導語：醫(yī)療救助項目管理論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1資料與方法

對2012年度進行手術(shù)康復的828份手術(shù)備案表進行編號，按項目醫(yī)療文書書寫要求及項目特殊書寫要求進行整理內(nèi)容、粘貼照片，一式兩份裝訂備用。并安排專人對項目手術(shù)備案表進行質(zhì)控。

2結(jié)果

(1)手術(shù)經(jīng)過描述與疾病診斷不相符;

(2)疾病診斷名稱簡化不規(guī)范;

(3)患兒基本資料書寫錯誤;

(4)手術(shù)備案表返回不及時，導致手術(shù)備案表不能及時回收上報，影響統(tǒng)計工作;

(5)手術(shù)備案表首頁書寫不仔細，流于形式，填寫錯誤、項目張冠李戴;

(6)照片問題:術(shù)前、術(shù)后照片的背景雜亂，術(shù)前、術(shù)后照片提供不規(guī)范，局部照片未露出拆線的切口，不符合要求。

3應對措施

注重思想教育，強化醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中的法律、法規(guī)意識，讓醫(yī)師清楚認識到其所書寫的病歷是具有法律效力的文本，最重要的處理醫(yī)療糾紛的證據(jù)。通過以《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)的學習，“典型案例”的教育，從而加強醫(yī)師的意識，完善病歷的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。加強業(yè)務學習與培訓，提高醫(yī)師的業(yè)務素質(zhì)和能力。特別是加強崗前培訓，這對提高醫(yī)師的意識、業(yè)務素質(zhì)和綜合能力都有很大的幫助。在醫(yī)院的日常工作中，請專家或聯(lián)網(wǎng)好醫(yī)生網(wǎng)站開展《病歷書寫基本規(guī)范》等系列講座、培訓。加強病案質(zhì)量監(jiān)控，形成常態(tài)化，提高病歷書寫質(zhì)量。

(1)醫(yī)院業(yè)務領(lǐng)導重視，成立病案質(zhì)量管理委員會，定期檢查病歷質(zhì)量，病歷中有復制粘貼的內(nèi)容，主管醫(yī)師根據(jù)自己所管患者的具體情況進行修改，使得病歷達到規(guī)范要求。

(2)質(zhì)控的醫(yī)師認真檢查每一份出科病歷，查出問題及時糾正，層層把關(guān)，嚴抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

(3)醫(yī)療項目的術(shù)前、術(shù)后照片應指派專人，按照項目的要求暴露手術(shù)區(qū)域，患者全身照片的背景不要有雜亂物品擺放。

(4)院級質(zhì)控的主任醫(yī)師開展定期講評，將病歷查找出的問題用文字和照片相對應的形式，制作成幻燈片，組織參與此醫(yī)療項目的科室主任、管床醫(yī)師進行培訓。并實施獎懲措施，全面提高醫(yī)院醫(yī)師書寫病歷的質(zhì)量。

作者：李群鄭慧芳單位：新疆民政康復醫(yī)院