導語：如何才能寫好一篇臨床醫(yī)師論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨機抽取南華大學醫(yī)學院2010級臨床醫(yī)學卓越醫(yī)師班一半學生共26人（男、女各13人）為實驗組，同班級另一半學生共26人（男、女各13人）為對照組。在進行ECS教學前先對兩組學生進行臨床技能理論和實踐的摸底考核，然后對實驗組進行ECS模擬教學，對照組進行傳統課堂教學。教學結束后再對兩組學生進行臨床技能的理論和實踐考核。ECS模擬教學的程序如下：學生自由分為5個小組，每小組5~6人，由兩名經過ECS培訓的教師授課。教師通過計算機程序，運用模擬人設置一個臨床常見病例作為教學病案，將教學病案的主訴及部分簡單病史在課堂上發(fā)給學生，組內閱讀病史并進行討論，教學病案的討論點包括患者的主要不適癥狀、進一步的病史采集（包括現病史及既往史）、查體時發(fā)現的陽性體征及相應的診斷治療等，討論之后，小組同學分工合作，對模擬人進行問診（由教師控制ECS模型，通過語音系統模擬病人的聲音）、詳細的體格檢查，再綜合病史、體格檢查及床旁心電監(jiān)護儀提供的信息等，對患者做出相應的診斷，并討論治療措施，然后每組由一個學生將組內討論意見匯總并進行匯報，模擬早晨交班的病情匯報。最后教師分別對每組學生在各個診治階段的表現及最后的匯報進行點評，點評后各小組再次進行討論與總結，總結各階段的不足、失誤與收獲。課后對學生進行ECS模擬教學的滿意度和必要性的問卷調查，問卷調查主要包括病史采集、體格檢查、臨床操作、團隊合作、愛傷意識及是否愿意進行ECS模擬人授課等方面的內容。所有數據采用SPSS16.0forwindows（SPSSInc，Chicago，USA）統計分析軟件進行，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組之間的比較用t檢驗，以P＜0.05來認為差異具有統計學意義。

二、結果

1.實驗組與對照組學生的男、女性別比沒有差別，摸底考核顯示兩組學生對臨床技能（包括理論考試及實踐操作）的掌握程度無明顯差別，但實驗組的學生在進行了ECS教學后，無論在理論知識或臨床實踐操作較之以前都表現出明顯的進步，其臨床技能考核成績顯著高于本組學生之前的摸底考核成績，也顯著高于對照組的臨床技能考核成績，差異均具有統計學意義，而未參加ECS教學的對照組學生在臨床技能方面進步不明顯。

2.閱卷調查顯示，參加ECS教學后，絕大多數（80%以上）學生自我感覺臨床技能（包括病史采集、體格檢查、臨床操作方面）有所提高，團隊合作意識有所增強。在“愛傷意識”培養(yǎng)方面，有70%的學生認為ECS模擬人能促進其“愛傷意識”的培養(yǎng)，20%的學生則認為ECS模擬人教學不利于“愛傷意識”的培養(yǎng)，另有10%的學生表示不太確定。課后100%的學生都表示愿意接受這樣的教學形式且要求更多的開展ECS模擬人教學課程。

三、討論

隨著經濟的發(fā)展，全民自我保護意識逐步提高，加之近年來醫(yī)療體制改革和《醫(yī)療事故處理條例》的實施，學生能直接在病人身上進行技能操作與訓練的機會越來越少，學生人數增多、臨床教學資源不足、醫(yī)療糾紛增多等問題越來越明顯。隨著大眾對醫(yī)護人員的臨床操作技能的要求越來越高，傳統醫(yī)學教育模式下培養(yǎng)的醫(yī)學院校學生在臨床技能的掌握方面難以滿足社會的需要，急需一批具有良好職業(yè)素質、基礎扎實、專業(yè)突出、實踐能力強和富有創(chuàng)新精神的卓越醫(yī)師隊伍。在臨床技能教學中，模型是很重要的一項實驗室教具，而現有的功能單一的模型如穿刺模型、心肺聽診模型、腹部觸診模型等已無法滿足廣大醫(yī)學生對臨床操作技能訓練的需要，生理驅動模型系統如ECS模擬人則日益受到人們的重視。近年來，國際模擬教學取得了一定的成績，我校也引進了ECS模擬人并將其運用于卓越醫(yī)師班學生的臨床技能教學。在此過程中，我們發(fā)現，相較于單一功能的模型來說，ECS有很多優(yōu)點：（1）可以自行編寫軟件程序從而模擬不同年齡、不同性別、不同職業(yè)的各種病人，并且根據不同的教學目標和教材對象，設計不同的疾病情景，模擬病人全身狀態(tài)的改變，如血壓、呼吸、脈搏、瞳孔大小等，一方面培養(yǎng)了學生對臨床病癥細心觀察的能力，另一方面能使學生在學習過程中對于疾病、對于病人形成整體的印象，將各學科如病理學、生理學等的知識點串聯起來，有助于更好地理解與掌握所學知識。（2）通過ECS內置的語音系統可讓教師模擬病人與學生進行交流，如問診等，使兩者之間產生互動，且通過設置仿真的醫(yī)療情境，如模擬ICU、心電監(jiān)護儀上患者生理參數的變化，能逼真地展示臨床環(huán)境中的診療過程及救治效果，為學生創(chuàng)造一種交互式情境教學和實踐的機會。（3）通過計算機程序的設置可使模擬人對不同的臨床處理做出相應不同的反應，對于學生在診療討論過程中出現的分歧，可以按照不同的分歧意見予以不同的診療處理。觀察不同的診療措施在疾病的救治過程中的不同效果，從而選擇出最為迅速、有效的診療措施。學生在進行了錯誤的處理導致病人病情加重甚至死亡后，還能重新啟動軟件并進入該步處理前的疾病狀態(tài)，使學生重新做出正確的判斷與診療措施，可以避免以后面對真實的患者時不正確的操作對臨床患者造成難以挽回的傷害。此外由于軟件的無限可重復性，能使所有學生的學習機會均等，保證了教學質量。（4）在整個的病案討論、病史采集、體格檢查、臨床診療過程中，教師的作用主要是引導，更為重要的是學生能自己思考、討論及動手操作，這區(qū)別于傳統的“填鴨式”教學，能真正激發(fā)出學生的學習動力和興趣。通過模擬病例的討論，促進了學生之間的交流。在病史采集時，學生需做到邊問邊想，發(fā)掘了學生獨立思考的能力；體格檢查及臨床診療時，學生需體貼病人，積極思考，根據不同的表現調整診斷與治療的措施?？偠灾?，整個過程都需要學生分工合作、積極溝通、互相學習，活躍的課堂氛圍可以使學生的注意力和興趣被長時間吸引到尋找答案的學習活動中，一改以往“各干各的”的學習訓練方式，充分鍛煉了學生的團隊合作能力，極大地調動了學生學習的積極性，培養(yǎng)了學生將理論知識與臨床實踐融會貫通的能力，為今后成為高素質的卓越醫(yī)師奠定了良好的基礎。

篇2

急診臨床診療實踐過程可分五步：一是，患者急診就醫(yī)時根據自身經驗和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機制發(fā)現問題，并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實踐中的問題。二是，通過醫(yī)學檢索學知識搜索臨床發(fā)現的相關問題文獻，通過文獻以此獲得解決急診臨床實踐中問題得科學依據。三是，對文獻進行評價。

二、循證醫(yī)學在急診醫(yī)學實踐中對急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)

注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項高、尖、專的專項技術并靈活掌握循證醫(yī)學思維在臨床中結合經驗；加強對本科、碩士循證醫(yī)學思維和急診醫(yī)療技術的學習，做好臨床實踐中的帶教工作；開展專業(yè)技能大賽，加強技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學的最新前沿動態(tài)和技術推廣，組織討論會，對循證醫(yī)學思維在急診臨床實踐中遇到的難題進行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經驗等；社區(qū)醫(yī)生應掌握醫(yī)學文獻檢索知識，為基層急診工作提供科學依據保障。

三、循證醫(yī)學思維在急診醫(yī)學診療實踐中的局限性

循證醫(yī)學是一種較以往依賴臨床經驗醫(yī)學更適合于臨床醫(yī)療實踐的科學決策方法，其要點是將已經發(fā)表的文獻作為基礎指導獲得科學的證據應用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現和錯綜復雜的內在聯系，應用循證醫(yī)學思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學應努力改善用作討論醫(yī)療基礎證據的質量，在獲取最佳臨床證據的同時靈活處理其他相關影響因素。因為急診科的診療工作的自身特點為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學是以文獻為基礎獲得科學依據的診療思維，這就要求了在急診臨床實踐工作以外需要大量閱讀文獻并結合科學依據做好總結匯總工作。當然，在急診醫(yī)療實踐中循證醫(yī)學的應用還有待逐步完善。

四、結語

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1中醫(yī)藥臨床試驗的同質性

1.1同質性較差是中醫(yī)循證評價的核心問題循證醫(yī)學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫(yī)藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫(yī)學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫(yī)研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫(yī)學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。

1.2從經方入手進行中醫(yī)臨床試驗現階段中醫(yī)臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫(yī)臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫(yī)臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫(yī)臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗的方法學問題

隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優(yōu)勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。

2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫(yī)藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組?；蛘唠S機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區(qū)組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。

2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫(yī)學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優(yōu)于對照組的夸大效應。另外，中醫(yī)的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。

2.3對照循證醫(yī)學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。

2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫(yī)學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫(yī)藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗的統計學問題

3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫(yī)學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業(yè)專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫(yī)藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫(yī)藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫(yī)臨床療效的質疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫(yī)藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學家的廣泛重視。中醫(yī)內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規(guī)觀察指標。

4.3中醫(yī)循證醫(yī)學的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價?，F階段應該根據中醫(yī)藥臨床自身的特點，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學。

循證醫(yī)學的最終意義在于：醫(yī)學文獻的海洋之中有龐大的醫(yī)學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫(yī)循證醫(yī)學正在面臨多重機遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實踐，中醫(yī)現代化與循證醫(yī)學仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現同一證型，同一疾病也可以出現不同證型，這種與現代醫(yī)學迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫(yī)藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫(yī)藥理論框架。

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血液分析是臨床常用的檢查方法，起初血液細胞計數方法是電容或光學方法，但是這種測試技術受干擾因素較多，因此50年代Culter發(fā)明的阻抗法的靈敏度和精確度程度較高，相對便宜，血細胞數迅速取代阻抗方法。到目前為止，這種技術方興未艾，但只有通過測量細胞的血液計算（2步，大小細胞阻抗三步法），不深入的細胞內部結構分析。顯然，這種劃分是不準確的，80年代以來，激光法引入了血細胞分析系統。激光不但具有單色光、穩(wěn)定等優(yōu)點，而且能射入細胞的內部，檢測核的形態(tài)和顆粒的情況，以此進行細胞分類。由于這些技術的應用,一些高檔儀器已可做白細胞的五部分類,如光電公司的激光法Celltacs8108K型,亞培公司的CD-3000、CD-3500采用電阻抗與激光結合,庫爾特公司的MAXA、STKS采用電阻抗、射頻及激光技術,東亞公司的NE系列采用電阻抗及射頻技術,SE-9000加用硫化氨基酸可檢測幼粒細胞,拜爾公司的TechniconH系列采用化學反應與激光技術結合原理進行五部分類測定。全自動血液分析儀的生產,從標本混勻、吸樣、稀釋、分配、測定及打印結果,全部自動完成,不僅節(jié)省人力、減少繁瑣勞動,且由于避免了手工吸樣,大大增加了測定結果的精密度。在涂片方面，自我涂片染色制劑生產和設備的應用，消除涂片染色手工操作，每小時可制120涂片檢查，以及血液分析儀根據血細胞比容，血液涂片自動調整，推動電影速度和角度，可得最佳的血涂片。進入當代后，現代高端自動化系統可全自動血液分析儀，網織紅細胞分析儀系統，自動染色涂片，用條形碼閱讀器和條碼識別，可以輕松地分析功能試驗室和全自動裝配生產線結合在一起。使用儀器后可根據經營的指示將有用的信息，如樣品的現狀和涂片制備，在屏幕上可以顯示，如果需要可以打印出來。隨著我國經濟、科技的不斷發(fā)展，在中國的臨床血液檢驗分析，必將獲得更大的發(fā)展。

2血栓與止血實驗診斷迅速在全國展開

血栓與止血是新興的一門學科，臨床各科幾乎無一不涉及血栓與止血問題，在發(fā)達國家，血栓與止血的檢驗已作為常規(guī)，廣泛應用于臨床，隨著我國臨床檢驗技術的進步，國內近幾年也有較快的發(fā)展。近年來，生物化學，細胞生物學和血管內皮細胞形態(tài)的分子生物學對內皮細胞的調節(jié)血栓與止血及血管內皮細胞粘附蛋白的功能。不斷揭示血栓與止血，動脈粥樣硬化硬化，炎癥和免疫反應和血管內皮細胞一個重要的病理生理過程中起著重要作用。對血小板功能（血小板糖蛋白和凝血功能，花生四烯酸，血小板活化因子，血小板代謝及調節(jié)功能）的研究，預防和治療血栓形成和對新藥物的開發(fā)具有重要價值的認識。雖然血液凝血反應過程仍然是成立于1964年，麥克法蘭和其他凝血級聯理論為骨架，但近年來多修訂和補充的內容。如多組分作為一個單位來研究及其輔助因子的蛋白酶凝血凝血反應，澄清的結構和功能，更新了觀念許多復雜的酶。另一個積極的反應是凝血蛋白酶激活反饋，例如加速和擴大在反應的凝血和負反饋調節(jié)作用、活化凝血的作用，更深刻地揭示凝固行為。經典的內源性和外源性凝血之間的內在聯系通路的激活不斷發(fā)現，并不能簡單地理解為凝血機制外源性和內源性的兩種系統。

篇5

1.1相關知識相關知識包括：（1）醫(yī)療器械管理法規(guī)與規(guī)章：涉及國家、軍隊、行業(yè)、政府等主管部門頒布的各種有關醫(yī)療設備裝備、消耗性器材的法令、條令、條例、規(guī)定、規(guī)章、制度等[6]。它是進行醫(yī)院醫(yī)學工作所遵循的法規(guī)、原則。（2）醫(yī)學工程技術原理規(guī)范：它是從技術角度闡述醫(yī)學工程如何有效進行管理和怎樣實施管理的問題。（3）醫(yī)學工程工作管理規(guī)程：它解決了醫(yī)學工程科各項工作實施管理的規(guī)定、規(guī)章、制度、辦法、人員職責等，是醫(yī)院醫(yī)學工程科室建設的基礎和根本。其建設的越好，則規(guī)章制度就越齊全、落實就越有效，形成良性循環(huán)。（4）醫(yī)療設備質量控制管理知識：包括醫(yī)院衛(wèi)生裝備質量控制管理機構的構成及職責、通用要求、宣傳要點、工作實施方案、論證報告，醫(yī)院衛(wèi)生裝備質量控制檢測技術規(guī)范，臨床應用風險管理及不良事件報告制度等。（5）醫(yī)療設備計量管理知識：醫(yī)院衛(wèi)生裝備計量管理機構的構成及職責、計量管理規(guī)定、檢定管理制度、計量人員管理制度、計量器具使用說明與鑒定規(guī)程等[7]。（6）醫(yī)療設備信息管理規(guī)程：醫(yī)療設備、醫(yī)用消耗性材料和手術器械信息化管理、醫(yī)療設備數字化管理等。相關知識并不是直接與醫(yī)學相關，但間接關系醫(yī)院臨床工程人員的專業(yè)，它從制度、規(guī)范、廣義的范圍與臨床工程在醫(yī)院的實踐、運行密切相關，它是專門定義的與臨床工程相關聯的知識[8]。在醫(yī)院了解、掌握這方面知識，可大大地促進工程技術在醫(yī)院的展開，有利于臨床工程與醫(yī)學發(fā)展的有機聯系，遵循原則、程序，尤其從管理層面有效地進行限定，更加注重過程的管理，從臨床工程在醫(yī)院往往注重診斷、治療的結果，轉變?yōu)閷τ诋a生這些結果的過程的重視，可以更有效地、準確地、及時地、規(guī)范地提高醫(yī)學診斷的準確率和治療的痊愈率。

1.2專業(yè)知識專業(yè)知識包括：（1）醫(yī)療設備器材管理：醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材的概念與發(fā)展，醫(yī)療設備管理的特點與任務，設備管理機構的構成與職能，購置管理，技術保障管理、監(jiān)管與報廢等。（2）醫(yī)院裝備：醫(yī)院應急救治設備、檢驗生化設備、創(chuàng)傷與診斷設備、消毒類設備、激光設備、鏡類設備、呼叫與影視設備、核醫(yī)學設備、制冷設備、機械與加工設備、建筑醫(yī)用設備等。（3）基本電路制作：機械制圖的基本技能與方法、計算機輔助設計（CAD）、電路圖設計等。（4）醫(yī)學計量與質量控制檢測設備：呼吸機檢測設備、麻醉機檢測設備、除顫儀檢測設備、高頻電刀檢測設備、輸液泵檢測設備、血液透析儀檢測設備、心電圖機及監(jiān)護儀檢測設備、無創(chuàng)血壓監(jiān)護儀及電子血壓檢測儀等。（5）醫(yī)療儀器設備維修手段、方法與技能維修設備等。作為臨床工程人員，醫(yī)院不可能對每個臨床工程專業(yè)和工程管理都涉及，但既然從事醫(yī)院臨床工程專業(yè)，就必須了解醫(yī)院工程技術應用的領域內涵。這里我們強調醫(yī)院裝備而不是醫(yī)學裝備，因為醫(yī)學裝備是指那些直接應用于臨床診斷、治療的設備，而對于環(huán)境控制、集成控制、質量控制、維修儀器及其他為醫(yī)療服務的機電工程設備未進行歸類。因為這些設備是間接為臨床服務的，它們的狀態(tài)、性能都會影響診斷、治療的效果，它們是屬于工程技術的不同專業(yè)，我們把它歸類到醫(yī)院裝備中。我們可以掌握專業(yè)知識的某些方面、某些內容，以適應這個專業(yè)在醫(yī)院的應用，并盡可能地了解其相互聯系，以更好地用專業(yè)知識來為臨床服務。

2討論

篇6

教師的文化素養(yǎng)如何，在一定程度上影響著他是否具有嚴謹治學、認真執(zhí)教、樂于奉獻、盡職盡責的精神和品格，關系著他能否真正做到教書育人［4］。有著較高文化素養(yǎng)的研究生導師能充分認識到教育的地位，強烈而持久地熱愛自己的工作，承擔教育他人的責任，有利于增強導師的育人動機;他們總是自覺地把培養(yǎng)學生的思想道德素質放在首位，用自身良好的醫(yī)德醫(yī)風影響教育學生，使學生首先學會“做人”，為他們在其他方面全面發(fā)展創(chuàng)造條件，使其能成為滿足將來社會需求的好醫(yī)生，因而有利于促進學生的全面發(fā)展;他們的言談舉止會給予學生積極的心理暗示，促進他們愉快有效地學習，從而有利于提高研究生培養(yǎng)質量。

2提高研究生導師文化素養(yǎng)的方法

2.1嚴格遴選導師條件

近年來高等院校研究生不斷擴招，有些大學的研究生人數甚至超過本科學生人數。為保證有足夠的師資，研究生導師的隊伍也隨之不斷擴大。但對于導師的遴選，一定不能因為數量缺乏而降低標準，必須在學位、職稱、臨床經驗、科研成果、論文質量、研究經費等方面嚴格要求，保證每一位導師都名副其實，具有較高的學科文化素養(yǎng)。暫時不具備條件的教師因為導師遴選的高標準，則會不斷努力提高自我素質和水平，優(yōu)秀的后備力量是導師隊伍優(yōu)化的有力保障。

2.2加強崗位培訓

由于臨床醫(yī)學專業(yè)研究生導師大多沒有接受過系統的高校教師素養(yǎng)訓練，教學能力相對較弱，這就要求研究生培養(yǎng)管理部門加強對導師的崗位培訓。通過舉辦導師教學能力培訓班，邀請教學名師進行教學方法講座，推薦閱讀教育學、心理學的相關書籍并進行考核，舉行各級教學比賽，使導師們更好地掌握教學藝術，提高教育文化素養(yǎng)。

2.3自覺學習人文社會科學知識

現今醫(yī)學模式的轉變使醫(yī)生的任務不僅是治療疾病，還要開展預防、保健、康復及心理干預等各方面工作，人文素質的提高是必然的要求。作為臨床醫(yī)學專業(yè)研究生導師，每日繁忙的醫(yī)療工作結束后，專業(yè)書籍的閱讀必不可少，同時也要自覺重視人文知識的學習。通過閱讀中國文化經典和西方文化經典，可以從中汲取營養(yǎng)、開闊視野，豐富自己的認識和思考［5］。讀書對于文化素養(yǎng)的提高作用是毋庸置疑的，多讀書、讀好書是最直接有效的途徑。

2.4注重師德修養(yǎng)

篇7

1近視和其相關抗原

1.1ABO抗原近年來，ABO抗原已被用于免疫遺傳性疾病的探究上，已知的可能和ABO抗原有關的眼病有原發(fā)性閉角型青光眼、近視性屈光不正、老年性白內障及視網膜色素變性［3］。

有關近視的遺傳方式看法不一，主要觀點有多因子遺傳、隱性遺傳、常染色體隱性遺傳、單因子遺傳、常染色體顯性遺傳等。胡誕寧等［1］對近視眼患者家族的社會調查結果顯示，父母雙方均為高度近視者，子代100%為高度近視。而有的資料卻表明，雙親單純性近視或變性近視，子代不一定都出現近視。孫成甲［4］在臨床探究中發(fā)現，父母都有近視而其子女患近視的不足半數。還有人認為中低度近視的發(fā)病有肯定的家族傾向性，和遺傳密切相關［5］。另外，通常人眼各部分遺傳性不同，軸長、角膜曲率及晶狀體后曲率遺傳性大，而晶狀體厚度及前曲率和遺傳無關，Sorsby［4］認為決定近視眼遺傳的主要成分是軸長。

1.2HLA抗原HLA是比ABO血型系統更為復雜和重要的強抗原系統。HLA抗原稱人類組織相容性抗原，又稱人類白細胞抗原，是具有極高度遺傳性的多型性膜抗原［6］。HLA抗原根據其構造、機能，分為Ⅰ類和Ⅱ類抗原。

目前已知有20多種眼病和HLA抗原有關［7］。1983年王蓉芳等人［8］發(fā)現HLA-B8陽性者易患高度近視，而HLA-B15陽性者不易患高度近視。Пучковская［9］發(fā)現，先天性近視和HLA-B7和HLA-B12是有聯系的，當近視患者同時有HLA-B7和HLA-B8抗原時，發(fā)生視網膜脫離的危險性升高。

至于HLA和疾病相關的機理目前學說較多，有擬態(tài)學說、受體學說、免疫應答基因、抑制基因學說、連鎖不平衡學說等［10］。目前較為關注的假說是疾病易感基因學說。有人發(fā)現，自身免疫病的易感基因不僅和HLA關聯，而且和一個特定的HLA單位體關聯［11］。

1.3S抗原S抗原即視網膜可溶性抗原。S抗原具有強烈的抗原性和致色素膜炎活性［12］，它能誘發(fā)產生實驗性葡萄膜炎和實驗性視網膜色素變性已被許多學者所證實，而有關近視和S抗原的關系，目前報道很少。Стукалов［13］在對有并發(fā)癥的高度近視患者進行免疫探究時發(fā)現，視網膜抗原的白細胞移動抑制試驗的移動指數降低到0.52±0.1。根據免疫學理論，假如移動指數等于1或接近1，說明機體對此抗原無特異性免疫功能；假如移動指數明顯＜1，表示機體對此抗原有特異性免疫功能。這就初步證實了有并發(fā)癥的高度近視患者的機體對視網膜抗原有過敏功能。近年來的探究發(fā)現［13］，眼底嚴重的變性改變不僅見于有并發(fā)癥的高度近視患者，而且也見于中度甚至輕度近視，眼底的中心及周邊都有變性改變，這些都不排除在屈光指數穩(wěn)定的前提下，近視患者眼底并發(fā)癥的出現和自身免疫性損傷有關。

1.4膠原(collagen)膠原是組織中主要結構蛋白。現已證實，膠原和組織的增生、分化、粘附和運動以及關節(jié)、電解質平衡等都有密切關系［14］。

膠原是一個非常非凡的纖維蛋白群體，它們在結構、功能和組織分布上相互間有差異。在眼組織中，只有Ⅰ～IX型膠原被定位。在所有含有膠原纖維的結締組織中都含有Ⅰ型膠原［15］，Ⅰ型膠原的功能是給組織以抗張強度。

人眼的鞏膜組織由纖維結締組織構成，而每個纖維束又由膠原纖維組成。在生化探究中發(fā)現，Ⅰ型膠原位于眼球的赤道部和后極部之間［16］。Marshall等［17］對老年人鞏膜的超微結構進行免疫金染色，結果表明，Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型膠原在鞏膜中是存在的，并且在單個的膠原纖維內聯結得很緊密。

鞏膜膠原纖維的直徑范圍很寬，大的和小的纖維可能有不同的功能，這些功能決定了鞏膜的生化特性［15］。大纖維在膠原分子間交叉連接的密度大，所能承受的張力大，而小纖維和四周基質之間的接觸面積大，纖維間相互功能強［18］。

然而，當患近視時，鞏膜膠原結構發(fā)生了顯著的變化，非凡是眼球后極部發(fā)生了明顯改變，引起近視程度的加深［19］。Curtin等［20］用電鏡觀察了高度近視患者的鞏膜結構，發(fā)現高度近視患者鞏膜纖維多為板層結構且變薄，交織狀態(tài)變少，纖維直徑明顯變細，纖維橫斷面中異常的鋸齒樣、星狀纖維明顯增多。以上情況造成了膠原纖維更大的可伸展性，并減弱了膠原纖維之間的穩(wěn)定性，使得鞏膜后極部纖維的周期性波動范圍擴展到62～70nm［19］。Лазук等［19］認為鞏膜膠原抗原結構破壞及改變的原因可能是自身免疫反應，為此探究了各種類型進展性近視患者的血清和淚液中的膠原抗體。結果50%～70%的患者在血清中發(fā)現了膠原抗體，對照組未發(fā)現。在評價免疫應答程度時發(fā)現，良性近視患者血清中膠原抗體濃度較高，非凡是學齡期后天性且無并發(fā)癥的近視患者指標最高，而在并發(fā)有混合型周邊玻璃體脈絡膜視網膜變性的快速(年改變率＞1.0D)進展性近視患者，包括視網膜漆裂、格子樣變性和視網膜裂孔，在血清中“缺乏”膠原抗體。因此確定，患中、高度近視的兒童和青少年，形成了對膠原系統的免疫應答。可以初步推測，對于中、高度進展性近視患者來說，對膠原產生的自身免疫反應和血液中循環(huán)免疫復合物的堆積，造成了鞏膜的損傷，切斷了鞏膜內分子間和分子內的聯系，引起膠原免疫遺傳基因的改變，使得近視得以進行性發(fā)展，而當對膠原的自身免疫反應“起動”時，血清中膠原抗體的存在是確定的保護因素，因此可以說，血液中膠原抗體的含量相對少時，非凡是在眼底有不同程度的改變時，這種相對低濃度的抗體可以成為鞏膜免疫病理學改變的標志，這種改變也是對惡性近視的預告。

2近視患者的體液免疫狀況

Пучковская等［9］對56名年輕的近視患者進行了免疫學探究，結果發(fā)現IgG含量升高，IgM含量下降。而Казанец等［2］的探究結果是近視患者眼局部和全身IgM水平升高，以局部IgM的升高更為顯著，而IgG變化很小。Стукалов等［13］發(fā)現，有并發(fā)癥的高度近視患者血清中IgG降低，IgM升高，免疫復合物增加到98%±5%.對于不同類型近視患者的體液免疫狀況還有待進一步的探究。

3近視患者的細胞免疫狀況

Пучковская等［9］的探究結果顯示，進展性近視患者外周血中淋巴細胞含量較正常人低，T淋巴細胞的相對數和絕對數明顯降低。Стукалов等［13］對有并發(fā)癥的高度近視患者的免疫學探究結果顯示，T淋巴細胞、輔T細胞和抑制性T細胞以及B淋巴細胞的含量明顯降低?？梢酝茰y，細胞免疫功能缺陷和近視發(fā)病可能有關。Пучковская等［9］的實驗性探究也證實了這一點。他以65只新生家鼠為實驗對象，用X射線照射家鼠的胸腺部位，結果損害了鞏膜組織的正常發(fā)育，導致鞏膜組織中發(fā)生變性改變以及膠原纖維的斷裂，影響了鞏膜的生物力學特性，成為了軸性近視發(fā)展的基礎，而細胞免疫即是在胸腺的控制下形成的。

4結論

綜上所述，機體免疫狀況的改變在近視的發(fā)病機理中起著一定的功能。近視患者，尤其是有并發(fā)癥的高度近視患者的細胞免疫和體液免疫狀況和自身免疫性疾病患者的免疫反應指標相似。對于不同類型近視患者的細胞、體液免疫狀況，ABO抗原、S抗原，以及不同類型的HLA抗原、不同亞型的膠原抗原和近視發(fā)病的關系，還有待進一步的實驗和臨床探究，這無論對近視病因的理解，還是在臨床中用免疫方法預防、猜測和治療近視都將是有益的。

參考文獻

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19ПазукАВ，СлеповаОС．Исследованиеиммунноиреакдиина

篇8

[論文摘要]目的：調查分級護理在臨床應用的現狀，找出分級護理實施中存在的問題，分析原因并提出建議。方法：隨機選取2007年3月至2007年9月在我院內科系統、外科系統、婦科、兒科共19個病區(qū)的住院病人1816例，應用自行設計的問卷調查表，指定1名中級職稱以上護師到病房進行現況調查。結果：特級、三級護理病人的實際情況與分級護理標準基本符合；一、二級護理病人實際情況與分級護理標準不符合。結論：分級護理內容不完善是臨床病人護理級別與分級護理制度不符合的主要原因，應對分級護理內容加以改進，使臨床易于操作。

我國的分級護理始于1956年，為張開秀、黎秀芳等老前輩所倡導而成，一直沿用至今。在醫(yī)學科學和護理理論不斷發(fā)展的今天，原有分級護理制度中的內容在某種程度上已不能適應現代護理的要求[2]，國內也有同行提出，分級護理的內容已相對陳舊，在臨床執(zhí)行中存在諸多問題。本文通過對我院分級護理臨床實施情況的調查，研究分析了執(zhí)行分級護理過程中存在的問題并提出解決辦法。

1對象與方法

1.1對象

隨機選取2007年3～9月在我院內科系統、外科系統、婦科、兒科共19個病區(qū)住院的病人1816例進行分級護理實施情況調查，其中男961例，女855例，年齡6～78歲，平均年齡43.2歲。調查特級護理病人117例、一級護理病人441例、二級護理病人1012例、三級護理病人246例，本次調查發(fā)放問卷1816份，回收1816份，回收率100%。

1.2方法

根據分級護理制度中各級別護理的要求，設定了特級、一級、二級、三級4種問卷調查表。

1.2.1調查內容

（1）病人一般資料：包括年齡、性別、診斷、住院科室。

（2）護理實施內容包括以下6個指標：①巡視病房間隔時間：分為24h專人護理，15～30min，1h，2h，>3h，12h；②生命體征監(jiān)測間隔時間：分為15～30min，1h，2h，3h，4h，6h，8h，12h；③生活自理能力評價：分為完全依賴、部分依賴、自理3個層次；④基礎護理項目：包括口腔護理、皮膚護理、會陰護理；⑤心理護理；⑥衛(wèi)生宣教。

1.2.2調查方法

指定1名經過培訓的具有中級以上職稱的護師深入病房，用各級別護理問卷調查表，評價相應級別護理病人的病情，填寫調查表后收回匯總，統計出病人病情與級別護理的符合情況。

1.3符合率的評價標準

特級護理：能夠24h專人護理、生活自理能力完全依賴的視為100%符合；一級護理：每15～30min巡視病人1次，生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合；二級護理：每1～2h巡視病人1次，生活自理能力部分依賴的視為100%符合；三級護理：每12h巡視病人1次，每日測體溫、脈搏、呼吸2次，生活完全自理的視為100%符合。

2結果

（1）本次調查中有266例病人的病情與其醫(yī)囑護理級別不符合,屬人為因素導致的，如醫(yī)生對分級護理認識的差異性和受收費因素影響，其級護理11例、一級護理91例、二級護理141例、三級護理23例。

（2）病人病情與醫(yī)囑護理級別符合情況見表1。

3討論

近幾年來，國內對分級護理執(zhí)行過程中存在的問題進行探討的人日漸增多，探討的問題愈加深刻，提出的建議應引起我們護理工作者的重視。本次臨床調查結果顯示，分級護理制度在臨床實施過程中確實存在諸多問題。

3.1分級護理內容不完善,可操作性不強

分級護理制度中有些內容較籠統，臨床執(zhí)行中隨意性太大。例如，特級、一級護理對生命體征監(jiān)測的間隔時間沒有具體的規(guī)定，本次調查級護理的病人間隔15～30min監(jiān)測生命體征的65l例（61.3%）,1h的22例(20.8%)，2h的19例（17.9%）；一級護理的病人中間隔1h監(jiān)測生命體征的191例（54.6%），2h的52例（14.9%），3h的17例（4.8%），4h的90例（25.7%）；沒有規(guī)定具體的時間范圍，形成同樣級別的護理，病情監(jiān)測的時間卻相差甚遠。

3.2分級護理制度中病情依據和護理要求存在矛盾

分級護理制度中依據病人的病情輕重來決定病人的護理級別，并規(guī)定了相應的護理要求。在一級護理中，有時會出現病情與護理要求不符，有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴密的病情觀察。本次調查中，骨科一級護理病人51例，其中46例（90.2%）為臥床病人，生活自理能力低，需要完全依賴或部分依賴，護理要求很高，但是生命體征相對平穩(wěn)，并不需要隨時監(jiān)測，給臨床護理級別的選擇帶來問題，給臨床醫(yī)生和護理人員帶來困惑。

3.3分級護理制度中有些內容執(zhí)行有一定難度，不切合實際[4]

分級護理制度中要求對一級護理病人每15～30min巡視病房1次，該標準既概念模糊，又不可執(zhí)行。每次巡視病房做什么，全面評估病人病情，還是監(jiān)測生命體征，是否需要記錄，無明確規(guī)定。況且，本次調查中有此需要的病人僅為33.4%。再說，假如一個病區(qū)有10個一級護理病人，每個病人巡視1次需要5min，那么需要3個護士連續(xù)巡視才能完成，此標準適合特護的病人應用。調查又發(fā)現一級護理巡視病房時間間隔1h的183例(52.3%)，生命體征監(jiān)測時間間隔1h的191例（54.6%），每小時巡視時間的例數與每小時監(jiān)測生命體征的例數接近，因此取消巡視時間的規(guī)定，改為病情監(jiān)測時間更為合理。

3.4分級護理中病情依據滯后

由于醫(yī)學科學的快速發(fā)展，從前的疑難、危重病例，已經能夠很好地控制或治愈，例如腎衰竭病人在分級護理中定為一級護理，隨著血液透析技術的開展，不但挽救了病人的生命，而且，定期透析病人還可以繼續(xù)參加工作。各種制度需要隨著技術的不斷進步進行修改，否則就會給臨床工作帶來負面影響。

3.5措施缺乏可操作性

分級護理制度中規(guī)定，對特級、一級、二級護理病人要做好基礎護理。但由于內容籠統，不同護理級別的病人需求不同，如特級護理病人基礎護理需要護士做，而一級、二級護理病人需要護士完全或部分協助。況且不同的疾病需要的基礎護理項目不同，如婦產科的病人會陰護理多，神經科的病人則需要口腔護理和皮膚護理。所以，不同護理級別、不同疾病不能一概而論。

3.6醫(yī)囑中護理級別不準確

在本次調查中有266例醫(yī)囑護理級別與病人需求不符，應為一級護理的病人，醫(yī)囑定為特級護理；應為二級護理的病人，醫(yī)囑定為一級護理等等，醫(yī)囑護理級別不準確的原因仍需要進一步探討。

4建議

分級護理制度病情依據不可能涵蓋所有疾病，建議用生命體征監(jiān)測時間的長短，作為病情輕重的依據，取消巡視病房時間；另外可以根據病人的自理能力分為不同的活動度，護士根據病人的活動度給予生活協助，病情監(jiān)測與生活護理應分別分級分度，匹配使用；基礎護理項目應根據病人的具體情況分別對待，以便使分級護理制度更實用、便于操作。

參考文獻

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2劉義蘭.對分級護理制的商榷.護理學雜志,2006,21(12):44-45

篇9

近年來，現存醫(yī)療機構對醫(yī)生的晉升職稱考核體系是一種以醫(yī)療和科研并重的考核體系，但實際上這種體系逐漸演變成了“唯科研”“唯論文”論。很多部門及醫(yī)院把論文，科研成果作為醫(yī)師晉升的必備條件，而缺乏臨床能力的量化指標。

“醫(yī)師職稱反映的是臨床工作能力，主要看其處理疾病的嫻熟程度，診斷救治的技術水平，對待病人認真負責的態(tài)度。一個勝任工作，深受病人歡迎，具有敬業(yè)精神的醫(yī)師，其能力并不能單用外語、論文、科研成果來證實。”范利說，醫(yī)生的職稱評審脫離臨床實際，許多學歷高，科研論文數量可觀的人不會看病但可晉升高職稱；而那些診療經驗豐富，深受患者喜愛的醫(yī)生卻因為論文數量不夠而在晉升的路上屢屢受挫，嚴重挫傷了醫(yī)生臨床工作積極性。

范利認為，逼迫臨床醫(yī)生加大精力忙于從事科研寫論文，只會導致醫(yī)療質量滑坡、科研急功近利、論文造假泛濫、醫(yī)生隊伍不穩(wěn)等嚴重危害，將使我們的醫(yī)改面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

針對現行臨床醫(yī)師職稱晉升考評制度，范利建議：

首先，標準分開，側重考核臨床醫(yī)師實際工作能力。臨床醫(yī)師職稱晉升考評總體思路應該大大增加臨床能力考核的權重，以臨床能力為主，科研學歷為輔，側重實際工作的能力，即處理疾病的能力，看其是否能夠勝任相應的職稱要求，完善對醫(yī)生實際臨床水平的考察標準，建立科學的績效考評體系?？梢愿鶕t(yī)院的性質對醫(yī)生進行分類，比如社區(qū)醫(yī)院可以不做或少做科研，三甲醫(yī)院應該對研究型和臨床型醫(yī)生晉升職稱評審標準要有區(qū)別。

篇10

醫(yī)院領導十分重視教學工作，將教學工作納入到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中，成立了以分管教學院長和科教部、醫(yī)務部負責人為核心的教學管理領導小組。分管教學院長經常深入臨床教學一線，指導、解決教學中的實際問題，科教部全面負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案的制定、實施和評價。在此基礎上成立兒內科教研室和院級督導專家考核小組，協同科教部負責對住院醫(yī)師的年度和階段考試考核。兒內科教研組分別由各科室主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、教學秘書和總住院醫(yī)師組成，負責住院醫(yī)師在本科室輪轉時的日常管理和出科考核。規(guī)范化培訓導師除督促住院醫(yī)師完成日常培訓內容、指導病歷書寫和管理病人外，還要在臨床思維、學術水平及醫(yī)德醫(yī)風等方面對住院醫(yī)師進行指導。住院醫(yī)師通過與導師一對一接觸，不僅在臨床技能上得到幫助，還能學到很多做人做事的道理，對于培養(yǎng)獨立自主的人格、辯證的思維能力和嚴謹的工作態(tài)度有深遠的影響。因此，嚴格的導師遴選與考核制度是構建高質量兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系的重要保障［2］。在選拔規(guī)范化培訓導師時，首先要求導師必須擁有扎實的理論知識、臨床技能和一定的學術水平，其次還需具備良好的醫(yī)德醫(yī)風、嚴謹的治學態(tài)度、愛崗盡業(yè)、嚴于律己、勇于創(chuàng)新、富有團隊精神等基本素質。對導師的考核從其工作目標完成情況和住院醫(yī)師培訓質量兩方面來進行，制定完善的獎懲管理辦法。對考核優(yōu)秀的責任導師，從物質和精神等多方面進行表彰，以增強其榮譽感、使命感和社會責任感；對于考核不合格的責任導師取消資格和相應待遇。住院醫(yī)師應完成日?？己恕⑤嗈D考核、年度考核、階段考核和專業(yè)理論考試。住院醫(yī)師應每天將完成的培訓內容如參加疑難病例討論、所完成的技術操作、參加搶救、學術活動等如實填入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床實踐登記手冊。規(guī)培生導師定期審核，并為住院醫(yī)師下階段實踐提出建議及整改措施，作為住院醫(yī)師定期考核和階段考試的依據。住院醫(yī)師輪轉完一個科室時，由該教研組住院醫(yī)師培訓管理小組（科主任、高年資主治醫(yī)師、教學秘書三人以上）按照培訓實施細則要求，對住院醫(yī)師進行理論、技能考核，并做好記錄。各教研組有理論考試試卷、評分標準，技能考核項目評分表并有監(jiān)考老師兩人簽名備案。科教部、兒內科教研室和院級督導專家考核小組，負責對住院醫(yī)師的年度和階段考試考核?？己瞬患案裾邔⑦M行補考，補考仍不及格者延長規(guī)范化培訓時間，直至考核合格。

醫(yī)院目前晉升職稱評定制度上存在重文憑、輕實踐，重論文、輕臨床的傾向，導致部分青年醫(yī)師認為只有攻讀學位、才是青年醫(yī)師成才之道，熱衷于考研，從而忽視了臨床技能培訓。還有部分高學歷規(guī)培生一分配到醫(yī)院便確定專科，輪轉時只關注與自己專業(yè)“有關”的知識，對通科知識的掌握重視不夠，容易導致規(guī)培生臨床思維局限、知識結構不完善。此外，部分臨床科室工作量大，重臨床人力使用，輕臨床技能培訓，把住院醫(yī)師培訓簡單地作為臨床基本人力使用，在臨床工作中更多采用家長式的一言堂和命令式的培訓方式，忽視了住院醫(yī)師的主觀能動性和臨床思維的培訓。個別臨床科室人員緊張時，讓輪轉醫(yī)師在本科室輪轉時間延長，出科滯留，或要求已經在其他科室輪轉的本科室醫(yī)師回本科室“頂班”的現象時有發(fā)生，導致住院醫(yī)師不能完全按照輪轉培訓計劃進行，輪轉計劃難以按時保質完成。臨床醫(yī)學是一門實踐科學，基本知識、基礎理論及基本技能一直是對臨床住院醫(yī)師考核的重要內容。由于種種因素的制約，使臨床技能的考核流于形式。由于部分科主任對醫(yī)生培訓的重要性未能給予足夠的重視，加上科室日常工作繁忙和部分考核老師礙于情面，使得考核不夠規(guī)范，考核缺乏統一評分標準，個別帶教教師僅根據個人印象進行評分，難以真實、具體的體現出受培訓醫(yī)師的真實成績，導致規(guī)范化培訓流于形式，質量下降。盡管對住院醫(yī)師科研和教學能力培養(yǎng)作了探索式的嘗試，但投入的精力財力甚少，缺乏必要的實踐和完善的管理機制。住院醫(yī)師主動參加院內外科研交流的意識不強，不愿意在申請課題、論文撰寫中投入精力，對英語學習的主動性不高，帶教實習過程中對教學相長的重要性認識不足，臨床實習帶教中只是簡單完成日常臨床工作，啟發(fā)實習生臨床思維不足。

醫(yī)學是一門理論與實踐密切結合的學科，醫(yī)學實踐性的特點決定了學歷不能代替臨床實踐技能，臨床醫(yī)學高學歷只是一個人接受教育程度以及掌握何種專業(yè)知識的證明。成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生不僅要具有豐富的理論知識，還必須具有高水平的臨床實踐技能，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓正是實現理論知識與臨床實踐充分結合的最佳途徑。加強醫(yī)生規(guī)范化培訓宣傳力度，全院各級各類部門明白規(guī)范化培訓的意義和重要性，保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓順利完成。帶教教師的教學水平和培訓意識對培訓質量起著至關重要的作用，提高帶教教師教學水平和積極性對帶教教師在住院醫(yī)師進入基地參加培訓期間起著至關重要的作用。要強化教師的教學意識，醫(yī)院及科室領導首先要重視教學，在制定醫(yī)院科室管理改革方案中，充分考慮對教學的影響，人事部門可將住院醫(yī)師考核成績納入帶教教師的績效考核中，在職稱晉升和獎金分配時考慮相應的權重，充分調動教師的積極性，以促進帶教教師水平和工作積極性的提高［3］。醫(yī)師規(guī)范化培訓的關鍵是對其技能的培訓，而培訓是否達到要求、起到作用，關鍵在于考核，考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓最能體現規(guī)范化的內容之一［4］。制訂有效、合理的量化考核指標是對培訓效果的重要評價措施，也是促進培訓工作質量提高的重要保證，時刻做到“以考促訓”［5］。對考核不及格者，延長輪轉時間，直到考核通過為止。各臨床科室加強對輪轉醫(yī)師的出科技能操作考核，進一步完善考核方法，科教部等管理部門注意監(jiān)督、抽查，將出科技能考核納入科室的績效考核中。組織住院醫(yī)師積極參與院內學術活動，開闊視野，激發(fā)創(chuàng)新意識。醫(yī)院已組織住院醫(yī)師參加科研論文寫作專題講座與培訓，請有經驗的教師結合自己寫作的實際情況講述科研論文寫作技巧，使住院醫(yī)師在論文寫作方面受益匪淺。同時還要求規(guī)培生導師除了對住院醫(yī)師進行臨床實踐指導外，還要充分了解其個性、特點和興趣，幫助住院醫(yī)師進行科研選題和論文寫作。此外，鼓勵住院醫(yī)師開展讀書報告活動，多閱讀多學習，一方面可以培養(yǎng)住院醫(yī)師檢索文獻、收集處理信息的能力，更重要的是可以從他人的論文中學習他人的研究思路，并找出其研究中的不足進行討論，借鑒他人的研究方法，尋找新的科研切入點，逐步形成和完善自己的學術思想和見解。鼓勵住院醫(yī)師參與臨床教學的過程，通過教學可以進一步完善和提高自身的基礎知識和臨床技能水平，優(yōu)化知識結構，鍛煉語言交流能力和教學水平。同時不定期開展青年教師講課比賽，組織專家“點評”教學內容、方法及教學技巧，提高整體教學水平。

人才培養(yǎng)是醫(yī)院醫(yī)療水平和服務質量的根本保證，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)學人才成長的必然要求，是保證醫(yī)療質量的關鍵。我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作尚處于起步階段，還有很多不完善之處，不斷探索適合我院情況的規(guī)范化培訓方法，將始終是我們努力的方向。（本文作者：張偉、李曉靜、王曉鷗、劉瑤、周文智 單位：成都市婦女兒童中心醫(yī)院）