導語：公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀分析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農合醫(yī)保等醫(yī)保保障對象全面覆蓋，住院治療、門急診治療、門診慢性病、門診特種病等醫(yī)保支付范圍的不斷擴大、醫(yī)保支付能力不斷提升，我國已經進入了全民醫(yī)保時代。目前，我國公立醫(yī)院不斷深化醫(yī)療改革，多采取總額預付支付方式進行醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理。公立醫(yī)院通過規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療服務水平、加強內部管控，創(chuàng)新醫(yī)保基金管理方式等措施，為患者提供安全、優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務。如何做好醫(yī)?；鸸芾恚蔀楫斍肮⑨t(yī)院醫(yī)療保險部門面臨的一項重要研究課題。因此，正確分析總額預付支付方式下公立醫(yī)院醫(yī)保基金管理現(xiàn)狀，對于進一步推進公立醫(yī)院改革，促進我國社會民生事業(yè)的和諧發(fā)展具有重大而深遠的意義。

1總額預付的意義

總額預付支付方式是我國醫(yī)保結算的方法之一，屬于醫(yī)療保險管理部門與定點醫(yī)療機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議，并根據一定區(qū)域或時間段內根據參保人數、年均就診人次、均次基金費用等，測算出年度統(tǒng)籌基金補償控制總額，經辦機構定期撥付，實行總額控制，超支分擔的支付方式［1］。目前主要有按服務項目結算、按單病種結算、按總額預付結算3種醫(yī)保結算方式，目的都是為了更有效的掌握與控制定點醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長，從而實現(xiàn)對醫(yī)療費用超標的強效控制，以減少醫(yī)院對患者隨意收費、檢查、用藥、治療的違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。

2總額預付下醫(yī)院管理現(xiàn)狀

2.1醫(yī)護人員工作壓力增大。在總額預付的背景下，醫(yī)院會根據內部科室具體情況，下達年度、月度基金指標，并予以考核，以控制醫(yī)保統(tǒng)籌基金的增長。醫(yī)護人員在正常的醫(yī)療服務工作同時，還需計算患者人均基金費用。在患者就診人次和對醫(yī)療服務要求不斷提高的今天，醫(yī)院下達的基金計劃勢必不能滿足臨床的基金需求，醫(yī)護人員工作壓力增大，工作熱情和積極性受到影響。2.2醫(yī)院正常運營受到影響。隨著患者量的不斷增加和醫(yī)療技術水平的飛躍提升，各公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，醫(yī)院年出院患者量、門診量、手術量、開放床位都處于逐年上升的趨勢。實行總額預付支付制度后，醫(yī)療保險管理部門不能及時償付公立醫(yī)院超額部分的統(tǒng)籌基金，醫(yī)院內部資金運轉將面臨巨大的困難，對醫(yī)院的發(fā)展造成不利的影響，長期下去，必定會使醫(yī)院的正常運營受到阻礙。2.3醫(yī)療服務水平和服務效率降低。在缺少市場作用的支持下，醫(yī)院整個醫(yī)療服務水平和服務效率將會不自覺的降低，且可能會失去發(fā)展的自主性，而不能得到充分滿足的患者會對科室進行投訴，使得醫(yī)患關系更為嚴峻和緊張。

3加強醫(yī)院醫(yī)療保險管理的方法

3.1完善公立醫(yī)院組織管理體系。提高認識，轉變觀念，積極探索國家醫(yī)保新政策。醫(yī)院要明確認識醫(yī)院、醫(yī)保、患者三者之間的關系，充分了解患者的需求，并結合醫(yī)院實際情況，加強組織管理，構建一套科學、有效的管理體系，設置專門機構開展醫(yī)療保險工作，配備相應專職人員隨時服務于臨床，明確職責分工，保證各項工作的順利開展。同時配套完善的制度和規(guī)定，積極引入醫(yī)保質量標準管理體系，細化制度細則，明確具體要求，嚴格組織監(jiān)管，提高醫(yī)保政策的執(zhí)行力。3.2探索醫(yī)保管理新途徑。建立全方位的溝通協(xié)調機制，排查可能存在的風險、矛盾，并建立完善的應急處置機制，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，將矛盾和隱患降到最低；提高醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)范化、專業(yè)化管理水平，定期分析統(tǒng)計數據，對醫(yī)院藥品、材料、診療費用支出進行調研，根據政策規(guī)定和具體變化進行管理，爭取群眾的支持和理解。3.3完善醫(yī)院信息化應用水平。醫(yī)院醫(yī)療保險管理可以借助信息化系統(tǒng)的輔助，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的科學化、信息化、網絡化，實現(xiàn)資源共享，同時加強對臨床醫(yī)療行為的監(jiān)控。發(fā)揮信息系統(tǒng)應用的優(yōu)勢，完善信息系統(tǒng)，提高系統(tǒng)應用水平，將醫(yī)院各項服務流程網絡化、簡單化，提高服務水平。維護信息系統(tǒng)各項模塊功能，強化醫(yī)療服務質量，加強醫(yī)療行為的監(jiān)管，滿足醫(yī)療保險精細化管理的需求，促進醫(yī)療保險工作更好的開展。3.4加強醫(yī)保政策的普及宣傳。做好醫(yī)務人員醫(yī)保知識的培訓，強化醫(yī)保人員醫(yī)保意識；同時做好參保患者的宣傳，主動為醫(yī)保患者普及相關醫(yī)保知識，并根據醫(yī)保類別，對報銷流程、報銷比例等進行講解。與社會醫(yī)療保險管理部門合作，通過網絡、廣播、電視、微信等多種渠道對醫(yī)保知識進行普及和宣傳，讓參保群眾對醫(yī)保知識有更多的了解，實現(xiàn)醫(yī)療保險知識、政策的全覆蓋。

4醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用的基本原則

4.1保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保的責任邊界，重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。4.2完善機制。建立健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制，提高醫(yī)院自我約束、自我管理的主動性和積極性，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，促進醫(yī)院健康發(fā)展。通過實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)務人員規(guī)范行為，控制成本，合理收治患者的內生動力，切實保證廣大參保人員的基本醫(yī)療權益，推動醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展。

5提高醫(yī)院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理的建議

5.1加強醫(yī)保統(tǒng)籌基金預算管理。要科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，加強醫(yī)院基金測算，有效控制醫(yī)?；疬\行風險，按照規(guī)定程序調整待遇政策，合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準，嚴禁將公立衛(wèi)生費用和與疾病治療無直接關系的項目納入醫(yī)保支付范圍。5.2強化對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制；完善科學的考核評價體系，將考核結算與醫(yī)?；饞旃矗蝗嫱七M醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核、從事后糾正向事前提示與事中監(jiān)督、從單純管理制向監(jiān)督與管理和服務相結合轉變。5.3協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立完善醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，優(yōu)化患者就醫(yī)格局。推行臨床路徑管理，提高診療行為的透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查，進一步明確深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的思路和方向。

參考文獻

［1］劉新，梁政亭，雷云霞.我國醫(yī)院社會醫(yī)療保險管理體系的現(xiàn)狀與思考［J］.中醫(yī)藥導報，2016，22（9）：30-32.

作者:羅紫瑜 單位:中國醫(yī)科大學第八臨床學院鞍鋼集團公司總醫(yī)院