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1基本醫(yī)療保險制度的涵義

基本醫(yī)療保險制度是具有保險某些特征、保障參保人員基本醫(yī)藥費用支出安全的社會性醫(yī)療費用保險制度，至少有四層涵義。第一，基本醫(yī)療保險的目標是保障參?；颊叩幕踞t(yī)藥費用支出安全。即參?；颊呋踞t(yī)藥費用報銷不會引致過度消費醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險，當(dāng)然也不會限制其基本醫(yī)藥服務(wù)需求。第二，基本醫(yī)療保險體現(xiàn)了保險的某些特征。保險的實質(zhì)是風(fēng)險的轉(zhuǎn)移，基本醫(yī)療保險具備了保險的補償性、射幸性、互助性和儲蓄性特征。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險具有強制性,沒有體現(xiàn)保險的自愿性特征，但城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具備自愿性特征,即基本醫(yī)療保險部分具備了保險制度的自愿性特征。第三，基本醫(yī)療保險屬于醫(yī)療費用保險，以參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)藥費用支出為條件，提供待遇支付，有別于疾病保險和收入保障保險。第四，基本醫(yī)療保險屬于社會保險的范疇，與商業(yè)醫(yī)療保險的實施機構(gòu)、對象、性質(zhì)、資金來源和運行機制有所不同，是一項社會保障事業(yè)，而非市場活動。

2基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的要求

1987年，聯(lián)合國在《我們共同的未來》中提出了可持續(xù)發(fā)展的概念?；踞t(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展就是在滿足當(dāng)代基本醫(yī)藥服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，又不對后代滿足基本醫(yī)藥服務(wù)需求能力構(gòu)成危害的發(fā)展，主要包括三個方面的要求。第一，保障水平要適度。既要避免參保對象醫(yī)藥費用負擔(dān)過重，又要避免過度保障造成福利陷阱。第二，制度要保持相對穩(wěn)定。在制度目標已經(jīng)明確的前提下保持制度相對穩(wěn)定是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的必要前提。第三，體制機制要健全。制度相對穩(wěn)定不等于制度僵化。不對已經(jīng)被實踐證明是正確的基本醫(yī)療保險制度部分頻繁地進行結(jié)構(gòu)式和參數(shù)式改革是基本醫(yī)療保險制度變遷穩(wěn)定性的要求；對已經(jīng)被實踐證明是錯誤的基本醫(yī)療保險制度部分進行定期的結(jié)構(gòu)式和參數(shù)式改革是基本醫(yī)療保險制度變遷波動性的要求。制度變遷具有路徑依賴性和長期性?；踞t(yī)療保險制度變遷是在穩(wěn)定性和波動性的對立統(tǒng)一中，依據(jù)制度供給的成本收益，實現(xiàn)強制性和誘致性變遷，從而保持制度的可持續(xù)性。

3基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的最主要功能：“保基本”

3.1“?；尽笔腔踞t(yī)療保險制度的內(nèi)在要求。?；臼腔踞t(yī)療保險制度的應(yīng)有之意。也就是說，保證其成為基本醫(yī)療保險制度而非其他事物的內(nèi)在要求。馬克思主義基本原理告訴我們，任何事物都是質(zhì)與量的統(tǒng)一體。質(zhì)是一事物區(qū)別于其他事物的內(nèi)在規(guī)定性，量是事物的規(guī)模、程度、運動速度等可量化的規(guī)定性，度是保持事物質(zhì)的數(shù)量界限。因此，基本醫(yī)療保險制度要保持其內(nèi)在規(guī)定性就必須在量的方面保持適度，即提供適度保障。適度保障是一個動態(tài)性的價值判斷概念，不同經(jīng)濟發(fā)展階段應(yīng)對應(yīng)不同的適度保障水平?；踞t(yī)療保險制度適度保障有三個定性判斷標準：一是要保障參保人員的基本醫(yī)藥費用支出安全；二是保障水平不能低于或超越經(jīng)濟承受能力，以避免保障不足或者過度保障；三是要促進資源的充分利用和優(yōu)化配置。3.2“?；尽笔菍崿F(xiàn)基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要手段?；踞t(yī)療保險制度運行包括資金籌集、基金管理、待遇支付三個環(huán)節(jié)，要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，首先要實現(xiàn)籌資適度，在此基礎(chǔ)上，基金管理和待遇支付也需實現(xiàn)適度保障。保基本規(guī)定了基本醫(yī)療保險制度的保障程度，成為基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要手段。3.3“?；尽笔腔踞t(yī)療保險制度在發(fā)展歷程中形成的既定方針。我國基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)歷了20多年的發(fā)展，?；臼侵贫仁冀K堅持的方針。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的意見》《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》以及《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》均有關(guān)于?；镜囊?guī)定。2011年實施的《中華人民共和國社會保險法》實質(zhì)上沿襲了以上文件關(guān)于?；镜姆结槨嶋H上，上述行政法規(guī)和法律關(guān)于基本醫(yī)療保險制度?；镜恼撌雠c《中華人民共和國憲法》第十四條規(guī)定的“國家建立健全同經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障制度”的表述相適應(yīng)，是下位法遵守上位法和依法治國、依憲治國的體現(xiàn)。因此可以說，?；臼菓椃▽踞t(yī)療保險制度的功能定位，憲法的連續(xù)性、穩(wěn)定性和權(quán)威性決定了基本醫(yī)療保險制度必須長期堅持保基本的方針。

4基本醫(yī)療保險制度通過“保基本”來實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的新作為

4.1深入研究基本醫(yī)療保險適度籌資水平?；踞t(yī)療保險制度運行的資金籌集、基金管理以及待遇支付三個環(huán)節(jié)相互聯(lián)系，缺一不可。其中，資金籌集是基金管理和待遇支付環(huán)節(jié)得以實現(xiàn)的基本前提，為基本醫(yī)療保險制度運行提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。我國目前健保體系籌資水平較低，要通過?；緛韺崿F(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展，最重要的一點是確定基本醫(yī)療保險制度的適度籌資水平。適度是一個價值判斷概念，通常沒有統(tǒng)一的標準，給基本醫(yī)療保險籌資水平的確定帶來了困難，也是目前學(xué)界對基本醫(yī)療保險適度籌資水平研究較少的原因。本文認為，基本醫(yī)療保險適度籌資水平的研究至少應(yīng)關(guān)注以下幾個方面：一是適度籌資水平研究最終應(yīng)具有可操作性，可以為國家政策制定提供智力支持；二是把國民經(jīng)濟發(fā)展總體狀況變量納入模型，這是從總體上把握基本醫(yī)療保險制度籌資水平適度的重要變量；三是把職工工資水平和城鄉(xiāng)居民（專指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所對應(yīng)的人員而非指全體城鄉(xiāng)人口）收入變量納入模型，這是從國民收入初次分配方面考慮籌資能力以及籌資基數(shù)的重要變量；四是應(yīng)考慮基本醫(yī)療保險制度的財務(wù)模式，不同的財務(wù)模式?jīng)Q定了資金的不同使用效率，進而影響適度籌資水平的高低；五是應(yīng)承認基本醫(yī)療保險適度籌資水平的動態(tài)性，適時根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展變化對籌資水平進行動態(tài)調(diào)整；六是基本醫(yī)療保險適度籌資水平研究應(yīng)具有前瞻性，避免單純的實證分析，注重可量化的規(guī)范分析，為基本醫(yī)療保險制度保基本提供決策支持。4.2弱化甚至取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度個人賬戶設(shè)立的初衷是實現(xiàn)個人賬戶基金的縱向積累、激勵參保人員繳費積極性和抑制過度消費醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險。但理論研究和實踐均表明，個人賬戶并沒有實現(xiàn)設(shè)立初衷。首先，疾病發(fā)生的不確定性使不具有橫向再分配功能的個人賬戶基金在遇到數(shù)額較大的醫(yī)藥費用開支時很快被透支，同時由于管理成本很高，有些地方允許個人直接支取個人賬戶資金，絕大多數(shù)地方的個人賬戶資金存在違規(guī)使用現(xiàn)象，很難實現(xiàn)個人賬戶基金縱向積累的初衷。其次，流動性偏好決定了城鎮(zhèn)職工具有手持現(xiàn)金偏好，并沒有動力把上年度平均工資的2%納入個人賬戶。因為我國職工基本醫(yī)療保險費用是通過用人單位代扣代繳的，員工是否具有繳費積極性并不重要，因此，通過設(shè)立個人賬戶來刺激城鎮(zhèn)職工繳費的初衷也難以成立。再次，過度消費醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險與醫(yī)藥費用通過個人賬戶支付沒有實質(zhì)性關(guān)聯(lián)，無論個人賬戶資金還是現(xiàn)金，均歸個人所有，所有權(quán)性質(zhì)沒有本質(zhì)區(qū)別，不會對過度消費醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險產(chǎn)生差別影響。信息不對稱決定了過度消費醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險主要來自于服務(wù)供方的誘導(dǎo)需求。因此，設(shè)立基本醫(yī)療保險個人賬戶的第三個初衷也難以實現(xiàn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度運行實踐證明，基本醫(yī)療保險個人賬戶運行模式降低了基本醫(yī)療保險基金的使用效率、抵抗疾病風(fēng)險能力和保值增值能力，造成個人賬戶管理成本居高不下，使基本醫(yī)療保險存在大量轉(zhuǎn)制成本，降低了基本醫(yī)療保險的公平性。對此，應(yīng)在穩(wěn)妥處理現(xiàn)有個人賬戶余額、實施門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步弱化甚至取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。同時，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是“十四五”期間應(yīng)該努力的方向，逐步弱化并取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶為整合兩大保險掃清了財務(wù)制度方面的障礙。雖然弱化和取消個人賬戶面臨的難度較大，但應(yīng)該成為當(dāng)務(wù)之急。4.3剝離或歸并附加于基本醫(yī)療保險制度的諸多其他保險制度。保基本的功能定位決定了基本醫(yī)療保險制度需要剝離一些附加的非基本保障功能。比如，部分地區(qū)支持基本醫(yī)療保險基金購買補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的做法應(yīng)逐步得到制止。在目前基本醫(yī)療保險實際報銷比例40%左右的情況下，這種做法擠壓了基本醫(yī)療保險保障待遇的提高空間。再如，某些地區(qū)在試點長期護理保險制度的過程中將基本醫(yī)療保險基金作為籌資主體之一。長期護理保險待遇支付包括醫(yī)療護理待遇支付和生活照料待遇支付兩個方面，后者顯然與基本醫(yī)療保險待遇支付的范圍有所不同。未來正式建制的長期護理保險制度應(yīng)成為獨立的險種，單獨籌資，不能嫁接在基本醫(yī)療保險制度上。還有，城鄉(xiāng)居民大病保險制度沒有獨立的籌資來源，從政策目標、保障對象、資金來源、基金管理和待遇支付五個方面來看，大病保險具有基本醫(yī)療保險屬性，大病保險與基本醫(yī)療保險由分立走向歸并具有比較優(yōu)勢。4.4實施逐級遞減的以共保率為中心的待遇支付制度。目前，我國對醫(yī)藥服務(wù)供求雙方均采取措施，抑制過度消費醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險。從供方來看，有醫(yī)院管理規(guī)定、醫(yī)務(wù)人員工作規(guī)定、護理人員工作規(guī)定等一系列抑制過度消費醫(yī)藥服務(wù)的管理措施。從需方來看，在基本醫(yī)療保險基金待遇支付方面實施了起付線、共保率和封頂線制度。但一如前述，信息不對稱決定了過度消費醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險主要來自于供方，因此，應(yīng)取消起付線和封頂線，實施逐級遞減的以共保率為中心的待遇支付制度。這種制度會帶來三個明顯好處：第一，所有基本醫(yī)療保險參保人員的合規(guī)醫(yī)藥費用均會得到一定比例的報銷，從而增加其獲得感和基本醫(yī)療保險制度的吸引力；第二，合規(guī)醫(yī)藥費用花費較少的患者共保率高，花費較多的患者共保率低，這樣會減輕因病致貧、返貧的概率，提高醫(yī)保基金的使用效率；第三，對需方的控制由三條線變?yōu)橐粭l線，簡化了管理流程，有助于節(jié)約醫(yī)?；鸸芾沓杀?，提高管理效率。4.5提高基本醫(yī)療保險待遇實際支付水平。從待遇支付來看，基本醫(yī)療保險實際支付水平總體遵循“二八原則”。即總體來說，醫(yī)藥費用的80%由基本醫(yī)療保險基金支付?；踞t(yī)療保險實施不完全保險的目的是抑制醫(yī)藥服務(wù)需方的道德風(fēng)險。對每個參?；颊邎猿帧岸嗽瓌t”可以抑制其過度需求醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險。但疾病的多樣性決定了不同患者的醫(yī)藥費用額度不一樣。如果對每個參?；颊邎猿帧岸嗽瓌t”，會導(dǎo)致大額醫(yī)藥費用的患者負擔(dān)過重，且額度較低的參保患者，發(fā)生過度需求醫(yī)藥服務(wù)的道德風(fēng)險概率較高。因此，基本醫(yī)療保險應(yīng)在實施逐級遞減的以共保率為中心的待遇支付制度的基礎(chǔ)上，保證總體實現(xiàn)“二八原則”，而不是對每個參?；颊邔嵤岸嗽瓌t”。從目前情況來看，基本醫(yī)療保險待遇的實際支付水平還偏低，參?；颊呔歪t(yī)的全口徑醫(yī)藥費用（即目錄內(nèi)外費用之和）的總體報銷比例約為40%，距離“二八原則”還有較大差距。對此，有必要繼續(xù)提高基本醫(yī)療保險制度的待遇支付水平。除此之外，基本醫(yī)療保險基金實現(xiàn)省際統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度由補貼繳費轉(zhuǎn)向補貼待遇、制定并動態(tài)調(diào)整基本醫(yī)療保險待遇清單、定期開展打擊欺詐騙保專項行動等，也是節(jié)約基本醫(yī)療保險基金、提高待遇支付水平的有力措施。

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作者:賈洪波 單位:北京航空航天大學(xué)公共管理學(xué)院