導語：農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡互動體制一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

在經濟全球化對人類健康的影響日益顯著的背景下，農村衛(wèi)生體制改革已經成為我國政府面臨的重大課題，農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡之間的協(xié)調性與連續(xù)性逐漸開始受到國內外學術界以及衛(wèi)生政策制定者的關注。新醫(yī)改試點方案要求構建公益目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善和富有效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系，積極探索建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的分工協(xié)作機制，促進城鄉(xiāng)各級衛(wèi)生服務機構之間協(xié)調發(fā)展與有效合作。

1醫(yī)療服務連續(xù)性的基本特征

醫(yī)療服務的協(xié)調性與連續(xù)性是指當患者因健康問題進入基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務提供體系后，能夠獲得無縫隙的連續(xù)服務，不會因就診醫(yī)師或機構的變化而中斷或重復提供。衛(wèi)生服務的連續(xù)性包括3個要素，即服務內容和過程的連續(xù)，服務提供者的連續(xù)以及服務信息的連續(xù)。Donabedian從衛(wèi)生資源配置和規(guī)劃的角度來描述醫(yī)療服務的協(xié)調性為“在整體衛(wèi)生規(guī)劃中能夠讓醫(yī)療服務所包含的諸多要素關系相適應地結合在一起”[1]。Starfield認為“衛(wèi)生服務的協(xié)調性是指患者先前診斷出的疾病和所獲得醫(yī)療服務的有效信息以及這些有效信息對于當前醫(yī)療服務所產生的積極作用”[2]。Austin等人的研究表明，衛(wèi)生服務的協(xié)調性可以歸結為對客戶（即患者）的合適規(guī)定以及不同醫(yī)療結構之間服務的提高以及醫(yī)療服務網(wǎng)絡的調整。Boon等指出，衛(wèi)生服務的協(xié)調性是影響衛(wèi)生服務連續(xù)性提供的重要因素。服務的連續(xù)性與協(xié)調性是農村衛(wèi)生服務系統(tǒng)的重要組成部分和外在體現(xiàn)[3]。Lawrence的研究表明美國醫(yī)療保健支出中30%~40%同這些“系統(tǒng)失靈”的表現(xiàn)相關[4]。TheoVanAchterberg的研究指出衛(wèi)生服務的協(xié)調性是如何影響衛(wèi)生服務連續(xù)性中學科之間的連續(xù)、人際關系的連續(xù)以及信息的連續(xù)這三大要素的[5]。從衛(wèi)生服務的效率來看，建立完整有效的促使機構間服務有效銜接與合作的機制，是提高服務連續(xù)性、合理配置衛(wèi)生資源和提高衛(wèi)生服務質量的核心。

2醫(yī)療服務連續(xù)性的相關研究

目前針對農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中服務的連續(xù)性與協(xié)調性地研究較少。國內外對于轉診行為的研究結果可以作為借鑒，我國缺乏有力度的實證研究，對連續(xù)性服務的實際情況的揭示并不清楚。國際學界關于醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系的研究越來越傾向于研究一定區(qū)域內的衛(wèi)生服務提供機構所提供服務的協(xié)調性和系統(tǒng)性方面存在的問題及原因。Shortell在1976年最早提出，認為衛(wèi)生服務的連續(xù)性是指病人獲得不同組織提供的與之需求相適應的、一系列的、協(xié)調的和不間斷的服務[6]。之后由RogersandCurtis將這個概念進行延伸，稱“醫(yī)療服務的連續(xù)性是指在醫(yī)療機構提供服務的過程中所包含的多學科之間的連續(xù)，信息傳遞的連續(xù)以及病人—醫(yī)生人際關系的連續(xù)”[7]；IMO在此方面的定義更傾向于信息的連續(xù)性，認為衛(wèi)生服務的連續(xù)性是指在一組醫(yī)療執(zhí)業(yè)者或機構之間有效且及時地傳遞診療信息。Starfield.B的研究認為，服務機構間的孤立是美國衛(wèi)生系統(tǒng)出現(xiàn)質量危機的一個重要原因[8]。Mur-Veeman認為，衛(wèi)生保健和初級保健不耦合和不連續(xù)，以及醫(yī)療和預防分離的一個重要原因在于協(xié)調性和合作難以獲得[9]；BarbaraJ.Mc-Neil認為醫(yī)療的不確定性是改善醫(yī)療服務質量深層次的障礙，而多組織協(xié)作與醫(yī)療服務的連續(xù)性對于消除醫(yī)療不確定性十分關鍵[10]。國內基于此問題的研究在近10年來也越來越受到相關領域學者的關注，但基于此問題的研究大多局限于轉診規(guī)范、流程及相關制度等。劉濱和張亮認為，在醫(yī)療服務中，為了使病人獲得連續(xù)性的服務就要求醫(yī)療服務提供機構間能夠加強聯(lián)系、增強協(xié)作，在病人病情需要的時候能夠合理的轉診病人，使病人能夠獲得系統(tǒng)性、連續(xù)性的服務，而不會因為為病人提供服務的機構的變化而中斷服務提供的連續(xù)性，或者重復提供不必要的服務[11-12]。在公共衛(wèi)生服務的協(xié)調性與連續(xù)性研究方面，于貞杰認為，在我國，由于在資源配置時缺乏系統(tǒng)性與整體性的考慮，公共衛(wèi)生服務提供體系內各子系統(tǒng)之間、與醫(yī)療系統(tǒng)之間缺乏有效的溝通協(xié)調機制。而在有關加強衛(wèi)生服務協(xié)調性與連續(xù)性的探索與實踐方面，我國學者也進行了一定的研究與探討。周其剛認為，通過建立以上級醫(yī)療機構為中心、結合區(qū)醫(yī)院及周邊社區(qū)衛(wèi)生服務機構組成的醫(yī)療集團，能夠使雙向轉診制度以及綜合醫(yī)院與社區(qū)的信息共享得到更加有效的落實[13]。王絢指出，應合理劃分社區(qū)衛(wèi)生服務機構與婦保所、疾病控制機構等公共衛(wèi)生機構的職責，如此才能更為有效地提供連續(xù)、協(xié)調的綜合性衛(wèi)生服務[14]。陶紅兵進一步指出，在劃分社區(qū)衛(wèi)生服務機構與疾病預防控制機構的職責關系時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應主要落實對個人的公共衛(wèi)生服務，而疾病預防控制機構應主要開展針對人群的公共衛(wèi)生服務，負責對社區(qū)公共衛(wèi)生服務情況進行督導和評價。

3我國農村衛(wèi)生網(wǎng)絡連續(xù)性服務存在的問題

目前，我國農村衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)卻患有一定程度的“系統(tǒng)病”，即三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的各個要素（縣、鄉(xiāng)、村各級衛(wèi)生服務機構）之間的聯(lián)系斷裂或者弱化，出現(xiàn)了協(xié)同缺失和機制偏差。其主要表現(xiàn)在：（1）機構間缺乏有效的銜接與合作的機制。由于衛(wèi)生服務體系是一個由具有專業(yè)自治權的機構群體組成的體系，一旦出現(xiàn)缺乏有效溝通與協(xié)作機制的情況時，這種專業(yè)自治權極易導致衛(wèi)生服務提供中出現(xiàn)利用不足、過度利用、錯誤利用和不必要重復利用等現(xiàn)象。這些衛(wèi)生服務提供中的“系統(tǒng)失靈”將導致大量的效率低下和資源浪費。（2）衛(wèi)生服務機構中存在對疾病治療的價值觀和經濟觀的偏移，導致衛(wèi)生服務提供缺乏系統(tǒng)性。醫(yī)療衛(wèi)生服務機構總是試圖最大限度甚至超出自身能力限度地對疾病進行防治，而缺乏系統(tǒng)的、分層級的對疾病進行防治的思想，加之不同層級的機構對利益的追求，從而導致醫(yī)療衛(wèi)生服務鏈的斷裂，不同級次、不同類別機構間對病人展開無序競爭，極大地浪費了衛(wèi)生資源，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務的系統(tǒng)效率。（3）基本醫(yī)療保障制度缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的協(xié)調性與連續(xù)性的推動促進作用?；踞t(yī)療保障在對醫(yī)療衛(wèi)生服務進行支付的過程中，對于服務的不連續(xù)、重復提供和機構間無序競爭并未有效地利用其經濟制約力進行控制。醫(yī)療保障經濟控制功能的缺位也進一步加劇了醫(yī)療衛(wèi)生服務的不協(xié)調與不連續(xù)性[11]。因此，農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡間的衛(wèi)生資源的合理利用與機構間服務互動協(xié)作成為在有效資源條件下，緩解“看病貴、看病難”等民生問題有效途徑。

4農村衛(wèi)生網(wǎng)絡服務連續(xù)性互動機制研究的意義

互動機制是指系統(tǒng)內各要素間相互作用、相互影響與協(xié)同合作的運行機制，強調建立相應的運行機制和管理方法使各子系統(tǒng)間在服務功能和內容體現(xiàn)上保持連續(xù)性和協(xié)同一致。農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的互動不僅包括服務內容和服務功能上的連續(xù)互動，還包括服務區(qū)域和服務層級之間的互動合作。張亮教授等在其農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡質量管理和服務模式提供效率的前期研究表明，農村醫(yī)療服務體系的無序和協(xié)同服務質量低劣是影響農村衛(wèi)生服務效率的重要因素[11-12]。在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，患者在多級機構就診和醫(yī)療機構聯(lián)合提供醫(yī)療服務是必然的選擇和行為。因此，應重視農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中的多機構協(xié)同質量與醫(yī)療服務連續(xù)性質量。按照衛(wèi)生服務網(wǎng)絡系統(tǒng)論和“大衛(wèi)生觀”思想，農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中，不僅應加強服務功能的連續(xù)性和協(xié)調性，同時還應加強服務提供者層級之間的緊密與協(xié)調的互動合作關系，提高服務的效率和效益，減少衛(wèi)生服務資源的無序浪費，從而真正實現(xiàn)農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡“六位一體”的功能，緩解農村居民“看病難、看病貴”問題。農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的系統(tǒng)論也強調：系統(tǒng)中全部服務機構個體最優(yōu)化不意味著服務提供系統(tǒng)整體上的最優(yōu)。經濟、環(huán)境和生活方式的變化導致我國農村人口的死因譜和疾病譜發(fā)生演變。農村地區(qū)各類疾病的診療流程需要農村基本醫(yī)療服務網(wǎng)絡中不同層級和不同?？菩再|的機構共同完成。農村基本醫(yī)療服務網(wǎng)絡離散的提供模式無法使得身患此類疾病的人得到及時、有效、連續(xù)和全程的診療[11-12]。從衛(wèi)生服務提供的效果指標看，保障農村基本醫(yī)療服務的連續(xù)、協(xié)調與互動合作是農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡系統(tǒng)質量改善的關鍵目標。加強農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的連續(xù)性和協(xié)調性的政策研究，構建適宜的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生三級服務網(wǎng)絡互動模型，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

5小結

從理論的角度出發(fā)對醫(yī)療衛(wèi)生體系內各級各類服務提供機構的協(xié)調性和連續(xù)性方面存在的問題進行深入分析，對構建和完善農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，促進網(wǎng)絡中各組成單元或元素間的互動，實現(xiàn)新醫(yī)改方案中提出的“布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的分工協(xié)作機制，繼續(xù)推進醫(yī)療資源橫向和縱向整合的目標有著積極的指導作用。而如何激活和重建農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的功能，則需要重新構建和強化農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的分級醫(yī)療和雙向轉診等制度[15-16]，促進各層級網(wǎng)絡的醫(yī)療資源合理配置，促進城鄉(xiāng)社會經濟一體化建設與衛(wèi)生資源的有效整合，切實保證各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的協(xié)調發(fā)展和有效合作。