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論文摘要 農(nóng)民是一個國家的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的核心要素，想要快速實現(xiàn)全面小康社會、和諧社會這一政治目標，就需要科學(xué)有效的解決長期困擾農(nóng)村的因病致貧、因病返貧等多方面的問題，這一舉措關(guān)系著我國未來的發(fā)展前景。在這個背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)運而生。由于我國大部分的地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平有著很明顯的差異，所以在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中也會存在相應(yīng)的差別。國家相應(yīng)的法律配套制度跟不上時展的需求，嚴重缺乏強制性，尤其是沒有一部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本問題的法律。這樣一來，每個利益主體追求的利益是不一樣的，這樣就很明顯的偏離了新農(nóng)合制度最初的目的，很大程度的損害了農(nóng)民的醫(yī)療利益。所以，迫切需要頒布一系列新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度。

論文關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 法律問題 研究

一、前言

在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點工作是從2003年開始的，在整個試點階段中取得了很明顯的效果。實行新制度已有十一年之久，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)普及到全國的各個角落，但是，有效的實施醫(yī)療制度還是缺乏統(tǒng)一的法律制度來保障以及規(guī)范。新農(nóng)合制度的投入實施，引發(fā)了這樣那樣、大大小小的問題，各種不規(guī)范的行為頻頻出現(xiàn)，同時反作用于新農(nóng)合制度，最后嚴重影響著新農(nóng)合制度發(fā)揮最大的價值。總之，迫切需要頒布一系列實用性強的新農(nóng)合基本法律制度。這一系列制度的頒布實施緊緊的聯(lián)系著廣大農(nóng)民的切身利益以及我國的長遠發(fā)展。本文主要是從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施中去尋找問題，不斷的吸取其他國家農(nóng)村醫(yī)療保險制度的經(jīng)驗，充分的分析我國的基本國情以及目前試點的情況，積極的構(gòu)建一系列新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律制度，保障新農(nóng)合的有效實施，為順利的解決農(nóng)民群體中因病返貧以及因病致貧等問題。

二、 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施情況及存在的法律問題

（一）我國缺少一系列法律法規(guī)

自從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始試點實施的開始，在各個試點地區(qū)得到了農(nóng)民群眾的熱烈歡迎。醫(yī)療問題是關(guān)心民生的三大問題之一，醫(yī)療問題的解決可以給廣大人民群眾提供切切實實的實惠，深受群眾的歡迎。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展速度非常的快，每一個地區(qū)都根據(jù)本地區(qū)的實際情況去針對性的制訂了相應(yīng)的不同規(guī)章制度。但是各個地區(qū)之間的聯(lián)系少，信息交流少，沒有辦法形成一個全國性適用的新農(nóng)合法律制度。造成這個現(xiàn)象是有多方面的原因，在我國，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，沒有辦法實施統(tǒng)一性的法律制度。對新農(nóng)合制度中存在的一些基本性的問題，各個地區(qū)需要給予明確的規(guī)定，例如：農(nóng)合辦的經(jīng)費來源、政府財政每年給予支持最低程度、各級經(jīng)辦機構(gòu)的義務(wù)、資金的籌集的比例、醫(yī)院醫(yī)生配置以及違反法律時應(yīng)當承擔(dān)的法律責(zé)任等。分析地區(qū)的實際情況，建立一系列更高的、約束力更強的法律制度。

（二） 新農(nóng)合規(guī)章制度非常的不協(xié)調(diào)

在我國既存在來自國家政策層面的新農(nóng)合制度的規(guī)定，同樣，也有來自于試點單位內(nèi)部的規(guī)章制度的新農(nóng)合制度規(guī)定。目前我國國家政策嚴重缺乏對新農(nóng)合制度的解釋以及配套立法。造成各個試點地區(qū)無法正確的理解中央下達的政策指向，所以形成了千差萬別的政策理解方法，最后影響到各個試點地區(qū)制定各種規(guī)章制度的不一致。大部分地區(qū)的農(nóng)民群眾并不積極的去遵守規(guī)章制度，因為他們沒有明確的制度可以去遵守，全權(quán)由醫(yī)療機構(gòu)或者是經(jīng)辦機構(gòu)決定。同時，報銷的條件，怎么報銷以及能夠報銷多少等方面缺乏一系列固定的標準，參合的主體無所是從。所以，迫切需要審查新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)章制度的詳細規(guī)定，在各個相關(guān)的問題上設(shè)置好適用的標準，各個參合主體的權(quán)利義務(wù)達到最大限度的明確。

（三） 保障新農(nóng)合制度運行的程序性法律嚴重缺失

在整個新型農(nóng)村合作制度實施的過程中，需要涉及到的方面非常廣。例如：費用的報銷、資金的籌集、程序的監(jiān)督和管理以及資金的運行管理等?；I集資金需要具備明確的規(guī)定，主要包括籌集的主體、籌集的方式、籌集額度的大小等方面的規(guī)定。要更加注意資金運行階段的規(guī)定，一個重要的社會保障制度需要一個系統(tǒng)的法律來規(guī)定和保障。我國需要詳細規(guī)定費用的報銷和監(jiān)督方式，使這類型的規(guī)定可以全國適用，統(tǒng)一規(guī)制。要認真做好新農(nóng)合制度中專項資金使用的管理和監(jiān)督。

（四） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)該強制推行

充分的分析事物的發(fā)展規(guī)律，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的階段有著不一樣的強制、自愿規(guī)律要求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度剛剛開始實施的時候，被一些舊農(nóng)合制度影響著，舊農(nóng)合制度內(nèi)部存在非常多的消極影響，阻礙著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利實施。如果在實施的過程中采取強制性的態(tài)度就會激起人們?nèi)罕姷姆锤星榫w，阻礙著新農(nóng)合工作的順利開展。但是在實際的工作中，強制性實施的效果非常的明顯。雖然，從全國范圍來看，已實施新農(nóng)合醫(yī)療制度的縣份已達到一定的數(shù)量，但就具體某個縣來說，農(nóng)民的參合率不一定高。由于對新制度本身不了解，對部分村干部不信任等多種原因綜合而成，導(dǎo)致部分農(nóng)民實際對新農(nóng)合醫(yī)療制度參與熱情不高。所以政府應(yīng)強制推行。隨著新農(nóng)合制度的快速發(fā)展，它帶來的好處，受到了大部分農(nóng)民群眾的歡迎。而且新農(nóng)合醫(yī)療制度在試點及推廣過程中取得了不少經(jīng)驗，在很大程度上緩解了廣大農(nóng)村地區(qū)特別是西部地區(qū)貧困農(nóng)民因疾病而導(dǎo)致的貧困狀況。

三、 解決問題的相關(guān)建議

（一） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正確定位

新型農(nóng)村合作制度的正確的法律定位，最困難的部分就是將新型農(nóng)村合作制度劃分為經(jīng)濟法還是行政法。第一步，在理解經(jīng)濟法和行政法兩者的定義的基礎(chǔ)上去分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定位。經(jīng)濟法指的就是，在協(xié)調(diào)經(jīng)濟發(fā)展過程中，科學(xué)的調(diào)整政府產(chǎn)生的法律關(guān)系的總結(jié)。行政法則是一部獨立性非常強的法律，主要是為了調(diào)整因行政主體行使行政職權(quán)而產(chǎn)生的法律規(guī)范和社會關(guān)系的總和。再者，根據(jù)當前中國農(nóng)村的現(xiàn)實情況，構(gòu)建一種符合中國農(nóng)村經(jīng)濟新特點的、與廣大農(nóng)民需求相適應(yīng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，我國沿海發(fā)達地區(qū)和大部分已建立農(nóng)民醫(yī)療保險制度的發(fā)展中國家情況相似，可以考慮用醫(yī)療保險制度代替以往的合作醫(yī)療制度。實施醫(yī)療保險可以克服合作醫(yī)療在資金籌集和費用支付等方面缺少完整、科學(xué)的預(yù)算，在政策和法律上缺少保障的弊端，從制度上、法律上和管理上解決資金平衡等困擾農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展的問題等。同時，我們應(yīng)該承認從今后的發(fā)展，在農(nóng)村實施醫(yī)療保險制是必然的選擇。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的效率以及公平

我國不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平差異很大，農(nóng)民收入情況也不一樣，只有采取多種形式的醫(yī)療保障方式才可行，在具有集體經(jīng)濟實力和社區(qū)組織功能較強的農(nóng)村地區(qū)，可以為農(nóng)民構(gòu)建多層次的醫(yī)療保健體系，在當前部分地區(qū)缺乏集體經(jīng)濟實力、鄉(xiāng)村組織弱化的情況下，合作醫(yī)療持續(xù)推廣難度很大，而在有條件地區(qū)推行合作醫(yī)療仍是政府的一項過渡性措施。所以，不僅要將制度強行推廣，還要重視農(nóng)村醫(yī)療保障的原則與多種模式的研究。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為國家實施的一項重要的社會保障制度，肯定具有著一般社會保障的特點。這些特點具體到新型合作醫(yī)療當中來就是國家為了使社會成員特別是沒有能力尋求基本醫(yī)療保障的農(nóng)民群體能夠得到基本的醫(yī)療保障，實現(xiàn)農(nóng)民的生存權(quán)利而為他們所提供的醫(yī)療上的援助和保證。主要方法是通過對國民收入進行再分配、調(diào)配和整合資金，將暫時不需要農(nóng)村醫(yī)療保險的農(nóng)民收入，通過新型農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療保險制度的運行，先調(diào)配給需要醫(yī)療保障的農(nóng)民，實現(xiàn)其社會保障的功能的。

（三） 明確政府、醫(yī)院和參合農(nóng)民三方的權(quán)利義務(wù)

在政府給予財政支持的背景下，參合農(nóng)民和醫(yī)院參加的一種醫(yī)療制度就是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。所以，在制定一系列新型農(nóng)村醫(yī)療保險法律法規(guī)的時候，需要將三方主要參加者的行為關(guān)系考慮進去，將他們之間的關(guān)系進行縝密的劃分，明確各自的責(zé)任、義務(wù)，最后以法律的形式將其固定下來。為新農(nóng)合制度得到徹底貫徹落實提供堅實的基礎(chǔ)，保證農(nóng)民群眾利益的最大化。

新農(nóng)合醫(yī)療制度要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須提高患病農(nóng)民報銷比例，大額提高補償率。如果把起付標準設(shè)定的過高，則農(nóng)民的常見病、多發(fā)病，費用不能得到報銷，可能讓農(nóng)民覺得交了錢享受不到好處；而若住院費用報銷比例過低，相對于幾萬元甚至十幾萬元的大病醫(yī)療費用，幾千元的補償如同杯水車薪，于事無補。如果能夠減少報銷醫(yī)療程序，提高報銷比例，農(nóng)民還是很樂意參加新制度的。最好的辦法就是，醫(yī)院本身先墊付參合農(nóng)民的醫(yī)療費，農(nóng)民自己只出很少的一部分，最終由醫(yī)院與新農(nóng)合醫(yī)療管理機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費。這樣的做法，相當于有三方“購買人，”即農(nóng)民、醫(yī)院和新農(nóng)合醫(yī)療基金管理部門，讓具有政府部門性質(zhì)的合作醫(yī)療基金管理部門制約醫(yī)療機構(gòu)的開大檢查、大處方的行為。同時，政府加大對醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員與醫(yī)藥推銷商相互勾結(jié)、共同坑害患者的不法行為的查處力度，以降低醫(yī)療、醫(yī)藥費用。

（四） 加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍

對于農(nóng)民工，他們是長期處在城市務(wù)工、工作相對穩(wěn)定、流動性較小的進城農(nóng)民。但這些農(nóng)民工一旦生病住院，他們幾乎不會因為生病而回到原籍看病，從合作醫(yī)療基金管理部門報銷醫(yī)療費用，對于他們而言，成本巨大，得不償失。所以政府應(yīng)該盡快把他們納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度之中，與城鎮(zhèn)職工享受同等的醫(yī)療保障待遇。在目前住房保障還不能與城市戶口居民享受同等待遇的情況下，至少醫(yī)療保障可以與城鎮(zhèn)職工共享，農(nóng)民工按城鎮(zhèn)職工標準繳納醫(yī)療保險費用，用人單位也按城鎮(zhèn)職工標準為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險費，使農(nóng)民工患病時能夠得到與城鎮(zhèn)職工相同的補償金額。當農(nóng)民工已融入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體制之中，就填補了他們未能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的空白。

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[論文摘要] 農(nóng)民工是當代中國正在崛起的一個龐大的新型階層，在我國經(jīng)濟發(fā)展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題既是一個經(jīng)濟問題，又是一個政治問題。因此，建立和完善面向農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系，為農(nóng)民工提供一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，具有重大的現(xiàn)實意義。

目前我國流動人口已經(jīng)達到1.2億至1.4億，占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。

1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強流動性這個特征，把農(nóng)民工當成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工估計為80萬，占總數(shù)的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險80.36萬人，參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。

2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區(qū)、直轄市共有333個縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級試點地區(qū)湖北公安、省級試點地區(qū)山東泰安，當?shù)卣雠_了有關(guān)新型合作醫(yī)療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫(yī)療。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：

1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標準，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當扶持，城市實行的是國家——單位負責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展差距進一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。

2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴重 我國的三醫(yī)問題極為嚴重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費用增長過快；其三，醫(yī)院收費高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會產(chǎn)生直接影響。 轉(zhuǎn)貼于

3.醫(yī)療保險制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點調(diào)查和指標數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機構(gòu)合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務(wù)研究報告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險制度在規(guī)則設(shè)計上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風(fēng)險負擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農(nóng)民工而言，當然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。

4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對滯后 在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費用，對政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個重要原因。

三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑

構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點，而且是維護社會穩(wěn)定和經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。它既是一個經(jīng)濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實際需要與經(jīng)濟承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機結(jié)合起來進行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?？傊?，面對農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。

2.擴大基金來源渠道，設(shè)立個人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現(xiàn)實，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對城市農(nóng)民工流動性強的特點，要實行社會保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會慈善機構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

3.加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè) 由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機構(gòu)。另一方面也要加強農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已經(jīng)不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的，最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī)，加強執(zhí)法力度，將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長遠發(fā)展，并針對目前農(nóng)民工流動性強、工資水平低等特點，制定規(guī)范、合理的社會保障法規(guī)，明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任，懲治那些消極對待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主，強制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門協(xié)同作業(yè)，確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開展。 轉(zhuǎn)貼于

篇4

論文摘要：2009年新醫(yī)改方案提出了人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障理念和全民醫(yī)保的目標，為提高醫(yī)保水平提供了政策保證。實現(xiàn)醫(yī)保水平的真正提高，要強化各級地方政府對醫(yī)保的責(zé)任，要保證醫(yī)保投入既因地制宜，又要體現(xiàn)公平性，要加強醫(yī)保機構(gòu)自身能力建設(shè)，還要發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)，尊重參保人員就醫(yī)的選擇權(quán)，實現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)院的競爭。

1強化各級地方政府對醫(yī)保的責(zé)任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)

為了實現(xiàn)醫(yī)改的目標，經(jīng)初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫(yī)療服務(wù)公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)，首先，必須強化地方政府對醫(yī)保的投入責(zé)任。新醫(yī)改方案在加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標就不能實現(xiàn)。所以，必須強化地方政府的財政投入責(zé)任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時足額到位者，應(yīng)追究地方政府責(zé)任。其次，強化對醫(yī)保資金運行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應(yīng)對醫(yī)保資金使用過程進行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。

2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性

新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)?！钡哪繕?，但必須面對地區(qū)問發(fā)展不平衡的現(xiàn)實。中國地域廣大，各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入差距大，實現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度更不可能在短期內(nèi)實現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配。

首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應(yīng)優(yōu)先保證偏遠農(nóng)村和經(jīng)濟落后地區(qū)。對于貧困地區(qū)，應(yīng)加大中央財政的支持力度，同時監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)保的公平性。

其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國統(tǒng)一的比例實際上使經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應(yīng)該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。

第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對象，各相應(yīng)險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計的全民醫(yī)保早13實現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。

3加強醫(yī)保機構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵

新醫(yī)改方案對醫(yī)保報銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費用的分攤方式，并不具備降低醫(yī)療費用的功能，如果對醫(yī)療機構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應(yīng)對醫(yī)藥費用的增長。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機構(gòu)能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫(yī)保機構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強醫(yī)療保險專業(yè)人才的引進，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。其次，加強醫(yī)保工作人員管理，加強工作指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強對醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險那樣，上門服務(wù)，使醫(yī)保對象充分了解政策，以此應(yīng)對逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應(yīng)商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。

4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)

基層和農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點面向基層，但這種調(diào)整需要一個漸進的過程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，積極引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍，擴大醫(yī)保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，加強群眾對基層醫(yī)院的信任。目前最實用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫(yī)院的信任問題，還可以建立起人才培養(yǎng)機制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時，應(yīng)發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，為基層醫(yī)務(wù)人員提供到大醫(yī)院進修、實習(xí)的機會，逐步提高他們的專業(yè)水平和救治能力。

篇5

關(guān)鍵詞:農(nóng)村;社會保障水平;養(yǎng)老保險水平;合作醫(yī)療水平;最低生活保障水平

中圖分類號:F323.89文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)18-0054-05

一、中國農(nóng)村社會保障適度水平確定

1.養(yǎng)老保險適度水平確定

農(nóng)村養(yǎng)老保險水平應(yīng)該綜合考慮到作為衡量居民生活水準的重要指標的人均可支配收入、人均消費性支出和恩格爾系數(shù)等指標[3]?，F(xiàn)階段中國農(nóng)村養(yǎng)老保險的適度水平的上下限取值如下:(60%為國際普遍認為適度的養(yǎng)老金替代率)

下限:農(nóng)村65歲及以上老年人口占農(nóng)村總?cè)丝诘谋戎亍?0%

上限:農(nóng)村60歲及以上老年人口占農(nóng)村總?cè)丝诘谋戎亍?0%

2.合作醫(yī)療適度水平確定

影響合作醫(yī)療水平的指標主要有合作醫(yī)療支出占GDP的比重、勞動者保險負擔(dān)系數(shù)、參保人數(shù)占全部農(nóng)村人口的比重。根據(jù)新型合作醫(yī)療的政策規(guī)定,農(nóng)民每人每年繳納醫(yī)療金10元,各級政府的補助年人均40元,每人每年醫(yī)療金額為50元[4]。根據(jù)該政策,合作醫(yī)療個人負擔(dān)系數(shù)的計算公式為:

Yr=10/Ir=10/392.5=2.6%

其中,Yr為農(nóng)村居民合作醫(yī)療負擔(dān)系數(shù),Ir為其年度可支配現(xiàn)金額。

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以家庭為單位參加的,所以農(nóng)村醫(yī)療保險應(yīng)當覆蓋農(nóng)村20周歲的農(nóng)業(yè)人口。農(nóng)村個人籌資額度一般控制在當年農(nóng)民人均純收入的1%～3%。這部分人口占農(nóng)村總?cè)丝诘谋戎貫?9.6%。根據(jù)有關(guān)調(diào)查研究,中國農(nóng)村居民總體年患病率為2.58%,平均每次住院花費為162.71元[5]。

按照國內(nèi)外經(jīng)驗和社會保障法規(guī),醫(yī)療保險費用支出占工資收入總額的10%～12%,為醫(yī)療保險的適度水平,所以農(nóng)村合作醫(yī)療適度水平的確定采取合作醫(yī)療適度支出占農(nóng)民勞動收入的10%～12%。合作醫(yī)療適度水平上下限=合作醫(yī)療支出上下限/人均GDP,得到合作醫(yī)療的適度水平的上下限見表2。

3.最低生活保障適度水平確定

建立農(nóng)村最低生活保障制度所依據(jù)的貧困線既要與國家確定的絕對貧困線保持一致,而且還要與貧困人口的比重和與人們生活質(zhì)量密切相關(guān)的恩格爾系數(shù)相關(guān)[6]。所以按照兩級系數(shù)原理測算農(nóng)村最低生活保障水平,應(yīng)該可以保障農(nóng)村居民的基本生活。按照兩級系數(shù)原理測算的農(nóng)村最低生活保障的上下限為:

低保線的上限=恩格爾系數(shù)0.75貧困人口比重(0.75為勞動生產(chǎn)要素收入分配份額約占GDP的75%。) 低保線的下限=恩格爾系數(shù)0.75貧困人口比重(1-自我保障承擔(dān)能力系數(shù))(貧困人口自我承擔(dān)基本生活飲食費支出能力為0.5)

2007年中國農(nóng)村貧困人口為1 479萬,農(nóng)村總?cè)丝跒?2 750萬,貧困人口占農(nóng)村總?cè)丝诘谋嚷蕿?.03%.根據(jù)表3-4得,2007年中國農(nóng)村最低生活保障適度水平為:0.33%～0.66%。雖然當前的農(nóng)村低保水平為1.08%,但這僅是在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村最低生活保障制度比較完備的地區(qū)才有的。所以政府要加大對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的投入力度,讓那些生活在貧困地區(qū)的農(nóng)民享有生存的權(quán)利。

4.社會保障總體適度水平確定

按照國內(nèi)外經(jīng)驗和社會保障法規(guī),社會福利和優(yōu)撫支出占工資收入總額的1.5%為適度的社會福利水平的限度,所以農(nóng)村社會福利適度支出等于農(nóng)民勞動收入總額的1.5%[7],則相應(yīng)的社會福利適度水平=農(nóng)村人均社會福利適度支出/人均GDP。綜合上述分析,可以得到中國農(nóng)村社會保障適度水平的上下限:見表1-5。中國農(nóng)村社會保障制度的適度保障水平介于7.5%～12.33%。而中國當前農(nóng)村社會保障水平為2%左右,與適度水平的下限相差近5個百分點,差距還很大[8]。

二、社會保障總體適度水平預(yù)測

按照保險精算原理,確定給付養(yǎng)老保險是指x歲農(nóng)民投保可在約定m年后,每年年初(末)領(lǐng)取養(yǎng)老金,不論被保險人生存與否,保險人均需支付給被保險人或其受益人至少n年養(yǎng)老金。如果被保險人在領(lǐng)滿n年之后仍健在,可繼續(xù)領(lǐng)取直至死亡為止。設(shè)年利率為i,V為貼現(xiàn)因子,V=1/1+i,因此確定給付保險費實際上是延期m年期末付n年確定年金和延期m+n年期末付終身年金兩個部分構(gòu)成。

延期m年期末付n年確定年金的躉繳凈保費公式為:

m|ax:n=mEx×ax:n=mEx×(Nx+1-Nx+n+1)/Dx=Dx+m/Dx×(1-Vn)/i[9]

(1-1)

延期m+n年期末付終身生存年金的躉繳凈保費公式為:

m+n|ax=■kEx=Nx+m+n+1/Dx(1-2)

所以:

躉繳凈保費m|ax:n+m+n|ax=Dx+m /Dx×(1-Vn)/i+Nx+m+n+1/Dx (1-3)

由躉繳凈保費得:

年繳凈保費=Dx+m /(Nx-Nx+m)×(1-Vn)/i+Nx+m+n+1 /(Nx

-Nx+m) (1-4)

假定: ①確定給付年金為n=10年

②死亡率選用“中國人壽保險業(yè)經(jīng)驗生命表(1990-1993)(男女混合表)”

③預(yù)定利率選取6%

④給付水平參考農(nóng)村居民生活消費性支出和經(jīng)濟發(fā)展水平,選定年給付金額為1 200元,1 500元,1 800元三個檔次

⑤領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡為55,60,65三個檔次

⑥為計算方便,選擇農(nóng)民參保年齡為5年的倍數(shù),投保年齡從20歲起算,間隔為5年,則20,25,30,35,40,45,50歲七個年齡層

所以當農(nóng)民在20,25,30,35,40,45,50歲時開始參加社會養(yǎng)老保險,領(lǐng)取年齡分別為55,60,65歲時,在年利率為6%情況下計算的躉繳凈保費和年繳凈保費的數(shù)額計算,得到表1-5和表1-6。

55歲領(lǐng)取的躉繳公式=D55 /Dx×(1-V10)/i+N66 /Dx

年繳公式=D55 /(Nx-Nx+m)×(1-V10)/i+N66 /(Nx-Nx+m) (1-5)

60歲領(lǐng)取的躉繳公式=D60 /Dx×(1-V10)/i+N71 /Dx

年繳公式= D60 /(Nx-Nx+m)×(1-V10)/i+N71 /(Nx-Nx+m) (1-6)

65歲領(lǐng)取的躉繳公式=D65 /Dx×(1-V10)/i+N76 /Dx

年繳公式=D65 /(Nx-Nx+m)×(1-V10)/i+N71 /(Nx-Nx+m)

(1-7)

對農(nóng)村養(yǎng)老保險需求進行預(yù)測,選取從55歲開始領(lǐng)取養(yǎng)老金作為需求的上限,65歲開始領(lǐng)取養(yǎng)老金作為需求的下限。假設(shè)2002―2019年給付額為1 200元/人年;2020―2035年給付額為1 500元/人年;2035―2050年給付額為1 800元/人年。得到農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的需求上下限的預(yù)測結(jié)果為表1-7,又由對農(nóng)村老年人口的預(yù)測,按照農(nóng)村60%的替代率算出農(nóng)村2000―2050年的適度水平,進而得出農(nóng)業(yè)GDP的上下限,由于農(nóng)業(yè)在國民生產(chǎn)總值中所占的比重越來越小,所以農(nóng)業(yè)GDP取下限。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗和社會保障法規(guī),醫(yī)療保險費用支出占工資收入總額的10%～12%,社會福利支出占工資收入總額的1.5%,低保取占工資總額的1%[10]。根據(jù)柯布道格拉斯函數(shù)和中國現(xiàn)狀取勞動分配系數(shù)為75%,得農(nóng)村適度社會保障水平。

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論文關(guān)鍵詞:農(nóng)村最低生活保津制度　合作醫(yī)療制度　農(nóng)村居民養(yǎng)老保津制度

論文摘要;社會主義市場經(jīng)濟的建立需要健全的社會保津體制作保證，如果占總?cè)丝诖蠖鄶?shù)的農(nóng)村居民得不到保津，中國的社會保津制度就很難稱得上完善。在本文中筆者著重探討了農(nóng)村最低生活保津制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及農(nóng)村居民養(yǎng)老保津制度，通過對這三項制度的構(gòu)建基本就構(gòu)建了中國農(nóng)村社會保障制度的基礎(chǔ)。

    社會主義市場經(jīng)濟的建立需要健全的社會保障體制作保證，如果占總?cè)丝诖蠖鄶?shù)的農(nóng)村居民得不到保障，中國的社會保障制度就很難稱得上完善。因此，在向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌的過程中應(yīng)盡快構(gòu)建農(nóng)村社會保障制度，使之與我國經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)。在農(nóng)村社會保障制度中，需要建設(shè)的具體制度很多，就目前而言，廣大農(nóng)村居民的基本要求和愿望是實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，生有所靠”因而農(nóng)村最低生活保障、農(nóng)村養(yǎng)老保險和農(nóng)村醫(yī)療保險三項制度建設(shè)是其構(gòu)建的重點。

    一、建立農(nóng)村最低生活保障制度

    農(nóng)村最低生活保障制度是對家庭人均收人低于生活保障標準的農(nóng)村貧困人口按最低生活標準實行補助的制度、是確保農(nóng)村貧困人口基本生活的主要措施，在

一些欠發(fā)達地區(qū)仍然存在生活困難甚至不具備維持生存條件的情況。特別是這些地區(qū)的老年人，他們的養(yǎng)老保障存在很大的問題，因此，欠發(fā)達地區(qū)建立和健全農(nóng)村最低生活保障制度，對于解決農(nóng)村老年人基本生活問題具有非常重要的意義。

    為此我們可以制定農(nóng)村低保標準，由省一級政府的社會保障機構(gòu)制定最低生活保障標準，地方可以根據(jù)省定標準結(jié)合地方實際確定自己的低保標準，但不得低于省定標準。在制定農(nóng)村最低生活保障線時要注意合理、科學(xué)的原則。若這條保障線過高，一方面地方財政可能會承受不起，另一方面可能造成最低生活保障養(yǎng)懶人的情況出現(xiàn)，不利于社會生產(chǎn)力的發(fā)展。但是如果保障線過低，就不能解決社會弱勢群體目前的現(xiàn)實生存問題。國際和國內(nèi)確定最低生活保障線的方法較多，但筆者建議用農(nóng)村居民人均純收人的45%左右作為各地農(nóng)村居民最低生活保障線比較適宜。這是由于一方面通過對表(a)的分析可知:近幾年我國農(nóng)村居民的人均純收人逐年增長，表示食物支出占總支出比重的恩格爾系數(shù)呈現(xiàn)逐年下降趨勢，而且逐漸向40%逼近，農(nóng)村居民生活水平不斷提高。另一方面農(nóng)村居民人均純收人統(tǒng)計的數(shù)據(jù)比較科學(xué)、準確，在各地統(tǒng)計上報的基礎(chǔ)上，又經(jīng)各農(nóng)調(diào)隊矯正，比較接近實際水平。n1如河南省2004年農(nóng)村居民人均純收人的45%為1149元，按12個月平均則為95.8元，基本上可以滿足農(nóng)村居民的最低生活需要。

    關(guān)于農(nóng)村居民低保待遇我們可以把它可分為全額享受和差額享受兩種形式:農(nóng)村“五保”對象按照當?shù)剞r(nóng)村居民低保標準全額享受低保待遇;其他低保對象按照其家庭年人均收人低于農(nóng)村居民低保標準的部分予以差額補助。同時強調(diào)要確保社會保障金按時足額的發(fā)放，保障金發(fā)放由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府和街道辦事處負責(zé)，原則上做到按月足額發(fā)放。當然建立農(nóng)村居民最低生活保障制度最為關(guān)鍵的是建立穩(wěn)定的最低保障資金籌措機制，農(nóng)村居民低保資金應(yīng)該由各級政府列人財政預(yù)算，實行財政分級負擔(dān)，村級原則上不負擔(dān)，對于相對困難的縣(市)，省財政可給予適當?shù)难a助，必要時可有國家給以補貼。

    二、建立符合農(nóng)村杜會經(jīng)濟發(fā)展特點的合作醫(yī)療制度

    在建立符合我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展特點的合作醫(yī)療制度方面，各地可以在國家政策的指導(dǎo)下積極探索，積極實踐，摸索經(jīng)驗，最終建立符合我國實際情況的農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。根據(jù)我國的實際情況，筆者認為可以從兩方面人手解決這個問題。一方面在于加強宣傳力度解決農(nóng)村居民的思想顧慮并根據(jù)農(nóng)村的實際情況強制實行。另一方面加強政府農(nóng)村合作醫(yī)療保障機構(gòu)自身的管理而使農(nóng)村合作醫(yī)療走向正常的軌道。

   其一，加強宣傳曉之以“利”

    農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指在政府的指導(dǎo)下和集體經(jīng)濟的扶持下，以農(nóng)村居民為保障對象，按照自愿、適度與受益的原則，通過多種合作形式建立的滿足基本醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。為防止農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生，我們要加強對農(nóng)村居民的宜傳動員工作，實行分類指導(dǎo)方針，增加農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面，各級政府應(yīng)充分認識到農(nóng)村發(fā)展合作醫(yī)療，完善縣、鄉(xiāng)、村三級合作醫(yī)療體系是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)。要克服“變相攤派”和“等待農(nóng)村居民自愿’，的思想，做好農(nóng)村合作醫(yī)療的宜傳、組織動員工作，根據(jù)當?shù)剞r(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平和群眾意愿采取多種形式的合作醫(yī)療，共同抵御疾病風(fēng)險，逐步形成以村合作醫(yī)療組織為基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療組織為重點，一定范圍(如大病及康復(fù)醫(yī)療合作)的縣市聯(lián)合的多級合作醫(yī)療組織體系。逐步提高農(nóng)村合作醫(yī)療的社會化程度，在更大范圍內(nèi)發(fā)揮合作醫(yī)療的互助互濟功能，滿足農(nóng)村居民醫(yī)療的需要。

   其二，加強合作醫(yī)療各個方面的管理。

    確立縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村、農(nóng)村居民個人四級出資制度，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級政府出資部分進人社會統(tǒng)籌賬戶，行政村、農(nóng)村居民個人出資部分進人個人賬戶，合理確定四者的年出資總額及年出資比例，讓農(nóng)村居民切切實實從合作醫(yī)療中得到實惠，使之成為農(nóng)村居民的自覺行動。另一方面當前衛(wèi)生系統(tǒng)要重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室建設(shè)，使農(nóng)村居民享受得到低成本的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健衛(wèi)生服務(wù)，農(nóng)村居民才會自愿加人合作醫(yī)療，并確定不同地區(qū)的醫(yī)療費用重點補償方式。農(nóng)村合作醫(yī)療能否長久不衰，其中重要的一環(huán)是要建立長期、穩(wěn)固的基金管理制度:一是要實行?？顚Ｓ迷瓌t，不得隨意挪用或擠占醫(yī)療基金;二是要綜合考慮農(nóng)村居民年人均醫(yī)療費用實際支出與農(nóng)村居民愿意交納的保險額等因素來確定合作醫(yī)療的報銷比例。合作醫(yī)療管理機構(gòu)只對參加合作醫(yī)療保險的農(nóng)村居民持有的醫(yī)院開據(jù)的正規(guī)發(fā)票進行事先確定比例的報銷，并且嚴格規(guī)定每年對參保人報銷的最高金額。三是要與醫(yī)療體制的改革結(jié)合起來大力整頓農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場、加強對鄉(xiāng)〔村)衛(wèi)生院〔所)的財務(wù)監(jiān)督，加強對個體醫(yī)生的管理，杜絕見利忘義、銷售假藥、非法游醫(yī)的坑農(nóng)行為，做到合理就診、合理用藥，切實保障農(nóng)村居民的正當利益，減少醫(yī)療基金的浪費。

    三、建立農(nóng)村居民養(yǎng)老保障制度

    在建立農(nóng)村居民養(yǎng)老保障制度方面，我們可以依據(jù)國家的總體實力和各地的具體實際情況而采取統(tǒng)一保障和差別保障相結(jié)合的制度。

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論文提要本文結(jié)合城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的基本內(nèi)灑，重.x，分析我國農(nóng)村社會保障制度在建設(shè)和完善過程中存在的突出問題，以及解決措施.

加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系體現(xiàn)著科學(xué)發(fā)展觀精神，對于我國未來的經(jīng)濟發(fā)展和社會和諧都具有全局性的意義?，F(xiàn)階段，我國城鎮(zhèn)社會保障體系已經(jīng)形成，但農(nóng)村社會保障體系仍然處于起步階段，保障體系不完整，保障水平低.因此，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，首要的任務(wù)是建立和完善農(nóng)村社會保障體系。

一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的內(nèi)涵

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，是相對于城鄉(xiāng)分割的“二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)”而言的，它要求改變和擯棄過去那種重城市、輕農(nóng)村，“城鄉(xiāng)分治”的觀念和做法，把農(nóng)村經(jīng)濟與社會發(fā)展納入整個國民經(jīng)濟與社會發(fā)展全局之中，通盤籌劃、綜合考慮，通過體制改革和政策調(diào)整削弱并逐步清除城鄉(xiāng)之間的差距，在制定國民經(jīng)濟發(fā)展計劃、確定國民收入分配格局、研究重大經(jīng)濟政策的時候，把解決“三農(nóng)”問題放在優(yōu)先位置，加大對農(nóng)業(yè)的支持和保護。以城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會一體化發(fā)展為最終目標，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)物質(zhì)文明、政治文明、精神文明和生態(tài)環(huán)境建設(shè)，統(tǒng)籌解決城市和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展中出現(xiàn)的各種問題，優(yōu)化資源配置.建立以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)的長效機制，促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是要把挖掘農(nóng)業(yè)自身潛力與工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)結(jié)合起來，把擴大農(nóng)村就業(yè)與引導(dǎo)農(nóng)村富余勞動力有序流動結(jié)合起來，把建設(shè)社會主義新農(nóng)村與穩(wěn)步推進城鎮(zhèn)化結(jié)合起來，加快建立健全以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)的政策體系和體制機制，形成城鄉(xiāng)良性互動的發(fā)展格局。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的實質(zhì)是給城鄉(xiāng)居民平等的發(fā)展機會，讓全體社會成員有尊嚴地生活。

在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的過程中，農(nóng)村社會保障制度的建設(shè)問題己經(jīng)引起各級政府的高度重視，但在長期實行城市偏向的政策影響下，農(nóng)村社會保障制度的建設(shè)還存在許多不令人滿意的地方。

二、農(nóng)村社會保障制度面臨的主要問題

1、農(nóng)村社會保障供求矛盾突出。根據(jù)國家統(tǒng)計局2008年2月28日的“2007年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報”，2007年末我國農(nóng)村居民為72 750萬人，占總?cè)丝诘?5.1%。農(nóng)村人口在群體構(gòu)成、醫(yī)療、教育、就業(yè)、老齡化等方面都形成了對社會保障的巨大需求。但與此形成鮮明反差的是，農(nóng)村社會保障的保障項目發(fā)展水平參差不齊。農(nóng)村五保戶供養(yǎng)制度是農(nóng)村社會保障體系中相對規(guī)范的一項，但農(nóng)村最低生活保障、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會救助等制度由于建立不久，需要完善和改進的地方比較多:新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度還處于試點起步階段，僅在全國很小的范圍試行;失地農(nóng)民社會保障和農(nóng)民工社會保障等制度建設(shè)雖然正在逐步推進，但都有待于進一步的探索。目前，大多數(shù)農(nóng)村家庭還主要是依靠個人、家庭來承擔(dān)各種風(fēng)險，較少感受到國家社會保障制度的安全可靠性，以至于社會保障制度在一定程度上成了城鎮(zhèn)居民的專利。

2、對農(nóng)村弱勢群體保護不足。由于經(jīng)濟發(fā)展水平和制度自身發(fā)展基礎(chǔ)的限制，目前的社會保險制度只保護了一部分勞動年齡人口，社會保障的實際覆蓋范圍遠沒有達到法律規(guī)定的覆蓋范圍。由于基礎(chǔ)薄弱和發(fā)展滯后，造成現(xiàn)行社會保障制度對農(nóng)村弱勢群體保護不足。轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)中的農(nóng)村就業(yè)人員大多數(shù)無法享受到社會保障，而他們多為低收入者，處于低端勞動力市場，勞動關(guān)系不穩(wěn)定，迫切需要基本社會保障。另外，大量農(nóng)轉(zhuǎn)非人員因為就業(yè)不穩(wěn)定，也大多沒有穩(wěn)定的社會保障關(guān)系。大量失地農(nóng)民失去原有的土地保障，而現(xiàn)有的農(nóng)村社會保障制度仍不健全.

3、農(nóng)村社會保障尚未形成成熟、挽范的運行模式.由于歷史原因，我國各級政府對城鎮(zhèn)社會保障制度的建設(shè)非常重視，積累了不少經(jīng)驗，形成了一系列較為成熟的模式，有效地規(guī)范了社會保障中各方的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系以及經(jīng)濟利益關(guān)系，促使社會保障制度走向良性的、可持續(xù)的發(fā)展道路。而農(nóng)村社會保障制度的建設(shè)由于長期受到忽略，目前還正處于探索階段，其模式及其管理體制還不成熟。農(nóng)村社會保障很多是通過各種行政性文件的，這些文件缺乏法律權(quán)威與制度剛性，具有很大的隨意性，缺乏制度化。

4、農(nóng)村社會保障管理服務(wù)能力不足.近年來，各級勞動保障部門不斷推進管理方式和手段的改革和創(chuàng)新，不斷加大對農(nóng)村社會保障的重視程度和投入力度。但是，在工作運行過程中，部門之間職能分割的問題仍然十分突出，目前農(nóng)村社會保障工作分別由勞動保障、民政、衛(wèi)生、計生等多個部門管理，制度不統(tǒng)一、相互不銜接，致使農(nóng)村社會保障處于條塊分割、多頭管理、各自為政的狀態(tài)，這勢必降低社會保障互助合作的功效。社會保障信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是決策與管理科學(xué)化的基本條件。但是由于投入資金不足，信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)嚴重滯后，各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)可信度差，不可避免給社會保障管理和決策造成失誤。社會保障經(jīng)辦機構(gòu)管理經(jīng)費不足，嚴重制約了社會保障事業(yè)的健康發(fā)展.

三、建立和完善農(nóng)村社會保障制度的思路

1、以科學(xué)發(fā)展觀作為建立和完善農(nóng)村社會保障制度的指導(dǎo)思想.農(nóng)村社會保障的發(fā)展在很大程度上取決于政府的發(fā)展觀、發(fā)展戰(zhàn)略和政治意愿，因此在“科學(xué)發(fā)展觀”指導(dǎo)下，以人為本，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，逐步完善農(nóng)村社會保障體制是必然趨勢。但城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一，城鄉(xiāng)生產(chǎn)力水平和各方面情況不同，城鄉(xiāng)居民在現(xiàn)階段享有的保障項目和保障水平會有所區(qū)別，不可能是一個標準。

覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系的關(guān)鍵是農(nóng)村居民社會保障問題。當前，應(yīng)當全面建立農(nóng)村最低生活保障制度，進一步推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療，探索農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度，建立與家庭保障、土地保障相結(jié)合的保障體系。要特別注意解決被征地農(nóng)民的就業(yè)和社會保障問題，做到即征即保，確保他們的生活水平不因征地而降低。探索進城務(wù)工人員的就業(yè)、社會保險制度，確立穩(wěn)定的勞動生產(chǎn)關(guān)系，并盡快在全國范圍內(nèi)推行社會保障關(guān)系接轉(zhuǎn)制度。

2、科學(xué)制定農(nóng)村社會保障體系規(guī)劃.首先，要明確制定規(guī)劃的指導(dǎo)思想，要從戰(zhàn)略的高度考慮問題，有效地把農(nóng)村社會保障建設(shè)和我國關(guān)于農(nóng)村發(fā)展的一系列重大方針和決策有機結(jié)合起來，用積極的社會保障促進農(nóng)村的發(fā)展和現(xiàn)代化。要通過建設(shè)農(nóng)村社會保障體系打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，促進社會公平;要使建設(shè)農(nóng)村社會保障體系成為增加農(nóng)民收入，改善農(nóng)村民生，擴大內(nèi)需長期的、穩(wěn)定的、規(guī)范的制度安排:要使建設(shè)農(nóng)村社會保障體系成為鞏固計劃生育成果，迎接人口老齡化挑戰(zhàn)的重要途徑。其次，要建立和完善農(nóng)村社會保障項目。一個健全的農(nóng)村社會保障體系應(yīng)當包括農(nóng)村養(yǎng)老保險制度、農(nóng)村醫(yī)療保險制度(新型農(nóng)村合作醫(yī)療)、農(nóng)村最低生活保障制度、五保供養(yǎng)制度、被征用土地的農(nóng)村居民社會保障制度、社會優(yōu)撫制度、社會福利制度、醫(yī)療救助制度等內(nèi)容。要讓社會保障覆蓋到全體農(nóng)村居民，要讓每一類農(nóng)村居民都能擁有相應(yīng)的有效的社會保障。

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論文摘要:實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種行政指導(dǎo)行為。從總體看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行效果良好。宣傳深度不夠和農(nóng)民自我保健、互助共濟意識較弱等因素制約著農(nóng)民參與這一制度的積極性;制度設(shè)計不夠完善影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。實現(xiàn)制度創(chuàng)新、加強宣傳力度、提高管理效率和建立系統(tǒng)的行政監(jiān)督是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理路徑選擇。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從行政法視角對這一制度進行梳理，了解這一制度的實施現(xiàn)狀、成功經(jīng)驗及存在的問題，為不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供決策依據(jù)，對這項惠及8億多農(nóng)民的制度的健康發(fā)展具有重要意義。

1制度設(shè)計:對浙江某村的解讀從2003下半年開始，我國在全國30個省市選擇了300多個縣進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點。浙江某村在這一背景下于2004年5、6月份開始建立并于2004年7月1日開始實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

1.1參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對象。除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的人員外，其他本村在冊農(nóng)業(yè)人口均可以參加新型農(nóng)村醫(yī)療。對符合上述條件的人員，已參加了商業(yè)保險，也可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人四方籌集?？h級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政按實際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟按實際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政各分擔(dān)10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯(lián)合會負責(zé)解決。

1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負責(zé)在該村村務(wù)公開欄上公布。

1.4醫(yī)療補助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院所花費的醫(yī)療費用(符合補助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫(yī)保定點醫(yī)院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。

1.5門診藥費的報銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結(jié)報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。

1.6辦理醫(yī)療費補助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補助的醫(yī)療費用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。

2實施情況:以對浙江某村的分析

2.1成績分析。

2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。

2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報銷過醫(yī)藥費，累計報銷總額25892.11元。

2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問農(nóng)戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。

2.2問題分析。

2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對于新型合作醫(yī)療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費報銷所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫(yī)藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對合作醫(yī)療報銷的期望值與實際報銷額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔(dān)心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補償，擔(dān)心資金被挪用，這都降低了參保率。

2.2.2制度設(shè)計不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費用還是偏重;二是醫(yī)藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學(xué)。起付線定得太高，農(nóng)民擔(dān)心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔(dān)憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見較多;四是關(guān)于定點醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。

2.2.3定點合作醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格高于市場藥店，農(nóng)民反映較為強烈。當前農(nóng)村醫(yī)療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫(yī)院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費用在獲得合作醫(yī)療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。

3思考和建議:加強行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機制

3.1加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強對農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。

3.2完善制度設(shè)計，實現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時深入了解和分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設(shè)計。要擴大門診的報銷范圍，調(diào)動農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時調(diào)整補償標準，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復(fù)檢查等，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān);要因地制宜對婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對一些農(nóng)村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發(fā)生醫(yī)療費的農(nóng)戶提供免費體檢。

篇9

論文摘要：農(nóng)村社會保障建設(shè)是我國整個社會保障體系建設(shè)的重要組成部分。關(guān)系到廣大農(nóng)民的切身利益、農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，關(guān)系到全面建設(shè)小康社會奮斗目標能否順利實現(xiàn)。逐步建立起一套有中國特色的農(nóng)村社會保障體系成為當前河南乃至全國農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展中一項重要而緊迫的任務(wù)。

農(nóng)村和諧社會是社會主義和諧社會的重要組成部分。沒有農(nóng)村的和諧，就不可能有城鄉(xiāng)的和諧，更不可能有中國的和諧。所以，構(gòu)建社會主義和諧社會，必須讓農(nóng)村成為和諧有序的社會、穩(wěn)定發(fā)展的社會和健康繁榮的社會。而構(gòu)建農(nóng)村和諧社會的關(guān)鍵舉措是構(gòu)建農(nóng)村社會保障體系。

1我國農(nóng)村社會保障體系存在的問題

我國目前農(nóng)村社會保障制度包括農(nóng)民養(yǎng)老保險制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村最低生活保障制度三個方面。從1991年試點到2003年底，全國有1870個縣（市、區(qū)）不同程度地開展了農(nóng)村社會養(yǎng)老保險，其中有5428萬人參保積累基金總額為259億元。2003年當年領(lǐng)取養(yǎng)老金的農(nóng)民有198萬。由此看出，農(nóng)村社會保障取得了一定的成績，但應(yīng)清醒地看到，目前農(nóng)村社會保障還很薄弱，仍存在許多亟待解決的問題。

1．1層次低，范圍小，覆蓋面窄在我國廣大農(nóng)村地區(qū)除對缺乏或者喪失勞動能力、生活無依無靠的老、弱、孤、寡、殘疾等實行“五?！敝贫韧猓^大多數(shù)農(nóng)民沒有納入社會保障范圍，其養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷主要靠自我保障、家庭保障。

1．2社會化程度低，保障功能差目前，農(nóng)村保障制度是鄉(xiāng)、村兩級統(tǒng)籌，造成的主要問題一是苦樂不均，二是保障程度普遍偏低。有些地方，保障對象的保障金幾十年不變，經(jīng)過幾次通貨膨脹后，原有保障基本生活的目的也難以達到。這種狀況不僅削弱了社會保障對勞動者的生活保障作用，而且成為集體經(jīng)濟和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)進一步發(fā)展和參與市場競爭的障礙。

1．3保障制度的可操作性差主要表現(xiàn)在以下三個方面：第一，救災(zāi)體系沒有形成科學(xué)的等級評價制度；第二，沒有一個具體的貧困標準和救濟標準，因而評價一個家庭是否貧困時，就只能憑直覺，標準一降再降，受救濟的人數(shù)逐步減少；第三，確定收入沒有一個統(tǒng)一的方法，這是由于農(nóng)村的特點造成的。

1．4社會保障基金管理缺乏法律保障，資金籌措不足，同時難以保證保值增值。

2建立健全農(nóng)村社會保障體系的必要性

建立健全農(nóng)村社會保障體系的必要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

2．1有利于應(yīng)對農(nóng)村人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)據(jù)統(tǒng)計，我國目前全國70%以上的老齡人口分布在農(nóng)村，2004年，我國農(nóng)村60歲以上老人已近億人，占農(nóng)村總?cè)丝诘?0.90%，且老年人口數(shù)量大體以年均3%的速度增加。進入21世紀，農(nóng)村65歲及以上的老人比例大幅度上升。在農(nóng)村，大多數(shù)老年農(nóng)民的現(xiàn)狀是一無積蓄（有的只是少量積蓄），二無保障，從經(jīng)濟來源到生活照顧幾乎完全依靠子女。因此農(nóng)民老有所養(yǎng)勢將成為我國農(nóng)村面臨的一個重大的社會問題。

2．2有利于農(nóng)村勞動力的流動眾所周知，資源的流動性是保證資源優(yōu)化配置的需要。在市場經(jīng)濟條件下，勞動力作為最活躍、最積極的生產(chǎn)要素，其流動成為資源優(yōu)化配置和保證經(jīng)濟運行的重要方面。我國原有的社會保障體系是相互分割的，特別是所有制分割和城鄉(xiāng)分割。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工和農(nóng)民享受很少甚至根本就享受不到社會保障待遇，使農(nóng)村勞動力難以向其他所有制流動，難以實現(xiàn)勞動力資源的優(yōu)化配置。同時由于廣大農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老只能靠家庭，勞動力為贍養(yǎng)和照顧父母所束縛，也不利于農(nóng)村勞動力的流動。

2．3有利于維護農(nóng)村社會穩(wěn)定和促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展。

3建立健全農(nóng)村社會保障體系的可能性

由于我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平滯后、國家財力有限，這就給農(nóng)村社會保障的實施帶來了很大的困難。但是中央財力的快速增長和中央政府對“三農(nóng)”的支出政策的加強使得農(nóng)村社會保障體系的建立的經(jīng)濟可能性增加。

①持續(xù)穩(wěn)定增長的經(jīng)濟為農(nóng)村社會保障提供了物質(zhì)基礎(chǔ)；②城鎮(zhèn)社會保障體系的建立為農(nóng)村社會保障提供了準備；③農(nóng)民觀念的更新為農(nóng)村社會保障提供了思想基礎(chǔ)；④部分地區(qū)的實踐經(jīng)驗為農(nóng)村社會保障提供了參考；⑤改革為農(nóng)村社會保障鋪設(shè)了道路；⑥原有的基礎(chǔ)為農(nóng)村社會保障體系建設(shè)提供了條件。

4建立健全農(nóng)村社會保障體系對策構(gòu)想

4．1建立健全農(nóng)村社會保障體系的政策建議①把農(nóng)業(yè)保險納入農(nóng)村社會保障體系：目前，在我國工農(nóng)差別、城鄉(xiāng)差別客觀存在的情況下，把傳統(tǒng)的社會保障項目延伸到農(nóng)村中的做法，受國家財力、農(nóng)民收入水平等諸多因素的限制，不可能建立較為公平、完善的農(nóng)村社會保障體系。而農(nóng)業(yè)保險的納入，則可以較好地保證廣大農(nóng)民的基本生活條件，使農(nóng)村、農(nóng)業(yè)穩(wěn)定發(fā)展壯大，從而保障整個社會穩(wěn)定。即使在一些發(fā)達國家，面對反復(fù)無常的自然界和社會風(fēng)險的侵害造成的重大災(zāi)害損失，如果沒有農(nóng)業(yè)保險的保障作用，往往也會使農(nóng)場主們步履維艱。②加快立法，為農(nóng)村社會保障健康發(fā)展提供法律依據(jù)。社會保障的性質(zhì)在于它的政府強制性和非盈利性，它體現(xiàn)的是社會成員在政府保障下的平等保障權(quán)利。目的是使每個社會成員都能分享經(jīng)濟發(fā)展的實際利益，共享經(jīng)濟發(fā)展成果。所以，從科學(xué)管理的角度出發(fā)，農(nóng)村社會保障制度必須以法律的形式出現(xiàn)，而不能以政策的形式出現(xiàn)。必須確立農(nóng)村社會保障體系的法律地位，依法建立包括社會保險法律制度、社會救濟法律制度、社會福利法律制度、社會互助法律制度、社會優(yōu)撫法律制度在內(nèi)的社會保障制度，籌集社會保障基金，確保基金使用安全、高效。4．2具體措施①政府在農(nóng)村社會保障體系的建立中擔(dān)負著極其重要的職責(zé)，改革農(nóng)村單一的社會保障組織形式，建立專門的社會保障機構(gòu)，統(tǒng)一管理農(nóng)村社會保障事業(yè)；②采取多種形式籌措資金以支持農(nóng)村社會保障體系的建立與運行，建立嚴格、高效的資金的管理和運營機制；③統(tǒng)一協(xié)調(diào)，加強對農(nóng)村社會保障制度建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)和宣傳工作，更多地體現(xiàn)農(nóng)民自我保障的原則，實行國家、集體和個人自我保障相結(jié)合的模式；④建立和健全三項制度，在農(nóng)村社會保障體系建設(shè)中，農(nóng)村社會養(yǎng)老保險、農(nóng)村醫(yī)療保障制度和農(nóng)村最低生活保障制度三項制度是重點；⑤建立與社會保障體系相聯(lián)系的相關(guān)政策保障體系，加強服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及平臺建設(shè)。具體為養(yǎng)老保障體系、醫(yī)療保障體系、就業(yè)保障體系、職業(yè)傷害保障體系、生育保障體系、社會救助體系、社會福利服務(wù)體系、社會優(yōu)撫體系等。⑥建立農(nóng)村社會保障體系的根本出路在于加速農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展。當前我國農(nóng)村社會保障制度建設(shè)中存在的許多問題都是由于農(nóng)村經(jīng)濟不發(fā)達，農(nóng)民收入低的原因造成的。如果農(nóng)民收入豐厚，除日常所需外有多余的存款，那么問題就會迎刃而解。因此，要從根本上解決這一問題，就要大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，采取各種有效措施增加農(nóng)民收入。

5我國農(nóng)村社會保障體系需要創(chuàng)新的重點

5．1農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度需要重新定位與制度創(chuàng)新。

農(nóng)村社會養(yǎng)老保險在我國從試點到推廣至今已有近20年時間，現(xiàn)在需要總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，結(jié)合新情況和新形勢，提出新的政策措施。新制度的設(shè)計需要重點解決以下問題：一是尋求新的籌資模式；二是擴大保障對象范圍；三是制定新的待遇標準；四是發(fā)揮政府引導(dǎo)作用，充分體現(xiàn)政策扶持；五是要逐步拓寬養(yǎng)老保險基金運營渠道，實現(xiàn)基金的保值增值；六是要整合農(nóng)村社會養(yǎng)老保險資源；七是要保持政策和業(yè)務(wù)的穩(wěn)定性、連續(xù)性，妥善處理歷史遺留問題，特別是現(xiàn)行制度承諾的高利率問題，以維護農(nóng)村社會穩(wěn)定。

5．2繼續(xù)完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實行分類保障，適時與城鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險接軌。

5．3建立醫(yī)療救助制度，彌補合作醫(yī)療保障的不足，并對其功能進行矯正。醫(yī)療救助制度是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是社會救助體系的一個重要方面，在醫(yī)療保險制度尚不普及之時，其重要性更為突出。為此，在完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強建立醫(yī)療救助制度，為那些確實有經(jīng)濟困難、無錢看病的人群實施醫(yī)療救助。

5．4加強服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，實行網(wǎng)絡(luò)化管理。

5．5實行社會保障“一卡”管理制?；谌丝诹鲃?、城鄉(xiāng)社會保障制度的銜接、轉(zhuǎn)化和社會保障制度的統(tǒng)一管理等多方面的需要，有必要以身份證號碼為賬號，建立“一卡”繳費賬戶，該賬戶可以隨居民的流動而轉(zhuǎn)移，保險關(guān)系進行屬地化管理，其賬戶上附帶的保險費，只需要隨卡由遷出地劃轉(zhuǎn)遷入地。這一制度要求社會保障的管理和服務(wù)能夠配套，如社會保障實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一機構(gòu)管理，業(yè)務(wù)實行網(wǎng)絡(luò)化管理，服務(wù)機構(gòu)要求由城市延伸到農(nóng)村等。依目前社會保障工作基礎(chǔ)看，實行“一卡”制管理還需要很長一段時間，但目前可先以身份證號碼建立個人賬戶，為未來統(tǒng)一管理打基礎(chǔ)、做準備。

參考文獻

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[2]王延中.中國的勞動與社會保障問題[J]．經(jīng)濟管理出版社，2004.

[3]劉翠霞.中國農(nóng)村的農(nóng)民的社會保障問題[J]．新華文摘，2002(2).

篇10

論文關(guān)鍵詞：山西；老年人；養(yǎng)老保障；政府責(zé)任

養(yǎng)老保障體系是社會保障體系中的主要內(nèi)容之一。進入21世紀以來，隨著山西人口老齡化進程的不斷加快(見表1)，養(yǎng)老保障制度建設(shè)顯得尤為重要。本文以山西省2005年1％人口抽樣調(diào)查資料為主要依據(jù)，對山西老年人養(yǎng)老保障水平以及存在問題進行了初步研究，并在此基礎(chǔ)上提出了提高山西老年人養(yǎng)老保障水平的若干建議。

一山西老年人生活及養(yǎng)老保障現(xiàn)狀

(一)山西老年人生活基本情況

健康水平、經(jīng)濟來源和文化程度三項指標，基本上可以反映出山西老年人的生活狀況，且這三項指標是相互關(guān)聯(lián)的。其中，健康水平和經(jīng)濟來源是養(yǎng)老保障工作的重要依據(jù)，文化程度與老年人的生活質(zhì)量有關(guān)，也是一個重要的參考因素。

1．健康水平

調(diào)查資料顯示，全省、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村老年人口中“身體健康”的分別占63．9％、69．7％、60．1％。如果把“基本能保證正常工作生活”的部分也計算在內(nèi)，則上述比例分別變?yōu)?6．2％、90．8％、83．1％。調(diào)查資料還顯示，在全省、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村老年人口中“不能正常工作或生活不能自理”的比例分別是11．7％、7．2％、14．7％?？傮w而言，山西老年人的健康狀況值得關(guān)注。

2．經(jīng)濟來源

全省老年人口中有“勞動收入”的約占20．6％，有“離退休金、養(yǎng)老金、失業(yè)保險金、最低生活保障金、下崗生活費、內(nèi)退生活費、財產(chǎn)性收入”的約占25．9％，這兩大項相加也只有46．5％，也就是說有擁有自己的各種“收入”的老年人口只占全省老年人口的46．5％，剩余53．5％的老年人口，除2．4％屬于“其他”外，51．1％的沒有任何收入。

在老年人經(jīng)濟來源問題上，城鎮(zhèn)的情況要好于鄉(xiāng)村。資料顯示，城鎮(zhèn)老年人口中有“勞動收入”的約占7．8％，有“離退休金等各種收入”的約占50．8％，剩余41．4％的老年人口，除2．0％屬于“其他”外，有39．4％的沒有任何收入。在鄉(xiāng)村，老年人口中有“勞動收入”的約占29．1％，有“離退休金等各種收入”的約占9．2％，剩余61．6％的老年人口，除2.7%屬于“其他”外，有58．9％的沒有任何收入。

從上述分析可以看到：第一，全省有一半以上的老年人口(51．1％，鄉(xiāng)村是58．9％)沒有任何收入，需要“由家庭其他成員來供養(yǎng)”；第二，在“離退休金等收入”項中我們看到，有50．8％的城鎮(zhèn)老年人享受著國家的社會保障待遇，這一比例雖然還不算高，但比鄉(xiāng)村享受這些待遇的老年人要高出40多個百分點。

3．文化程度

調(diào)查資料顯示，全省老年人口的文化程度偏低。從總體來看，以“小學(xué)”、“初中”、“高中”、“大學(xué)?？萍耙陨稀睘轫樞?，全省、城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村的數(shù)值均依次降低。其中，男性老年人口的文化程度要高于女性老年人口。另外，除“小學(xué)”項鄉(xiāng)村高于城鎮(zhèn)外，“初中”、“高中”、“大學(xué)?？萍耙陨稀备黜?，城鎮(zhèn)均高于鄉(xiāng)村。全省老年人口中“未上過學(xué)”者數(shù)量龐大(31．0％)，且鄉(xiāng)村(36．4％)多于城鎮(zhèn)(22．8％)、女性(22．3％)多于男性(8．7％)。

(二)山西老年人養(yǎng)老保障現(xiàn)狀

對老年人來說，基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險和最低生活保障金無疑是社會保障多項內(nèi)容中較為重要的。

1．關(guān)于養(yǎng)老保險

調(diào)查資料顯示，全省、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村老年人口中參加基本養(yǎng)老保險的比例分別是17．6％、36．8％、4．8％。從總體看，老年人口中參加基本養(yǎng)老保險的比例城鎮(zhèn)高于鄉(xiāng)村(高出32個百分點)，男性高于女性(平均高7個百分點還要多)。上述數(shù)據(jù)不僅反映出山西省基本養(yǎng)老保險事業(yè)水平較低，而且也反映了基本養(yǎng)老保險方面存在較大的城鄉(xiāng)差距和性別差異。

2．關(guān)于醫(yī)療保險

調(diào)查資料顯示，全省、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村老年人口中，參加基本醫(yī)療保險的比例分別是27．3％、42．5％、17．1％。雖然山西省老年人口參加基本醫(yī)療保險的情況要好于參加基本養(yǎng)老保險的情況，但總體水平仍不夠高，且仍然存在較大的城鄉(xiāng)差別和性別差異。具體而言，城鎮(zhèn)比鄉(xiāng)村高出約25個百分點，男性比女性高出約7個百分點。

3．關(guān)于最低生活保障金

如果我們把享受失業(yè)保險金、最低生活保障金、下崗生活費和內(nèi)退生活費的老年人也考慮進來，那么，基本情況見表2。除“最低生活保障金”一項比例較高外(全省、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村老年人口的比例分別是2．9％、3．6％、2．6％)，其余的都微乎其微。這里也同樣存在城鄉(xiāng)差別，鄉(xiāng)村老年人的情況比城鎮(zhèn)老年人要差。

二山西老年人養(yǎng)老保障中存在的問題

山西老年人養(yǎng)老保障體系的改革是從20世紀80年代以后才開始的，時間較短。農(nóng)業(yè)人口多，經(jīng)濟不發(fā)達以及嚴重的老齡化現(xiàn)象，決定了我省老年人養(yǎng)老保障事業(yè)進程比較艱難，養(yǎng)老保障體系面臨著一系列問題。

(一)人口老齡化速度加快，養(yǎng)老金等負擔(dān)激增

我國20世紀70年代以來開始實行計劃生育基本國策，人口出生率隨之大幅度下降，之后，一直保持在一個較低的水平。與此同時，隨著生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，人口預(yù)期壽命迅速增長。在以上兩個因素的共同作用下，老齡人口的比重迅速加大。2005年底，山西60歲及其以上的人口占總?cè)丝诘?1．0％，2006年底達到12．4％。預(yù)計到2010年，全省60歲及其以上老年人口將達到520萬人，占總?cè)丝诘?5．08％，并且將以每年3％的速度遞增。

發(fā)達國家是在社會經(jīng)濟發(fā)展到一個比較高的水平后才進入老齡化階段的，而我國尤其是山西則是在一個較低的經(jīng)濟發(fā)展程度上步入老齡化社會的，因此我省養(yǎng)老保障體系中要遇到的困難將會更多、更大。

(二)制度體系不夠健全，養(yǎng)老保障覆蓋面窄

社會保障體系的核心部分是基本養(yǎng)老保險。基本養(yǎng)老保險是國家為了保障退休人員的基本生活，統(tǒng)一政策、強制實施的一種養(yǎng)老制度，具有低水平、廣覆蓋、強制性等基本特征。山西基本養(yǎng)老保險始建于20世紀90年代，主要覆蓋城鎮(zhèn)企業(yè)職工(其中主要是國有和集體企業(yè)職工，其他經(jīng)濟成分的職工尚處于逐步加入的過程中)。雖然近年來基本養(yǎng)老保險參保人數(shù)(繳費職工數(shù)與領(lǐng)取養(yǎng)老金人數(shù)之和)逐年增加，但參保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的比例仍處于較低水平。只有36．8％的城鎮(zhèn)老年人口參保，可見，基本養(yǎng)老保險在城鎮(zhèn)地區(qū)的覆蓋面相當有限。而農(nóng)村幾乎沒有基本養(yǎng)老保險，絕大多數(shù)農(nóng)民尚無一個可以依靠的社會養(yǎng)老體系，老年人的生活主要依靠土地上的勞作和子女的供養(yǎng)。

當前，山西經(jīng)濟社會發(fā)展中出現(xiàn)的一些新情況新問題使得擴大基本養(yǎng)老保障覆蓋面變得更為迫切。比如，實施計劃生育政策后出生的第一代獨生子女正在成年，越來越多的城市家庭呈現(xiàn)出4：2：1的撫養(yǎng)結(jié)構(gòu)(4個老人，2個青年人和1個孩子)。在這種撫養(yǎng)結(jié)構(gòu)之下，完全依靠家庭來供養(yǎng)老人將非常困難，需要通過社會養(yǎng)老體系來解決。又如，隨著山西省工業(yè)化和城鎮(zhèn)化步伐的加快，大量的農(nóng)村剩余勞動力逐步轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)中來，另外還有一些農(nóng)民因土地被征用而無地可耕，對這些人而言，加入社會養(yǎng)老體系才能為其提供生活保障。

(三)社保欠賬多，歷史包袱重

基本養(yǎng)老保險還存在一個問題，就是歷史包袱重?；攫B(yǎng)老金包括兩部分：一部分來源于企業(yè)繳費形成的社會統(tǒng)籌基金，實行現(xiàn)收現(xiàn)付制；另一部分來源于職工個人繳費形成的個人賬戶基金，實行積累制。這個制度的設(shè)計是科學(xué)的，現(xiàn)收現(xiàn)付部分有利于國家發(fā)揮收入調(diào)節(jié)作用以維護社會公平；個人賬戶部分有利于積累養(yǎng)老基金以緩解人口老齡化的沖擊。但是已退休的職工和在職職工在這一制度實施前都沒有個人賬戶積累，形成了個人賬戶的歷史缺口。這一制度在剛開始運行時就遇到了養(yǎng)老金支付壓力，一些地方被迫提高企業(yè)繳費率，結(jié)果使得企業(yè)負擔(dān)過重，逃費欠費情況嚴重。針對上述情況，國家決定控制過高的企業(yè)繳費率。企業(yè)繳費率降低后，養(yǎng)老金收入又相應(yīng)減少，收支缺口繼續(xù)擴大。為了保證養(yǎng)老金按時足額發(fā)放，企業(yè)不得不把本應(yīng)積累起來的個人賬戶基金用于當前的養(yǎng)老金支出，于是便形成了個人賬戶的“空賬”，這實際上又退回到了原來的現(xiàn)收現(xiàn)付體制。不斷占用本應(yīng)做實的個人賬戶資金是一種隱患，其必然會影響未來養(yǎng)老體系的正常運行。隨著山西人口老齡化程度的加重，養(yǎng)老金的收支缺口繼續(xù)增大，這就需要采取措施，妥善解決個人賬戶的占用問題，實現(xiàn)養(yǎng)老基金的預(yù)先積累。

三強化政府責(zé)任提高山西養(yǎng)老保障水平

建立起完善的山西省養(yǎng)老保障體系，對制度變遷方式的認識和選擇至關(guān)重要。

(一)堅持強制性制度變遷方式，適度提升山西老年人的總體養(yǎng)老保障水平

制度變遷方式包括誘致性制度變遷和強制性制度變遷兩種類型。強制性制度變遷的供給主體是國家或政府，山西現(xiàn)有的養(yǎng)老保障制度實際上就是政府主導(dǎo)的結(jié)果。政府主體利用其政治上的力量擁有資源配置的絕對權(quán)力，它的制度供給能力和意愿決定著制度變遷的方向、深度、廣度和具體形式。由于在以前的養(yǎng)老保障制度改革中，政府無意改變制度變遷中權(quán)益的重新配置，其意愿制度供給和實際制度需求并不一致。山西省(乃至全國)在政府主導(dǎo)的養(yǎng)老保障制度改革中一直存在著嚴重的制度供給不足問題。

實行強制性制度變遷方式，要求政府加大完善養(yǎng)老保障制度的推進力度。具體而言，其一是加快養(yǎng)老保障立法建設(shè)，實現(xiàn)制度的法制化。從全省來講，應(yīng)在廣泛調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，盡快制定出一套關(guān)于養(yǎng)老保障的基本法律法規(guī)。其二是加強省級統(tǒng)一規(guī)劃，實行強制為主并與一定政策條件下的自愿相結(jié)合的原則，提高政府對養(yǎng)老保障的強制程度。為此，人大和政府有關(guān)部門應(yīng)切實摸清各地各類老年人的經(jīng)濟狀況，然后統(tǒng)一規(guī)劃制定出適合不同收入層次、不同保障水平的養(yǎng)老保障政策和實施方案。當然，在強制實施的前提下，對部分確實困難且不具備負擔(dān)能力的老年人可以實行優(yōu)惠政策。

(二)在經(jīng)濟發(fā)展的基礎(chǔ)上，不斷擴大覆蓋面，適時將城鎮(zhèn)應(yīng)保老人納入養(yǎng)老保障體系

當前，在完善各項養(yǎng)老保障制度的同時，還需加大對養(yǎng)老保障資金的投入。應(yīng)當說，近年來山西經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展為老年人養(yǎng)老保障事業(yè)的進步奠定了良好基礎(chǔ)，特別是2004至2006年，地區(qū)生產(chǎn)總值分別達到3042．2億元、4100億元和4746．5億元，財政收入分別達到533．5億元、757．9億元和1048億元。因此，筆者建議在城鎮(zhèn)，一要加大財政對基本養(yǎng)老保險基金的投入，逐步做實基本養(yǎng)老保險的個人賬戶，保持養(yǎng)老保險基金的平衡運行。二要加大財政對社會救助的支持力度。一方面加大城鎮(zhèn)居民最低生活保障力度；另一方面加快落實對城鎮(zhèn)困難人群的醫(yī)療社會救助制度，切斷這一群體的“因貧致病、因病返貧”的“貧一病”鏈。三要提高養(yǎng)老保障相關(guān)待遇水平，建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機制。

應(yīng)當說，在當前經(jīng)濟社會發(fā)展條件下，山西省完全有可能使城鎮(zhèn)養(yǎng)老保障水平有一個較大幅度的提高，進而不斷擴大城鎮(zhèn)老年人養(yǎng)老保障覆蓋面積，最大限度地將城鎮(zhèn)應(yīng)保老人納入社會保障體系。

(三)強化國家財政和集體經(jīng)濟對農(nóng)村養(yǎng)老保障事業(yè)的支持力度

對于農(nóng)村養(yǎng)老保障事業(yè)，我們在沿著強制性制度變遷方向推進的同時，應(yīng)加大和突出國家的扶持，特別是財力支持作用，這不僅有利于降低制度變遷的成本，而且相對于我國的社會制度和經(jīng)濟體制來說也更具優(yōu)勢。

加大政府對農(nóng)村社會養(yǎng)老保障的直接財政投入力度。資金籌集是養(yǎng)老保障制度運行的核心，通過政府財政補貼發(fā)揮政府在資金籌集中的支持和利益誘導(dǎo)作用，是農(nóng)村社會養(yǎng)老保障制度快速發(fā)展的支點所在。北京市大興區(qū)就是通過政府財政補貼的方式，加大了政府的財力支持，建立了個人賬戶與儲備調(diào)劑金相結(jié)合的新模式。相信這一做法能為破解山西農(nóng)村社會養(yǎng)老保障制度建設(shè)中的資金籌集難題提供有益的啟示。

對農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基金實行讓稅政策，并建立農(nóng)村社會養(yǎng)老保險風(fēng)險基金。社會養(yǎng)老保險基金投資所獲得的收益與一般投資收益有本質(zhì)區(qū)別，它并不直接用于分配，而是直接轉(zhuǎn)入基金以增強基金實力，應(yīng)付養(yǎng)老金的支付風(fēng)險。所以除實行稅前收繳養(yǎng)老金保險費辦法外，對基金投資收益和個人領(lǐng)取養(yǎng)老金也應(yīng)免征稅費。任何形式的養(yǎng)老保險都存在著難以預(yù)料的應(yīng)對風(fēng)險，為了避免和應(yīng)對這些風(fēng)險，政府應(yīng)每年從財政收入中提取一定比例的農(nóng)村社會養(yǎng)老保險風(fēng)險基金，并專戶儲存。

另外，應(yīng)以支持農(nóng)村社會養(yǎng)老保障制度建設(shè)為中心，調(diào)整財政分配格局，化解城鄉(xiāng)矛盾。在制度變遷過程中，政府面臨的一個重要難題就是不同利益集團之間的沖突。制度變遷往往會導(dǎo)致不同利益集團重新分配財富和權(quán)力，如果變革中的受損者正是決策的依靠力量，那么決策者就會因為害怕失去政治支持而不愿進行改革。我國農(nóng)村社會養(yǎng)老保障制度變遷也面臨著同樣的問題，如果政府為農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度提供財政支持，就會使資源在一定時期內(nèi)由城鎮(zhèn)流向農(nóng)村，城鎮(zhèn)中的強勢群體則會或多或少施加一些阻力。在進一步完善城鎮(zhèn)社會保障體系的同時，逐步加大財力分配向農(nóng)村社會保障傾斜的力度。

(四)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)全面發(fā)展，協(xié)調(diào)好農(nóng)村社會保障制度體系內(nèi)部各具體制度之間的關(guān)系

首先，農(nóng)村社會保障制度是一個多方面保障農(nóng)民生活安全的完整體系，農(nóng)村社會養(yǎng)老保障只是其中的一項。除此之外還有農(nóng)村醫(yī)療保障、農(nóng)村最低生活保障和農(nóng)村社會救助等。雖然這些制度在保障農(nóng)民生活安全上相輔相成，但也存在著財力資源分配上的矛盾。因此，農(nóng)村社會保障制度的各項內(nèi)容應(yīng)統(tǒng)一規(guī)劃，在政府和農(nóng)民的財力資源及承擔(dān)能力上應(yīng)統(tǒng)一測算。基本原則是先保農(nóng)民解除“近憂”(醫(yī)療、低保、救助)，然后再考慮安排養(yǎng)老保險。具體到政府和集體的財力安排，應(yīng)在既有財力水平和優(yōu)先保障農(nóng)民基本生活及必要醫(yī)療需求的前提下，搞好養(yǎng)老保障與其他保障項目的動態(tài)平衡。就農(nóng)民負擔(dān)方面而言，由于只有養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險是需要農(nóng)民自己繳費的，因此應(yīng)緊密結(jié)合建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度的需要，合理安排農(nóng)村養(yǎng)老保險的繳費和給付水平及制度建設(shè)進程。

其次，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是建設(shè)和諧社會的首要之舉，農(nóng)村社會養(yǎng)老保障制度建設(shè)也應(yīng)著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的全局統(tǒng)一考慮。從目標模式上講，農(nóng)村社會養(yǎng)老保障的覆蓋范圍，除在農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民之外，還應(yīng)包括被征地后失去土地的農(nóng)民、外出務(wù)工者、個體從業(yè)者等現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險制度難以覆蓋的人員。當然，在我國現(xiàn)階段被征地農(nóng)民和農(nóng)民工的社會養(yǎng)老保障問題都有一定的特殊性，不是現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險制度或農(nóng)村養(yǎng)老保險制度能單獨解決的問題，但農(nóng)村社會養(yǎng)老保障制度的建設(shè)對此應(yīng)有所考慮，并作出切實可操作的制度安排，盡可能實現(xiàn)與城鎮(zhèn)社會養(yǎng)老保險制度的協(xié)調(diào)銜接。

(五)必要時，山西還可考慮建立農(nóng)村老年人無條件社會養(yǎng)老金制度

20世紀50年代以來的城鄉(xiāng)分治造成了較大的城鄉(xiāng)差別，改革開放以來，這一差別還在日益擴大。較大的城鄉(xiāng)差別造成了城鄉(xiāng)居民收入水平存在顯著差異，農(nóng)村缺乏公共社會保障，社會救助極其有限，就業(yè)形勢日益嚴峻，醫(yī)療資源極度匱乏。山西農(nóng)村仍有不少老年人特別是高齡老人生活在貧困之中，他們是總?cè)丝谥凶顬槿鮿莸娜后w，沒有收入或收入非常有限，沒有足夠的生活必需品，沒有醫(yī)療服務(wù)。其中的一些老人每天還要在田間從事繁重的體力勞動，并擔(dān)負著照顧孫子、孫女的責(zé)任，無力參加按期支付費用的農(nóng)村社會保障體系。