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1對象與方法

1.1研究對象

選取2014年7－12月某院參加擇期手術的手術醫(yī)師、手術室護士，經充分溝通，同意參與本實驗研究的醫(yī)務人員100人，按照隨機數字表法隨機分為對照組和實驗組，每組50人。對照組參照《手術室護理實踐指南(2014年版)》外科手消毒流程，實驗組采用經精細化管理培訓、考核合格后使用的操作流程，所有人的手消毒過程均由一名固定人員監(jiān)督，所有人均能按要求完成手消毒。分別統(tǒng)計每人清潔劑、消毒劑的使用量，揉搓時間及監(jiān)測效果。

1.2清潔、消毒物品

上海利康潔芙柔潤膚皂液(1L)、上海利康潔芙柔泰新牌消毒液(1L)、腳踏式取液器、無菌巾。

1.3方法

1.3.1外科手消毒流程

采用免刷手消毒方法中的免沖洗手消毒方法，遵照《手術室護理實踐指南(2014年版)》中外科手消毒流程:用流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3;取適量的清潔劑(潔芙柔潤膚皂液)清洗雙手、前臂和上臂下1/3;再用流動水按上述順序沖洗干凈，取2塊無菌巾擦干以上部位;取適量的免沖洗手消毒劑(潔芙柔泰新牌消毒液)涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，揉搓至干燥;再取適量的免沖洗手消毒劑按照六步洗手法揉搓雙手至手腕部，揉搓至干燥即可采樣。

1.3.2實施精細化管理手消毒流程

除嚴格按照上述外科手消毒流程外，還規(guī)定了按六步洗手法圖解雙手的每個部位揉搓各10次，手腕部至上臂下1/3處每個部位揉搓各5次。由于前臂的長度約為3個手掌大小，所以又將其細分為下、中、上三段進行揉搓，達到無縫銜接。大多數人前臂至上臂從生理上逐漸變粗，從前臂上段開始至上臂下1/3處，每個部位除了掌心朝下握住另一側環(huán)轉揉搓各5次外，還增加了掌心朝上環(huán)轉揉搓各5次。經測量該院使用的腳踏式取液器垂直下壓到底一次取液量約2ml，整個外科手消毒過程中規(guī)定每人在手部、雙側手腕部取皂液共3次，共取液約6ml;在手部、雙側手腕及手肘部，最后再手部取消毒液共6次，共取液約12ml。

1.3.3采樣方法

由醫(yī)院感控處固定一名專職人員采樣。被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子;將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。

1.3.4檢測方法

將采樣管在混勻器上振蕩20s或用力振打80次，用無菌吸管吸取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣品接種2個平皿，平皿內加入已融化的45～48℃的營養(yǎng)瓊脂15～18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養(yǎng)48h，計數菌落數。

1.3.5監(jiān)測標準

按照中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313－2009)中要求:外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。

1.3.6統(tǒng)計標準

應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以(x－±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1清潔劑、消毒劑的使用量及揉搓時間比較

實驗組比對照組每人清潔劑、消毒劑使用量明顯減少，實驗組均能按規(guī)定的消毒劑揉搓時間(≥3min)完成，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.01)。

2.2手部細菌菌落監(jiān)測

對照組中有一名手術醫(yī)生監(jiān)測細菌菌落總數為7cfu/cm2)，超出正常范圍(≤5cfu/cm2);實驗組全部合格。

3討論

將精細化管理中的核心思想“精、準、細、嚴”應用于手術室外科手消毒管理中，既節(jié)約成本，又細化、規(guī)范、統(tǒng)一了操作流程，提高了管理質量。

3.1精是做精，求精，追求最佳、最優(yōu)對操作流程做精，求精;對手衛(wèi)生設施及手消毒方法追求最佳、最優(yōu)。不斷涌現的新技術對手術室護士的技術和專業(yè)素質提出了越來越高的要求，同時也不可忽視常規(guī)基礎操作技術，手術室管理的最終目標是保障手術及患者安全。管理者應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行業(yè)標準，遵照手消毒劑的使用說明制定具體操作流程，并配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施。有學者認為頻繁用刷子刷洗皮膚時，可因去除了外層表皮導致皮膚干燥并暴露皮膚深層菌群，反而促進了微生物在此大量聚集繁殖，而且從手部脫落的微生物數量增加的同時也會傳播更多的細菌。國內外不少研究表明，刷手對皮膚的損傷弊大于利，應該適時改革。臨床外科手消毒方法也由傳統(tǒng)的外科刷手向免刷洗式外科手消毒轉變。現在刷手消毒方法已不建議常規(guī)使用，避免了手術人員因每日頻繁刷手對皮膚造成的刺痛損傷。此外，洗手用水應安裝水溫調節(jié)裝置，水溫建議控制在32～38℃，避免寒冷季節(jié)因水溫過低出現手消毒不徹底的現象，從而提高醫(yī)務人員對外科手消毒的依從性。

3.2準是準確、準時準確到每人的清潔劑、消毒劑的使用量，準時到揉搓時間。《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中提到“手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明”。潔芙柔潤膚皂液使用說明中提到:取本品適量于掌心;潔芙柔泰新牌消毒液提到:取本品5ml按規(guī)定方法揉搓3min至干。實施精細化管理后，使用最少的量達到要求的時間和要求的效果。操作者揉搓至規(guī)定部位取液并規(guī)定了取液量，清潔劑、消毒劑使用量明顯減少。針對手術醫(yī)務人員因著急手術揉搓速度快、部位不全、時間上不能完全達到消毒液使用說明中規(guī)定的3min，規(guī)范了每個部位的揉搓方法和次數，這樣做經監(jiān)測不論揉搓快慢均能按規(guī)定時間完成，并做到消毒液自行揮發(fā)干燥。手部細菌菌落監(jiān)測，實驗組全部合格，而對照組一名手術醫(yī)生細菌菌落數超出正常范圍，經追查為本院剛輪轉至外科的醫(yī)生，但患者未發(fā)生手術切口感染，切口愈合良好。

3.3細是做細，具體是把工作做細、管理做細、流程做細根據生理結構，細化各部位的操作流程?！夺t(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中僅提供六步洗手法的圖解，對于手腕、前臂至上臂下1/3部位只要求認真揉搓，無具體細節(jié)說明，因此各醫(yī)院手術醫(yī)務人員揉搓方法也各不相同。為此，依據雙手、腕部、前臂、肘部、上臂下1/3處的皮膚紋理、皺褶走向，大體呈五段式進行。按照規(guī)定的揉搓方法和次數達到了規(guī)定的揉搓時間和效果，避免了觀察不到部位的皮膚揉搓遺漏的現象。按此方法采樣監(jiān)測，不僅手部，腕部至上臂下1/3各部位均無細菌生長，最大限度保證了患者的安全。護理工作要做到“零缺陷”，不可忽視每一個細微環(huán)節(jié)。

3.4嚴就是執(zhí)行，主要體現對管理制度和流程的執(zhí)行與控制嚴格執(zhí)行手術室護理操作也是預防手術部位感染、保障患者安全的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院感染領域最早采取和循證確認有效的預防措施。建立健全的規(guī)章制度和操作流程，使每位手術室護士在執(zhí)行過程中有統(tǒng)一標準。通過定期培訓考核本科室人員、實習和進修護士，刷手區(qū)粘貼圖文并茂的外科手消毒流程圖、處理，合理治療，病情觀察等醫(yī)囑的依從性，增強對疾病治愈的信心，促進其行為的改變，對患兒病情痊愈和防止手足口病交叉感染及疫情擴散有顯著的作用。

3.5對普通手足口病患者實行嚴格的家庭隔離治療，避免了患者在醫(yī)院環(huán)境中的精神緊張，減少了其心理負擔和身體病痛、減少了醫(yī)院感染和并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少經濟支出。在手足口病的防治過程及控制疫情傳播中有著明顯而積極的臨床意義，也創(chuàng)造了良好的社會效益和經濟效益。

作者:翟佳 譚紅 張俊琴 崔淑珍 劉靜 單位:石家莊市第一醫(yī)院 河北省衛(wèi)生計生委綜合監(jiān)督執(zhí)法局