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篇1

目的 分析周圍型肺腺癌ct征象和病理學分級的關系，探討周圍型肺腺癌的ct征象在其病理學分級預測中的價值。 方法 對照分析經(jīng)手術后病理證實的48例周圍型肺腺癌的主要ct征象，并探討ct征象與病理學分級之間的聯(lián)系。 結果 周圍型肺腺癌的瘤體大小、深分葉征、血管集束征的顯示率在中高分化腺癌與低分化腺癌間存在顯著性差異（p﹤0.05），而胸膜凹陷征和毛刺征的顯示率在中高分化腺癌與低分化腺癌間的差別無顯著性差異（p>0.05）。 結論 瘤體直徑>3cm且具有深分葉征、血管集束征等ct征象的周圍型肺腺癌惡性程度較高，而毛刺征和胸膜凹陷征對評價腫瘤惡性程度的意義可能不大。

【關鍵詞】  肺腺癌 周圍型 體層攝影術 x線計算機 病理學

目前國內(nèi)外影像學界對周圍型肺癌的研究已經(jīng)相當深入，普遍認為深分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征是診斷周圍型肺癌的重要征象［1～4］，但關于周圍型肺癌ct征象與腫瘤惡性程度高低之間關系的文獻報道不多。筆者回顧性分析48例周圍型肺腺癌的ct征象和病理表現(xiàn)并復習文獻，探討ct征象與病理學分級之間的關系，嘗試通過周圍型肺腺癌ct征象來評價其生物學行為。

資料與方法

1.臨床資料  收集我院經(jīng)手術切除或經(jīng)皮穿刺活檢證實的48例周圍型肺腺癌，其中男31例，女17例。年齡31～73歲，平均56歲。主要癥狀包括：咳嗽26例，胸痛或胸部不適23例，痰中帶血5例，無癥狀12例。病史1～6個月，所有病例在ct檢查前均未接受過放療、化療或其他免疫治療。手術切除或經(jīng)皮穿刺活檢后病理學腫瘤分化程度：中高分化19例，低分化29例。

2.檢查方法  采用philips mx4000x型螺旋ct掃描機。所有病例均先行胸部螺旋ct常規(guī)掃描，自肺尖至膈頂以層厚10mm、螺距1.5行常規(guī)螺旋ct平掃，再對病灶局部行層厚和層距為2mm～5mm的薄層掃描。然后采用高壓注射器以3ml/s流率經(jīng)肘靜脈團注優(yōu)維顯對比劑90～100ml后進行常規(guī)增強掃描。

3.ct征象分析 由2位肺腫瘤影像學診斷方面經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師采用雙盲法分別閱片協(xié)商后取得一致意見。觀察內(nèi)容包括腫瘤大小，以及分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征的出現(xiàn)情況。

4.統(tǒng)計學分析

運用spss軟件對ct各征象與腫瘤病理學分級的關系間采用χ2檢驗分析，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結    果

1.ct征象分析 （1）病灶大?。翰≡钪睆郊s1.1cm～5.2cm。一般而言，通常以3cm為界劃分肺部腫塊與結節(jié)，本研究沿襲傳統(tǒng)觀點而采用直徑為3cm作為界值進行病灶大小分組。

（2）分葉征：指腫瘤邊緣凹凸不平而呈花瓣樣突出，參照國內(nèi)學者提出的分葉標準分析［4］，將分葉的弦弧比≤0.3定義為淺分葉，弦弧比>0.3定義為深分葉（圖1）。本組瘤灶出現(xiàn)深分葉征37例，淺分葉征9例（圖2），無分葉征2例。

（3）毛刺征：指肺窗上自瘤體邊緣向周圍伸展的、無分支的、直而有力的細短線條影，粗約1mm，長約2～5mm（圖1、3）。本組此征出現(xiàn)率為75.0%（36/48）。

（4）胸膜凹陷征：指近臟層胸膜面其底部在胸壁，尖指向結節(jié)的小三角形影或小喇叭狀陰影，結節(jié)與三角形影間為線狀影相連（圖1、4）。本組此征出現(xiàn)率為58.3%（28/48）。

（5）血管集束征：指血管到達瘤體或周圍血管向瘤體聚攏、移位（圖2、5）。本組此征出現(xiàn)率為66.7%（24/48）。

2.ct征象與病理學分級的關系  48例周圍型肺腺癌的ct征象與病理分級的結果，以及二者間關系的統(tǒng)計學分析見表1。統(tǒng)計分析顯示：周圍型肺腺癌中病灶大小、分葉征和血管集束征的出現(xiàn)幾率與腺癌的病理學分化程度有統(tǒng)計學相關性，而毛刺征和胸膜凹陷征的出現(xiàn)幾率與腺癌的病理學分化程度無統(tǒng)計學相關性。

討    論

周圍型肺癌是發(fā)生于肺段以下的支氣管肺癌，主要包括鱗癌和腺癌兩種不同組織學類型。腺癌的組織形態(tài)學特征是癌組織有腺樣分化的特征，表現(xiàn)為癌細胞形成分化成熟的管狀、腺泡狀或有柱狀細胞內(nèi)襯的狀結構，或伴有黏液分泌［5］。分化程度較高者上述分化特征明顯；分化程度較低者則上述分化特征不明顯，多出現(xiàn)實性區(qū)，可見細胞內(nèi)黏液，僅見小灶性腺樣結構。采用ct征象在活體上對腫瘤的惡性程度進行治療前評價有著重要的臨床意義，本研究嘗試借助ct檢查來術前評估周圍型肺腺癌的惡性程度，預示腫瘤惡性生物學行為［6］。

本組資料顯示肺癌的惡性程度與病灶大小相關，瘤體直徑>3cm的周圍型肺腺癌中，低分化者明顯多于中高分化者，可能提示周圍型肺腺癌在直徑>3cm時細胞增殖更快，惡性程度更高，侵襲性更強，這也與nowell的腫瘤演進理論相一致，即肺癌在3cm大小時是其生物學特性轉(zhuǎn)變的重要時期［7］。

目前認為，深分葉征對周圍型肺癌的診斷具有重要價值，與反映腫瘤分裂、增殖的癌細胞核dna含量有關［8］。本研究進一步表明，出現(xiàn)深分葉征的周圍型肺腺癌，其惡性程度級別越高。這是由于惡性程度較高的腺癌含有多種不同的組織學結構，細胞分化程度差異更大，腫瘤生長時邊緣各部的速度差別明顯，易形成深分葉征。

肺癌邊緣常見毛刺征，為腫瘤細胞向各個方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍結締組織增生、纖維條索形成，多呈放射狀或毛刺狀改變。胸膜凹陷征是由于腺癌組織內(nèi)部炭末沉積和致密膠原纖維反應引起瘢痕收縮，通過肺的纖維支架結構牽拉游離的臟層胸膜所致，表現(xiàn)為近臟層胸膜面其底部在胸壁，尖指向結節(jié)的小三角形影或小喇叭狀陰影。毛刺征和胸膜凹陷征是診斷周圍型肺癌的重要征象［9,10］，但本研究表明，毛刺征和胸膜凹陷征的出現(xiàn)率在腫瘤惡性程度分級中無顯著差異性，對生物學行為的評價意義可能不大。

血管集束征反映肺癌鄰近結構的變化，目前認為是瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞使肺支架結構塌陷皺縮，周圍血管受牽拉或包繞所致，標志著腫瘤供血血管的增粗或腫瘤已侵入相鄰的血管［11］。本研究表明，有血管集束征的周圍型肺腺癌其惡性程度高于無血管集束征者，提示血管集束征的出現(xiàn)對于其惡性程度的評估有較高價值。

綜上所述，周圍型肺腺癌的ct征象與腫瘤分化程度具有一定相關性，利用ct征象可在一定程度上預測其惡性生物學行為。對于瘤體最大直徑>3cm，具有深分葉征、血管集束征的周圍型肺腺癌，其惡性程度更高，侵襲性更強；而毛刺征和胸膜凹陷征對腫瘤惡性生物學行為的評價意義可能不大。但本文僅對周圍型肺腺癌常見的幾種征象進行觀察分析，而且樣本病例數(shù)較少，這有待進一步研究來完善補充。

【參考文獻】

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篇2

關鍵詞 高血壓病 信息化 慢性病

中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）12-0043-02

高血壓病分級管理是心腦血管疾病防治工作重點，也是社區(qū)公共衛(wèi)生服務的重要任務，對提高社區(qū)高血壓管理的效果，降低心腦血管事件的發(fā)生具有十分重要的意義，本中心在2010年對上海市黃浦區(qū)半淞園街道某居委運用信息化技術介入高血壓病社區(qū)分級管理，為了解其管理效果，我們于2011年對社區(qū)高血壓信息化管理的效果進行研究，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群隨機抽樣法選取上海市黃浦區(qū)半淞園街道某居委2010年初在冊管理的高血壓患者共529人，其中男281人、女248；年齡35～86歲，平均年齡（63±5.2）歲；根據(jù)2009年《中國高血壓防治指南》（基層版）對患者進行危險分層：高危組41人，其中男26人，女15人；中危組289人，其中男151人，女138人；低危組199人，其中男104人，女95人。

1.2 方法

在健康檔案信息管理的基礎上，增加社區(qū)高血壓管理模塊。中心門診工作站和社區(qū)衛(wèi)生服務站實行信息聯(lián)網(wǎng)，患者診療信息實時錄入，動態(tài)更新。社區(qū)醫(yī)生將2010年前該居委高血壓管理對象的各種信息錄入到高血壓病管理模塊，建立了高血壓管理對象數(shù)據(jù)庫，對高血壓管理卡和隨訪卡實行電子化管理。依據(jù)《中國高血壓防治指南》（基層版）對患者自動進行危險分層，設定分組管理內(nèi)容、隨訪頻率和確定隨訪日期。管理對象在中心或站點就診時通過社?？ㄉ系纳矸葑C號識別，每次就診時醫(yī)師在醫(yī)生工作站完成對管理對象的隨訪，并記錄就診時間、血壓記錄、用藥情況、實驗室檢查結果，同時計算機有針對性的打印健康教育處方，進行飲食、運動行為干預、心理輔導和合理用藥指導等措施，并把這些數(shù)據(jù)儲存在本中心公共衛(wèi)生管理服務器內(nèi)，供醫(yī)師調(diào)閱、分析、指導，提高社區(qū)高血壓病管理效果。

觀察時間為1年，比較管理前后患者血壓控制率、藥物和非藥物治療的依從情況。

1.3 評定標準

1.3.1 血壓控制效果

血壓控制效果分為；優(yōu)良、尚可、不良3個等級。1）優(yōu)良：全年有3/4以上時間血壓監(jiān)測在140/90mmHg以下（>9個月）；2）尚可：全年有1/2以上時間血壓監(jiān)測在140/90mmHg以下（6個月至9個月）；3）不良：全年有1/2或以上時間血壓監(jiān)測在140/90mmHg以上（小于或等于6個月）。

1.3.2 服藥依從性

服藥依從性分規(guī)范用藥、間斷服藥和不用藥3種。規(guī)范用藥指患者遵醫(yī)囑服藥，不擅自停藥、換藥；間斷用藥是指服藥未遵醫(yī)囑，根據(jù)感覺隨意用藥，時服時停。

1.3.3 非藥物療法依從性

指控制食鹽懾入、平衡飲食、適度運動，戒煙限酒、健康教育、壓力放松等措施的采用與否。

2 結果

2.1 信息化管理前后藥物和非藥物治療依從性比較

信息化管理1年后，參加健康教育和接受生活方式指導的患者從管理前的20.2%上升到32.0%，自覺控鹽、減少脂肪的攝入的患者從管理前的25.8%上升到43.0%，參加適度運動鍛煉的患者從管理前的15.6%上升到21.0%，學會自我調(diào)適心情、釋放壓力的患者從原來的8.9%上升到19.0%。

信息化管理后高血壓患者規(guī)范用藥的比例明顯增加，間斷服藥和不用藥的比例均明顯下降（表1）。

2.2 信息化管理前后高血壓管理效果比較

信息化社區(qū)管理1年后，中危和高危組血壓控制優(yōu)良的比例，從管理前的120人（36.4%）上升到管理后的171人（51.8%），信息化社區(qū)高血壓管理效果明顯提高（表2）。

3 討論

3.1 社區(qū)高血壓信息化管理帶來的好處

高血壓信息化管理非常適合全科醫(yī)師在門診診療中開展。只要將高血壓管理對象基本資料錄入高血壓信息化管理軟件，建立高血壓管理對象數(shù)據(jù)庫，與門診醫(yī)生工作站（臨床診療管理軟件）對接，全科醫(yī)生可以在門診醫(yī)師工作站在管理對象來本中心就醫(yī)配藥時，如管理對象已到隨訪期（前后1周），信息化系統(tǒng)已設定必須由醫(yī)師按規(guī)定內(nèi)容完成隨訪或建卡，才能進行診療活動。完成隨訪后，高血壓數(shù)據(jù)庫會自動生成下一次隨訪日期，避免漏訪。如果管理對象未到隨訪日期，系統(tǒng)亦會自動記錄本次就診日期、測壓記錄（系統(tǒng)已設定為35周歲及以上按年度首診測壓和管理對象每次就診時測壓并記錄），藥物處方，實驗室檢查。管理對象的每次就診日期、藥物處方、測壓記錄系統(tǒng)會自動生成到高血壓數(shù)據(jù)庫中，依據(jù)每次測壓數(shù)據(jù)積累自動生成收縮壓和舒張壓2條血壓曲線，便于觀察分析。高血壓管理軟件可與醫(yī)學檢驗管理軟件和醫(yī)學影像管理軟件對接，系統(tǒng)會把各項實驗室檢查和醫(yī)學影像檢查結果自動生成到高血壓隨訪卡中。經(jīng)過一段時間的數(shù)據(jù)積累，高血壓數(shù)據(jù)庫中的對象在就診時，全科醫(yī)師通過醫(yī)師工作站可以調(diào)閱該對象的資料，根據(jù)管理血壓控制情況、實驗室檢查結果、靶器官損害情況和程度，及時調(diào)整診療計劃和健康教育指導方案，有效提高高血壓病患者的診療質(zhì)量。慢病管理人員可定期進行分析、統(tǒng)計、效果評定和調(diào)整分組，有利于提高高血壓病管理水平。

多年來本市高血壓病管理，實行的是以疾控中心牽頭，社區(qū)衛(wèi)生服務中心預防保健人員為主的條線管理、社區(qū)團隊醫(yī)務人員上門隨訪采集數(shù)據(jù)的工作模式。存在工作強度大、工作效率低、數(shù)據(jù)不完整等問題。信息化介入高血壓管理后，改變了原來的工作模式。，并具有數(shù)據(jù)完整、資料正確、漏訪率低等好處，亦能使全科醫(yī)師真正承擔起慢病管理的職能。

3.2 問題與對策

由于目前上海各區(qū)縣衛(wèi)生信息化平臺沒有全面建設完成和聯(lián)網(wǎng)運作，因此目前本社區(qū)高血壓管理的信息只能在本社區(qū)使用，三級醫(yī)院和外區(qū)尚不能信息共享，因此高血壓管理信息的“信息孤島”現(xiàn)象特別明顯，全科醫(yī)師不能了解到本中心以外管理對象診療情況，需要通過上門隨訪來跟蹤管理。

目前本社區(qū)高血壓信息化管理采取的是社?？ㄉ仙矸葑C號比對確認管理對象，不使用社保卡就醫(yī)的高血壓患者會成為管理盲點。由于本區(qū)尚未建立轄區(qū)范圍內(nèi)的檢驗LIS系統(tǒng)和影像PACS系統(tǒng)，因此中心信息化管理網(wǎng)以外的各種儀器的檢查結果，必須通過手工錄入的方式來完整資料，針對以上問題，中心將在今后社區(qū)慢性病信息化管理建設中逐步加以完善。

參考文獻

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篇3

診斷證據(jù)評估 診斷的證據(jù)是否充足，是否疑診或確診，從而確定是否為冠心病患者。

兩項比值評估 診治中的臨床決策要注意權衡兩個比值，即效益/風險和效益/價格，應該少擔風險多獲益，少花錢多“辦事”。

形態(tài)學評估 冠脈造影是確診冠心病的金標準，但畢竟其仍具有一定的風險，因此，并不是所有冠心病“嫌疑人”都必須做冠脈造影，若不是強適應證，或有禁忌證，及其他原因，可以先經(jīng)過高速多排(≥64排)CTA篩查后再定。

然而，冠脈造影一般不只考慮用于單純診斷，最好同時具有接受冠脈重建術(支架/搭橋)的必要性時才是強適應證。

冠狀動脈功能評估 是否有缺血的主、客觀證據(jù)，有缺血就是介入或手術的較強指征；對于穩(wěn)定的、無缺血證據(jù)而且病變不嚴重患者，宜保守治療，同時定期隨訪觀察。

心功能評估 心臟多普勒超聲心動圖評價收縮和舒張功能，心臟及室壁結構以及血液動力學變化；另一方面，應用心電監(jiān)測或Holter評價心電狀態(tài)是否穩(wěn)定，防治有意義的心律失常。

危險因素評估 “五達標”，即血壓、血脂、血糖、體重及生活方式改善、心理情況等。

評價防治策略的應用 強調(diào)形態(tài)學與功能評估相結合，預防與治療相結合，一級與二級預防相結合，?？婆c全科醫(yī)生相結合，醫(yī)護患互動相結合，讓冠心病患者掌握更多的科學防治知識，防止各種誤區(qū)。

冠心病防治中常見誤區(qū)

癥狀導向性用藥：未明確冠心病為終生病，認為只要無胸痛癥狀，便認為病愈，不能堅持長期應用有效療法。

濫用不肯定藥物或器具：單用一些尚無可靠臨床試驗證據(jù)的藥物，甚至停用指南推薦的最肯定藥物。

只圖藥費便宜：尤其是在病情不穩(wěn)定時，僅僅使用質(zhì)量不穩(wěn)定或不可靠藥物，致使病變控制不利。

看藥物說明書后過分擔心不良反應：不愿意承擔極少的不良反應風險，反而承擔著未能有效控制病情所致的巨大風險，使冠心病這顆“不定時炸彈”存在隨時“引爆”的危險。

篇4

[關鍵詞] COPD急性加重期并2型呼吸衰竭；肺部感染評分；急性生理學與慢性健康狀況評分

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）11-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the prognosis value of pulmonary infection score and acute physiology and chronic health evaluation to acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure. Methods 112 cases with acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure were selected as research subjects in our hospital from February 2011 to February 2014，scores of two scoring methods， actual mortality with different scores of two scoring methods，ROC curve predicted mortality of two scoring methods to chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation of respiratory failure of survival group and death group were compared. Results There were no significant differences between the two groups in PaO2、pH、PaCO2 and HCO3-（t=1.742， 1.647， 1.791， 1.082， P>0.05）；but the levels of AG and potential HCO3- in death group were higher than those in survival group（t=10.865， 5.993， P

[Key words] Acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure； Pulmonary infection score； Acute physiology and chronic health evaluation

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的破壞性肺部疾病，氣流受限通常呈進行性發(fā)展，并與肺對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應有關[1]。COPD雖然是氣道疾病，但在COPD急性加重時已引起呼吸衰竭等并發(fā)癥，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，病情呈緩慢進行發(fā)展，嚴重威脅患者的生命健康，影響其生活質(zhì)量和勞動能力。急性生理學與慢性健康狀況評分即APACHE評分是由美國學者Knaus于20世紀80年代提出，包括反應急性疾病嚴重程度的急性生理學評分（APC）和患病前的慢性健康狀況（CHS）評價，被廣泛應用于多臟器損傷和病死率預測以及病情危重程度的評估。肺部感染評分（CPIS）是一種用于預測患者使用抗菌素時應該是調(diào)整或者停止的評分系統(tǒng)，綜合了臨床、影像學和微生物學標準等來評估感染嚴重程度[2]。CPIS和APACHE都是肺部危重疾病病情嚴重程度和預后評估中常用的評分系統(tǒng)，但是，哪種評分系統(tǒng)對COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預后評估的價值更大，尚無定論。本研究采用CPIS和APACHEⅢ對2011年2月～2014年2月在我院住院治療的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者進行評分，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2014年2月在我院住院治療的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者作為研究對象，其中男70例，女42例，年齡62～77歲，平均（72.13±6.53）歲，病程（4.12±0.62）年。根據(jù)患者死亡與否分為生存組（83例）和死亡組（29例），其中生存組男54例，女29例，年齡63～76歲，平均（73.44±5.93）歲，病程（3.92±0.71）年；死亡組中男16例，女13例，年齡62～77歲，平均（71.83±6.47）歲，病程（4.27±0.69）年?；颊呔?jīng)肺功能檢查確診為COPD急性加重期，也均符合2型呼吸衰竭的診斷標準，臨床表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶氣短等。患者均無心、肝、腎等功能的嚴重損壞，兩組患者均無APACHEⅢ評分系統(tǒng)中所列的艾滋病、肝硬化、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等慢性疾病和應用免疫抑制劑治療。本研究經(jīng)我院倫理學委員會批準，所有入選患者及其家屬均簽署知情同意書，且依從性較好。

1.2評分方法

采用CPIS和APACHEⅢ對所有患者進行評分。資料收集由一線醫(yī)師自動報名來完成，在進行問卷收集前，先對自愿報名的一線進行培訓，培訓結束進行一致性檢驗。

1.2.1 CPIS評分[3] 臨床肺部感染評分（CPIS）是一項綜合了臨床、影像學和微生物學標準等來評估感染嚴重程度，預測患者使用抗菌素時應該是調(diào)整或停止的評分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。指標共7項，包括：體溫、白細胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。最高評分為12分，當≤6分時可以停用抗生素。

1.2.2 APACHEⅢ[4] 急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅲ（APACHEⅢ）是用于危重患者病情分類評定及預測預后的一種權威的評分方法。APACHEⅢ評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12項生理參數(shù)，并提出了計算死亡危險度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者總數(shù)即可得出該群體患者的預計病死率?；颊咚劳鑫ｋU性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHE得分×0.146）+0.603（僅限于急診手術后患者）+患者入ICU的主要疾病得分。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者PaO2、pH、PaCO2、HCO3-、AG及潛在HCO-3指標情況，同時觀察兩組患者APACHEⅢ和CPIS評分兩種方法的評分情況、兩種評分方法不同分值下的實際病死率及對COPD急性加重期并呼吸衰竭死亡率預測的ROC曲線情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料和計量資料分別用[n（%）]和（x±s）進行統(tǒng)計描述，組間比較分別采用χ2和t檢驗。P

2結果

2.1兩組血氣指標和酸堿結果比較

觀察兩組患者PaO2、pH、PaCO2及HCO3-比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.742、1.647、1.791、1.082，P>0.05）；但死亡組AG和潛在HCO3-指標水平高于生存組（t=10.865、5.993，P

2.2兩組患者兩種方法評分比較

生存組APACHEⅢ、CPIS評分均顯著低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=6.254、4.397，P

2.3兩種評分方法不同分值患者實際病死率比較

APACHⅢ評分≥25分和CPIS評分≥6分的患者病死率顯著高于低于此值的患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.264、7.351，P

2.4兩種評分方法對慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭預測死亡率的ROC曲線

CPIS和APACHEⅢ都對COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預后評估有一定價值，CPIS預測COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲線下面積為0.867，APACHEⅢ預測COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲線下面積為0.938。兩種評分方法ROC曲線見封三圖1。

3討論

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種破壞性的肺部疾病，與肺對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應有關，可以預防和治療的慢性氣道炎癥性疾病。COPD患者急性發(fā)作期的住院病死率為15%左右。COPD雖然是氣道疾病，但對全身系統(tǒng)的影響也不容忽視。COPD急性加重期是指患者在原有狀況下短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽和（或）痰的形狀和量發(fā)生較大改變，有的也會伴有發(fā)熱等炎癥較重的臨床表現(xiàn)，引起COPD急性加重最常見的原因是細菌或病毒感染[5]。

肺部感染評分（CPIS）是一種用于預測患者使用抗菌素時應該是調(diào)整或者停止的評分系統(tǒng)，綜合了臨床、影像學和微生物學標準等來評估感染嚴重程度，目的是減少不必要的抗生素暴露。最高評分為12分，當≤6分時可以停用抗生素[6，7]，可以用于病死率預測以及病情危重程度的評估，也可有效幫助臨床醫(yī)師選擇抗生素，降低治療費用，減少藥物不良反應。

APACHE評分是由美國學者Knaus于20世紀80年代提出，包括反映急性疾病嚴重程度的急性生理學評分（APC）和患病前的慢性健康狀況（CHS）評價，被廣泛應用于多臟器損傷和病死率預測以及病情危重程度的評估。APACHE具有以下特點：預測公式通過使用疾病分類的獨立變異將APACHE評分與基礎病例資料聯(lián)系在一起，同時還可對ICU患者不同時間點的院內(nèi)死亡風險進行評估；危險因素評估進行連續(xù)預處理，這樣可增加明確的危險因素種類，并減少患者和對照組數(shù)量，從而獲得更有統(tǒng)計意義的數(shù)據(jù)。有研究顯示APACHE的預測病死率與實際病死率基本吻合[8-10]，可用于病情較重患者的預后預測。

本研究中若從pH、PaCO2和HCO3- 3個指標分析，生存組和死亡組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），若比較AG和潛在HCO3-可以發(fā)現(xiàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P

綜上所述，CPIS和APACHEⅢ都對COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預后評估有一定價值，但APACHEⅢ分辨度更佳，可為病情預測提供參考，值得臨床應用推廣。

[參考文獻]

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篇5

[關鍵詞] 護理專業(yè) 組織學 病理學 綜合教學

高等醫(yī)學教育中的基礎醫(yī)學教育是培養(yǎng)高素質(zhì)人才的起點和重要階段。如何優(yōu)化基礎醫(yī)學課程設置和結構,改革教學內(nèi)容以提高教學質(zhì)量是目前面臨的一個重大課題。

我校目前教學模式是以學科為中心的傳統(tǒng)教學,即以各門學科為中心的傳統(tǒng)的教學模式,雖有嚴謹、系統(tǒng)、完整等優(yōu)點,但存在以下問題:學生在學習某門課程時,由于無法理解和認識所學知識“有何用”,而激發(fā)不起學習激情,只能被動地學習;由于各門課程的教學獨立進行,學生無法充分感受和掌握各門課程之間密切的內(nèi)在聯(lián)系,因而不利于培養(yǎng)學生縱、橫邏輯推理和抽象思維能力,綜合和靈活運用所學知識的能力?；谶@種狀況,淡化學科界限,整合課程內(nèi)容,建立課程綜合化,以強調(diào)各學科領域之間的內(nèi)在聯(lián)系,避免學科間彼此孤立、相互重復或脫節(jié)是醫(yī)學教學改革的一個趨勢。目前,課程的綜合化在我國許多醫(yī)學院校正在嘗試并取得了一定的成效。

組織學是研究正常機體的組織結構,病理學則是研究疾病時機體的各組織器官的病理變化,該兩門課程密切相關,組織學為病理學的學習打基礎。根據(jù)我校護理專業(yè)的教學計劃,本項目在2006級護理專業(yè)將組織學與病理解剖學進行融合教學,以提高教的效果和學的效率,節(jié)省學生的學習時間和精力,既減輕學習負擔,又增強教學效果,并培養(yǎng)學生縱、橫邏輯推理和抽象思維能力、綜合和靈活運用所學知識的能力,并為課程的綜合化提供一個鋪墊。

一、研究與實踐

1.教學實踐方法

整群抽取2006級護理專業(yè)(公辦)為研究對象,教師按照以“器官系統(tǒng)為中心”進行教學。首先,根據(jù)組織學和病理學的教學大綱確定教學內(nèi)容,然后根據(jù)教學計劃進行教學日歷的編排,即先講授組織學中的四大組織結構,然后講授病理學的基本病變;在各系統(tǒng)中,先講授每個系統(tǒng)的組織結構,緊接著其后教學該系統(tǒng)好發(fā)疾病的病變,如消化系統(tǒng),先講消化系統(tǒng)的組織學內(nèi)容,接著講授消化系統(tǒng)疾病的病理變化,如慢性胃炎、病毒性肝炎等。以多媒體的方式進行教學,組織學和病理學有各自教研室的教師講授。在期末,分別進行組織學和病理學考試,并對病理學考試成績進行分析,與2005級護理專業(yè)學生進行比較、分析。

2.組織問卷調(diào)查

為了了解學生對現(xiàn)行的綜合教學模式的評估意見,在教學計劃即將完成之前組織了無記名問卷調(diào)查,就7個方面的問題,即“你認為,這種教學模式――

Q1,是否符合學習人體形態(tài)結構從正常到病變逐漸深入的規(guī)律?

Q2,是否有助于組織學為病理學的學習真正發(fā)揮打基礎的作用?

Q3,是否有助于更好地加強對病理學學習內(nèi)容的理解和吸收?

Q4,是否有助于提高病理學知識的學習效率?

Q5,是否有助于增強對組織學知識學習重要性的認識?

Q6,是否有助于對組織學知識的復習和記憶?

Q7,是否值得推廣應用?”

每題以3個供選答案,即“A.是;B.否;C.難說”,供學生選答。采用無記名方式以保證學生選答的公正性;同時,為保證學生選答的準確性,將問卷發(fā)給學生帶回去,經(jīng)過一周時間認真仔細評估后再選答。

二、結果

1.病理學期末考試成績

2005級學生人數(shù)94,2006級學生人數(shù)72。病理學期末考試成績不及格者所占百分率,2005級對照班為10.6%,2006級實驗班為9.7%,2006級比2005級低0.9個百分點;期末考試成績優(yōu)良率(85分以上)者,2005級對照班為13.8%,實驗班為15.3%,實驗班比對照班高1.5個百分點。

2.問卷調(diào)查結果

總共收回答卷48份。調(diào)查結果顯示,對每道問題持肯定意見(A)的占絕大多數(shù)(68.7%以上),最高達91. 7%,其中最為突出的是,Q1和Q3,你認為,這種教學模式――“是否符合學習人體形態(tài)結構從正常到病變逐漸深入的規(guī)律?”和“是否有助于更好地加強對病理學學習內(nèi)容的理解和吸收?”持肯定意見A的分別達91.7%和87.5%,而對每道問題持否定意見B的只占極少數(shù)8.3%以下,最低僅2.1%。但對于Q5,你認為,這種教學模式――“是否有助于增強對組織學知識學習重要性的認識?”持否定及難說的意見卻占了8.3%和22.9%,這個比例似乎顯得比較高了一些。

三、討論

當今,醫(yī)學課程改革的發(fā)展趨勢是課程結構綜合化,要充分利用學科之間交叉融合的優(yōu)勢,充分發(fā)揮醫(yī)學科學研究協(xié)同協(xié)作的長處,為課程搭建科學研究與學科基礎平臺,構建綜合化的課程體系。

目前,課程綜合化在許多醫(yī)學院校試行,有的學校實行得比較好,但是有些學校實行的不是很好,又重新回到原來的教研室設置。因此,如何將課程優(yōu)化綜合是一個關鍵。

我校課程目前的教學模式是按照以“學科為中心”的傳統(tǒng)教學模式,雖有較強的系統(tǒng)性和完整性,但缺乏課程間和知識間的有機聯(lián)系,不利于培養(yǎng)學生縱、橫邏輯推理和抽象思維能力,綜合和靈活運用所學知識的能力。根據(jù)我校護理專業(yè)的教學計劃,本研究將密切相關的兩門課程即組織學與病理學進行優(yōu)化整合在一起進行教學。并對期末考試成績和問卷調(diào)查進行分析,初步實施的結果表明該模式是可行的,既不影響教學秩序,又減少學科間不必要的重復,增強課程間和知識間的有機聯(lián)系,并認為本教學模式可以推廣應用。

對期末考試成績進行分析和評估發(fā)現(xiàn),綜合教學對提高學生的學習成績確有所幫助。與2005級學生相比,2006級學生不及格率降低了0.9個百分點,而優(yōu)良率卻提高了1.5個百分點。這些差異雖然沒有顯著性,但顯然還是有意義的;另外,通過無記名問卷調(diào)查,從學生對本教學模式的評估上看,也可以表明這一點。近87.5%的學生認為,這種教學模式有助于提高病理學知識的學習效率。其原因可能是因為72.9%的學生認為,這種教學模式有助于組織學為病理學的學習真正發(fā)揮打基礎的作用和更好地加強對病理學學習內(nèi)容的理解和吸收。因此,可以初步認為,本教學模式是可行的,77.1%的學生肯定了這種教學模式的可行性,認為可以推廣應用這種教學模式。

篇6

關鍵詞：日本血吸蟲 ；肝纖維化；B超；病理學檢查

【中圖分類號】R532.21 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0476-01

血吸蟲病是由寄生于人體的血吸蟲引起的以蟲卵肉芽腫和肝纖維化為主要特征的共患寄生蟲病，呈世界性分布[1]。

為了使血吸蟲感染者更明確更有效的得到病原消除和病情康復的治療，故在臨床病例診治中希望能對感染者的診斷和評估即有病原確診標志又有病情及預后確認指標。長期以來在病情和預后評估方面主要依靠肝B超和生化檢查的結果來判斷，亦有肝穿刺活檢組織做病理學檢查的手段。本研究在高低劑量復方清肝（DHT）口服液對血吸蟲病肝纖維化程度影響研究[2]基礎上，對被血吸蟲感染后不同肝纖維化程度的家兔的B超和病理學檢查的結果進行比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1材料與方法

1.1實驗動物及模型

選擇體重2.0～2.5 kg/只的日本大耳白兔34只，每只兔子經(jīng)腹部皮膚感染血吸蟲尾蚴100條。感染血吸蟲后第13 wk開始，每周作肝臟超聲顯像檢查，達到血吸蟲病肝纖維化聲像標準，確定為血吸蟲病肝纖維化[3]。

1.2 實驗動物分組與治療

感染后18 wk，同時用吡喹酮殺蟲治療。將34只兔子隨機分為以下3組：A為吡喹酮+高劑量組（n=11），每日以16.7ml kg-1復方清肝（DHT）口服液喂藥。B為吡喹酮+低劑量組（n=11），每日以1.67ml kg-1口服液喂藥。C為模型對照組（n=12），只給吡喹酮殺蟲治療。

1.3 評估方法與指標

1.3.1肝組織病理學檢查 取兔子肝左葉下段組織10mm×10mm×10mm，常規(guī)石蠟包埋切片，HE染色，光鏡下病理學檢查，肝纖維化分級采用Scheuer法，分為S0、S1、S2、S3、S4 5級[4]。

1.3.2 超聲診斷 分別于感染血吸蟲后服藥前及16wk作B超檢查，觀察肝臟聲像變化情況。主要觀察內(nèi)容：觀察肝實質(zhì)及其包膜狀況，測量肝臟的各徑線和肝門靜脈的內(nèi)徑值（PV）。血吸蟲病肝硬化的超聲診斷：按照文獻[4]肝實質(zhì)的改變程度分為0～3級。

1.3.3 資料分析 應用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)處理。

2結 果

2.1 34例感染血吸蟲的家兔肝組織纖維化分級結果：肝纖維化分級為S1組14例，S2組9例，S3組8例，S4組3例，S0級無。

2.2 血吸蟲病不同肝纖維化分級與B超肝臟測值比較：隨著S1～S4期肝纖維化程度的加深，肝臟長徑、厚徑、橫徑和PV內(nèi)徑逐漸增大，各組間比較差異具有顯著性（P

2.3 肝纖維化病理學分級與B超肝實質(zhì)回聲分級的比較： B超肝實質(zhì)回聲分級與肝組織纖維化程度之間的差異有統(tǒng)計學意義且呈正相關（χ2=21.035， P

3討 論

肝臟正常時，肝內(nèi)血管呈自然的樹狀分布，管壁薄，回聲較弱，肝靜脈越近第二肝門，管徑越粗。肝硬化時，纖維組織收縮牽拉，肝細胞再生結節(jié)和重建的肝小葉擠壓肝靜脈，使得管壁較薄的肝靜脈直徑變小，管腔粗細不一，走向不清，部分肝靜脈分支甚至閉塞，許多小分支回聲消失[5]。

本組結果表明，采用超聲檢查肝長徑，肝厚徑，肝橫徑，門靜脈內(nèi)徑和B超肝實質(zhì)回聲分級與肝纖維化病理分級有一定的相關性，是較好的臨床診斷肝纖維化的非創(chuàng)傷性組合，對肝纖維化診斷有一定的臨床實用價值。本研究無疑對肝纖維化非創(chuàng)傷性診斷體系的建立做了很好的探索。

參考文獻

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篇7

（1新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆 烏魯木齊 830054；

2 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科，新疆 烏魯木齊 830054）

【摘　要】目的：探討狼瘡性腎炎的臨床病理學特點，提高對該病的認識。方法：搜集新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科2010～2013年明確診斷為狼瘡性腎炎的病例17例，回顧性分析該組病例的臨床病理學資料，并對該組病例按照2003年國際腎病學會和腎臟病理學會工作組制定的狼瘡性腎炎的病理學分型（ISN/RPS，2003）重新閱片分型。結果：狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)多樣，多表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征，蛋白尿、血尿、腎衰竭都可能出現(xiàn)；病理分型以Ⅳ型（彌漫性）最為常見，且該型活動性和非活動性病變指數(shù)偏高。結論：狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)及病理學形態(tài)復雜多樣，腎臟穿刺活檢能夠較好的判斷患者病變類型，對于指導臨床治療及患者預后判斷有一定指導作用。

關鍵詞 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；狼瘡性腎炎；臨床資料；病理分型

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種全身性的自身免疫性疾病，是一種較常見的自身免疫性結締組織病。該病常見于青壯年女性，病變可累及腦、心、肺、肝、腎、皮膚等。其中，腎臟是最常受累的器官，大約1/4～2/3的病例腎臟受累，是SLE的主要死因之一[1]。本研究對新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2010～2013年診斷的17例狼瘡性腎炎病例進行回顧性分析，旨在進一步探討狼瘡性腎炎的臨床及病理學表現(xiàn)，指導臨床治療及預后判斷。

1　材料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2010～2013年診斷的狼瘡性腎炎17例。17例患者均為女性，年齡16～51歲，平均年齡34歲，其中漢族11例，維吾爾族5例，東鄉(xiāng)族1例。

1.2　觀察方法

根據(jù)患者的臨床及相關實驗室檢查資料，重新評估患者的臨床分型。病理學分型則由2名腎臟病理診斷醫(yī)師鏡下觀察并嚴格按照ISN/RPS，2003狼瘡性腎炎病理分型對該組病例重新閱片診斷。狼瘡性腎炎病理指數(shù)評分[2]分為活動性指數(shù)( AI) 和慢性指數(shù)( CI) 兩個部分。AI 觀察：（1）增殖性病變；（2）纖維素樣壞死或細胞核碎裂；（3）細胞性和細胞纖維性新月體形成；（4）透明血栓或白金耳樣改變；（5）小管間質(zhì)單核細胞浸潤；（6）白細胞浸潤；（7）腎血管壁的纖維素樣壞死。CI觀察：（1）腎小球節(jié)段性或球性硬化；（2）纖維性新月體；（3）腎小管萎縮；（4）腎間質(zhì)纖維化；（5）腎小球基底膜彌漫性增厚；（6）腎血管硬化。17例標本均采用常規(guī)組織處理、石蠟包埋，切片后行 HE、PAS、Masson 及六胺銀 ( PAS-M) 4 種染色。

2　結果

本組17例患者，病程平均約24個月，臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征，占53%（9/17）；其次為急性腎炎綜合征，占35%（6/17）；2例表現(xiàn)為腎功能不全，占12%。 17例中5例伴有高血壓，4例伴高脂血癥。病理學分型17例中10例為Ⅳ型，占59%，2例Ⅲ型，1例Ⅴ型，3例Ⅳ+Ⅴ型，1例Ⅲ+Ⅴ型。其臨床分型與病理分型見表1。

根據(jù)2003年ISN/RPS病理學分型標準，不同類型狼瘡性腎炎均要明確活動性和非活動性指標，以便指導臨床治療。AI每一種病變根據(jù)嚴重程度可計為 1～6 分,CI每一種病變根據(jù)嚴重程度的不同可計為 1～3 分。一般而言，AI＞8，意味著 LN 處于活動期；CI＞5，意味著非活動性病變較重。本組17例患者，10例Ⅳ型中有5例AI＞8，有4例CI＞5。

3　討論

SLE是一種累及多臟器的自身免疫性炎癥性結締組織病，病因復雜，受遺傳、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌、環(huán)境等多因素影響。狼瘡性腎炎為臨床診斷，符合1997年美國風濕病學學會制定的SLE分類診斷標準中的4條即可診斷SLE，有腎臟受累表現(xiàn)即可診斷狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎在 SLE 患者中發(fā)病率約為 40~75%[3]，常提示病情預后不良。

狼瘡性腎炎腎臟受累情況不一，有報道稱，該病臨床分型與病理分型之間具有一定的相關性[4]，資料顯示Ⅱ型及Ⅲ型狼瘡性腎炎多表現(xiàn)為腎炎綜合征，腎功能多在正常范圍，高血壓的發(fā)生率較低，預后相對較好。Ⅴ型狼瘡性腎炎常有大量蛋白尿和低蛋白血癥，可有腎功能不全及高血壓，多表現(xiàn)為典型的腎病綜合征。Ⅳ型狼瘡性腎炎絕大多數(shù)也表現(xiàn)為腎病綜合征，其血尿、高血壓、腎功能不全的發(fā)生率最高。本組病例顯示，17例狼瘡性腎炎以Ⅳ型最為常見（10例），臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征，2例Ⅲ型狼瘡性腎炎臨床主要表現(xiàn)為腎炎綜合征，1例Ⅴ型狼瘡性腎炎臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，均無腎功能不全及高血壓。

狼瘡性腎炎病理改變復雜多樣，病理指標包括活動性和非活動性，其中腎小球改變最具有多樣化，各型狼瘡性腎炎多數(shù)均有不同程度的系膜增生，其他常見改變主要有新月體形成，白金耳樣結構，微血栓形成等。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型狼瘡性腎炎多伴有不同程度的小管和間質(zhì)損傷，主要表現(xiàn)在腎小管的萎縮和腎間質(zhì)的纖維化及炎細胞浸潤。AI和CI指數(shù)對臨床治療有一定的指導作用，有學者臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，AI超過10分、CI超過6分的患者，病情較重且預后不良。本組17例活動性指數(shù)和非活動性指數(shù)均以Ⅳ型較高，說明Ⅳ型狼瘡性腎炎的病變相對多樣化，且臨床癥狀如蛋白尿、腎功能不全等較其他病例略重，同時該型CI指數(shù)偏高，容易進展為終末期腎病，均提示患者預后較差。

該病結合組織學形態(tài)、免疫熒光及電鏡檢查較易作出診斷，但是也需要與一些疾病進行鑒別。首先要排除原發(fā)性腎小球腎炎，結合患者的臨床病史較易作出診斷。其次需要同乙肝相關性腎炎進行鑒別，患者有乙肝病史且腎組織內(nèi)有乙型肝炎病毒抗原的沉積是診斷乙型肝炎病毒相關性腎炎的必要條件。組織學形態(tài)上，乙肝相關性腎炎以膜性最為多見。二者雖然在光鏡、免疫熒光及電鏡表現(xiàn)上會有一定的交叉重疊，但結合臨床病史綜合判斷不難作出鑒別。

由于早期診斷水平提高和免疫抑制劑治療的改進，狼瘡性腎炎的預后有了明顯改善。最新研究發(fā)現(xiàn)了很多參與狼瘡發(fā)病機制的分子通路，包括固有免疫和Ⅰ型干擾素、抗原提呈、免疫復合物清除、淋巴細胞信號調(diào)節(jié)、NF-κB 信號通路、器官特異性調(diào)節(jié)等，今后針對這些通路的干預可能對優(yōu)化狼瘡治療顯得非常有前景[6]。綜上所述，狼瘡性腎炎臨床與病理類型有一定的相關性，但并不完全統(tǒng)一，病理診斷的結果關系臨床的治療及預后評估，由此，臨床應及早建議患者行腎穿刺病理學檢查，盡早明確病理分型并制定合理的治療方案，以便改善患者預后。

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篇8

【關鍵詞】細胞學篩查；陰道鏡檢查；宮頸組織病理學

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0051-02

宮頸病變是婦女最常見的疾病之一，因為宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸癌是一個較長時間的過程，大約是10年，所以干預和治療成為可能，關鍵是通過普及規(guī)范的子宮頸癌篩查和隨診，早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，并及時治療可以降低宮頸癌的發(fā)生率。隨著宮頸細胞學現(xiàn)代新技術的不斷發(fā)展，液基薄層細胞學（TCT）、陰道鏡檢查及鏡下定位活組織病理診斷，即三階梯式診斷方法（細胞學、陰道鏡與組織學活檢）是篩查宮頸病變的程序[1]。可使患者得到早期診斷與治療，有效降低了宮頸癌的發(fā)生率。我院婦科運用該技術對252例患者宮頸病變進行診斷，現(xiàn)總結報告如下。

l資料與方法

1.1研究對象

選取2013年11月～2015年4月我院婦科門診就診的252例患者，患者均已婚或有性生活史，年齡（20～65）歲，平均年齡（35.9±5.26）歲；所有患者自愿接受宮頸細胞學檢查，患者均為非妊娠期，無宮頸手術史。

1.2方法

1.2.1TCT檢查 取材時間為非月經(jīng)期，取材前24h內(nèi)禁止性生活、陰道檢查、陰道灌洗及用藥，取標本的用具必須無菌、干燥，用干棉球輕輕試去宮頸表面的黏液及血液，將特制的細胞刷，細胞刷中央較長的刷絲置于宮頸管內(nèi)，其周邊刷絲在宮頸外口及宮頸表面，包括鱗柱交界部及部分頸管順時針方向輕柔旋轉(zhuǎn)5周，立即將細胞刷采集到的脫落細胞轉(zhuǎn)移至標本保存液中，標本在自動制片系統(tǒng)上進行密度梯度離心兩次后自然沉降，并采用電荷捕獲技術最大限度收集病變細胞，巴氏染色等程序化處理后制成薄層細胞涂片。

1.2.2陰道鏡檢查 檢查部位出血或急性炎癥不宜進行檢查，檢查前24h內(nèi)避免性生活、陰道沖洗或上藥、宮頸刮片和雙合診，先用棉球拭去宮頸表面黏液和分泌物做初步觀察，然后用3%的醋酸棉球浸濕宮頸表面，數(shù)秒后可以清楚觀察病變，必要時用綠色鏡觀察血管形態(tài)，更精確的血管檢查可加用紅色濾光片，復合碘溶液涂宮頸檢查宮頸是否著色，于碘不著色區(qū)取組織活檢。若鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑部位則常規(guī)在移行帶3、6、9、12點做活檢。分瓶用10%的福爾馬林固定后做病檢。

1.2.3病理學診斷 慢性宮頸炎、宮頸輕度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅠ）、宮頸中度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅡ）、宮頸重度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅢ）及鱗狀細胞癌（SCC）。

2結果

宮頸細胞學篩查結果中252例細胞學異常的患者：非典型鱗狀上皮細胞（ASC）84例，其中非典型鱗狀上皮細胞不能明確意義（ASC-US）78例伴有反饋性高危型HPV陽性或接觸性出血，非典型鱗狀上皮細胞不排除高度病變（ASC-H）8例，鱗狀上皮細胞內(nèi)低度病變（LSIL）94例，鱗狀上皮細胞內(nèi)高度病變（HSIL）58例，非典型腺上皮細胞（AGC）8例，鱗狀細胞癌（鱗癌）6例。

3討論

CIN經(jīng)過較長時間才發(fā)展為宮頸癌，平均大約10年[2]，早期發(fā)現(xiàn)癌前病變并及時治療，可以降低宮頸癌發(fā)病率?，F(xiàn)在全世界范圍內(nèi)已經(jīng)廣泛開展三階梯式診斷技術，專門用于篩查宮頸癌及其癌前病變，經(jīng)宮頸細胞學篩查和陰道鏡的檢查，以宮頸錐切標本或?qū)m頸多點活檢做出的組織病理學診斷可作為“金標準”。

表1 陰道鏡下宮頸活檢組織病理[n（%）]

TCT n 慢性宮頸炎 HPV或CIN1 CIN2～CIN3 浸潤癌

ASC-US 78 14（17.95） 60（76.92） 3（3.85） 1（1.28）

ASC-H 8 1（12.50） 2（25.00） 4（50.00） 1（12.50）

LSIL 94 10（10.64） 54（57.45） 26（27.66） 4（4.26）

HSIL 58 4（6.89） 4（6.89） 42（72.41） 8（13.79）

鱗癌 6 0 0 0 6（100.00）

AGC 8 1（12.50） 1（12.50） 4（50.00） 2（25.00）

宮頸細胞學篩查使宮頸癌及宮頸癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，但它存在一定的假陽性及假陰性。陰道鏡作為一種臨床診斷技術，為了保證組織病理學診斷的準確性，對病變部位進行準確定位并獲取活檢標本，其局限性是評估者的主觀性以及不能評估宮頸管內(nèi)的病變，據(jù)有關統(tǒng)計，陰道鏡檢查在評估宮頸病變的敏感度、特意度與陽性預測值分別為95.9%、77.7%和84.5%。宮頸活檢是確診宮頸癌及癌前病變最可靠不可缺少的方法。陰道鏡與細胞學聯(lián)合應用時，宮頸癌早期診斷的正確率高達97.5%～99.4%。2001年ASCCP對于宮頸細胞學診斷結果異常和經(jīng)組織學確診為CIN的婦女，提供了一套具有循證醫(yī)學基礎的統(tǒng)一管理規(guī)范，借鑒ASCCP循證醫(yī)學指南中的資料，ASC-US有5%的機會經(jīng)活檢檢確診為CIN3，ASC-H有24%～94%的機會經(jīng)活確診為CIN2～3，細胞學結果為LSIL經(jīng)活檢大部分為CIN1及（或）HPV，有15%～30%被確診為CIN2～3及少數(shù)的癌，細胞學結果HSIL其組織學診斷中有70%～75%為CIN2～3，1%～2%為宮頸浸潤癌，細胞學結果AGC經(jīng)宮頸活檢確診：宮頸鱗狀上皮的病變多于腺上皮病變，9%～54%為CIN（高級別多見），0～8%為宮頸管內(nèi)原位腺癌，低于1%～9%為浸潤癌。本院252例細胞學異常與組織病理學結果顯示與2001年ASCCP循證醫(yī)學信息基本一致的。對于宮頸細胞學篩查陽性病例，特別是對于伴有高危HPV陽性病例，臨床醫(yī)生不能僅憑細胞學檢查結果給患者提供治療方案，須經(jīng)陰道鏡檢查驗證宮頸病變是否存在，并在其指引下取宮頸活檢確診，為了更好地對宮頸病變診治，應將三階梯技術在臨床廣泛運用。

可見，三階梯技術聯(lián)合應用可以揚長避短減少漏診，提高宮頸病變的檢出率，使患者得到早期診斷和治療，從而減少宮頸癌的發(fā)生，達到有效預防宮頸癌的目的。

參考文獻：

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【關鍵詞】細胞病理學；宮頸病變；TBS分類法報告

宮頸上皮內(nèi)病變是女性最常見的疾病之一，由于在月經(jīng)期陰道pH值的改變，陰道滴蟲、淋病、人瘤病毒（HPV）感染、損傷、雌激素水平改變等多種因素可引起子宮頸的病理性改變。而宮頸細胞學檢查是宮頸癌前病變及宮頸癌早發(fā)現(xiàn)、早治療的重要手段和首選方法。現(xiàn)回顧性分析本院1936例宮頸病變篩查的結果，并通過隨訪其中上皮細胞異常者，對照分析臨床表現(xiàn)與細胞病理學陽性的關系，探討該技術在宮頸病變篩查中的應用價值。

1臨床資料

1.1 資料來源 對2011年5月至2013年5月來我院檢查1936例已婚婦女，年齡22-74歲，平均年齡37歲，均非經(jīng)期標本。

1.2 取材制片 取材應在宮頸外口鱗柱狀上皮交接處，以宮頸外口為圓心，輕輕刮取一周，避免損傷組織引起出血影響檢查結果。若白帶過多，應先用無菌干棉球輕輕擦凈黏液，再刮取標本。患有子宮頸糜爛者應在宮頸糜爛邊緣與正常宮頸黏膜交界處刮取，并要刮取全面，

不可只取某一部分。

1.3方法

1.3.1巴氏染色法 標本一>固定一>水洗一>蘇木素一>水洗―>0.5%鹽酸一>95%酒精橘黃G―> 95%酒精一>EA50―>95%酒精―>無水酒精。

1.3.2細胞學診斷方法 采用TBS系統(tǒng)報告，宮頸病變的范圍包括良性細胞改變及宮頸上皮內(nèi)病變。宮頸上皮內(nèi)病變根據(jù)程度可分為：非典型鱗狀上皮細胞，意義不明確（ASC-US），非典型鱗狀上皮細胞，不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（ ASC-H），低度鱗狀上皮內(nèi)病變（ LSIL），高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），鱗狀細胞癌（scc），非典型腺上皮細胞（AGC）和腺癌。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用X2檢驗。

2 結果及分析

TBS分類法報告1164例（60%）為炎癥反應性細胞改變；ASC 52例（2.6%），其中ASC-US 47例，ASC―H 5例；LSIL14例（0.7%），其中CIN―Ⅰ 11例，CIN-Ⅱ 5例；HSIL 5例（0.2%）均為CIN―Ⅲ；宮頸癌2例（0.1%）。

其中宮頸糜爛的患者出現(xiàn)病變者占4.0%，癌變者占O.10%。絕經(jīng)5年后不規(guī)則流血者發(fā)生癌癥的危險性很大，其陽性率為8.5%。宮頸贅生物中從不典型到高度病變，并有原位癌的發(fā)生。對這些高危人群應定期普查。宮頸光滑或有非特異性陰道炎的患者亦有潛在宮頸癌的可能。因此對此類患者也應進行常規(guī)宮頸涂片細胞病理學檢查。目前宮頸癌的發(fā)生與HPV感染的類型有關。本文中HPV患者的陽性率高達21.4%，并全部集中在LSIL。

ASC-US是宮頸細胞學TBS分類法中提出的診斷術語[2]，是一類描述性診斷，其診斷標準為細胞的異常較反應性改變更明顯但未達到鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）的程度，可以是增生活躍的良性改變或潛在惡性改變，不能對其進行明確分類而命名。角化不良細胞、不典型化生細胞、不典型修復細胞、與萎縮有關的不典型鱗狀上皮均包含在ASC-US內(nèi)。ASC-US一直是宮頸病變診斷治療的難點。國外文獻報道ASC-US的診斷在TCT檢查中占5%左右，本文2.6%的診斷率與北京協(xié)和醫(yī)院的報道相近（2.13%）[3]。國外有文獻報道對ASC-US行活檢，其中15%―50%為CIN，5%一10%為中重度CIN，有些甚至為浸潤癌。所以建議對ASC-US/LSIL應首先進行高危型HPV檢測，HPV（+）再進行陰道鏡檢查，HPV（-）則可繼續(xù)按正常人群方案篩查。

3 討論

宮頸癌前病變發(fā)展是一個比較緩慢的過程，大約是5―10年。因此宮頸癌是可預防、可治療的疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展，促進了宮頸癌普查方法和技術的不斷更新，例如：宮頸液基薄片技術（TCT）結合PCR技術，腫瘤標志物，檢測免疫化學方法等等，大大提高了檢測的陽性率，但成本離，技術較復雜，基層醫(yī)院不易普及。宮頸刮片細胞病理學檢查即便是采用巴氏分類法和TBS也有80%以上的符合率。及時發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，及時恰當?shù)奶幚?，治愈率接?00%。

本研究1936例TBS結果中宮頸上皮內(nèi)病變發(fā)生率3.8%，低于國內(nèi)一些文獻報道[4]，可能是由于他們的觀察對象多為門診病人而健康體檢人員少：可見宮頸細胞病理學檢查適用于臨床宮頸病變的篩查。

總之，宮頸細胞病理學作為一項觀察女性生殖系統(tǒng)脫落細胞形態(tài)的診斷技術，在發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期癌方面具有活檢組織學檢查所不具備的優(yōu)點在宮頸病變診斷和宮額癌篩查中有很大臨床意義。

參考文獻：

[1] 馬博文，主編.子宮頸細胞病理學診斷圖譜[M]，第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[2] 黃受方，新版《子宮頸細胞學Bethesda報告系統(tǒng)》讀后感[J] 診斷病理學雜志，2005，12（3）：161-163.

篇10

關鍵詞：專護理專業(yè)；模塊教學；教學模式

近幾年所推出的模塊教學模式在護理專業(yè)教學中取得了顯著的成效，為對其實現(xiàn)方式與實踐效果進行明確分析，特對此展開調(diào)查，具體報告如下。

一、資料與方法

1.一般資料

選取我校2014級護理專業(yè)學生200名為研究對象，根據(jù)隨機抽樣原則分為實驗組與對照組，兩組患者各100名。所選取學生在年齡、入學基礎成績等無明顯差異。

2.方法

對照組：采用傳統(tǒng)教學方式，根據(jù)教材內(nèi)容對護理相關知識進行講授。實驗組：采用模塊教學方式，具體措施如下：

（1）模塊整合。將教學內(nèi)容整合為4大基礎模塊，其中理論課程利用現(xiàn)代多媒體教學工具進行講授，實訓課程在相應的模擬實訓環(huán)境或?qū)嶒炇疫M行培訓。第一模塊：呼吸系統(tǒng)疾病。在課程中對慢性支氣管炎、肺氣腫、肺炎、肺癌等呼吸道疾病病理知識進行講授，首先對呼吸系統(tǒng)的基礎構成以及器官功能等進行講述，后對護理系統(tǒng)的病理進行分解講述，最終對護理系統(tǒng)的護理相關知識進行講授。第二模塊：心血管疾病。先對心血管的結構與功能知識進行講述，后對其引發(fā)心血管疾病的原因以及病理知識進行講述，最終對疾病的變化過程以及相應的護理原則與護理注意事項進行講述。第三模塊：消化系統(tǒng)疾病。結合消化系統(tǒng)的構成、作用、疾病誘發(fā)因素、病理知識的順序?qū)ο嚓P理論知識進行講述，后結合病理知識對相關護理原則與護理措施進行講述。第四模塊：泌尿系統(tǒng)疾病。對腎小球腎炎、腎結石、糖尿病、腎病等疾病引發(fā)因素與相關病理知識進行講述，結合醫(yī)學常識對護理措施以及護理原則進行講述。

（2）教學方式調(diào)整。在對課程設計進行模塊式整合后，對教學方式進行一定調(diào)整，在理論課程中可參與多媒體教學工具的應用，更為立體地對學生進行相關知識講授。在一個模塊的課程結束后，需要進行相應的實訓課程教學，在實驗室組建模擬仿真護理環(huán)境，使學生能夠在仿真的環(huán)境中，對階段性的理論知識進行實踐，鍛煉學生的實際操作能力，同時深化理論知識。

（3）建立考核體系。結合模塊教學模式的特點建立分級考核模式，階段性的對學生進行成績考核，在一個模塊的理論教學與實訓教學結束后，對學生的理論知識與實際操作能力進行考核，對學生的綜合能力進行評估，根據(jù)評估結果對教學計劃做出適時調(diào)整。

3.觀察指標

對兩組學生的考核成績進行對比觀察，其中對照組學生以期中與期末考核成績?yōu)橹?，實驗組學生以分級考核成績與期末成績?yōu)橹?；對學生與教師進行教學方案回饋意見調(diào)查。

二、結果

1.兩組學生培養(yǎng)效果對比

在學期結束后對兩組學生的各項調(diào)查指標進行調(diào)查，統(tǒng)計結果顯示為：實驗組學生對專業(yè)的喜歡程度、技能提升程度、實踐能力均顯著高于對照組學生；兩組學生在理論知識掌握程度上無明顯差異。

2.學生與教師的回饋意見調(diào)查結果

分別對學生與教師的回饋意見進行調(diào)查，其調(diào)查結果顯示：對照組中，少數(shù)學生對教學課程并未產(chǎn)生過多興趣，甚至產(chǎn)生枯燥與厭煩等感覺；實驗組多數(shù)學生在模塊教學模式下專業(yè)興趣有所提升，且對課程設計的滿意度較高；大多數(shù)教師對模塊教學模式給予了高度評價，認為此種模式的教學更適合護理專業(yè)的學科特點，能夠顯著提升學生的綜合能力。

三、討論

護理專業(yè)不同于其他學科的教學，其教學內(nèi)容與教學成果均與其他學科存在著較大差異，護理學的評價指標更多的是體現(xiàn)在實際應用能力方面。護理專業(yè)教學多年來一直延續(xù)著傳統(tǒng)的理論講授式教學模式，以理論知識講授為主要教學內(nèi)容，在課程結束后參與見習。隨著現(xiàn)代護理水平的提升以及教學模式的逐漸調(diào)整下，高職高專護理專業(yè)病理學的教學模式也在不斷做出調(diào)整，其中模塊教學模式在護理專業(yè)病理學的教學中取得了顯著的成效。

本次研究對模塊教學模式的實現(xiàn)過程與實踐效果進行了調(diào)查，模塊教學模式主要是根據(jù)護理專業(yè)病理學的特點，將教學內(nèi)容分為四大模塊，分模塊對教學內(nèi)容進行整合，同時配合一定的實訓，顯著提升了學生的綜合能力。

綜上所述，模塊教學模式主要是根據(jù)護理專業(yè)病理學的特點將課程分化為四個模塊，分層次教學，其實踐結果顯著，有效提升了學生的綜合護理能力。

參考文獻：