導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：基本醫(yī)療保險;屬地化管理;問題;解決方法

基本醫(yī)療保險管理和服務的社會化屬地化，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制和現(xiàn)代企業(yè)制度的一個必然要求，它改變了原來公費、勞保醫(yī)療制度單位管理”的現(xiàn)狀，在較高的層次上實行了基金的統(tǒng)一籌集、使用和調(diào)劑，擴大了醫(yī)療保險的覆蓋范圍，增強了醫(yī)療保險基金抵御風險的能力，減輕了財政和企業(yè)的社會性負擔，為勞動力合理流動創(chuàng)造了條件。同時，打破了過去公費、勞保醫(yī)療的界限，使所有機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的職工都能得到基本的醫(yī)療保障。

一、存在的問題

（一）醫(yī)療保險政策體系不夠完善

醫(yī)療保險政策體系中單病種結算已不適應醫(yī)療行為，待進一步完善。醫(yī)療保險實行的單病種結算標準，是一項較為科學的醫(yī)療結算模式，它便于客觀準確的掌握每個病種治療所需的平均醫(yī)療費用，但由于同一病種內(nèi)病情程度的差異，尤其是個別綜合病種的復雜性及同一病種治療方法和服務項目的不同，再有少數(shù)醫(yī)療機構不能及時客觀的反應真實的治療情況，都給單病種結算制度帶來諸多問題。

（二）不能實現(xiàn)真正意義上的五險合一

行業(yè)單位養(yǎng)老保險為省級統(tǒng)籌，按照有關文件要求醫(yī)療保險屬地化管理，參加大連市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險不能實現(xiàn)真正意義上的五險合一。由于退休人員每年固定上漲工資，由于省直單位的退休漲工資并不于市級醫(yī)療直接掛鉤，需每年等省級統(tǒng)籌的退休金數(shù)據(jù)下發(fā)后，才能統(tǒng)一申報退休人員的劃撥基數(shù)，造成退休人員劃撥基數(shù)變更滯后于非省直單位，加重信息中心及單位申報人員工作量，降低工作效率。

（三）基本醫(yī)療體系影響了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平

由于我國不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同經(jīng)濟類型的企業(yè)經(jīng)濟效益存在較大差距。即使是同一類型的不同企業(yè)之間也存在顯著差異,因此,其職工收入也存在很大差距。隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展與完善,這種差距還有進一步擴大的趨向。這就使得不同類型、不同企業(yè)之間客觀上存在著不同的醫(yī)療保險需求和不同的醫(yī)療消費支付能力。又因為我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療實行“低水平、廣覆蓋”原則,實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險繳費政策和給付待遇,在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險制度范圍內(nèi),已經(jīng)很難滿足不同支付能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。行業(yè)統(tǒng)籌時，行業(yè)單位患病職工門診、住院醫(yī)療費用報銷比例平均達到80%左右?；踞t(yī)療保險屬地化管理后，除辦理了大連市門診特殊病種人員外，余下人員門診費用不予報銷。而屬地化后住院醫(yī)療的報銷比例主要依托于藥品目錄，導致同病種不同用藥的報銷比例參差不齊，降低了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平。

二、意見及對策

（一）加大統(tǒng)籌范圍

醫(yī)療保險應加大統(tǒng)籌范圍，參保人員就醫(yī)取消本市定點醫(yī)院首診就診制，前往外市就醫(yī)可加大個人起付標準及負擔比例。

（二）堅持以人為本的醫(yī)患關系，構建和諧、誠信的醫(yī)療保障體系

病人是一切醫(yī)療活動的主體，要堅持“以病人為中心”的服務宗旨，講誠信，以質量為核心，多方位，多層面，多角度的為病人制定合理的治療方案，首先以病情需要為前提，不顧實際情況，一味要求醫(yī)療高消費的做法不符合醫(yī)保規(guī)定，有悖國情；而片面考慮經(jīng)濟利益、節(jié)省統(tǒng)籌費用，以致影響病人醫(yī)療質量的做法也不符合行醫(yī)的誠信原則。

（三）建立多層次的醫(yī)療保障體系

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【關鍵詞】個人帳戶基金；壓縮；基金結構；門診統(tǒng)籌；社區(qū)醫(yī)療

《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)〔1998〕44號）規(guī)定：“用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30%左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金”。也就是說，在職職工按2%繳費并全部記入個人賬戶，退休人員不繳費，兩類人員再按一定比例和基數(shù)由單位繳費中劃入個人賬戶一部分，這部分大體應等于單位繳費的30%，計入統(tǒng)籌基金的數(shù)額應相當于單位繳費的70%。這既是統(tǒng)籌基金與個人帳戶基金在數(shù)量上的關系，同時也是二者的概念或定義的解釋。

關于二者的用途，該文件也有必要的說明：“統(tǒng)籌基金和個人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付門診醫(yī)療費用?！眹易畛醯挠靡馐牵阂蜃≡喊l(fā)生的大額醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金負擔，在門診發(fā)生的小額醫(yī)療費由個人帳戶基金負擔。實際工作中，統(tǒng)籌基金也對一定條件下的門診費用予以報銷，比如門診特種病與慢性?。欢鴤€人帳戶的另一個較為大量的消費渠道是在定點藥店購藥。假如參保人身體健康，那末國家最初建立個人賬戶的意義體現(xiàn)在：健康是為有病時積累，年輕時為年老時儲蓄。

在醫(yī)療保險十余年的實踐中，上述建立個人帳戶與使用個人帳戶，與國家文件的初衷均有不同程度的背離。這體現(xiàn)在以下幾個方面：

一、與統(tǒng)籌基金相對資源緊缺形成對比的是，個人帳戶基金總量寬松

（一）個人賬戶總量高于國家規(guī)定。不談個人繳費，單位繳費用于劃入個人賬戶占比絕大多數(shù)城市大于30%，有的超過40%，在筆者考察的統(tǒng)籌區(qū)中，這一比例有的已高達48%。國家對個人賬戶劃入數(shù)額作原則規(guī)定，就是要確保統(tǒng)籌基金的保障能力。而建立個人賬戶的目的之一，是引導參保人參與醫(yī)療保險的監(jiān)督過程。有了切身利益，群眾主動去監(jiān)督醫(yī)療行為就有了積極性。也就是說，統(tǒng)籌基金才是醫(yī)療保險的主要角色，它應該有雄厚的儲備；個人賬戶應該退居配角地位，就是保留，總量也不宜太高。而從入口開始調(diào)整流向，使主角的戲份缺少精彩，配角喧賓奪主之勢。

（二）政策個人帳戶總量高，統(tǒng)籌基金低，必然形成畸形。如果單位繳費劃入個人賬戶的比例接近50%，就意味著單位繳費可用于統(tǒng)籌基金使用的比例在只相當于單位繳費的一半稍多，而國家規(guī)定這一比例應達到70%左右。過低水平的統(tǒng)籌基金，無法對疾病進行保障，因病致貧、因病致困現(xiàn)象還不同程度地存在。“低水平、廣覆蓋”是醫(yī)療保險的一個原則，但國家還有許多量化的規(guī)定，比如最高限額要達到當?shù)仄骄べY的6倍左右。最初是按實際結算，后來是按定額結算。結算方式的變化又直接影響到參保人受到不同的禮遇。疾病未愈錢花多了請你出院，過一段可以再來，這叫分解住院。不同的制度帶來醫(yī)院與醫(yī)保之間的周旋與博弈，雖然不是全部醫(yī)療機構如此，但某些地區(qū)個別醫(yī)院占比之大，足以有代表性。在醫(yī)院不以盈利為目的，并且醫(yī)療收入與醫(yī)生的收入不掛鉤的情況下，不考慮社會道德因素，理想的結算方式是據(jù)實結算，但眼下還顯然難以普遍實行。

二、與國家制定個人帳戶政策是為將來積累的初衷形成對比的是，個人賬戶的消費存在亂象

（一）個人賬戶使用有欠科學。毋庸諱言，個人賬戶在為參保人帶來了使用上的方便，尤其是在醫(yī)院門診與藥店購藥方面。但是，即使是使用在疾病救治與健康保證上，也有欠科學的地方，這一點，我們必須看到。因為一般的參保人對醫(yī)療知識的一知半解，往往是自作主張地去藥店購藥，有時還顧不上藥物原理，或者忽略了藥物的副作用。所以嚴格來說，在醫(yī)生指導下用藥，才是科學的。如果有足夠的社區(qū)醫(yī)療機構和高水平的社區(qū)醫(yī)生，理想的小病醫(yī)療是在社區(qū)實現(xiàn)。這是未來醫(yī)療保險的目標之一，希望不久之后我們能享受得到。

（二）個人賬戶基金消費有失控之趨勢。今天，定點藥店林立，許多參保人無需走太遠的路，就可找到一家。也是今天，定點藥店里銷售的已經(jīng)不只是藥品，某些藥店簡直開成了超市，小到衣食住行所需，大到家用電器，琳瑯滿目。而有些藥店，從一個門進去，可直通超市，一個店面，多個執(zhí)照。這些藥店，多數(shù)屬于私營。到藥店里買日用品、化妝品、食品、服裝、工具等等，它的真?zhèn)螣o從保證，它的價格必然虛高，參保人所以愿打愿挨，主要是對個人賬戶認識不清，珍惜現(xiàn)金心理強烈所致。所有這些，已經(jīng)距離疾病救治與健康保證遠甚，是資源極大的浪費，也是不可回避的醫(yī)療保險的遺憾與悲哀。

三、結語

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關鍵詞：新時期；醫(yī)療保險基金；管理

中圖分類號：F2文獻標識碼：A文章編號：16723198（2013）16003702

醫(yī)療保險制度改革經(jīng)過多年的發(fā)展探索實踐，在管理上已經(jīng)初具規(guī)模，在如今的新時期下，隨著醫(yī)療制度的改革和醫(yī)療水平的提高，新時期的醫(yī)療保險基金的管理也發(fā)生了變化，不再是傳統(tǒng)的零散管理模式，改為現(xiàn)今的“統(tǒng)賬結合”管理模式，這不僅在城鎮(zhèn)醫(yī)療機構中有著廣泛應用，在農(nóng)村中也得到了保險人員的一致認可?？偠灾?，基本的醫(yī)療保險制度框架的制定能夠幫助人們獲得更好的醫(yī)療保險基金所帶來的福利，具體而言，這些框架能夠有效的將與醫(yī)療保險基金有關的政府部門、經(jīng)辦機構、醫(yī)療服務機構、參保職工融合成一個便于管理的整體，形成相互制約、相互促進的管理服務關系，使得我國新時期的醫(yī)療保險基金管理趨向于更加科學合理化。

1醫(yī)療保險基金的基本概念

醫(yī)療保險基金并沒有一個明確的概念，由于涉及的內(nèi)容較為復雜，只能進行一個籠統(tǒng)的概括性介紹。它指的保險人員通過國家以及當?shù)卣姆煞ㄒ?guī)或具體的合同來參加醫(yī)療保險的貨幣資金，而且它不僅可以由個人投保，也可以通過工作單位或者集團管理層來進行集體投保，獲得一定數(shù)額的醫(yī)療保險基金，在此過程中，投保人員必須按照合同規(guī)定繳納一定的醫(yī)療保險費作為基本保障資金。而醫(yī)療保險基金的管理則較為集中，由專門的醫(yī)療機構組織專業(yè)人士來進行資金管理，這樣一來投保人在生活中出現(xiàn)正常受傷情況，并且符合簽訂的醫(yī)療保險基金合同的條款，進而承擔一定數(shù)額的醫(yī)療資金。綜上可以看出，醫(yī)療保險基金主要是為了保障人們能夠在出現(xiàn)身體狀況時能夠更加方便的治療和護理。而在進行醫(yī)療保險基金管理的過程中，必須先弄清楚醫(yī)療保險基金的有關概念，筆者總結了比較重要的三點，如下：首先，在繳納醫(yī)療保險基金時，必須仔細閱讀保險合同的內(nèi)容，并認真分析各種條款是否對于自己有利，一旦出現(xiàn)問題，承保機構是否會給予參與醫(yī)療保險的人員一定的資金補償；其次，醫(yī)療保險基金不是一筆投資基金，而是一種出現(xiàn)人身傷害事故時的保險基金，這個基金不能由個人承擔，必須是國家規(guī)定的醫(yī)療保險機構或組織才能夠進行管理的；最后，醫(yī)療保險基金的籌集與醫(yī)療費用的償付均采用貨幣的形式。

2新時期醫(yī)療保險基金管理方法現(xiàn)狀

目前我國的醫(yī)療保險基金的管理制度已經(jīng)逐漸趨于完善，在市級或縣級、區(qū)級統(tǒng)籌過程中，都能夠滿足大多數(shù)醫(yī)療投保人員的意愿。根據(jù)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的內(nèi)容明確表明：醫(yī)療保險基金的管理模式——統(tǒng)賬結合是當前社會最合適、最恰當?shù)氖侄巍！敖y(tǒng)賬結合”的管理模式不僅能夠控制醫(yī)療保險基金的合理使用，還能在一定程度上幫助用戶管理好個人賬戶。

醫(yī)療保險基金管理的內(nèi)容非常復雜，大致可以分為兩方面：籌集管理、支付管理。而籠統(tǒng)起來可以概括為如下內(nèi)容：基金的繳納管理、個人收入管理、醫(yī)療報銷管理、醫(yī)療費用結算管理、IC卡掛失管理、財務核算管理、網(wǎng)絡系統(tǒng)維護管理、個人賬戶查詢管理等等。

3醫(yī)療保險基金的基本特性

醫(yī)療保險基金對于人們的生活有著極大的風險承擔作用，一旦人體出現(xiàn)正常傷患，醫(yī)療承保機構就需要按照保險合同來對投保人進行一定的資金補助。具體來說，醫(yī)療保險基金具有許多顯著特點，筆者接下來將選擇兩個比較重要的方面進行分析說明。

3.1強制性

社會醫(yī)療保險是由國家直接決定，醫(yī)療機構行使權力來進行的一種保險行為，它與普通的商業(yè)保險有一定的區(qū)別，商業(yè)保險往往需要投保人自愿投保，并不一定強行需要繳納保險資金，但是在國家法律庇護下的醫(yī)療保險基金則具有一定的強制性。而且現(xiàn)在事業(yè)單位往往會為員工進行集體投保，這樣更能體現(xiàn)醫(yī)療保險強制性的特點。一般而言，國家會規(guī)定醫(yī)療保險基金籌集的范圍、對象、費率和周期，并且醫(yī)療承保機構運用正當?shù)慕?jīng)濟、行政等手段強制執(zhí)行。

3.2互助共濟性

醫(yī)療保險基金能夠有效的將社會閑散資金聚集在一起，能夠將資金用到最合適的時間和投保人身上，因而具有互助共濟性。換言之，是多數(shù)人的保險基金共濟到少數(shù)經(jīng)濟困難的投保人；年輕強壯的人共濟老弱的病人；身體健康的人共濟身體不適的人。這樣一來，能夠使得國家所有醫(yī)療保險基金的投保人能夠獲得最佳的保險管理所帶來的好處。而對個體而言，在自己身體健康時幫助有需要的人，那么等到自己身體不適之際就能夠及時的得到別人的幫助。因此，互助共濟性是醫(yī)療保險基金能夠幫助投保人或者醫(yī)療保障的重要一環(huán)。

4醫(yī)療保險基金的管理方法

不同國家、不同地區(qū)、不同時段的醫(yī)療保險基金的管理方法也會有所差異，筆者接下來將細致的介紹兩種典型的醫(yī)療保險基金的管理方法。

4.1對國家預算型的醫(yī)療保險基金的管理方法

國家的強制性能夠保障醫(yī)療保險基金的正常有序管理。而管理國家預算型醫(yī)療保險基金的過程中，不能有私人機構參與其中。這方面基金的管理主要是通過隸屬國家的公立醫(yī)療機構來保障醫(yī)療保險基金的正常管理。除此之外，國家醫(yī)療機構的有關人員可以通過引進市場競爭機制的方法來控制私立醫(yī)療保險服務。這種國家預算型的醫(yī)療保險基金的管理方式優(yōu)勢在于政府能夠對醫(yī)療保險市場進行宏觀調(diào)控，并且通過具體的管理制度限制管理經(jīng)費的使用。

4.2對社會保險型的醫(yī)療保險基金的管理方法

社會保險性醫(yī)療保險基金主要是在社會個體人士中起作用，其特點也比較鮮明：多方籌資，共同管理。政府在這種醫(yī)療保險基金上承擔大部分醫(yī)療保險費用，但是由社會保險機構或者組織自行管理。政府只是在出現(xiàn)管理問題時提供一個保險政策法規(guī)來保障管理秩序。這樣能夠調(diào)動各方醫(yī)療機構的積極性，有利于促進社會保險業(yè)的發(fā)展，在醫(yī)療消費上具有一定的公平性。

5新時期醫(yī)療保險基金管理的發(fā)展趨勢

5.1控制醫(yī)療保險基金的平衡性

醫(yī)療保險基金在管理過程中，由于時間、地點以及投保人的不同，都會存在一定的差異性，如何把握好醫(yī)療保險基金內(nèi)部的平衡性成為醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展道路上的難題。醫(yī)療保險人員務必使得醫(yī)療保險基金在特定時間和范圍內(nèi)保障醫(yī)療保險基金的收支平衡。

5.2確保醫(yī)療保險基金能夠保值增值

保值增值的意義：提高醫(yī)療保險機構的保險償付能力，并且利用保險償付的時間差、空間差和數(shù)量差保障投保人能夠在合適的時間內(nèi)獲得較好的保險償付金額。醫(yī)療結構或組織務必制定詳細的管理方案，通過正當?shù)氖侄?，將醫(yī)療基金合理運轉起來，以達到保值增值的目的。整個過程中務必保障以下六方面：醫(yī)療保險基金的安全性、醫(yī)療保險投保人的收益性、醫(yī)療保險機構或組織的資金流動性、醫(yī)療保險形式的多樣性、服務范圍的全面性以及醫(yī)療保險基金的合法性。

6結語

制定詳細的醫(yī)療保險基金管理制度和體系是逐步提高基本醫(yī)療保障水平和加快我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展腳步的重要前提。醫(yī)療保險基金作為一種投保人的固定資金，也是醫(yī)療機構的流動資金，管理的好壞與國家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展息息相關，因此，醫(yī)療機構的管理人員務必嚴格要求自己，從基本的管理制度入手，大力加強醫(yī)療保險基金的管理力度，為人們謀求最大的利益。

參考文獻

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一、醫(yī)療保險基金的構成。醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療救助基金、單位補充醫(yī)療保險基金、特殊人員專項醫(yī)療基金、公務員醫(yī)療補助基金、醫(yī)療風險調(diào)節(jié)基金。

基本醫(yī)療保險基金及大病醫(yī)療救助基金由用人單位和勞動者個人繳納，基本醫(yī)療保險個人帳戶屬勞動者個人所有，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由統(tǒng)籌范圍內(nèi)全體參保職工統(tǒng)籌使用，大病醫(yī)療救助基金由所有參加者統(tǒng)籌使用；單位補充醫(yī)療保險一般由單位繳納，醫(yī)療保險管理部門為其建立單位醫(yī)療賬戶，由參保單位內(nèi)部職工統(tǒng)籌使用；特殊人員專項醫(yī)療基金一般由用人單位及國家財政共同負擔，在特殊人群內(nèi)部統(tǒng)籌使用；公務員醫(yī)療補助基金除劃入公務員個人賬戶外，由全體公務員統(tǒng)籌使用；醫(yī)療風險調(diào)節(jié)基金一方面按年度從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，一方面接受國家財政撥款，主要用于低御流行病、瘟疫等災害性醫(yī)療風險。

二、醫(yī)療保險基金征集政策。基本醫(yī)療保險基金的征集一般以參保職工的工資總額為基數(shù)乘以一定比例作為月應繳額，為了體現(xiàn)社會保障基金的再分配特性，可設最低及最高繳費工資。由于不同年齡段勞動者醫(yī)療消費需求不同，且對社會的累計貢獻也不同，因此需將基本醫(yī)療保險的“統(tǒng)賬比例”按參保職工年齡分段設置。不同年齡段“統(tǒng)賬比例”的確定主要應根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生部門對人均醫(yī)療消費年齡分布的統(tǒng)計；基本醫(yī)療保險繳費比例的確定，按照“收支平衡、略有結余”的原則而定。

三、醫(yī)療保險基金給付政策。醫(yī)療保險基金的給付是醫(yī)療保險制度實施的一個重要環(huán)節(jié)，各種不同醫(yī)療保險基金均應具有明確、具體的給付條件和給付金額計算辦法。

給付條件及給付方法往往與諸多因素有關，如醫(yī)療消費類別(門診、住院、特定病種、藥店購藥)、醫(yī)療消費金額與年度累計金額、其它基金累計已支付金額等。

給付方法對于個人帳戶而言一般限定在余額之內(nèi)支付，對于統(tǒng)籌基金及大病救助基金而言一般在個人支付門檻之上分段按比例支付。

四、定點醫(yī)療機構與定點零售藥店的管理。醫(yī)療保險方案應及定點醫(yī)療機構對定點零售藥店資格認定、考核與醫(yī)療保險基金結算辦法做出明確具體的規(guī)定。

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根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。

2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經(jīng)濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機構費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。

基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫(yī)療機構與定點藥店并簽定服務合同(職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫(yī)藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，任何單位和個人都不得擠占和挪用。

篇6

一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：

1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。

2.補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經(jīng)濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性“，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。

篇7

其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費用的快速增長對政府財政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，20世紀90年代以前，我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長率。隨著我國經(jīng)濟體制改革的深化，有些地區(qū)的公費、勞保醫(yī)療制度使得國家財政和企業(yè)的負擔過重，實際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會穩(wěn)定的重大隱患。

在中國農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛(wèi)生部進行“第二次國家衛(wèi)生服務調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會組織和醫(yī)院以互助共濟的形式開展的醫(yī)療保險業(yè)務，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質疑其增加了企業(yè)負擔和風險，從而有悖于國家醫(yī)療保險體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。

商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的作用

商業(yè)醫(yī)療保險擴大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經(jīng)濟體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。而商業(yè)醫(yī)療保險將醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫(yī)療保險所不能覆蓋的人群。

商業(yè)醫(yī)療保險分擔高額度醫(yī)療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經(jīng)濟負擔，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險才能減少潛在的風險。

商業(yè)醫(yī)療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫(yī)療保險將不予支付費用；對部分經(jīng)濟收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險自愿投保、全面保障的優(yōu)點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。

商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的有利條件

我國商業(yè)醫(yī)療保險雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：

國家政策的傾斜。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領導意識到社會醫(yī)療保險還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為基礎，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險的成績，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發(fā)展策略，主要以附加險的形式辦理醫(yī)療險業(yè)務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業(yè)務發(fā)展和積累壽險客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險仍然取得長足的進步。目前，國內(nèi)已有12家人壽保險公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務。全國商業(yè)醫(yī)療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業(yè)務。

一定的人才儲備。商業(yè)醫(yī)療保險要求從業(yè)人員同時具備保險和醫(yī)學方面的知識，對醫(yī)學、風險管理、市場調(diào)研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險、精算、統(tǒng)計、醫(yī)學、法律等學科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險的產(chǎn)品設計、精算、風險控制等關鍵技術，并且在我國的農(nóng)村健康保險、城市社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的實踐中取得了成功的經(jīng)驗。

初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)方面進行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險市場上經(jīng)營的產(chǎn)品涉及國際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術、重大疾病、特種疾病和手術、門診等100多種產(chǎn)品，為保險市場的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎。

比較有效的風險控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務流程，經(jīng)過技術處理規(guī)避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構、分險種、分人群等）動態(tài)風險監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營中的各種風險。

由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。

但是，應該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實困難：

財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個人及絕大部分團體購買的醫(yī)療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性、提高保險產(chǎn)品的價格、增加商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的難度。

規(guī)范約束醫(yī)療機構行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫(yī)療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，必須對醫(yī)療服務的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險相輔相成，兩者缺一不可。

專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫(yī)療服務提供者三方關系，而醫(yī)療服務提供者的介入增加了醫(yī)療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，醫(yī)療保險都是壽險公司在經(jīng)營，多數(shù)壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經(jīng)營醫(yī)療保險，結果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。

商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才資源儲備相對不足。醫(yī)療保險的經(jīng)營要求從業(yè)人員必須對醫(yī)學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質的醫(yī)療保險專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業(yè)務規(guī)模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫(yī)療保險專業(yè)核保人員，導致在醫(yī)療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質量，增加了醫(yī)療保險的經(jīng)營風險。

經(jīng)驗數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險綜合性、技術性很強，它的險種設計和經(jīng)營需要有周密的市場調(diào)研、大量的基礎數(shù)據(jù)分析、嚴密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險剛起步，積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)較少，目前都是以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，勢必加大商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，給商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務發(fā)展埋下隱患。

為了使商業(yè)醫(yī)療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)實困難，我們提出相應的政策措施：

內(nèi)部機制的建立

建立多層次的經(jīng)營機構網(wǎng)絡體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在整個國家醫(yī)療保障體系中應有的作用，必須建設好商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營體系及其組織架構。這個架構中包括專業(yè)經(jīng)營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險公司、專業(yè)管理主體——壽險公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險為主的經(jīng)紀公司或機構以及健康服務主體——承擔管理醫(yī)療服務提供網(wǎng)絡、費用結算、后期客戶健康服務等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營—行銷—服務”一體化的專業(yè)性組織體系。

完善內(nèi)部管理制度和運行機制。在行業(yè)中各經(jīng)營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫(yī)療保險業(yè)務的特性和醫(yī)療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準確性，因而，長期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險不可或缺的基礎工作。

建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質的醫(yī)療保險專業(yè)化人才隊伍，應建立以有關大學、研究機構和各個經(jīng)營機構為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會為輔助的、多層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才教育培訓體系。

建立科學高效的風險防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險的可控性經(jīng)營風險主要包括決策性風險和經(jīng)營管理風險。它主要涉及業(yè)務開展中售前、售中和售后的各個環(huán)節(jié)。加強風險防范的重點在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動醫(yī)療服務提供者參與費用控制的積極性；在業(yè)務開展的各個環(huán)節(jié)建立起相關風險控制機制。主要做好業(yè)務規(guī)劃制定、市場調(diào)研分析、經(jīng)營模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務統(tǒng)計分析、信息反饋等工作，最終實現(xiàn)既能開拓市場，又能控制經(jīng)營風險的目標。

外在環(huán)境要求和配套政策支持

加強法律和財稅政策的支持。在構建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的財稅政策，根據(jù)經(jīng)營業(yè)務的性質，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險最主要的方法之一，市場經(jīng)濟條件下的財稅政策不僅對商業(yè)醫(yī)療保險的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴大醫(yī)療保險覆蓋面，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。

篇8

1．1一般資料

2014年4月～7月課題組選取渝中區(qū)、九龍坡區(qū)、萬州區(qū)、梁平縣、黔江區(qū)等5個區(qū)縣為調(diào)查范圍，以重慶轄區(qū)內(nèi)60歲及以上、能夠理解問卷內(nèi)容且語言表達清晰的老年人為研究對象。運用隨機抽樣法展開調(diào)查，共發(fā)放問卷800份，回收765份，其中有效問卷758份，有效率為94．7％。納入標準：符合人口老齡化國際標準，60歲以上的人口數(shù)占總人口數(shù)的比例超過10％，或者65歲以上的人口數(shù)占總人口數(shù)的比例超過7％［4］。

1．2方法

（1）專家訪談法：通過對醫(yī)療保險專家、醫(yī)院醫(yī)療保險管理人員進行訪談，了解老年人醫(yī)保的總體情況及發(fā)展建議。（2）實地調(diào)研法：深入5個區(qū)縣社區(qū)老年人聚集地，了解老年人醫(yī)療保險需求。（3）問卷調(diào)查法：采用自行設計的《重慶老年人醫(yī)療保險現(xiàn)狀調(diào)查問卷》進行調(diào)查，該問卷以基本醫(yī)療保險調(diào)查問卷為基礎，同時結合老年人參保特性設計而成，并由專家對問卷內(nèi)容進行評議，信度、效度檢驗均合格。問卷主要包括3部分內(nèi)容：①老年人的基本信息；②身體狀況、醫(yī)療負擔情況；③醫(yī)保情況，共計33個題目。

1．3統(tǒng)計學處理

采用EpiData3．1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，并運用SPSS16．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0．05，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1基本信息

本次調(diào)研重慶市老年人口中，男366人，女392人，男女比例為1．00∶1．07；60～69歲412人（54．4％），70～79歲237人（31．3％），80～89歲96人（12．7％），90歲及以上13人（1．7％）；主城區(qū)235人（31％），各區(qū)縣509人（67．2％），外省14人（1．8％）；城鎮(zhèn)人口456人（60．2％），農(nóng)村人口302人（39．8％）。學歷分布：小學以下413人（54．5％），中學／中專191人（25．2％），大專及以上154人（20．3％）。婚姻情況：未婚14人（1．8％），配偶健在549人（72．4％），離婚2人（0．3％），喪偶193人（25．5％）。子女數(shù)量：沒有子女22人（2．9％），獨生子女170人（22．4％），2個及以上子女566人（74．7％）。職業(yè)情況：農(nóng)民313人（41．3％），企業(yè)員工及政府事業(yè)單位人員324人（42．7％），無業(yè)87人（11．5％）。經(jīng)濟狀況：收入小于或等于1050元的老年人占47．1％（其中收入小于或等于500元占22．0％），1051～＜2000元占21．6％，2000～＜3000元占14．5％，≥3000元占16．8％。主要經(jīng)濟收入來源分布情況：退休金50．7％，務農(nóng)11．5％，務工3．4％，子女支持12．3％，社會低保7．8％，養(yǎng)老保險14．4％。

2．2身體狀況

本次調(diào)查中高達64．7％的老年人患有疾病。老年人自評健康狀況中，認為“身體非常好”和“非常差”各占9．9％和7．0％，“身體狀況一般”占57．3％，“較差”占25．9％。就醫(yī)情況中，87．6％會及時就醫(yī)，12．4％則選擇了“不會及時就醫(yī)”，老年人不及時就醫(yī)主要原因是“看病費用貴、行動不便”。老年疾病種類調(diào)查中，高血壓、冠心病、糖尿病、風濕位居前4位，許多老年人不僅僅只患有某單一的疾病，同時患有多種慢性疾病的情況較多。在醫(yī)療費用支出比例調(diào)查中，自購藥品行為逐漸增加，調(diào)查中老年人自購藥品人數(shù)、門診就醫(yī)人數(shù)、住院人數(shù)分別為45．4％、22．3％、18．6％。但在總體醫(yī)療費用支出中，住院費用依然是醫(yī)療負擔的最大部分，調(diào)查中老年人住院費用支出為2880元／次，門診就醫(yī)支出為308元／次，自購藥品支出為150元／次，其中住院費用報銷775元／次，門診部分報銷43元／次，自購藥品費用不予報銷。

2．3老年人醫(yī)保情況

本次調(diào)查中老年人參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保比例最高，占42．1％，其次為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險36．7％，城鎮(zhèn)居民及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保占17．3％，沒參加醫(yī)療保險的老年人占3．3％，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。老年人醫(yī)療保險參保率為96．7％。重慶市老年人醫(yī)療保險參保費繳費方式，主要以個人繳納為主（P＜0．05），見表1。34％的廣大城市居民、農(nóng)村人口自政策實施起開始繳納，時長1～10年，40％的老年人對醫(yī)保相關政策并不了解，由子女負責管理。重慶市老年人對醫(yī)療保險的認知情況，絕大多數(shù)老年人認為參加醫(yī)療保險很有必要（P＜0．05），城鄉(xiāng)老年人對醫(yī)療保險的參保必要性、政策了解情況的認識有差異，不清楚是否參保的老年人農(nóng)村高于城鎮(zhèn)。重慶市醫(yī)療保險參保費水平較為合理（P＞0．05），城鄉(xiāng)老年人對醫(yī)療保險參保水平的認識一致。另外，重慶市老年人主要通過電視、宣傳資料、報刊等媒介獲取醫(yī)保相關信息，親戚、朋友的口耳相傳及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員的宣講作用明顯。老年人對醫(yī)療保險服務的滿意度包括4個部分，醫(yī)療保險報銷比例滿意度、醫(yī)療保險報銷方便程度、對醫(yī)院藥店醫(yī)保服務滿意度及對醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的滿意度。調(diào)查中老年人對醫(yī)療保險服務總體滿意度高。但城鄉(xiāng)老年人對醫(yī)療保險的滿意度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），城鎮(zhèn)老年人對醫(yī)療保險服務滿意度總體高于農(nóng)村老年人，農(nóng)村不了解醫(yī)療保險服務的老年人比例較城鎮(zhèn)高。重慶市老年人參加多種醫(yī)療保險的情況（表2），包含了老年人對商業(yè)保險和護理保險的參保情況及參保意愿。老年人商業(yè)醫(yī)療保險參保率及參保意愿低，參加商業(yè)的老年人主要是政府、事業(yè)單位及企業(yè)員工。城鄉(xiāng)老年人商業(yè)保險參保情況一致。城鄉(xiāng)老年人參加商業(yè)保險及護理保險的意愿差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），城鎮(zhèn)老年人認為沒必要參加商業(yè)保險的比例高于農(nóng)村。此外，城鎮(zhèn)老年人對護理服務的認知和接受程度高于農(nóng)村。

3討論

3．1醫(yī)療保險現(xiàn)狀問題

3．1．1重慶市老年人醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差異明顯

長期的城鄉(xiāng)二元結構導致城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展不平衡，主要體現(xiàn)在醫(yī)療保險種類及待遇上：城鎮(zhèn)老年人參加待遇較好的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，農(nóng)村老年人參加新農(nóng)合待遇水平相對較低。其次，城鎮(zhèn)老年人醫(yī)?；鸪叵鄬τ谵r(nóng)村更為穩(wěn)固，城鄉(xiāng)老年人對醫(yī)保的認識水平也不相同，對參保必要性及政策的認識城鎮(zhèn)高于農(nóng)村，對醫(yī)保滿意度也普遍高于農(nóng)村。此外，城鎮(zhèn)老年人對多層次醫(yī)療保險的接受明顯度高于農(nóng)村。

3．1．2重慶市老年人醫(yī)療保險制度運行中的統(tǒng)籌及隱形債務問題突出

重慶市老年人醫(yī)療保險運行中，繳納的保費主要由個人承擔，這部分老年人包括城鎮(zhèn)無業(yè)居民、農(nóng)村人口，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，與參加職工醫(yī)療保險的老年人相比待遇差距較大。研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險繳費時間上，18．7％的老年人口按時間交足30年或25年的保費，不足年限或未繳納的高達41．3％，老年人醫(yī)保基金池缺乏沉淀，這無疑將使醫(yī)?；甬a(chǎn)生“隱性債務問題”［5］，醫(yī)?；鸪氐娜笨趯︶t(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生巨大壓力。

3．1．3重慶市老年人積極擁護基本醫(yī)療保險制度，但醫(yī)療保險知識十分匱乏

重慶市無論城市還是農(nóng)村老年人參保意愿都十分強烈，對醫(yī)保保費繳費水平，醫(yī)療保險報銷水平，醫(yī)院、藥店及醫(yī)療保險機構中醫(yī)保人員的服務滿意度高。患者對基本醫(yī)療保險政策的認知狀況影響了對基本醫(yī)療保險的滿意度［6］，調(diào)查中有50％的老人對醫(yī)保具體政策不了解，阻礙了醫(yī)保政策發(fā)揮其應有的作用。

3．1．4重慶市老年人疾病風險分擔形式單一

本次調(diào)查中重慶市老年人基本醫(yī)療保險參保率達96．7％，而商業(yè)醫(yī)療保險參保率較低，僅占8％。商業(yè)保險及護理保險的參保意愿表現(xiàn)不強烈，原因包括經(jīng)濟因素、對多種醫(yī)療保險缺乏了解等。此外，商業(yè)醫(yī)療保險自身缺陷影響了參保率。商業(yè)保險市場中的“撇奶油”行為將已患病人群排除在商業(yè)醫(yī)療保險大門之外。健康狀況較好的老年人容易購買到保險，而健康狀況相對較差的老年人更可能被驅逐出這一市場［7］。

3．2建議

3．2．1統(tǒng)籌城鄉(xiāng)老年醫(yī)療保障制度

目前提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化是中國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的必然趨勢，這將有利于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展［8］。在重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的大背景下，重慶市老年人醫(yī)療保障也應順應趨勢，不斷加快城鄉(xiāng)老年人醫(yī)保、不同險種老年人醫(yī)保的整合力度，實現(xiàn)老年人醫(yī)保制度、醫(yī)保待遇的統(tǒng)一，最終實現(xiàn)重慶市城鄉(xiāng)老年醫(yī)療保障公平發(fā)展。

3．2．2加強醫(yī)療保險籌資能力

重慶市覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度實行時間不長，加之近年來人口老齡化程度日益加深，醫(yī)保基金將面臨收支失衡的危險。目前，醫(yī)?；鹬饕ㄟ^“開源”的措施保障基金池。主要通過創(chuàng)新醫(yī)療保險測算方法提高重慶市社會醫(yī)療保險繳費水平，增加醫(yī)保籌資。重慶市經(jīng)濟高速發(fā)展，人民收入水平不斷攀升，政府部門通過采用科學合理的保險測算方法，適當提高醫(yī)保繳費水平是可行的。我國職工醫(yī)療保險相關政策規(guī)定，醫(yī)療保險繳費時長男性30年，女性25年，重慶市可考慮延長退休年齡，增加醫(yī)療保險法定繳費年限［9］，新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險也可效仿職工醫(yī)保，適當延長繳費年限。

3．2．3加強醫(yī)療保險政策的宣傳工作

重慶市雖已成功建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，但由于老年人群體身體機能文化水平的限制及老年人對醫(yī)保政策的了解相對缺乏，阻礙了老年人相關權益的實現(xiàn)，因此，加強對老年人醫(yī)保政策的宣傳工作十分必要。由于城鄉(xiāng)老年人認識水平不同，負責醫(yī)療保險宣傳工作人員需要因地制宜，選擇恰當?shù)男麄鞣绞?。如醫(yī)療保險局可在城市社區(qū)定期舉辦醫(yī)保政策宣講會，鼓勵老年人積極參與；在農(nóng)村可通過播放醫(yī)保廣播基本知識，醫(yī)保電視宣傳片的形式，向農(nóng)村老年人普及醫(yī)保知識。

3．2．4構建多層次老年醫(yī)療保障體系

篇9

關鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務

我國的醫(yī)療服務主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務質量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析

1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標準不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標準及待遇不統(tǒng)一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現(xiàn)重復參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫(yī)療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負擔的風險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊嶒炚叩拈T診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務，導致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫(yī)療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的研究結果?？傤~控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫(yī)療結構提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構，二級醫(yī)療機構的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構。主要原因為一些二級醫(yī)療結構的醫(yī)療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關部門要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫(yī)?；鸬氖褂眯省ｋS著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關于社會醫(yī)療保險政策的建議

1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風險。醫(yī)保部門應重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

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[4]湯金洲、侯曉麗：我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策研究[J].價值工程，2012，27（7）.

篇10

關鍵詞:醫(yī)療補助; 優(yōu)化分配; 非線性規(guī)劃

中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A文章編號：1001-6260(2008)01-0085-05

我國1998年開始實施職工社會醫(yī)療保險制度, 推行個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶相結合的醫(yī)療費用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險費籌集的制約, 職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征, 基本體現(xiàn)在個人醫(yī)保賬戶的低額度和社會醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此, 不少原先醫(yī)療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫(yī)療保險, 加劇了醫(yī)療保險費籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本, 是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫(yī)療保險課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體, 代表患者向醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務(顧昕, 2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫(yī)療保險體系運轉的系統(tǒng)動力學模型, 對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕, 2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫(yī)療保險制度以內(nèi)的醫(yī)療保障展開的。事實上, 不少醫(yī)療費資源寬裕的單位, 在職工社會醫(yī)療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫(yī)療費用報銷福利, 來補償社會醫(yī)療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費用開支的不合理或浪費現(xiàn)象。本文針對這些單位提出一種科學方法, 在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下, 通過形成職工自身利益的激勵約束機制, 依靠減少不合理或浪費來改進醫(yī)療費用開支的成效, 消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向, 支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。

一、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助優(yōu)化問題的現(xiàn)實性

單位參加職工社會醫(yī)療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險費，依此建立個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶。在職職工的個人醫(yī)保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費進入個人醫(yī)保賬戶，單位繳費也按規(guī)定比例劃入該職工個人醫(yī)保賬戶。退休人員參加醫(yī)保后個人不需要繳納醫(yī)療保險費，本人的個人醫(yī)保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例劃入該退休人員的個人醫(yī)保賬戶。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔；住院門檻費自付，醫(yī)療費在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險不承擔。

由于目前職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征, 許多地方政府在出臺醫(yī)保政策時又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實際情況，本著由單位承擔大部分費用的原則，自行制定對個人的醫(yī)療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補助優(yōu)化，是一個備受關注的現(xiàn)實問題。

二、單位參加醫(yī)療保險后醫(yī)療費通常的補助辦法及其缺陷

根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫(yī)療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或實行醫(yī)療費包干等, 也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫(yī)療費超出能夠由社會醫(yī)療保險負擔的部分，按比例報銷。例如某單位對此規(guī)定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優(yōu)點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：

一是報銷工作量大。因為個人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費超支多,個人負擔就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。

三、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化原則、模型及求解方法

針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法, 改進為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費限額的比例報銷。這樣改進的關鍵是, 把超支的衡量標準從能夠由社會醫(yī)療保險負擔的金額, 改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費限額。其實質是,依靠科學的方法確定不同限額, 形成職工自身利益的激勵約束機制, 控制和改善醫(yī)療費使用效果。鑒于真實的醫(yī)療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費支出，扣除能夠由社會醫(yī)療保險負擔和得到的單位醫(yī)療補助后，實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是, 如果限額節(jié)余, 也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補助給職工本人。

在醫(yī)療費總額資源約束下，定額補助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫(yī)療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數(shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結果是：通過科學地設定不同年齡段職工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫(yī)療費既不超過補助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫(yī)療費資源按照社會保障的實需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化問題，就具體轉化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。

考慮到退休人員的工資性質與標準都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關系和總的醫(yī)療費約束條件間接求解。構建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：

為使計算結果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。

四、職工醫(yī)療補助優(yōu)化模型的一個實例求解結果和實施成效

我們概括某個單位的2005年度個人門診醫(yī)療費數(shù)據(jù)，對2006年的醫(yī)療費優(yōu)化限定額補助進行了模型求解。實際經(jīng)過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。

預算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險機構統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫(yī)療費數(shù)據(jù)作為2006年的預算職工醫(yī)療費數(shù)據(jù)，并預測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫(yī)療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。

根據(jù)以上模型計算出的結果，在能支配的醫(yī)療費總資源222萬元當中，用于限定額補助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫(yī)療費25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數(shù)的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。

以上計算結果，經(jīng)過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據(jù)此制定的參加醫(yī)保后實施限額補助與報銷的方案從2006年起實際執(zhí)行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執(zhí)行的情況看，取得了單位、個人、醫(yī)保機構三方共贏的效果。

2006年，該單位實際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫(yī)療保險，單位對個人的限額補助合計124.06萬元。補助限額有節(jié)余的在職職工和退休職工共獲得限額補助結余現(xiàn)金16.8萬元。從不降低職工原有醫(yī)療保障水平考慮，超補助限額報銷的醫(yī)藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫(yī)保規(guī)定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補助限額分別報銷90％、95％，單位報銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預算安排能支配的醫(yī)療費總資源222萬元以內(nèi)。發(fā)生超補助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數(shù)290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫(yī)?；饛脑搯挝焕U費實際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫(yī)療統(tǒng)籌機構報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻醫(yī)療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫(yī)療保險基金凈貢獻61.7萬元的情況下，全部醫(yī)療費支出僅比上年多10萬元，與補助限額節(jié)余16.8萬元相比，全部醫(yī)療費支出實際凈減少6.8萬元。綜上結果，在絲毫沒有降低職工的原有醫(yī)療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫(yī)保后科學地實施限額補助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫(yī)療費使用效果，減少了浪費，實現(xiàn)了單位、個人、醫(yī)保基金三方共贏，獲得總收益68.5萬元。

五、研究結論

本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫(yī)療保險后，按政策規(guī)定在單位內(nèi)實行職工醫(yī)療補助, 以彌補社會醫(yī)療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費, 而福利費可以用于職工醫(yī)療補助, 所以能夠在職工社會醫(yī)療保險制度以外實行職工醫(yī)療補助的單位, 具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫(yī)療補助優(yōu)化, 形成職工自身利益的激勵約束機制, 在不降低醫(yī)療保障水平的前提下, 靠減少虛高的醫(yī)藥費開支和浪費, 獲得單位、個人、醫(yī)保基金三方共贏的結果, 消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向。單位進行職工醫(yī)療補助優(yōu)化的參數(shù), 需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費開支數(shù)據(jù)計算得出。配合實施職工醫(yī)療補助優(yōu)化, 單位需要依托計算機技術,做好醫(yī)藥費開支數(shù)據(jù)和超出社會醫(yī)療保險目錄用藥及項目的記載和分析, 逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標準。

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Optimizing Medical Subsidy to Staff in Institutions

While Employees Participate in Social Medicare

TAO Weiqun1 LIANG Bin2

(1.The People′s Bank of China Nanjing Branch, Nanjing 210004;

2.The People′s Bank of China Hefei Central SubBranch, Hefei 230022)

Abstract: How to improve social medicare efficiency and control the cost is a hot topic in the last several years. It is necessary to support and perfect the social medicare without lowering the medical level, through employees′ selfstimulation and regulation system and reducing unnecessary expenditures and improving the efficiency. This paper studies the problems of optimizing special subsidy to staff in institutions while the employees participate in social medicare, and made up a model of nonelinear programming.