導語：中醫(yī)本科畢業(yè)實習的必要性一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］全科醫(yī)療是世界公認的社區(qū)衛(wèi)生服務的理想模式。我國已進入老齡化社會，加快建設以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡尤為重要。高等醫(yī)學院校應加強醫(yī)學生的全科醫(yī)學教育，將醫(yī)學生的全科醫(yī)學知識教育與技能培養(yǎng)作為一項基本任務，培養(yǎng)其社區(qū)衛(wèi)生服務的能力。臨床教學病例討論是臨床教學、畢業(yè)實習教學的重要方式，它的教學特點可以彌補當前臨床實習教學中存在的一些問題。在社區(qū)全科醫(yī)學背景下、多學科交叉融合的大趨勢下，臨床教學病例討論可以融合心血管、消化、呼吸、內(nèi)分泌等內(nèi)科各個?？埔约巴饪啤⒂跋?、內(nèi)窺鏡、康復、護理等多個學科內(nèi)容，增加實習生對全科醫(yī)療的感性認識，符合社區(qū)全科醫(yī)學的需要。由此可見，多學科融合臨床教學病例討論模式符合社區(qū)全科醫(yī)學背景下醫(yī)學臨床、教學發(fā)展以及我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要。

［關鍵詞］全科醫(yī)學；社區(qū)衛(wèi)生服務；中醫(yī)學；畢業(yè)實習；教學病例討論

社區(qū)全科醫(yī)學模式的發(fā)展適應當今社會發(fā)展、醫(yī)學模式改變以及老齡化社會的需要，加強全科醫(yī)學教育是目前醫(yī)學教育改革的重要組成部分，也是推動高等醫(yī)學教育教學改革的新動力。臨床教學病例討論具有知識性、趣味性、典型性、實踐性等特點，是臨床教學、畢業(yè)實習教學的重要方式。筆者從社區(qū)全科醫(yī)學背景、中醫(yī)學本科實習特點、臨床教學病例討論模式等，探討在社區(qū)全科醫(yī)學背景下，在中醫(yī)學本科畢業(yè)實習中開展多學科融合臨床教學病例討論教學模式的必要性，并初步探討其實施模式。

1社區(qū)全科醫(yī)學背景

全科醫(yī)療是世界公認的社區(qū)衛(wèi)生服務的理想模式?！蛾P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出“加快建設以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，完善服務功能，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛(wèi)生服務、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務”。我國已進入老齡化社會，老年患者大多數(shù)患有高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外等多種內(nèi)科慢性病，需長期服藥、監(jiān)測、隨訪，這對社區(qū)全科醫(yī)療服務提出需求。到三級醫(yī)院就診的患者中，只有50%左右真正需要?？漆t(yī)生的診治，80%～90%的基本健康問題完全可由社區(qū)衛(wèi)生服務機構解決。世界全科醫(yī)生組織著名專家Dicon教授曾說：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好培訓的全科醫(yī)生為基礎，便要注定付出高昂的代價?！盵1]據(jù)統(tǒng)計，我國目前通過考試的全科醫(yī)生人數(shù)，遠遠無法滿足全國5億城市居民的需要。根據(jù)我國實際情況，借鑒國外先進經(jīng)驗，因地制宜地發(fā)展適合我國國情的全科醫(yī)學教育，培養(yǎng)全科醫(yī)生[2]，勢在必行。《關于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設的指導意見》（2006年）、《關于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育質(zhì)量的若干意見》（2009年）都強調(diào)高等醫(yī)學院校應該加強醫(yī)學生的全科醫(yī)學教育，將醫(yī)學生的全科醫(yī)學知識教育與技能培養(yǎng)作為一項基本任務。目前我國的社區(qū)全科醫(yī)生，絕大部分是臨床醫(yī)學畢業(yè)生經(jīng)培訓后考試或考核合格后上崗，這一方式和發(fā)達國家早期的全科醫(yī)生產(chǎn)生的方法相似。早在2000年，國家就要求在高等院校醫(yī)學專業(yè)中設立全科醫(yī)學課程，為醫(yī)學生將來成為全科醫(yī)生或專科醫(yī)生與全科醫(yī)生協(xié)作打下基礎。但是目前我國僅有46.1%的醫(yī)學院校開設了全科醫(yī)學課程，在課程性質(zhì)、師資數(shù)量、師資知識結構和配置情況、教學時數(shù)等方面均存在較大差異，發(fā)展不平衡[3-4]。

2開展多學科融合臨床教學病例討論教學模式的必要性

人是一個整體，許多疾病的發(fā)生、發(fā)展都有生理、病理上的交叉因素，在臨床診療中必然涉及多學科、跨學科的問題。多學科融合是一種系統(tǒng)的整合，不同于傳統(tǒng)的單一治療模式，多學科融合有利于形成個體化、綜合性的治療方式，使廣大患者受益，實現(xiàn)“以人為本”的理念[5]。原國家衛(wèi)生部科教司項目（20101220）對遼寧、福建、寧夏3個省的全科醫(yī)學培訓師資人員實施的專題小組訪談結果顯示，①社區(qū)全科醫(yī)生培訓應增加：急癥的早期識別、鑒別診斷、處理和及時轉診；院前急救；預防保健、健康教育、溝通能力等。②培訓重點包括：常見病、多發(fā)病的規(guī)范診斷流程，各?？瞥Ｓ盟幤凡涣挤磻念A防和識別，常規(guī)化驗、影像結果的解讀等[6]。由此可見多學科醫(yī)學知識融合在社區(qū)全科醫(yī)學工作中的重要性。臨床實習教學是整個醫(yī)學教育的重要組成部分，是幫助醫(yī)學生把課堂理論知識過渡到臨床實踐的重要時期，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的關鍵環(huán)節(jié)[7]。醫(yī)學生從課堂到臨床，面對患者錯綜復雜、千變?nèi)f化的病情，樹立正確的臨床思維方法至關重要。正確的、融合多學科的臨床思維方法，可幫助醫(yī)學生借助已有的知識和經(jīng)驗探求未知，診斷未曾診斷過的病癥，處理好未曾遇到的情況。這就要求醫(yī)學院校應積極開展以“學生為中心”和“自主學習”為主要內(nèi)容的教學方法改革，注重批判性思維和終身學習能力的培養(yǎng)[8]。有專家通過分析綜合性大學附屬醫(yī)院臨床實踐教學現(xiàn)狀，歸納出畢業(yè)實習教學存在諸多問題：①多數(shù)患者只接受自己信賴的醫(yī)生診治，不愿意配合醫(yī)學生的實習工作；②臨床教學是一個“軟”任務，缺乏嚴格、完善的考核評價標準體系；③由于醫(yī)學院校擴大招生，需要大規(guī)模增加實習醫(yī)院，但各個醫(yī)院師資參差不齊、教學方法不統(tǒng)一、教學質(zhì)量不統(tǒng)一；④實習生在每個專科輪轉的時間有限，經(jīng)常未能見到典型、重點專科病例[9]。病例討論是臨床教學、畢業(yè)實習教學的重要方式，臨床教學病例來源于醫(yī)院、科室多年來的臨床實踐和積累，具有知識性、趣味性、典型性、實踐性等特點，可以彌補傳統(tǒng)教材的局限性以及未能見到臨床典型病例的不足，充分調(diào)動實習生的積極性、主動性；同時能夠培養(yǎng)他們獨立處理常見病、多發(fā)病的工作素質(zhì)[10]。臨床教學病例討論對教師的知識結構、教學能力、工作態(tài)度及教學責任心提出更高要求。帶教老師要認真做好準備，精選臨床實踐中經(jīng)典的、具有代表性的病例，使每一位實習生都積極參與對病例的分析和討論，達到典型病例教學的目的。同時，教師應在臨床實踐中不斷尋找適宜的教學病例，更新病例內(nèi)容，不斷推陳出新，提高教學質(zhì)量和教學水平[11]。在多學科融合的大趨勢下，臨床教學病例討論可以融合心血管、消化、呼吸、內(nèi)分泌等內(nèi)科各個?？埔约巴饪?、影像、內(nèi)窺鏡、康復、護理等多個學科內(nèi)容，增加實習生對全科醫(yī)療的感性認識，符合社區(qū)全科醫(yī)學的需要。由此可見，多學科融合臨床教學病例討論模式符合社區(qū)全科醫(yī)學背景下醫(yī)學臨床、教學發(fā)展以及我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要。中醫(yī)學和全科醫(yī)學有著諸多相似之處，使中醫(yī)藥高等院校培養(yǎng)全科醫(yī)生有自身的優(yōu)勢。第一，中醫(yī)學強調(diào)整體觀和辨證論治，與全科醫(yī)學的生物-心理-社會醫(yī)學模式是相吻合的。第二，中醫(yī)學強調(diào)“未病先防”“既病防變”和“養(yǎng)生保健”，這與全科醫(yī)學重視預防保健和健康教育的診療方式也是相似的。第三，中醫(yī)和全科醫(yī)學都承擔著社區(qū)全體人群“從搖籃到墳墓”的一攬子服務[12-14]，兩者服務對象和疾病譜系相似。

3多學科融合臨床教學病例討論模式探討

如何進一步發(fā)揮醫(yī)學院校附屬醫(yī)院臨床教學上的優(yōu)勢，集中內(nèi)科、外科、腫瘤科、醫(yī)技科、消化內(nèi)窺鏡室、護理學、傷寒論、金匱要略等多個專業(yè)的教學資源，在社區(qū)全科醫(yī)學背景下，從教學目標、教學內(nèi)容、實施過程、師資要求、評價體系等多個方面，深入開展多學科融合臨床教學病例討論模式在中醫(yī)學本科畢業(yè)實習中的實踐與研究，形成統(tǒng)一、規(guī)范的臨床教學模式，把該教學模式的改革和人才綜合素質(zhì)的培養(yǎng)結合考慮、系統(tǒng)改革，使兩者共同達到優(yōu)化與創(chuàng)新，顯得尤其重要。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科一直非常重視中醫(yī)學教學模式的改革和創(chuàng)新，并把培養(yǎng)滿足社會需求的臨床型人才作為教育教學的主要任務，筆者長期從事臨床教學，初步提出多學科融合臨床教學病例討論模式。（1）根據(jù)社區(qū)全科醫(yī)學背景、多學科交叉融合趨勢及中醫(yī)學本科畢業(yè)實習教學要求，制定多學科融合臨床教學病例討論模式改革總體方案。（2）從內(nèi)科、外科、腫瘤科、醫(yī)技科、消化內(nèi)窺鏡室、護理學、傷寒論、金匱要略等多個?？?專業(yè)中，挑選有多年臨床工作和教學經(jīng)驗的中級以上職稱教師組成帶教團隊進行短期培訓，主要加強教師相關背景及現(xiàn)代教育理論、教學技巧的學習培訓，把培養(yǎng)學生創(chuàng)造能力、情感，拓展學生多學科診治思維以及運用中醫(yī)藥預防保健、診治疾病納入其中。（3）帶教團隊根據(jù)學科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診治特點、鑒別診斷，系統(tǒng)、有規(guī)劃地收集臨床病例，尤其要融入中醫(yī)學辨證論治及整體觀。病例可來源于既往診治的病例、專業(yè)期刊、著作或醫(yī)學網(wǎng)站，對病例資料進行整理、設計，或教師結合專業(yè)實際自行設計編寫模擬病例。（4）以脾胃病科為試點科室，對入科實習的中醫(yī)學本科生（同時歡迎其他?？浦嗅t(yī)學本科實習生參加）開展多學科融合臨床教學病例討論教學，形成文字、音頻、視頻資料及網(wǎng)絡資源。同時，組織實習生到社區(qū)醫(yī)院對實際病例進行討論、分析。（5）通過設計多學科融合臨床教學病例討論試卷考核實習生、設計調(diào)查問卷及小組訪談等多種形式，評價該教學模式的實施效果。（6）不斷優(yōu)化該教學模式，通過文字、音頻、視頻及網(wǎng)絡等多種形式推廣。

4結語

在社區(qū)全科醫(yī)學背景下，通過在中醫(yī)學本科畢業(yè)實習中開展多學科融合臨床教學病例討論模式的實踐與研究，對高等中醫(yī)藥院校本科畢業(yè)實習教學模式與方法進行一定的革新，探索更適合當前醫(yī)學背景、我國國情及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標的中醫(yī)學本科畢業(yè)實習的教學模式和學習方法，增加中醫(yī)學本科畢業(yè)生對全科醫(yī)學的感性認識，促使更多的醫(yī)學生在畢業(yè)后選擇接受全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，發(fā)揮中醫(yī)藥預防保健、診治疾病的優(yōu)勢，成為合格的全科醫(yī)生、居民健康的“守門人”。

作者：李培武 單位：廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院