導(dǎo)語(yǔ)：新醫(yī)改下的醫(yī)療制度創(chuàng)建一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的主要困境

（一）新農(nóng)合資金籌資困難，籌集成本高，新農(nóng)合基金存在風(fēng)險(xiǎn)隱患籌集資金是建立新農(nóng)合醫(yī)保基金的重要手段，是確保新農(nóng)合制度持續(xù)運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。由于我國(guó)大部分農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，農(nóng)民人均收入水平低，每年繳納的20元或80元錢也成為一種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，相當(dāng)多的農(nóng)民因發(fā)病少或者看病少而將所繳納的保費(fèi)視為“浪費(fèi)”或“沒(méi)必要”的支出。因此，在收取參保費(fèi)時(shí)往往會(huì)遇到一種“抵觸性抗繳”。此外，農(nóng)村人口分布零散，農(nóng)村存在較多貧困人口與外出務(wù)工人群增大了籌資成本和壓力。據(jù)廣西賓陽(yáng)縣統(tǒng)計(jì)，新農(nóng)合的籌資成本平均每個(gè)參合人達(dá)到1元-2元，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村屯甚至高達(dá)3元左右，而政府補(bǔ)助的宣傳發(fā)動(dòng)和籌資經(jīng)費(fèi)只有每人0.5元，不足部分主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)。過(guò)高的籌資成本加重了基層政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，挫傷了基層工作人員推動(dòng)新農(nóng)合的積極性，導(dǎo)致新農(nóng)合工作存在走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象，也誘發(fā)了基礎(chǔ)政府?dāng)D占挪用新農(nóng)合資金的不良動(dòng)機(jī)。因此，鑒于我國(guó)新農(nóng)合籌資困難，籌資成本高的事實(shí)，將給新農(nóng)合基金的帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（二）新農(nóng)合實(shí)際保障水平低，難以解決農(nóng)民“看病貴”的根本性問(wèn)題目前，由于醫(yī)藥費(fèi)用日趨高漲，新農(nóng)合設(shè)置的報(bào)銷比例偏低，難以化解農(nóng)民看病治病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以重慶云陽(yáng)縣為例，其新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償情況如表1所示。從表1可以看出，二檔的住院補(bǔ)償比例最高為75%，且必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療?？h級(jí)以上機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為45%?？紤]到大多數(shù)農(nóng)民患病后存在“小病抗，大病拖”的現(xiàn)象以及農(nóng)村醫(yī)療資源普遍缺乏，醫(yī)技水平不高的現(xiàn)實(shí)?；疾∞r(nóng)民一旦進(jìn)入了治療環(huán)節(jié)，往往在一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以收治，而需要到具備醫(yī)療條件的縣級(jí)或縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能治療。基于新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和各種補(bǔ)償限制條款的制約，患病農(nóng)民在付出高昂的醫(yī)療費(fèi)用后得到的新農(nóng)合補(bǔ)償水平是非常低的。能夠享受到合作醫(yī)療補(bǔ)償待遇的對(duì)象主要是農(nóng)村中相對(duì)較富的群體，真正的窮人依然看不起病，有悖于新農(nóng)合解決廣大農(nóng)民“看病貴、看病難”的初衷。

（三）新農(nóng)合的運(yùn)營(yíng)環(huán)境惡劣，運(yùn)營(yíng)效率低，群眾難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療需求當(dāng)前，新農(nóng)合的運(yùn)營(yíng)環(huán)境惡劣主要是指軟硬件環(huán)境缺乏，導(dǎo)致新農(nóng)合運(yùn)營(yíng)效率低下，群眾難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療需求。從軟件方面來(lái)看，新農(nóng)合涉及到參保人身份認(rèn)證、賠案理算、賠付結(jié)報(bào)、定點(diǎn)醫(yī)院管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)的運(yùn)作需要大量具有一定專業(yè)背景和技能的人員才能擔(dān)當(dāng)和勝任，而這些人才的培養(yǎng)和配置在短期內(nèi)也難以實(shí)現(xiàn)，即使在未來(lái)能夠?qū)崿F(xiàn)也需要投入大量的人力與物力，也會(huì)加大新農(nóng)合的運(yùn)營(yíng)成本。據(jù)調(diào)查，目前參與新農(nóng)合運(yùn)營(yíng)和管理的人員大多來(lái)自政府機(jī)構(gòu)不同部門抽調(diào)人員組成，專業(yè)背景多元，既懂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)又懂管理運(yùn)營(yíng)的專業(yè)人才緊缺。從硬件方面來(lái)看，由于政府長(zhǎng)期對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源普遍缺乏，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施嚴(yán)重滯后。根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2008年中國(guó)衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例是4.4%，而在2006年美國(guó)的衛(wèi)生支出占財(cái)政支出為21.1%，法國(guó)為13.7%，德國(guó)為14.3%，韓國(guó)為13.5%。與這些國(guó)家相比，我國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生投入明顯嚴(yán)重不足。據(jù)廣西賓陽(yáng)縣調(diào)查，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋老化、設(shè)備短缺，病床等醫(yī)療設(shè)施緊缺（每千人口擁有床位0.6張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)2.4張的平均水平）、專業(yè)技術(shù)人員缺乏（每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足0.6人）。村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模小、設(shè)施簡(jiǎn)陋，對(duì)廣大農(nóng)民群眾就近醫(yī)療服務(wù)的功能發(fā)揮不足，不能滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求，“看病難”問(wèn)題難以在短期內(nèi)得到基本扭轉(zhuǎn)。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合是化解“新農(nóng)合”制度困境的必然之選

（一）新醫(yī)改意見(jiàn)為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合提供了政策依據(jù)2009年4月新華社授權(quán)正式了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱《新醫(yī)改》），《新醫(yī)改》明確提出，“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)公司及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。”新醫(yī)改要求商業(yè)保險(xiǎn)公司公司充分發(fā)揮著自身優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的多元化、多層次建設(shè)，提高醫(yī)療保障的可及性與均等性。通過(guò)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障體系建設(shè)也是為了充分利用市場(chǎng)機(jī)制，合理配置醫(yī)療資源，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的彈性與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)效率。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)公司自身優(yōu)勢(shì)為參與新農(nóng)合提供了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以借助其龐大的營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)和內(nèi)勤服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)參與新農(nóng)合籌資，既能有效降低籌資難度和籌資成本也有助于擴(kuò)大新農(nóng)合的覆蓋面。商業(yè)保險(xiǎn)公司的營(yíng)銷人員和內(nèi)勤服務(wù)人員能夠在短時(shí)間內(nèi)熟悉新農(nóng)合業(yè)務(wù)特點(diǎn)，通過(guò)專業(yè)宣導(dǎo)提高新農(nóng)合參合人員對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知度和認(rèn)同度，提高參合的積極性。其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司利用自身的精算技術(shù)優(yōu)勢(shì)加大醫(yī)療保障產(chǎn)品開(kāi)發(fā)力度，通過(guò)提供多元化的醫(yī)療保障產(chǎn)品滿足新農(nóng)合參合人員的多層次的醫(yī)療需求。商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的多元化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以豐富醫(yī)療保障內(nèi)容，提高疾病風(fēng)險(xiǎn)的保障范圍。再次，商業(yè)保險(xiǎn)公司快捷科學(xué)的理賠服務(wù)可以簡(jiǎn)化新農(nóng)合報(bào)銷的繁瑣程序，提高對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用支出的管理。同時(shí)也可以擴(kuò)大新農(nóng)合參與人就醫(yī)選擇，享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療需求的實(shí)現(xiàn)率。最后，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，各地分支機(jī)構(gòu)對(duì)所有參保人的各類信息資料統(tǒng)一輸入、統(tǒng)一的管理，能有效消除異地繳費(fèi)、異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)移接續(xù)的不便。

（三）國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合提供有益借鑒當(dāng)前歐洲爆發(fā)的“歐債危機(jī)”與政府過(guò)度參與社會(huì)福利經(jīng)營(yíng)不無(wú)關(guān)系。在此背景下，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)福利政策改革體現(xiàn)為三個(gè)轉(zhuǎn)變。一是從政府統(tǒng)包和單一的社會(huì)保障，轉(zhuǎn)變到多層次的社會(huì)保障；二是從政府壟斷運(yùn)作，轉(zhuǎn)變到運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制、加強(qiáng)宏觀調(diào)控、鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)營(yíng)；三是從政府是社會(huì)保障的提供者，轉(zhuǎn)變成為社會(huì)保障制度的規(guī)范者和監(jiān)督者。韓國(guó)在1989年政府主導(dǎo)的強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn)，其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)劃覆蓋了全國(guó)90%的人口，政府只為購(gòu)買不起商業(yè)保險(xiǎn)公司的窮人（約占人口的10%）提供免費(fèi)健康保險(xiǎn)。通過(guò)這種公私并舉的方式，提高了全面健康保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)效率，降低了運(yùn)營(yíng)成本。以上案例說(shuō)明了政府在為國(guó)民建立健康保險(xiǎn)努力中并不需要排除社會(huì)力量和市場(chǎng)機(jī)制，作為政府主導(dǎo)的新農(nóng)合也不應(yīng)排除商業(yè)保險(xiǎn)公司參與建設(shè)的機(jī)會(huì)，漠視商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的巨大優(yōu)勢(shì)。

三、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的主要建議

（一）創(chuàng)新商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)模式，明確其經(jīng)辦新農(nóng)合的主體地位當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)模式主要有3種：一是基金管理模式。在這種模式下商業(yè)保險(xiǎn)公司參與程度不高，效益低，參與積極性不高。二是保險(xiǎn)合同模式。這種模式有利于提高商業(yè)保險(xiǎn)公司參與積極性，但是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司如何控制醫(yī)療費(fèi)用支出，降低營(yíng)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成挑戰(zhàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司因經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)凸顯難以擴(kuò)大參與范圍。三是混合模式。在這種模式下能夠有效降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，但是地方政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司公司在新農(nóng)合具體事務(wù)中如何分工、協(xié)調(diào)存在困難。本文認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)其關(guān)鍵之處在于確立“管辦分離，自主運(yùn)營(yíng)”模式。政府主導(dǎo)新農(nóng)合需要逐步從大量的微觀經(jīng)辦事務(wù)中脫離出來(lái)，回歸宏觀政策制訂與監(jiān)管以及醫(yī)療救濟(jì)的角色。政府需要明確商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦主體地位，不斷減少政府對(duì)具體經(jīng)辦事務(wù)的參與，把新農(nóng)合經(jīng)營(yíng)主辦權(quán)利移交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，走上自主運(yùn)營(yíng)發(fā)展的軌道。

（二）加大政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的支持力度我國(guó)新農(nóng)合發(fā)展歷史較短，新農(nóng)合運(yùn)營(yíng)環(huán)境處于不成熟的階段。當(dāng)前政府加大商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的支持力度是十分必要的，可以從下幾個(gè)方面予以支持：一是支持商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦的各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)充分授權(quán)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦優(yōu)勢(shì)，為商業(yè)保險(xiǎn)公司積累經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)對(duì)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)能力提供歷練機(jī)會(huì)。二是對(duì)參與新農(nóng)合的商業(yè)保險(xiǎn)公司公司及其經(jīng)辦業(yè)務(wù)實(shí)施稅收優(yōu)惠，確保政府各項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼按時(shí)足額到位，為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，提高經(jīng)營(yíng)的積極性。三是逐步放開(kāi)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的范圍，如公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也可以逐步納入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦的范圍。基于保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的大數(shù)法則，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦項(xiàng)目和參保人數(shù)的擴(kuò)大，能夠有效化解商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高商業(yè)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)承受能力。

（三）加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的能力建設(shè)，提升新農(nóng)合經(jīng)辦水平首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司要樹(shù)立正確的經(jīng)營(yíng)理念，處理好短期利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的關(guān)系。當(dāng)前新農(nóng)合運(yùn)營(yíng)的軟硬件建設(shè)處于投入階段，商業(yè)保險(xiǎn)公司要把經(jīng)營(yíng)重點(diǎn)放在發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司社會(huì)服務(wù)與管理功能，樹(shù)立商業(yè)保險(xiǎn)公司的公益形象上。商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)參與新農(nóng)合建設(shè)能夠提升廣大農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)，激發(fā)農(nóng)民的醫(yī)療保障的多層次需求，從而開(kāi)啟我國(guó)潛力巨大的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，為商業(yè)保險(xiǎn)公司帶來(lái)豐厚的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。其次，加強(qiáng)精算技術(shù)開(kāi)發(fā)、人才培養(yǎng)和儲(chǔ)備，才能提高新農(nóng)合經(jīng)辦能力。新農(nóng)合營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)和控制以及多層次的健康保障產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)都需要精算技術(shù)開(kāi)發(fā)和運(yùn)用。新農(nóng)合各個(gè)運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)需要大量的專門人才參與運(yùn)作和管理，要求商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)精算技術(shù)開(kāi)發(fā)與專門人才的培養(yǎng)和儲(chǔ)備。