導語：如何才能寫好一篇護理職稱論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1.1資料來源

本研究數(shù)據(jù)均來自問卷調查。根據(jù)地理位置和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平，選擇江蘇、江西、廣州、甘肅四省，采用分層抽樣法，選取各級醫(yī)療機構的臨床護理人員進行問卷調查，了解以《護理學專業(yè)高級專業(yè)技術資格標準條件（試行）》為基礎的指標體系的重要性、可行性。共發(fā)出問卷185份，回收有效問卷166份。本次調查還對受訪人員的權威程度進行了調查。權威程度（Ca）由受訪者對問題進行判斷的依據(jù)（判斷系數(shù)Ci）和對問題的熟悉程度（熟悉程度系數(shù)Cs)兩個因素決定，Ca=(Ci+Cs)/2。Ca≥0.70表示具有較好的權威性。根據(jù)本調查受訪人員的自評，本次調查的166人的Ca平均值為0.87，權威程度較高。

1.2分析方法

回收問卷使用EpiData3.1錄入，使用SAS9.1.3進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2結果與分析

2.1臨床護理人員高級職稱評價指標體系

以《護理學專業(yè)高級專業(yè)技術資格標準條件（試行）》為依據(jù)，將臨床護理人員高級職稱評價標準歸納為基本情況、護理工作、護理教學、護理科研和社會工作5個維度，并進一步梳理出一級指標11個和二級指標20個（表1）。調查要求受訪者對每項指標在護理高級職稱評價中的重要性進行評分，評分采用5分制，5分表示非常重要，3分表示一般重要，1分表示非常不重要。

2.2評價指標體系重要性、可行性的調查結果

2.2.1各評價維度的重要性

根據(jù)受訪者對5個評價維度各項指標賦分情況，得出5個評價維度重要性的評分，護理教學維度的得分最高（4.23分），其次為基本情況維度（4.16分）、護理工作維度（4.03分），護理科研（3.75分）和社會工作（3.31分）兩個維度得分較低。

2.2.2一級評價指標的重要性

從受訪者對11個一級評價指標重要性的評分來看，得分較高的3個指標是護理安全（4.66分）、上一職稱工作年限（4.43分）、工作總結創(chuàng)新（4.33分），得分較低的指標是科研課題（3.78分）、論文論著（3.72分）、社會工作（3.31分）。其余指標評分分別為臨床教學情況4.23分，學歷4.18分，工作質量4.17分，年度考核結果3.87分，工作數(shù)量3.79分。

2.2.3各維度對正、副高級職稱評價的重要性

對于在正、副高級職稱評價中5個評價維度的重要性，受訪者評分的意見趨一致，均認為基本情況、護理工作和護理教學較為重要，而社會工作和護理科研重要性相對較低（表2）?；厩闆r、護理科研和社會工作3個評價維度對于正高級評價的重要性顯著高于副高級（P＜0.05），護理工作和護理教學兩個維度對于正、副高級職稱評價的重要性沒有顯著差異。

2.3評價指標體系在不同層級醫(yī)療機構可行性的調查結果

將醫(yī)療機構類型按照城市大醫(yī)院、縣醫(yī)院、社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃分為3個層級。結果顯示，受訪者對5個評估維度在各層級機構的可行性的評估結果總體方向一致（表3）。普遍認為基本情況維度的可行性最高，達82.0%；護理科研和社會工作維度的可行性較低，分別為64.5%和55.5%。受訪者對于在不同層級醫(yī)療機構臨床護理人員評價中，基本情況可行性的認可率均較高，且無差異。但對社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床護理人員評價中，護理工作、護理教學、護理科研和社會工作4個評價維度的可行性認可率，均明顯低于城市大醫(yī)院和縣醫(yī)院（P＜0.001）。

3討論

3.1臨床護理正高級與副高級評價指標的權重需體現(xiàn)差異化

調查結果顯示，受訪者對所有指標在副高級和正高級護理職稱評價中重要性的賦分均高于3分，說明所列指標在副高級和正高級評價中均應予以考慮。調查結果同時提示，所列指標對于不同級別護理職稱評價中的權重需差異化設置，特別是臨床護理作為一項實踐性很強的工作，工作時間和經(jīng)驗與工作績效密切相關，且貢獻率高達20%以上，應賦予基本情況、護理工作和護理教學各項指標更多權重[1]。正高級的評價中，對科研、社會活動的賦權可重于副高級。

3.2不同層級醫(yī)療機構中臨床護理人員評價標準應予區(qū)別

目前的評價標準與各層級臨床護理人員的工作特點有一定的差距，難以準確、全面地反映不同層級醫(yī)療機構護理人員的工作特點，影響臨床護理人員的積極性，對護理隊伍的培養(yǎng)和穩(wěn)定帶來了一定的不利影響。對不同層級的分析結果提示，對以城市大醫(yī)院為代表的三級醫(yī)院，所有指標均應加以評估；對以縣醫(yī)院為代表的二級醫(yī)院，評價指標與三級醫(yī)院相差不大，可適當降低對科研工作和教學工作維度的指標權重；對以社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為代表的一級醫(yī)院，應在二級醫(yī)院的評價標準基礎上進一步降低對疑難重癥護理、特級一級護理、護理管理等護理工作、科研工作、教學工作、社會工作維度指標的評價權重，而對體現(xiàn)其工作特點的“健康教育和健康促進工作次數(shù)”指標，應加大評價的權重。

3.3臨床護理評價不宜過于倚重科研和論文

調查顯示，受訪者對護理科研的重要性評分僅高于社會工作維度，反映了一線工作者對評價更應側重基本情況和工作能力的要求?！夺t(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃（2011—2020年）》提出“完善各類衛(wèi)生專業(yè)技術人才評價標準，對從事臨床工作的專業(yè)技術人才，淡化論文要求，注重實踐能力”，而在實際評價工作中，普遍存在對臨床護理人員綜合評價過分倚重論文的傾向。論文數(shù)量往往是申報職稱的“門檻”，形成了護理人員較普遍的“重論文、輕實踐”的狀況，而且，與醫(yī)師相比較，護理人員學歷普遍偏低，參與科研的意識薄弱且經(jīng)費獲取困難，特別在基層醫(yī)療機構矛盾更為突出，“論文搭車”現(xiàn)象成風，使得護理人員不能一心一意地鉆研業(yè)務實踐能力，影響了醫(yī)療服務水平[2]。

3.4完善臨床護理評價指標體系，加強職稱評價標準研究

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堅持選題的先進性原則，首先要弄清楚此課題已取得的進展，明確科研的起點。其次要把繼承和創(chuàng)新結合起來。科學研究是在前人取得研究成果的基礎上進行的，不繼承前人的理論觀點、思維方法和研究成果，就談不上創(chuàng)造，也就無先進可言。而科學研究有總是在前人尚未問津、沒有解決的問題上進行探索，不突破前人的觀點、學說和方法，只是重復，就會無所作為。選題的先進性重要包括以下幾方面：

前人或他人未研究過的，填補某一領域的空白；

前人或他人對某一課題雖作過研究，但現(xiàn)在提出新問題、新理論，對前人的研究有所發(fā)展或補充；

國外已有報道，尚需結合我國實情進行創(chuàng)新性研究、驗證，從而引進新的醫(yī)學科學原理或技術，填補國內此領域的空白；

將別人已完成、已發(fā)表但尚未推廣應用的科技成果，通過自己的應用和設計，促使成果的實用化，并取得重大的社會效益和經(jīng)濟利益。

2．科學性

選題時應有一定的事實根據(jù)和科學的理論依據(jù)。在確定課題前，應閱讀大量文獻，了解有關研究題目的歷史和現(xiàn)狀，吸取別人的實踐經(jīng)驗，掌握新發(fā)現(xiàn)的規(guī)律。護理科研課題的科學性體現(xiàn)在確定課題是否有科學依據(jù)，研究結果能否為以后的護理實踐所證實，能否切實回答和解決有關的護理問題。

3．實用性

即研究課題要有一定的實用價值。鑒于我國護理科研目前的水平、規(guī)模和條件，在科研選題時應在不低估基礎研究的重要意義的同時，更強調和重視解決護理實踐中的實際問題，減輕患者痛苦，促進人類健康。當然，在討論實用性時，要正確看待理論與實踐、基礎與應用、遠期效果與近期效果、理論研究與總結經(jīng)驗的辨證關系。護理領域要研究的問題非常多，影響較大、問題較普遍、病人或護理人員最關注的問題往往都是意義較大，需要優(yōu)先研究的。

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綜合職業(yè)能力是指學生需要在具體的工作環(huán)境中，對于實際問題具有足夠專業(yè)的解決能力，這也是從事某一項職業(yè)所必須具備的能力。在現(xiàn)代社會激烈的競爭當中，綜合職業(yè)能力是學生開展職業(yè)活動，參與社會生產(chǎn)所必須具備的重要條件。從整體層面來說，綜合職業(yè)能力應該包括對問題解決分析的能力，信息處理和接收的能力、基本職業(yè)業(yè)務能力、管理能力、學習能力以及人際交往能力等多方面的能力。對于護用藥理學來說，其學科是當代醫(yī)學基礎理論與臨床課程的重要紐帶，其主要的研究對象是藥物與機體之間的作用規(guī)律和機制。護用藥理學的基礎知識理論的學習，主要是以提高學生臨床護理能力為根本目的，并且實現(xiàn)培養(yǎng)具有基本知識和技能的高級護理人才。在綜合職業(yè)能力導向下，學生在參與護用藥理學學習的過程中，要掌握足夠的專業(yè)知識和職業(yè)技能，并且掌握終身學習的能力。在護用藥理學教學的過程中，學生要對于藥理學中的藥物作用、不良反應、臨床用途以及用藥知識等相關問題進行學習，并且為后續(xù)提供用藥咨詢與遺囑執(zhí)行提供良好的基礎，逐漸培養(yǎng)學生參與臨床課程學習的能力。對于職業(yè)院校的學生來說，綜合職業(yè)能力主要包括了專業(yè)內外兩方面的能力。專業(yè)能力主要針對于學生的知識掌握水平和業(yè)務技能素質來定義，而非專業(yè)能力主要是指學生的學習能力和社會能力等非業(yè)務知識類能力。在以往傳統(tǒng)的護用藥理學課堂教學中，大多數(shù)對于學生素質能力方面的培養(yǎng)都存在著較多的欠缺。一般的傳統(tǒng)教學中，教師僅僅使用幻燈片，先回顧舊課，一般是病例導入新課，開始授課，最后總結這節(jié)課的重點和難點。這種枯燥的教學方式，雖然對于學生的專業(yè)能力進行了有效的培養(yǎng)，但是忽視了對學生非專業(yè)能力的培養(yǎng)，沒有達到培養(yǎng)學生綜合職業(yè)能力的目標。對于學生能力的培養(yǎng)上，教師要提高自身的認識，并且重視對學生業(yè)務知識以外的社會能力和發(fā)展能力的培養(yǎng)。另外，綜合職業(yè)能力的培養(yǎng)，也要關注學生職業(yè)道德的成長，在教學的過程中重視培養(yǎng)學生正確的價值觀和人生觀，讓學生熱愛從事的工作。

2護用藥理學課程改革策略

2.1課程設計改革

第一，對于課程教學目標進行確定。在開展護用藥理學教學的過程中，要制定合理的教學目標，并且合理地融合理論和實踐，在逐漸完成課堂任務的過程中，保證學生的技能和知識的有效掌握?？偟膩碚f，對于以往的教學內容進行改變，對以往教學中教師教學模式進行改變，實現(xiàn)教師引導的教學模式。通過合理地設定教學目標，讓學生直接參與到課堂教學中。新的教學目標的制定，要將培養(yǎng)職業(yè)能力作為教學的重點內容，并且在本專業(yè)的基礎上，讓課堂教學目標與實際社會生產(chǎn)的需求相一致，并且體現(xiàn)出對學生專業(yè)能力、社會能力等不同方面能力的培養(yǎng)的需求。在護理專業(yè)中，護用藥理是基礎課程，教學目標的制定上，要與護士崗位的具體需求相一致。學生要在學習的過程中，主動地對臨床問題進行解決，獲得良好的知識運用能力。在教學中，要培養(yǎng)學生良好的職業(yè)道德精神，并且對學生的觀察分析與判斷的能力進行不斷的鍛煉和培養(yǎng)，并且結合護士崗位從業(yè)的相關標準，構建完善的知識體系，讓學生的綜合職業(yè)能力得到有效的發(fā)展和提高。第二，對于課堂實踐內容的合理選擇。在教學工作中，教師可以采取不同的教學手段，圍繞實際的教學內容來針對性地開展不同教學形式。教學中，教師可以制定一個完整的工作項目，并且將工作項目與實際崗位的工作需求相結合，讓學生在具體的單位時間內，對于某一工作任務進行完成。在工作任務的選擇上，要盡可能地采用具有代表性、典型性、展示性、可操作性以及實戰(zhàn)性特點的工作任務。課堂實踐內容要結合“護理專業(yè)工作任務與職業(yè)能力分析表”中的不同能力類型，提高實踐內容的制定的有效性。在臨床的工作中，護理人員的責任重大，其需要對藥物治療過程進行執(zhí)行，并且要監(jiān)護用藥的過程，給予相應的用藥咨詢服務。在課程教學中，教師可以對臨床實踐工作流程中的幾大系統(tǒng)用藥特點來確定不同的教學實際訓練項目。項目具體可以包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病、內臟系統(tǒng)疾病以及化學治療等幾方面的用藥教學，讓學生掌握更多的實際用藥護理的能力。第三，課堂教學過程的安排。教師要在課堂教學的過程中，對于課堂教學節(jié)奏進行科學的把握，并且結合不同課時安排和課堂教學內容，對于教學過程進行分解。不同的教學單元中，課程知識內容的難度都有所不同，教師要合理安排不同學時，并且結合本校教學安排需求，規(guī)定相應的教學時間。一般來說，護用藥理學教學的整體安排可以在80學時內來完成，并且考慮到實際教學效果的需求，要盡可能地將最短教學時間設定為2學時。在進行教案設計的過程中，教師要對整個結構進行把握，并且逐一細化不同課時教學安排，對于課堂教學內容和教學目標進行有效的體現(xiàn)。新課程改革中，這種實踐性較強的教學模式，規(guī)定了學生的主體性學習地位。教師要對于教學中學生的活動時間給予充分的保障，并且給予學生足夠的探索機會。在教學過程中，教師完成任務的分配和布置之后，讓學生主動地在課外時間查找相關資料，在課上進行自主討論和匯報，教師再對學生的匯報過程進行指導與點評，讓學生在修改的過程中，實現(xiàn)知識掌握程度的加深。

2.2課程實施改革

首先，課堂的教學準備。在開展課堂教學工作中，教師要做好充分的準備，并且對傳統(tǒng)教學模式中，教師的主導地位進行淡化和改變，教師要重新定位自身的角色，以引導者的身份來參與到課堂教學過程中。教師要為學生設計合理的教學環(huán)節(jié)，并且充分地做好備課工作，對于具體教學訓練項目來采取合理的教學設計手段，做好相關的準備工作。其次，課堂教學中教學工作的開展。要想培養(yǎng)學生的職業(yè)能力，采取實踐性較強的訓練化教學手段是非常必要的。在開展課堂教學工作的過程中，教師可以采用任務驅動法來進行教學。例如，教師可以結合臨床的具體工作流程，來安排學生進行參與練習，包括用藥醫(yī)囑、臨床案例處理等。另外，教師也可以采用翻轉課堂的教學方法，讓學生課下預習，上課來進行講解，對于一些不理解的內容再提問，從而提高學生的積極性活躍課堂氣氛。另外，教師還要培養(yǎng)學生良好的基礎知識運用能力和引伸能力，對課堂教學中的內容進行拓展，保持合理的教學節(jié)奏。最后，教學收尾工作。在教學開展過程中，教師可以對學生下發(fā)相應任務和提問，讓學生自主地對問題進行解答，進行信息的搜集和合作解決。教學過程中，教師可以采用小組化的教學方式，讓學生以小組為單位來進行實際操作的模擬，并且共同對學習內容進行匯報。在匯報的過程中，教師也可以采取點評與模擬的方式，對于具體的模擬用藥、不良反應處理以及醫(yī)囑等解答內容進行教學。通過對學生匯報的過程進行耐心的聽取和記錄，在學生完成報告之后對學生存在的不足指出相應的意見，并且具體動手來對學生進度操作的示范，對課堂教學過程進行有效的補充。

2.3課程考核改革

在當前教學過程中，以往傳統(tǒng)的教學評價方式，不利于對學生綜合職業(yè)能力的培養(yǎng)，并且不適應當代素質教育的基本需求。在開展教學考核的過程中，要結合教學過程來開展過程化、全面的教學考核工作，提高課程考核的合理性，真實地對學生的學習效果和綜合能力進行反映。在考核的過程中，教師要執(zhí)行多層次化的考核模式，并且針對于不同水平的學生，采取不同的考核方式。與此同時，教師還可以引入自評的方式，讓學生自行地進行自我評價。教師在學生自評的過程中，對學生的自評過程進行監(jiān)督。在考核體系的改革中，教師要對于學生與綜合職業(yè)能力成長相關的實際操作能力、基礎知識掌握能力以及學習能力和團隊合作能力等方面進行考核。根據(jù)考核和評價結果，教師對于后續(xù)教學過程進行合理的調整與改進創(chuàng)新，從而促進學生更好地成長和發(fā)展。

3結束語

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【摘要】本文結合工程實例，詳細闡述了高層建筑地下室基坑支護結構設計處理與施工監(jiān)測措施，探討了在場地條件限制下，采用鉆孔樁和鋼板樁,鋼筋混凝土水平支撐和工字鋼水平支撐兩種不同的支護結構體系結構設計要點和科學驗算，對其施工技術進行了扼要介紹，對支護結構施工效果進行了監(jiān)測和評析。

【關鍵詞】基坑支護；結構設計；支撐；監(jiān)測

1.工程概況湖南住宅建筑工程東面為小區(qū)道路，距路邊約20m；南面為單層臨建某酒店，間距約5.5m，該臨建基礎采用600噴粉樁，樁長約15m，但現(xiàn)場觀察有部分墻體有不同程度的開裂，是基礎不均勻沉降引起的，如果地下室深基坑支護結構有較大變化，就會對該酒店造成較大不利影響；西面為圍墻，距離約10m，北面是八層宿舍樓，間距約13m。該建筑物占地成矩形，長55.52m，寬18.5m?？偨ㄖ娣e約15500m2，樓高15層，設一層地下室，地下室層高分別為4.4m和3.4m，但外露0.9m在地面上。場地自然標高約為-0.90m，地下室基礎承臺墊層底標高分別為-6.4m和-7.35m，即地下室挖土深度分別為5.5m及6.45m，具體布置詳見圖1。圖1地下室圍堰平面圖

2.地質條件

按地質鉆探資料提示，地質情況按孔深分層如下：0～3.7m為雜填土，松散；3.7～16.7m為淤泥質粘土，飽和流塑；16.7～24.1m為中細砂角礫層，飽和，中細砂松散，角礫稍密；24.1～26.6m為粉質粘土，飽和硬塑；26.6～29.3m為粉質土層，濕堅硬；29.3～55.5m為強風化花崗片麻巖。地下水位較高，地表下約0.84m。

3.基坑支護結構設計方案的選擇

根據(jù)該建筑物地形及鉆探資料，綜合分析該地下基坑有如下幾個特點：

(1)基坑開挖深度大。

(2)基坑開挖深度范圍內是雜填土、淤泥，土性差；地下水位較高。

(3)地下室南面距某酒店只有5.5m，且酒店有約3.0寬洗車槽場地及海鮮水池設在此5.5m范圍內。鉆孔樁，噴粉樁等機械無法靠近施工。并且一定要保證酒店正常營業(yè)，地下室施工時要保證該酒店建筑物的安全。

通過對多種方案綜合分析，最后確定地下室基坑南面采用拉森Ⅲ型鋼板樁圍護，其余三面采用鉆孔樁800間距1100圍護，鉆孔樁外側采用500、400噴粉樁聯(lián)成止水帷幕。鉆孔樁除基坑底為-7.35m部分采用兩層水平支撐外，其余鉆孔樁均采用一層水平支撐設計，鋼板樁采用兩層水平支撐設計。第一層支撐體系采用鋼筋混凝土梁（其中鋼板樁仍使用HK300C工字鋼作腰梁，節(jié)點利用焊接鋼筋錨入支撐混凝土中），中間設φ800鉆孔支承樁。第二層支撐體系采用HK300C工字鋼。由于部分基礎承臺阻擋節(jié)在二層支撐的支撐樁上，考慮到不能拖延加設支撐的時間，因而先加設支撐，然后支撐與承臺混凝土一起澆筑

此設計方案本著“安全、經(jīng)濟、施工方便”的原則，一方面采用鉆孔樁及鋼筋混凝土支撐，經(jīng)濟合理，節(jié)省工程開支，又能保證基坑支護結構有足夠的剛度和整體性；另一方面，鋼板樁可接駁加長，使樁錘能懸空施打板樁，以解決場地限制問題；另外，鋼板樁的抗?jié)B性能較好，鋼支撐安拆方便，施工速度快，且鋼板及鋼支撐可重復使用。

4.支護結構設計的驗算取值

4.1鉆孔樁的計算（按等值梁法計算）

4.1.1r、Ck、ψk按20m范圍內的加權平均值計算，求得：r＝15.9KN/m，ψK=120；主動土壓力系數(shù)Ka=tg2(45-12/2)=0.66；被動土壓力系數(shù)Kp=tg2(45+12/2)=1.52；查表得K=1.28；eAh=rhKa=15.9×5.5×0.66=57.7KN/m2；eAq=qKa=2.64KN/m2；

4.1.2基坑面以下支護結構的反彎點取在土壓力零的d點，視為一個等值梁的一個鉸支點，計算樁上土壓力強度等于零的點離基坑底面下的距離為：y=Pb/r(K·Kp-Ka)=2.94m。

4.1.3按簡支梁計算等值梁的兩支點反力，求得：Po=127.3KN/m，Ra=134.6KN/m。

4.1.4計算鉆孔樁最小入土深度to=X+Y，X=10m，求得：to=12.94m；t=1.13×to=14.62m；Lh+t=5.5+14.62=20.12m。綜合考慮樁長取L＝20m。

4.1.5按剪力為零處彎矩最大，求得最大彎距：Mmax=246.8KN/m。

4.1.6采用800徑鉆孔樁，每隔1100mm布置，最大彎矩設計值：Mmax＝246.8×1.1×1.2＝325.8KN/m樁混凝土等級為C25，通過常規(guī)方法計算，鉆孔樁選配1620（對稱配筋，承受最大彎矩每側配密）。

4.2水平支撐GL1的截面設計。水平支撐GL1的截面尺寸定為500×900mm，作用于GL1的豎向荷載包括GL1的結構自重g=1.25KN/m和支撐頂面的施工荷載q=9.7KN/m2，作用在支撐結構上的水平力包括由土壓力和坑外地面荷載引起的圍護墻對腰梁QL1的側向力。可按圍護墻沿腰梁長度方向分布的水平乘以支撐中心距確定，即支撐的軸向力為NO＝7.5Ra=7.5×134.6=1009.5KN。

水平支撐GL1按偏心受壓構件計算。取內力標準值綜合系數(shù)為1.2，則GL1上的彎矩M＝1.2×（g+q）lo2/8=219.1KN/m；軸力為N＝1.2No=1211.4Kn，為了構造簡便，GL1采用對稱截面配筋，經(jīng)按常規(guī)方法計算，GL1上下各選配625，（四肢）。

4.3腰梁QL1的截面設計。

QL1梁的截面尺寸定為500×800mm，圍護墻沿QL1梁長度方向分布的水力為q=Ra=134.6KN/m，考慮八字撐的影響，QL1梁的計算跨度按規(guī)范取lo=(l+l1)/2=5.0m，QL1梁按連續(xù)梁考慮。查表知Mmax=0.107qlo2×1.2=504.75KN/m，最大剪力Qmax=0.607，qlo=408.5KN。通過正截面承載力計算及斜截面抗能力計算，選配625（每側），(四肢)。

4.4工字鋼I30的強度驗算。查表Wx=472.3×103mm2；（f）=215MPa，得f=Mmax/Wx=106.9MPa＜（f）），所以，采用I30工字鋼偏于安全。

4.5鋼板樁的計算?；由?.5m，經(jīng)驗算是一層內支撐不滿足要求，為此要用第二層內支支撐。采用現(xiàn)在拉森Ⅲ型鋼板樁，其截面特性：Wx=1600×103；f=200N/mm2；最大彎矩設計值：Mmax=1.2189.2=227.04KNm/m；f=Mmax/Wx=142﹤200N/mm2；考慮到現(xiàn)有鋼板樁規(guī)格等因素，經(jīng)驗算樁長設計為20m，保證深基坑支護結構安全。

4.6第二道腰梁QL2的截面設計。設計采用H鋼HK300C，其截面特征值：A=225.1×102mm2；Ix=40948×104mm4；Iy=13734×104mm4；Wx=2559×103mm3；Wy=900×103mm3；ix=135mm；iy=78mm；沿QL2梁上分布水平力q=1.2×243.2=291.8KN/m；M=0.107qLo2=780.7KNm；f=M/Wx=305＜315N/mm2。4.7第二層水平支撐QL2截面設計。GL2梁采用HK300C鋼梁，其自重q=1.77KN/m；自重產(chǎn)生彎矩M=22.2KN/m；軸向力No=7.5RB=2188.8KN；ε=M·A/N；W=0.089＜30；λ=lo/iy=117；ψb=0.374；f=260N/mm2﹤315N/mm2。以上結構設計理論值經(jīng)驗算，符合設計規(guī)范要求。

5.基坑支護結構的施工處理措施要點

5.1鋼板樁的施工。

為避免施工打工程樁時震動及土壤擠壓對酒店的基礎影響，所以靠近酒店（平行于A軸）的鋼板在工程樁施工前先打，打完鋼板樁后在板樁背后做排水溝。

5.2鉆孔樁及噴粉樁施工。全部鉆孔樁均在工程樁完成后才進行鉆孔施工，鉆孔樁采用“跳打”的方式施工。噴粉樁按鉆孔樁的施工進度分段插入施工。

5.3挖土施工及支撐的設置和拆除

5.3.1鉆孔樁完成后，降土約1.3m深(即支撐梁面標高-2.2m)，制作第一層支撐，該層支撐完成后大面積回填300mm厚土，支撐面為不少于300mm厚的準石粉石渣，這樣一方面保護支撐不被機械壓壞，另一方面有利于運泥車在場上行走。

5.3.2地下室大面積降土時，根據(jù)加設第一層支撐后，未加設第二層支撐之前，保證鋼板樁安全的驗算挖土深度來開挖土方，并且通過研究核算決定，除坑底設計標高為-7.35m的部分和靠A軸至鋼板樁的范圍內挖土至-5.9m深,并按I-I剖面圖所示在靠近鋼板樁留設土臺外,其余部位均大面積降土至標高-6.4m。這樣，通過預留土臺，增加被動土壓力的土坑力，保證鋼板樁的安全，充分利用機械挖土，加快施工速度。實踐證明該方法是可行的，但不同的土質其留設的土臺的寬度不同。

5.3.3第二層支撐應在挖土后兩天內加設完成，不能拖延時間，保證整個支護結構安全。

5.3.4全部樁承臺施工完畢后，用石粉、石渣將基坑回填至于-5.9m處，這樣，使整個基坑底回復于一層支撐的深度，然后拆除第二層支撐，繼續(xù)填土至能施工地下室底板為止。

5.3.5第一層支撐（-2.2m）待±0.00樓面施工完畢，圍堰樁與地下室外壁回填土方至-3.00標高外才拆除。

5.4降排水處理措施。基坑上部采用集水井和排水溝聯(lián)合排水，雖然鋼板樁及粉噴樁止水帷幕抗?jié)B性能較好，但為防止基坑開挖時的雨水、少量滲水及土層含水量的影響，基坑底四周共設8個集水井，井壁用磚砌筑，但磚縫必須疏水，井內徑為1.0m，井底標高比施工面低0.8m，井內設潛水泵，集水井用排水溝縱橫聯(lián)接。這樣，由排水溝、集水井和抽水設備組成一個簡易的降排水系統(tǒng)將地下水位降低至6.0m以下。

5.5鋼板樁的回收。完成±0.00樓面，全部支撐拆除后，采用吊車在A～B軸的樓面行車回收鋼板樁。

6.施工監(jiān)測為及時掌握基坑支護工程的變化動態(tài)，對該項工程采取專門監(jiān)測，對所定的監(jiān)測內容定時進行觀測，印制標準表格，進行數(shù)據(jù)整理，繪制位移（沉降）-時間坐標圖，以觀察各參數(shù)隨時間的變化趨勢，及時反饋信息，指導土方開挖和后續(xù)工程施工。

觀察項目包括：

(1)觀察南面酒店及北面八層宿舍樓的軸線標高變化，在靠近基坑支護工程的墻轉角及中間各設四個三角標志；

(2)觀察東面小區(qū)道路及西面圍墻的標高位移變化，各設兩個標志；

(3)鋼板樁墻及鉆孔樁墻每隔15m設一點，觀察水平位移和垂直度。

監(jiān)測結果表明：從挖土到地下室工程完工，共進行18次監(jiān)測，在整個監(jiān)測過程中，圍堰的位移、傾斜、支撐變化均正常，周圍建筑物、道路、管線安全。主要監(jiān)測結果如下：

(1)南面酒店的軸線無變化，最大沉降量為3mm。

(2)東面小區(qū)道路及西面圍墻無明顯變化。

(3)鋼板樁最大傾斜13mm，最大移位為18mm；鉆孔樁的最大位移為4mm，無明顯傾斜面。監(jiān)測結果也說明此基坑支護結構設計方案是十分成功的，并且說明采用鋼板樁和鉆孔樁，鋼支撐和鋼筋砼支撐所組成的基坑支護結構，剛度及整體性良好。

7.基坑支護結構技術經(jīng)濟分析

該基坑支護結構的總造價約為252萬元，總設計基坑支護長度為156.95m，平均每延長米的費用為1.6萬?；又ёo結構施工工期為52d。這對于主要土層內磨擦角僅為9°且挖土深度超過6m的地下室基坑支護工程來說是比較經(jīng)濟和省時的。

8.設計體會與監(jiān)理結論

8.1地下室基坑支護結構的設計必須滿足強度和變形兩個方面的要求，特別是變形問題。

8.2針對不同的情況，采用因地制宜的圍護措施，不僅能達到圍護目的，而且安全經(jīng)濟省時。本工程基坑圍護針對不同現(xiàn)場情況，不同開挖深度，綜合采用了鉆孔樁、鋼板樁、卸土、挖土預留土臺、鋼筋混凝土內支撐和鋼內支撐等方法，即達到設計的目的，而且圍護費也合理。

8.3內支撐的設置不僅滿足整個支護結構計算內力的合理性，同時還要為方便施工創(chuàng)造條件。本工程設上、下兩層支撐均采用對撐及角撐，不僅滿足設計內力要求，而且有利于機械挖土，且第二層支撐采用工字鋼，用電焊聯(lián)接，施工靈活方便，縮短工期；工字鋼可回收重復使用，降低基坑支護費用。

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【關鍵詞】 大便失禁 臀部壓瘡 氣管導管 護理 職稱論文

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年9月-2011年7月本院重癥監(jiān)護室的危重合并大便失禁患者87例，男51例，女36例，年齡29-88歲，平均年齡69歲。留管時間最長為167h，最短24h。引起大便失禁的主要原因是神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和長期大劑量使用廣譜抗生素所致的偽膜性腸炎。此類病人均有大便污染（每天≥5次或經(jīng)常性污染）3。

2 方法

2.1 插管方法 患者取平臥或側臥位。戴手套用石蠟油導管前端15-20cm，自插入15-20cm，并向氣囊內注入15-20ml氣體，導管末端接抗返流引流袋掛于床下，導管固定于

2.2 護理方法 用溫水擦洗患者肛周皮膚每日兩次，導管氣囊每4-6h放氣一次，每次10-15min，選擇在管內無大便外流時放氣，定時擠壓確保引流通暢。

2.3 評價指標 肛周皮膚改變程度：肛周皮膚潮紅、發(fā)紅、有瘙癢為Ⅰ度;肛周皮膚破潰有滲液為Ⅱ度；肛周皮膚破潰深達肌層或破潰蔓延至尾骶部、會陰及腹股溝等，或有壓瘡加重為Ⅲ度?。

3 結果

87例患者中，在置管前，12例患者皮膚正常，有49例臀部皮膚評為Ⅰ度，26例評估為Ⅱ度，置管后，Ⅰ度Ⅱ度皮膚均好轉，床單位保持了干燥，減少了褥瘡發(fā)生的機會。

4 討論 4.1大便失禁的患者最常見的并發(fā)癥是會、尾骶部皮炎及褥瘡，這是因為糞便刺激了皮膚，使會皮膚經(jīng)常處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕的狀態(tài)，加上皮膚間的摩擦，形成紅腫潰爛5，污染尿道口、陰道口引起逆行感染，不僅加重了病人的痛苦，亦給臨床護理工作帶來困難。故主張對大便失禁的昏迷病人，進行內置管。通過留置導管，既保持了患者肛周皮膚的清潔、干燥，又有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時大大減少了護理工作量。

4.2一般插管深度為15-20cm，這時氣囊正好位于乙狀結腸于直腸交界處，此處的腸腔直徑最小，大便又未形成糊狀，氣囊能有效阻止大便流入直腸，使大便經(jīng)導管流出體外，又由于該處無便意感受器，氣囊充氣時不易使患者產(chǎn)生便意。如插管過淺，氣囊位于直腸下段或處，一是此處的便意感受器多使患者產(chǎn)生便意而用力排便致導管脫出，使留管失敗；二是此時大便經(jīng)螺旋轉動及水分完全吸收，易成形，導致導管阻塞引流失敗。

4.3 抗返流引流袋的應用，避免了糞水返流；管徑較粗，便于糞渣的引流；有利于觀察糞便的顏色、性狀及量；有利于標本的采集，

4.4 危重患者大便失禁時頻繁更換一次性尿墊，置管后降低了耗材使用量，也減輕了患者的經(jīng)濟負擔

參考文獻

[1] 胡小燕、謝正秀、葉倩等大便失禁的研究概況于護理進展（J）國外醫(yī)學護理學分冊.2000.19.（12）：555-558

[2] 池月英、黃少華、梁慧屏等三腔二囊導尿管在大便失禁中的應用效果觀察（J）.現(xiàn)代臨床護理.2010.9（5）：42-43

[3] 喻徒洪現(xiàn)代肛腸外科學.北京人民軍醫(yī)出版社.1997:526

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【關鍵詞】 康復前移 護理 并發(fā)癥 職稱論文

我從事骨科臨床護理15年余，在過往的年月里，我堅持“以病人為中心”的人文護理理念融入更多實際具體的工作細節(jié)為患者進行康復護理。從去年的7月起，我科響應136工程活動的通知后在科內不斷學習優(yōu)質護理服務的政策和相關信息，開展優(yōu)質護理服務，對病人的康復總結出一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：優(yōu)質護理服務就是在全面落實基礎護理內涵的基礎上，對患者實行責任到人，包干到底的全程無縫隙的護理服務，我們還針對術后患者提昌及早鍛煉，康復前移，即康復介入前移至治療之初，貫穿于治療的全過程[1]，促使疾病的早日康復，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。過往，在患者的思維理念上康復是指能更好、更快地將身心疾病康復，達到維系以往生活水平、生活質量的目的要求，但作為醫(yī)療的角度方面，更進一步是指綜合地，協(xié)調地應用醫(yī)學的、教育的、社會的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘），已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復和重建，使他們在體格上、精神上、社會上和經(jīng)濟上的能力得到盡可能的恢復，使他們重新走向生活，重新走向工作，重新走向社會（who）。最終目的是提高人文的生活素質，恢復獨立生活、學習和工作的能力，使其能在家庭和社會過上有意義的生活。而“前移”是提前進行，有前瞻性地、有計劃地進行。這意味著什么呢?我們應該怎樣做呢?現(xiàn)代康復醫(yī)學認為，任何疾病發(fā)作之時，康復護理就應開始【2】，因此我們應在護理病人的同時提倡康復前移，毋庸置疑也就是說在病情允許的情況下把康復的功能鍛煉項目與疾病的治療同時進行，以盡可能減少或避免患者因損傷而造成肢體萎縮、功能退化等并發(fā)癥，提高患者的自理能力，讓患者早日回歸家庭，回歸社會。

我科是一個綜合性的臨床外科，主要收治是一些外傷性的病人，其中包括有保守治療或手術治療的病人，在臨床上對住院患者有可能誘發(fā)的并發(fā)癥有多種，主要十大并發(fā)癥發(fā)生其中包括有：1.褥瘡；2.關節(jié)僵硬；3.下肢靜脈血栓形成；4.肺部感染、墜積性肺炎；5.營養(yǎng)不良；6.肌肉廢用性萎縮；7.泌尿系感染；8.下肢水腫；9.社會支持（物質性支持需要、情緒性支持需要、信息性支持需要）；10.生存意志明顯降低。往往這些都與術后康復過程中的的護理有密切的關系。針對這十大風險因素進行早期的康復護理介入，鼓勵患者及早鍛煉，生活自理，促進康復前移，大大有利于患者的康復，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

股骨頸骨折人工股骨頭置換術在我科是普遍、常有的手術，各種顱腦外傷血腫清除術也不少見，往往術后患者的康復過程需要漫長的時間，病人的配合程度也是明顯影響患者的康復。針對這些康復前移的適合人群，現(xiàn)采取對比形式，選擇2005年至2011年間佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院股骨頸骨折人工股骨頭置換術病人100例、顱腦外傷血腫清除術病人100例進行探討。其中以對比形式為分組進行，50股骨頸骨折人工股骨頭置換術病人采取康復前移的護理模式作對比組，50例進行常規(guī)護理的模式；50例顱腦外傷血腫清除術病人采取康復前移的護理模式作對比組，50例進行常規(guī)護理的模式進行探討，使用日常生活活動能力量表（adl）對患者的自主生活能力進行階段性評價[3]，判斷其康復程度及并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)以對比組及常規(guī)組進行報道，結果如下：

從以上數(shù)據(jù)明顯可體現(xiàn)，實施康復前移大大有助于促進患者康復，增加患者對疾病治療的自信心，配合并幫助治療護理，加快患者執(zhí)回自我，回歸自我自主能力。

我們每天進行護理查房，護士長、護理組長都會根據(jù)患者恢復期康復目標：進一步平衡肌張力包括抑制平衡肌，易化拮抗劑活動；‚促進更多分離動作的出現(xiàn)；ƒ加強對運動能力的控制；④促進和改善患者的步行能力；⑤改善adl能力。【4】結合評價患者康復的情況，及時調整康復的項目，利用科內現(xiàn)有的資源幫助患者配合治療，對患者、家屬給予鼓勵和肯定，講解康復的進程，并作相應的心理護理。主管護士從細微入手，點點滴滴為病人著想，從病情評估開始日夜不停地守護在患者的身旁，進行病情觀察，調整康復鍛煉的項目細節(jié)，加強生活護理，鼓勵患者做力所能及的事情，對病情穩(wěn)定后進入康復期的病人，定時對患者進行手把手的康復功能訓練。首先先對患者作出肯定，做好心理評估，使患者有一定的心理準備后，從最簡單的握拳放松、肌肉舒縮，伸腿抬起，到十指交叉自我健肢帶動患肢運動，到泡手搓手巾，到自我洗臉，再到自我梳頭；從喂食到自主進食，從平臥到坐起，從床邊活動到扶拐下床活動，一步一步前進，由每一次康復措施的示范做起，再一步步細心地指導幫助，直至患者理解、領悟，我們的示范指導都得到家屬、病人的積極配合和回應。碰到患者對鍛煉時帶來的不適、疼痛或挫敗等，不能過于急燥，要細心、耐心、關心地與患者、家屬進行原因分析，掌握患者心理動向、理解其難處，鼓勵患者再接再厲。當聽到家屬及患者對我們反饋康復進展，如“她今天能自己舉手了，”“她今天可以自己拿起筷子挾菜吃了”，“今天我可以把毛巾擰干70%”，“我自己可以洗臉了”，“我能下床步行幾步了”，甚至是“我可以自已自解小便了”?！@些對于我們來說是那么簡單，那么輕而易舉的事情，但卻能激發(fā)患者鍛煉康復的自主能力。功夫不負有心人，從50例病例中，我們可以領悟到，病人從某個疾病角度上對他們會帶來或造成一定的功能障礙或自理隱患，但除去某些情況下，他們的自身能力或某種功能不能因為這樣而被剝奪或掩蓋，我們需正視這一點，作為醫(yī)護工作者，我們是他們的管理者，也是教育者，我們應該正面去引導患者，在治療期間不能從思想上頹廢，形成有懶惰之心，鼓勵并誘導其積極參與一些力所能及的活動，從而促使健康關節(jié)進行鍛煉，降低因心理因素造成不必要的并發(fā)癥發(fā)生。

2 結果 常規(guī)組共100例住院病人，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為40例，并發(fā)癥發(fā)生率為40％；對比組共100例住院病人，其中并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為18例，并發(fā)癥發(fā)生率為18％，經(jīng)準確護理評估與合理的護理措施，大大降低了人工骨骨頭置換術后及顱腦外傷血腫清除術后并發(fā)癥的發(fā)生，使康復時間縮短，得到比較滿意的治療效果。

3總結 立足?？铺攸c，重視患者的需求，從提高患者的自理能力為目標，挖掘豐富服務項目，深入開展優(yōu)質護理服務，倡導以人為本的護理模式，對待病人循循善誘，激發(fā)本能，在康復過程的階段中，主張鍛煉在先，能自理的項目自理進行，這就體現(xiàn)了康復前移的根本內涵，在提升護理質量的同時也實現(xiàn)了我們護理人員的人生價值。

參考文獻

[1]魏偉,王淮玲,劉靜.嚴重壓瘡治療過程中的護理管理工作.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報.2010.16(12)；1518-1520

[2]張銀清，陳漢民，莊冬萍等.綜合康復訓練對重型顱腦損傷患者恢復期運動及認知功能的影響.中國臨床康復.2004.8(4)；695

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【關鍵詞】 斷指再植 圍手術期 護理 職稱論文

1 臨床資料

2009年4月-2012年4月我院共收治斷指再植患者78例。其中男46例、女32例、年齡3歲-58歲，平均年齡30.5歲。其中拇指離斷26例，食指離斷18例，中指離斷12例，環(huán)指離斷10例，小指離斷6例，食中指離斷3例，中環(huán)指離斷2例，手掌離斷1例。

2 術前護理

2.1 傷指處理 對不完全離斷傷指，止血、加壓包扎創(chuàng)面并夾板固定，以避免造成組織的再損傷。有大血管出血的，用止血帶止血，但定時要放松，以免止血帶壓迫過久，而導致肢體壞死。完全離斷傷指，原則上暫不做任何無菌處理，禁忌沖洗、涂藥或用溶液浸泡，應采用干燥冷藏的方法保存。如用無菌敷料或清潔布類將斷指包好放入塑料袋內，再將其放入加蓋的容器中，四周加放冰塊低溫保存，注意不可將冰塊與斷指直接接觸，以防凍傷。再植時間力爭在6小時內進行，缺血時間愈長，成活率愈低。

2.2 手術準備 脫去或剪去創(chuàng)傷部位衣服，局部清洗。做抗生素、普魯卡因、破傷風抗毒素皮試，肌肉注射破傷風抗毒素1500U。取血、尿標本送檢。必要時備血。通知手術室、麻醉室做好術前準備。

2.3 病室環(huán)境 病室應以安靜舒適為宜，室溫保持在23-25℃，濕度50-70%為宜。限制人員探視，室內嚴禁吸煙。

2.4 靜脈補充血容量 應及時、足量并持續(xù)至術后。

2.5 心理護理 外傷后，病人精神及肉體都受到嚴重打擊，常常擔心手術是否成功，再植指能否成活，今后的生活、工作是否受到影響等情緒低落，影響療效。因此，應及時對患者進行針對性的心理護理。安慰患者，講解手術的目的和方法，緩解病人及家屬的恐懼情緒，使患者心理負擔減輕，以積極心態(tài)勇敢面對手術和治療，力爭手術成功。

3 術后護理

3.1 患者絕對臥床1周，保持舒適，傷手放置應保持功能位?；贾柑岣撸哂谛呐K水平10-20cm，以利于靜脈回流，減輕指體腫脹。患指應有效制動，注意保暖。60-100W烤燈照射斷指指體7-10天，燈距30-40cm，嚴防燙傷。

3.2 飲食 術后4-6小時進食，以營養(yǎng)豐富，高蛋白、高維生素、高鈣食物為主，如牛奶、雞蛋、肉、水果等。多飲水，保持大便通暢。忌辛辣、刺激性食物，忌煙，因吸煙可使小動脈強烈痙攣，血管阻力增加，同時可使血小板凝聚，粘稠度增加，血流變慢，極易引起血管痙攣。

3.3 抗凝及擴血管藥的應用 遵照醫(yī)矚，及時、準確給予抗凝及擴血管藥，注意藥物不良反應，觀察有無出血。

3.4 止痛 定時給予鎮(zhèn)靜止痛劑，減輕疼痛，使其情緒穩(wěn)定，保持安靜。

3.5 抗生素 有效安全的抗生素治療是控制感染、有利于指體愈合的先決條件之一，應嚴密觀察有無過敏反應。

3.6 局部觀察與護理

術后嚴密觀察再植指體的顏色、溫度、腫脹程度及毛細血管回流等，防止血管危象的發(fā)生。術后1-3天，2次/h，4-7天，1次/h，7-10天，1次/3h?？刹捎靡豢础⒍?、三試驗的方法：即一看顏色、二摸張力與溫度、三試驗毛細血管反應。

3.6.1 皮膚溫度：能反映局部血液循環(huán)情況。再植后指體皮溫應保持在33-35℃，與健側相比溫差在1-2℃以內，如指溫下降4-5℃應考慮有血循環(huán)危象的發(fā)生。每次測皮溫應在同一部位，可用圓珠筆標出，以便定位觀察；測定時間及先后次序應恒定；測定壓力要穩(wěn)定。

3.6 .2 皮膚色澤：再植體皮膚色澤術后1-3天應紅潤，呈潮紅色， 4-6天逐漸轉為淡紅色，7天后趨于正常。觀察皮膚色澤在自然光線下較可靠。如再植指端蒼白或呈灰紫色，指腹切開不出血，說明動脈痙攣或栓塞。如移植指體的皮膚色澤呈暗紫色，指腹壓力高，切開立即流出暗紫色血液，則是靜脈回流障礙，提示靜脈危象。當動脈、靜脈同時栓塞時，局部皮膚呈灰暗色，最后變?yōu)樽虾谏?，移植指體則可能失活。

3.6.3 腫脹程度：術后指體腫脹多由于靜脈回流不暢或指體損傷嚴重、缺血時間長，組織細胞滲透壓改變引起。再植后指體均有輕微腫脹，但皮紋存在，用/+0表示。腫脹明顯時，皮紋則消失，用/++0表示；極度腫脹皮膚表面可出現(xiàn)水泡，用/+++0表示；當靜脈回流受阻或栓塞時，組織腫脹更甚。但若血管痙攣或吻合口栓塞時，因動脈血供不足，組織反而表現(xiàn)為干癟。再植指體腫脹程度很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀測指標。

3.6.4 毛細血管回流測定：是臨床鑒別血管栓塞或痙攣的重要指標。指壓皮膚后松開手指，1-2秒內皮膚毛細血管充盈為正常。血管栓塞時毛細血管回流受阻，皮膚呈現(xiàn)蒼白。毛細血管回流慢為動脈供血不足，快為靜脈回流障礙。

3.7 功能鍛煉 向患者講明訓練目的、意義、方法、注意事項以取得合作。功能鍛煉遵循循序漸進、科學、合理的原則，按計劃進行。術后3周內重點是預防和控制感染?？尚谐滩?、紅外線理療，以促進靜脈回流、淋巴液循環(huán)，消除水腫，加速組織一期愈合。術后4-6周做無負荷功能鍛煉，可練習手指的伸屈、握拳等動作，應以主動活動為主，被動活動時動作要輕柔，截斷部位妥善保護。術后6-8周應以加強肢體運動和感覺訓練，逐漸增加活動量和精細度。康復重點是促進神經(jīng)功能恢復，軟化瘢痕、減少粘連，加強運動和感覺訓練，可以輔用理療、中藥熏洗等。后期可指導患者用傷手作捏、握、抓的練習，如捏皮球、握棍、捏面團、擰瓶蓋、解衣扣、系鞋帶等，每天練習3-5次，每次10-20分鐘，并逐漸增加活動量。

4 結果 經(jīng)顯微外科手術治療，再植指體完全存活并恢復部分功能73例，其中12例出現(xiàn)血管危象，2例皮緣縫合過緊、再植指青紫腫脹，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，血管危象解除，再植指得以成活，4例因動脈血栓壞死失活，成活率93%。成活的再指經(jīng)術后6個月隨診，功能良好。 ，

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摘要:認識生物-心理-社會醫(yī)學模式在當代醫(yī)學發(fā)展中的重要作用。分析臨床多學科協(xié)作的客觀必然性和現(xiàn)實性。用哲學辯證思維方法看待多學科協(xié)作的重要性,提出多學科協(xié)作的思路和途徑,注重患者的人文關懷,實現(xiàn)臨床疾病綜合治療和臨床工作“以人為本”的服務目標,提高臨床診療水平和醫(yī)療服務質量。

關鍵詞:多學科協(xié)作,綜合治療,醫(yī)學模式

Abstract:Tounderstandtheimportantroleofthebiological,psychologicalandsocialmedicineinthedevelopmentofmod2ernmedicine.Toanalyzetheobjectivenecessityandrealityofclinicalmultidisciplinarycollaboration.Toregardtheimpor2tanceofclinicalmultidisciplinarycollaborationwiththemethodofphilosophyanddialecticalthinkingandputforwardthei2deasofinterdisciplinaryapproach.Payattentiontothehumanisticcaretopatients.Inordertoachievethecomprehensivetreatmentofclinicaldiseases,realizethe“people-oriented”clinicalserviceobjectives,improvethestandardofclinicaltreatmentandmedicalservicequality.

KeyWords:multidisciplinarycollaboration,comprehensivetreatment,medicinepattern

隨著醫(yī)學水平不斷提高,人類對疾病的認識更深入透徹,診療手段也更先進豐富,但目前很多疾病仍未得到較好的治療和控制。一些疾病多是社會、環(huán)境、心理和遺傳等多因素共同作用的結果,并成為人類的主要死亡原因,如惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等。用對單因素致病的疾病的傳統(tǒng)研究方法已經(jīng)無法滿足目前的診療和預防。對此,需要在生物-心理-社會醫(yī)學模式基礎上,多學科協(xié)作實現(xiàn)臨床疾病綜合治療,注入更多的人文關懷。

1現(xiàn)實需要多學科協(xié)作的綜合診療

目前診療現(xiàn)狀中普遍存在的問題有:對患者的心理、精神、社會等因素關注較少;以經(jīng)濟利益為中心,強調病人診療數(shù)量,忽視治療中最佳時機和最佳手段選擇的問題;?？浦委煘橹?綜合治療較少;醫(yī)生業(yè)務知識和技能狹窄,缺乏綜合治療和團隊協(xié)作的意識;患者對醫(yī)療水平和服務質量滿意度不高;各臨床科室或亞專業(yè)水平普遍發(fā)展較高,仍無法滿足醫(yī)患雙方對高效率醫(yī)療流程和高質量整體療效的需要;醫(yī)療糾紛較多等。筆者認為,如果在多學科協(xié)作的基礎上,從整體和全局把握患者的診療方案,關注患者心理和社會因素等其他問題,進行充分溝通和交流,可以使上述問題得到較好解決。

面對新的醫(yī)學問題,多學科協(xié)作應運而生,整體趨勢日趨明顯。多學科協(xié)作在臨床工作中的應用就是疾病診療過程中實現(xiàn)多學科的交叉協(xié)作,使傳統(tǒng)的個體經(jīng)驗性醫(yī)療模式轉變?yōu)楝F(xiàn)代的團隊協(xié)作規(guī)范化模式,并將對患者的關愛和人性的尊重融入到診療過程中,實現(xiàn)專業(yè)化、規(guī)范化及合理化的診療活動,提升醫(yī)療整體水平和服務質量?？梢詰谜軐W思維中部分和整體的原理來看待多學科協(xié)作。各臨床科室如同臨床醫(yī)學整體中的一部分,部分的功能小于整體。在疾病診療過程中各相關學科協(xié)同工作形成多學科綜合治療團隊,這就成為一個整體,整體具有部分沒有的功能,當各部分以合理的結構形成整體時,整體就具有全新的功能,其功能大于各部分功能之和。多學科協(xié)作綜合治療團隊的建立,會使醫(yī)務人員在診療疾病及處理醫(yī)患關系時,從整體著眼尋求最優(yōu)目標和方法,同時也會注意搞好局部抓住重點,集中精力處理好最關鍵的局部問題。所以,多學科協(xié)作后醫(yī)院診療實力勢必會大大提升。為更好地融入生物-心理-社會醫(yī)學模式,為更好地適應多學科協(xié)作這一趨勢,第一,要改變醫(yī)學觀念,摒棄單純生物醫(yī)學模式中只重視疾病而忽視人本身的理念,把“人”放在首位;第二,醫(yī)生要在學科專業(yè)頂尖化基礎上主動去適應新的醫(yī)學模式和多學科協(xié)作團隊模式,拓寬醫(yī)學知識廣度,加強對醫(yī)學相關知識的學習,提高自身綜合能力;第三,要在臨床工作中根據(jù)患者和疾病的不同情況合理地開展多學科協(xié)作診療,醫(yī)院要有計劃性和制度性地加快多學科協(xié)作綜合治療團隊的建設。

2在專業(yè)頂尖基礎上實現(xiàn)醫(yī)院中心化

我們的觀點是:在學科專業(yè)頂尖化基礎上實現(xiàn)醫(yī)院中心化,切實開展多學科綜合治療團隊的工作,以專業(yè)頂尖化為基礎,以個體化多學科綜合治療為特色,以醫(yī)患互動和加強溝通為保障,以醫(yī)療資源優(yōu)化配置和合理利用為指導,以快速、高效、高質量的醫(yī)療服務為目標。

學科專業(yè)化和醫(yī)院中心化這兩者互不矛盾,密切相關,相輔相成。首先,學科專業(yè)化越來越精細,會使得醫(yī)學在縱向發(fā)展上更加深入,對疾病的本質認識更加透徹,?？萍夹g水平也會大幅度提高,診療也更加專業(yè)化,我們認為,這是醫(yī)院中心化應以專科為基礎的理由。其次,實際工作中存在學科專業(yè)化不易解決的問題。例如,隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展,診療手段更加豐富,如何選擇最好的治療方案是較為棘手的問題;臨床中急、危重癥和疑難雜癥往往是某一?？茻o法單獨處理的;一些常見病或?？萍膊∫渤３４嬖谙到y(tǒng)性問題;醫(yī)生的專業(yè)范疇越來越狹窄,許多醫(yī)生的業(yè)務知識和技能僅局限于自己的專業(yè),在處理一些涉及到其他學科的疾病時就顯得捉襟見肘,有時甚至沒有整體大局觀,只顧處理自己專業(yè)的問題,而忽略了其他專業(yè)更重要的問題,導致治療上的失敗。為解決上述問題,就需要實行醫(yī)院中心化管理,醫(yī)院中心化中最重要的一點就是多學科協(xié)作,各臨床科室不再單獨行事而是緊密配合,以病人為中心,為了達到最好的治療效果并實現(xiàn)患者的利益最大化,及時、合理地開展多學科交叉協(xié)作。多學科協(xié)作可使醫(yī)生在診療中具有整體觀和大局觀,可以統(tǒng)籌兼顧,將各學科的治療方案進行融匯貫通,避免錯誤治療、片面性治療、治療力度不足及過度治療,從而提煉出最科學、合理、有效的綜合治療方案。學科專業(yè)頂尖化和醫(yī)院中心化的模式建立是符合當代醫(yī)學專業(yè)化和整體化相互交融共同發(fā)展的大體趨勢和醫(yī)院工作的實際情況,在該模式指導下臨床診療工作會獲得事半功倍的效果,醫(yī)療資源會得到更合理的配置和應用,醫(yī)療活動會變地更加一體化、高效化及人性化,醫(yī)院的整體醫(yī)療實力會得到較大提高。

對于存在多學科問題或急危重癥的患者,診療上需要多學科協(xié)作。例如,一個車禍外傷的患者急診入院,診斷為骨盆骨折、失血性休克、后尿道斷裂、重度會撕裂傷、左下肢股骨干骨折,這就需要急診科、普外科、泌尿外科、骨科、麻醉科及ICU等相關科室通力協(xié)作。搶救病人生命為當務之急,補充血容量糾正休克,若有盆腔活動性出血,治療休克同時急診手術止血,生命體征穩(wěn)定后,可急診行會清創(chuàng)縫合、尿道會師復位術、結腸造瘺術及骨盆左下肢外固定術,待病人情況恢復后擇期再行左下肢股骨干內固定術和結腸關瘺術。整個治療過程中,醫(yī)生的診療方案得當與否直接關系到患者的生死,如果泌尿外科醫(yī)生忽視了會撕裂傷術后感染的嚴重性,而未行結腸造瘺,術后患者可能出現(xiàn)會傷口嚴重感染,敗血癥甚至感染性休克,最終死亡。如果是在多學科綜合治療團隊模式下去診治,可以避免此類失誤發(fā)生。對于一位有多種合并癥的患者,哪些疾病需緊急治療搶救生命,哪些疾病需長期治療維持功能,是需要多個科室規(guī)劃籌措。比如,一位乙肝肝硬化、消化道大出血、糖尿病合并糖尿病腎病的患者急診入院,消化道大出血危及生命應首先積極搶救,補充血容量抗休克,止血抑酸,止血措施的選擇至關重要,可針對病情合理選擇藥物止血、氣囊壓迫止血、內鏡治療或外科手術等,當病情穩(wěn)定后,就需長期調控血糖的穩(wěn)定,保護肝腎功能,預防再出血,延長患者生存時間,提高其生活質量。這個治療工程就需要消化內科、內分泌科、腎病科、普外科、ICU等多科室協(xié)作。

3組建多學科協(xié)作團隊

為了形成長期的、穩(wěn)定的、規(guī)范化的多學科協(xié)作,需要組建多學科協(xié)作綜合治療團隊。多學科團隊協(xié)作模式被引入臨床醫(yī)學領域有大約10年的歷史,在國外研究較多,應用范圍較廣泛。國際上多學科協(xié)作團隊這種嶄新的臨床醫(yī)學模式的建立為醫(yī)療模式和醫(yī)院管理帶來了新思路。四川大學華西醫(yī)院結直腸外科率先在國內建立了結直腸腫瘤多學科交叉協(xié)作診治團隊。近年來,國內外很多醫(yī)療中心也都針對多種臨床疾病積極開展了多學科交叉綜合治療,并均取得良好的治療效果。多學科協(xié)作團隊的人員構成主要包括團隊帶頭人,團隊聯(lián)絡人,起主要診療作用的科室團隊,相關科室專家團隊,專業(yè)護理團隊,術后隨訪和康復指導團隊,數(shù)據(jù)處理團隊等。下面列舉我院開展的多學科協(xié)作的工作實踐作一闡述:

(1)心腦血管疾病和惡性腫瘤是威脅人類健康和導致死亡的主要疾病,這兩大類疾病的診療數(shù)量也占我院住院總人數(shù)的一個不小比例。為了更好地診療心血管疾病,我院組建了以心內科藥物治療和心外科手術治療為基礎,血管介入治療為特色的實力強勁的心血管疾病多學科診療團隊,團隊中有多名國內外知名的心血管專家和教授。在心內科專家主要負責及相關的多學科專家共同參與下制定心血管常見病、多發(fā)病及危重病的正規(guī)診療流程和多種綜合治療方案。在既定的診療流程和治療方案的基礎上,再結合每位患者的具體病情制定出個體化的綜合治療方案,滿足不同患者的診療需要。根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟因素等為其選擇恰當合理的心內科藥物治療、介入治療、心外科手術等,力爭選取最佳治療時機和最佳治療手段為患者服務。如一位主動脈夾層的患者,根據(jù)病情可應用降血壓和控制心率等藥物保守治療,可行介入治療放置覆膜置架,也可進行外科手術。定期或根據(jù)需要隨時組織開展全院多學科專家會診,制定和修改診療方案、監(jiān)測診療過程、評估診療效果及預后。針對于病情危重或復雜的重癥患者,我院制定了“時間第一,生命無價”的急會診制度,規(guī)定接到急會診通知后必須15分鐘內至患者床前并開始診療工作。治愈出院后由我們的術后隨訪和康復指導團隊制定并開展長期的隨訪和康復指導工作,組建了病友之家,由我們團隊的工作人員定期開展病友見面會,關心和指導患者的康復、生活、保健等問題,并注重心理指導工作,幫助患者及家屬緩解壓力、認識疾病、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立良好樂觀的生活態(tài)度。團隊聯(lián)絡人主要由醫(yī)務處的內科負責人和心血管病區(qū)多名高素質的主治醫(yī)師和住院醫(yī)師組成,負責全院多學科會診和多學科學術研討會的聯(lián)系和組織,擔任會議記錄等多種職能。術后隨訪和康復指導團隊及數(shù)據(jù)處理團隊主要是在科主任指導下,由心血管病區(qū)主治、住院醫(yī)師及部分研究生分工協(xié)作,共同開展工作。

(2)對于腦血管疾病,我院神經(jīng)外科聯(lián)合急救中心、介入科、神經(jīng)內科、手術室、麻醉科、ICU、影像科、神經(jīng)康復科等科室開展多學科協(xié)作診療,并構建院前急救、院內搶救、重癥監(jiān)護一體化急救模式,實現(xiàn)綠色生命通道,提高了對危重腦血管疾病患者的救治成功率。診療中根據(jù)患者具體病情選擇個體化的內科藥物保守治療、腦血管介入治療、腦外科微創(chuàng)手術或開顱手術等,提高了對腦血管疾病患者的救治成功率,降低了致殘率和病死率,并提高了腦血管疾病患者愈后的生活質量。

(3)對于惡性腫瘤疾病,我院更是提倡多學科綜合治療的理念也開展了多年的臨床和科研工作,不斷總結經(jīng)驗和提高治療效果。腎母細胞瘤是兒童最常見的腎臟惡性腫瘤,我院組建了腎母細胞瘤多學科診療團隊,以小兒外科腫瘤組和兒內血液腫瘤組為骨干,并密切聯(lián)合病理科、放療科、放射科和檢驗科等相關科室,共同討論制定規(guī)范化的診療流程和綜合治療方案,以外科手術治療為主,并結合術前或術后的正規(guī)化療、放射治療、栓塞腫瘤血管的介入治療、生物治療等多種方法,實現(xiàn)了對小兒腎母細胞瘤的綜合治療,提高了救治成功率,一定程度上降低了復發(fā)率及病死率。同時我院組建了腎母細胞瘤科研小組,開展了系列科研工作,應用表面增強激光解析電離飛行時間質譜技術結合支持向量機等先進技術建立了腎母細胞瘤血清蛋白質指紋圖譜模型,臨床分期模型和預測腎母細胞瘤的預后模型并初步完成了腎母細胞瘤特異性蛋白質的鑒定工作,這些科研成果為腎母細胞瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期正規(guī)治療及預后監(jiān)測提供了新的方法,實現(xiàn)科研最終服務于臨床的目標。

我們應當順應當代醫(yī)學綜合整體化和學科專業(yè)化共同發(fā)展的趨勢,以專業(yè)頂尖化為基礎,從實際出發(fā)開展多學科協(xié)作,加快醫(yī)院多學科協(xié)作團隊的建設,努力實現(xiàn)臨床疾病的綜合治療,臨床工作要以患者為中心,注重人文關懷,提高臨床診療水平和服務質量。

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