導(dǎo)語(yǔ)：淺析醫(yī)療藥品采購(gòu)的現(xiàn)狀與策略一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

藥品采購(gòu)的現(xiàn)實(shí)做法

北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)的現(xiàn)行做法是北京市醫(yī)藥采購(gòu)中心組織進(jìn)行藥品招標(biāo)工作，確定中標(biāo)品種后將中標(biāo)品種全部掛網(wǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始全面執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)手冊(cè)》中標(biāo)（成交）品種。具體流程是：首先醫(yī)院藥事工作組對(duì)未中標(biāo)品種按不同類型進(jìn)行整理后征求臨床意見，臨床科室核心組和藥事工作組對(duì)候選品種進(jìn)行篩選排序，結(jié)果供藥事委員會(huì)參考；然后召開藥事管理委員會(huì)，由相關(guān)科室對(duì)所選品種進(jìn)行介紹，實(shí)行記名投票，票數(shù)超過半數(shù)為通過；最后藥劑科依據(jù)藥事管理委員會(huì)結(jié)果進(jìn)行采購(gòu)，所有資料保存?zhèn)洳椤Ｆ渲?，藥品遴選原則是：未中標(biāo)品種若非臨床必需或院內(nèi)已有替代藥品，由藥事委員會(huì)決定是否補(bǔ)標(biāo)；補(bǔ)標(biāo)品種按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)手冊(cè)》所列藥品品種、價(jià)格、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)企業(yè)等項(xiàng)目進(jìn)行選擇，在不影響臨床使用的前提下，優(yōu)先選擇原有生產(chǎn)企業(yè)的品種；若無(wú)相同企業(yè)的產(chǎn)品，優(yōu)先選擇相同規(guī)格、相同包裝、相同劑型的品種；未在本院藥品目錄的其他中標(biāo)藥品想進(jìn)入醫(yī)院，按醫(yī)院原有的新藥遴選辦法進(jìn)入新藥遴選流程，具體流程見圖1。

藥品采購(gòu)存在的問題和原因

以口服阿奇霉素劑型為例：網(wǎng)上中標(biāo)的口服阿奇霉素共有10種劑型分別為糖漿劑、干混懸劑、分散片、腸溶片、腸溶膠囊、薄膜包衣片、普通片、顆粒劑、軟膠囊、膠囊；4個(gè)規(guī)格：0.125、0.1、0.25、0.5g；每個(gè)規(guī)格最少有3種包裝，最多可達(dá)6種包裝，如規(guī)格為0.25g的口服阿奇霉素有每盒2袋、3粒、4粒、6粒、8粒、12粒共計(jì)6種包裝；并且存在同一種規(guī)格的藥品不同廠家價(jià)差大的情況。中標(biāo)的阿奇霉素分散片的規(guī)格和價(jià)格見表1（數(shù)據(jù)來(lái)源于北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購(gòu)網(wǎng)）。按常理招標(biāo)采購(gòu)必須遵循的基本原則是“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”，藥品質(zhì)量是第一位的，企業(yè)的可信度也非常重要。因此招標(biāo)的結(jié)果對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，0.25g×6/盒零售價(jià)格為5.17元的阿奇霉素分散片能中標(biāo)就必然體現(xiàn)“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”的評(píng)標(biāo)原則，應(yīng)能滿足臨床基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥需求，應(yīng)憑價(jià)格優(yōu)勢(shì)進(jìn)入醫(yī)院臨床使用。但是因中標(biāo)品種的劑型多、包裝實(shí)用性差、廠家多，藥品中標(biāo)后還必須由各個(gè)醫(yī)院和臨床醫(yī)師進(jìn)行再次選擇，致使企業(yè)不得不進(jìn)行“二次公關(guān)”和“二次促銷”。導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中療效好、價(jià)格便宜的藥雖中標(biāo)卻不代表就會(huì)被醫(yī)院和臨床醫(yī)師選擇。藥品集中招標(biāo)中，按照不同“身份”確定中標(biāo)（入圍）品種的做法使得國(guó)產(chǎn)藥品在招標(biāo)前就置于不同質(zhì)量層次的競(jìng)爭(zhēng)。中標(biāo)后的藥品價(jià)格雖然都有不同程度的下降，但是國(guó)產(chǎn)藥品的下降幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了原研藥、進(jìn)口藥。集中招標(biāo)進(jìn)一步加大了國(guó)產(chǎn)藥與原研藥、進(jìn)口藥價(jià)格之間的差距。原研藥、進(jìn)口藥、國(guó)產(chǎn)藥中標(biāo)前后的價(jià)格見表2（數(shù)據(jù)來(lái)源于我院藥品使用數(shù)據(jù)庫(kù)）。3.3藥品采購(gòu)“趨高不就低”醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床用藥的比重傾向于高端藥品，以典型頭孢菌素類藥品在我院剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防感染為例，在2010年，同劑型、同規(guī)格的高價(jià)注射用頭孢呋辛鈉的采購(gòu)量至少為低價(jià)位藥品的7倍。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品“趨高不就低”的現(xiàn)象可見一斑。這種情況的存在，并不是為了滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥習(xí)慣和臨床用藥實(shí)際需求，而是臨床不合理用藥的具體表現(xiàn)。高價(jià)藥包含著高額利潤(rùn)和巨大的回扣，利益的驅(qū)動(dòng)使個(gè)別管理者和醫(yī)務(wù)人員將重心偏移到使用哪種藥品能獲利就傾向誰(shuí)的一端，由此導(dǎo)致產(chǎn)生大處方、過度醫(yī)療，使得集中招標(biāo)采購(gòu)的預(yù)期難以實(shí)現(xiàn)。注射用頭孢呋辛鈉同劑型、同規(guī)格、不同價(jià)格的用藥數(shù)量和比例見表3。

導(dǎo)致藥品采購(gòu)問題的原因分析及對(duì)策

各地集中招標(biāo)采購(gòu)只有招標(biāo)限價(jià)，沒有集中采購(gòu)，再加上《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范》第七十二條規(guī)定：對(duì)于招標(biāo)的藥品可以按劑型或規(guī)格評(píng)審。按規(guī)格評(píng)審時(shí)，應(yīng)充分考慮臨床合理用藥需求；對(duì)所有規(guī)格必須使用同一品牌的藥品，按劑型進(jìn)行評(píng)審。這種以劑型或規(guī)格為單位進(jìn)行的招標(biāo)、投標(biāo)、評(píng)標(biāo)的原則[2]使得中標(biāo)藥品品種、規(guī)格、廠家繁多，中標(biāo)藥品如同一個(gè)大的藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)，全部在交易平臺(tái)中呈現(xiàn)，至于是否能應(yīng)用于臨床，企業(yè)還得進(jìn)一步與醫(yī)院進(jìn)行“公關(guān)”和“協(xié)調(diào)”。造成的結(jié)果是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際實(shí)行的辦法依舊是在集中采購(gòu)政策框架內(nèi)分散采購(gòu)的老套路，集中采購(gòu)流于形式。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品原則是滿足臨床用藥需求，但是臨床在選擇多劑型、多包裝、多規(guī)格、價(jià)差大的中標(biāo)藥品時(shí)，沒有專業(yè)的采購(gòu)指南作為技術(shù)指導(dǎo)和支撐，沒有政府或權(quán)威部門出具的數(shù)據(jù)和檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)說(shuō)明同種藥品不同價(jià)格、不同廠家的質(zhì)量和療效的異同，選擇某個(gè)品種很大程度上依靠廠家自己的宣傳資料以及藥事管理委員會(huì)專家的經(jīng)驗(yàn)和集體的討論。而藥事會(huì)成員掌握著各種藥品購(gòu)進(jìn)、使用的主導(dǎo)權(quán)，由此為商業(yè)賄賂和權(quán)利尋租留下了很大的操作空間。這種情況下，由于利益關(guān)系，藥事會(huì)成員可能會(huì)對(duì)藥品的選擇產(chǎn)生偏差，低價(jià)高效的藥品反而不能應(yīng)用于臨床，致使藥品適當(dāng)性、經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。要使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)更加規(guī)范、防止購(gòu)銷之中產(chǎn)生不正之風(fēng)，評(píng)標(biāo)時(shí)，就要通過充分的競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到降低藥品價(jià)格的目的，同時(shí)限定藥品規(guī)格，避免多劑型、多規(guī)格、多包裝、多價(jià)格的情況出現(xiàn)。集中招標(biāo)工作中堅(jiān)持遵循科學(xué)評(píng)估、集體決策、質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的評(píng)標(biāo)原則，因此評(píng)標(biāo)的關(guān)鍵是通過事前和事后資格審查，選擇能夠提供高質(zhì)量藥品的可靠供應(yīng)商，并且確保所有中標(biāo)藥品均符合國(guó)家藥典質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于處于同一質(zhì)量層次、同為《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）產(chǎn)品的同一種藥品評(píng)標(biāo)時(shí)，只要藥品的質(zhì)量及服務(wù)的可靠性有保證，就應(yīng)當(dāng)盡可能地遵循藥品價(jià)格的決定“5數(shù)原則”[3]，即當(dāng)市場(chǎng)上存在至少5個(gè)可互相替代的競(jìng)爭(zhēng)藥品時(shí)，藥品的價(jià)格會(huì)降到最低。同樣地，當(dāng)每一個(gè)采購(gòu)藥品至少有5個(gè)投標(biāo)者時(shí)，采購(gòu)價(jià)格會(huì)達(dá)到最低，這時(shí)再增加投標(biāo)者數(shù)量也不會(huì)進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。以此提高競(jìng)爭(zhēng)程度以便獲得更低的招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格。當(dāng)采購(gòu)中某種療效的藥品大多或都為單一來(lái)源或是專利藥品時(shí)，那么可以通過成本-效果分析來(lái)選擇藥品。這樣經(jīng)過招標(biāo)環(huán)節(jié)的綜合考慮，被選中的供應(yīng)商提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品掛網(wǎng)供醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇，既方便了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品，又使得藥企投標(biāo)、中標(biāo)后即意味著其產(chǎn)品能在臨床使用，大大增加了企業(yè)對(duì)于招標(biāo)采購(gòu)的認(rèn)可度和公平性，促進(jìn)了集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)發(fā)揮更大的作用。藥品價(jià)格管理辦法規(guī)定[4]：區(qū)別GMP與非GMP藥品、原研藥與仿制藥品、新藥和名優(yōu)藥品與普通藥品定價(jià)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。對(duì)于劑型規(guī)格相同的同一種藥品，GMP藥品比非GMP藥品，注射劑差價(jià)率不超過40％，其他劑型差價(jià)率不超過30％；已過發(fā)明國(guó)專利保護(hù)期的原研制藥品比GMP企業(yè)生產(chǎn)的仿制藥品，注射劑差價(jià)率不超過35％，其他劑型差價(jià)率不超過30％。這種不同定價(jià)制度本身已經(jīng)使藥品價(jià)格存在差異，在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度中又進(jìn)行質(zhì)量層次的劃分，使得部分品種為維護(hù)和抬高藥價(jià)找到了相應(yīng)的依據(jù)。藥品的質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，而不是通過人為的分層規(guī)定出來(lái)的。只要是符合國(guó)家藥典標(biāo)準(zhǔn)、符合GMP要求的藥品，就可以保障臨床的基本用藥和使用。因此僅按“身份”的不同就賦予原研藥、進(jìn)口藥與國(guó)產(chǎn)藥以如此之大的價(jià)格差不盡合理，也缺乏依據(jù)，更是導(dǎo)致用藥結(jié)構(gòu)不合理進(jìn)而導(dǎo)致藥品降價(jià)而醫(yī)藥費(fèi)用不降反升的主要根源之一。筆者建議應(yīng)取消以“身份”定價(jià)的藥品定價(jià)方法，取而代之的是對(duì)同通用名、同劑型的所有廠家藥品制訂統(tǒng)一價(jià)格。在此基礎(chǔ)上，無(wú)論是原研藥還是仿制藥生產(chǎn)企業(yè)，如果認(rèn)為本企業(yè)的藥品質(zhì)量更優(yōu)而應(yīng)該享有更高的價(jià)格，則需要提供翔實(shí)可信的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)依據(jù)予以證實(shí)，方可以申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)，否則不能享有單獨(dú)享有較高定價(jià)的待遇和資格。構(gòu)是否強(qiáng)化對(duì)臨床合理用藥的管理緊密聯(lián)系。在衛(wèi)生服務(wù)中，信息不對(duì)稱使得醫(yī)師具有誘導(dǎo)患者的能力和便利條件，有可能出于對(duì)自己經(jīng)濟(jì)利益的考慮向患者提供不必要、不合理甚至過度的醫(yī)療服務(wù)如大處方、高價(jià)藥等。如果沒有制度法規(guī)的約束，沒有對(duì)于臨床藥品使用的監(jiān)管，巨大的“回扣”誘惑僅靠道德自律很難發(fā)揮作用。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性極強(qiáng)，只有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能實(shí)施對(duì)醫(yī)師的有效管理，因此筆者建議衛(wèi)生主管部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理，通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科學(xué)、有效管理來(lái)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師合理用藥的管理。衛(wèi)生主管部門應(yīng)更多地代表患者和群眾的利益來(lái)監(jiān)督管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。首先加強(qiáng)對(duì)人均門診、住院費(fèi)用的年增長(zhǎng)率的控制，如果超過規(guī)定的指標(biāo)就應(yīng)在年終績(jī)效考核評(píng)估中硬性扣分，將評(píng)估結(jié)果在所屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中通報(bào)并予以懲罰，這樣醫(yī)院才有動(dòng)力對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行主動(dòng)控制；其次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的技術(shù)性監(jiān)督，制訂專業(yè)性標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化懲罰機(jī)制，大力規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療信息不對(duì)稱帶來(lái)的危害；再者，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核，促進(jìn)公立醫(yī)院公立性的實(shí)現(xiàn)；最后，強(qiáng)調(diào)信息的公開性。對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行的各種價(jià)格特別是集中招標(biāo)采購(gòu)中所使用的中標(biāo)藥品的價(jià)格、廠商、規(guī)格等信息公示于眾。對(duì)醫(yī)師每一張?zhí)幏街?，藥品服?wù)種類與價(jià)格信息，全部由計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)提供，既為決策者參考，也向提供服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員、接受服務(wù)的人員等所有相關(guān)者公示，接受社會(huì)的監(jiān)督，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的控制和信息的透明。通過衛(wèi)生主管部門切實(shí)監(jiān)督管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，進(jìn)而督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的管理來(lái)抑制醫(yī)師提供不必要、不合理甚至過度的醫(yī)療服務(wù)，以此作為促進(jìn)合理用藥的手段之一，達(dá)到控制藥品費(fèi)用、減輕人們看病負(fù)擔(dān)的目的。

本文作者：劉華孫利華工作單位：沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院