導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療服務(wù)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

內(nèi)容提要: 在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系中，就診方享有自主選擇權(quán)、知情權(quán)、損害賠償請求權(quán)等多項權(quán)利，并承擔(dān)繳納醫(yī)療費等義務(wù)；與此對應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)負有注意、忠實等義務(wù)，并享有獲取醫(yī)療費等權(quán)利。在合同當(dāng)事人責(zé)任的認定上，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任性質(zhì)上為違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合，這有利于維護就診方的權(quán)利。出于同樣的目的，醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)當(dāng)也是消費合同，從而受到《消費者權(quán)益保護法》的調(diào)整。

備受人們關(guān)注的醫(yī)療事故案件的內(nèi)核是醫(yī)療服務(wù)合同，而何謂醫(yī)療服務(wù)合同、合同雙方各有哪些權(quán)利義務(wù)等，我國法學(xué)界、法律界、醫(yī)療衛(wèi)生界并未有統(tǒng)一的認識。

一、醫(yī)療服務(wù)合同的法律界定

從法律的角度觀察，病人到醫(yī)院就診便與醫(yī)院形成了一種合同關(guān)系。我國學(xué)者一般將這種合同關(guān)系歸入服務(wù)合同范疇，稱為醫(yī)療服務(wù)合同。服務(wù)，就其基本語義而言，泛指為別人所做的工作。在經(jīng)濟學(xué)上它又被稱為“勞務(wù)”，指不以實物形式而以提供勞動的形式滿足他人的特殊需要[1]。服務(wù)合同則指由服務(wù)人提供技術(shù)、文化、生活服務(wù)，受服務(wù)人接受服務(wù)并給付服務(wù)費的合同，其標的特指當(dāng)事人一方向?qū)Ψ疆?dāng)事人提供勞務(wù)的行為。由此來看，醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)指就診方與醫(yī)療機構(gòu)達成的，由醫(yī)療機構(gòu)向就診方提供醫(yī)療服務(wù)，而由就診方支付醫(yī)療費的合同。

許多外國民法也對醫(yī)療合同進行了規(guī)定，但冠以不同的名稱，如瑞士法律將醫(yī)生和病人之間的關(guān)系歸入委任契約關(guān)系，德國和希臘法律將其稱為勞務(wù)契約關(guān)系，法國、比利時則稱之為醫(yī)療服務(wù)契約關(guān)系，這些都與我國學(xué)者將其歸入服務(wù)合同并不矛盾。所謂勞務(wù)合同是以勞務(wù)為給付標的合同，其實就是服務(wù)合同。委任合同，即委托合同，是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務(wù)的合同[2]。從本質(zhì)上說，委任合同就是服務(wù)合同中的一種典型合同。因而，各國對醫(yī)療合同的規(guī)定存在的只是名稱上的差異，在基本內(nèi)涵、適用原則上應(yīng)是一致的。

我國《合同法》草案曾專章規(guī)定了服務(wù)合同，醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)屬其中之一，新的《合同法》卻并無服務(wù)合同的規(guī)定，因此，我國現(xiàn)實生活中的醫(yī)療服務(wù)合同尚屬非典型合同，對這類合同的處理還需遵循民法的基本原則、合同法的一般規(guī)則，并參照最相類似的典型合同。在一些大陸法系國家，民法理論和司法實踐認為，非法律事務(wù)的醫(yī)療事務(wù)只能由準委任合同來調(diào)整，而準委任合同必將適用委任合同的一般規(guī)則。我國也應(yīng)當(dāng)借鑒這種觀點。

與其他類型合同相比，醫(yī)療服務(wù)合同有其獨特之處，我們可以將醫(yī)療服務(wù)合同的法律特征歸納如下[3]:

1）醫(yī)療服務(wù)合同是一種諾成、不要式、雙務(wù)、有償合同。在醫(yī)療服務(wù)合同之中，就診方與醫(yī)療機構(gòu)意思表示達成一致，如掛完號，合同便宣告成立，并且無需采取特定形式。合同雙方當(dāng)事人都享有一定的權(quán)利并互負義務(wù)。病人在接受醫(yī)療服務(wù)的同時還需繳納相應(yīng)的醫(yī)療費，至于實踐中醫(yī)院對醫(yī)療費的減收免收，總是基于某種特定原因，這并不能否定醫(yī)療服務(wù)合同的有償性。

2）醫(yī)療服務(wù)合同的主體為就診方與醫(yī)療機構(gòu)。在醫(yī)療服務(wù)合同中，接受服務(wù)的一方可統(tǒng)稱為就診方，多數(shù)情況即病人本人，但也可以是其他人，如無民事行為能力的嬰兒到醫(yī)院就診，因其不具備合同主體資格而只能由其監(jiān)護人或其他人擔(dān)任合同一方當(dāng)事人；同時還不排除健康人到醫(yī)療機構(gòu)進行健康檢查或接受醫(yī)療保健服務(wù)。合同另一方當(dāng)事人一般是醫(yī)療機構(gòu)，與病人直接接觸的醫(yī)生并非合同主體，只有在一個醫(yī)生個體開業(yè)而又未聘請其他醫(yī)生時，才可認為該醫(yī)生是合同主體。

3）醫(yī)療服務(wù)合同的標的是醫(yī)療機構(gòu)向就診方提供的醫(yī)療服務(wù)。與其他常見的服務(wù)合同不同，醫(yī)療服務(wù)合同的標的是醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)生向病人提供謹慎和細心的、與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展相一致的醫(yī)療服務(wù)，而不是保證治愈疾病，也就是說，醫(yī)療機構(gòu)并不對醫(yī)生沒有治愈疾病負責(zé)，而只對他們在提供服務(wù)過程中所具有的謹慎程度和采取的服務(wù)方式負責(zé)。

4）醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容不由雙方當(dāng)事人約定。除少數(shù)情況外，絕大部分醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容不由當(dāng)事人雙方約定，如醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)在遵循國家的物價政策的前提下單方面決定；至于服務(wù)質(zhì)量，是事先根本無法具體確定的，帶有一定的或然性，由醫(yī)生在診治過程中依據(jù)國家的法律、法規(guī)以及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范自覺把握，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞的評定，主要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)是否按照應(yīng)有的謹慎態(tài)度和科學(xué)的治療方案來提供醫(yī)療服務(wù)。

5）醫(yī)療服務(wù)合同的形式特殊。醫(yī)療服務(wù)合同沒有書面或口頭的合同形式，在實行掛號制的醫(yī)院里，病人掛了號即表示已與醫(yī)院達成了合意；不實行掛號制的醫(yī)院，醫(yī)生一旦對病人進行了診斷，即表示合同已成立；未經(jīng)門診直接住院的病人，則在接受醫(yī)生檢查時即與醫(yī)院達成了合同關(guān)系，而不是在辦理了住院手續(xù)后才成立合同關(guān)系。也正因為醫(yī)療服務(wù)合同形式特殊，也給合同糾紛的解決帶來了困難，如對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評定、雙方是否存在醫(yī)療服務(wù)合同的舉證等。

6）醫(yī)療服務(wù)合同訂立過程中不存在承諾的撤回。在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立過程中，病人發(fā)出要約，醫(yī)療機構(gòu)一般要表示承諾，尤其是危、急、重病人更是如此。而且，醫(yī)療機構(gòu)一旦作出承諾，便不得撤回，這一方面因為承諾是以行為做出且立即送達要約人，另一方面也是出于對自然人生命健康權(quán)的重視與保護。即便是在醫(yī)療機構(gòu)限于技術(shù)水平和醫(yī)療條件而讓病人轉(zhuǎn)院的情況下，也只能認為是醫(yī)療機構(gòu)在特定情況下解除合同，而非撤回承諾。

二、醫(yī)療服務(wù)合同雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)

（一）就診方的權(quán)利

1）自主選擇醫(yī)療機構(gòu)權(quán)。合同之精髓是當(dāng)事人自由意志之匯合[4]。據(jù)此，作為醫(yī)療服務(wù)合同一方的就診方應(yīng)當(dāng)享有自主選擇醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利，一般情況下，醫(yī)療機構(gòu)都不得強制病人就診。

2）獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)權(quán)。獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)權(quán)是就診方的重要權(quán)利，主要包括對不必要服務(wù)的拒絕權(quán)和對必需服務(wù)的要求權(quán)。有些醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容由雙方當(dāng)事人約定，如醫(yī)學(xué)美容，這類合同中，就診方獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)權(quán)容易實現(xiàn)。但在多數(shù)病例中，就診方對病情不了解，一切取決于醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)、設(shè)備等因素，從而對服務(wù)的內(nèi)容就無法約定，哪些服務(wù)是相應(yīng)、必需的，哪些是多余、不必要的，這些都屬于合同中的默示條款，因而難以把握，給就診方該項權(quán)利的滿足帶來了一定難度。

3）知情權(quán)。醫(yī)療服務(wù)是專業(yè)性極強的活動，而就診者并非個個精通醫(yī)學(xué)知識，在實際中看完病拿完藥對自己病情仍一知半解的不乏其人，這不利于就診者病情的好轉(zhuǎn)，也不利于就診方對合同履行情況的監(jiān)督，因而應(yīng)保證就診者享有知情權(quán)。具體而言，知情權(quán)包括兩方面內(nèi)容:一方面，就診方有權(quán)詢問有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營方向、營業(yè)時間，以及有關(guān)服務(wù)的情況，包括對病人的診斷結(jié)果、診療方案、診療進程、負責(zé)診療的醫(yī)務(wù)人員、藥物的使用方法等情況，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予回答；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)對就診方提供的上述情況應(yīng)當(dāng)是真實的。

4）損害賠償請求權(quán)。損害賠償請求權(quán)是就診方必享的權(quán)利。行使這項權(quán)利的前提是有損害的發(fā)生，并且，損害是因醫(yī)療機構(gòu)方所致。這里所稱損害，既包括就診方人身的損害，也包括就診方財產(chǎn)的損害、精神的損害。就診方在行使上述損害賠償請求權(quán)時，還需證明損害的確有發(fā)生。

（二）就診方的義務(wù)

1）繳納醫(yī)療費的義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)合同是有償合同，這在前文已作論述，就診方應(yīng)為醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)支付相應(yīng)的醫(yī)療費，包括掛號費、診治費、住院費、護理費、藥物費等項目，這也是各國通行的做法。醫(yī)療費的多少由醫(yī)療機構(gòu)遵照國家法律法規(guī)、物價政策、診療實際單方?jīng)Q定。

2）配合義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)是一種雙向行為，就診方應(yīng)積極配合醫(yī)療機構(gòu)的診療活動，按時按地接受服務(wù)、如實告知病情、回答醫(yī)生有關(guān)詢問，以便醫(yī)生作出正確判斷，采取合理措施，同時還應(yīng)遵照醫(yī)生要求換藥、服藥等。因就診方不履行配合義務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)療機構(gòu)可主張免責(zé)。

（三）醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利

1）獲得醫(yī)療費的權(quán)利。與就診方承擔(dān)的繳納醫(yī)療費義務(wù)相對應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)收取醫(yī)療費。一般情況下，醫(yī)療機構(gòu)采用預(yù)收醫(yī)療費的方式獲取醫(yī)療費，如先掛號后看病，先繳費后取藥。不過，并不絕對如此，在病人情況危急或就診方與醫(yī)療機構(gòu)建立了穩(wěn)定的信任關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)都可能墊付醫(yī)療費，但墊付不是其義務(wù)。在此還需指明，醫(yī)療費的預(yù)收并非合同成立要件，不與醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成雙務(wù)關(guān)系，不成立履行抗辯，醫(yī)療機構(gòu)不得因就診方未預(yù)付醫(yī)療費而拒絕為其診療。

2）自主采取相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強，在合同履行中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有權(quán)針對病人情況自主采取治療措施，而不受來自就診方及其他方面的非法干預(yù)。

（四）醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)

1）與就診方訂立醫(yī)療服務(wù)合同的義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)合同有別于其它合同，醫(yī)療機構(gòu)負有與就診方訂立合同的義務(wù)，一旦就診方發(fā)出要約，醫(yī)療機構(gòu)一般都要表示承諾，這種特殊規(guī)定與醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到人的生死存亡相一致。雖然我國醫(yī)療機構(gòu)在各自經(jīng)營方向上有差別，但有一點是共同的，即對于危重病人，任何醫(yī)療機構(gòu)均不得以營業(yè)方向受限為由拒絕救治，否則，即存在締約上的過失，就診方可援引《合同法》第42條予以救濟[5]。

2）高度注意義務(wù)。根據(jù)德國學(xué)者和日本學(xué)者的研究，專家（醫(yī)生）從委托人（就診方）那里得到兩種意義上的信賴。其一，信賴專家對其專門領(lǐng)域的工作具備最低基準的能力保證；其二，信賴專家關(guān)于裁量的判斷，像醫(yī)生對于病情存在幾種可以選擇的治療方案的情況下，就診方只能信賴醫(yī)生的判斷，委由醫(yī)生選擇治療方案[6]。我國學(xué)者也認為，專家所從事的工作對當(dāng)事人之利益、生命健康、財產(chǎn)安全關(guān)系重大，如果疏忽大意，勢必給當(dāng)事人造成嚴重的損害；與其說當(dāng)事人是與專家通過討價還價的方式訂立合同，倒不如說是基于對專家的信賴而將其重大利益乃至生命安全托付給專家[7]。正因為就診方給予了充分的信賴，醫(yī)療機構(gòu)必須盡到與其專業(yè)技術(shù)相一致的高度注意義務(wù)，以高度謹慎、勤勉的態(tài)度為病人診治，遵循有關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)和醫(yī)院管理規(guī)章制度、各種操作規(guī)程以及醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德要求等進行診療護理。日本法律規(guī)定，醫(yī)療專家在診療護理過程中，必須盡到符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的注意義務(wù)，如果違反這一義務(wù)，即表示醫(yī)療專家主觀上有過失[8]。這一點值得我國借鑒。

3）忠實義務(wù)?！逗贤ā返?條規(guī)定:“當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則。”高度的職業(yè)道德、信任關(guān)系，可以導(dǎo)出醫(yī)療專家負有與委托人的信賴相符的為委托人的利益而行動的忠實義務(wù)[9]。具體而言，醫(yī)療機構(gòu)的忠實義務(wù)應(yīng)包括:其一，醫(yī)療機構(gòu)一旦做出承諾，便不得隨意撤回，非因特定情況并為就診方利益著想，不得將親自實施服務(wù)的義務(wù)轉(zhuǎn)交他人；其二，在整個合同履行過程中，應(yīng)維護就診方的合法權(quán)益，選擇最合理的醫(yī)療方案；其三，對在醫(yī)療服務(wù)過程中獲知的有關(guān)就診方的隱私、秘密，不得泄露；其四，應(yīng)詳細告知就診方有關(guān)服務(wù)的情況，提供相關(guān)材料及有關(guān)醫(yī)療費的票據(jù)等。

三、醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任與損害賠償問題

醫(yī)患雙方之間是合同關(guān)系，任何一方不履行義務(wù)，便構(gòu)成違約，如就診方拒付醫(yī)療費，但更多的是醫(yī)療機構(gòu)基于其優(yōu)勢地位不履行或不完全履行合同義務(wù)，結(jié)果往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我國《民法通則》及《合同法》都規(guī)定了相應(yīng)的違約責(zé)任，主要有支付報酬、繼續(xù)履行、支付違約金、賠償損失等，但支付違約金在醫(yī)療服務(wù)合同中極少采用。對就診方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的違約責(zé)任，我們?nèi)菀桌斫?，但對于醫(yī)療機構(gòu)造成的醫(yī)療事故到底應(yīng)基于合同追究上述違約責(zé)任，還是基于其行為已侵害了就診方的人身、財產(chǎn)權(quán)利而追究侵權(quán)責(zé)任，世界各國還存在差異。瑞士、德國、法國、意大利、比利時、奧地利等歐洲國家一般認為應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；而英、美、日本等國，立法和判例都一致主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任屬于違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合。在我國，對于醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，也存有不同看法，一種觀點認為是違約責(zé)任[10]，也有學(xué)者認為是侵權(quán)責(zé)任[11]，還有學(xué)者主張是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合[12]。

從理論上說，醫(yī)患雙方既然形成的是合同關(guān)系，那么醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的應(yīng)當(dāng)是違約責(zé)任。但問題在于“，違約責(zé)任”顧名思義即違反合同約定應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，一般合同對于雙方當(dāng)事人的應(yīng)為行為都作了規(guī)定，但醫(yī)療服務(wù)合同是一種獨特的合同，在合同成立時，雙方當(dāng)事人一般并未對合同內(nèi)容進行約定，雙方權(quán)利義務(wù)全依法理、法規(guī)推定，合同內(nèi)容應(yīng)屬法律上的默示條款。既然醫(yī)療服務(wù)合同中沒有約定醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量，到底怎樣才算違反合同約定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，就會因沒有明確的標準而陷入困境。其次，若采用純粹的違約責(zé)任，則可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)基于其特殊地位，隨意在合同中約定免責(zé)事由，從而損害就診方合法權(quán)益。同時，違約責(zé)任以合同的合法成立為前提，如合同尚未成立，就談不上違約，但實際中，醫(yī)院對危重病人按常規(guī)病人的收診致使尚未收診而造成不良后果的，此時合同尚未成立，若依違約責(zé)任追究恐怕難以實現(xiàn)。

基于以上原因，純粹基于合同的原因追究醫(yī)療機構(gòu)民事責(zé)任難以切實維護就診方權(quán)利，而應(yīng)當(dāng)援引侵權(quán)責(zé)任，我國《合同法》第122條其實就作出了相應(yīng)規(guī)定。因而可以說，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的是一種違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任相競合的責(zé)任，當(dāng)事人雙方有合同約定，可基于合同約定追究責(zé)任，而合同沒有約定或約定不合法、不全面的，可基于權(quán)利的受損追究侵權(quán)責(zé)任，這也正是醫(yī)療服務(wù)合同與其他合同相比較而獨具特色之處。

無論追究的是違約責(zé)任，還是侵權(quán)責(zé)任，其中可能涉及到繼續(xù)履行、賠禮道歉等，但主要還是損害賠償。從范圍而言，損害賠償應(yīng)當(dāng)包括人身損害賠償、財產(chǎn)損害賠償以及精神損害賠償，三者并不互相排斥，可以同時適用，這已為法學(xué)界所公認。但現(xiàn)階段，我國有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償主要適用國務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》及各省制定的《實施細則》，而這些規(guī)定還存在以下問題。

問題之一，《醫(yī)療事故處理辦法》第18條規(guī)定，“確定為醫(yī)療事故的，可根據(jù)事故等級、情節(jié)和病員的情況給予一次經(jīng)濟補償”，條文中措詞“補償”，補償并非賠償，這已為法學(xué)界認同，且“補償”與《民法通則》第119條規(guī)定相沖突，同時補償?shù)臄?shù)額由各省人民政府規(guī)定，一般在100～4000元之間，與《民法通則》第119條規(guī)定范圍相去甚遠，難以彌補就診方所受損失。這種規(guī)定與《醫(yī)療事故處理辦法》制定時我國尚處于計劃經(jīng)濟體制階段、醫(yī)療為社會福利的狀況相符，但現(xiàn)在我國實行醫(yī)療體制改革，醫(yī)患雙方處于平等的主體地位，承受對等的權(quán)利義務(wù)，且對醫(yī)療事故進行高額賠償已是國際趨勢，有利于人權(quán)的保障、就診方合法權(quán)益的維護以及法律的公平正義價值的實現(xiàn)。所以，對醫(yī)療事故的賠償責(zé)任的保守規(guī)定已與實際情況脫軌。

問題之二，目前，我國立法和司法解釋確認了名譽權(quán)、隱私權(quán)受損的賠償，但對因醫(yī)療事故導(dǎo)致人身損害的撫慰金賠償卻未作具體規(guī)定，并且對精神損害賠償?shù)臄?shù)額也無統(tǒng)一標準，完全取決于法官的自由裁量，難免影響判決的公平合理。

問題之三，要賠償就必須有損害事實，但《醫(yī)療事故處理辦法》中對醫(yī)療事故的范圍規(guī)定過窄，排除了間接因素對病人致?lián)p的民事責(zé)任，排除了醫(yī)務(wù)人員故意行為致?lián)p時醫(yī)療機構(gòu)的民事責(zé)任，排除了不及“死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙”程度的損害的民事責(zé)任，這些都帶有明顯的部門保護傾向，不利于就診方權(quán)利的維護。

上述問題說明，我國有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)損害賠償責(zé)任的法律規(guī)定尚不健全。有損害必有救濟是現(xiàn)代法的一項基本原則，對于醫(yī)療事故，世界各國都采用損害賠償制度，我國當(dāng)然也不能墨守陳規(guī)，而應(yīng)當(dāng)借鑒國外有益做法，從保護就診方合法權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為出發(fā)，對《醫(yī)療事故處理辦法》中有關(guān)條款盡快予以修改、補充，從立法上完善醫(yī)療事故的損害賠償制度，真正做到有法可依。

注釋:

[1]張俊浩主編:《民法學(xué)原理》，中國政法大學(xué)出版社1997年版，第730頁。

[2]《中華人民共和國合同法》第396條。

[3]屈芥民著:《專家民事責(zé)任論》，湖南人民出版社1998年版，第99～101頁。

[4] 王家福主編:《中國民法學(xué)民法債權(quán)》，法律出版社1991年版，第266頁。

[5]參見《合同法》第42條中“（三）有其他違背誠實信用原則的行為”。

[6] （日）能見善久著:《論專家的民事責(zé)任——其理論架構(gòu)的建議》。梁慧星主編:《民商法論叢》第5卷，法律出版社1996年版，第505～507頁。

[7]張新寶著:《中國侵權(quán)行為法》，中國社會科學(xué)出版社1995年第2版，第254，257頁。

[8]馮建妹著:《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與法律研究》，南京大學(xué)出版社1994年版，第373頁。

[9]（日）能見善久著:《論專家的民事責(zé)任——其理論架構(gòu)的建議》。梁慧星主編:《民商法論叢》第5卷，法律出版社1996年版，第505～507頁

[10]張國炎《:醫(yī)務(wù)工作者的民事責(zé)任》《，政治與法律》1990年第3期。

篇2

2008年7月，濰坊市奎文區(qū)濰柴工人新村社區(qū)的老百姓驚奇地發(fā)現(xiàn)，密集的居民樓區(qū)中，陸陸續(xù)續(xù)“冒”出了好幾家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。以前只能在醫(yī)院里看到的護士，現(xiàn)在則活躍在社區(qū)中。

不到100萬人口的濰坊市，醫(yī)療衛(wèi)生資源是相當(dāng)豐富，中心城區(qū)有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1507家。如何把其中優(yōu)質(zhì)資源吸引到社區(qū)呢？山東省濰坊市于2008年7月，采取“政府購買醫(yī)療服務(wù)”、“醫(yī)療服務(wù)實行市場競爭”的辦法，探索出一條醫(yī)療衛(wèi)生改革新路子：利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過公開招標確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站，政府花錢購買服務(wù)，從根本上解決了城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”問題。

據(jù)悉，濰坊的這一做法，山東省財政廳和衛(wèi)生廳總結(jié)并正在推廣了他們的經(jīng)驗。

搭建平臺：

政府花錢解“難題”

“我們堅持以市場為導(dǎo)向，引入競爭機制，通過公開招投標，在政府沒有投資搞房屋建設(shè)的情況下，只用了兩個多月時間，就擇優(yōu)確定了16個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和64個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，搭建起了完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了對97萬城區(qū)居民的全覆蓋?！睘H坊市財政局社會保障科科長李者志表示。

為實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源快速注入，以確保把最優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源吸引到社區(qū)。濰坊市實行了面向全社會公開招標的大膽做法。李者志向《新理財》介紹，招標過程中他們把握五條原則：一是既堅持統(tǒng)一組織實施，又強化各區(qū)主體地位。由各區(qū)衛(wèi)生行政部門作為業(yè)主，委托市政府采購中心統(tǒng)一進行公開招標。二是評價指標嚴謹易操作、客觀能量化。制定了業(yè)務(wù)用房面積、專業(yè)人員資質(zhì)和專業(yè)人員技能測試三項評價指標，并賦予相應(yīng)分值。三是全部聘請省內(nèi)知名專家擔(dān)任評委，封閉式打分，按分數(shù)高低確定中標機構(gòu)，并進行公示。四是簽訂統(tǒng)一規(guī)范的服務(wù)合同，明確服務(wù)范圍和人群，規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)。五是所有中標機構(gòu)通過媒體向社會公告。

要實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)更科學(xué)，濰坊市財政局打破過去分步實施的做法，遵循普惠性原則，按照打造“10分鐘就醫(yī)圈”和網(wǎng)格化管理要求，科學(xué)劃定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站覆蓋區(qū)域，原則上人口密度大、居住集中的地方設(shè)中心，中心覆蓋不到的地方設(shè)站，實現(xiàn)了規(guī)劃的一次性、無縫隙覆蓋。

同時，改變過去定位、定點的做法，統(tǒng)籌規(guī)劃。只規(guī)劃機構(gòu)設(shè)置區(qū)域，不指定具置，只要在規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的機構(gòu)，都可以參與本區(qū)域競標，為所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)搭建起了一個公平競爭的平臺，把機構(gòu)選擇權(quán)交給市場。

來濰坊參與評標的專家都紛紛表示,“這種準入方式,既保證了優(yōu)質(zhì)資源的注入，又讓所有投標人信服，非常值得借鑒和推廣?！?/p>

監(jiān)管發(fā)力：

績效評價是關(guān)鍵

作為政府采購的一項創(chuàng)新模式，如何更好地兌現(xiàn)政府購買服務(wù)資金效率？績效評價成為不可或缺的環(huán)節(jié)。

為了讓中標的醫(yī)療機構(gòu)時刻處在競爭中，不能有絲毫懈怠，采取對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行動態(tài)管理，始終面向市場開放，暢通退出渠道。

如果在績效考評中不達標的，給予警告并下達限期整改意見書，逾期仍不達標者，取消其定點服務(wù)資格，再通過公開招標選擇其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進入。

李者志說：“通過這種機制，使服務(wù)機構(gòu)始終面對激烈的競爭局面、績效考評的要求以及老百姓的評價壓力，促使他們自我加壓、接受挑戰(zhàn)，積極轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，全面提升服務(wù)能力、水平和供給效率，保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活力?！?/p>

此外，濰坊市成立了由政府相關(guān)職能部門代表以及公共衛(wèi)生專家、街道辦事處、社區(qū)居民代表等組成的市、區(qū)兩級績效考評委員會，負責(zé)實施績效考評、匯總考評結(jié)果。在考評過程中，將服務(wù)項目數(shù)量、質(zhì)量以及項目成本有效地結(jié)合在一起，提高了考評的科學(xué)性和指向性。

據(jù)介紹，購買服務(wù)的績效考評不僅是對機構(gòu)提供服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量的考核，更重要的還是要看老百姓是否滿意。在績效考評制度設(shè)計上，注重引導(dǎo)居民參與，充分尊重居民意愿，采取日?！氨晨勘场焙湍杲K“面對面”的方式，分別通過《居民監(jiān)督卡》和調(diào)查問卷來表達居民綜合滿意度，并將滿意度測評結(jié)果與撥付政府購買資金掛鉤。這樣一來，強化了對購買服務(wù)的社會監(jiān)督，增強了公信力。

綠色通道：

社區(qū)居民唱“主角”

目前，藥價虛高是導(dǎo)致“看病貴”的重要因素。如何讓老百姓吃上真正的便宜藥、放心藥，濰坊市財政局也下了一番功夫。李者志向記者介紹，為有效地解決這個問題，濰坊對社區(qū)用藥全部實行政府采購，70種社區(qū)基本藥物執(zhí)行“零加成”銷售，既嚴把“進口”，又收緊“出口”。

除了解決藥價虛高外，另外一項惠民服務(wù)是，凡是納入政府購買范圍的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，全部由公共財政買單。據(jù)悉，從2008年起，濰坊市中心城區(qū)的社區(qū)居民不用花一分錢，就可以享受到社區(qū)衛(wèi)生診斷、居民健康檔案、健康教育及健康促進、婦女保健、兒童保健、老年保健、殘疾人管理等10大類公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

李者志介紹，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)社建立以來，為了更好的實現(xiàn)人性化服務(wù)，開辟了綠色通道。

為居民逐步建立健康檔案、健康教育、計劃免疫、計劃生育指導(dǎo)、殘疾人康復(fù)等公共衛(wèi)生服務(wù)。目前，已覆蓋人群達到60%左右；通過社區(qū)衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，對慢性病患者、老年人及殘疾人等重點服務(wù)對象，實施連續(xù)性的健康跟蹤管理，提高服務(wù)質(zhì)量和效果；為了讓居民更加方便及時就醫(yī)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，由被動等待變主動上門，適應(yīng)居民需求，積極開展入戶訪視、家庭出診、家庭健康指導(dǎo)等服務(wù)，努力為居民提供“零距離”衛(wèi)生服務(wù)；不斷發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配備中醫(yī)中藥人員，積極開展中藥治療、針灸、推拿、養(yǎng)生保健、心理咨詢等特色服務(wù)。

“百姓利益重如山,總是民生最關(guān)情，2009年，力爭讓更多百姓得到更多的實惠。”濰坊市財政局局長夏芳晨這樣表示。

鏈 接：為了促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)長效發(fā)展，濰坊市出臺一些政策：

首先，財政投入政策。2008年，濰坊市、區(qū)兩級財政安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項資金3000多萬元，除用于購買服務(wù)外，還重點支持提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能力建設(shè)，如視覺識別系統(tǒng)、數(shù)字化社區(qū)衛(wèi)生信息平臺、人才培養(yǎng)等。

其次，醫(yī)保政策。“醫(yī)保政策進社區(qū)”是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)持續(xù)發(fā)展的根本保障，有利于吸引居民看小病和慢性病。目前，濰坊市符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已全部納入基本醫(yī)療保險定點范圍，并實行了更加優(yōu)惠的政策。并且，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)軟硬件建設(shè)水平、服務(wù)能力以及服務(wù)效果等情況，按照競爭、擇優(yōu)原則，分批將慢性病納入社區(qū)報銷范圍。

篇3

多層次醫(yī)療 社會力量要彎道超車

2009年新醫(yī)改以來，已有大量上市公司逐漸開始布局醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，不過山西證券醫(yī)藥生物行業(yè)分析師王騰蛟告訴《經(jīng)濟》記者，由于醫(yī)療服務(wù)在整個醫(yī)藥板塊估值相對較高，反映到二級市場并不強烈，在近期的市場風(fēng)格下，資金還是偏向于估值低業(yè)績確定性較高的行業(yè)。

《意見》提出，支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)。從多層次來看，目前醫(yī)療服務(wù)還是以三甲醫(yī)院為主，其次有二級醫(yī)院和一級醫(yī)院，另外還有一些社區(qū)醫(yī)院、民營醫(yī)院和專科醫(yī)院作為補充。中國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟的創(chuàng)始發(fā)起人之一、廣東醫(yī)谷執(zhí)行總裁謝嘉生對《經(jīng)濟》記者稱，目前我國的醫(yī)療資源都集中在三級甲等醫(yī)院，而很多基層醫(yī)院無論是醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生能力還是資源都比較薄弱。

目前除了政府公立醫(yī)療服務(wù)之外，民營醫(yī)院在機構(gòu)數(shù)量上早已超過50%，但提供的服務(wù)數(shù)仍偏低。清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院研究員曹健告訴《經(jīng)濟》記者，雖然是國家鼓勵社會辦醫(yī)這么多年，但還是以公立醫(yī)院為主，公立醫(yī)院的數(shù)量占到44%左右，服務(wù)量達到了86%左右，“而民營醫(yī)院的數(shù)量超過16000家，但其服務(wù)量只有14%左右，所以多層次的辦醫(yī)還沒有形成一個良性格局”。

近期國家支持社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的力度逐漸加大。艾媒咨詢分析師劉杰豪對《經(jīng)濟》記者表示，中國醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)模巨大，公立醫(yī)院仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，一些經(jīng)營較好的民營醫(yī)院通過借助社會資本的力量，在新醫(yī)改政策利好環(huán)境下，通過不斷創(chuàng)新、提高品質(zhì)和完善服務(wù)，加速市場擴張沖浪藍海，對醫(yī)療服務(wù)市場格局產(chǎn)生極大影響。

這對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的投資也是一個非常積極的正面消息，華蓋醫(yī)療基金董事總經(jīng)理、國仕資本研究協(xié)會特約研究員施國敏對《經(jīng)濟》記者稱，結(jié)合國家醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)狀及“十三五”期間的規(guī)劃，至少未來5-10年的行業(yè)增長仍然會保持相對快速的發(fā)展，會有很多機會，特別是民營醫(yī)療服務(wù)的機會。

公立與民營、外資與內(nèi)資、?？婆c綜合、連鎖與單體、社區(qū)與健康管理等目前確實存在多樣化多層次的服務(wù)。社會力量提供醫(yī)療服務(wù)，其實大概在5年之前，就M入一個高速發(fā)展的階段，特別是地產(chǎn)公司，很多都在布局醫(yī)療市場，通過醫(yī)療實現(xiàn)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型。

當(dāng)然，那時的社會力量更多是作為公立醫(yī)院的補充出現(xiàn)的，發(fā)展較好的民營醫(yī)院基本是在公立醫(yī)院無力顧及或無意投入的領(lǐng)域發(fā)展起來的，包括眼科、口腔科、整形美容、婦產(chǎn)、骨科等。應(yīng)該說，現(xiàn)在有初步的多層次多樣化醫(yī)療。

零點研究大健康事業(yè)部總經(jīng)理姜健健對《經(jīng)濟》記者稱，真正形成多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)，社會力量不應(yīng)該只是個補充的定位，而應(yīng)該是公立醫(yī)院的競爭者，甚至是超越公立醫(yī)院?！吧鐣α恳鰪澋莱??！眱蓚€方面可以實現(xiàn)彎道超車。一是服務(wù)驅(qū)動，通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)取勝，在婦產(chǎn)、整形、康復(fù)等市場可以布局；二是技術(shù)驅(qū)動，比如腫瘤、心血管、精準醫(yī)療等。

謝嘉生也表示，我們國家現(xiàn)在要重點發(fā)展基層醫(yī)院，把三級醫(yī)院簡單的門診或治療放到基層醫(yī)院去做，而三級醫(yī)院更多的是做比較復(fù)雜的、需要研究的治療為主體，“目前我們國家醫(yī)療改革的趨勢就是要壯大基層的設(shè)備、醫(yī)生的能力、醫(yī)生的資源等”。

激發(fā)醫(yī)療三大領(lǐng)域投資活力

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是一個比較大的行業(yè)，根據(jù)不同的方法有不同的分類，很難按照統(tǒng)一的標準來給它進行分類。整個醫(yī)療行業(yè)根據(jù)其產(chǎn)業(yè)鏈的上中下游，可以分為藥廠、器械廠、經(jīng)銷商、醫(yī)院、病人五大環(huán)節(jié)，同時根據(jù)產(chǎn)業(yè)鏈也可以將醫(yī)療行業(yè)分為醫(yī)生端、醫(yī)院端和用戶端。

整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)簡單說就是生產(chǎn)、流通、服務(wù)，醫(yī)藥和器械屬于生產(chǎn)環(huán)節(jié)，服務(wù)就包括醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)院、診所等，一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或者移動醫(yī)療的創(chuàng)新都可以歸納到新型服務(wù)這個領(lǐng)域。

《意見》中提出要調(diào)動社會辦醫(yī)積極性，進一步激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域社會投資活力。對企業(yè)來說，投資要看其有沒有創(chuàng)新。創(chuàng)新是持續(xù)發(fā)展的動力，成都海創(chuàng)藥業(yè)有限公司董事長陳元偉在《經(jīng)濟》記者采訪時表示，投資醫(yī)療板塊要看其專業(yè)化，例如?？漆t(yī)院，“傳統(tǒng)的全科醫(yī)院競爭很激烈，但專科醫(yī)院或其他醫(yī)療機構(gòu)如果在某一領(lǐng)域如癌癥，有很好的研究和科研團隊，這些醫(yī)院就值得重點投入”。

創(chuàng)新本身不容易，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)也如此，但包括高端?？?、連鎖等模式已在過往被證明是相對比較成熟和成功的投資模式，施國敏表示，包括社區(qū)連鎖、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、細分?？频纳钊氲葎?chuàng)新，以及各層級的資本化嘗試未來是否能夠在短期內(nèi)快速得到發(fā)展也需要做好十足的內(nèi)功和運營。

在王騰蛟看來，醫(yī)藥行業(yè)按二級市場分類主要分為化學(xué)制藥、中藥、生物制品、醫(yī)藥商業(yè)、醫(yī)療器械和醫(yī)療服務(wù)，“目前由于政策的導(dǎo)向，藥品板塊即化學(xué)制藥、中藥、原料藥等承壓明顯，不過其中創(chuàng)新藥，不管在現(xiàn)在還是將來都將是資本長期關(guān)注的領(lǐng)域”。

非藥領(lǐng)域機會也比較多，其中包括醫(yī)療器械（國產(chǎn)進口替代）、醫(yī)藥商業(yè)（兩票制營改增利好商業(yè)龍頭）、醫(yī)療服務(wù)（分級診療，廢除以藥養(yǎng)醫(yī)等給服務(wù)端帶來機會）。

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域再細分還包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、第三方體檢、第三方透析、獨立醫(yī)學(xué)實驗室等，其中?？漆t(yī)院以及第三方的一些機構(gòu)比較受投資者青睞，特別是像?？祁I(lǐng)域的眼科、口腔科等，目前在上市公司里面已有成熟的運營模式，類似愛爾眼科、美年健康等。

王騰蛟認為，在目前分級診療的大背景下，基層醫(yī)療市場即醫(yī)療資源下沉對于社會資本來說存在非常大的機會。

在細分領(lǐng)域，比如移動醫(yī)療領(lǐng)域包括健康醫(yī)療、醫(yī)療器械、醫(yī)藥等，劉杰豪表示，其中健康醫(yī)療行業(yè)是VC和PE最青睞的行業(yè)，但是今年的增速情況并沒有那么快，重點關(guān)注領(lǐng)域是在生物技術(shù)（創(chuàng)新藥等）、醫(yī)療設(shè)備（醫(yī)療器械等）和醫(yī)療服務(wù)三大方向，其中創(chuàng)新藥是未來中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中投資的大方向。

從資本市場估值來看，創(chuàng)新藥的市盈率通常是仿制藥的兩到三倍；醫(yī)療器械的監(jiān)管沒有醫(yī)藥那么嚴格，更容易受到資本市場認可，未來十年是中國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展的黃金十年。

此外，姜健健還告訴記者，最近兩年有三個領(lǐng)域比較受到關(guān)注。

一是新興技術(shù)。包括醫(yī)療與3D打印、AR/VR等新興技術(shù)及解決手段的融合，還有基因測序、基因編輯、細胞治療、干細胞技術(shù)，它們最有可能對醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)帶來革命性的變化。

二是跨境醫(yī)療。在三個方面都會有市場，輕醫(yī)療（整形、體檢、旅游）、重醫(yī)療（腫瘤）、境外遠程會診。盛諾一家、春雨國際都已經(jīng)在布局了。不光光是赴歐美日的高端醫(yī)療，很多在泰國的醫(yī)療是普通階層也可以接受的。這個領(lǐng)域未來會產(chǎn)生巨頭。

三是仿制藥。2016年，國家食藥總局正式開始292個品種的仿制藥一致性評價工作，要求在2018年完成。這給投資者帶來刺激，而且中國資本的主流，對像生物醫(yī)藥這種長線投入的項目其實不感興趣，對于像仿制藥這樣的市場，因為它相對短期，馬上就能看到效果，所以從資本特性上來說，他們對仿制藥感興趣。世界范圍內(nèi)，仿制藥的增長率11%左右，是藥品市場的2倍。

而前幾年受到追捧的數(shù)字醫(yī)療，實際上開始遇冷。其實一直到去年為止，中國在在線醫(yī)療領(lǐng)域的開放度是比較高的，有不少的項目被投了。但從2017年出現(xiàn)了一個瓶頸，就是對于在線醫(yī)療的管理、管制。互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法征求意見稿發(fā)出，對這個方面的投資是一個很大的抑制。

就拿醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域里的醫(yī)療機械的廠商來說，從技術(shù)端來看，醫(yī)療機械本身成本非常高，有很多投資人去投，但無論這個行業(yè)怎么發(fā)展，政策還是最重要的一點。

易觀分析師張怡丹就對《經(jīng)濟》記者表示，所有的資本都是跟著政策走的，投資人會隨著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)相關(guān)意見稿的思路，“這個思路是要做什么，投資人就會去投什么”，《意見》可以分成兩個方面，一方面是醫(yī)藥服務(wù)會發(fā)展中醫(yī)；另一方面是會細化一些分級診療，在細化過程中降低社會辦醫(yī)的門檻和提高社會辦醫(yī)、審批流通過程中的效率。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合牽頭 探索新商業(yè)模式

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)可以和其他多個領(lǐng)域或產(chǎn)業(yè)相結(jié)合，如醫(yī)療+養(yǎng)老，即醫(yī)養(yǎng)Y合，這也是國家一直積極推行的重點，有廣闊的發(fā)展空間。

人在65歲以后對醫(yī)療的需求是在不斷上升的，如果醫(yī)療和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)能夠很好地結(jié)合在一起，兩者之間是可以互相促進的，謝嘉生對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式很看好，“但在投資方面還存在一些阻礙”。

從產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀來說，我國醫(yī)療+養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)仍處于發(fā)展初期，主流市場參與企業(yè)多，規(guī)模小，市場競爭格局初步打開。政府支持力度逐年增大，紛紛探索具備區(qū)域特色的智慧養(yǎng)老平臺模式。在劉杰豪看來，目前，醫(yī)療+養(yǎng)老主要有三種形式，一是產(chǎn)業(yè)資本通過聯(lián)合、收購醫(yī)院等來獲得醫(yī)療資源，從而進軍養(yǎng)老行業(yè)；二是以醫(yī)療或者護理為主，同時提供養(yǎng)老服務(wù)；三是隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的解放以及大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，由品牌醫(yī)生建立的中小型養(yǎng)老養(yǎng)生機構(gòu)，以預(yù)防和健康、養(yǎng)生為主。

未來需要在養(yǎng)老機構(gòu)中引入醫(yī)療護理資源及特色養(yǎng)生資源，為機構(gòu)中老年人提供系統(tǒng)的醫(yī)療護理服務(wù)和養(yǎng)生保健產(chǎn)品。劉杰豪認為，醫(yī)療+養(yǎng)老可以在家庭醫(yī)生制度、醫(yī)保體制等方面入手，從而給我們的養(yǎng)老服務(wù)帶來相對應(yīng)的改善。“首先建立家庭醫(yī)生制度，為老年人提供具有家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)和老年醫(yī)學(xué)知識的家庭醫(yī)生，同時加大人力、財力、物力的投入，實現(xiàn)健康管理和疾病的預(yù)防?！?/p>

傳統(tǒng)的養(yǎng)老都是在家里，但是由于獨生子女政策，隨著中國社會的老齡化，養(yǎng)老成為很大的社會問題，“所以新的養(yǎng)老行業(yè)產(chǎn)生以后，很多人就會在老了之后到養(yǎng)老院，有專門的醫(yī)生、護士和營養(yǎng)師提供服務(wù)”。陳元偉表示，相關(guān)的產(chǎn)業(yè)，如營養(yǎng)食物搭配、康復(fù)中心這些都完全可以和養(yǎng)老結(jié)合起來，同時良好的社會保險等保障制度，不僅老人有很好的養(yǎng)老的地方，也會給社會提供很多就業(yè)機會，對國家來說也營造了一個很好的社會環(huán)境。

同時，養(yǎng)老院也會產(chǎn)生一些收益，整個社會形成良性循環(huán)，陳元偉還對記者稱，今后中國的老齡化非常艱巨，兩夫妻結(jié)婚之后要負擔(dān)四個老人的生活，自己要上班，還要撫養(yǎng)自己的孩子，壓力會很大，所以這個社會對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求很大。

姜健健認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要想做好，需要解決四個核心問題。

一是觀念問題。這個觀念不是老人的觀念，更多的是子女的觀念，現(xiàn)在很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合入住率低，這是一個重要原因。

二是支付能力的問題。我國養(yǎng)老金本身的替代率很低，因此需要長期護理保險的支持，但我國目前還處于試點階段。

三是醫(yī)療問題。目前所有成功的養(yǎng)老項目，都有與其相匹配的醫(yī)療業(yè)務(wù)作為基礎(chǔ)支撐。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“醫(yī)”，需要符合老人的需求，是慢性病、心血管病、腫瘤、康復(fù)疾病的治療，需要的是這方面的醫(yī)生、護理資源。

四是醫(yī)保的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合其實牽涉到人社、衛(wèi)計委和民政三個部門，在很多疾病上存在醫(yī)保是否報銷、報銷標準低的問題。

另外，除了需要更多的醫(yī)療設(shè)施、人力資源等資源，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還缺少很多有力的措施。首先，現(xiàn)在很多養(yǎng)老機構(gòu)還偏小，醫(yī)院承擔(dān)起來很吃力，需要國家更多的扶持政策，同時鼓勵更多民營資本投身到養(yǎng)老行業(yè)。

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>> 論中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療 論互聯(lián)網(wǎng)金融的服務(wù)形式 淺析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 淺談"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療" 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展調(diào)查研究分析 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療助力傳統(tǒng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)型 “互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)新模式分析 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”改善醫(yī)療服務(wù)淺析 互聯(lián)網(wǎng)金融服務(wù) 互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù) 互聯(lián)網(wǎng)將為醫(yī)療帶來什么 互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)涌向移動醫(yī)療 互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)進軍移動醫(yī)療 互聯(lián)網(wǎng)革新傳統(tǒng)醫(yī)療 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逆襲線下 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療 最新動態(tài) 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的重要成果 “互聯(lián)網(wǎng)+”康復(fù)醫(yī)療研究 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大變局 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：l.

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醫(yī)療服務(wù)的低劣質(zhì)量和大量醫(yī)患糾紛所揭示出來的“醫(yī)院風(fēng)險”讓我們每個消費者不得不嚴肅地詢問：有病，是治？還是不治？這已經(jīng)成了中國人的一個生存問題。這個問題的經(jīng)濟學(xué)分析表明，為了改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量我們應(yīng)當(dāng)：（1）按照服務(wù)的種類、風(fēng)險和責(zé)任拉開醫(yī)療服務(wù)的價格與報酬檔次；（2）以公共開支扶持獨立于被評審醫(yī)院和醫(yī)務(wù)部門的專家鑒定機構(gòu)；（3）鼓勵醫(yī)師流動及“合伙人”制度，通過自由競爭和獨立評審機制逐漸形成醫(yī)院和醫(yī)師組織的級差系列；（4）在公共政策中設(shè)立與此相應(yīng)的各種支撐體系，例如法律、社會保障和保險機制。

----假設(shè)患病時刻患者生命的價值為L，死亡的概率為P0，再假設(shè)患者去某醫(yī)院就診并獲某醫(yī)師治療（努力程度為e）從而可以將死亡概率改變?yōu)镻（e），則患者就醫(yī)所得到的潛在價值是L?[P0－P（e）]。如果這一價值大于患者就醫(yī)的成本C――往往是e的函數(shù)，治病就是患者理。問題在于：（1）體制方面的障礙可以破壞C與e之間的聯(lián)系，使醫(yī)療費用與醫(yī)療努力之間完全沒有敏感的相互依據(jù)關(guān)系；（2）當(dāng)就醫(yī)的成本極低時，對醫(yī)療服務(wù)的需求極大地超過供給，并且在非市場條件下形成需求方的“排隊配給”現(xiàn)象，而在排隊配給的資源配置方式中，醫(yī)療資源一般不按照病的嚴重程度即LP0在人群中加以分配；（3）當(dāng)醫(yī)師的努力程度e不敏感依賴于患者支付的費用C時，醫(yī)療服務(wù)的效果不必定降低死亡率，例如可能出現(xiàn)“越治越糟”的情形，即P0----在市場條件下，就醫(yī)的好處B=L?[P0―P（e）]對努力程度e的變化率,而醫(yī)療服務(wù)的邊際效益也可以表示為價格的函數(shù)――如果醫(yī)師的努力程度敏感依賴于價格的話。

----關(guān)于患者支付的費用C，即便在成熟市場社會里，也存在非常復(fù)雜的情況，例如醫(yī)療保險機制，故我們姑且認為C只是部分地依賴于e（還依賴于疾病的性質(zhì)和保險公司的費率設(shè)定）。于是便可以有邊際成本 MC,并且不妨假定這一成本隨著努力程度的增加而上升。綜合成本與效益兩方面的情況就不難理解圖示的理性選擇――醫(yī)療服務(wù)的均衡價格r＊。

----對MC與MB在中國社會的情形做更詳盡的分析，可以得到本文開頭的若干政策結(jié)論。

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[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療服務(wù) 人性化

“以人為本”在當(dāng)今社會普遍受到各界人士的關(guān)注，醫(yī)院的服務(wù)意識、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)態(tài)度變得突出和重要起來。醫(yī)院要發(fā)展，必須高度重視服務(wù)開發(fā)，提升服務(wù)品質(zhì)。在醫(yī)療服務(wù)由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物――心理――社會醫(yī)學(xué)模式融合的轉(zhuǎn)換中，以人為本的人性化服務(wù)正在為醫(yī)療實踐者所共識。強調(diào)醫(yī)療服務(wù)人性化，必將帶來服務(wù)理念、服務(wù)質(zhì)量的進一步創(chuàng)新，為醫(yī)療服務(wù)開辟更為廣闊的天地。

一 倡導(dǎo)患者至上的人性化服務(wù)理念

患者至上，人性化服務(wù)，是醫(yī)院在給病人治病，護理的

同時，為病人提供精神的、心理的和情感的服務(wù)，把病人看作是有思想、有情感且生活在特定環(huán)境之中的完整的社會人，最大限度地滿足疾病以外的要求。病人在醫(yī)院要有知情權(quán)、選擇權(quán)、保密權(quán)、享用權(quán)。人性化服務(wù)的要求，主要表現(xiàn)為簡單、方便、快捷、明白，就是優(yōu)化服務(wù)程序、簡化服務(wù)流程、合理服務(wù)收費，提高服務(wù)效率。毋庸置疑，診治疾病是醫(yī)療的基本功能。但醫(yī)療服務(wù)具有特殊性，決定了其行為所蘊含的豐富人文精神和人性色彩。倡導(dǎo)人性化服務(wù)理念，要把人放在第一位。醫(yī)院的服務(wù)對象是病人，病人是一個不正常的人，是一個特殊的人，而不是無生命的物體，因此，醫(yī)療服務(wù)切不可見病不見人。防病治病，解除病痛，其目的還是為了人的身心健康發(fā)展。只有把人放在第一位，醫(yī)療服務(wù)才能體現(xiàn)出崇高的價值目標。倡導(dǎo)人性化服務(wù)理念，要體現(xiàn)人性尊重和人文關(guān)愛。在醫(yī)療工作中，不能再把病人當(dāng)作病源、病材、病例，而應(yīng)看作是服務(wù)對象，是賓客臨門，要熱情相待。尊重病人、關(guān)愛病人，全心全意為病人服務(wù)，使病人消除疾病折磨，恢復(fù)健康人生。用人文的光芒照耀醫(yī)療的全過程。人們常常把醫(yī)護人員稱作“天使”，其根本原因就在于此。倡導(dǎo)人性化服務(wù)理念，要對病人高度負責(zé)。醫(yī)護人員要刻苦鉆研技術(shù)，不斷改革創(chuàng)新，學(xué)習(xí)新知識，掌握新技術(shù)，盡量減輕病人的痛苦，充分滿足病人的需要，給病人以安全、信賴，從而達到防病、治病，對人性尊重和關(guān)愛的目的?；颊咧辽?，人性化服務(wù)體現(xiàn)了“三個代表”的重要思想，病人的利益至高無上，人性化服務(wù)體現(xiàn)的是醫(yī)患雙方平等和尊重，心與心的互動、情與情的交融、情與理的溝通。

二 營造患者至上的人性化服務(wù)環(huán)境

患者至上，人性化服務(wù)的環(huán)境，要以關(guān)愛人們的健康為主題。環(huán)境應(yīng)是優(yōu)美、方便、舒適。首先是創(chuàng)造優(yōu)美的硬環(huán)境。路面硬化，樹木蔥郁，綠草茵茵，花香飄溢，彩燈閃爍，假山噴泉四濺，小橋流水別致，長廊迂回曲折，各種標志清晰可見。通過日光、庭院、植被的生活體驗，不僅給患者更多的醫(yī)學(xué)幫助，還給患者一種健康身心回歸自然之中的享受。建筑空間寬敞，色彩組合明快，門診大廳寬暢舒適，設(shè)置咨詢臺、導(dǎo)醫(yī)臺，安裝載人電梯，診室、病房溫馨通風(fēng)，食堂飯菜可口豐富，洗手間干凈衛(wèi)生，醫(yī)用垃圾處理規(guī)范，使病人處處感受到受重視和被關(guān)愛。其次要創(chuàng)建溫馨的軟環(huán)境。就診手續(xù)簡單，程序優(yōu)化，通道快捷，使病人在就醫(yī)時感覺輕松暢快。醫(yī)務(wù)人員衣帽整潔，禮貌用語，微笑服務(wù)，仔細診治，設(shè)立醫(yī)療服務(wù)中心，陪患者做檢查，為患者洗臉、梳頭，服務(wù)措施有效，服務(wù)功能齊備，服務(wù)方式多樣，增設(shè)特殊服務(wù)、建立家庭病房、健康體檢中心、少女門診、門診母乳室、男女分隔注射室、衛(wèi)生間設(shè)殘疾人專位，建立出院后隨訪制度等等，盡最大努力為患者提供全方位、多層次、高標準的服務(wù)。

三 創(chuàng)建患者至上的人性化服務(wù)團隊

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    實施精細服務(wù)[1]狠抓醫(yī)療建設(shè),按需求開設(shè)門診,堅持每周8個半天的門診;為確保24h不斷線,在非門診時間設(shè)立值班,負責(zé)日常診療和急診處理。為方便科研人員,堅持開設(shè)辦公主樓醫(yī)療點,并派專人巡診,送醫(yī)送藥上門。對干休所門診部進行技術(shù)幫帶,定期組織專家會診。急救工作做到組織、人員、技術(shù)和裝備4完善,并制定急性心肌梗死、高血壓危象和休克等21種疾病的搶救預(yù)案,做到有備無患。嚴格藥品采購和管理藥品采購堅持通過主渠道供應(yīng),充分保證藥品的質(zhì)量和供應(yīng)品種,滿足臨床的日常需要。建立規(guī)范的藥品日常管理制度,如入庫驗收、在庫保管和出庫驗收等,確保藥品安全有效。

    實行首診和三級醫(yī)療責(zé)任制首次接診患者,醫(yī)務(wù)人員從問好第一句話開始,負責(zé)到底,努力做到不誤診、不漏診。抓好綜合預(yù)防保健工作堅持預(yù)防、保健和醫(yī)療一體化的原則,強化科研人員的預(yù)防意識,提高防病能力。根據(jù)科研人員的工作性質(zhì)和年齡結(jié)構(gòu)特點,制定健康教育方案,通過講課、上網(wǎng)和發(fā)放書籍等形式,重點進行亞健康防治教育。做好健康體檢工作為適應(yīng)不斷增加的健康保健需要,結(jié)合我院科研人員發(fā)病的特點和需求,除做好正常的醫(yī)療保障和查體任務(wù)外,2012年首次將師職干部健康體檢轉(zhuǎn)到解放軍309醫(yī)院體檢中心,同時還免費為優(yōu)惠醫(yī)療家屬和中級士官進行了查體,受到廣大科研人員的一致好評。

    多措并舉,夯實醫(yī)療服務(wù)保障基礎(chǔ)

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1．1一般資料

通過自愿及競聘的原則從胃腸外科、胸外科、骨科3個?？浦羞x擇3個病房為試點病房即試驗組。從3個專科中另選擇3個病房對照組。

1．2方法

對照組按常規(guī)護理工作流程進行護理工作。試驗組按以下方式開展工作。試點病房各選出1名資深護士作為顧問護士，并選出相關(guān)教授組的顧問醫(yī)生作為主管醫(yī)療團隊、不同層級護士4人～6人、成立醫(yī)護服務(wù)團隊。顧問醫(yī)生、顧問護士、責(zé)任護士及團隊成員共同商定病人的治療、護理與溝通方案等。護理對象為各病房中一個醫(yī)療組收治的15例～20例病人。顧問護士周一至周五上白班，負責(zé)指導(dǎo)并檢查本組15例～20例病人的治療和護理工作。

1．2．1實施方法

①顧問護士的設(shè)置。需顧問護士的任職條件在本?？乒ぷ?年及以上、業(yè)務(wù)熟練、經(jīng)驗豐富；要求本科及以上學(xué)歷、主管護師以上職稱；愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、對病人能夠做到主動講解、隨時講解和耐心講解。顧問護士的基本職責(zé)及工作內(nèi)容：與病人及家屬建立并維持一種持續(xù)、關(guān)懷性的護患關(guān)系。并且這種護患關(guān)系從病人入院前、住院期間、出院后及隨訪中一直存在。以關(guān)懷理論為指導(dǎo)，以優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為基礎(chǔ)，為病人提供全面的關(guān)懷與護理。及時、動態(tài)掌握病人資料。②顧問醫(yī)生的設(shè)置。選擇相關(guān)教授組的主治醫(yī)生為顧問醫(yī)生，要求了解病人的全程情況，并參與到病人全程醫(yī)療診治中。③責(zé)任護士的要求。要求其業(yè)務(wù)性、責(zé)任心強，可以為病人提供正確規(guī)范的護理及治療。同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新病房的醫(yī)護服務(wù)團隊內(nèi)的每位護士、醫(yī)生及其他成員均需保持以病人為中心、為病人提供全程同質(zhì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)為宗旨提供服務(wù)，對其專業(yè)性、合作性、依從性、高度責(zé)任心均有一定的要求。

1．2．2確定服務(wù)內(nèi)容及流程

1．2．2．1院前階段病人在門診顧問醫(yī)生處辦理完入院證進入病房時，顧問護士熱情接待，介紹自己，發(fā)放《病友家屬聯(lián)系手冊》，手冊里包括有病人的權(quán)利與義務(wù)（住院須知）、科室及醫(yī)務(wù)人員簡介、科室常見疾病預(yù)防、健康飲食等方面的知識等。建立病人檔案，填寫基本信息，預(yù)約及安排病人院前檢查。因部分科室等候床位周期較久，可長達1個月，因此在病人候床期間，顧問護士或顧問醫(yī)生每周1次電話指導(dǎo)疾病?？浦R，安排預(yù)約住院床位，并對病人目前存在的不良生活方式進行行為干預(yù)。

1．2．2．2院中階段顧問醫(yī)生、顧問護士每天07：30上班，顧問醫(yī)生會在交班前對將病人進行全面體檢、換藥等處理，先查閱病例，全面、重點觀察病情變化，然后隨同組顧問醫(yī)生查房，參與病例、疑難危重病人討論，全面了解所分管病人的病情，同時協(xié)助指導(dǎo)檢查責(zé)任護士的護理工作，檢查當(dāng)天的護理質(zhì)量，完成出入院病人護理流程。另外，試點病房建立一本護囑本，記錄危重病人或需要特殊交班的病人需要觀察的重點以及顧問護士開具的護囑也就是需要達到的護理目標，并會持續(xù)交班，以顯示護理的專業(yè)性和持續(xù)性。對于出院的病人發(fā)放出院信封，信封里有詳細的出院指導(dǎo)內(nèi)容、病情簡介、注意事項、隨訪時間等?？剖易o士長于病人出院前1d發(fā)放住院病人滿意度調(diào)查表。

1．2．2．3院后階段病人出院2d內(nèi)，由顧問護士和顧問醫(yī)生對病人完成電話隨訪，內(nèi)容包括：病人對出院后的相關(guān)注意事項有無疑問；調(diào)查住院期間是否可以經(jīng)常見到醫(yī)護人員，醫(yī)護人員是否能及時解決問題，滿足其需求，以及病人對醫(yī)院的整體滿意度等。最后根據(jù)?？萍膊〗Y(jié)合病人的需求確定病人后期隨訪時間及內(nèi)容，拓展延伸服務(wù)。顧問護士收集、整理病人全程資料，完善病人檔案并在科室存檔，保留3年。

1．2．3評價方法病人滿意度調(diào)查采用衛(wèi)計委下發(fā)的臨床滿意度調(diào)查表共計17個條目。醫(yī)護滿意度評價為自行設(shè)計的滿意度量表，共10個條目。兩個滿意度評分結(jié)果均折合為百分制計入。

2討論

2．1開展創(chuàng)新病房同質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)模式

提高了病人的治療效果和護理質(zhì)量醫(yī)護同組查房，通過顧問護士對病情的觀察，指導(dǎo)責(zé)任護士對所分管病人進行有針對性地觀察與護理，并通過下達護囑的方式督促與強制護士完成護理目標并進行交班，保證了護理的連續(xù)性，提高了護理質(zhì)量。通過電話隨訪，可督促病人堅持治療，及時復(fù)查，減少病人放棄治療的危險，并得到必要的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提高了病人的治療效果和生活質(zhì)量。

2．2開展創(chuàng)新病房同質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)模式

提高了病人的整體滿意度，改善了護患關(guān)系各病房出院病人滿意度由開展前的93．4％～95．1％上升為目前的96．8％～98．7％，不同科室的兩組病人滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），若不區(qū)分科室：兩組病人滿意度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001），對照組滿意度顯著低于試驗組。試驗組病人普遍反映這種模式下責(zé)任護士對他們貼心服務(wù)，病人及家屬感受到了溫暖，改善了護患關(guān)系。實施5個月來，共收到感謝信、表揚信168封，提名表揚信87封，錦旗42面。病人能及時返院復(fù)查及推薦親友來我院就診，增加了病人對我院的忠誠度。

2．3開展創(chuàng)新病房同質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)模式

增強了醫(yī)護之間的合作，有利于專科隊伍及學(xué)科的發(fā)展從各?？平嵌榷裕瑑H胸外科的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），對照組合作滿意度低于試驗組。兩組醫(yī)護人員合作滿意度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），對照組醫(yī)護人員合作滿意度低于試驗組。創(chuàng)新病房同質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)模式強調(diào)醫(yī)護同組查房，顧問護士參與制定病人的治療方案并參與危重病人疑難案例討論，加強了醫(yī)護間的合作，護士的專業(yè)知識和和技能得到了提高。增加了護理人員對專科的熱愛和對新知識的探索，有利于學(xué)科的發(fā)展。

3小結(jié)

篇9

一、急救中心屬于醫(yī)療機構(gòu)的一種。

該文認為“醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人是患者和醫(yī)方，而醫(yī)療急救合同的當(dāng)事人是患者、‘120’急救中心以及醫(yī)療機構(gòu)?！睂⒓本戎行莫毩⒂卺t(yī)療機構(gòu)之外成為一類單獨的主體，筆者認為此種說法值得商榷。

從現(xiàn)有規(guī)定來看，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二條明確規(guī)定“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等醫(yī)療機構(gòu)?！薄夺t(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)的類別中第八項就是急救中心、急救站，這些規(guī)定都確定了急救中心的法律地位就是醫(yī)療機構(gòu)的一種，而絕不是醫(yī)療機構(gòu)以外的獨立主體。

我國目前的院前急救組織管理形式大致可3分為以下四種：第一種急救中心包括一些治療科室，可以將部分經(jīng)院前搶救處理后的患者送回急救中心繼續(xù)治療，北京市急救中心是此種類型的代表，該中心是一家三級甲等醫(yī)療機構(gòu)。第二種急救中心附屬于某一家大型綜合醫(yī)院，擁有現(xiàn)代化的搶救儀器設(shè)備的救護車，經(jīng)院前緊急救治后即可將患者送至附近醫(yī)院，也可收入急救中心所在醫(yī)院，重慶市急救中心即為此類型。第三種急救中心是經(jīng)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，將全市各主要醫(yī)院的急診科統(tǒng)一構(gòu)建一個急救網(wǎng)絡(luò)，建立一個指揮中心負責(zé)全市急救工作的總調(diào)度。指揮中心接到120呼叫后，立即通知距離現(xiàn)場最近的醫(yī)院急診科，急診科接到指令后立即派出醫(yī)師、護士赴現(xiàn)場急救，并將患者接回醫(yī)院繼續(xù)接受治療，如廣州市。第四種急救中心并不附屬于哪個綜合性醫(yī)療機構(gòu)，自身也不具備對患者進行繼續(xù)治療的條件，僅僅是提供緊急救治和安全轉(zhuǎn)運的醫(yī)療服務(wù)，例如北京市紅十字會緊急救援中心。

二、緊急救治仍然是是醫(yī)療行為。

該文認為急救中心的義務(wù)是采取一切必要措施以維持患者生命，并將患者及時送往醫(yī)院，而不必在這過程中準確判斷疾病種類，致病原因等，也不必采取進一步的治療措施，筆者認為這種看法是不準確的。

所謂醫(yī)療活動是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員借助醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務(wù)的后勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動的總和。（《<醫(yī)療事故處理條例>的理解與適用》，唐德華主編，中國社會科學(xué)出版社）因此緊急救治是醫(yī)療活動的一種。我們來看急救中心的院前急救醫(yī)療記錄單，該記錄有“主訴、病史、體格檢查、急救措施及治療原則、初步診斷、病種歸類、病情、急救效果、診費”等多個醫(yī)療項目，而絕非李文所述“不必在這過程中準確判斷疾病種類、致病原因等，也不必采取進一步的治療措施。”試想如果急救醫(yī)師連疾病種類都沒有準確判斷，又如何采取一系列有針對性的急救措施？更談不上什么安全轉(zhuǎn)運了。

三、緊急救治中的轉(zhuǎn)運行為并不影響急救合同作為醫(yī)療服務(wù)合同的屬性。

緊急救治中的轉(zhuǎn)運行為僅僅是緊急救治活動中的一個附屬行為。急救中心醫(yī)護人員在對患者進行逐步檢查、診斷后，如果患者病情危重，不宜搬動，醫(yī)護人員就必須對患者進行現(xiàn)場急救，如果患者不幸亡故，也就不存在運送行為。此時急救合同已經(jīng)成立，但并不包括運送行為。醫(yī)護人員進行現(xiàn)場診治后，認為患者當(dāng)前病情允許搬動，即將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院或本中心繼續(xù)治療。在轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)護人員也必須不間斷地對患者進行監(jiān)護，此轉(zhuǎn)運行為實質(zhì)上仍屬于醫(yī)療行為，與普通的運輸行為是不一樣的。如果說急救中心的轉(zhuǎn)運行為與普通運輸行為是一樣的話，患者或其家屬又何必叫急救車，就近叫一輛出租車不是更方便嗎？正如患者因骨折需要在醫(yī)院手術(shù)植入鋼板，雖然此鋼板費用也是患者支付，表面上看存在買賣關(guān)系，但實質(zhì)上患者需要的并不僅僅是一塊鋼板，而是醫(yī)院提供的將鋼板植入體內(nèi)地醫(yī)療服務(wù)。買賣關(guān)系不會影響其與醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)。因此筆者認為，緊急救治行為中的轉(zhuǎn)運行為并不影響急救合同作為醫(yī)療服務(wù)合同的屬性。

四、急救合同的客體也仍然是診療行為。

篇10

[ 關(guān)鍵詞 ] 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 服務(wù)質(zhì)量測評 研究綜述

醫(yī)療服務(wù)是人民群眾最關(guān)心的熱點問題之一,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不僅有助于醫(yī)療機構(gòu)減少醫(yī)療糾紛,而且可以提升醫(yī)療機構(gòu)的核心競爭力。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量取決于患者接受服務(wù)的感知與期望之間差距,正確認識患者期望,并運用恰當(dāng)測評方法評估患者感知質(zhì)量,能給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合績效的考核提供參考依據(jù),并對全面實施新醫(yī)改方案有一定的指導(dǎo)意義。

一、 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評的發(fā)展

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評的發(fā)展經(jīng)歷了以下幾個方面的轉(zhuǎn)變:

1.由供應(yīng)視角向需方視角轉(zhuǎn)變

早期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的定義主要是站在供方視角,隨著醫(yī)療服務(wù)競爭機制引入與患者維權(quán)意識增強,醫(yī)療服務(wù)測評開始由“提供者導(dǎo)向”(Provider orientation)向“病人導(dǎo)向”(Patient orientation)轉(zhuǎn)變,反映了醫(yī)療服務(wù)中顧客市場勢力的增強,因此,許多醫(yī)療機構(gòu)及時從患者視角對醫(yī)療服務(wù)滿足患者期望的程度或能力進行測評。

2.由生命數(shù)量向生命質(zhì)量轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測評著重于生命數(shù)量指標,現(xiàn)如今越來越多患者關(guān)注生命健康指標外的經(jīng)濟和精神質(zhì)量。因此,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)需要對生命質(zhì)量足夠重視,將有關(guān)精神層面上的隱性指標逐漸納入測評體系。

3.由客觀指標向主觀感知轉(zhuǎn)變

Donabetian等人提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的三維模型,更多是從客觀指標維度來度量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。自20世紀80年后,以Gronoos、Parasuraman等為代表的服務(wù)感知學(xué)派為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評引入新視角,使患者感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評得到廣泛傳播與應(yīng)用。

4.由末端質(zhì)量向過程質(zhì)量轉(zhuǎn)變

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評由終點質(zhì)量測評轉(zhuǎn)向基礎(chǔ)質(zhì)量與過程質(zhì)量測評。傳統(tǒng)方法對醫(yī)療質(zhì)量的測評局限于醫(yī)療結(jié)果指標,如治療效率、及時性、準確性、有效性、時間、事故率等[3],而患者滿意導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評要求對醫(yī)療服務(wù)的整個過程進行監(jiān)控與測評。

二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評量表與方法

1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評模型與指標

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評模型有多種,本研究通過文獻梳理將之分為兩個學(xué)派:一派是以Donabetian等人為代表的醫(yī)方視角測評,另一派是以Cooddington 和Moore等人為代表的患者視角測評。

醫(yī)方視角側(cè)重于評估醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的技術(shù)、環(huán)境和人際要素(Donabedian,1966),在此基礎(chǔ)上Stafield提出了評價各種醫(yī)療保健機構(gòu)的工作結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果的工作模型。Victor Sower等人在JCAHO提出的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價方法基礎(chǔ)上提出了醫(yī)院關(guān)鍵質(zhì)量評價法(KQCAH),他們認為醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量可以從關(guān)心與尊重、效果與連續(xù)性、適宜性、信息、效率、飲食、第一印象、配送等8個方面進行評價。芬蘭學(xué)者Hiidenhovi等人提出,可以通過12個問題(療程信息、守約、專業(yè)技能、禮貌、服務(wù)意識、檢驗信息、藥物信息、治療方案信息、病情發(fā)展信息、隱私保護、檢驗效率、總體治療成功率)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價。

患者感知測評視角將側(cè)重從需方評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,特別需要關(guān)注縮減患者期望質(zhì)量與患者感知質(zhì)量之間的差距。自20世紀80年代來,服務(wù)質(zhì)量管理領(lǐng)域的研究,特別是以Gronoos為代表的北歐學(xué)派和以Parasuraman等為代表的美國學(xué)派,為研究醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了借鑒與參考。研究者以PZB的SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量模型為基礎(chǔ),結(jié)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的特點進行實證研究,如Duffy,JoAnnd等,斯洛文尼亞學(xué)者Boris Snoj等人。Cooddington&Moore認為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可以從顧客視角進行評價:熱情、照顧、關(guān)心;醫(yī)護人員;技術(shù)、設(shè)備;專業(yè)化及服務(wù)的或獲得性;結(jié)果。

醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量評價和機構(gòu)工作績效評價組成的綜合質(zhì)量評價,主要依賴于問卷測評與構(gòu)建衡量指標體系。相對供方視角而言,目前需方視角的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評估指標研究比較少,主要有Parasuraman等提出的SERVQUAL問卷、Nelson等提出的PJHQ問卷、Wilde等提出的QPP問卷及歐洲Picker研究機構(gòu)提出的評估指標。不同量表之間的測量指標上存在差異,并且嵌入在中國文化傳統(tǒng)、社會制度與道德倫理情境下的醫(yī)療服務(wù)與歐美國家存在明顯差異。

2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評方法

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定量評價是基于兩個要件:評價方法的采用和評價指標體系的構(gòu)建。目前具體統(tǒng)計方法有:層次分析法、綜合指數(shù)法、秩和比較法、因子分析法、模糊綜合評判法、二元語義信息處理方法。湯少開等(2005)運用層次分析法構(gòu)建由門診工作質(zhì)量、疫情報告質(zhì)量、化驗室工作質(zhì)量、組織管理及人員設(shè)施要求5個方面的一級指標體系及17個二級指標體系,對廣州市性病防治工作質(zhì)量進行了定性評價。陳廣泰和游本榮(2009)使用秩和比法,對南京市六合區(qū)14各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2007年計劃免疫管理與信息管理工作質(zhì)量進行了綜合評價。孫葵等(2009)選擇12個城市不同級別醫(yī)院中5677名醫(yī)生進行問卷調(diào)查,采用因子分析萃取因素,并結(jié)合模糊綜合評判方法評價了醫(yī)生對組織管理的滿意度。劉正龍和楊艷梅(2009)發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的因素存在交互模糊影響,提出采用模糊數(shù)學(xué)中的隸屬度函數(shù)構(gòu)建評價模型,并以外科病區(qū)4個科室為例進行實證,得出的結(jié)論比傳統(tǒng)問卷評價法更精確。泥瑾(2008)引入二元語義概念來描述語言評價信息,并進行集結(jié)運算對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價。這些測評方法擴展了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評的應(yīng)用廣度與深度,但是這些方法在面臨較大測評樣本時的可操作性與實用性需要進一步探討。

三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評實踐

國外衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評估研究已有近40年歷史,且大多數(shù)與衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的評審密切相關(guān),其中最著名的當(dāng)屬美國衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)指標評估系統(tǒng)(indicator measurement system)。JCAHO于上世紀50年代初創(chuàng)立一種由非政府組織的同行對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評議的新制度,此類評審實踐在70年代后擴展到澳大利亞、歐洲、亞洲(韓國、中國、日本)。此后,又出現(xiàn)美國馬里蘭醫(yī)院協(xié)會質(zhì)量指標計劃(quality indicator project, QIP)、美國波多里奇獎(BNQP)、英國國家保健制度(NHS)質(zhì)量與產(chǎn)出框架(quality and outcomes framework, QOF)、澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標準委員會(ACHS)衛(wèi)生服務(wù)評價計劃(care evaluation program, CEP)以及ISO9000質(zhì)量標準等[8]。這些測評機構(gòu)或測評指標體系對提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與改進醫(yī)療服務(wù)效率起著重要作用。

四、研究評述

現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評側(cè)重于靜態(tài)視角的事后結(jié)果評價,對醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)與過程的質(zhì)量評價與反饋不夠,并且測評中難以量化服務(wù)改進措施與服務(wù)質(zhì)量之間的因果關(guān)系,這都阻礙醫(yī)療服務(wù)流程的改進與服務(wù)能力的提升。

目前國內(nèi)外對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評的研究較多,研究內(nèi)容涉及測評模型、測評指標、測評實踐等方面,未來的研究需要關(guān)注以下三個方面的問題:一是醫(yī)療服務(wù)提供方與服務(wù)質(zhì)量測評方的視角不同,將會引發(fā)醫(yī)療服務(wù)績效測評的差異,醫(yī)療服務(wù)提供方需要從患者感知滿意視角梳理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前因與后果變量,重新構(gòu)建完整的測評模型;二是對西方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測評模型的照搬套用會出現(xiàn)水土不服等問題,研究者和實踐者需要基于中國文化情境與國情,在詳細調(diào)查醫(yī)療服務(wù)需求與質(zhì)量之間關(guān)系后,構(gòu)建本土化的測評問卷與指標;三是現(xiàn)有研究對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測評,基于靜態(tài)的服務(wù)提供方視角居多,因而需要對影響最終服務(wù)績效的關(guān)鍵因素的傳遞機制進行識別,并且在過程質(zhì)量保證中實現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的動態(tài)監(jiān)控。

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