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篇1

(中國社會科學(xué)院，北京100045)

內(nèi)容提要：源于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多重特殊性，我國長期以來對其采取免征營業(yè)稅政策，但增值稅擴(kuò)圍的推進(jìn)必然會對這種優(yōu)勢產(chǎn)生影響，利用改革契機(jī)對其進(jìn)行合理的稅制設(shè)計有助于推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程。本文在從理論上分析醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性的基礎(chǔ)上，著重分析了在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改征增值稅的必要性和合理性，并嘗試?yán)猛度氘a(chǎn)出數(shù)據(jù)驗證這一判斷，測算了增值稅擴(kuò)圍給醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來的稅負(fù)變化，以及實行不同增值稅率時的實際稅負(fù)。結(jié)果表明，改征增值稅確實能夠大幅降低醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅負(fù)水平。最后，文章提出了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)增值稅設(shè)計的建議。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)療衛(wèi)生營改增稅負(fù)變化投入產(chǎn)出分析

中圖分類號：F810.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-9544(2015)06-0057-07

一、引言

作為關(guān)系基本民生的重要服務(wù)產(chǎn)業(yè)，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行的改革和調(diào)整在各國發(fā)展和轉(zhuǎn)型中都極具標(biāo)志性。在我國，除了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)本身所具有的特殊性外，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一系列階段性特征也使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革表現(xiàn)出更為突出的復(fù)雜性和緊迫性。一方面，我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)脫胎于計劃經(jīng)濟(jì)體制，在計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型過程中，逐漸從完全封閉的國內(nèi)市場和集體所有制保護(hù)中走出來，不得不開始謹(jǐn)慎面對民營資本和外資資本的競爭。另一方面，整個社會正處于深刻的改革進(jìn)程中，來自于財稅、金融等領(lǐng)域的變革必然會直接或間接地作用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的政策選擇，在其內(nèi)部形成了各類利益群體錯綜復(fù)雜的局面，推行改革必須通盤考慮，具備長遠(yuǎn)視野。也正是受這些問題的牽絆，我國的醫(yī)療改革自2009年啟動以來進(jìn)展緩慢，公立醫(yī)院改革遲遲未動，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)舉步維艱，藥價虛高問題未得到有效緩解，人民群眾普遍反映的“看病貴、看病難”問題依然存在。就當(dāng)前局勢看，單靠衛(wèi)生體系自身完成醫(yī)改使命比較困難，需要借助外力的推動來實現(xiàn)。

在具備調(diào)節(jié)功能的各類工具中，財稅體制具有綜合性和基礎(chǔ)性的特點，財稅政策能夠藉由政府部門的收支活動滲透到所有的個人、家庭和企業(yè)，體現(xiàn)在幾乎所有的經(jīng)濟(jì)社會活動中，在各項改革中一直擔(dān)任著重要角色。隨著新一輪稅制改革的加速推進(jìn)，各行業(yè)都將面臨深刻的蛻變，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也不例外。利用財稅改革契機(jī)，以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度變革推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程，是值得我們深入思考的問題。

依托以上背景，本文嘗試從營改增的角度切人，考察醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收政策選擇問題。在分析醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅制設(shè)計的理論基礎(chǔ)后，文章分析并評價了我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收政策的變遷，從理論的視角探討了征收增值稅的合理性和必要性，并利用投入產(chǎn)出表對不同政策效果的模擬為相關(guān)結(jié)論提供了實證依據(jù)。最后，文章提出了在醫(yī)療衛(wèi)生部門征收增值稅的政策建議。

二、衛(wèi)生行業(yè)稅制設(shè)計的理論基礎(chǔ)

衛(wèi)生服務(wù)一般可以分為兩類，一類是對已經(jīng)出現(xiàn)的各類疾病進(jìn)行治療，使人體恢復(fù)健康的臨床醫(yī)療服務(wù)；另一類是提升人群整體健康水平、改善公共衛(wèi)生環(huán)境的公共衛(wèi)生服務(wù)，包括衛(wèi)生監(jiān)督、傳染病免疫和檢測、健康教育、水質(zhì)檢測等。后一類服務(wù)具有典型的非排他性和有限的非競爭性，將其納入準(zhǔn)公共產(chǎn)品范疇，由政府承擔(dān)主要責(zé)任是無可爭議的。對于前一類服務(wù)，就其經(jīng)濟(jì)性質(zhì)而言，具有私人性，但由于醫(yī)療服務(wù)所具有的特殊性，若任由私人市場供應(yīng)，勢必會造成供給不足，必須要求政府介入。

其一，醫(yī)療服務(wù)市場供需雙方存在嚴(yán)重的信息不對稱性。正如Arrow(1963)所指出的，醫(yī)療市場中存在著“醫(yī)患信息不對等”問題，相對于醫(yī)生來講，病人缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識，無法判斷醫(yī)療質(zhì)量的好壞以及與價格是否相符，必須面對不確定的治療結(jié)果，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利潤極大化為目標(biāo)，就會藉此對病人收取高價格，實際上卻提供低質(zhì)量的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院與病人之間的契約失效。這種市場失靈決定了政府參與的必要性。

其二，醫(yī)療服務(wù)具有外部性的特征。對外部性的討論開始只局限于一些傳染性疾病的防疫(Lees，D.S.，1962)，這是顯而易見的。但這種討論后來逐漸擴(kuò)展到了基本醫(yī)療服務(wù)(M.V.Pauly，1970)，甚至只有小規(guī)模人群購買的衛(wèi)生保健服務(wù)。這是由于，人們對急救、住院服務(wù)的需求具有不確定性，人們能從他人得到適切的治療從而獲得健康這件事中獲得極大的心理效用。在這種情況下，保證醫(yī)療服務(wù)的可及性需要有公共補(bǔ)助。

其三，衛(wèi)生服務(wù)供給的水平和質(zhì)量具有廣泛的社會影響。人力資本是推動社會物質(zhì)和文化發(fā)展的根本，而身體素質(zhì)是人力資本極為重要的衡量要素。如果因病致貧在一社會中成為普遍現(xiàn)象，將不利于社會財富的積累，更難以形成和諧有序的社會環(huán)境。對于這樣對社會發(fā)展有基礎(chǔ)性作用的服務(wù)，政府須承擔(dān)一定的責(zé)任。

可見，由于自身的特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生資源無法通過市場價格機(jī)制達(dá)到最優(yōu)配置，需要由政府介入。但根據(jù)Rose-Ackerman(1996)的主張，政府在直接提供公共財政支持的商品時，很難同時滿足各方的特殊偏好。如果交由民間非營利組織來提供，可以更大程度上符合人民的偏好及期待。在這種情況下，政府要做的是通過稅收減免或直接進(jìn)行補(bǔ)貼，刺激供給，滿足社會需求(周其仁，2007；張軍民，2008)。

三、我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度選擇

（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度變遷

正是出于對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性的考慮，我國一直對其采取比較特殊的稅收政策并經(jīng)歷了幾次較大調(diào)整。

1950年，中央財經(jīng)委發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》，規(guī)定公私立醫(yī)院診所在一定的前提條件下免繳工商業(yè)稅①。1955年，《關(guān)于貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》進(jìn)一步完善了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策，并擴(kuò)大了受惠面，將享受優(yōu)惠政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至門診部、衛(wèi)生院、個體開業(yè)醫(yī)師、鑲牙所，而且取消了私立醫(yī)院診所的三個前提條件。也就是說，在此階段，不論是公立還是私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為都是免工商統(tǒng)一稅的。

1994年我國進(jìn)行稅收體制改革，以增值稅和營業(yè)稅代替了工商統(tǒng)一稅，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入營業(yè)稅的應(yīng)稅對象②。雖然從表面上看并沒有改變對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的稅收處理方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為依然能夠享受免營業(yè)稅的優(yōu)惠政策，但由于增值稅的計稅方式與營業(yè)稅乃至之前的工商統(tǒng)一稅都有較大差異，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的外在環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大變化。好在增值稅征收初期征收范圍較窄，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅負(fù)的影響較小。

引來最大爭議的一次變動是2000年的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，開始根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)分類文件，對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別采用不同的營業(yè)稅政策，并把醫(yī)療服務(wù)的提供價格是否符合政府指導(dǎo)價作為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否享受稅收優(yōu)惠的依據(jù)。這一未經(jīng)廣泛征求意見和先期試點的政策，遭到來自各方的反對聲音。

在2009年新醫(yī)改后，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收政策再一次轉(zhuǎn)回到營業(yè)稅的免稅范圍內(nèi)。即在現(xiàn)行制度下，所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不論是營利性的還是非營利性的，提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均免繳營業(yè)稅。

(二)對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)行稅收政策的評價

依托于我國稅收制度改革的大背景，我國對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的稅收政策經(jīng)歷了統(tǒng)一免繳工商統(tǒng)一稅到統(tǒng)一免繳營業(yè)稅，到分類征收營業(yè)稅，再到統(tǒng)一免繳營業(yè)稅的轉(zhuǎn)變過程。在最初，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)一免征營業(yè)稅的政策能鼓勵社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，有其可取之處。但是，隨著增值稅擴(kuò)圍試點的展開，交通運輸和部分現(xiàn)代服務(wù)業(yè)范圍由(1+6)行業(yè)增加為(1+7)行業(yè)，并于2014年8月1日在全國鋪開，征收營業(yè)稅的行業(yè)和范圍正在迅速減少。在這種情況下，無論是對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者還是對政府來講，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)繼續(xù)實行免征營業(yè)稅的政策都具有明顯的負(fù)面作用。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，在購買醫(yī)療器械等中間投入產(chǎn)品時，要繳納銷售方隱含在價格里的增值稅銷項稅，成為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的進(jìn)項稅，但作為營業(yè)稅納稅人，無法對其進(jìn)行抵扣，這實際上是把醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)成醫(yī)療服務(wù)的最終消費者，承擔(dān)了本應(yīng)該由患者承擔(dān)的稅負(fù)。醫(yī)療器械等中間投入的價值是在醫(yī)療行為中持續(xù)實現(xiàn)的，對醫(yī)院征收營業(yè)稅實際上是對醫(yī)療器械轉(zhuǎn)移價值的再次征稅，即便營業(yè)稅在實際征繳中已經(jīng)予以免除。如此看來，增值稅的擴(kuò)圍使得對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠大打折扣。

從消費者的角度看，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為購買中間投入而支付的進(jìn)項稅會增加醫(yī)療服務(wù)成本，進(jìn)而表現(xiàn)為價格的一部分，實現(xiàn)向消費者的轉(zhuǎn)嫁。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁稅收成本的能力取決于醫(yī)療服務(wù)的供求彈性。在醫(yī)療市場信息嚴(yán)重不對稱，衛(wèi)生資源還較為緊缺的情況下，供需矛盾緊張的問題非常顯著，供給方定價在多數(shù)情況下還難以避免，患者不得不接受稅收成本轉(zhuǎn)嫁。

對于政府來講，一方面，將衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隔離于增值稅之外，無法在全社會形成增值稅的完整鏈條。在增值稅廣泛擴(kuò)圍的背景下，對衛(wèi)生行業(yè)的特殊政策顯得尤為不合時宜。另一方面，政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資中承擔(dān)主要責(zé)任．在基本服務(wù)中通過社會醫(yī)療保險承擔(dān)大部分籌資責(zé)任，如此看來，政府才是醫(yī)療服務(wù)的最終支付者。在醫(yī)院將增值稅稅負(fù)通過醫(yī)藥價格轉(zhuǎn)嫁于患者的情況下，這部分稅款實際上是由政府來負(fù)擔(dān)的，出現(xiàn)了政府向政府“繳稅”的問題，違背了稅收的基本原則。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)征收增值稅的合理性

在新一輪稅制改革的背景下，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入到增值稅的征收范圍具有諸多必要性。

首先，從增值稅的概念上說，只要是生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)中發(fā)生的生產(chǎn)和銷售行為都應(yīng)當(dāng)屬于增值稅的應(yīng)稅范圍。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事的是以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為生產(chǎn)對象的生產(chǎn)活動，這一行為本就該包括在增值稅的稅基當(dāng)中。

其次，從增值稅轉(zhuǎn)型和擴(kuò)圍的角度看，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入增值稅符合我國稅制改革的趨勢和要求。我們針對增值稅所推行的一系列改革的目的是盡可能擴(kuò)大增值稅稅基，消除服務(wù)業(yè)發(fā)展中的稅收制度性障礙，促進(jìn)服務(wù)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。若對包括衛(wèi)生行業(yè)在內(nèi)的部分行業(yè)繼續(xù)征收營業(yè)稅，是對增值稅稅基的極大侵蝕，不利于總體的減稅效果，直接違背了改革的本意。

再次，從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的政府責(zé)任看，將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入增值稅的征稅范圍，不僅能避免對醫(yī)療器械等中間投入產(chǎn)品的重復(fù)征稅問題，真正實現(xiàn)對衛(wèi)生部門減輕稅負(fù)，實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生部門發(fā)展的扶持，還能恢復(fù)稅收對資源配置的中性作用，矯正由于中間投入代價過高而導(dǎo)致的衛(wèi)生部門向產(chǎn)業(yè)鏈上游轉(zhuǎn)移行為，減少低效率的生產(chǎn)擴(kuò)張，符合社會發(fā)展的根本要求。

最后，從各國的實踐經(jīng)驗看一些主要國家也都將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入到增值稅的覆蓋范圍內(nèi)，同時采取了較為特殊的稅收政策，借公共財政之力扶持其發(fā)展。歐盟對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)征收增值稅，同時采取豁免的處理方式①；加拿大征收增值稅并對部分服務(wù)免稅，但對免稅交易采用的是退還進(jìn)項稅的方法②；澳大利亞、新西蘭等國家對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實行的是全面征收增值稅的方法，只允許極少數(shù)的豁免，形成了完整的增值稅體系③。因此，從實踐層面來看，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)征收增值稅是完全可行的。

四、對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不同稅收政策的效果模擬

為了驗證以上基本判斷，本部分利用全國衛(wèi)生行業(yè)投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)，對不同稅收政策的效果進(jìn)行模擬，為有關(guān)結(jié)論提供證據(jù)。模擬過程分成以下兩個情景進(jìn)行。

（一）情景1：現(xiàn)有制度下增值稅擴(kuò)圍對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響

在這種情景下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)繼續(xù)實行營業(yè)稅免繳政策?；?007年全國135部門投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)可以看出（見表1），醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的產(chǎn)出結(jié)構(gòu)中，整個增加值的比例是33.1%。這其中，我們通常認(rèn)為可能會占絕大比重的勞動者報酬只占22%，資本報酬率更小，僅占9 9%（固定資本折舊與營業(yè)盈余的和）。中間投入的貢獻(xiàn)達(dá)到66.9%，作為目前涉及面最廣的稅種，增值稅的擴(kuò)圍將會對這部分投入中的相關(guān)行業(yè)產(chǎn)生重要影響，從而影響到衛(wèi)生部門的成本。

為了更具體地展現(xiàn)增值稅擴(kuò)圍對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響，我們嘗試將這一影響量化。擴(kuò)圍后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)有關(guān)行業(yè)中間投入的增值稅銷項稅，體現(xiàn)為衛(wèi)生行業(yè)的中間投入成本變化。為了與營改增之前形成對比，我們假設(shè)這些行業(yè)在征收營業(yè)稅時也能實現(xiàn)稅負(fù)的完全向下轉(zhuǎn)嫁。那么，相關(guān)行業(yè)中原營業(yè)稅稅額與增值稅銷項稅額的差即為衛(wèi)生行業(yè)稅負(fù)的變化額。

如果用2007年的數(shù)據(jù)來描述這一政策效果，從表2中可以發(fā)現(xiàn)，試點行業(yè)占整個中間投入的比例為4.26%。其中，投入相對較多的行業(yè)為電信和其他信息傳輸服務(wù)業(yè)(1 78%)、商務(wù)服務(wù)業(yè)(1.18%)。營改增的持續(xù)推進(jìn)不僅沒有減輕衛(wèi)生行業(yè)的負(fù)擔(dān)，反而使其承受的“隱形稅負(fù)”增加了91074.78萬元，占原來稅負(fù)的1.1%。

（二）情景2：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改征增值稅的效果模擬

在這種情境下，假設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也進(jìn)入增值稅征收范圍，能夠進(jìn)入進(jìn)項稅和銷項稅的抵扣鏈條。我們通過投入產(chǎn)出表看醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收負(fù)擔(dān)的變動情況。

表3反映出的是衛(wèi)生行業(yè)的各類中間投入的分布及銷項稅額，加總后得到總額為9072052萬元。這部分稅負(fù)直接隱藏在價格里面，成為衛(wèi)生行業(yè)必須要承擔(dān)的隱形稅負(fù)。

在表4中，我們對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的增值稅制度進(jìn)行了稅率假設(shè)，并將各種假設(shè)下的稅負(fù)與改征增值稅之前的稅負(fù)相對比，觀察稅負(fù)變化情況。我們依據(jù)增值稅的現(xiàn)行稅率，規(guī)定了5個稅率。其中，在0%和6%的稅率下，實際稅負(fù)為負(fù)值。8.46%為稅負(fù)由負(fù)轉(zhuǎn)正的臨界值，這表明，如果征收的稅率小于此值，醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)實際上會通過改征增值稅得到稅收補(bǔ)貼。隨著稅率的繼續(xù)提高，當(dāng)稅率達(dá)到17%時，新稅制下的增值稅額會與現(xiàn)稅制下的稅負(fù)基本持平。

可以看出，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅征收范圍，只要使其稅率保持在現(xiàn)行稅率范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收負(fù)擔(dān)就會得到大幅降低。

五、我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)征收增值稅的政策建議

由于公共衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)公共品性質(zhì)，以及醫(yī)療服務(wù)信息不對稱性、外部性的特殊性，再加上醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對社會穩(wěn)定和發(fā)展的重要基礎(chǔ)性作用，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展給予稅收優(yōu)惠或財政補(bǔ)貼在理論上具有正當(dāng)性。我國雖然在一個相當(dāng)長的時期內(nèi)堅持對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)采取免征營業(yè)稅的政策，但隨著整體稅制的變革，增值稅的開征、轉(zhuǎn)型和持續(xù)擴(kuò)圍，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)業(yè)的稅收優(yōu)勢逐漸喪失，反而承受了比其他行業(yè)更高的稅負(fù)。我們的測算也顯示，增值稅擴(kuò)圍后醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收負(fù)擔(dān)不但不會縮減，反而將增加1.1%。相反，如果改征增值稅，當(dāng)稅率在8.46%以下時，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實際的稅負(fù)為負(fù)值，只有征收17%0以上的稅率時，才會與當(dāng)前的稅收水平持平?，F(xiàn)有的稅收制度的確增加了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，這一方面不利于醫(yī)療服務(wù)業(yè)自身的發(fā)展和技術(shù)提升。另一方面，對醫(yī)療服務(wù)的剛性需求導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將過高的成本負(fù)擔(dān)向消費者轉(zhuǎn)移，這是醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化的重要原因之一，也導(dǎo)致政府向政府繳稅的問題難以避免。在如此多的問題束縛下，我國對醫(yī)療衛(wèi)生體系展開的改革難以取得實效。只有以財稅改革為抓手和動力，才能改變新醫(yī)改處處被動的局面，將各項政策落到實處。

基于這些考慮，本文提出以下幾點改革醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收制度的建議：

首先，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅的征收范圍。用增值稅完全取代現(xiàn)有的營業(yè)稅制度，讓醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為增值稅征收的一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中間投入增值稅的應(yīng)抵盡抵，使稅制進(jìn)一步統(tǒng)一。這能夠減輕醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，理順其與上游產(chǎn)業(yè)和消費者的關(guān)系，從而能夠規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運作模式。

其次，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部實行差別化的增值稅稅率。對于享受財政補(bǔ)貼、具有公共服務(wù)性質(zhì)的基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可以采取較低稅率，或者適用零稅率，用這樣的稅收優(yōu)惠支持更多的社會力量參與提供服務(wù)，保持此類服務(wù)的公益性，這符合稅收的基本原則和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本要求。對于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主定價提供的服務(wù)，按照服務(wù)類行業(yè)的增值稅率正稅，以此保證稅收來源的穩(wěn)定性，對醫(yī)療衛(wèi)生部門的發(fā)展也能起到良好的促進(jìn)作用。

篇2

現(xiàn)將承擔(dān)本市未成年工健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（見附件）公布給你們，望各單位結(jié)合北京市勞動局《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈未成年工特殊保護(hù)規(guī)定〉的通知》要求，做好未年工的特殊保護(hù)工作。以下就有關(guān)事項通知如下：

一、各用人單位的未成年工健康檢查，應(yīng)本著就近的原則，由公布的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

二、各區(qū)、縣勞動局在進(jìn)行未成年的登記、發(fā)證工作時，應(yīng)以公布的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的健康檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

三、各承擔(dān)未成年工健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格按照《未成年工健康檢查表》中要求的內(nèi)容，逐項認(rèn)真檢查，并按物價部門的核定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費。

四、市衛(wèi)生局將對各未成年工健康檢查機(jī)構(gòu)執(zhí)行本通知的情況進(jìn)行檢查。

附件：北京市未成年工健康檢查醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單

市勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所

地址：朝陽區(qū)南三里屯路                電話：6507.2712

市結(jié)核病控制研究所

地址：西城區(qū)新街口東光胡同            電話：6225.2650

海淀區(qū)衛(wèi)生防疫站

地址：海淀鎮(zhèn)彩和坊24號              電話：6256.7632

豐臺區(qū)衛(wèi)生防疫站

地址：豐臺鎮(zhèn)西安街3號                電話：6381.1956

石景山區(qū)衛(wèi)生防疫站

地址：石景山區(qū)古城東街                電話：6887.2805

門頭溝區(qū)衛(wèi)生防疫站

地址：門頭溝區(qū)新橋南大街              電話：6984.3156

房山區(qū)衛(wèi)生防疫站

地址：城關(guān)保健路2號                  電話：6931.1056

大興縣衛(wèi)生防疫站

地址：黃村衛(wèi)星城興政街                電話：6924.3653

通縣衛(wèi)生防疫站

地址：新城南關(guān)2號                    電話：6954.2957

順義縣衛(wèi)生防疫站

地址：縣城新順東大街                  電話：6944.3268

密云縣衛(wèi)生防疫站

地址：縣城新中街                      電話：6994.4269

平谷縣衛(wèi)生防疫站

地址：縣城府前大街25號              電話：6996.2675

懷柔縣衛(wèi)生防病中心

地址：縣城西大街                      電話：6964.1712

昌平縣衛(wèi)生防疫站

地址：昌平鎮(zhèn)八街和平街4號            電話：6974.2645

篇3

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；成本控制

在近年來，隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐漸開始建設(shè)與發(fā)展。同時，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)改政策推行的前沿，出現(xiàn)了不同程度的變化，為了能夠?qū)崿F(xiàn)新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，就要對其發(fā)展中存在的成本控制問題進(jìn)行研究，并制定積極的解決措施，從而不斷完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理體制，有效的提升資金使用效率。

一、新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本控制存在的問題

首先，因為政府的財政投入對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)有重要的影響，在建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時需要政府的大力支持。但是，在實際基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的工作中，由于政府的財政投入不足，且在區(qū)域內(nèi)存在資金分配模式不均的現(xiàn)象，這往往就對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展造成嚴(yán)重的影響，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在發(fā)展的積極性與生存上存在較大的問題。一些地區(qū)為了能夠保證各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不出現(xiàn)虧損對其資金進(jìn)行分配，但是往往就會形成大鍋飯的局面，醫(yī)護(hù)人員的積極性較差，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量較差。其次，有很大一部分的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未形成系統(tǒng)的成本預(yù)算編制工作。在新醫(yī)改背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在其建設(shè)發(fā)展中應(yīng)用了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理機(jī)制。但是，在實際的應(yīng)用中，由于財政投入不足，且相關(guān)的工作人員與領(lǐng)導(dǎo)的成本控制意識不強(qiáng)，甚至在一些醫(yī)院，其財務(wù)系統(tǒng)的成本控制的工作人員是醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的，這就使得成本控制的相關(guān)數(shù)據(jù)的采集也存在一定的誤差，對成本控制造成影響。最后，尚未形成明確的成本核算觀念。在大多數(shù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中進(jìn)行成本核算往往是對其實際工作中產(chǎn)生的成本和費用進(jìn)行管理與控制，但是尚未形成明確的成本核算觀念與體系。在基層醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)建設(shè)發(fā)展中，科學(xué)的成本控制與核算，可以提升對已有資源的使用效率，并減少消耗，創(chuàng)造出更大的社會價值。但是，有很大一部分的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)在其管理中重視收入，尚未認(rèn)識到加強(qiáng)成本核算與控制的重要性，尚未在其內(nèi)部構(gòu)建起合理的成本核算機(jī)制，這也使得該基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的相關(guān)工作人員的成本控制意識比較薄弱，這往往也會造成鋪張浪費的現(xiàn)象。

二、新醫(yī)改背景下加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本控制的對策

（一）加強(qiáng)成本預(yù)算編制工作，實現(xiàn)全面預(yù)算。在新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展中，為了能夠加強(qiáng)成本控制工作，需要不斷加強(qiáng)其成本預(yù)算編制工作，在其財務(wù)管理中能夠推行全面預(yù)算，對其建設(shè)發(fā)展中的財務(wù)活動進(jìn)行約束與管理。細(xì)化預(yù)算編制工作，推行全面預(yù)算管理。而且就目前推行的《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理制度》中的第七條來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算是根據(jù)其發(fā)展管理中的收入預(yù)算和支出預(yù)算構(gòu)成。為了能夠加強(qiáng)其成本控制，就需要管理層認(rèn)識到加強(qiáng)預(yù)算對成本控制的重要性，能夠根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)、發(fā)展建設(shè)計劃以及各項財務(wù)活動計劃，尤其是費用支出等編制合理的預(yù)算[2]。并保證制定的預(yù)算能夠在實際的工作中執(zhí)行，將預(yù)算應(yīng)用到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療活動的各個項目與環(huán)節(jié)，避免其流于形式，失去約束作用，產(chǎn)生不必要的成本。（二）加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)控制體系，加強(qiáng)成本核算。在新醫(yī)改背景下，根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)制度》中相關(guān)條例，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的基本財務(wù)管理制度。因此，就可以在其財務(wù)管理時通過對某一區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的管理。對該區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入、支出、固定資產(chǎn)以及流動資金進(jìn)行細(xì)化與規(guī)范。還要在其內(nèi)部建立起完善的預(yù)算執(zhí)行情況監(jiān)督部門，避免出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行不力的現(xiàn)象。同時還要建立起與之匹配的考核制度與獎懲制度。這樣就可以較好的保障將成本控制管理落實到實際的工作中，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的各個科室與崗位都進(jìn)行考核與監(jiān)督。這可以促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的工作人員能夠樹立起良好的成本控制意識，并在其工作中盡可能的規(guī)避與杜絕不必要的支出。（三）積極應(yīng)用信息技術(shù)，加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)管理。在新醫(yī)改背景下加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本控制，需要不斷提升資金的使用效率。而且，就我國目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際發(fā)展情況來看，其在成本控制管理中仍舊有較大的發(fā)展空間。因此，可以通過不斷加強(qiáng)其流動資金的管理，保證其資金周轉(zhuǎn)的安全性與合理性對實現(xiàn)有效的成本控制管理有積極的促進(jìn)作用。因為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往是承擔(dān)基本的醫(yī)療服務(wù)，為了對其進(jìn)行成本控制，就可以對某一地區(qū)內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范。例如可以要求該地區(qū)的幾家公司向其提供定向的業(yè)務(wù)，這樣不僅可以使其采購等業(yè)務(wù)更加簡化，形成良好的合作關(guān)系也能更好的管理其成本，也能避免藥品、器械等出現(xiàn)囤積與過期的現(xiàn)象，降低儲備的數(shù)量，減少對資金的占用，可以將結(jié)余資金用于其他業(yè)務(wù)的發(fā)展，從而有效的降低其成本，加強(qiáng)成本控制。這就要求政府能夠定期對基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)進(jìn)行鑒定，并能對其財產(chǎn)內(nèi)的相關(guān)設(shè)備進(jìn)行報廢批復(fù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在其購置相關(guān)的儀器設(shè)備的時候，還需要參考實際需要與可能產(chǎn)生的社會效益，避免盲目的投入，加強(qiáng)對成本的控制。（四）加強(qiáng)對相關(guān)財務(wù)管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。首先就要求醫(yī)院的財務(wù)管理人員能夠不斷提升成本控制的意識，能夠認(rèn)識到加強(qiáng)成本控制在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)中的重要性，醫(yī)院與相關(guān)的政府部門可以加強(qiáng)對醫(yī)院的財務(wù)管理工作人員的培訓(xùn)，使其專業(yè)知識得到更新與發(fā)展，使其能夠?qū)W習(xí)先進(jìn)的成本控制與管理的知識。在日常的資金管理中能夠樹立起良好的成本控制意識，并能與實際結(jié)合起來。在面對新醫(yī)改背景下出現(xiàn)的新現(xiàn)象與新問題要進(jìn)行積極的分析，從而能夠解決遇到的成本控制問題，從而提升資金的使用效率，提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金管理質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量，更好的滿足社會的發(fā)展。

新醫(yī)改在我國社會發(fā)展的過程中為醫(yī)院發(fā)展帶來機(jī)遇的同時也帶來了一定的挑戰(zhàn)，對醫(yī)院的資金管理、成本控制都提出了更加詳細(xì)與具體的要求。在醫(yī)院的資金管理中，成本控制是管理的重點與中心，為了能夠更好的促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，需要根據(jù)新醫(yī)改政策的變化與醫(yī)院的發(fā)展需要，及時的對成本控制工作進(jìn)行改進(jìn)與調(diào)整。這樣才能促使醫(yī)院更好的適應(yīng)時代的變化與發(fā)展。醫(yī)院也要不斷加強(qiáng)醫(yī)院的成本控制意識與成本控制工作管理技能培訓(xùn)，從而不斷提升醫(yī)院的成本控制質(zhì)量，促使醫(yī)院實現(xiàn)其社會效益的同時也能實現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)效益。

作者:陳穎 單位:北碚區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會計核算管理中心

參考文獻(xiàn)：

篇4

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位 臨床技能 需求調(diào)查

【中圖分類號】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）06-0212-02

黨的十提出了2020年“全面建成小康社會”的宏偉目標(biāo)，要求在“病有所醫(yī)”上持續(xù)取得新進(jìn)展，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。基層衛(wèi)生人員絕大部分為鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村級醫(yī)務(wù)人員，長期以來，他們?yōu)閺V大的基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了很大貢獻(xiàn)，是億萬農(nóng)村居民的健康“守護(hù)人”。在新的醫(yī)療形勢背景下，為基層培養(yǎng)實用型合格的衛(wèi)生人才是三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)辦學(xué)的主要任務(wù)[1]。我校自2012年招收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，努力將學(xué)生培養(yǎng)成“下得去、用得上、留得住”的基層醫(yī)療衛(wèi)生實用型人才。醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量和實用型衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要保證是臨床技能教學(xué)[2]。因此，為了學(xué)生能夠更好地適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位，構(gòu)建以就業(yè)崗位需求為導(dǎo)向的臨床技能培養(yǎng)體系，我校借國家衛(wèi)生計生委、教育部科教司對全國基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀與需求研究的機(jī)會，進(jìn)行問卷調(diào)查。通過本次調(diào)研，對我省基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位的現(xiàn)狀、臨床技能需求有了進(jìn)一步的了解， 對基層醫(yī)療衛(wèi)生人才需求的程度、職業(yè)需求有了新的認(rèn)識，對三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、課程標(biāo)準(zhǔn)等問題得到了新的啟示。

一、對象與方法

此次全國基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀的調(diào)研工作涉及到黑龍江、山東、河南、福建、四川、甘肅等9個省份，覆蓋27個地級市，990所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中黑龍江省的調(diào)研任務(wù)委托給黑龍江護(hù)理高等?？茖W(xué)校完成，我校擬定調(diào)研方案，計劃對我省哈爾濱、雙鴨山、七臺河3個地市的二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，發(fā)放問卷4500份。問卷依據(jù)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試大綱要求的常用臨床技能項目為基礎(chǔ)，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生人員根據(jù)在工作中這些項目應(yīng)用的機(jī)會，在“常用或不常用”的位置上做標(biāo)識，以明確基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位對臨床技能的需求。為保證調(diào)查質(zhì)量，調(diào)查前由專人負(fù)責(zé)說明調(diào)查的目的和要求，保證不同地市調(diào)研的統(tǒng)一性，最后收集調(diào)查問卷結(jié)果，采用統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行整理分析。

二、結(jié)果分析

此次調(diào)研共發(fā)放問卷4500份，有效問卷4010份，有效率89.1%。經(jīng)EXCEL排序后得出常用技能選中率前十項為：n7>n4>n5>n16>n18>n17>n15>n19>n10>n2，即分別為換藥、拆線（86%），清創(chuàng)術(shù)（82.6%），開放性傷口的止血包扎（78%），吸痰術(shù)（76.3%），生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜檢查（74.4%），導(dǎo)尿術(shù)（72%），吸氧術(shù)（71.2），瞳孔、扁桃體檢查（69.8%），心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器使用（68.3%），穿脫手術(shù)衣、手術(shù)刷手、戴手套（67%）。后五項技能項目是： n22

以課程歸類來看，外科常用技能5項，診斷常用技能2項，護(hù)理常用技能3項。技能開展較少的項目內(nèi)科技能2項，診斷技能3項。

三、對策研究

1.基層衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀

我們在調(diào)研期間發(fā)現(xiàn)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，每一處基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位的人員都呈現(xiàn)出學(xué)歷層次低、年齡結(jié)構(gòu)老化、專業(yè)素質(zhì)低。當(dāng)然這種現(xiàn)象也不僅僅在我省出現(xiàn)，目前是全國基層醫(yī)院普遍現(xiàn)象，尤其是在一些老、少、邊、窮地區(qū)[3]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生崗位人員是保證我國公共衛(wèi)生和全民基本醫(yī)療的主力軍，其人才隊伍素質(zhì)和臨床技能能力的高低是直接影響基層醫(yī)療服務(wù)體系的深入、持久和健康的發(fā)展[4]。隨著我國新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生改革，推行“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”制度迫在眉睫，以后常見病、多發(fā)病和慢性病人以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療為主，疑難重癥、急危重病在大醫(yī)院治療，可是這一制度的實施，一定要以基層衛(wèi)生人員具備過硬的臨床疾病診斷能力為前提，可以在第一時間甄別“大病”并轉(zhuǎn)診，這樣才能得到百姓的認(rèn)可，“留住”病人。大部分基層醫(yī)院存在“輕軟件重硬件”的通病，基層衛(wèi)生人員整體學(xué)歷水平較低，進(jìn)修、培訓(xùn)機(jī)會偏少，也是基層醫(yī)院醫(yī)療水平停滯不前的原因之一[5]。

2.對策與研究

目前改變基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位現(xiàn)狀的方法就是加快培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才，將?？茖哟蔚尼t(yī)療衛(wèi)生人才確立為基層衛(wèi)生崗位的“主力軍”。注重政府導(dǎo)向作用、通過“定向培養(yǎng)”、“訂單式培養(yǎng)”的方式，迅速為基層醫(yī)院進(jìn)行人才“補(bǔ)給”，讓高等衛(wèi)生專業(yè)人員“下得去、用得著、留得住”。對基層醫(yī)院已有的醫(yī)療衛(wèi)生人員，鼓勵其考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但該考試分臨床技能考試和理論考試兩部分，其中前者采取多站式考試法，不分專業(yè)，強(qiáng)調(diào)臨床基本技能操作的掌握，同時它也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的“門檻”，所以臨床技能操作的重要性不言而喻。已有執(zhí)業(yè)資格的人員可通過遠(yuǎn)程視頻、臨床進(jìn)修或?qū)ｎ}講座等培訓(xùn)形式，加強(qiáng)臨床實踐能力。

3.臨床技能培養(yǎng)體系構(gòu)建

作為醫(yī)學(xué)高等院校，為基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位培養(yǎng)合格的人員是我們教學(xué)的最終目標(biāo)。學(xué)?？梢约由睢靶Ｆ蠛献鳌?，不斷修訂人才培養(yǎng)方案，適應(yīng)基層崗位需求。在有限的學(xué)時內(nèi)，整合課程，依據(jù)調(diào)研結(jié)果，調(diào)整學(xué)時比例和分配，以“常用多學(xué)，少用少學(xué)”的原則，突出課程重點，為基層醫(yī)院培養(yǎng)實用技能型人才。

學(xué)校組織教師編寫適合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生特點的區(qū)域教材，制定臨床技能操作規(guī)范。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，創(chuàng)新教學(xué)模式，如錄制微課程，讓臨床技能學(xué)習(xí)適時進(jìn)行，依據(jù)學(xué)生自己需要獨立完成課程學(xué)習(xí)，突破傳統(tǒng)課程在教室進(jìn)行，讓每一個實訓(xùn)課程既可用于預(yù)習(xí)、也可用于復(fù)習(xí)，亦可成為基層醫(yī)院在職人員提升臨床技能操作的自學(xué)課程。

參考文獻(xiàn)：

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[2]向志鋼，鐘飛，林麗，等.強(qiáng)化臨床基本技能訓(xùn)練為基層培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6（6）：92-93.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.中國統(tǒng)計年鑒.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：267-268

篇5

作為關(guān)系基本民生的重要服務(wù)產(chǎn)業(yè)，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行的改革和調(diào)整在各國發(fā)展和轉(zhuǎn)型中都極具標(biāo)志性。在我國，除了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)本身所具有的特殊性外，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一系列階段性特征也使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革表現(xiàn)出更為突出的復(fù)雜性和緊迫性。一方面，我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)脫胎于計劃經(jīng)濟(jì)體制，在計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型過程中，逐漸從完全封閉的國內(nèi)市場和集體所有制保護(hù)中走出來，不得不開始謹(jǐn)慎面對民營資本和外資資本的競爭。另一方面，整個社會正處于深刻的改革進(jìn)程中，來自于財稅、金融等領(lǐng)域的變革必然會直接或間接地作用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的政策選擇，在其內(nèi)部形成了各類利益群體錯綜復(fù)雜的局面，推行改革必須通盤考慮，具備長遠(yuǎn)視野。

二、衛(wèi)生行業(yè)稅制設(shè)計的理論基礎(chǔ)

衛(wèi)生服務(wù)一般可以分為兩類，一類是對已經(jīng)出現(xiàn)的各類疾病進(jìn)行治療，使人體恢復(fù)健康的臨床醫(yī)療服務(wù);另一類是提升人群整體健康水平、改善公共衛(wèi)生環(huán)境的公共衛(wèi)生服務(wù)，包括衛(wèi)生監(jiān)督、傳染病免疫和檢測、健康教育、水質(zhì)檢測等。后一類服務(wù)具有典型的非排他性和有限的非競爭性，將其納入準(zhǔn)公共產(chǎn)品范疇，由政府承擔(dān)主要責(zé)任是無可爭議的。對于前一類服務(wù)，就其經(jīng)濟(jì)性質(zhì)而言，具有私人性，但由于醫(yī)療服務(wù)所具有的特殊性，若任由私人市場供應(yīng)，勢必會造成供給不足，必須要求政府介入。

其一，醫(yī)療服務(wù)市場供需雙方存在嚴(yán)重的信息不對稱性。醫(yī)療市場中存在著醫(yī)患信息不對等問題，相對于醫(yī)生來講，病人缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識，無法判斷醫(yī)療質(zhì)量的好壞以及與價格是否相符，必須面對不確定的治療結(jié)果，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利潤極大化為目標(biāo)，就會藉此對病人收取高價格，實際上卻提供低質(zhì)量的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院與病人之間的契約失效。這種市場失靈決定了政府參與的必要性。

其二，醫(yī)療服務(wù)具有外部性的特征。對外部性的討論開始只局限于一些傳染性疾病的防疫小，這是顯而易見的。但這種討論后來逐漸擴(kuò)展到了基本醫(yī)療服務(wù)，甚至只有小規(guī)模人群購買的衛(wèi)生保健服務(wù)。這是由于，人們對急救、住院服務(wù)的需求具有不確定性，人們能從他人得到適切的治療從而獲得健康這件事中獲得極大的心理效用。在這種情況下，保證醫(yī)療服務(wù)的可及性需要有公共補(bǔ)助。

三、我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度選擇

(一)我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度變遷

正是出于對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性的考慮，我國一直對其采取比較特殊的稅收政策并經(jīng)歷了幾次較大調(diào)整。

1950年，中央財經(jīng)委發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》，規(guī)定公私立醫(yī)院診所在一定的前提條件下免繳工商業(yè)稅①。1955年，《關(guān)于貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》進(jìn)一步完善了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策，并擴(kuò)大了受惠面，將享受優(yōu)惠政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至門診部、衛(wèi)生院、個體開業(yè)醫(yī)師、鑲牙所，而且取消了私立醫(yī)院診所的三個前提條件。也就是說，在此階段，不論是公立還是私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為都是免工商統(tǒng)一稅的。

(二)對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)行稅收政策的評價

依托于我國稅收制度改革的大背景，我國對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的稅收政策經(jīng)歷了統(tǒng)一免繳工商統(tǒng)一稅到統(tǒng)一免繳營業(yè)稅，到分類征收營業(yè)稅，再到統(tǒng)一免繳營業(yè)稅的轉(zhuǎn)變過程。在最初，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)一免征營業(yè)稅的政策能鼓勵社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，有其可取之處。但是，隨著增值稅擴(kuò)圍試點的展開，交通運輸和部分現(xiàn)代服務(wù)業(yè)范圍，并于2014年8月1日在全國鋪開，征收營業(yè)稅的行業(yè)和范圍正在迅速減少。在這種情況下，無論是對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者還是對政府來講，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)繼續(xù)實行免征營業(yè)稅的政策都具有明顯的負(fù)面作用。 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，在購買醫(yī)療器械等中間投入產(chǎn)品時，要繳納銷售方隱含在價格里的增值稅銷項稅，成為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的進(jìn)項稅，但作為營業(yè)稅納稅人，無法對其進(jìn)行抵扣，這實際上是把醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)成醫(yī)療服務(wù)的最終消費者，承擔(dān)了本應(yīng)該由患者承擔(dān)的稅負(fù)。醫(yī)療器械等中間投入的價值是在醫(yī)療行為中持續(xù)實現(xiàn)的，對醫(yī)院征收營業(yè)稅實際上是對醫(yī)療器械轉(zhuǎn)移價值的再次征稅，即便營業(yè)稅在實際征繳中已經(jīng)予以免除。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)征收增值稅的合理性

在新一輪稅制改革的背景下，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入到增值稅的征收范圍具有諸多必要性。

首先，從增值稅的概念上說，只要是生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)中發(fā)生的生產(chǎn)和銷售行為都應(yīng)當(dāng)屬于增值稅的應(yīng)稅范圍。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事的是以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為生產(chǎn)對象的生產(chǎn)活動，這一行為本就該包括在增值稅的稅基當(dāng)中。

其次，從增值稅轉(zhuǎn)型和擴(kuò)圍的角度看，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入增值稅符合我國稅制改革的趨勢和要求。我們針對增值稅所推行的一系列改革的目的是盡可能擴(kuò)大增值稅稅基，消除服務(wù)業(yè)發(fā)展中的稅收制度性障礙，促進(jìn)服務(wù)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。若對包括衛(wèi)生行業(yè)在內(nèi)的部分行業(yè)繼續(xù)征收營業(yè)稅，是對增值稅稅基的極大侵蝕，不利于總體的減稅效果，直接違背了改革的本意。

再次，從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的政府責(zé)任看，將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入增值稅的征稅范圍，不僅能避免對醫(yī)療器械等中間投入產(chǎn)品的重復(fù)征稅問題，真正實現(xiàn)對衛(wèi)生部門減輕稅負(fù)，實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生部門發(fā)展的扶持，還能恢復(fù)稅收對資源配置的中性作用，矯正由于中間投入代價過高而導(dǎo)致的衛(wèi)生部門向產(chǎn)業(yè)鏈上游轉(zhuǎn)移行為，減少低效率的生產(chǎn)擴(kuò)張，符合社會發(fā)展的根本要求。

四、我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)征收增值稅的政策建議

由于公共衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)公共品性質(zhì)，以及醫(yī)療服務(wù)信息不對稱性、外部性的特殊性，再加上醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對社會穩(wěn)定和發(fā)展的重要基礎(chǔ)性作用，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展給予稅收優(yōu)惠或財政補(bǔ)貼在理論上具有正當(dāng)性。我國雖然在一個相當(dāng)長的時期內(nèi)堅持對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)采取免征營業(yè)稅的政策，但隨著整體稅制的變革，增值稅的開征、轉(zhuǎn)型和持續(xù)擴(kuò)圍，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)業(yè)的稅收優(yōu)勢逐漸喪失，反而承受了比其他行業(yè)更高的稅負(fù)。我們的測算也顯示，增值稅擴(kuò)圍后醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收負(fù)擔(dān)不但不會縮減，反而將增加1.1%。相反，如果改征增值稅，當(dāng)稅率在8.46%以下時，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實際的稅負(fù)為負(fù)值，只有征收17%以上的稅率時，才會與當(dāng)前的稅收水平持平?，F(xiàn)有的稅收制度的確增加了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，這一方面不利于醫(yī)療服務(wù)業(yè)自身的發(fā)展和技術(shù)提升。另一方面，對醫(yī)療服務(wù)的剛性需求導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將過高的成本負(fù)擔(dān)向消費者轉(zhuǎn)移，這是醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化的重要原因之一，也導(dǎo)致政府向政府繳稅的問題難以避免。在如此多的問題束縛下，我國對醫(yī)療衛(wèi)生體系展開的改革難以取得實效。只有以財稅改革為抓手和動力，才能改變新醫(yī)改處處被動的局面，將各項政策落到實處。

基于這些考慮，本文提出以下幾點改革醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收制度的建議:

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【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè) FDI 政策 博弈

一、引言

中國加入WTO后，醫(yī)療市場為外資進(jìn)入創(chuàng)造了一定的條件。特別是從2000年到2001年，中國政府先后頒布了新修訂的《中華人民共和國中外合作經(jīng)營企業(yè)法》和《中華人民共和國中外合資經(jīng)營企業(yè)法》，這些法律的頒布和實施，一方面規(guī)范了外商投資者的行為，使它們的合法權(quán)益受到保護(hù)，同時也放寬了外商投資股權(quán)的某些規(guī)定。隨之外資獨資也開始進(jìn)入我國醫(yī)療市場。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是我國服務(wù)業(yè)中的一種特殊的行業(yè)：關(guān)系國計民生，關(guān)乎人類的安全健康；同時也是準(zhǔn)公共產(chǎn)品的一種。利用FDI發(fā)展我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)可以有效解決我國醫(yī)院融資不足與行業(yè)低發(fā)展水平之間的矛盾。但是，某些市場監(jiān)管規(guī)定、政府干預(yù)以及市場準(zhǔn)入的限制等種種政策因素一定程度上阻礙了外資醫(yī)院在國內(nèi)醫(yī)療市場的作為，外資企業(yè)在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)實際投資占比有下降趨勢。表1反映了自加入WTO之后，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)利用內(nèi)外資的實際情況。在我國其他大多數(shù)行業(yè)利用FDI總體呈上升趨勢的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)引資卻未見起色，其背后的原因不能不引起人們的思考。本文以我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資和內(nèi)資企業(yè)投資中的價值創(chuàng)造為核心，通過構(gòu)造一個博弈分析的理論框架，對外資企業(yè)與內(nèi)資企業(yè)在既定政策下的相互作用、利益得失進(jìn)行剖析，以此揭示該行業(yè)引資政策的制度缺陷，并給出相關(guān)的政策啟示。這對我國優(yōu)化引進(jìn)外資、提高內(nèi)資企業(yè)的國際競爭力具有重要的理論與現(xiàn)實意義。

二、文獻(xiàn)綜述

隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)業(yè)的要求也就越來越高，醫(yī)院的體制改革面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，而融資順利與否是醫(yī)院建設(shè)和改革首要考慮的問題之一，其中如何通過政策引導(dǎo)外資和內(nèi)資進(jìn)入這一特殊的準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供行業(yè)，充分發(fā)揮其積極作用和協(xié)同效應(yīng)更是理論和實際部門無法回避的核心課題。為此，國內(nèi)外的一些學(xué)者從不同的角度對該問題進(jìn)行了研究。

一些學(xué)者研究了FDI與行業(yè)融資的關(guān)系。Anyangah和Joshua Okeyo（2010）提出了一種研究可替代的私人資本來源和無害環(huán)境的技術(shù)投資之間關(guān)系的模型，通過此模型，可以獲知債務(wù)融資的決策及影響，從而可以有比較地選擇外來直接投資。Miao Wang（2011）通過Borensztein 影響力模型的研究結(jié)果，指出外來直接投資（FDI）與一個欠發(fā)達(dá)國家教育之間的互補(bǔ)性存在，通過項目融資的方式，能保持素質(zhì)教育的高水平，也能對東道國的經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生積極效應(yīng)。Liu Wan-Chun（2006）考察了臺灣的制造公司利潤增長的決定因素和企業(yè)融資方式的選擇，尤其是金融結(jié)構(gòu)。外來直接投資對傳統(tǒng)和基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)的影響較弱，而一些金融行業(yè)卻享受著FDI帶來的較高增長率。同時發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DI對傳統(tǒng)和基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)的成長股權(quán)融資的凈正效應(yīng)顯著提高。

一些學(xué)者研究了醫(yī)院融資困難的現(xiàn)狀和原因。學(xué)者嘎瓦（2003）提出各類非營利性醫(yī)院生存與發(fā)展面臨的最大難題是籌資問題。杜樂勛等（2005）指出公立醫(yī)院在融資方面受到的限制：作為政府預(yù)算內(nèi)的事業(yè)單位，醫(yī)院不具備獨立法人資格，預(yù)算內(nèi)國有資產(chǎn)不能作經(jīng)濟(jì)擔(dān)保貸款；財政擔(dān)保使醫(yī)院在經(jīng)營上進(jìn)一步受制約；嚴(yán)格的還款計劃要求和利息使醫(yī)院望而卻步；政府預(yù)算內(nèi)的地位使醫(yī)院無法吸收民間資本；預(yù)算會計制度使國有醫(yī)院在收支結(jié)余的分配使用上缺乏自。岳春芬（2005）提出影響醫(yī)院融資的主要因素：醫(yī)院的預(yù)期收益水平、行業(yè)平均負(fù)債水平、醫(yī)院的財務(wù)狀況、利率水平變動趨勢、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、對醫(yī)院的控制權(quán)和管理人員的態(tài)度等。

綜上來看，國外文獻(xiàn)缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)利用FDI的具體情況的研究，國內(nèi)文獻(xiàn)則就事論事，研究方法的科學(xué)性不夠，特別是將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)引資中處于不同地位的外資、內(nèi)資企業(yè)和政府等放在一個相互作用的系統(tǒng)中，采用博弈的方法對各方的利益得失及其決策行為展開研究還是一個空白。本文以此為切入點，構(gòu)建一個以東道國FDI政策的最優(yōu)設(shè)計為宗旨的靜態(tài)和動態(tài)博弈分析模型，來研究博弈過程中跨國企業(yè)的投資規(guī)模決定和我國在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的外資政策選擇問題。

三、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資、內(nèi)資企業(yè)的靜態(tài)博弈分析

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的政府干預(yù)性較強(qiáng)，所以在對內(nèi)外資企業(yè)的博弈分析時，首先要將政府的行為納入先決條件。為了便于理解，本文在進(jìn)行靜態(tài)博弈分析時，只討論衛(wèi)生業(yè)政府部門對外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)是否有優(yōu)惠政策。假定只存在外資企業(yè)、內(nèi)資企業(yè)兩個博弈對象，且同等條件下外資企業(yè)的生產(chǎn)效益要高于內(nèi)資企業(yè)，則在完全信息條件下有如下四種情形。

情形一：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)都有政策優(yōu)惠，此時形成中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如1997年中美合資組建的北京和睦家醫(yī)院。在這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（a，b）。

情形二：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)有政策優(yōu)惠，而對內(nèi)資企業(yè)沒有政策優(yōu)惠，此時形成外商獨資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如2010年香港在大陸新建的廣州萬治內(nèi)科門診。在這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（d，c）。

情形三：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)沒有政策優(yōu)惠，而對內(nèi)資企業(yè)有政策優(yōu)惠，此時形成內(nèi)企獨資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是如此。在這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（c，e）。

情形四：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)都沒有政策優(yōu)惠，此時形成中外合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如2010年中美合作在杭州設(shè)立的愛德醫(yī)院。這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（f，g）。

那么，完全信息條件下我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)的靜態(tài)博弈收益矩陣可見表2。

其中，c是指投資成本，在沒有投資時，視為凈收益；a、b、d、e、f、g指投資收益減去投資成本之后的凈值。假設(shè)它們之間的大小關(guān)系為：d>e>a>f>b>g>c。

由表2可以看出，若外資企業(yè)、內(nèi)資企業(yè)在投資決策時遵循自身利益最大化原則，則博弈的納什子均衡戰(zhàn)略是（無政策優(yōu)惠，無政策優(yōu)惠），此時形成的是中外合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種情況是理想中的均衡戰(zhàn)略，即政府對外資和內(nèi)資均沒有任何優(yōu)惠政策的情況下，兩者選擇中外合作的方式進(jìn)入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。事實上，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中政府管制是比較嚴(yán)格的，尤其是對于外資企業(yè)，因此即使外資企業(yè)想憑借其強(qiáng)大的資本優(yōu)勢選擇合作的路徑，也是難以進(jìn)入到我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)當(dāng)中的。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中中外合資和內(nèi)企獨資的占比超過87%，內(nèi)企獨資更是超過了半數(shù)。結(jié)果與現(xiàn)實的差別說明，在這種各方的靜態(tài)博弈中，政府的作用很關(guān)鍵，由于我國對該行業(yè)特殊的管制政策使得該行業(yè)的引資未能實現(xiàn)納什均衡。

因此，為了促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的更好發(fā)展，在醫(yī)療衛(wèi)生這種準(zhǔn)公共產(chǎn)品行業(yè)進(jìn)一步放開引入外資合作勢在必行。改革開放以來，我國吸引外資工作取得了巨大成績，促進(jìn)了相關(guān)行業(yè)的高速發(fā)展，這與政府在招商引資活動中的作用是分不開的。我國的招商引資活動一般都是政府主導(dǎo)行為，在市場化經(jīng)濟(jì)的背景下，各個行業(yè)的政府已經(jīng)成為擁有相對獨立地方利益和橫向競爭壓力的開放式政府。對于招商引資這一行為來說，政府已作為經(jīng)濟(jì)主體的角色直接進(jìn)入了市場。招商引資活動已經(jīng)由市場競爭行為轉(zhuǎn)變?yōu)楦餍袠I(yè)政府間的競爭行為。政府在市場經(jīng)濟(jì)的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€經(jīng)營者，以人民“者”的身份，經(jīng)營著具體行業(yè)的土地、勞動力、政策等資源，與其他行業(yè)的政府建立起一種新的競爭局面――行業(yè)政府間的競爭。政府行為作用不好，極有可能產(chǎn)生類似企業(yè)經(jīng)濟(jì)行為中的“囚徒困境”現(xiàn)象，出現(xiàn)個體理性與集體理性的沖突，從而損害我國整體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

四、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資、內(nèi)資企業(yè)的動態(tài)博弈分析

在我國目前的醫(yī)療服務(wù)體系中，政府辦的醫(yī)院占全部非營利性醫(yī)院的60%以上。面對如此長的戰(zhàn)線，政府的財政投入無法提供足夠的支持。衛(wèi)生事業(yè)是政府實施一定福利政策的社會公益事業(yè)?！吧鐣媸聵I(yè)”就意味著要全社會共同參與，雖然要講政府主導(dǎo)，但政府的責(zé)任也應(yīng)當(dāng)是有限責(zé)任，社會、個人也應(yīng)當(dāng)積極參與，共同謀求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的繁榮和發(fā)展。應(yīng)該在確保非營利性的國有醫(yī)院在醫(yī)院行業(yè)的主體地位的前提下，對醫(yī)療行業(yè)實行產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營，允許和逐步擴(kuò)大社會資本投資醫(yī)療行業(yè)，依法經(jīng)營并獲取利潤。合理引進(jìn)外資（FDI）到我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是在全球化背景下實現(xiàn)深化改革和擴(kuò)大開放的明智之舉。

由以上的分析可以看到，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，外資力量是無法與以政府為主導(dǎo)的內(nèi)資相抗衡的。本文將斯坦博爾格模型的動態(tài)博弈的方法應(yīng)用于研究醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)處于不對稱地位的外資企業(yè)與內(nèi)資企業(yè)的決策行為。假設(shè)寡頭醫(yī)療市場上有兩個企業(yè)，即外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)，這兩個企業(yè)決策的內(nèi)容是醫(yī)療產(chǎn)出，但這兩個企業(yè)中，一方較強(qiáng)，處于先行主導(dǎo)地位，一方較弱，處于伴隨地位。因此，他們的決策是由較強(qiáng)的一方先進(jìn)行選擇，較弱的一方則根據(jù)較強(qiáng)一方的醫(yī)療產(chǎn)出選擇自己的進(jìn)入時機(jī)以及醫(yī)療產(chǎn)出。由于雙方的選擇不僅有先后之分，且后選擇的一方在選擇時知道前一個企業(yè)的選擇，據(jù)此選擇利于自己的最優(yōu)解，因此這是一個動態(tài)博弈問題。

本文假設(shè)醫(yī)療市場上有兩個企業(yè)，強(qiáng)勢地位的內(nèi)資企業(yè)（設(shè)為企業(yè)1）憑借自身強(qiáng)大的實力，在行業(yè)中占有優(yōu)勢地位，處于行業(yè)的先行主導(dǎo)地位。而該行業(yè)的外資企業(yè)，即FDI（設(shè)為企業(yè)2），在與內(nèi)資企業(yè)的競爭中被邊緣化，處于行業(yè)中弱勢地位。設(shè)模型中醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)強(qiáng)勢內(nèi)資企業(yè)（企業(yè)1）的醫(yī)療產(chǎn)出是q1，邊際生產(chǎn)成本為c1，該行業(yè)弱勢外資企業(yè)（企業(yè)2）醫(yī)療產(chǎn)出是q2，邊際生產(chǎn)成本為c2；他們的策略空間是q1和q2的集合。

首先需要說明的是，本文如何進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)出核算：隨著各國行業(yè)核算體系的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)出核算已經(jīng)成為國際公認(rèn)的用于綜合評價國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要工具。中國開展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)出核算研究的時間較晚，最初所使用的概念和方法多來源于OECD國家較為成熟的成果。但隨著近年來中國的研究者對該問題認(rèn)識的逐漸深入，目前，中國也已經(jīng)初步形成了適應(yīng)中國國情并融入了中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性的核算體系。對于中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的產(chǎn)出核算而言，現(xiàn)行核算方法在遵照SNA（1993）慣例的基礎(chǔ)上（即采用投入法進(jìn)行其產(chǎn)出的核算，投入項目是指其活動成本的加總，即勞動者報酬、中間消耗、固定資產(chǎn)折舊及其他生產(chǎn)稅減生產(chǎn)補(bǔ)貼（生產(chǎn)稅凈額）等項之和），采用特定計算法中的“經(jīng)常性支出法”，則：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的總產(chǎn)出=各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性業(yè)務(wù)費用支出。在本文中，具體的醫(yī)療產(chǎn)出計算略。

設(shè)價格函數(shù)為P=P（Q）=a-bQ，其中Q=q1+q2，a>0，b>0（為簡化下面運算不妨令b=1），設(shè)兩企業(yè)的邊際生產(chǎn)成本為c1= c2=c且a>c>0，不存在固定成本。企業(yè)的得益為各自的銷售收益減去各自的成本。

根據(jù)上述假設(shè)，強(qiáng)勢內(nèi)資企業(yè)的得益（利潤）函數(shù)為：

u1=？滋1（q1，q2）=q1p（Q）-c1q1=q1[a-（q1+q2）]-cq1

即u1=aq1-q -q1q2-cq1 （1）

同理可得弱勢外資企業(yè)的得益（利潤）函數(shù)為：

u2=aq2-q -q1q2-cq2 （2）

用逆推歸納法分析這個博弈，找它的子博弈完美納什均衡。根據(jù)逆推歸納法的思路，先分析第二個階段外資企業(yè)的決策。在第二個階段外資企業(yè)決策時，強(qiáng)勢內(nèi)資企業(yè)選擇的產(chǎn)量q1實際上已經(jīng)決定了，因為在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政府對外資設(shè)置的門檻要高于其他行業(yè)，即使是對國內(nèi)企業(yè)的投資要求也比較苛刻。因此，對外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，相當(dāng)于是在給定國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)量q1的情況下求使外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤u2實現(xiàn)最大值的q2，這樣q2必須滿足： =0，則a-2q -q1-c=0，即：

q = （3）

這實際上就是外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)對國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)量的一個反應(yīng)函數(shù)。國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知道外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種決策思路，因此國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇產(chǎn)量q1時就知道弱勢外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)量q2？鄢會根據(jù)國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇進(jìn)行理性選擇，所以直接將（3）式代入國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤函數(shù)（1）式，這樣國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤函數(shù)實際上轉(zhuǎn)化成了其產(chǎn)量的一元函數(shù)：

u1（q1，q ）= - =u1（q1） （4）

當(dāng)把外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反應(yīng)方式考慮進(jìn)來以后，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤就完全可以由其控制決定了，也就是說占行業(yè)主導(dǎo)地位的內(nèi)資企業(yè)的得益完全由自己掌握。因此可以直接根據(jù)（4）式求出使國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤最大化的q 。

令q1=q 時（4）式對q1的導(dǎo)數(shù)等于0，即 =0， -q1=0

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)資企業(yè)的最佳產(chǎn)量：q = ，

此時，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)資企業(yè)的最佳產(chǎn)量：q =

由上比較得出q >q 。

國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在第一階段選擇的產(chǎn)量，外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)在第二階段選擇的產(chǎn)量，是運用逆推歸納法分析得出的策略組合，是這個動態(tài)博弈的惟一的子博弈完美納什均衡。

將q 、q 分別代入內(nèi)資企業(yè)、外資企業(yè)的利潤函數(shù)（1）、（2）式：

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤：u1= ；

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤：u2=

由上比較得出：u1>u2

由以上分析可知，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最佳產(chǎn)量q 遠(yuǎn)大于外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最佳產(chǎn)量q ；占行業(yè)主導(dǎo)強(qiáng)勢地位的外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤完全由自己掌握，行業(yè)中強(qiáng)勢國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤u1遠(yuǎn)大于弱勢外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤u2，這反映了該模型中的國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地位不對稱性的作用。因為國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該行業(yè)中處于強(qiáng)勢地位，采取政策先行的主動，且又把握了弱勢外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)會根據(jù)強(qiáng)勢國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇進(jìn)行理性選擇，從而國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能獲得很高的市場占有率，贏得高額的壟斷利潤。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在著內(nèi)外兩種資本之間的利益矛盾，實力強(qiáng)大政策偏袒的國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過長期的動態(tài)博弈將弱勢外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益鎖定在一個相對狹小的界限內(nèi)，使外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益鏈上處于低端位置。跨國公司挾多年來進(jìn)行全球競爭的經(jīng)驗、技術(shù)和強(qiáng)大的資本支持，在我國一些行業(yè)內(nèi)實行跨國并購，控股、獨資化，進(jìn)一步占領(lǐng)產(chǎn)業(yè)鏈和價值鏈的高端，在行業(yè)中形成強(qiáng)勢地位，占領(lǐng)大量市場分額，然而，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，外資企業(yè)在與內(nèi)資企業(yè)的競爭中處于弱勢，出現(xiàn)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)被排擠效應(yīng)，在內(nèi)外資企業(yè)的動態(tài)博弈中，我國部分醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)正日趨“邊緣化”。隨著我國深層次融入世界經(jīng)濟(jì)體系，更多的跨國公司將在我國進(jìn)行投資，這是一場外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)相互博弈的動態(tài)決策過程。要想從經(jīng)濟(jì)全球化的浪潮中獲取最大的收益，內(nèi)資企業(yè)要強(qiáng)化自主創(chuàng)新、自主品牌，維護(hù)產(chǎn)業(yè)的自主性，爭取行業(yè)中的主導(dǎo)強(qiáng)勢地位，才能在內(nèi)外資企業(yè)的動態(tài)博弈中持續(xù)長久的取勝。

五、結(jié)論及政策啟示

本文在完全信息的假設(shè)條件下，從靜態(tài)和動態(tài)兩個角度分析了外資企業(yè)與東道國內(nèi)資企業(yè)之間的博弈關(guān)系，并比較了雙方在這種特殊行業(yè)政策干預(yù)下的利益得失。

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在著內(nèi)外兩種資本之間的利益矛盾，受政策偏袒的內(nèi)資企業(yè)通過長期的動態(tài)博弈將弱勢外資企業(yè)的權(quán)益鎖定在一個相對狹小的界限內(nèi)，使外資企業(yè)在利益鏈上處于低端位置。多年來跨國公司在我國其他很多行業(yè)中挾全球競爭的經(jīng)驗、技術(shù)和強(qiáng)大的資本支持，實行跨國并購，控股、獨資化，進(jìn)一步占領(lǐng)產(chǎn)業(yè)鏈和價值鏈的高端，在行業(yè)中形成強(qiáng)勢地位，占領(lǐng)大量市場分額。然而，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，外資企業(yè)在與內(nèi)資企業(yè)的競爭中卻處于弱勢，出現(xiàn)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)被排擠的效應(yīng)，在內(nèi)外資企業(yè)的動態(tài)博弈中，我國部分行業(yè)的外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)正日趨“邊緣化”。究其原因，它與政府對具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊干預(yù)不無關(guān)系。然后，正是這種不正常的內(nèi)資保護(hù)，使得長期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)融資不足，體制機(jī)制僵化，公共服務(wù)效率低下，社會服務(wù)職能未能充分體現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投融資體制改革到了非改不可的關(guān)頭。而通過借鑒公私合作PPP模式，有效利用FDI進(jìn)行我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投資模式建設(shè)，不失為一條可行之路。醫(yī)療衛(wèi)生改革不是一朝一夕的事情，外資進(jìn)入我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投資溢出效應(yīng)也不能即見成效。正確面對我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀，把握好我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源并加以充分利用，同時在觀念和政策方面要進(jìn)一步實行對外開放。在未來很長的一段時間內(nèi)，“對外開放、對內(nèi)改革”是一項要始終堅持的政策。另外，我們也不能片面去追求醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展而忽略了增長的質(zhì)量，不能盲目地引進(jìn)外資。

短期來看，類似于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)這樣的準(zhǔn)公共部門，在引資重點方面應(yīng)該與其他部門和行業(yè)有所區(qū)別。我們可以將外資分為高質(zhì)量外資和低質(zhì)量外資。高質(zhì)量外資指具有產(chǎn)權(quán)壟斷優(yōu)勢、明顯“技術(shù)溢出效應(yīng)”、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)帶動效應(yīng)的外資，其看重的投資因素主要是行業(yè)因素。而低質(zhì)量外資看中短期效應(yīng)，傾向于優(yōu)惠激勵政策。當(dāng)前，一般行業(yè)在行業(yè)因素上占優(yōu)，而準(zhǔn)公共產(chǎn)品部門在優(yōu)惠激勵政策方面占優(yōu)。

長期來看，應(yīng)盡快完善各行業(yè)特別是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響FDI流入的行業(yè)因素，以良好的行業(yè)條件來弱化和替代激勵政策，使國家的引資進(jìn)入一個良性發(fā)展的路徑。一般行業(yè)利用自身市場化程度、人力資源開發(fā)、基礎(chǔ)設(shè)施條件、科學(xué)管理等方面積累起來的行業(yè)優(yōu)勢，在引進(jìn)FDI上應(yīng)更多考慮技術(shù)、制度、管理方面的創(chuàng)新來進(jìn)一步提升行業(yè)優(yōu)勢，從而來弱化乃至替代激勵優(yōu)惠政策。作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品部門要借鑒一般行業(yè)豐富的經(jīng)驗，來不斷完善準(zhǔn)公共產(chǎn)品部門FDI的投資環(huán)境。在政策上尋求聯(lián)合與合作，充分利用中央對該部門的政策傾斜，抓住機(jī)遇，把更多的注意力投放到改善包括人力資源、管理條件、基礎(chǔ)設(shè)施、市場規(guī)模在內(nèi)的行業(yè)因素上來?？傊?，行業(yè)之間要弱化優(yōu)惠激勵政策，強(qiáng)化提升人力資源，市場開放、集聚程度等行業(yè)影響因素，促進(jìn)引資良性循環(huán)。

中央政府應(yīng)該對行業(yè)間引資進(jìn)行協(xié)調(diào)，因為外商在選擇投資戰(zhàn)略時，對優(yōu)惠激勵政策的反應(yīng)是相對的。當(dāng)行業(yè)間的激勵政策差異很大，而行業(yè)影響因素相差不大的時候，外商可能會看中激勵政策強(qiáng)度大的區(qū)域。當(dāng)激勵政策差異較小的時候，外商就會考慮諸如人力資源、市場開放度、集聚程度等行業(yè)因素。因此，中央政府在不使FDI流出（流入其他國家）的前提下，盡可能限制行業(yè)間優(yōu)惠激勵政策的競爭，通過有效的制度安排來激勵各行業(yè)在FDI的激勵政策上選擇合作，共同努力不斷調(diào)低激勵政策力度，從而保證內(nèi)資企業(yè)和外資企業(yè)在相關(guān)行業(yè)及部門的合理競爭，促進(jìn)包括我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)在內(nèi)的各行業(yè)持續(xù)健康有序發(fā)展。

（注：基金項目：2011云南省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃課題《云南省醫(yī)院投資建設(shè)中引進(jìn)外資完善公私合作模式研究》（項目編號：YB201121）；2011云南省教育廳科學(xué)研究基金社科類重點項目《云南省利用FDI優(yōu)化醫(yī)院投資合作模式研究》（項目編號：601110210208）。）

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篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生單位；財務(wù)管理；效益

進(jìn)入21世紀(jì)以來，各大行業(yè)均掀起了改革的風(fēng)潮，在此社會背景下我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也得到不斷的改革，醫(yī)療市場也逐漸對外放開；這就使得相關(guān)的社會資本不斷注入到此領(lǐng)域，也加劇了該行業(yè)內(nèi)的競爭。當(dāng)前在我國絕大多數(shù)的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，它們是自收自支的事業(yè)單位，在發(fā)揮救死扶傷的社會職能的時候也需要不斷的改變自己，從而增強(qiáng)自身適應(yīng)社會環(huán)境變化的能力，本文從當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生單位在發(fā)展和內(nèi)部治理中存在的問題入手，重點探討了在此背景下如何改變存在的問題并提出相關(guān)的解決辦法，以期促進(jìn)其健康、穩(wěn)定發(fā)展。

一、醫(yī)療衛(wèi)生單位在財務(wù)管理中存在的一些問題

（1）醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部財務(wù)管理制度建設(shè)缺乏

雖然，各級醫(yī)療衛(wèi)生單位都有自己內(nèi)部的一套財務(wù)管理辦法，但是分析這套財務(wù)管理制度，我們不難發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)容設(shè)計過于簡單，針對性不強(qiáng)，很多財務(wù)規(guī)范措施已經(jīng)過時卻還沒更新完善等，過分的看重相關(guān)項目的費用收支，固定資產(chǎn)的引入和折舊審批，忽視財務(wù)預(yù)測職能，不注重對當(dāng)前醫(yī)院固定資產(chǎn)的科學(xué)梳理和維護(hù)，造成醫(yī)院有些固定資產(chǎn)提前折舊計損、或者資源限制沒得到更好的開發(fā)和利用。當(dāng)前這些問題的存在就阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生單位的進(jìn)一步發(fā)展，也加重了組織相關(guān)的財務(wù)負(fù)擔(dān)。如果要提高醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務(wù)管理能力，最根本的方法就是建立一套完善的、先進(jìn)的、科學(xué)的、適應(yīng)當(dāng)前社會環(huán)境變化的財務(wù)管理制度。

（2）醫(yī)療衛(wèi)生單位相關(guān)的財務(wù)人員素質(zhì)較低

由于受到之前我國計劃經(jīng)濟(jì)的影響，使得當(dāng)前國內(nèi)絕大多數(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都幾乎是公立性質(zhì)的，內(nèi)部人員競爭不夠激烈，人員流動小，單位內(nèi)部人員自我綜合能力提升、改變的愿望小，這就使得其自身素質(zhì)能力，在充電學(xué)習(xí)完善自我的愿望較低。當(dāng)前在醫(yī)療衛(wèi)生單位中對財務(wù)管理存在著普遍認(rèn)識不夠，重視不夠的問題，在單位任職的一些財務(wù)管理人員都需要其有一定的醫(yī)學(xué)理論知識基礎(chǔ)，對于是否有專業(yè)的財務(wù)技能知識則要求比較小，這就使得醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務(wù)管理存在著一定的亂象：即：一群非財務(wù)專業(yè)人才管理者偌大的事業(yè)單位的財務(wù)運作，這也難怪會造就當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務(wù)核算、財務(wù)規(guī)劃、財務(wù)統(tǒng)籌、財務(wù)預(yù)算能力較低。

（3）醫(yī)療衛(wèi)生單位財務(wù)預(yù)算能力較弱

財務(wù)預(yù)算對于整個組織內(nèi)部的財務(wù)管理能力的提升是至關(guān)重要的，當(dāng)前在一些醫(yī)療衛(wèi)生單位中卻并沒有把財務(wù)預(yù)算提高到一個重要的高度來對待，醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)預(yù)算很多都只是形式上的，在實際的財務(wù)工作開展中并沒得到足夠的重視，對于預(yù)算的制定和落實執(zhí)行力不夠，并且缺乏有效的監(jiān)管，這就造就了在醫(yī)療衛(wèi)生單位中相關(guān)的財務(wù)預(yù)算存在著重大的漏洞，最終影響到整個單位的年度財務(wù)計劃的開展，并且也造成單位資金未能得到充分的利用，有的甚至加重了單位的財務(wù)負(fù)擔(dān)，給單位的進(jìn)一步穩(wěn)定健康發(fā)展埋下了隱患。

（4）醫(yī)療衛(wèi)生單位財務(wù)預(yù)算跟不上時展變化的要求

新時期的快速發(fā)展變化對于醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務(wù)預(yù)算管理提出了更高的要求，不過當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生單位恰恰是這財務(wù)預(yù)算出了很多問題。譬如：醫(yī)療衛(wèi)生單位的現(xiàn)金收支管理不規(guī)范，資金使用狀況財務(wù)記錄不明，缺少有效的監(jiān)管，不能根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生單位的不同發(fā)展階段針對性的提出和執(zhí)行不同的財務(wù)預(yù)算計劃，階段性的財務(wù)考核指標(biāo)構(gòu)建缺乏，單位的財務(wù)活動不規(guī)范。在當(dāng)前，仍然有很多醫(yī)療衛(wèi)生單位對于財務(wù)預(yù)算不夠重視，認(rèn)識也不夠，單位執(zhí)行的財務(wù)預(yù)算管理也只是簡單的計劃和控制，缺少相關(guān)的事前論證和事后的完善改進(jìn)，財務(wù)預(yù)算編制在執(zhí)行上個人主觀意志較大，未能做到公正、客觀，相關(guān)預(yù)算編制也沒充分的論證其可操作性，造成在實際執(zhí)行過程中很多預(yù)算計劃由于可操作性不夠而被迫中止，給單位的財務(wù)管理完善工作帶來諸多的后續(xù)遺留問題，浪費了單位的人力和物力投入。

二、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生單位財務(wù)管理相應(yīng)的對策

（1）加強(qiáng)單位內(nèi)部的相關(guān)資產(chǎn)管理

醫(yī)療衛(wèi)生單位在發(fā)揮救死扶傷職能的時候，還需要做到努力降低單位的成本支出，減少不必要的浪費，提高單位資產(chǎn)的利用率，減輕單位財務(wù)負(fù)擔(dān)。在實際工作中要不斷加強(qiáng)單位財務(wù)管理水平，首先要在思想上充分重視財務(wù)管理，增強(qiáng)節(jié)約意識，強(qiáng)化單位內(nèi)部資產(chǎn)管理和使用，提高資產(chǎn)的利用和周轉(zhuǎn)率；其次醫(yī)療衛(wèi)生單位的領(lǐng)導(dǎo)也一定要充分重視到這一問題，對于內(nèi)部人員要強(qiáng)化相關(guān)的思想教育，從而讓醫(yī)療衛(wèi)生單位的全體同仁都參與到提高自身單位相關(guān)資產(chǎn)管理的行動中去，確保相關(guān)資產(chǎn)產(chǎn)生其相關(guān)的經(jīng)濟(jì)效益。此外，還需要制定相關(guān)的資產(chǎn)管理條例，并認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行，在過程中還要注重有效的監(jiān)管工作，重視內(nèi)部制度的建設(shè)和完善，深層次的確保相關(guān)財務(wù)制度的有序開展。

（2）提高自身思想意識，注重實效，客觀公正的推行財務(wù)預(yù)算管理

要想真正的提高醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務(wù)管理水平，就必須充分重視財務(wù)預(yù)算的重要性，并且意識到財務(wù)預(yù)算對整個單位的財務(wù)活動的重要作用。完善財務(wù)管理工作，推行全面的預(yù)算管理是基礎(chǔ)，預(yù)算可以在事前對單位整個時期內(nèi)相關(guān)的財務(wù)支出做出一個詳細(xì)的規(guī)劃，從而指導(dǎo)單位一步一步的開展，如果在實際開展中有突況發(fā)生，則單位的相關(guān)財務(wù)預(yù)算要做相應(yīng)的調(diào)整和完善，而不是一層不變，在預(yù)算執(zhí)行的過程中一定要注重實際情況的變化，及時調(diào)整應(yīng)對，只有這樣才能提高單位預(yù)算管理水平，實現(xiàn)財務(wù)管理的規(guī)范化、制度化的穩(wěn)步前行。在進(jìn)行相關(guān)設(shè)備的購進(jìn)過程中，一定要考慮單位目前現(xiàn)行的實際運作情況，不易盲目的購入相關(guān)設(shè)備，增加單位的財務(wù)負(fù)擔(dān)或讓單位蒙受損失，要綜合權(quán)衡設(shè)備的引入之后對單位造成的影響，是否能為單位的效益提升帶來方便，單位是否能消化該設(shè)備的維護(hù)和包養(yǎng)開支。

（3）強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生單位人才隊伍建設(shè)，注重人員素質(zhì)的提升

如果要切實提高醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務(wù)管理水平，相關(guān)的財會專業(yè)人才培養(yǎng)是十分必要的。人是具有主觀能動性的，競爭的加劇歸根到底是優(yōu)秀人才的競爭，所以醫(yī)療衛(wèi)生單位針對現(xiàn)有的財務(wù)人員要強(qiáng)化繼續(xù)教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高其綜合能力，此外還可以引進(jìn)一些優(yōu)秀的財會人才，這樣有利于單位開展財務(wù)預(yù)算、執(zhí)行的制定和落實，打造高能力、高素質(zhì)的財務(wù)管理團(tuán)隊，增強(qiáng)其適應(yīng)環(huán)境革新的新要求，切實發(fā)揮財務(wù)管理的作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生單位的持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

（作者單位：高要區(qū)人民醫(yī)院）

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篇8

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；財務(wù)會計制度；實施

中圖分類號：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）03-0-01

伴隨著醫(yī)療體制的改革，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，尤其是在財務(wù)管理上，要合理的運用資金，建立健全相應(yīng)的會計體制。推進(jìn)醫(yī)療改革以及深化醫(yī)療改革的重要環(huán)節(jié)就是有效的利用醫(yī)改資金，同時合理的利用醫(yī)改資金也是維護(hù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的形象、進(jìn)行精細(xì)化的管理以及落實“?；鶎?，建機(jī)制”等的重要措施。

一、新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)會計制度的內(nèi)涵

新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)會計制度主要包括：1.強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算管控，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一切收支應(yīng)該全都納入其預(yù)算管理，采用核定收支、核定任務(wù)、績效考核、結(jié)余可以按照規(guī)定使用但是超支不補(bǔ)等一個管理預(yù)算的辦法；2.對其進(jìn)行明確的功能定位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肩負(fù)著基本的公共衛(wèi)生以及醫(yī)療服務(wù)這兩個任務(wù)。明確政府對其的補(bǔ)償范圍，同時，弱化藥品加成給業(yè)務(wù)收支帶來的相應(yīng)影響；3.簡化其核算辦法，對于項目采用定額的控制方法；4.規(guī)范其資產(chǎn)管理，禁止對外投資以及長期借債，從而防范財務(wù)中的風(fēng)險；5.建立健全的激勵式的約束機(jī)制，可以按照業(yè)務(wù)的收支結(jié)余比例來設(shè)立相應(yīng)的獎勵基金，結(jié)合績效工資制度進(jìn)而對其員工實施考核獎勵，從而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)會計制度的現(xiàn)狀

（一）核算藥品成本時的問題

在國家實施了對于498種藥品的零差率銷售后，以往的按照藥品的綜合加成率以及藥品的進(jìn)銷差價來計算藥品成本的方法，已經(jīng)不能夠滿足零差率的核算要求。

（二）財務(wù)報告不能夠完整的反映財務(wù)內(nèi)容的問題

財務(wù)報告一般是指，依據(jù)日常的會計核算資料，進(jìn)行匯總、加工以及歸集而形成的一個較為完整的報告系統(tǒng)，它是用來反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的凈資產(chǎn)同資產(chǎn)的相應(yīng)狀況，及在一定期間內(nèi)的財務(wù)狀況的相應(yīng)變動信息同財務(wù)成果的一種書面文件，它還是對債權(quán)人同管理者以及社會監(jiān)督方面所提供的主要會計資料?；谝恍┰?，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的收入并沒有記入相應(yīng)的會計科目，從而使財務(wù)報表無法按照正常的權(quán)責(zé)發(fā)生制中的相應(yīng)原則，對資產(chǎn)、負(fù)債以及利潤進(jìn)行合理的、科學(xué)的配比分析。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，導(dǎo)致財務(wù)報表不能夠完整的反映會計信息，進(jìn)而財務(wù)報告就沒有真實性可言，這樣就不能夠很好的服務(wù)于管理者。

三、針對新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)會計制度的問題所采取的措施

針對新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)會計制度的問題，我們應(yīng)該強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中財務(wù)管理的觀念，建立一個健全的財務(wù)管理體制，以便提高其市場競爭力。也就是用最少的成本以及最小的風(fēng)險取得較大的資金；以最小的管理成本取得較大的社會效益等等。建立健全的財務(wù)會計制度，應(yīng)該從以下幾個方面著手工作。

（一）設(shè)置規(guī)范的會計科目。對于一些規(guī)定好了的會計科目不能夠進(jìn)行擅自的變更，但是對于一些項目資金以及往來款項等等，應(yīng)該依據(jù)不同的情況，按照個人、單位或者是項目名稱等等，設(shè)置相應(yīng)的明細(xì)科目以便進(jìn)行相應(yīng)的會計核算。若在預(yù)算過程中出現(xiàn)了虧損現(xiàn)象，應(yīng)該進(jìn)行全面的分析，并且查清其原因。對于一些自身的管理原因而出現(xiàn)的虧損，應(yīng)該采取堵塞漏洞的方法，增加收入、節(jié)省開支，以及從內(nèi)部進(jìn)行挖掘的辦法。如果是因為財政的補(bǔ)償不能夠及時到位而產(chǎn)生的，那么就應(yīng)該在下一年度進(jìn)行預(yù)算時，采取財政部門增加財政補(bǔ)助的方法給以彌補(bǔ)。

（二）財政補(bǔ)助中的基本補(bǔ)助，在執(zhí)行時不能出現(xiàn)負(fù)數(shù)，也就是說不能夠出現(xiàn)赤字，對于所出現(xiàn)的結(jié)余，沒有經(jīng)過財政部門的批準(zhǔn)就不能夠轉(zhuǎn)入到事業(yè)基金。為了能夠準(zhǔn)確地反映出財政補(bǔ)助中的資金收支節(jié)余狀況，應(yīng)該按照核算體系的相關(guān)要求，通過相應(yīng)的設(shè)備查簿方法給以如實的反映。

（三）加強(qiáng)對于財務(wù)的監(jiān)督，推行一系列相應(yīng)的財務(wù)管理方式，從而建立一個較為詳細(xì)的關(guān)于資金的使用績效分析評價系統(tǒng)。同時，建立相應(yīng)的健全的內(nèi)部控制機(jī)制，把各項財務(wù)的管理制度、財務(wù)的收支范圍以及審批程序等都對員工公開，從而更好的實現(xiàn)經(jīng)費支出以及財務(wù)執(zhí)行的透明化以及公開化，嚴(yán)禁所有的違法操作行為，進(jìn)而提高資金的使用效益?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要建立科學(xué)的預(yù)算管理機(jī)制，并且逐步地完善這種預(yù)算管理機(jī)制，從而正確的編制出資金使用計劃、分配預(yù)算、收支預(yù)算以及效益預(yù)算等等。在編制支出預(yù)算以及收入預(yù)算的時候，需要參照上年度的實際支出以及收入狀況，并且同本年度中醫(yī)院的發(fā)展以及工作計劃相結(jié)合，并以醫(yī)療的收費標(biāo)準(zhǔn)同藥品價格的變動、物價變動以及人員編制等多種因素作為編制本年度預(yù)算表的依據(jù)。

四、結(jié)語

綜上所述，新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會計制度，它比較好地展現(xiàn)了行業(yè)的特點，所以，我們應(yīng)該仔細(xì)地領(lǐng)會它的精神，并且認(rèn)真的進(jìn)行組織實施。針對這種現(xiàn)象，我們應(yīng)該依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際狀況，在會計核算要求規(guī)范化的同時，還應(yīng)該重視財務(wù)中的各項管理工作，從而更好的解決新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會計制度中所出現(xiàn)的問題，進(jìn)而增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的形象，更好的實現(xiàn)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會計制度，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

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篇9

[關(guān)鍵詞]　桂西地區(qū)；基層衛(wèi)生人才；現(xiàn)狀；對策

[中圖分類號]　R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]　B [文章編號]　1673-7210（2012）12（c）-0159-03

我校地處廣西、云南、貴州三省交界處，為少數(shù)民族聚居地。學(xué)校高度重視桂西地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的現(xiàn)狀，筆者及課題組成員通過深入百色周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研，通過調(diào)研情況看桂西地區(qū)基層衛(wèi)生人才不足現(xiàn)狀極為嚴(yán)重?；鶎有l(wèi)生人才嚴(yán)重缺乏，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員普遍存在學(xué)歷低、職稱低、能力低的“三低”現(xiàn)象，甚至有部分工作人員是以前部隊轉(zhuǎn)業(yè)到地方的安置人員，無醫(yī)學(xué)背景，這嚴(yán)重影響衛(wèi)生院開展醫(yī)療衛(wèi)生工作的功能，很多患者只好送往大醫(yī)院，造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。很多患者選擇“拖”而錯過救治良機(jī)。本文對桂西地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)人才的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行分析，并提出解決辦法。

1　桂西地區(qū)基層衛(wèi)生人才現(xiàn)狀

目前桂西地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才分布狀況是城鄉(xiāng)兩極分化十分突出，一方面，地市級醫(yī)療衛(wèi)機(jī)構(gòu)集中了大量的高學(xué)歷、高職稱的衛(wèi)生人才，另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才又十分短缺。課題組成員通過對百色周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院走訪調(diào)研。所得數(shù)據(jù)顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷的僅占2.92%；大專學(xué)歷的也只占24.58%；絕大多數(shù)是中專學(xué)歷和無醫(yī)學(xué)學(xué)歷者，在所有調(diào)查衛(wèi)生院中取得中級職稱僅為14.2%。這些數(shù)據(jù)令人堪憂，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員存在著巨大缺口。其次，基層衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備購置不到位，基礎(chǔ)設(shè)施差，醫(yī)院管理、運營制度不完善。最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作者個人職業(yè)發(fā)展前景狹小，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)的醫(yī)務(wù)人員由于業(yè)務(wù)受限，理論交流不足從而導(dǎo)致個人業(yè)務(wù)水平無法提高，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中通過率也是非常低，在本文調(diào)研的基層醫(yī)院中，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的僅占醫(yī)院總職工數(shù)的30％左右，另外由于基層醫(yī)療隊伍很多是大專和中專學(xué)歷，受制于文化水平和工作環(huán)境，很多基層醫(yī)生甚至連考助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師都感到困難。很多醫(yī)生都是處于無證行醫(yī)的尷尬境地。

2　原因分析

我校是地處廣西、云南、貴州三省交匯處的唯一一所高等醫(yī)科院校，擔(dān)負(fù)著為老、少、邊、山、窮地區(qū)培養(yǎng)和輸送醫(yī)學(xué)人才的任務(wù)，學(xué)校多年以來秉承“大醫(yī)精誠”校訓(xùn)，把培養(yǎng)“下得去、用得上、留得住”的高級應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才作為學(xué)校的辦學(xué)目標(biāo)。至今學(xué)校已經(jīng)為百色及周邊地區(qū)培養(yǎng)了三萬多名醫(yī)學(xué)人才，有效地緩解了桂、滇、黔三省交界處缺醫(yī)少藥的狀況。但是由于基層基本醫(yī)療設(shè)備缺乏，不利于個人職業(yè)發(fā)展；而且基層生活環(huán)境與城市差巨較大，工資收入、社會保障等遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市醫(yī)療衛(wèi)生單位工作人員。因此很多醫(yī)科院校畢業(yè)生不會選擇到基層就業(yè)，極少部分畢業(yè)生到基層就業(yè)也是出于就業(yè)競爭壓力，他們只是把在基層就業(yè)作為過渡期，一旦找到更好的單位就會辭職，另外，雖然政策有向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，但還是不能徹底改善當(dāng)前醫(yī)療資源的配置不均問題。政府用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的資金大部分還是流向“三甲”大醫(yī)院，造成很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金缺乏，連基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)備都很難配備齊全。由于工資福利待遇、職業(yè)發(fā)展前景、社會地位落差大等種種現(xiàn)實原因，很多醫(yī)科院校畢業(yè)學(xué)生不愿意到基層就業(yè)。對我校近3年臨床專業(yè)學(xué)生就業(yè)情況進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在市級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)學(xué)生占畢業(yè)生總?cè)藬?shù)13%左右，在縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)的學(xué)生占67%左右，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就業(yè)的學(xué)生僅占1.1%左右?？梢姷交鶎泳蜆I(yè)人數(shù)極少，但現(xiàn)實的情況是基層對衛(wèi)生人才有極大的需求空間，一些基層衛(wèi)生院連續(xù)幾年到我校招聘畢業(yè)生，但往往都是應(yīng)聘者寥寥，根本沒能招聘到畢業(yè)生[1]。另一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生人才流失也非常嚴(yán)重。很多在基層地區(qū)是醫(yī)務(wù)骨干，工作非常優(yōu)秀，但總覺得個人的價值沒有得到充分的實現(xiàn)，于是有的想辦法調(diào)動到上級醫(yī)院，甚至有的自己開診所。這樣直接導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)長期上不去，也導(dǎo)致了群眾不相信基層醫(yī)院救治水平，但到大醫(yī)院救治成本高，群眾往往病情嚴(yán)重時候才住院治療，耽誤了寶貴的救治時機(jī)。

3　解決對策

3.1　加強(qiáng)政策導(dǎo)向，開展訂單式培養(yǎng)，強(qiáng)化基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)

國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的實施意見》。從2010年起，連續(xù)3年在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，力爭到2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生人員達(dá)到387萬人，其中全科醫(yī)師達(dá)到18萬人；到2020年，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員達(dá)到462萬人，其中全科醫(yī)師達(dá)到30萬人以上。開展免費醫(yī)學(xué)教育，通過政府投入，減少醫(yī)學(xué)生教育成本，在學(xué)生入學(xué)前和地方衛(wèi)生局簽訂服務(wù)協(xié)議，學(xué)生畢業(yè)后回到當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生單位工作，這是解決基層衛(wèi)生人才切實可行的途徑之一，對推進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高基層醫(yī)療服務(wù)層次具有重大意義[2-3]。另外基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的穩(wěn)定還必須有相關(guān)后續(xù)政策法規(guī)完善，必須要在崗位編制、工資福利、職稱評聘、社會保障給予基層醫(yī)療衛(wèi)生人才充分保障。2009年年底廣西壯族自治區(qū)人民政府出臺了《廣西壯族自治區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》也給廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍提供了歷史性發(fā)展機(jī)遇，并按衛(wèi)生部等六部委頒發(fā)的文件精神，于2010啟動了定向免費為基層培養(yǎng)全科醫(yī)生的試點工作，我校在2010年招收了第一批為基層定向培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，這批學(xué)生錄取時已經(jīng)和當(dāng)?shù)乜h衛(wèi)生局簽訂協(xié)議，畢業(yè)后回到當(dāng)?shù)乜h的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作6年，他們在校就讀的學(xué)費及住宿費均由財政撥付，每年按在校10個月計算，每月補(bǔ)助生活費250元，這樣大大降低了教育成本投入，從填報志愿情況看，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了政府預(yù)定的名額，可見這項政策還是切實可行的。

3.2　完善相關(guān)政策配套，讓醫(yī)學(xué)生“下得去，用得上，留得住”

針對當(dāng)前醫(yī)學(xué)畢業(yè)生“下不去，留不住，用不上”的問題，政府要解決基層衛(wèi)生人才不足和流失問題必須要建立健全基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引、穩(wěn)定人才的長效機(jī)制，加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作與生活設(shè)施建設(shè)，完善新醫(yī)改背景下農(nóng)村基層衛(wèi)生人才配套政策，充分發(fā)揮相關(guān)政策的激勵作用，是建設(shè)好農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍的重要保障[4]。比如對畢業(yè)生到基層工作的編制問題、工資福利問題、職稱評聘問題、個人學(xué)歷及業(yè)務(wù)提高問題等相關(guān)政策要落實。廣西壯族自治區(qū)在充分執(zhí)行上級部門頒發(fā)的關(guān)于大學(xué)生到基層服務(wù)的相關(guān)政策基礎(chǔ)上也相應(yīng)地出臺了一些政策，2010年自治區(qū)人社廳、財政廳《關(guān)于我區(qū)“三支一扶”大學(xué)生服務(wù)期間參加社會保險有關(guān)問題的通知》（桂人社發(fā)[2010]169號）；2011年自治區(qū)黨委組織部、自治區(qū)人社廳等八部門頒發(fā)了《高校畢業(yè)生到廣西農(nóng)村基層支農(nóng)、支教和扶貧工作管理辦法》（桂人社發(fā)[2011]80號）。

在編制問題上，自治區(qū)結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制使用管理，規(guī)定在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革中預(yù)留10%左右的編制用于招聘符合崗位需求和招聘條件的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生。此外，在縣、市級醫(yī)療衛(wèi)生單位選聘人才時，對具有基層工作經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生，在同等條件下優(yōu)先聘用。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空出崗位，應(yīng)優(yōu)先用于聘用安排特崗全科醫(yī)生；充分考慮基層是否“用得上”這一大學(xué)生普遍關(guān)注問題，近年各級政府加大對基層投入，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施。僅2008～2011年中央和地方財政累計投入47　523萬元，新增業(yè)務(wù)用房432　004平方米，2011年全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)達(dá)到45　526張，比2008年增長33.87%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施面貌煥然一新。自2009年年起，中央財政投入2.45億為全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備高頻X線機(jī)、B超、呼吸機(jī)、離心機(jī)、全自動生化分析儀、麻醉機(jī)、救護(hù)車等一批基本設(shè)備，提升開展常見病、多發(fā)病及一些急、危、重疾病的診療和救治水平。2011年廣西衛(wèi)生統(tǒng)計提要顯示，我區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)占全區(qū)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的42.26%，門急診人數(shù)占全區(qū)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次的26.1%。隨著相關(guān)政策的落實到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的門急診和住院比例將進(jìn)一步提高。醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生到基層將大有用武之地，能充分發(fā)揮其專業(yè)技術(shù)水平；努力改善基層衛(wèi)生人員待遇，自治區(qū)財政對基層編制內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員按每年每人6　000元進(jìn)行基本工資補(bǔ)助，實行“托底不限高”的績效工資激勵機(jī)制，并建立了基本養(yǎng)老保險，醫(yī)療保險等“五險”制度，據(jù)統(tǒng)計，2011年全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工資福利收入28　570.07元，比2009年增長19.7%，此外各級財政從2012年起將用4年時間在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)公共租賃住房26　000套，逐步解決衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員住宿難問題。對到國家級28個貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的大學(xué)生實行學(xué)費（按每學(xué)年最高不超過6　000元計算）代償；對在基層服務(wù)的高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的職稱評聘實行政策傾斜，例如對服務(wù)基層大學(xué)生實行提前轉(zhuǎn)正定職政策，專業(yè)技術(shù)人員職稱外語、計算機(jī)能力考試實行“雙免”政策，利用中央專項資金，加大對基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員服務(wù)能力和水平，對到基層就業(yè)的大學(xué)生，服務(wù)期滿2年的參加公務(wù)員考試、研究生考試給予優(yōu)惠政策支持（李康2012年5月“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)學(xué)生的使命”形勢報告會講話）。

3.3　大力發(fā)展成人教育，提高基層衛(wèi)生人員學(xué)歷層次

桂西地區(qū)區(qū)是廣西省經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，受地方經(jīng)濟(jì)制約，基層醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員普遍存在學(xué)歷層次低，業(yè)務(wù)水平低的情況。因此，通過提高學(xué)歷層次來提升業(yè)務(wù)水平，是促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一項重要工作。醫(yī)學(xué)成人學(xué)歷教育，是現(xiàn)有衛(wèi)生人才實現(xiàn)學(xué)歷提升的有效途徑[5]。為此，我校積極舉辦醫(yī)學(xué)類成人高等學(xué)歷教育，這是解決桂西基層衛(wèi)生單位在職人員學(xué)歷層次低、提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平的有效途徑。據(jù)統(tǒng)計，在我校參加成人高等學(xué)歷教育的學(xué)生，80%以上是來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生單位的醫(yī)務(wù)人員。多年來我校在成人高等學(xué)歷教育的專業(yè)設(shè)置、招生管理、學(xué)籍管理、教務(wù)管理、學(xué)生管理等方面做了大量工作，有效解決了部分基層衛(wèi)生單位醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷情況。

3.4　開展結(jié)對共建，促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展

廣西省從2009年12月開始“結(jié)對共建、創(chuàng)先爭優(yōu)活動”，自治區(qū)政府精心組織69個區(qū)直單位分別與轄區(qū)內(nèi)各村、社區(qū)建立結(jié)對共建關(guān)系，扎實開展“城鄉(xiāng)互聯(lián)、結(jié)對共建”活動。3年來，區(qū)委高度重視“城鄉(xiāng)互聯(lián)、結(jié)對共建”活動，緊緊圍繞“一年打基礎(chǔ)、二年見成效、三年大發(fā)展”總體目標(biāo)，牢牢把握“隊伍為基石、發(fā)展為基礎(chǔ)、民生為基本”的基本原則，聚合力、聚財力、聚智力，不斷豐富和拓展結(jié)對共建工作，取得了明顯成績（歐陽坤松于2012年4月在全區(qū)“城鄉(xiāng)互聯(lián)、結(jié)對共建”活動總結(jié)表彰大會的講話）。通過結(jié)隊共建，加強(qiáng)城市醫(yī)療衛(wèi)生單位以結(jié)隊共建為橋梁，積極與縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展技術(shù)共建的對口支援工作，利用大醫(yī)院資金、設(shè)備、技術(shù)優(yōu)勢，開展給基層送醫(yī)、送藥、送設(shè)備三下鄉(xiāng)活動，與基層衛(wèi)生單位締結(jié)為技術(shù)共建合作單位，定期選派資深專家教授到基層開展技術(shù)指導(dǎo)、教學(xué)、查房活動，免費接收各縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生骨干到市級大醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，免費面向基層舉辦基層衛(wèi)生技術(shù)人員（村醫(yī)）培訓(xùn)班，可有效推動基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

4　結(jié)語

桂西地區(qū)地處廣西、云南、貴州三省交界處，有其民族地區(qū)特殊地理位置和民族性，由于長期處于經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后狀態(tài)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直處于缺醫(yī)少藥狀態(tài)。如何改變民族基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀是事關(guān)人民大眾衛(wèi)生健康的頭等大事，事關(guān)民族穩(wěn)定、社會和諧大局。作為決策者應(yīng)該認(rèn)真貫徹落實政策，真正解決基層就業(yè)的高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生個人發(fā)展、社會福利等問題，讓畢業(yè)生“下得去、用得上、留得住”，并利用目前的“爭先創(chuàng)優(yōu)”活動，積極部署城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生單位“結(jié)隊共建”可推動基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。我校作為地處桂西老的醫(yī)科院校，學(xué)校要充分利用現(xiàn)行政策，調(diào)整辦學(xué)層次，突出特色，發(fā)揮優(yōu)勢，培養(yǎng)一批能服務(wù)基層的高素質(zhì)、應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。

[參考文獻(xiàn)]

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篇10

1. 衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

1.1三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)名存實亡

在農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)中，各級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著不同的醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)的功能。然而，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制的改革，以集體經(jīng)濟(jì)為依托的三級醫(yī)療保健網(wǎng)如今已是千瘡百孔。縣醫(yī)院、縣婦幼保健站、縣防疫站，創(chuàng)收成為其主要任務(wù)。許多地方村衛(wèi)生室的私人性質(zhì)也制約了其向村民提供公共衛(wèi)生服務(wù)，盈利成為村衛(wèi)生室最大的目標(biāo)。

1.2公共衛(wèi)生投入不足

農(nóng)村衛(wèi)生資金投入是由政府投入、社會投入和個人投入三部分構(gòu)成，其中政府投入指各級政府對農(nóng)村的衛(wèi)生事業(yè)撥款補(bǔ)助。我國政府承擔(dān)的農(nóng)村衛(wèi)生費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他國家。如果醫(yī)療衛(wèi)生費用主要由個人負(fù)擔(dān)，收入和財富的分配便在很大程度上決定了人們是否能獲取必要的醫(yī)療保健服務(wù)。除非收入和財富在社會各階層的分配相當(dāng)平等，否則經(jīng)濟(jì)上的不平等必然轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的不平等。因此如果醫(yī)療衛(wèi)生費用主要由政府負(fù)擔(dān)，那么即使是窮人也能夠享受起碼的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而有利于提高全民族的健康水平。

1.3醫(yī)療衛(wèi)生投入在公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)之間配置不合理

政府財政支出結(jié)構(gòu)也較少體現(xiàn)政府衛(wèi)生投入的公平性。通常，“政府衛(wèi)生支出”中“衛(wèi)生事業(yè)費”和“衛(wèi)生基本建設(shè)費”占了政府衛(wèi)生支出的大頭。而這兩塊經(jīng)費都是投向衛(wèi)生服務(wù)供方的，前者基本用于公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費，后者用于公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)，即絕大部分經(jīng)費用于競爭性領(lǐng)域的人員吃飯問題，而對市場失靈很明顯的公共衛(wèi)生卻投入較少。

1.4公共衛(wèi)生內(nèi)容多落實少

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，新農(nóng)村公共衛(wèi)生的概念也有所延伸，增加了包括傳染性疾病和慢性非傳染性疾病的預(yù)防和控制，意外傷害和事故的救治等方面內(nèi)容。農(nóng)村公共衛(wèi)生開展的項目基本上是計劃免疫，并且由于缺少專項資金，這項工作主要是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)人員與鄉(xiāng)村醫(yī)生憑借其社會責(zé)任感共同合作努力完成。其它傳染病的防治和農(nóng)村公共衛(wèi)生工作基本上沒有開展，大型意外傷害和事故的救治雖然在發(fā)生時政 府采取了一定的組織措施，但救治費用基本上由農(nóng)民和醫(yī)療單位承擔(dān)。

2. 優(yōu)化黑龍江省公共衛(wèi)生服務(wù)的主要對策

2.1明確政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，政府給自己在發(fā)展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中的定位應(yīng)是彌補(bǔ)市場缺，因此，在市場機(jī)制可以發(fā)揮作用的領(lǐng)域，政府要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方的競爭；在市場失靈的領(lǐng)域，政府要通過法律、經(jīng)濟(jì)、信息公開等手段進(jìn)行宏觀調(diào)控。對于一些純粹的公共衛(wèi)生項目—比如幼兒疾病免疫、學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)、家庭計劃生育和營養(yǎng)信息服務(wù)、健康家居環(huán)境教育、艾滋病預(yù)防等，應(yīng)由差額預(yù)算撥款逐漸地恢復(fù)全額預(yù)算撥款，對于具有一定外部型的準(zhǔn)公共衛(wèi)生項目—比如母嬰保健、計劃生育、肺結(jié)核化療、性傳播疾病控制、對幼兒期疾病病例的管理等，政府可以通過提供補(bǔ)貼來控制價格，使用者可付少量費用。

2.2嚴(yán)格規(guī)范各地新型合作醫(yī)療制度

要真正建設(shè)起新型合作醫(yī)療制度，讓它成為“民心工程”，就需要著力解決存在的問題。由縣衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的建設(shè)，國家應(yīng)該建立相應(yīng)的制，規(guī)范基層在建立合作醫(yī)療過程中的行為。同時，增加合作醫(yī)療基金運行的透明度，利用村務(wù)公開宣傳欄，將合作醫(yī)療的相關(guān)信息公布出去，讓農(nóng)民知根知底，盡可能的減化農(nóng)民報銷醫(yī)藥費的程序，讓農(nóng)民真正從合作醫(yī)療中得到實惠，從而吸引更多的農(nóng)民自愿加入進(jìn)來。

2.3深化農(nóng)村公共衛(wèi)生體制改革

第一，農(nóng)村公共衛(wèi)生體制改革應(yīng)理順管理體制。目前，許多地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正在進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革與管理體制改革。在此背景下，要確保農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，就必須加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生管理體制的改革。第二，農(nóng)村公共衛(wèi)生體制改革必須建立農(nóng)村公共衛(wèi)生核算體系。這樣可以減少政府投入的不確定性，避免政府投入不足或產(chǎn)生高投入、低效益的問題。第三，農(nóng)村公共衛(wèi)生體制改革應(yīng)與重建農(nóng)民醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助體系相結(jié)合。借鑒健康管理的理念，開展公共衛(wèi)生服務(wù)，可以有效地提高居民的健康狀況，從而減少對醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助體系的壓力。

2.4嘗試建立農(nóng)村公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵機(jī)制

農(nóng)村公共衛(wèi)生改革的重點應(yīng)該引入競爭，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率。政府部門要強(qiáng)化信息披露制度，建立合理的市場準(zhǔn)入與退出機(jī)制。衛(wèi)生部門應(yīng)該建立醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)可及性和可得性的評價指標(biāo)體系，根據(jù)指標(biāo)體系確定衛(wèi)生資源配置。此外，政府應(yīng)在農(nóng)村地區(qū)加大健康教育的力度，提高農(nóng)民的健康意識。

2.5加強(qiáng)對農(nóng)村居民的公共衛(wèi)生教育

加強(qiáng)對農(nóng)村居民的公共衛(wèi)生教育，有助于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和提高農(nóng)民的健康水平。大力加強(qiáng)國民公共衛(wèi)生教育主要應(yīng)做好宣傳工作。媒體通過指引，公布藥方，出版書籍、音響宣傳品等方式進(jìn)行宣傳，對于我國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展特別是對公共衛(wèi)生突發(fā)性事件的防控起到很大的積極作用。非典時期許多地方的經(jīng)驗證明，如果媒體在危機(jī)期間尊重公眾的知情權(quán)，以公開、透明、坦誠、客觀的態(tài)度作報道，輔以合理的公眾教育與疏導(dǎo)，會明顯有助于減少和平息社會恐慌。