籌安排，負責全院醫(yī)保、物價管理工作的組織和實施；職能部門則應將醫(yī)保與物價部門合二為一，成立物價醫(yī)保辦公室，合并相關人員，具體負責醫(yī)院內部價格、醫(yī)保管理的日常工作；臨床醫(yī)技科室指定專門人員負責本科室的物價醫(yī)保管理，從而形成一個完整的物價與醫(yī)保相互兼顧的組織體系。

在此基礎上，重新建立、優(yōu)化醫(yī)院內部管理流程，將原有醫(yī)保與物價管理的流程進行并軌；重新明確崗位職責；制定、完善物價醫(yī)保管理制度，提高效率，降低管理成本。

3.加快醫(yī)院物價信息化建設，實現物價管理規(guī)范化、標準化

隨著醫(yī)療、計算機和網絡技術的不斷發(fā)展，信息網絡系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的作用越來越重要。目前醫(yī)院信息管理基本上都實現了系y化，包括財務核算系統(tǒng)、資產管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)等多個運行系統(tǒng)，既保證了服務質量，又提高了工作效率。以醫(yī)院的收費項目字典庫為物價管理工作基礎，通過網絡技術實現醫(yī)院多個系統(tǒng)數據共享，從而促進醫(yī)療服務項目收費規(guī)范化和標準化，進一步完善相關數據統(tǒng)計和分析功能，為醫(yī)院申報新技術新項目和提高物價管理提供科學依據。

4.注重醫(yī)院物價人員的理念更新，積極嘗試物價與醫(yī)療管理的業(yè)務融合，轉變角色定位

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化，物價管理必須緊密配合臨床管理，物價人員也要由事務型向管理型轉變，不但要堅持對醫(yī)學、護理、財務會計、管理知識的更新學習，加強自身能力建設，還要分析醫(yī)改、價格、社保各政策的調整對醫(yī)院運營、科室發(fā)展的影響，由政策的被動接受者向主動參與管理轉變，積極建言獻策，參與到臨床業(yè)務工作中，如單病種成本測算及臨床路徑的設計與執(zhí)行等相關工作，對新開展的診療技術進行成本效益評價，制定出符合成本效益原則的最佳治療護理模式，避免價格昂貴、效果不佳的治療方法，真正發(fā)揮好臨床路徑的管理效能。

5.整合優(yōu)化醫(yī)院供應鏈流程，實現網絡平臺管理，將物價管理嵌入到供應鏈流程中

充分借助網絡化平臺，依靠信息管理的系統(tǒng)性、網絡性、程序性和透明性，優(yōu)化供應鏈管理流程，實現院內物價管理部門、物資管理部門和臨床科室三方醫(yī)用耗材的信息共享，確保物價管理人員及時掌握醫(yī)用耗材的庫存及消耗情況，及時維護更新價格數據庫，提高材料信息的準確性，保證臨床使用的安全性，便于物價管理人員對其進行追蹤監(jiān)管，及時指導干預使用情況。

隨著新一輪醫(yī)改政策的落地，物價管理在公立醫(yī)院運營中的重要性日漸凸顯。只有不斷加強價格管理工作，發(fā)揮價格管理在臨床診療行為中的調動作用，在降低成本中的導向作用，才能保障公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

參考文獻：

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2020年財務工作緊緊圍繞單位年初目標任務，全面完成了年度部門既定的工作目標，在會計核算、財務監(jiān)督、財務管理等方面作了大量工作。

一、工作開展情況：

（一）做好會計核算，把握運營狀況，準確反映單位運營成果狀況

（1）收入情況。至2020年末，醫(yī)院實現總收入4042.71萬元,其中醫(yī)療收入1112.63萬元，同比增漲1%，藥占比21.2%，同比下降6.34%；財政基本預算收入826.55萬元，比同減少17.27% ，基本項目收入（公衛(wèi)項目、公立醫(yī)院改革等）366.64萬，同比增漲8.12%；上級補助收入（主管部門）4.00萬，比同減少88.30%，其他收入15.90萬元（包括公衛(wèi)待墊繳費及利息收入等）；新增建設資金（已使用的專項債券）1716.99萬元。

（2）支出情況。至2020年末，醫(yī)院總支出4339.32萬元。財政基本撥款經費支出826.55萬元，財政項目撥款經費支出241.63醫(yī)療活動支出1179.62萬元，其中人員經費支出564.74萬元（人員工資500.78萬元，社會保障繳費63.92萬元）同比增漲9.91%；醫(yī)用耗材及藥品支出368.11萬元（藥品235.98萬、衛(wèi)生及檢驗耗材132.33萬）；固定資產投入113.37萬元，比同增漲63.24%；在建工程投入（老院改造）261.11萬元，新院建設資金投入1716.99萬元。

2020年，在保障全院正常工作運轉的前提下，完成老院醫(yī)療用房升級改造，新增固定資產投入113萬余元，為單位的可持續(xù)發(fā)展奠定良好基礎。

（二）認真履職盡責，作好財務審核監(jiān)督。

準確把握財經制度，嚴格財務原始憑證審核，對不合規(guī)的票據堅決給以退回;沒有審批發(fā)生的費用，一律不予報銷，不合理的費用堅決不給結算，最大程度杜絕違紀違規(guī)事件的發(fā)生。

（三）準確高效，切實強化資金管理

1.規(guī)范有效使用財政資金。一是財政基本預算資金：合理編制財政基本預算，與財政各相關審核科室的聯(lián)系積極，發(fā)現問題主動溝通、及時化解，財政預決算執(zhí)行到位。二是財政專項資金：時時跟進項目完成情況，指導并督促責任科室規(guī)范、有效使用，切實保障?？顚Ｓ?，完成或主導完成各項目經費預算編制及績效評價工作。

2.統(tǒng)籌管理業(yè)務資金。一是依照“輕、重、緩、急”的原則，既保證了日常醫(yī)療活動正常運行，又保證了人員經費的足額發(fā)放。二是分類清理往來賬目，充分了解往來單位實際訴求，把握可能出現的不良事端，作好解釋溝通，適時進行結算。

（三）加強資產管理，切實保障資產安全

一是有效管理流動資產：定期盤查備用金，保障資金安全；每月末做好與藥庫藥房管理員核準工作，做好藥品入庫、出庫、報損、調價的核算與監(jiān)督管理。年末對藥庫、藥房進行了盤點，盤點結果藥庫盤點帳實相符，藥房盤盈542元。庫房盤虧1647.6元，差錯率控制在1‰以內，總體上符合財務要求。

二是加強對在用設備監(jiān)督管理。指導責任科室核準在用資產，對超過使用年限且已無法使用的62件價值192萬元固定資產進行合法處置，并報批國資中心報損，固定資產得以有效使用；作好固定資產系統(tǒng)登記，并指導物資管理員建好固定資產臺帳，嚴格出入庫手續(xù)，資產管理水平明顯提升。

（四）規(guī)范標準，嚴格執(zhí)行物價政策

始終堅持把好物價管理關，認真執(zhí)行醫(yī)療服務價格標準，兼顧醫(yī)院和患者利益。全年對新增物價審核錯誤10余條，從源頭上杜絕違規(guī)收費現象。

（五）多措并舉，加強收費室管理

一是對收費員進行職業(yè)素養(yǎng)引導，隨時保持著裝整潔、態(tài)度親和、業(yè)務熟練的工作態(tài)勢，服務觀念和服務水平都有很大提升。

二是加強收費員業(yè)務技能的指導以及醫(yī)保政策培訓，以達到人人都是政策宣講員。

三是加強對收費室資金防范和監(jiān)管，收費員實行風險擔保，為防范資金風險多一份保障。

四是建立完善的收費審核機制，對是否規(guī)范收費、是否準確入帳進行層級核查，發(fā)現問題及時糾正，全年收費資金繳存及時，賬賬相符、賬實相符。

四是電子發(fā)票正式啟用，優(yōu)化了患者的就診體驗。

（六）強化科室內部管理，團隊素質不斷提升：

一是重視財務人員職業(yè)道德的培養(yǎng)，疏理可能出現的財務廉政風險點,時時審示自身行為，深得職工的好評和往來單位的尊重。

二是落實不相容職務相互分離的原則，建立完善、規(guī)范的財務核算流程，堅持每月自查互檢，防范財務風險。

三是科室人員分工細化，職責明確。各項常規(guī)性財務工作高效有序，為單位醫(yī)療活動的正常運行提供保障；圓滿完成上級職能主管部門要求完成的各項任務，全年無一次上級不良通報。

四是強化勞動紀律，遵守單位各項規(guī)章制度，并制訂科室七不準，互相監(jiān)督執(zhí)行，全年無違紀違規(guī)行為。

五是認真參與會計繼續(xù)教育學習，業(yè)務處置能力不斷增強

三、存在的問題

（一）縣級財政投入不足，公衛(wèi)項目配套經費不到位。

（二）醫(yī)療活動預算管理欠缺，成本核算不完全，一定程度加大了債務風險。

（三）績效分配方案有待進一步優(yōu)化,核算方式落后，對臨床科室二次分配缺乏明確的指導意見。

（四）物價管理薄弱，對臨床醫(yī)保政策的運用和指導不夠；醫(yī)保政策運用不完全，醫(yī)保范報銷比例有待提高。

（五）對更新的財政報銷政策掌握不及時，財務審核力度還需加強。對原始憑證的審核不夠準確，造成有不合要求的原始憑證記入了記帳憑證。

（六）財務人員的綜合管理能力有待進一步提高。

四、2021年主要工作

（一）繼續(xù)做好各項資金支付、會計核算、財務審核、財務監(jiān)督、財務管理、財務報告和其他相關財務管理信息核算工作。

（二）積極爭取上級補助資金，力爭縣級公衛(wèi)項目配套經費投入到位。

（三）逐步推行預算管理，加強成本核算與控制，降低運行成本，提高有限經費的使用效率。

（三）進一步優(yōu)化績效考核，推行績效核算網絡化管理，有效提高績效核算的準確性、時效性、公正性。

（四）擬定完成老院改造竣工決算工作，實現在建工程轉固定資產核算。

（五）完善財務管理制度，進一步規(guī)范財務行為。

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摘要：商業(yè)保險的保險保障、資金融通、社會管理三大功能是商業(yè)保險持續(xù)發(fā)展的根本。商業(yè)保險的業(yè)務特征和金融屬性已經得到了社會廣泛認可，發(fā)揮著重要作用，但社會管理功能的體現相對還不充分。近年來，社會醫(yī)療體系發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險、責任保險快速發(fā)展，促進了商業(yè)保險和醫(yī)療機構的深度合作。寧夏保險業(yè)在醫(yī)保合作管理方面做出了積極嘗試，取得了顯著效果，其應用和發(fā)展可以促進商業(yè)保險社會管理功能的進一步發(fā)揮，推動社會醫(yī)療體系健康運行。

關鍵詞：商業(yè)保險；醫(yī)療機構；合作模式；社會管理

商業(yè)保險的保險保障、資金融通、社會管理三大功能是商業(yè)保險持續(xù)發(fā)展的根本。商業(yè)保險的保險保障的業(yè)務特征和資金融通的金融屬性已經得到了社會廣泛認可，并發(fā)揮著愈來愈重要的作用，但社會管理功能的體現還不充分。近年來，社會醫(yī)療體系全面構建，商業(yè)醫(yī)療保險、責任保險快速發(fā)展，促進了商業(yè)保險和醫(yī)療機構的深度合作，商業(yè)保險社會管理功能得到進一步發(fā)揮，推動社會醫(yī)療體系健康發(fā)展。

一、商業(yè)保險推進社會醫(yī)療體系建設的需求和環(huán)境

（一）商業(yè)醫(yī)療和責任保險的快速發(fā)展

隨著人民生活水平的提高，老百姓對身體健康和醫(yī)療服務的要求明顯提升，商業(yè)醫(yī)療保險和交通事故責任保險迅速發(fā)展，成為人民群眾需求最直接的保險類型，對保險消費者、保險公司和醫(yī)療機構產生了深入的影響。一方面，高責任、高賠付使保險公司面對著巨大成本和壓力。另一方面，高事故、高費用使得商業(yè)保險公司與投?；颊呱頁刎摗Ｉ虡I(yè)保險公司迫切需要尋求一種可行方式，方便業(yè)務開展，促進賠付支出合理化。

（二）商業(yè)保險和醫(yī)療機構的合作機制缺失

從保險業(yè)務核保到理賠環(huán)節(jié)，商業(yè)保險公司需要醫(yī)院方配合調查的事項種類繁多，保險的補償機制也需要醫(yī)院對疾病診療費用的合理化管控；商業(yè)醫(yī)療機構自主經營、自負盈虧的經營機制變化增加了其對疾病診療、健康體檢業(yè)務的承接需求，保險公司與醫(yī)院的合作更加緊密。但實際操作中，保險公司與醫(yī)院單獨合作的模式給醫(yī)院帶來的經濟效益十分有限，也無法在合作協(xié)議中體現保險公司對醫(yī)院配合調查和醫(yī)療費用控制的話語權。商業(yè)保險公司迫切需要通過合作增加對醫(yī)療機構的約束力，降低經營風險。

二、商業(yè)保險推進社會醫(yī)療體系建設的模式選擇

2012年6月，中國保監(jiān)會在《關于貫徹落實的通知》中要求保險業(yè)大力發(fā)展商業(yè)健康保險，積極服務國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更提出探索保險公司興辦醫(yī)療機構、參與公立醫(yī)院改制充足的可行性和有效途徑，延長健康保險產業(yè)鏈的建議。但在目前，保險公司尤其是保險分支機構興辦、投資醫(yī)療機構的情況還比較少，條件成熟的保險機構也不多，保險公司必須首先探索出一條與醫(yī)療機構合作管理的新模式，適應當前發(fā)展。

醫(yī)保行業(yè)合作管理是目前商業(yè)保險公司與醫(yī)療衛(wèi)生機構合作的一種較為成功的模式。通過保險業(yè)協(xié)會與醫(yī)療機構建立合作關系，共同組織，合作管理，專項作業(yè)，通過保險行業(yè)監(jiān)督實現醫(yī)療診治管理規(guī)范，通過醫(yī)療機構配合實現保險理賠服務的高效便捷，有效降低商業(yè)保險行業(yè)經營成本和管理風險，進一步增強了商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保障體系的輔助和補充功能，建立商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構共贏的合作模式，為社會大眾提供更好的保險和醫(yī)療服務，為商業(yè)保險發(fā)揮社會管理功能提供新的思路。

三、醫(yī)保合作管理模式的實踐與成效

寧夏保險業(yè)于2005年成立了寧夏回族自治區(qū)保險行業(yè)協(xié)會醫(yī)保合作管理專業(yè)委員會（以下簡稱寧夏醫(yī)管會），通過強化對醫(yī)療相關險種的風險管控協(xié)作，搭建了保險業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、衛(wèi)生行政部門、社會醫(yī)療保險機構的交流與合作渠道。寧夏保險業(yè)醫(yī)保合作管理工作動手早，模式好，見效快，為實現醫(yī)保合作目標提供了可以借鑒的經驗。

（一）寧夏醫(yī)保合作管理的工作模式

1.設立專業(yè)機構，建立醫(yī)保合作管理的組織保障

一是建立醫(yī)保合作管理專業(yè)委員會。寧夏保監(jiān)局組織引導寧夏保險行業(yè)協(xié)會于2005年8月正式設立寧夏醫(yī)管會，專門負責醫(yī)保合作管理，集合全區(qū)16家產、壽險公司，各公司分管運營工作的負責人和核心理賠業(yè)務人員擔任委員。二是完善醫(yī)保合作管理的組織架構。寧夏醫(yī)管會內部實行功能性項目執(zhí)行小組制管理，建立了由委員決策會議為決策組織、由主任委員辦公室負責監(jiān)督執(zhí)行的三級六項執(zhí)行小組架構，明確規(guī)定組織構成、職責及工作規(guī)程。三是建設醫(yī)保合作管理的管控體系。通過建立內務管理制度，制定醫(yī)管會管理暫行辦法、信息聯(lián)絡管理辦法等內務管理辦法，確定準入退出流程及運行規(guī)則，明確成員單位及委員權利義務，確保醫(yī)保合作管理體系順暢運行。

2.確定合作模式，制定醫(yī)保合作管理的工作措施

一是選擇定點醫(yī)院，統(tǒng)一合作標準。寧夏醫(yī)管會集中組織對全區(qū)132家醫(yī)院進行考察，確定商業(yè)保險定點醫(yī)院，每年對醫(yī)保雙方合作情況展開評估，調整定點醫(yī)院名單，及時清除不符合醫(yī)保合作要求的醫(yī)療機構，考察和審議新申請加入的醫(yī)療機構，審議合格的及時補充。二是簽訂合作協(xié)議，促進合規(guī)經營。統(tǒng)一制定商業(yè)保險公司與醫(yī)療衛(wèi)生機構合作協(xié)議，組織保險業(yè)與醫(yī)療服務、傷殘鑒定行業(yè)集中簽署，明確雙方的權利義務。三是統(tǒng)籌資源利用，聯(lián)合對外管理。四是建立信息平臺，促進行業(yè)交流。建立醫(yī)保合作管理信息平臺，定期收集醫(yī)療機構診療信息，按月通報定點醫(yī)院診療服務行為；建立季度聯(lián)席會議制度，追蹤工作落實情況，及時調整工作方法。五是規(guī)范調查流程，提高合作效率。建立保險調查人備案管理模式，成員單位指定專人負責醫(yī)療相關的保險調查，寧夏醫(yī)管會統(tǒng)一制作保險調查人證件，統(tǒng)一備案管理。

3.加大管理力度，實現醫(yī)保合作管理的目標任務

一是建立重大違規(guī)診療案件定期反饋制度，彌補管理缺口。各成員單位及時報告不合理診療事項，在理賠結案案件中，篩選不合理診療行為的典型案件，按月反饋定點醫(yī)院，及時溝通處理意見。二是建立定點醫(yī)院機構和個人的服務標準，樹立優(yōu)秀典型。建立醫(yī)療質量管理、配合程度、病案檢索服務三項考評標準。三是建立成員單位快速聯(lián)動反應機制，提升服務水平。對群體性、特大和重大保險事故案件，及時通報案件信息，集中服務，減少環(huán)節(jié)，快速處理。四是建立醫(yī)保互動培訓和聯(lián)合服務機制，擴大服務范圍。定期組織醫(yī)護人員保險知識培訓，通過設置“商業(yè)保險客戶理賠指南”展板，播放“理賠報案溫馨提醒”，延伸對保險消費者的服務范圍。

（二）醫(yī)保合作管理實現的社會效益

1.實現醫(yī)、保、患共同規(guī)范。當前，大部分的商業(yè)醫(yī)療保險實行按比例賠付，并在保險合同規(guī)定了賠付的藥品和診療手段范圍，醫(yī)療價格水平和醫(yī)療檔案管理是患者和保險公司共同關注的重點；衛(wèi)生管理部門的監(jiān)督檢查，醫(yī)療機構尤其是非公醫(yī)療機構的市場競爭，也促進了醫(yī)療機構對規(guī)范診療的內部需要。醫(yī)保合作管理可以通過保險業(yè)監(jiān)督實現過度醫(yī)療控制和醫(yī)療檔案規(guī)范，可以通過醫(yī)療機構配合實現定點醫(yī)療救治和及時理賠服務，極大的滿足了保險消費者乃至更多患者的需求。通過醫(yī)保合作管理，寧夏地區(qū)的醫(yī)療服務環(huán)境和保險服務質量顯著提升，醫(yī)院的大處方、大檢查等不良醫(yī)療行為得到有效糾正，消費者掛床、逆選擇等虛假醫(yī)療和保險投機行為得到控制，保險公司拒賠、惜賠現象得到根治，有效減少了醫(yī)患糾紛和醫(yī)保糾紛。

2.實現醫(yī)、保、患共同受益。醫(yī)院診療費用管理得到明顯改善是醫(yī)保合作管理的最直接成果。通過理賠案件的審核控制，促進定點醫(yī)院診療費用的合理化，使得醫(yī)院管理更加規(guī)范，老百姓醫(yī)療得到實惠，保險公司成本有效控制

3.實現醫(yī)、保服務共同提升。一是通過保險公司對體檢醫(yī)院和定點醫(yī)院的審核篩選，形成了醫(yī)療機構的良性競爭模式，

有效推動醫(yī)療機構診治管理規(guī)范，為患者提供了更加專業(yè)的醫(yī)療服務。二是通過合作管理，為保險客戶信息收集提供專門通道，簡化了調查手續(xù)，提高了核保和理賠工作效率，通過統(tǒng)一管理，也提升了調查人的專業(yè)化程度和職業(yè)化服務能力，降低保險公司管理成本，提升保險消費者滿意度。三是從數據收集、過程調查、風險控制等方面不斷完善醫(yī)保雙方內部管理、夯實醫(yī)保工作基礎，為患者咨詢、公司調查和醫(yī)療改進提供保障，有效提升了醫(yī)、保雙方的內部控制能力，降低經營風險。四是通過定期信息通報和經驗交流制度，建立了保險公司與醫(yī)療機構對不合理診療案件反饋和重大案件的信息共享平臺，有效提升醫(yī)保合作服務水平。

4.商業(yè)保險行業(yè)影響力顯著擴大。一是提升了保險行業(yè)在醫(yī)保合作中的地位，形成了保險公司與醫(yī)療機構制衡協(xié)作的形勢。合作管理集合了保險公司的業(yè)務優(yōu)勢，借助特約體檢醫(yī)院的設立和對定點醫(yī)院的評價管理，實現了保險公司與醫(yī)療機構平等合作、制衡規(guī)范的權利。二是通過醫(yī)療定點醫(yī)院的宣傳和更多合作活動的舉行，加大了保險行業(yè)的宣傳力度，更多非定點醫(yī)療機構申請加入，各醫(yī)療機構對保險公司和商業(yè)保險客戶的重視程度明顯加強。

四、醫(yī)保合作管理模式的應用和發(fā)展

總體來看，醫(yī)保合作管理模式的應用和發(fā)展需要考慮以下幾個方面。

（一）堅持市場化方向，擴大醫(yī)保合作的深度和廣度

一是積極開發(fā)適宜需求的保險產品。人民群眾對身體健康和醫(yī)療服務的需求提升，為商業(yè)保險提供了巨大的發(fā)展機遇。借助醫(yī)院的信息平臺，研究分析醫(yī)療患者的保險需求，積極開發(fā)適宜老百姓需求的保險產品，可以在最大程度上實現商業(yè)保險對社會保障的補充功能，提升保險消費者的保險保障水平。

二是積極開發(fā)保險增值服務項目。努力尋求保險公司與醫(yī)療機構之間相互支持、相互影響的合作事項，以保險增值服務項目提高醫(yī)療機構合作配合的主動性，從而繼續(xù)提升醫(yī)療保險服務水平，加大對醫(yī)療診治費用的制約作用，鞏固和加深醫(yī)、保、患三方共贏的局面。

（二）形成行業(yè)合力，提升保險消費者滿意度

一是搭建壽險特約體檢管理平臺。各家壽險公司為防范風險及提供專業(yè)體檢服務，均需要與醫(yī)療機構簽署特約體檢醫(yī)院合作協(xié)議，解決這一問題可借助醫(yī)保合作管理平臺，整合行業(yè)資源，統(tǒng)一評估分析，實現壽險特約體檢聯(lián)合管理，提升保險行業(yè)體檢服務水平。

二是建立統(tǒng)一的行業(yè)理賠服務標準。人身保險公司醫(yī)療保險產品種類多，理賠標準差異大。在理賠程序、疾病確認、診療限制和自費藥品名錄的設置方面各自為陣，極易引發(fā)保險消費者不滿。在保險行業(yè)與醫(yī)療機構的深入合作后，需要逐步建立統(tǒng)一的理賠服務標準，對同一理賠事項執(zhí)行相同的理賠程序和確認尺度，加強行業(yè)信息交流，提升服務水平。

（三）加強政策研究，繼續(xù)推進社會醫(yī)療體系健康發(fā)展