導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保經辦工作中存在的問題，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、當前醫(yī)保檔案管理工作中存在的問題

對于醫(yī)保檔案的管理，目前還存在一些弊端問題急需改正，諸如管理人員沒有充分意識到醫(yī)保檔案的不可再生性，對管理的重視程度不夠，均容易導致醫(yī)保檔案信息不完善、檔案構建重復等問題，再加上各級醫(yī)療保險經辦機構缺乏資金和技術的投入，導致一般檔案的管理局限于傳統(tǒng)的管理理念和管理方法，大大降低了醫(yī)保檔案管理的有效性，使管理工作的質量不能充分地發(fā)揮，也不能夠滿足社會發(fā)展的需求。

隨著的科學技術的不斷發(fā)展和計算機的普及，各大領域都涉及到先進的現(xiàn)代化信息技術，其中醫(yī)保檔案的管理工作也愈發(fā)重視新技術和新方法的應用。但是對于醫(yī)保檔案的管理，現(xiàn)下卻沒有健全以及完善計算機編程系統(tǒng)，新技術新方法還有待研發(fā)普及。由于現(xiàn)階段醫(yī)保檔案的管理、技術、方法比較落后，所以造成實際運營中出現(xiàn)了管理系統(tǒng)不統(tǒng)一、不融合的現(xiàn)象，此種情況加大了醫(yī)保檔案資源利用的難度。另外，醫(yī)保檔案管理技術的薄弱以及不足容易造成檔案資料的泄露，給一些不法分子可乘之機，對參保人員的合法利益構成損害。

此外，醫(yī)保檔案管理工作中一個突出問題表現(xiàn)為管理人員不專業(yè)、管理團隊不完善，很多單位對醫(yī)療檔案的管理沒有專門的管理部門負責，大部分由兼職人員分管醫(yī)保檔案管理工作。由于管理工作人員自身的檔案管理方面知識技能水平不夠、管理工作經驗較少、總體素養(yǎng)不高的情況普遍，使得醫(yī)保檔案管理工作不能高質量地實現(xiàn)和完成。醫(yī)保檔案內容比較復雜，如不能進行系統(tǒng)管理就無法保證檔案的管理質量。

二、從人力資源角度完善醫(yī)療檔案管理的重要性

在新時期內，各級社會醫(yī)療保險經辦機構做好醫(yī)保檔案管理工作對于保障參保人員的合法權益具有至關重要的作用。從人力資源的角度入手，加強對醫(yī)保檔案的管理工作，有助于進一步完善檔案管理機制，滿足當前大量醫(yī)療檔案精細化管理的需求，不斷推動醫(yī)療保險相關工作的進步，提高經辦服務質量，具體優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

其一，人力資源視角下的醫(yī)保檔案管理工作可實現(xiàn)對檔案資料的動態(tài)化管理，符合醫(yī)保檔案的保存、利用、共享的要求。利用人力資源視角展開醫(yī)保檔案管理工作，有助于管理人員充分意識到醫(yī)保檔案管理工作的重要性，提高責任感，在工作中投入更大的熱情和更多的精力，進一步提高醫(yī)保檔案的質量。

其二，從人力資源的角度開展醫(yī)保檔案管理工作，有助于促進管理工作的先進性和前沿性。從人力資源角度入手開展醫(yī)保檔案管理工作，進一步加強對投資和預算的審核管理。隨著醫(yī)療改革的深入開展，人力資源角度下可以幫助社會醫(yī)療保險經辦機構優(yōu)化醫(yī)保檔案管理成本和收益，而收益的提升也將會進一步激發(fā)管理人員的工作熱情。

其三，從人力資源視角開展人保檔案管理工作，有助于進一步完善管理體系，有效地改善傳統(tǒng)管理過程中存在的一些不足和弊端。醫(yī)保檔案管理中的人力、物力、財力資源將會得到進一步的統(tǒng)籌和協(xié)調。

三、從人力資源角度分析醫(yī)保檔案管理的有效策略

醫(yī)保檔案管理人員需要立足于人力資源的角度，對當前醫(yī)保檔案的管理進行系統(tǒng)的分析，正視其中存在的缺陷和不足，構建科學、系統(tǒng)的醫(yī)保檔案的管理制度。

首先，醫(yī)保檔案管理需要進一步完善管理流程和管理制度。建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫(yī)保檔案工作體系是保證醫(yī)保檔案工作有效推進的客觀要求。各級社會醫(yī)療保險經辦機構需要充分意識到檔案管理工作的重要性，建立專?T的醫(yī)療檔案管理部門，合理安排人員職能，并結合醫(yī)保檔案工作量的多少設置相應的崗位數(shù)量。醫(yī)保檔案管理工作主要包括檔案的整理、歸檔、保存，管理人員需要確保檔案的完整性和準確性。為此，各級社會醫(yī)療保險經辦機構可以將詳細職責整理成冊，并在科室內進行張貼宣傳，確保工作職責明確，方便展開精細化管理。

關于醫(yī)保檔案管理，醫(yī)療保險經辦機構需要引進新型管理人才，并定期對當前管理人員展開醫(yī)保檔案管理培訓。醫(yī)保檔案的管理人員不僅要有高度的管理意識、高尚的道德修養(yǎng)、對檔案工作的強烈責任心，還要掌握一定的醫(yī)學、法律知識，嚴格遵守檔案管理的規(guī)章制度。醫(yī)保檔案管理工作需要本著真實、完整、安全、滿足社會各方面對醫(yī)保業(yè)務檔案信息的利用的原則。通過培訓和宣傳，能夠讓管理人員進一步明確醫(yī)保檔案管理工作的重要意義，進一步調動工作積極性，（下轉第151頁）（上接第137頁）提高檔案管理質量。只有構建一支高水平、高素質的醫(yī)保檔案管理團隊，才能更好地開展相應的工作。同時，醫(yī)療保險經辦機構需要注重對管理人員工作質量的監(jiān)督，并將醫(yī)保業(yè)務的完成水平納入年終考核體系當中，進一步調動管理人員的工作熱情。

隨著科學技術的發(fā)展以及計算機的普及，檔案部門越來越深刻地認識到樹立新理念、應用新技術、采用新方法進行檔案管理與利用的重要作用，為提高醫(yī)保檔案管理水平創(chuàng)造了條件。針對當前醫(yī)保檔案管理方法和管理技術落后的問題，醫(yī)療保險經辦機構在允許的條件下適當?shù)卦黾訉夹g方面的財力投入，積極引進現(xiàn)代化管理制度，提高醫(yī)保檔案的管理效率和利用效率。數(shù)字化檔案管理雖然不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)管理，但是卻在很大程度上提高了資源的利用效率，醫(yī)保經辦機構要注意對醫(yī)保檔案管理軟件系統(tǒng)的開發(fā)，結合醫(yī)保經辦機構的醫(yī)保工作量和參保人員特點，設計完善的信息管理系統(tǒng)。一方面，醫(yī)保檔案信息資源需要逐步實現(xiàn)社會化，另一方面，醫(yī)保經辦機構要積極構建網絡化管理體系和全文數(shù)據庫建設，管理工作人員將使用頻率高的重要材料，使用掃描儀設備輸入計算機文件中，成立全文數(shù)據庫還要在信息技術的幫助下建立人事檔案信息和個人電子檔案系統(tǒng)，結合社會和單位的意見，進行動態(tài)化的維護管理工作，盡早實現(xiàn)醫(yī)保檔案資料的跨省市使用，為參保者提供更多的便利。

最后，醫(yī)保檔案的管理工作，需要充分堅持并貫徹以患者為本的原則，不斷增加醫(yī)療服務理念，為參保人員提供更加優(yōu)質的醫(yī)保檔案管理服務。因此，除了強化對管理人員的業(yè)務能力考核之外，還要注重考核管理人員對醫(yī)保檔案管理工作的理解，注重了解參保人員對經辦機構的醫(yī)保檔案管理工作是否滿意，對于一些不滿意的建議，要積極進行思考并進行反饋。

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自去年10月1日我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動實施以來，在各級黨委、政府的領導下，縣（區(qū)）和市級有關部門做了大量的工作，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點工作進展順利。截至目前，全市參保居民達100484人，占應參保人數(shù)的48.20%，其中：成年人39390人（含低保戶11218人、重殘247人、低收入老年人810人），學生兒童61094人（含低保戶4720人、重殘60人）；截至1月底，全市共征收居民醫(yī)保基金1354萬元，其中：個人繳費977萬元、財政補貼377萬元（其中：中央財政補助112萬元、省級財政補助43萬元、市及其以下財政補助222萬元）；享受醫(yī)療保險待遇達834人，累計基金支出31萬元。

二、目前試點工作存在的主要問題

（一）工作整體進展不平衡。按政策規(guī)定，居民醫(yī)保實行屬地管理，其主要工作在縣（區(qū)），特別是要靠縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構和街道、社區(qū)、學校等參保單位具體經辦。但由于重視程度不一致，各縣（區(qū)）勞動保障平臺建設發(fā)展不平衡，設施條件參差不齊，人員配置及工作經費保障情況不一，致使各縣（區(qū)）之間工作整體進展不平衡。

（二）政策體系尚需完善。按照現(xiàn)行政策，在城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)就讀的農村學生不能參加居民醫(yī)保，只能參加“新農合”，但實際操作中不易把握；而入城農民工子女雖然納入了參保范圍，但附加條件過多，實則很難參保。同時，也存在選擇性參保，出現(xiàn)年輕人不愿參保、老年人急切參保的現(xiàn)象，致使我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面還比較窄，受益面還不夠大。

（三）業(yè)務經辦能力有待提高。盡管我市已經舉辦了20期業(yè)務培訓班，但由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是一項全新工作，部分業(yè)務經辦人員對現(xiàn)行居民醫(yī)保政策和業(yè)務經辦流程還不夠熟悉，個別社區(qū)宣傳解釋政策不能夠準確，錯開繳費金額、票據管理不夠完善等現(xiàn)象時有發(fā)生。

三、下一步試點工作要求

（一）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，切實解決人民群眾的基本醫(yī)療保障問題，是一項造福民眾的崇高事業(yè)。一是各縣（區(qū)）對這項工作務必高度重視，要進一步加強領導，提高認識，確保做到領導重視到位、責任明確到位、措施落實到位、服務保障到位。會后，各縣（區(qū)）要認真開展一次調查研究，重點了解并準確掌握應參保人員的實際情況。目前我市居民醫(yī)保應參保人數(shù)比例的統(tǒng)計數(shù)據是48.20%，是否真實反映了我市居民醫(yī)保試點的情況，是否真實反映了我市居民醫(yī)保參保率和覆蓋面，要進行認真的調查和核實。要切實弄清居民醫(yī)保應參保人數(shù)和應參保而未參保人數(shù)，對未參保人員進行認真的分析，采取有針對性的措施，確保困難群體人員及時參保。二是有關部門要統(tǒng)籌協(xié)調，密切配合，克服畏難情緒，堅定信心，全力攻堅，積極穩(wěn)妥地推進試點工作，確保全國居民基本醫(yī)療保險試點工作在我市取得圓滿成功。

（二）加大宣傳，完善措施，強化管理。結合城鎮(zhèn)居民特點，一是各縣（區(qū)）要進一步加大宣傳動員力度，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率。要根據試點工作的進展情況和工作重點，建立長效宣傳動員機制，努力擴大參保的覆蓋面。二是各級勞動保障部門要認真總結經驗，研究試點工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，要積極探索居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌和醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化制度模式等問題，為逐步建立政策能銜接、待遇較均衡、管理更高效的醫(yī)療保險政策和管理服務平臺探索路子。三是要加強基礎建設，特別是要加強社區(qū)勞動保障平臺建設，充分發(fā)揮社區(qū)平臺的作用。各縣（區(qū)）重點要落實經費、人員、經辦培訓、辦公場地、辦公設施設備。四是要加強經辦管理能力建設。要進一步優(yōu)化和規(guī)范醫(yī)保管理服務流程，積極探索建立與服務人群和服務量掛鉤的經費保障機制。要加快居民醫(yī)保網絡建設步伐，盡快實現(xiàn)全市經辦網絡化管理，方便居民參保和報銷，通過現(xiàn)代化的手段、科學的管理來增強管理和服務能力。五是要進一步加強居民醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保居民醫(yī)?；鸢踩暾?。

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【關鍵詞】醫(yī)療保險；稽核工作；重要性；措施；策略；協(xié)作機制

1醫(yī)療保險稽核工作的重要性分析

1.1有利于促進醫(yī)院管理水平的提升

醫(yī)療單位進行后臺網絡稽核工作近2年中，對規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質量發(fā)揮了重要作用。隨著我國醫(yī)療保險工作的深入推進，不斷深化醫(yī)療保險機制改革，發(fā)揮了醫(yī)療保險穩(wěn)定和改善民生的作用。

1.2有利于加強醫(yī)院內部基金管理

醫(yī)療保險作為重要的社會保障制度，在人們的看病就醫(yī)、報銷等方面發(fā)揮了重要作用。大力開展醫(yī)療保險稽核工作能夠對醫(yī)療單位的工作進行指導，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保單位工作中的漏洞，審查醫(yī)?；鸬氖褂脿顩r，減少參保人員在報銷中不規(guī)范不合理的情況，使每一筆醫(yī)保金都有據可查，加強了醫(yī)院的資金管理水平。

1.3有利于保障參保人員的合法權益

醫(yī)療保險作為一項人民自愿參與的基本社會保障制度，需要通過稽核手段對參保工作進行干預，保證參保人群的合法權益，以防出現(xiàn)醫(yī)保服務不透明，套用醫(yī)保資金，降低醫(yī)保公平性的情況。醫(yī)療保險稽核工作的開展就體現(xiàn)了國家層面對醫(yī)療保險工作的重視，出臺《社會保險稽核辦法》，運用法律的手段對稽核工作作出指導，對醫(yī)療保險工作起到監(jiān)督、規(guī)范作用，充分保障了參保個人和參保單位的合法權益[5]。

2當前醫(yī)院醫(yī)?；斯ぷ髦写嬖诘膯栴}

2.1對定點醫(yī)療機構審查不嚴格

定點醫(yī)療機構主要是指經醫(yī)保經辦機構認定的，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，能享受到更好的醫(yī)療服務。近幾年來掛牌成立了很多定點醫(yī)療機構，這些定點機構與公立醫(yī)院相比較來說，存在價格虛高、重復收費、不合理治療等問題，不僅阻礙了我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，還會影響參保人員的合法權益，究其原因是對定點醫(yī)療機構的審核不嚴格，需要進行重點稽查。

2.2缺乏對參保人員的管理教育

參保人數(shù)的增多也使得參保人員的素質參差不齊，在通過開展醫(yī)院醫(yī)保的稽核工作中，可以發(fā)現(xiàn)很多參保人員存在不合規(guī)的利用醫(yī)保資格的行為。首先是表現(xiàn)在參保人員開假的就醫(yī)證明進行騙保，騙取單位的醫(yī)保金，影響醫(yī)保工作的公平性；其次表現(xiàn)在很多單位的醫(yī)?？ǔ钟姓邔⒖ńo家人使用，影響了醫(yī)保工作的有序性；最后還表現(xiàn)在有些參保人員利用對藥品的報銷，過量使用報銷藥物，影響了醫(yī)保基金的正常使用[6-7]。

2.3缺乏有效的醫(yī)保管理制度

當前醫(yī)院在開展醫(yī)保工作時，對醫(yī)保工作的監(jiān)督審查力度不夠，缺乏全面有效的管理，包括人員管理與方法管理。首先是對稽核工作人員的管理，存在稽核人員工作能力不足，不能全面快速的發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保工作中存在的漏洞與醫(yī)?；鹗褂卯惓５那闆r；其次是對網絡稽查的方法運用不足，不能很好的利用計算機數(shù)據平臺對醫(yī)療保險進行準確的核查。

3提升醫(yī)療保險稽核工作水平的策略

3.1加強對定點醫(yī)療機構的稽核工作

首先，醫(yī)療單位要重視自查，通過對單位內部醫(yī)保工作的情況進行總結，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保工作中存在的問題和不足，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療單位，需要將用藥情況、醫(yī)療費用等進行公示，方便后續(xù)稽查工作的開展。其次，稽核工作要重點針對定點醫(yī)療機構開展，對醫(yī)保報銷的單據進行詳細的檢查，重點整治藥品價格虛高與不合理診療的情況，必要時可以對參保人員進行回訪，了解他們對醫(yī)療保險使用的滿意程度。最后，要對參保人員的病歷，開具的發(fā)票等進行審查，將收費項目與用藥情況進行嚴格的比對，對醫(yī)院醫(yī)保工作的收支進行計算，保證醫(yī)?；鸬氖罩П３衷谝粋€穩(wěn)定的范圍之內[8-9]。

3.2加強醫(yī)療保險稽核工作隊伍建設

醫(yī)療單位要想提升管理水平，就要保證醫(yī)保稽核工作人員的專業(yè)素質與業(yè)務能力，打造一支專業(yè)的稽核工作隊伍，保證醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進行。首先，要對稽核工作的人員進行培訓，將醫(yī)保工作中容易出現(xiàn)的問題列舉出來，提升稽核工作人員的業(yè)務能力。其次，要充分運用后臺網絡稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，進一步提升稽核工作人員對計算機數(shù)據平臺的運用能力，保證醫(yī)療保險信息的真實準確[10]。

3.3強化對參保人員的稽核

要想從根本上提升醫(yī)院的綜合管理水平，除了要加強對醫(yī)療單位的稽核管理之外，還要對參保人員進行稽核。通過強化對參保人員的稽核工作，減少醫(yī)療保險報銷中的違規(guī)行為，能夠促進醫(yī)療保險稽核工作的順利開展，并最大限度的減少醫(yī)療糾紛，這對于促進醫(yī)院管理水平提升具有重要意義。

3.4建立健全稽核協(xié)作機制

各地醫(yī)保辦的經辦機構之間應當加強協(xié)作，建立違規(guī)處理的反饋機制，以便于處理稽核工作。對于所審定的醫(yī)療定點機構，應當簽訂稽核工作協(xié)議，實施協(xié)議管理模式，以強化對于醫(yī)療定點機構的分級管理。在所簽訂的協(xié)議中，要明確定點醫(yī)療機構的服務內容、要達到的服務質量、所承擔的義務與責任等，對于不能夠按照協(xié)議開展稽核工作的機構，應當退出機制，并取消定點資格。通過實施嚴格的稽核協(xié)作機制，促使醫(yī)療定點機構按照規(guī)范開展醫(yī)療保險的稽核工作，不僅是提升稽核工作水平的重要舉措，更是推動醫(yī)療改革的有效途徑[11-12]。

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一、引言

新型農村合作醫(yī)療基金（以下簡稱新農合基金）是解決農民因病致貧、因病返貧的重要舉措，新農合基金會計核算制度能反映基金的收支情況和監(jiān)督基金的實際運營。目前，新農合基金會計制度的運行機制尚存缺陷，會影響新農合基金的正確核算，更不利于新農合基金的監(jiān)督和運行。因此，結合已有的研究成果，本文嘗試從分析新農合基金會計核算目前存在的主要問題，提出更為有效的新農合基金會計的核算方法，通過改進新農合基金的會計核算制度來加強對新農合基金的監(jiān)管。

二、相關研究文獻述評

醫(yī)療保險基金及其會計核算是世界性難題。Adam et al.[1]，利用程序管理員、衛(wèi)生設施和家庭收集的數(shù)據，運用差異與匹配的方法來獲得影響的估計，認為中國推出了為農村居民大量補貼自愿醫(yī)療保險計劃的方案增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中昂貴設備花費的比例，但并沒有提高農民醫(yī)療保障的水平。Xuedan You[2]研究表明，新農合改進了農民的健康水平，但并沒有降低平均家庭預算外健康開支和災難性支出風險，建議提高新農合基金的利用效率。Leslie S O et al.[3]更關注于醫(yī)保成本的問題，當然每個國家醫(yī)保制度的不同也造就會計核算的差異、研究方向的不同。

國內學者對新農合基金會計核算的相關研究觀點：宋麗慧[4]指出新農合會計核算制度是新型農村合作醫(yī)療制度的重要組成部分，能有效保障新農合基金的規(guī)范運行。董炳為[5]指出新農合基金的運營管理存在會計制度的不完善所導致的會計核算不規(guī)范。羅雪平等[6]指出新農合會計存在以下問題：（1）會計核算標準不一致；（2）會計科目設置過于簡單；（3）容易出現(xiàn)長期掛賬或私設小金庫行為；（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)會計核算監(jiān)督缺乏有效管理，建議改進新農合管理制度，實行管理機構與經辦機構的分離，完善基金會計核算制度。陳建平[7]認為新農合基金會計核算存在以下問題：（1）會計制度編制依據薄弱；（2）會計處理方法不統(tǒng)一；（3）新農合基金的會計科目設置有待細化；（4）會計憑證、會計報表管理混亂。他指出要修正新農合基金會計核算基礎；明確新農合基金會計制度的依據；健全新農合基金的監(jiān)督管理制度。

從已有的研究結果分析，目前新農合基金會計核算制度存在的不足集中表現(xiàn)為：第一，新農合基金會計制度有缺陷，部分會計實際操作不便捷，表現(xiàn)為會計科目設置單一、會計核算基礎不統(tǒng)一[8]；第二，基金的管理運行存在缺陷，會計核算缺乏有效監(jiān)督[9]；第三，基層的新農合經辦機構尚停留在原始憑證保管階段，沒有專職的會計人員進行規(guī)范的賬務處理[10]；第四，基金的收支風險難以進行反映和控制[11]。

三、新農合基金會計

（一）新農合基金會計的會計主體

會計主于會計核算的四大假設之首，明確界定了會計核算的空間范圍。新農合基金會計的會計主體是新農合基金，而新農合基金的經辦機構是作為兩個會計主體的核算單位，在核算時要將新農合基金的核算與經辦機構自身的會計核算業(yè)務進行有效區(qū)分，實行?？顚Ｓ肹12]。

（二）新農合基金會計的核算基礎

權責發(fā)生制和收付實現(xiàn)制是會計核算的兩種記賬基礎。新農合基金的會計核算以收付實現(xiàn)制為記賬基礎，以其是否收到或付出醫(yī)療基金為標準進行會計核算。

（三）新農合基金會計的核算要求

《新型農村合作醫(yī)療基金會計核算辦法》第六條規(guī)定采用借?J記賬法進行賬務處理。首先，依據實際發(fā)生的經濟業(yè)務，取得或者填制原始憑證、編制記賬憑證、登記會計賬簿并及時編制會計報表及其附注。其次，新農合基金會計核算的信息質量要求中要保證會計業(yè)務的真實可靠，會計信息的計量記錄應當采用規(guī)定的會計政策，確保會計信息具有一致性和可比性。最后，經辦機構還要按照會計制度要求及時編制會計報表，不得提前或者延后，保證會計信息的及時有效。

（四）新農合基金會計科目及其報表

與企業(yè)會計準則不同，新農合基金會計科目分為五大類：資金類、負債類、凈資產類、收入類、支出類（詳見表1）。

新農合基金財務報表中的收支表反映新農合基金一定會計期間內的收入、支出和結余情況，表中各科目分別按其總賬科目期末余額進行填列，但是風險基金、一般統(tǒng)籌基金是按其相應明細賬期末余額匯總填列。凈資產變動表反映新農合基金會計期間結束時，結余及構成變動情況，表中各項按各項基金的增減變動情況進行填列。會計報表附注也是會計報表的重要組成部分，是對財務報表中一些列示項目更為詳盡的信息披露和對一些表外事項的說明。附注可根據統(tǒng)籌地區(qū)的具體要求自行編制。

（五）新農合基金會計的管理要求

新農合基金會計要以新農合基金為會計主體進行獨立核算，該主體以收付實現(xiàn)制為會計核算基礎，采用貨幣為會計計量單位、以借貸記賬法進行會計信息的記錄。依據“收支兩條線”的財務管理要求，設置專門的收入類和支出類及財政專戶存款等資產類會計科目，設置統(tǒng)籌基金變動表及其附注信息，保證財務報表的準確性、完整性和及時性。

四、新農合基金會計制度運行現(xiàn)狀與不足

（一）會計科目設置有待細化和統(tǒng)一

新農合基金會計制度設置的會計科目較少，如負債類的會計科目，只有暫收款一個會計科目。在實際核算工作中，各類細化的負債業(yè)務只能通過暫收款下設置的二級明細科目來核算。新制度對于經辦機構與醫(yī)療機構之間在基金審核匯總過程中出現(xiàn)的審核錯誤款項、預留款、實際撥付款、罰款數(shù)、違約金等并未做出明確具體的規(guī)定，也未指出具體的會計處理方法。實際工作中只通過唯一的暫收款科目進行核算。這使會計核算中具體的業(yè)務處理受到局限，不能詳細地表達會計信息。

新農合基金會計制度規(guī)定，農民個人繳納部分計入個人賬戶，核算的內容是參合農民以家庭為單位繳納的款項，會計核算上計入“農民個人繳費收入”賬戶，屬于收入類的會計科目。該賬戶中的資金主要根據每個家庭的醫(yī)療情況支付門診醫(yī)療費用。理論上，農民家庭賬戶資金是參合農民繳納用于以后支付醫(yī)療費用的暫存款。但是新制度將其作為一項收入計入基金類科目，這樣就違背了資金使用目的。?⒏赫?作為凈資產進行了賬務處理，虛增了經辦機構的收入和凈資產，違背了會計謹慎性的原則[13]。

當前，也有一些統(tǒng)籌地區(qū)新農合基金會計核算的會計科目名稱不完全統(tǒng)一，有些地區(qū)違背新農合基金會計制度中會計科目的設置原則，違規(guī)設置收入過渡類會計科目。此外，關于明細科目的設置新制度未做任何規(guī)定，這可能造成明細科目核算的內容不同，不容易進行監(jiān)管，各地區(qū)相關醫(yī)保信息不可比。會計科目是進行會計核算的基礎工作，會計科目未設定好對記賬、登賬、出報表都會有很大的影響。如果各經辦機構會計科目不統(tǒng)一，明細賬戶不一致，將會導致會計口徑不一致，影響會計反映信息的相關性、可比性。

（二）核算基礎問題

新制度要求以收付實現(xiàn)制為會計核算基礎，但單純采用收付實現(xiàn)制存在一定弊端，可能會造成基金管理的混亂和基金收支的不明晰。如在一些省份的新農合籌資體制要求各縣市在本會計年度的9、10月份開始預收取下一會計年度參合農民的醫(yī)保資金，到下一會計年度的2月末結束。按照收付實現(xiàn)制，9、10月份的個人繳費則被計入本會計年度的農民個人繳費收入，但這與真實情況不符[14]。在基金的收支過程中，因為財政部的復審，基金的撥付往往出現(xiàn)滯后現(xiàn)象，而且有時特別嚴重。特別是到年末，很容易造成本年應收到的基金到下一年度才能到賬。同樣，在確定當年基金結余和風險基金計提基數(shù)時，往往因為基金收付的時間與歸屬期的不同，造成基金計提基數(shù)的不準確。

（三）會計處理問題

新農合基金會計核算制度雖在會計處理問題上做了明確的規(guī)定，但在經辦機構會計人員執(zhí)行的過程中，往往因為不便捷而使會計處理如同虛設。例如，新農合基金會計制度規(guī)定：支出戶利息收入在會計期間結束后要轉入財政專戶。但是在實際工作中，往往因為時間緊、操作不當?shù)仍?，造成支出戶的利息不能按?guī)定及時轉入財政專戶。新制度規(guī)定暫付款項是指因臨時需要進行基金支付的款項。對于暫付款要從嚴控制暫付額度并進行申報審批。會計核算年度終了時要結清暫付款，下一年期初重新辦理審批手續(xù)。新農合基金會計核算制度規(guī)定，作為基金經辦機構可以向定點醫(yī)療機構預付相應的醫(yī)藥費，但不得違規(guī)支付其他暫付款項。但實際工作中并未嚴格按此規(guī)定辦理，會計年度終了時，并未結清暫付款，而是一直掛在賬面上，作為長期掛賬處理，時間久了形成呆賬[15]。會計處理的不當也會造成會計報表編制的不足。

（四）監(jiān)管不到位

新型農村合作醫(yī)療基金監(jiān)管不足，挪用、擠占合作醫(yī)療基金的現(xiàn)象時有發(fā)生。新農合基金會計核算運行中的各環(huán)節(jié)存在監(jiān)管不足的現(xiàn)象[16]。2014年4月，重慶市巫山縣審計局在社保基金審計的過程中發(fā)現(xiàn)，個別社保干部聯(lián)合會計人員騙取新農合資金的案件，騙取金額30萬元。新農合基金很大部分來源于財政撥款，因為多數(shù)農民外出打工，常年不在家，利用新農合資金看病的機會很少，于是某些干部便聯(lián)合會計人員，利用造假的醫(yī)療費用憑證，做假賬空套資金。此事件一方面反映會計人員違背基本的職業(yè)道德操守，也反映出會計工作監(jiān)管的不到位、記賬憑證的審核不嚴格，監(jiān)管部門的徇私枉法。

基金使用過程中時發(fā)審核不嚴謹、工作人員違法違紀、惡意套取醫(yī)療基金等違法違規(guī)行為。而在基金征收環(huán)節(jié)相關部門未做好數(shù)據統(tǒng)計工作，征收管理不足，偷逃、漏繳保費的問題嚴重[17]。首先，在管理環(huán)節(jié)，合管辦對醫(yī)保基金的監(jiān)督處于被動狀態(tài)。新農合基金管理分散，目前還未開設統(tǒng)一的財政專戶，對合作醫(yī)療費用的征繳與支付環(huán)節(jié)缺乏有力的財政監(jiān)督。會計核算監(jiān)督的缺失，影響了合作醫(yī)療基金監(jiān)管的正常運行。其次，在基金使用過程中存在監(jiān)管缺失的現(xiàn)象。如會計核算過程中，因為暫收款科目的長期掛賬，給新農合基金的經辦部門提供了私設小金庫的便利，從而挪用醫(yī)?；?。最后，會計核算信息未公開透明，缺少了一定的社會監(jiān)督。由于受編制和經費等因素的制約，一些經辦機構會計人員缺乏，存在一人承擔多項不相容的工作崗位職責，如既擔任基金管理的合管辦主任，同時又承擔基金收支的審核和批準職責。出納同時又擔任基金會計核算員，這給侵吞、挪用和貪污新農合基金提供了可乘之機[18]。

（五）會計人員專業(yè)技能不足

從新農合試點實踐經驗來看，一些經濟落后的農村，新農合會計核算工作仍停留在保管原始憑證的水平，缺乏專業(yè)會計人員對原始憑證進行賬務處理，更談不上對會計信息的準確計量。會計賬務處理的缺失會導致后續(xù)的財務報表編制的不足，影響基金的財務報告信息披露質量[19]。以上情形的出現(xiàn)主要源于會計崗位的設置不足和現(xiàn)有會計人員技能的不足。如河南的部分偏遠地區(qū)，新農合基金的會計核算工作由非會計人員擔任，并且缺乏必要的崗前培訓，不能熟練使用會計信息系統(tǒng)軟件，專業(yè)技能的不足導致不能滿足新農合基金經辦機構會計核算的要求[20]。

五、提升新農合醫(yī)療基金會計核算質量的建議

（一）完善會計科目

為保障農民醫(yī)療問題，保證新農合會計制度的正常運行。結合實際工作中會計知識的需要，建議不斷地更新豐富會計核算制度。首先，財政部應該增加會計核算科目，盡量出臺通用的二級明細科目。針對負債類科目只有暫收款一個會計科目的問題，財政部應該多增加一些應收類會計科目。在基金審核過程中出現(xiàn)審核錯誤扣減項、預留款、實際撥付款、罰款數(shù)、違約金等情況可以分別通過對應的會計科目來核算。其次財政部應該結合各個地區(qū)醫(yī)保核算需要設置統(tǒng)一的記賬準則，讓基金運行情況更容易表達出來，也讓會計人員做賬有據可依。然而，對一些不好確定所屬類別的會計科目如農民個人繳款收入應根據實質反映情況劃為負債類科目。

（二）修正會計核算基礎

完全以收付實現(xiàn)制作為新農合會計的核算基礎存在一些不足。長期來看，新農合會計核算基礎由收付實現(xiàn)制向權責發(fā)生制轉換是一種必然趨勢。但這種轉換需要分步進行，逐步實現(xiàn)。在我國醫(yī)保隱性負債大、經濟實力不足的情況下，修正的權責發(fā)生制的會計核算原則更適合新農合基金的核算。如當期收到同一個會計期間的款項不應該計入當期，而應該根據實際情況追溯到款項的實際發(fā)生期。提前收到計入暫收或暫付款、延期收到沖銷暫收（付）款項，而不能收支時直接確認收入或支出。當然，對于政府的財政撥款、醫(yī)療救助基金、集體付出收入等也應該根據其所屬會計年度進行會計處理。另外，中央財政財政撥款一般當年預撥，次年據實結算。因此新農合基金年初預算時應以實際的參合人數(shù)和財政補助標準，確定當年新農合基金的總收入。經辦機構也可提前做好預算，根據預算進行該會計期間的收支確認。會計核算基礎變更后的對比分析如表2。

因此，修正后的權責發(fā)生制滿足了新農合的會計核算要求。新農合基金會計核算制度應根據基金業(yè)務性質的不同和采納實質重于形式的原則，以經濟業(yè)務的不同性質或不同內容來合理選擇不同的會計核算基礎。

（三）會計處理問題

新制度規(guī)定，對于支出戶賬戶的利息收入月末要先轉到財政專戶存款的這種會計處理方法，徒增了會計人員的工作量。為簡化工作量和完善新農合基金的會計核算制度，建議在利息收入科目下增設支出戶利息收入和財政專戶利息收入兩個二級明細科目。會計年度終了時一次性將支出戶利息收入轉入財政專戶存款中。

暫付款是資產類會計科目，和應收賬款類科目相似，容易形成賬上數(shù)額大但是收不回的呆賬、壞賬。加強對其管理，可以減少挪用資金現(xiàn)象的發(fā)生。每年年終時經辦機構需根據新農合基金的整體報銷情況對下一會計年度基金報銷業(yè)務量做出支出預算，以年度基金支出報銷金額為核定依據重新核定該醫(yī)療機構的暫付款。在調整暫付款的撥付標準之前，應先與各定點醫(yī)療機構結清以前的款項，防止大量基金積累于此形成呆賬。

（四）健全醫(yī)保基金核算監(jiān)督機制

1.內部監(jiān)督

新制度的實施必須有監(jiān)督工作的有效支撐，才能取得事半功倍的結果。經辦機構內部必須建立完善的內部控制機制。如按照錢賬分管的原則、出納與會計職責與崗位互不相容。新農合基金的經辦、復核與審批崗位也應由不同的人員擔任，保證基金流通運行的安全。當然也應該對新農合基金會計核算的準確性和可靠性進行監(jiān)督和檢查，如定期或不定期對新農合基金的會計核算人員的工作進行檢查，并定期實行崗位輪換制度，做好會計人員的交接工作。如果經辦機構有條件的話還可成立審計小組，不定期對會計憑證、賬簿進行審計，只要內部監(jiān)督機構有效發(fā)揮職責，就能提高會計人員的工作質量，確保會計信息質量的準確性。

2.外部監(jiān)督

只有內部監(jiān)管是不夠的，要逐步建立相應的新農合基金外部監(jiān)督機制，采取各種有效的措施對新農合基金會計核算工作進行監(jiān)督管理，如充分發(fā)揮政府的審計部門的監(jiān)督作用；加快推進相關監(jiān)管法律體系的建設。只要有法可依，新制度的實施便會更加有保障。除此之外，社會監(jiān)督也不可缺少，要增強農民自我利益的保護意識，使其積極參加對醫(yī)療基金運行的監(jiān)督，多管齊下監(jiān)督醫(yī)療基金的有效運行。

（五）提高農村醫(yī)保會計人員的執(zhí)業(yè)能力

1.業(yè)務技能培訓

新農合基金會計人員自身會計技能不足，即使再完美的會計核算制度也難以得到良好的運用。然而，現(xiàn)在縣級的醫(yī)保會計人員就存在會計知識不足的問題。在這種情況下就需要對會計人員加強崗位培訓和繼續(xù)教育，強化對政策法規(guī)的理解和計算機的運用能力。經辦機構可以統(tǒng)一組織本機構會計專員進行新制度的學習，新制度不同于權責發(fā)生制核算的那些企業(yè)，易學易懂，不需要花費太多費用就能使會計人員的業(yè)務水平提上去。同樣，那些擁有電算化的企業(yè)更要對會計人員做好培訓。只有會計人員知識準備充分了才能準確核算會計信息，才能進行會計核算的創(chuàng)新。

2.職業(yè)道德培訓

篇5

［關鍵詞］ 醫(yī)療保險； 管理信息化； 存在問題； 完善途徑

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫(yī)療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據預測未來，實測醫(yī)療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險的運行，幫助醫(yī)療保險機構實現(xiàn)其規(guī)劃的目標［1］。

隨著信息技術在醫(yī)療領域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫(yī)療保險管理信息化是指醫(yī)療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫(yī)療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫(yī)療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現(xiàn)了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)業(yè)務紛繁復雜，在數(shù)據方面，既包括參保人員的數(shù)據和參保企業(yè)的數(shù)據，又包括業(yè)務和財務的數(shù)據；在應用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數(shù)據，都與實際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險信息化業(yè)務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫(yī)療保險機構缺乏具有較高素質的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農村合作醫(yī)療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經驗，總結規(guī)律，為確保醫(yī)療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設立的封閉的信息系統(tǒng)，應該與推進制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進市級統(tǒng)籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經辦管理服務相分離，等等?？傊畔⒒ㄔO更應該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設和服務需求等協(xié)調一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經辦服務平臺信息化建設

醫(yī)療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經辦服務平臺已經成為醫(yī)療保險管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫(yī)療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續(xù)加強對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務水平。對信息管理人員除加強專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質教育。

3結語

只有對醫(yī)療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫(yī)療保險業(yè)務活動正常進行，從而提高醫(yī)療保險管理效率及決策的科學性。

主要參考文獻

篇6

關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經營與發(fā)展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經濟學分析

社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業(yè)的內部信息,有時企業(yè)為了減少生產成本,會發(fā)生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費基數(shù)和繳費人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規(guī)定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數(shù)無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫(yī)療機構方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費收入與醫(yī)生的經濟利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經辦機構領取養(yǎng)老金;有些人為了達到提前領取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。

4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。

(三)社?；鸸芾磉^程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執(zhí)行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規(guī)章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發(fā)放的手續(xù)嚴格審批,避免在費用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進行核定,防止騙取和冒領退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當?shù)毓C機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費用發(fā)生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫(yī)療保險經辦機構內部各項工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫(yī)?；鹗欠癜磿r足額到賬。核查經辦人員是否按規(guī)定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。

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1 醫(yī)保檔案管理的重要性

（一）有助于維護參保人員合法權益

醫(yī)保檔案管理工作中，參保人員從辦理手續(xù)到退休、死亡，在這個過程中，需要耗費長達十數(shù)年的繳費，這些繳費情況都需要詳細記錄下來，保存在醫(yī)保檔案資料中。在實際工作中，可能遇到部分參保人員除了醫(yī)療保險以外，同時也參加了醫(yī)療保險，這就存在著兩頭報銷問題，工作量較大。同時，還有很多參保人員并未意識到要將發(fā)票和明細清單留存，所以需要在時候到經辦機構翻閱檔案，如果經辦機構檔案管理不當，就回去影響到參保人員切身利益，甚至影響參保人員享受正常的醫(yī)療保險權益[1]。

保險業(yè)務種類的增加，報銷人數(shù)持續(xù)增長，社保檔案信息量持續(xù)增加，但是醫(yī)保政策均是在準確、完整的數(shù)據資料上制定和決策，只有第一手的材料方可為決策提供更加合理有效的參考依據，提升決策小的同時，促使決策更加科學合理。

2 醫(yī)保檔案管理中存在的問題

（一）管理工作不規(guī)范

醫(yī)保檔案管理是一項工作量較大的工作，實際管理工作中，由于醫(yī)保檔案管理人員一時不強，未能嚴格遵循規(guī)章制度和要求開展工作，工作不規(guī)范問題較為普遍。醫(yī)保檔案管理信息不可再生，醫(yī)保檔案管理人員對其認知水平不高，管理知識不足，加之上級領導干部的忽視，導致實際工作開展中投入力度不足，難以保證各項工作有序開展[2]。部分檔案管理人員的管理工作開展中，更多的是憑借自身以往工作經驗，無論是管理理念還是管理方法都無法緊跟時展需求，加之軟硬件設施建設不足，難以確保醫(yī)保檔案管理高效有序開展。

（二）管理人員不充分

醫(yī)保檔案管理工作中，由于檔案醫(yī)療保險種類的增加，導致檔案數(shù)量也在不斷增長，這就為醫(yī)保檔案管理工作帶來了沉重的負擔，如果缺乏足夠的工作人員從事醫(yī)保檔案管理工作，將影響到醫(yī)保檔案管理工作效率，不利于后續(xù)管理和決策參考。醫(yī)保檔案內容繁多，錯綜復雜，尤其是在醫(yī)療保險政策推行后，大量的檔案內容中除了一些特保人員外，還有很多單位集體參保。面對如此巨大的醫(yī)保檔案資料，缺只有少數(shù)的人員來負責，難以有效滿足實際管理工作要求。

（三）管理技術滯后

在醫(yī)保業(yè)務快速推進下，工作方法還有待進一步創(chuàng)新，以往的人工管理方法難以有效滿足實際工作需求，迫切的需要運用更加前沿的信息化技術，提升醫(yī)保檔案管理信息化水平[3]。但是，由于網上檔案管理軟件較為多樣，致使不同的醫(yī)保部門檔案管理軟件不統(tǒng)一，加之缺乏專業(yè)人員指導和交流，對醫(yī)保檔案資料的統(tǒng)一管理難度大大提升。在這樣的背景下，將為醫(yī)保檔案管理工作埋下一系列隱患問題，還有待進一步完善。

3 強化醫(yī)保檔案管理的有效對策

（一）規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程

為了有效提升醫(yī)保檔案管理成效，為后續(xù)的管理和決策工作提供可靠的參考依據，應該進一步規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程，嚴格遵循工作要求建立檔案室，配備專門的醫(yī)保檔案管理人員，負責對醫(yī)保檔案?Y料的整理、歸檔，確保檔案資料完整、準確和全面。落實崗位責任制，健全完善的檔案管理工作制度，確保各項管理工作可以有效落實到實處，提升檔案管理工作成效。同時，將各項工作責任落實到各個部門，加強部門之間的溝通和聯(lián)系，實現(xiàn)業(yè)務無縫對接，優(yōu)化醫(yī)保檔案管理流程，提升管理成效[4]。

（二）建立完善的醫(yī)保檔案管理制度

醫(yī)保檔案管理工作中，為了保證檔案資料的真實、準確、完整，應該加強對資料的收集和整理，完善相關工作制度，確保后續(xù)醫(yī)保檔案管理工作可以有章可循。基于此，首先，建立檔案室，按照相關檔案保管要求調解環(huán)境溫度和濕度；其次，使用密集架，將醫(yī)保檔案文字資料和電子文檔上密集架歸檔，確保檔案管理工作連續(xù)性。最后，做好檔案資料收集歸檔，做好檔案資料的編目處理。

（三）加強檔案管理人員的教育培訓

為了有效提升醫(yī)保檔案管理成效，應該提高對檔案管理人員教育培訓重視程度，作為檔案管理工作的執(zhí)行者，自身專業(yè)素質和責任意識高低將直接影響到整體工作成效?；诖耍梢越M織檔案管理人員參與業(yè)務培訓和學習，學習檔案管理工作標準和業(yè)務內容的同時，優(yōu)化工作流程，切實提升檔案管理工作水平。

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關鍵詞保險醫(yī)療基金監(jiān)管

有效健全的基金管理、監(jiān)督機制是醫(yī)療保險制度改革順利運行并取得成功的關鍵，如何管好、用好醫(yī)療保險基金，主要應該把好三關，即醫(yī)療保險基金征繳關，醫(yī)療保險基金支付關，醫(yī)療保險基金的保管、增值關。

1在醫(yī)療保險基金征繳方面

1．1醫(yī)療保險基金的征繳需要法律法規(guī)的制約

由于目前醫(yī)療保險政策都是以政府名義出臺規(guī)范性文件，醫(yī)療保險工作完全靠政府文件進行規(guī)范和操作，沒有硬性的法律出臺，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應參保不參保、無故拖延保費的繳納、漏報瞞報工資基數(shù)等逃避繳費的情況屢堵不絕。因為沒有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導，至于結果怎樣，社會保險基金管理機構也無法左右。因此，為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，各級政府職能部門應將社會保險工作列入議事日程，讓醫(yī)療保險工作有法可依，應具體明確工商、稅務等部門在社會基本醫(yī)療保險工作中的責任和義務，簽訂目標責任書，狠抓落實。

1．2醫(yī)療保險基金征繳的管理措施

首先實行“五險合一”征繳制，即各社會保險基金管理機構成立綜合征繳部門，對醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險統(tǒng)一繳費基數(shù)、統(tǒng)一申報結算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個別單位只交養(yǎng)老保險，不交醫(yī)療及其他保險的現(xiàn)象。其次，由社會保險基金管理機構將繳費基數(shù)申報制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費基數(shù)，嚴格依據參保單位的財務決算報表、應付工資賬、工資表等進行書面和實地稽核，杜絕漏報、瞞報工資基數(shù)，確保基金足額征繳。

2在醫(yī)療保險基金支付方面

2．1強化醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督職責醫(yī)療保險經辦機構負有監(jiān)控醫(yī)療保險服務機構服務質量的責任，同時還有為醫(yī)療服務機構清算費用和為參保人報銷醫(yī)療費用的權利。因此，醫(yī)療保險經辦機構工作人員的政治素質、道德意識、業(yè)務水平、工作能力對醫(yī)療保險基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險經辦機構工作人員是否能依法辦事、堅持原則、公正清廉，是否愛崗敬業(yè)、認真監(jiān)控，是否能及時準確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接影響到醫(yī)療保險各項政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險經費的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質量、高素質的醫(yī)療保險管理人員，提高醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督能力。

2．2加強對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作

個別參保人由于對醫(yī)療保險制度的認識不足，存在不正確的參保意識，認為自己繳納了保險費就理所當然該自己消費，用自己的保險費無病開藥、借證給他人看病，將自費藥換成醫(yī)保藥，導致“一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)?；鸬睦速M。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報獎勵等具體措施，加強對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。

2．3加大對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督力度

對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個方面的監(jiān)督。

對門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經辦機構報銷。醫(yī)保機構要想直接對服務機構監(jiān)督很困難，關鍵在于醫(yī)療服務機構對服務道德意識和經濟利益意識的權衡。需要醫(yī)療保險機構、衛(wèi)生部門、患者、政府有關部門及媒體等多方面的社會監(jiān)督。

對住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據了解大部分醫(yī)療保險經辦機構所采取的住院醫(yī)療費支付方式為第三方付費的方式，即參保人患病住院，只要付清個人負擔部分，絕大部分費用由醫(yī)療保險經辦機構通過轉賬形式向醫(yī)療服務機構支付。醫(yī)院受經濟利益的驅動，給病人用高價藥、好藥；采取多項不必要的檢查，浪費嚴重。使得近幾年來住院費用持續(xù)上升。醫(yī)療保險經辦機構有責任對醫(yī)院進行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務過程中是否合理收費、合理用藥、合理治療、合理檢查。可采取以下具體措施：

2．3．1醫(yī)療保險經辦機構應細化對醫(yī)療服務機構的管理

醫(yī)療保險經辦機構細化醫(yī)保政策，與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，通過協(xié)議管理定點醫(yī)療機構對患者的醫(yī)療服務行為。

2．3．2醫(yī)療保險經辦機構對醫(yī)療服務機構的監(jiān)控一定要實行“三定”

一是定人。對每一個定點醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標。醫(yī)療保險服務質量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標和考核內容，如門診處方平均費用、藥品費占醫(yī)療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫(yī)療保險審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險機構每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫(yī)院檢查。

2．3．3醫(yī)療保險經辦機構應細化結算方法

根據醫(yī)?；鹨允斩ㄖУ脑瓌t，醫(yī)保經辦機構可采取多種方法相結合的方式向醫(yī)院結算參保人的住院費用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標、按月?lián)芨丁⒛杲K結算”的方式。即年初對各定點醫(yī)院下達控制指標，分解到月；每月審核每個參保病人的住院明細，對不超指標的醫(yī)院，審核合格后全額撥付；對超指標的按控制指標撥付。年終根據總體控制指標調劑補付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費等實行拒付。對有疑問的費用實行緩付，待查明原因后補服。

3在醫(yī)療保險基金的保管增值方面

（1）應將基本醫(yī)療保險收入納入財政專戶管理，實行收支兩條線，醫(yī)療保險經辦機構根據社會醫(yī)療保險基金財務制度設立基本醫(yī)療保險收入戶、基本醫(yī)療保險支出戶，分別記賬，并設醫(yī)療保險基金財政專戶，由財政部門管理，在勞動保障部門、財政部門、金融部門之間形成完善的制約機制，確保基金的安全完整。

（2）醫(yī)療保險經辦單位的事業(yè)經費不得從保險基金中提取，由各地財政預算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個人擠占挪用基金，也確保了醫(yī)療保險經辦機構的正常運轉和醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。

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關鍵詞：

2007年7月，國務院頒布了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，著手建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，這是構建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三位一體”的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療救助體系，是使人人享有基本醫(yī)療保障和完善社會保障體系的重大步驟，在我國社會保險事業(yè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中具有里程碑意義。根據國務院文件精神，有條件的省份都已選擇相應城市啟動了試點工作并穩(wěn)步推進。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的實施在一定程度上解決了居民“看病難、看病貴”的問題，但是，在近兩年的運行過程中也暴露出一些問題，影響了制度功能的有效發(fā)揮，為此，必須及時總結經驗，進一步推動制度的建立和完善?；幢笔凶鰹榘不帐∈着圏c城市也于2007年7月份全面實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，截至2008年12月城鎮(zhèn)居民參保率達到90%以上。本文僅以淮北市為例，淺析推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度中存在的問題、探討解決對策。

一、存在的問題：

從保障對象和范圍來看，特殊人群的參保問題亟待解決

1，在我市參保的居民中，低保對象及殘疾人參保率低，據統(tǒng)計目前我市享受城市低保待遇的人員有6.8萬人，而參加居民醫(yī)保的人數(shù)僅為一千余人，由于受財力所限，目前只有享受低保待遇中的“三無人員”由各區(qū)民政部門代為繳納個人的全部參保費用，其他低保對象及殘疾人的個人參保費用還完全由個人負擔，受繳費能力所限，這部分人的參保情況不理想。

2，從保障內容和籌資標準來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的吸引力受到影響。

1）與新型農村合作醫(yī)療對起付線以上的門診費用亦給予一定比例的報銷相比，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險僅解決住院和門診大病的醫(yī)療支出；

2）從我市出臺的籌資標準看，除在校學生和兒童之外的其他城鎮(zhèn)居民個人繳費為每人每年120元，雖在絕大多數(shù)居民承受范圍內，但相對于新型農村合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)居民出資額明顯高于農民個人出資額，其結果削弱了該制度的吸引力。

3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與其他制度的銜接問題。

1）、與學生商業(yè)保險銜接的問題。1985年以來，我省商業(yè)保險機構開始在中小學生中推行學生平安保險，較好發(fā)揮了其分擔風險的作用，但因商業(yè)保險在學生參保后返還了學校一定金額，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并無相應返還利益，造成學校對后者比較消極。

2）、與新型農村合作醫(yī)療保險銜接的問題。在新農合推進工作中，由于受到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、城市化進程和戶籍制度改革等因素的影響，以及統(tǒng)計口徑的差異，農村居民的數(shù)量和范圍難以確定。失地農民、“農轉非”人口以及部分城鎮(zhèn)居民由于社會保障缺失，為了保護這部分人群的健康，維護社會穩(wěn)定，部分地方政府將其確定為新農合的覆蓋人群。由于“新農合”啟動時間早，我市城鎮(zhèn)人口中有10多萬的失地農民先期參加了“新農合”。但是，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試點工作的啟動，以上幾類非農戶籍的參合人口同時也屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，因此，有相當一部分農村學生及一部分失地農民既參加了“新農合”，又參加了居民醫(yī)保，這不僅使各級財政支出增加，而且也給經辦機構的管理帶來了新的問題。兩個制度如何有機結合，從而覆蓋全體居民，是目前面臨的主要問題。

4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險運行兩年以來，一方面存在著基金結余過高，另一方面又存在著參保居民對待遇滿意度不高的矛盾。截至2008年12月，我市共收繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險金 6623萬元，統(tǒng)籌基金累計為1.3萬人次報銷費用1852萬元。過高的基金結余意味著參保居民的醫(yī)療費補償比例偏低，勢必會影響居民參保的積極性。據統(tǒng)計，我市2007年已參保2008年未續(xù)保的有1萬余人（不包括在校學生），占2007年在社區(qū)辦理參保居居人數(shù)的16%，居民逆向參保選擇意愿較高。雖然我市于2008年提高了居民醫(yī)療保險待遇，但是對在校學生的意外傷害門診費用及一些慢性病的門診醫(yī)療費用還尚未納入統(tǒng)籌基金支付的范圍，這在一定程度上挫傷了居民參保的積極性。

5、經辦管理能力嚴重不足。

我市自2007年推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以來，社區(qū)居民的參保繳費、個人信息登記錄入及證卡發(fā)放等工作由各街道勞動保障工作站承擔，而我市各社區(qū)均未配備專職人員辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務，一些邊遠礦區(qū)只配備了一名勞動保障協(xié)理員，部分街道社區(qū)還尚未建立勞動保障工作站，市級經辦機構及社區(qū)工作人員普遍存在著工作量大、工作超負荷現(xiàn)象。雖然政府在我市啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面工作給予了大力支持，保證了順利啟動，但投入方式仍以一次性投入為主，只能勉強應付當前啟動工作，長期的人員、經費保障機制尚未建立。

二、完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的對策

1、加大財政補貼力度，逐步解決特殊人群的參保問題。

低保對象及殘疾人抵抗疾病風險的能力是居民中最弱的群體，是最應當納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障體系來的人群，因此政府應逐步加大對這一特殊人群的財政補貼力度，對其個人繳費部分予以適當補助，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障體系盡可能廣地覆蓋這一困難群體，使他們共享改革發(fā)展的成果。

2、進一步調整和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關政策，增強制度的吸引力，提高城鎮(zhèn)居民參保的積極性。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險需要個人繳費，而他們的參保能力參差不齊，總體偏低，必須堅持自愿原則，通過增強制度的吸引力和宣傳力度，不斷提高居民的參保意愿。根據我市兩年來基金的運行情況，存在著基金結存過高的情況。過高的基金結余意味著參保居民的醫(yī)療費補償比例偏低，勢必會影響居民參保的積極性，因此下一步應進一步提高參保居民的待遇，積極探索將一些門診特殊病種及學生因意外傷害發(fā)生的門診費用納入統(tǒng)籌基金支付的范圍，同時考慮適當降低居民醫(yī)保的起付標準，一方面既減輕了參保居民的個人負擔，另一方面也增強了居民醫(yī)保制度的吸引力，為擴大參保覆蓋面提供了政策保障。

3、積極探索解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度同其他制度的有效銜接問題。

由于我國存在地區(qū)人口構成不同、城市化進程加快、戶籍制度改革以及經濟發(fā)展水平差異較大等情況，新農合和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在實際運行中出現(xiàn)了覆蓋人叉或空缺等問題。可根據各地區(qū)的實際情況，在部分城市化較高的地 區(qū)，嘗試整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農合制度。在此基礎上，根據不同的收入狀況設置多種繳費標準的險種，建立各險種之間的通道，使得居民能夠在險種之間流動。在城鄉(xiāng)一體化程度較低的地區(qū)，可重新界定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的保障對象，既使保障范圍覆蓋到所有居民，又要使兩種制度覆蓋的人群邊緣界定清晰，不能相互交叉。對于與商業(yè)保險相銜接的問題，可通過采取與商業(yè)保險公司合作的辦法，利用商業(yè)保險開展學生平安保險較為豐富的管理經驗將學生再投保給商業(yè)保險公司，從而實現(xiàn)雙方的共贏。

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但是，在肯定成績的同時，我們也要認真對待試點中暴露出來的主要問題：一是基層工作粗放，農民參合顧慮多。在一些地方，部分基層干部急功近利、急于求成，有的采取上門收取的辦法，有的采取代交的辦法，工作簡單粗放，農民誤以為又是鄉(xiāng)村干部變相收錢撈好處，效果不是很好。據調查，在一些地方，大多數(shù)農戶是被鄉(xiāng)村干部動員參加的。不少農民對參加新型合作醫(yī)療采取觀望、等待，甚至不信任態(tài)度。參保的農民擔心：新型農村合作醫(yī)療能不能長久，各項政策能不能真正兌現(xiàn)，合作醫(yī)療經費會不會被截留、挪用，甚至貪污、私分，在實施過程中有沒有憑關系、走后門，出現(xiàn)不公開、不公平現(xiàn)象等。

二是縣級財政的壓力越來越大。按現(xiàn)有方案，縣級財政對每個參保對象要承擔一定的補助資金，縣(市)每年要拿出幾百萬資金用于合作醫(yī)療配套?？h級財政的這筆支出，加上縣鄉(xiāng)兩級合作醫(yī)療工作機構運轉的支出，使縣級財政多了一項巨大的支出項目，而且這項支出是剛性的。在一些經濟欠發(fā)達的縣，特別國家級貧困縣，每年再拿出幾百萬配套資金，困難就更大?？梢韵嘈?，隨著新型農村合作醫(yī)療的推行，縣級財政的壓力將越來越大。

三是一些規(guī)定不夠合理，缺少吸引力。最主要的，一是受益面窄，該覆蓋的沒有覆蓋到。農村中因病致貧、因病返貧的一般是家庭主要勞力有病，主要患胃潰瘍、心臟病、高血壓等慢性病或“小病”，需要經常服藥治療、開銷大，而目前他們受益不大。二是補助標準過低，沒有發(fā)揮應有的作用。普遍存在保險系數(shù)過于保守，統(tǒng)籌資金使用比例過低，住院補償?shù)氖芤婷嫣?，患者得到補償數(shù)額也很少，遠遠達不到農民的要求。三是部分人群參合難。普遍存在五保戶、特困戶無錢交納，因建設征地轉非農業(yè)戶口的農民，部分買戶口而農轉非的人員，現(xiàn)在既沒有資格參加城鎮(zhèn)醫(yī)保，又不屬農村合作醫(yī)療范圍。

四是基金管理潛存危險。一些試點縣（市）仍未嚴格執(zhí)行“收支分離、管用分開”的基金結算辦法。出現(xiàn)部分醫(yī)院發(fā)生不合理用藥，延長住院時間，克扣、拖欠補償費用，冒名住院等問題，暴露了資金管理上確實存在漏洞。對基金的安全，多數(shù)參保農戶表示擔心。

五是經辦、衛(wèi)生等機構服務能力較弱。一些地方經辦機構編制沒有落實，人員沒有全部到位，經費嚴重不足，經辦機構還沒有實行計算機聯(lián)網服務。一些定點醫(yī)療機構醫(yī)療條件差、醫(yī)療水平低，服務不規(guī)范，藥品價格高，不少項目費用不在報銷之列。

根據新型農村合作醫(yī)療試點中存在的問題，我們認為，應采取以下對策：

一、深入總結試點經驗，有針對性地解決工作中的實際問題。要充分認識到建立新型農村合作醫(yī)療制度的重要性、長期性和復雜性，不斷地搜集各種新情況、新信息，加以研究，深入總結試點經驗，以指導試點工作的深入開展。如在參合對象的確定問題上，舉家外出打工的要不要參保？參保農民看病之后多少時間兌現(xiàn)補償資金為宜？諸如此類的問題，都要求我們加強調查研究，以便有針對性地開展工作，進一步滿足農民的實際需求。

二、加大宣傳力度，提高農民參保自覺性。新型農村合作醫(yī)療是一件新鮮事，其起報點、最高補償限額、報銷比例等對農民來說都是新鮮詞。為了深化試點工作，要繼續(xù)加大宣傳力度，要抓住典型事例，如對參保農民從合作醫(yī)療救助中獲得的好處和實惠廣為宣傳；要增加透明度，公布收支賬目，向農民交底；要宣傳外縣市、外省市試點的成功經驗，并學習借鑒。個人保費是一年一交，這個宣傳工作就更為重要。如果農民的自愿程度不提高，到了第二年交保費的時候，難度就更大了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部不無擔心地說，“合作醫(yī)療成功不成功，就看明年十月份?！背死妹襟w宣傳外，讓受益農民現(xiàn)身說法進行宣傳是個不錯的辦法。

三、從實際出發(fā)，加強中央和省級政府的財政補貼力度。在確定省、市、縣財政補助的比例時，不搞一刀切：對富裕縣，可適當提高其補貼標準，省財政不給補貼；對貧困縣和特困縣，則要減免，減免部分可由中央和省財政共同承擔。對于農村五保戶、特困戶無力上交部分，應由中央和省級財政給予補助?？梢钥紤]在中央和省扶貧資金中劃出一塊專門解決貧困縣、鄉(xiāng)的合作醫(yī)療補助，解決五保戶、特困戶的參合問題。對于其他人群，要允許參加城鎮(zhèn)醫(yī)保或農村合作醫(yī)療。

四、建立資金安全運行的科學機制。醫(yī)保資金是農民的“救命錢”、“保命錢”，一定要管好用好，決不能再重復老百姓所擔心的“文件上一個樣，實行起來變了樣”。一要健全管理監(jiān)督組織，建立完善資金封閉運行體系，實行籌錢、管錢、用錢的分離和有效監(jiān)督，保證參合農民得到優(yōu)質實惠的醫(yī)療服務和及時公正的補償。二要建立健全各級經辦機構，選好用好培訓好管理人員，并要加強管理機構的制度建設。各級政府在組建合醫(yī)辦時要解決好人員、編制和經費，為他們的工作提供必要的條件。三要加強審計和監(jiān)督，定期向社會公布資金收支使用情況，保證農民知情、參與和監(jiān)督的權利，真正取信于民。要切實實施簡便的報帳手續(xù)，實行"一次服務”或“二次服務”，為農民提供便利、快捷、周到的服務。