導語：英美醫(yī)療保險制度與臨床藥師工作研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:美國的醫(yī)療保險模式是以商業(yè)健康保險為主的自由市場化模式，政府對醫(yī)療保險干預力度小，國民的經(jīng)濟負擔較重，成本高，醫(yī)療可及性和公平性較低。英國的國家醫(yī)療保險模式對全體國民實行免費醫(yī)療，政府起主導作用，公平性和福利性較好，并且以較低的成本獲得了較高的國民健康水平。基于兩國醫(yī)療保險制度的差異，兩國醫(yī)療體系中臨床藥師的工作模式也存在著一定的差異。本文對此進行分析，提出適合我國醫(yī)療保險改革及臨床藥師發(fā)展的借鑒意義。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險制度;臨床藥師;工作模式

一項來自于美國聯(lián)邦基金會的研究［1］，比較了全球11個國家先進的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，結(jié)果顯示，美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是全球最昂貴的體系，占國民生產(chǎn)總值近18%，然而卻沒有與之相應的國民健康水平，在可及性、公平性、有效性等多方面性能表現(xiàn)不佳，在排名中位列11。而英國的醫(yī)療服務系統(tǒng)，各方面性能均在前列，總體排名第1。從整體的醫(yī)療系統(tǒng)來看，最顯著的區(qū)別就是，美國缺乏惠及全民的醫(yī)療保險，而英國實行覆蓋全民的醫(yī)療保險，向公眾提供近乎免費的醫(yī)療服務。而我國正處在統(tǒng)籌完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的改革浪潮中，借此分析英美醫(yī)療保障制度中可借鑒之處，并結(jié)合其對醫(yī)療服務系統(tǒng)中臨床藥師工作模式的影響，提出適合我國的改進意見。

1美國的醫(yī)療保險制度與臨床藥師工作模式

美國的醫(yī)療保險制度是一個多元化的體系，以商業(yè)醫(yī)療保險為主，主要包括政府醫(yī)療救助、非營利性商業(yè)健康保險、營利性商業(yè)健康保險。政府所介入的社會醫(yī)療保險，主要是針對老年人醫(yī)療保險計劃(Medicare)、針對窮人的醫(yī)療救助計劃(Medicaid)以及針對退伍軍人的醫(yī)療照顧計劃，65歲以上并且已向國家繳稅10年以上的美國公民，終身殘障者及其家屬或者晚期腎病患者，可以申請Medicare;個人或者家庭年收入低于各州貧困線標準、個人或者家庭資產(chǎn)不超過特定標準的美國公民或者合法移民可以申請Medicaid［2］。通過保險申請之后，政府將負擔參保人大部分住院費和醫(yī)藥費，小部分醫(yī)藥費由個人承擔。軍人、退伍軍人和家屬都可以在軍人醫(yī)院、醫(yī)療站、診所、全國性的醫(yī)療網(wǎng)享受免費醫(yī)療服務。商業(yè)健康保險是供需雙方靠市場進行交易的醫(yī)療保險模式，供方是營利性或者非營利性的私人醫(yī)療保險公司或者民間醫(yī)療保險公司，需方是企業(yè)、社會團體，或者是政府、個人，資金來源主要是買方所繳納的保險費。非營利性的健康保險公司，收取低額保險費，并享受州給予稅收的優(yōu)惠，主要有藍十字和藍盾保險計劃，前者解決患者住院費用問題，后者主要解決外科和一般門診費用問題。營利性的保險公司，主要是用人單位和被雇傭者按比例每月支付固定的費用，患者就醫(yī)時首先自付起付線以內(nèi)的花費，超出部分由保險公司支付［3］。新醫(yī)保法案，政府強制規(guī)定沒有醫(yī)療保險的人群必須購買醫(yī)療保險，而提供醫(yī)療保險的是私營醫(yī)療保險公司，由于受保者每年的自費費用相對很高，加入新醫(yī)保的人少，保險公司因得不到足夠的投保資金，宣布退出新醫(yī)保市場。由此，無論是從醫(yī)院的角度還是保險公司的角度，都以提高效率、降低費用為首要任務。在醫(yī)療、護理、藥學人員為一體的醫(yī)療系統(tǒng)中，節(jié)省經(jīng)費成為了美國臨床藥學新的服務模式。研究表明［4］，通過臨床藥師的醫(yī)療服務可以顯著降低患者的醫(yī)療花費，患者可獲得包括住院日減少、日均住院費用和再入院率均降低等更好的綜合收益，總體分析，臨床藥師的利益－費用比例為(1.05～25.95)∶1，即在臨床藥學服務上每投入1美元，就可獲得1.05至25.95美元的收益。臨床藥師在參與治療團隊的過程中，會根據(jù)相關(guān)醫(yī)保條例，在確?；颊呓】档那闆r下盡可能優(yōu)化治療方案，在醫(yī)保限度范圍內(nèi)給患者最大化的便利，減少高價藥物的使用，減少醫(yī)院和患者的開支，特別是對于單病種收費疾病的治療。臨床藥師參與制定各種院內(nèi)藥物治療的指南和規(guī)范，包括抗菌藥物靜脈－口服轉(zhuǎn)換指南，當患者病情一旦達到指南標準，臨床藥師會及時提醒醫(yī)師將靜脈用藥物轉(zhuǎn)換為口服藥物，以此降低用藥費用，盡可能縮短住院時間。根據(jù)美國合作藥物治療管理法律，臨床藥師在臨床實踐中，在醫(yī)師授權(quán)許可下，可獨自為患者進行抗感染治療服務，通過預先授權(quán)實現(xiàn)對抗菌藥物應用的限制，以合理應用抗菌藥物、有效控制細菌耐藥［5］。臨床藥師參與藥物治療委員會的工作，在新藥引進醫(yī)院時評估其安全性、有效性和經(jīng)濟性的價值，以確定是否優(yōu)于現(xiàn)有藥物需要替代。在美國，患者用藥教育是開展臨床藥學工作最主要的任務之一，臨床藥師會根據(jù)患者從入院到出院的不同階段開展全程化高效的用藥教育，包括對患者及其家屬口頭教育，當患者用藥情況復雜時會采取出院帶藥清單等書面形式的用藥教育，詳細地記錄出院所帶藥物的名稱、規(guī)格、作用、用法用量、服用時間、主要藥物不良反應、注意事項等，從而提高用藥依從性，增加療效，且對于改善患者預后具有實質(zhì)性的促進作用。在一些醫(yī)院，藥師承擔了部分醫(yī)師的工作，如在腎移植專科病房，在患者出院時會帶回1臺血壓檢測儀，在家里每隔0.5h自動測血壓，然后儀器會通過USB接口將數(shù)據(jù)上傳到藥師工作站，藥師將血壓變動情況及時告訴醫(yī)師以便做出用藥調(diào)整，從而實現(xiàn)了臨床藥師家庭化的趨勢。同時注重教育患者的生活方式和疫苗接種，消除心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等多方面的誘因，減少入院率，節(jié)省費用，同時改善患者的生活質(zhì)量，延長生命。

2英國的醫(yī)療保險制度與臨床藥師工作模式

英國的國家衛(wèi)生體制(nationalhealthsystem，簡稱NHS)是全民福利型醫(yī)療體制模式，主要由政府提供醫(yī)療保健，所有英國國籍的公民以及在英國有居住權(quán)的人都可以享受基本的免費醫(yī)療，覆蓋率達到99%。私營醫(yī)療是NHS的補充，服務對象是收入高、要求高的人群。英國的NHS實行分級保健制，呈金字塔型分布，患者從塔底部流向塔尖，然后再從塔尖向底部方向流動。初級衛(wèi)生保健服務是由全科診所提供，每個居民都要從居住地周圍的全科診所中指定1位全科醫(yī)師為自己的家庭醫(yī)師，負責日常的衛(wèi)生保健。二級醫(yī)療服務的提供者是醫(yī)院，主要接收全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診過來的患者;三級醫(yī)療服務的提供者是?？漆t(yī)院，主要解決臨床某專業(yè)內(nèi)的特殊疑難復雜問題。英國醫(yī)療衛(wèi)生服務是由政府控制，資金主要來源于中央財政收入，少部分來自國民保險費、處方費以及患者自付。目前處方調(diào)配的費用是每項8.6英鎊，除此之外患者自付的部分主要是驗光費和牙科的費用。據(jù)統(tǒng)計，英國的NHS中約有15%的醫(yī)療消費為藥品支出，而每年政府需要承擔浪費的藥品價值高達9000萬英鎊［5］。因此，NHS是以節(jié)約資源為前提的。醫(yī)院設置臨床藥師能夠促進臨床合理用藥，提升患者用藥安全和藥物治療的依從性，大大節(jié)省了費用，據(jù)萊斯特皇家醫(yī)院統(tǒng)計，通過臨床藥師的干預，每周節(jié)約的藥品費用超過25萬英鎊，而所需藥師服務費僅為2.5萬英鎊［6］。因此，臨床藥師參與臨床用藥實踐一定程度上對醫(yī)療費用起到了開源節(jié)流的作用，是非常有意義的。門診的臨床藥師服務對象主要是一些長期慢性病的患者，重點關(guān)注服藥的依從性，詳細地說明規(guī)律服用藥物的重要性和可能導致的不良后果，并且做好藥物使用記錄。住院的臨床藥師，會在患者入院的24h之內(nèi)，進行藥學查房，對患者入院前服用的藥物進行重新整合，詳細記錄，以保證服藥的連續(xù)性，最大化發(fā)揮藥物的治療作用，避免藥物不良反應。當患者經(jīng)過治療出院轉(zhuǎn)回全科診所的時候，進行出院用藥教育，確保帶藥是適合其疾病治療所需要的，并指導其能正確地使用這些藥品，另外以傳真或者郵件的形式向家庭醫(yī)師提供患者住院期間的治療情況、及藥物使用情況，以利于患者的連續(xù)治療。社區(qū)的臨床藥師還會教育患者如何處理過期藥物，并且提供公共健康方面的指導，包括戒煙、肥胖、血脂血糖血壓的管理、性健康、疫苗接種、葉酸與妊娠、營養(yǎng)與鍛煉等。階梯化的臨床藥師工作團隊滿足了患者的不同需求，為患者提供了不同層次高質(zhì)量的藥物服務。此外，英國電子醫(yī)療信息化程度特別高，覆蓋大部分全科醫(yī)師和醫(yī)院，收集和分析就醫(yī)人員的個人信息及就醫(yī)情況，建立在不同醫(yī)療機構(gòu)共享的信息系統(tǒng)，保證了醫(yī)療服務的一體化、連續(xù)性。此外，英國的臨床藥師還負責評估新藥臨床準入資格，參與制定醫(yī)療機構(gòu)的處方集;向英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)提供循證參考資料，參與相關(guān)臨床用藥指南和臨床路徑的制定。

3對我國的借鑒意義

在國內(nèi)醫(yī)療保險的形勢下發(fā)展臨床藥學工作:從政策法律層面，政府應當積極促成藥師法的建立，確定藥師的法律地位和法律責任，相關(guān)學術(shù)團體積極投入臨床藥師行業(yè)標準、勝任力標準的建立，為臨床藥師行業(yè)的發(fā)展確立清晰而明確的定位，規(guī)范化臨床藥師培養(yǎng)體系和模式。從臨床藥師的工作內(nèi)容層面:①各醫(yī)院應當充分利用自身優(yōu)勢，建立醫(yī)藥護通力合作的專業(yè)團隊，在相應的科室配套建立一種高效、有針對性的臨床藥學工作模式［7］，同時服務住院患者的同時積極開展門診工作;②重視長期慢性疾病的日常護理，關(guān)注解決患者多種藥物同時服用的過程中可能出現(xiàn)的問題，提供保健服務，與患者建立長期信任的關(guān)系;加強外科圍手術(shù)期用藥的管理，包括預防用抗菌藥物、抗感染治療、營養(yǎng)支持、腫瘤化療方案、血糖調(diào)整、鎮(zhèn)痛等方面，為臨床建立各種標準用藥規(guī)范，糾正外科不合理用藥習慣［8］;③在醫(yī)療保險的制度下，開展藥物經(jīng)濟學的研究，以有限的藥物資源實現(xiàn)健康狀況最大限度的改善，同時控制藥費的增長，使有限的醫(yī)療保險發(fā)揮最大的效益［9］。從患者的角度考慮，臨床藥師應當著眼于藥物使用的安全性、有效性和經(jīng)濟性，保證藥物的合理應用，在選擇藥物時詳細地了解患者的經(jīng)濟條件、醫(yī)療保險情況，在考慮患者病情基礎(chǔ)上，盡量滿足患者的要求，為患者節(jié)省醫(yī)藥費用。通過全程化藥學教育詳細地記錄患者服藥的情況，以便提出改善依從性的建議與對策，避免資源的浪費;同時關(guān)注藥品可能發(fā)生的藥物不良反應，告知患者的應對措施，及時處理。

總之，臨床藥師要及時適應并且充分利用醫(yī)療保險改革的形勢，抓住行業(yè)機遇，努力發(fā)展自身，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務，追求更好的健康效益。

作者:屈靜晗 周 雙 陳超陽 周 穎 崔一民 單位:北京大學