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[摘要]基于業(yè)財融合下公立醫(yī)院全面預算管理的特點，調查分析河南省三級公立醫(yī)院全面預算管理實施現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)全面預算管理事前、事中、事后存在的問題，提出建議：加強頂層設計，明確具體目標；建立管理機制，優(yōu)化資源配置；建立健全全面預算管理系統(tǒng)，鼓勵全員參與，完善考核機制。

[關鍵詞]公立醫(yī)院；全面預算管理；業(yè)財融合

2015年，財政部、國家衛(wèi)生計生委（原）、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》，明確要求“公立醫(yī)院推行全面預算管理，規(guī)范收支運行，強化預算約束”。隨著藥品和耗材加成相繼取消，公立醫(yī)院的收入渠道變窄，勢必會改變管理模式，提高資源利用效率，優(yōu)化內部資源配備，業(yè)財共建，降本增效。

1業(yè)財融合下公立醫(yī)院全面預算管理的特征

國家財政部在《關于印發(fā)〈管理會計基本指引〉的通知》（財會〔2016〕10號）中明確要求“管理會計應嵌入單位相關領域、層次、環(huán)節(jié)，以業(yè)務流程為基礎，利用管理會計工具方法，將財務和業(yè)務等有機融合”。全面預算的特點與業(yè)財融合觀點天然契合，且覆蓋3個維度——全面覆蓋、全程控制、全員參與，做到事前有計劃、事中有控制、事后有考評，貫穿經營、投資、籌資等所有業(yè)務活動，囊括業(yè)務和財務人員在內的全體人員，與單位各部門、各業(yè)務領域和人員緊密相連。1.1事前：承接戰(zhàn)略目標，做好頂層設計戰(zhàn)略是預算的前提和基礎，是未來醫(yī)院學科建設、人才梯隊、科研教學、資本性投入等的方向和目標，預算管理將具有長期性和綜合性的戰(zhàn)略目標層層分解，落實到具體的時間、主體和業(yè)務，使戰(zhàn)略目標指標化、具體化、可衡量、可操作。通過預算的編制、控制和考核，保證醫(yī)院的經營方向不偏移，資源投入重點突出，籌資渠道多元化；同時，做好預算組織體系、制度建設，轉變思維、明確分工、落實責任、制定目標，形成跨部門協(xié)同機制，保證預算過程有標準、溝通交流無縫隙。1.2事中：以價值活動為核心、動態(tài)管理為手段，實現(xiàn)業(yè)財融合預算的本質是優(yōu)化資源配置。業(yè)財融合下的預算管理是圍繞價值活動中的增值活動，識別、量化各業(yè)務單元的增值作業(yè)，尋找關鍵性驅動因素，將醫(yī)院的關鍵資源配置給增值作業(yè)，控制輔助作業(yè)，消除不增值作業(yè)，關注醫(yī)療效果和醫(yī)療服務價值。同時，預算管理始終與實踐活動保持動態(tài)一致，適時進行預算監(jiān)控和動態(tài)調整，實現(xiàn)業(yè)務與財務的充分融合、高度協(xié)調。1.3事后：反饋考核結果，改進預算環(huán)節(jié)醫(yī)院通過預算考核，檢驗科室業(yè)務執(zhí)行完成程度，同時提高對預算的重視程度，為科室提供明確的發(fā)展方向；依據(jù)多維度指標考核結果改進預算環(huán)節(jié)，實現(xiàn)預算的全方位、全過程閉環(huán)管理。

2業(yè)財融合下公立醫(yī)院全面預算管理的難點

采用問卷調查和半結構化訪談形式，以河南省三級醫(yī)院為樣本，選擇11家省級醫(yī)院和33家市級醫(yī)院，對101名財務部門負責或者參與預算管理的工作人員發(fā)放調查問卷，并選擇部分人員進行半結構化訪談，共回收調查問卷92份（見表1）。調查主要涉及醫(yī)院預算的頂層設計（包含戰(zhàn)略目標、制度、組織體系）、預算編制、預算控制、考核指標、預算管理系統(tǒng)等內容，了解醫(yī)院預算工作中存在的問題。2.1事前：預算管理頂層設計缺失，管理機制不健全，編制前準備不。足2.1.1戰(zhàn)略定位不清晰，預算業(yè)財目標不一致。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，有明確戰(zhàn)略目標、工作計劃、行動方案的樣本醫(yī)院23家，地市三級醫(yī)院未落實總會計師制度的有6家，且落實總會計師制度的醫(yī)院缺乏科學、合理的醫(yī)院戰(zhàn)略，缺少實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的推進方案、具體措施、可量化指標（見表2）。同時，業(yè)務科室關注的業(yè)務指標，如住院人次、平均住院日、手術人次等“開源增量”，與財務部門關注的資金使用效率和效益的“節(jié)流增值”目標不一致，導致部門目標、個人目標與醫(yī)院整體目標偏離，部門之間協(xié)同性差，影響醫(yī)院的整體工作效率。2.1.2缺乏預算管理機制，制約業(yè)財融合推進的深度和廣度。預算管理機制包括預算組織體系、預算制度和流程以及預算培訓。調研發(fā)現(xiàn)，11家樣本醫(yī)院未打破部門分割，未成立處理跨部門事項的組織體系，如預算管理委員會；9家樣本醫(yī)院未實行歸口管理；13家樣本醫(yī)院領導不重視預算管理機制建設。同時，15家樣本醫(yī)院對預算過程的分工、支出的范圍和標準沒有明確的制度（見表3）。另外，一些樣本醫(yī)院未進行過預算知識的培訓，在預算過程中財務人員與業(yè)務科室人員的交流較少（見表4）。制度不完善、流程不清晰，各部門職責、任務、目標不明確，嚴重制約了預算業(yè)財融合的深度，加上缺乏溝通機制，職工難以理解和支持預算工作。表3樣本醫(yī)院預算管理情況單位：家（%）表4樣本醫(yī)院預算培訓、溝通情況單位：家（%）2.1.3預算編制前準備不足，編制內容脫離實際。預算編制的準確性直接影響醫(yī)院各項業(yè)務的開展。調研顯示，僅23家樣本醫(yī)院業(yè)務科室和歸口部門參與預算編制前準備工作，預算編制前的支出論證、內容審核、差異控制也比較粗糙（見表5）。預算編制前缺乏科學的評估方法、詳細的規(guī)劃及充分的市場調研，對擬購置設備是否符合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對科室學科建設是否有利、現(xiàn)有建設環(huán)境是否適用、操作人員資質是否健全等重要問題缺乏必要的論證分析。財務部門和各科室之間的信息不對稱，受時間、渠道、專業(yè)等限制，樣本醫(yī)院未對項目的合理性和科學性進行論證，造成了資源的浪費[1]（見表5）。表5業(yè)務科室和歸口部門參與預算的情況單位：家（%）2.2事中：缺少支撐業(yè)財融合的預算管理系統(tǒng)，評價結果無法指導業(yè)務改進。2.2.1預算管理系統(tǒng)不完善，數(shù)據(jù)之間不串聯(lián)。調研發(fā)現(xiàn)，樣本醫(yī)院財務人員反映現(xiàn)有預算管理系統(tǒng)不能完整實現(xiàn)預算的編制、審批和下達、控制、調整和考核功能，35家樣本醫(yī)院無預算管理系統(tǒng)或未與醫(yī)院其他系統(tǒng)對接，難以共享、傳遞、交互信息，數(shù)據(jù)之間形成孤島效應，業(yè)務和財務數(shù)據(jù)傳輸受阻，難以及時掌握預算執(zhí)行動態(tài)，不能有效配置資源[2]（見表6）。職務人數(shù)/人占比/%2.2.2預算分析脫離實際，分析結果無法指導業(yè)務改進。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，預算執(zhí)行情況與季節(jié)、政策變化等密不可分，樣本醫(yī)院中，37家醫(yī)院的財務部門很少或從未同業(yè)務科室一起召開預算會，預算執(zhí)行評價僅是財務人員就數(shù)字論結果。被訪談醫(yī)院普遍反映，財務人員缺乏業(yè)務知識以及利用管理方法和工具解決問題的能力，無法協(xié)助科室完成業(yè)務目標。2.3事后：缺乏科學化考評方案，不能形成閉環(huán)管理。調研顯示，樣本醫(yī)院大多缺乏預算考核或預算考核未與績效掛扣，考核指標包含非財務指標的僅占12.5%，預算目標與考核兌現(xiàn)脫節(jié)，不能形成閉環(huán)管理（見表7）。表7樣本醫(yī)院預算考核情況注：響應率用于對比各選項的相對選擇比例情況，為選擇個數(shù)/選擇總個數(shù)；普及率反映某項的選擇普及情況，為選擇次數(shù)/樣本個數(shù)。

3業(yè)財融合下公立醫(yī)院全面預算管理實現(xiàn)路徑

3.1事前：科學規(guī)劃全面預算管理頂層設計，持續(xù)完善預算管理機制，全方位做好預算編制。3.1.1建立清晰、明確的戰(zhàn)略目標和行動措施，將預算與戰(zhàn)略相銜接。一是按照《關于加快推進三級公立醫(yī)院建立總會計師制度的意見》等文件要求，建立總會計師選拔機制，完善總會計師選拔標準和考核指標，通過院內推薦或上級公開招聘委派的辦法，落實總會計師崗位，強化全面預算管理、加強成本核算；二是結合國家政策方向、醫(yī)療市場需求變化、醫(yī)院自身發(fā)展狀況，運用SWOT分析等方法，制定醫(yī)院戰(zhàn)略目標，明確具體實施方案。根據(jù)人才梯隊建設、科研創(chuàng)新能力、醫(yī)療質量、成本控制、資產利用效率等內部指標，同時包含患者滿意度、與政府之間關系等外部指標，運用戰(zhàn)略地圖，從運營效率、患者滿意度、醫(yī)療質量、學習與成長四個層面對戰(zhàn)略目標進行分解，保證財務和業(yè)務科室目標一致，以年度工作計劃為牽引，與預算管理相結合，逐步推進、落實工作計劃，最終實現(xiàn)戰(zhàn)略目標。3.1.2做好“三個保障”，為預算管理機制“立柱搭梁”一是組織保障。建立四級預算管理體系，設立“預算管理委員會—預算管理辦公室—歸口部門—業(yè)務科室”四級組織架構，由院長任組長，歸口部門主任為成員，業(yè)務科室設立預算管理專員，由熟悉科室的主任、護士長或骨干員工擔任，方便預算工作對接，從戰(zhàn)略層、管理層、執(zhí)行層直接貫穿到崗位工序。二是制度保障。全面預算管理相關制度應涵蓋兩個方面：一是要全面，制度包括預算編制、執(zhí)行、分析和調整條件、考核辦法等每個環(huán)節(jié)的內容、依據(jù)、流程和標準及協(xié)作、糾紛處理辦法；二是制度涉及的范圍和標準要具體，明確預算控制的范圍和標準，根據(jù)預算控制對象和業(yè)務特點的不同，按項目分類別定期、定額、定范圍制定支出標準，例如對科室日常后勤材料進行分類、分科室管控，明確科室領用范圍，對耐用品實行以舊換新，對易耗品實行定期、定額管理。財務部門與業(yè)務部門要注重溝通和合作，避免信息不對稱。三是思想保障。改變傳統(tǒng)財務人員的思維方式和工作模式，醫(yī)院要加強財務人員人才梯隊建設，強化培訓和學習；設立預算專職及科室運營助理崗位，負責對口若干臨床科室，作為財務部門職能的加強與延伸。通過日常深入臨床業(yè)務一線，實地全面了解科室運營情況，搜集科室運營數(shù)據(jù)，協(xié)助科室做好全面預算管理、成本核算、運行分析，提出改進意見[3]。同時通過定期溝通與交流，向臨床科室宣傳解讀最新政策與制度要求，了解和反饋臨床一線的需求與困惑，緩解信息不對稱帶來的問題，強化職能部門與臨床科室之間的協(xié)同與配合。3.1.3多層級、多方面準備預算編制資料，統(tǒng)籌規(guī)劃資源配置。預算編制前資料準備包括：總結上年工作，討論下年工作計劃，決定下年工作任務和目標，收集和整理上年財務數(shù)據(jù)和業(yè)務數(shù)據(jù)，為編制提供依據(jù)和參考[4]。例如對下年信息化投入、基建支出、設備投入等資本性支出，按照科室上報內容組織專家進行論證，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有財力、可行性以及對醫(yī)院和科室的影響，綜合評判，確定相關預算。3.2事中：建立數(shù)據(jù)共享的預算管理系統(tǒng)，加強預算執(zhí)行分析。預算控制分為日常支出管理與物資采購管控兩個方面。在物資采購和消耗環(huán)節(jié)，強化對物資材料預算的定額管控；對日常支出以及辦公經費、培訓費用的報銷，采用歸口管理。此外，還需系統(tǒng)的支撐以及對執(zhí)行結果分析的反饋和應用。3.2.1打通數(shù)據(jù)傳輸壁壘，實現(xiàn)多層級、多維度預算管控預算管理系統(tǒng)要打通會計核算、物流管理、設備管理系統(tǒng)等多個系統(tǒng)之間的壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)之間互聯(lián)互通；將預算歸口管理和層級管理流程固化，總量控制和分項控制、期間控制和累計控制、剛性控制和柔性控制、異常指標預警提示，反饋科室源頭追溯。通過設置預算調整流程、方式和權限等功能，實現(xiàn)預算調整規(guī)范化管理；通過數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計和評價指標的設置，實現(xiàn)預算分析的縱向歷史數(shù)據(jù)、橫向同一項目不同科室等多維、多層級、多樣式的表單格式規(guī)范化分析；預算執(zhí)行數(shù)據(jù)與績效指標數(shù)據(jù)聯(lián)動，實現(xiàn)智能評價監(jiān)控，自動生成多維度績效評價指標及分析報表[5]。3.2.2加強預算執(zhí)行分析，改進業(yè)務流程。醫(yī)院定期對預算執(zhí)行情況進行分析和反饋，是改進業(yè)務流程、提高執(zhí)行率的重要手段。財務部門對預算的執(zhí)行分析要注重不同維度，一是業(yè)務部門預算執(zhí)行分析，通過收支數(shù)據(jù)的橫向和縱向對比分析，找出科室管理的弱項，指導科室合理控制成本。例如，對國家和醫(yī)院重點控制的藥品和耗材，主要分析其消耗與同期工作量、收入增長的配比，發(fā)現(xiàn)不合理增長點，可采取公開招標、競爭性談判等方式，加強供應商準入管理，降低采購成本；強化成本管控意識，制定科室月度申領計劃，控制科室?guī)齑妫瑴p少資金占用。對比科室實際藥占比與目標藥占比，依據(jù)重點監(jiān)控的輔助性用藥、抗菌藥物使用情況，對用藥合理性進行點評，查找藥品費用不合理增長的原因并建立相應的獎罰機制[6]。二是建立定時專項分析，如大型醫(yī)療設備效益分析，通過抽取有關設備開機時長、患者人次以及采購成本、使用成本等數(shù)據(jù)，對設備的經濟效益、社會效益進行多維度分析、多指標統(tǒng)計，及時提出改進建議，提高使用效率，從而增強設備采購論證和決策的科學性，避免設備的閑置浪費或盲目追求“高精尖”[7]。3.3事后：堅持政策導向，建立多維度、多元化、全流程預算考核體系在時間維度上，預算考核要貫穿預算的全過程，包括事前評價、跟蹤評價和事后考核。事前評價把績效端口前移，有利于科室從開始端正態(tài)度，重視預算管理；通過持續(xù)的跟蹤評價，適時調整預算，保證預算目標不偏離；事后評價結合國家醫(yī)改政策、醫(yī)保政策等要求，保證預算目標緊靠政策導向。在空間維度上，績效考核涉及所有科室及個人，包含醫(yī)院預算考核、歸口部門預算考核、科室考核（包含臨床醫(yī)生、護理單元、醫(yī)技科室）等，預算評價考核結果與科室個人績效掛鉤。在指標維度上，預算考核評價指標要多元化，堅持政策導向，落實三級公立醫(yī)院的功能定位，注重財務指標與非財務指標的結合，物質獎罰與精神獎罰相結合，從運營效率（收支結余、資產負債率、醫(yī)療服務收入占比、輔助性用藥收入占比等）、醫(yī)療質量（日間手術占比、三四級手術占比、點評處方占比、基本藥物使用率、低風險死亡率等）、學習與成長（職稱結構、科研經費、培訓進修次數(shù)等）、患者滿意度（就診等候時間、投訴率、醫(yī)療糾紛次數(shù)等）四方面，利用平衡計分卡，按照醫(yī)院實際情況賦權，注重平時公開、公示、表彰和宣講，從思想上提升全員對預算的重視程度[8]。

參考文獻

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作者:田永生 吳君 于小衛(wèi) 單位:河南省漯河市中心醫(yī)院