導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理的要求，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；病案管理；有效性

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.08.169

[中圖分類號]R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）08-0220-01

病案的概念古已有之，但病案管理工作在很長一段時期都未受到足夠重視。隨著我國醫(yī)院體制改革的不斷加快和深入，醫(yī)院在提高自身醫(yī)療技術(shù)水平的同時，逐漸提高了對于病案管理的重視程度。病案管理是醫(yī)院管理工作中一個非常重要的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)病案管理工作研究刻不容緩。

1 病案管理的內(nèi)涵界定

劉爽（2011）在其發(fā)表的《醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策》一文中對病案的概念做出描述：“病案是指醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中所形成的患者詳細(xì)的病情記錄、醫(yī)務(wù)人員出具的醫(yī)療處方、檢查報告、藥品使用等診療信息?！蹦敲?，病案管理究竟有何作用呢？胡桂周、魯鴻以及周洪波（2011）在《規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵》中認(rèn)為，“病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的舉證作用，同時病案管理的服務(wù)范圍也擴(kuò)大到社會的多行業(yè)各領(lǐng)域?！庇纱丝梢?，病案管理對于醫(yī)院來說是非常重要的，有必要不斷提高醫(yī)院病案管理的有效性。

2 提高醫(yī)院病案管理有效性的具體策略

2.1 病案的形成

病案應(yīng)從病人在醫(yī)院掛號處登記時起建立。建立病案主要應(yīng)該包括如下步驟：首先，對病人的基本資料（包括性別、年齡以及準(zhǔn)確的身份證號碼等）進(jìn)行搜集和登記；其次，將病人接受治療的原因?qū)懺诓“傅氖醉撝?，接下來再將病案和病人一起送到病房亦或是急診室。需要注意的是：病案的書寫內(nèi)容必須要詳盡，除了基本的個人信息之外，還應(yīng)該包括病人的現(xiàn)病史、過去史、家族史、查體記錄、診斷記錄、病程記錄以及出院記錄等各個方面。病案書寫完畢之后，必須要及時準(zhǔn)確的對病案進(jìn)行編號，以便查詢。

2.2 病案的整理

醫(yī)院的病案形成之后，要按照一定的要求和組織系統(tǒng)對其進(jìn)行有效編排和整理。相關(guān)管理人員在病案整理過程中必須要注重檢查病案的內(nèi)容，保證病案的質(zhì)量。

2.2.1 門診病案的整理

醫(yī)院門診的病案使用的最大特點(diǎn)是數(shù)量大、供應(yīng)集中。在門診使用之后，病案大多是雜亂無章的，毫無規(guī)律可言。為了盡可能的保證醫(yī)院病案整理工作的準(zhǔn)確性，相關(guān)人員必須要盡可能的保持、保護(hù)病案的整齊。除此之外，門診使用之后所收回的病案要進(jìn)行認(rèn)真檢查，并按照相關(guān)的規(guī)定對其進(jìn)行整理、粘貼以及裝訂。對門診病案進(jìn)行檢查的主要目的是為了防止出現(xiàn)差錯，檢查的重點(diǎn)則集中在病人姓名和病案編號的正確性。

2.2.2 住院病案的整理

住院病案的整理要求病案管理人員有足夠的耐心和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，病案管理人員要對住院病案的書寫質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格、認(rèn)真的鑒別分析，還要時刻督促醫(yī)務(wù)人員整理和提供完整的病案。醫(yī)院在住院病案的整理方面對病案管理人員提出了非常高的要求，除了要求病案管理人員具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識之外，還定期對病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而有效保證住院病案的整理質(zhì)量。

2.3 病案的保存

病案的保存是一項(xiàng)非常重要的工作。病案的保存應(yīng)該與一般的檔案一樣，進(jìn)行嚴(yán)格的管理。病案應(yīng)嚴(yán)格按照編號放置，并積極采取各種有效措施對病案可能受到的安全危害進(jìn)行防護(hù)。

2.3.1 對病案保管庫房的溫度和濕度進(jìn)行嚴(yán)格控制

病案庫房的溫度一般應(yīng)該控制在14℃～18℃左右，濕度應(yīng)該盡量控制在50%～65%之間，防止病案發(fā)生霉變。醫(yī)院的病案保管庫房內(nèi)應(yīng)該安裝空調(diào)，控制庫房內(nèi)的溫度和濕度。

2.3.2 嚴(yán)格做好防蟲和防鼠工作

鼠害和蟲害對于病案的保存來說是一項(xiàng)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，醫(yī)院的病案管理人員應(yīng)定期對庫房進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)蟲害和鼠害，必須要積極采取措施予以治理。還應(yīng)積極做好蟲鼠害的預(yù)防工作，要定期投放滅蟲藥和滅鼠藥。

2.3.3 嚴(yán)格做好防火工作

病案庫房內(nèi)應(yīng)該配備足夠數(shù)量的滅火器和設(shè)備，保證一旦發(fā)生火災(zāi)可以及時得到撲滅。還應(yīng)嚴(yán)禁在庫房內(nèi)攜帶火種，以免發(fā)生火災(zāi)，給病案管理工作造成不可挽回的損失。

3 結(jié) 語

醫(yī)院的病案管理是一項(xiàng)非常復(fù)雜且重要的管理工作，必須要對病案進(jìn)行更加嚴(yán)格、有效的管理，真正提高醫(yī)院病案管理的有效性。本文針對病案的形成、整理、保存以及供應(yīng)等各個方面進(jìn)行了詳細(xì)論述，并提出了促進(jìn)醫(yī)院病案管理工作的幾點(diǎn)建議，希望能夠?qū)ο嚓P(guān)病案管理人員的工作有所裨益。

主要參考文獻(xiàn)

[1]劉爽.醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策[J].醫(yī)學(xué)與社會，2011（3）.

[2]胡桂周，魯鴻，周洪波.規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國病案，2011（3）.

篇2

[關(guān)鍵詞] 病案；ISO9001；質(zhì)量管理；要求

[中圖分類號]R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-113-03

ISO9001(國際標(biāo)準(zhǔn)化組織) 質(zhì)量管理體系是一個現(xiàn)代化、正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化，科學(xué)合理可行的質(zhì)量服務(wù)管理體系。ISO9001質(zhì)量管理模式引入到醫(yī)院管理經(jīng)營中，便于與國際接軌。在實(shí)際工作中，我們根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發(fā)展。借此平臺，經(jīng)過2年的實(shí)際運(yùn)作，醫(yī)院病案管理工作全面引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理理念，提高了思想，對方法和管理水平，對醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作有很大的促進(jìn)，對病案管理工作的發(fā)展和實(shí)施也有了非常明顯的效果，體現(xiàn)了ISO9001質(zhì)量管理體系在病案管理中的優(yōu)越性。

1根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求建立工作職責(zé)

1.1建立病案統(tǒng)計(jì)室工作職責(zé)

包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國際疾病分類編碼(1CD-10)、手術(shù)編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫(yī)療、教學(xué)、科研等相關(guān)的病案資料；認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫房的防護(hù)措施。

1.2建立病案管理人員職責(zé)

包括檢查病歷資料是否齊全，書寫是否完整；負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協(xié)助臨床查找再入院病人的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理病案借閱手續(xù)；做好病案的管理工作。

2根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求編制病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件

2.1病案管理作業(yè)指導(dǎo)書所包括的內(nèi)容

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病案工作手冊》、《病案質(zhì)量監(jiān)測方案和評審手冊》、《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理》、《醫(yī)療質(zhì)量年度考核目標(biāo)合約》和本院病案管理制度。

2.2病案管理程序文件

以病案管理工作流程為基礎(chǔ)，將病案管理的質(zhì)量要求分解并貫穿于流程的每個環(huán)節(jié)，形成文字資料。根據(jù)ISO9001質(zhì)量體系“以過程為中心，保證質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)”的理念，制訂嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，通過制訂病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件，使病案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)明確，步驟清晰，可操作性強(qiáng)。在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正，通過嚴(yán)格的過程質(zhì)量監(jiān)控，把病案的質(zhì)量管理貫穿于病案管理工作的全過程，嚴(yán)把過程質(zhì)量關(guān)，以保證歸檔病案達(dá)到甲級水平，有效地保證病案管理質(zhì)量。

2.3其他措施

按照ISO9001國際標(biāo)準(zhǔn)的13個步驟，建立病案質(zhì)量體系等7個程序文件，制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行病案質(zhì)量書寫強(qiáng)化訓(xùn)練。對新聘醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前病案質(zhì)量授課教育，并要求全院各個科室評選最差病歷，以激勵醫(yī)師按時按質(zhì)地完成好病歷，以ISO9001《質(zhì)量手冊》為指導(dǎo)，在《病歷書寫規(guī)范》的監(jiān)控下，對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對存在質(zhì)量問題或者重大缺陷及時指出，反饋給當(dāng)事者并按ISO9001《不合格項(xiàng)》給予處罰。通過有力的監(jiān)控措施不斷促進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量。

3按ISO9001質(zhì)量管理體系加強(qiáng)醫(yī)院病案管理

3.1建立組織管理體系

建立完善的病案質(zhì)量組織管理體系是確保病案質(zhì)量管理工作有效落實(shí)的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)在全員參與的基礎(chǔ)上，建立和完善的四級病案質(zhì)量監(jiān)控組織：科室一級病案質(zhì)量監(jiān)控；醫(yī)務(wù)處(科)和門診部二級病案質(zhì)量監(jiān)控；病案科工作人員(包括病案檢查醫(yī)師在內(nèi))的三級病案質(zhì)量監(jiān)控；病案質(zhì)量管理委員會四級病案質(zhì)量監(jiān)控。確保病案質(zhì)量有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果和有獎懲。保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落到實(shí)處。

3.2明確崗位職責(zé)，建立監(jiān)督體系

ISO9001質(zhì)量管理體系的核心內(nèi)容體現(xiàn)在《質(zhì)量手冊》《程序文件》和《作業(yè)指導(dǎo)書》上，把我院的各個崗位、各部門的職責(zé)明確規(guī)定下來，從而理順了上級與下級之間、部門與部門之間的關(guān)系，同時對醫(yī)院各部門的具體工作都做出了明確的規(guī)定，將日常醫(yī)療活動以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監(jiān)控機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，并提交整改措施和分析意見，使醫(yī)院的每項(xiàng)工作有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)，我院的病案管理在ISO9001的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和制度的嚴(yán)格要求下更加完善。

3.3病案質(zhì)量全過程管理的實(shí)施

病案質(zhì)量全過程管理是按照病案形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成病案質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進(jìn)行的質(zhì)量控制，通過對流程中各環(huán)節(jié)和要素進(jìn)行策劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證質(zhì)量管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施。

3.3.1從管理的角度出發(fā)對病案的建立、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用等基本流程和各個主要環(huán)節(jié)進(jìn)行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認(rèn)識，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開發(fā)管理思路，建立并完善各項(xiàng)管理制度，取得較好的成效。以省衛(wèi)生廳病案書寫和管理規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際，制定病案管理的建立、修改、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用和交換等主要管理環(huán)節(jié)過程的規(guī)范內(nèi)容。

3.3.2流程設(shè)計(jì)首先要對病案質(zhì)量全過程進(jìn)行劃分、鑒定和策劃，依據(jù)各部門和各專業(yè)的功能，劃分環(huán)節(jié)質(zhì)量單元，如構(gòu)建院、部門、科室和病區(qū)等病案書寫質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)，病案科需要形成科室、班組和崗位等質(zhì)量環(huán)節(jié)單元。并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、復(fù)雜環(huán)節(jié)或涉及多個科室的環(huán)節(jié)和影響較大的環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)控制，某個階段要有控制重點(diǎn)。理順工作流程，規(guī)范工作責(zé)任，要求每位工作人員明確整個病案質(zhì)量管理流程；明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)；明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)；明確“接口”部位，重點(diǎn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責(zé)不清造成流程功能障礙。

3.3.3教育與培訓(xùn)病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個環(huán)節(jié)都有許多工作人員參與，要讓每個工作人員了解自身在病案質(zhì)量管理中的角色和作用。每個人都要對全過程的質(zhì)量負(fù)責(zé)，在完成本崗位工作的同時，負(fù)有監(jiān)督、檢查前一工作環(huán)節(jié)的責(zé)任。如病案科工作人員在進(jìn)行整理裝訂時，須檢查病案書寫的完整性和及時性；疾病分類編碼員在編碼的過程中須檢查整理和裝訂的工作質(zhì)量。因此，每個工作人員對整個流程的工作程序和質(zhì)量要求都應(yīng)該了解，不僅熟悉本崗位的專業(yè)知識、專業(yè)技能、質(zhì)量要求和質(zhì)控重點(diǎn)，還要學(xué)習(xí)相關(guān)環(huán)節(jié)的專業(yè)知識和工作質(zhì)量要求，以便在完成本職工作的同時，對前面環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢驗(yàn)。病案管理技術(shù)人員應(yīng)更多地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解病案管理工作流程特點(diǎn)和病案、統(tǒng)計(jì)專業(yè)知識。因此，醫(yī)院應(yīng)有計(jì)劃、有組織地對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，包括專業(yè)知識、質(zhì)量管理方法及法律、法規(guī)等專業(yè)教育或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)，增強(qiáng)質(zhì)量意識，提高參與質(zhì)量活動的積極性和質(zhì)量管理能力。

3.3.4質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量全過程管理的重要環(huán)節(jié)是對各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施方案和各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。對每個環(huán)節(jié)和每一過程進(jìn)行全過程的監(jiān)控，以確保每項(xiàng)操作和每項(xiàng)服務(wù)都能按照一定的管理程序完成。監(jiān)控方式為全員、全部門和全過程的質(zhì)量監(jiān)測。病案質(zhì)量管理監(jiān)控重點(diǎn)是控制流程的通暢，當(dāng)病案流程阻滯，病案滯留在某個環(huán)節(jié)時，即這個環(huán)節(jié)的質(zhì)量一定存在問題。在監(jiān)控中注意驗(yàn)證目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可行性和時效性，對病案全過程管理的方案落實(shí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)，并評估方案的設(shè)計(jì)是否切實(shí)可行，流程是否科學(xué)、合理和規(guī)范。對于質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)重點(diǎn)收集流程在運(yùn)行方面的資料，剖析流程與問題的聯(lián)系，并尋找更嚴(yán)謹(jǐn)、先進(jìn)的流程和工作方式。對于不斷發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行質(zhì)量分析，及時完善和修改。

3.3.5質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)是促進(jìn)病案質(zhì)量不斷完善和提高的有效措施。通過建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動，根據(jù)存在的問題，制訂整改措施和培訓(xùn)計(jì)劃，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)以達(dá)到促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的提高；通過病案質(zhì)量的全過程管理，檢驗(yàn)流程中每項(xiàng)工作、每個環(huán)節(jié)的劃分和設(shè)置的規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。杜絕乙、丙級病歷歸檔，有效防范了因病案質(zhì)量管理不規(guī)范帶來的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，有利于維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三方的合法權(quán)益。

4效果

引入ISO9001質(zhì)量管理體系后的住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)評價結(jié)果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級病歷率均達(dá)到100％，及時準(zhǔn)確地為臨床、教學(xué)、科研、處理醫(yī)療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒有因病案管理不善導(dǎo)致任何差錯和損失。在上級主管部門醫(yī)療質(zhì)量整體評估和年終考核中，病案管理質(zhì)量連續(xù)數(shù)年獲得好評。

實(shí)施ISO9001前1年(2005年)的情況和實(shí)施后2年(2006～2007年)的情況比較，評價內(nèi)容包括住院病案質(zhì)量(缺陷病歷，甲級病歷，乙級病歷)和質(zhì)量效應(yīng)(醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故)。病案質(zhì)量按“出院病歷質(zhì)量抽查率≥30％”的規(guī)定，3年分別隨機(jī)抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評價按甲、乙、丙3級進(jìn)行；顧客滿意度采用自行設(shè)計(jì)的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時填寫，3年分別隨機(jī)抽查滿意度表格360份，評價按滿意、一般、差3個級別進(jìn)行。

4.1實(shí)施ISO9001前后住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)情況比較

見表1。

表l結(jié)果顯示：實(shí)施ISO9001兩年后住院病案質(zhì)量及質(zhì)量效應(yīng)有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級病歷率由92％提高到95％，醫(yī)療糾紛由7宗降為4宗，實(shí)施前后均無丙級病歷，無發(fā)生醫(yī)療事故。

4.2顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率的評價結(jié)果

實(shí)施ISO9001前后顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率比較見表2。

表2結(jié)果顯示：實(shí)施ISO9001后顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)中的服務(wù)態(tài)度、語言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時供給等均有明顯提高，服務(wù)態(tài)度在實(shí)施前滿意率為75.8％，實(shí)施后為95.5％；語言文明在實(shí)施前滿意率為78.3％，實(shí)施后為97.8％；解釋耐心實(shí)施前滿意率為71.1％，實(shí)施后為91．6％；病歷借閱實(shí)施前滿意率為86.0％，實(shí)施后為98.2％；及時供給實(shí)施前為86.5％，實(shí)施后為93.6％，綜合滿意率實(shí)施前為79.5％，實(shí)施后為 95.3％．

5結(jié)論

醫(yī)院病案管理引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產(chǎn)生新的管理理念，轉(zhuǎn)變觀念，主動適應(yīng)，使病案室工作發(fā)生較大變革。我院試行引入ISO9001質(zhì)量管理體系進(jìn)行病案管理已有近2年的時間，從表1表2可反映,實(shí)施引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理體系進(jìn)行病案管理后，能夠更科學(xué)有效地做好病案管理工作，管理指標(biāo)明顯提高，使病案管理水平上新臺階。隨著對ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識不斷深入，各項(xiàng)工作流程均嚴(yán)格按ISO9001標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)施，按質(zhì)量程序和作業(yè)指導(dǎo)文件指導(dǎo)工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的精神是說到、寫到、做到。在實(shí)際工作中讓每一位員工從自身作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發(fā)、相互啟發(fā)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)問題、檢討問題和解決問題，在實(shí)施過程中持續(xù)改進(jìn)不斷提高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]余秀琴．醫(yī)院病案管理模式的探討[M]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，11：141-142.

[2]李鳳軒．引入ISO標(biāo)準(zhǔn)提高病案質(zhì)量管理[J]．中國病案，2005，6(6)：11-12.

[3]劉愛民．醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[J]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[4]劉晉才.淺談加強(qiáng)病歷醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵檢查的方法[J]．中國病案，2005，5(6)：9-10.

[5]劉葉珍.ISO9001質(zhì)量管理體系與病案管理風(fēng)險控制[J]．中國病案，2007，6(8)：7-8.

[6]董先云.醫(yī)療糾紛與病案管理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，3（20）：114-115.

篇3

關(guān)鍵詞：病案管理；問題；對策

病案是由醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料歸檔后而形成。病案質(zhì)量是評價一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平的一個重要依據(jù)?；鶎涌h醫(yī)院作為一個縣的醫(yī)療衛(wèi)生中心和業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，多數(shù)都是二級甲等醫(yī)院，國家在二甲醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)中對病案管理的要求也都作了詳細(xì)的規(guī)定，多數(shù)縣醫(yī)院在二甲醫(yī)院創(chuàng)建期間都通按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行管理，但在平時的病案管理工作中仍存在一些不足，本文試對目前基層縣醫(yī)院病案管理工作存在的問題與對策進(jìn)行探討。

1 基層縣醫(yī)院病案管理存在問題

1.1領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠目前基層縣醫(yī)院作為一個縣的醫(yī)療中心，承擔(dān)著全縣人口的醫(yī)療服務(wù)工作，特別是開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作后，門診量和住院人數(shù)不斷增加，所以縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往把主要精力放在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收等方面，對病案管理的重要性認(rèn)識不足，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還病案的簡單勞動，沒有認(rèn)識到它在醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)療事故處理等工作中的重要作用，這是造成縣醫(yī)院病案管理質(zhì)量不高的一個主要原因。

1.2病歷書寫質(zhì)量有欠缺由于基層醫(yī)院部分醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，對病歷質(zhì)量的重要性認(rèn)識不足，也有部分醫(yī)生重醫(yī)療，輕病歷書寫，加上部分科主任業(yè)務(wù)繁忙，無暇顧及病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科對病歷質(zhì)量的抽查也流于形式，從而導(dǎo)致部分病歷項(xiàng)目填寫不全、對疾病分類編碼ICD-10不熟悉、醫(yī)學(xué)用語不規(guī)范、部分病歷記錄不及時等，影響了病歷質(zhì)量。

1.3病案室工作人員素質(zhì)有待提高在縣醫(yī)院，病案室屬于行政輔助科室，其人員性質(zhì)也較雜，大多是由行政、后勤、護(hù)理等崗位轉(zhuǎn)崗過來的，學(xué)歷低，年齡偏大，未經(jīng)過病案管理的專業(yè)培訓(xùn)，且流動性比較大，這些人員主觀上沒有搞好病案管理的意愿，客觀上也沒有科學(xué)管理病案的能力，甚至有些人員連基本的病案收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎(chǔ)知識都不掌握，更談不上科學(xué)管理病案、發(fā)揮病案管理為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)的功能，這些人員不能適應(yīng)新形勢下加強(qiáng)病案科學(xué)管理的需求。

1.4病案管理手段跟不上形勢發(fā)展現(xiàn)階段縣醫(yī)院病案管理手段落后是導(dǎo)致病案管理質(zhì)量不高、利用率低的又一個重要原因。目前多數(shù)縣醫(yī)院都未采用電子病歷進(jìn)行病案管理，部分縣醫(yī)院引進(jìn)了電子病歷，但由于種種原因，還以紙質(zhì)病歷為主，電子病歷還是只是一種輔助方式，所有的電子病歷信息最后都打印成紙質(zhì)病歷送病案室進(jìn)行分類、歸檔，對于病案室來說，仍是采用原來的手工方式進(jìn)行病案收集、分類、歸檔，病人需要復(fù)印病歷時，仍需要到病案庫中查找紙質(zhì)病案再進(jìn)行復(fù)印，工作量大，工作繁瑣，未能有效地利用當(dāng)今飛速發(fā)展的信息技術(shù)來管理、利用病案，這是阻礙病案管理質(zhì)量提高的一個重要因素。同時，由于紙質(zhì)病案占空間比較大，又需要保存30年，多數(shù)縣醫(yī)院的病案庫房不夠用，導(dǎo)致了部分醫(yī)院只能將年代較長的病歷進(jìn)行捆扎堆放，甚至遺棄。加上多數(shù)病案庫房都是利用一些陳舊的房屋，更談不上溫度、濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，加上通風(fēng)不良，導(dǎo)致病案受潮、霉變、蟲蛀的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些因素都制約著病案管理工作的發(fā)展。

2 提高病案管理質(zhì)量的對策

2.1統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識領(lǐng)導(dǎo)重視是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理質(zhì)量，首先要提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對這項(xiàng)工作的重視程度。院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版的學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)療事故處理工作中的重要作用，把病案管理作為醫(yī)院管理的一個重要組成部分，一方面要重視醫(yī)技科室對病歷的書寫質(zhì)量，另一方面要重視病案管理科室的管理質(zhì)量，要加大人、財、物的投入，讓病案管理工作隨著醫(yī)院其他管理工作一起發(fā)展，更好地服務(wù)于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。

2.2加強(qiáng)督查，提高病歷書寫質(zhì)量一份病案的質(zhì)量首先取決于病歷的書寫質(zhì)量，要提高病歷的書寫質(zhì)量可以從病區(qū)和醫(yī)院二個層面進(jìn)行督查。首先是各病區(qū)要把好病歷書寫關(guān)。要增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法制意識，加強(qiáng)責(zé)任心，組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），嚴(yán)格按照《規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容、時限進(jìn)行病歷書寫，要定期對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的問題，特別是對新分配的醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，讓所有的醫(yī)護(hù)人員都能熟練掌握病歷書寫規(guī)范，及時、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療過程中的各項(xiàng)資料，內(nèi)容要完整，重點(diǎn)要突出，要規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次是醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對病案質(zhì)量檢查評比，每月對各病區(qū)抽查一定比例的病歷，進(jìn)行評比分級，并建立獎懲制度，對出現(xiàn)乙級、丙級病歷的醫(yī)生給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，以促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

2.3注重人才引進(jìn)與培養(yǎng)，提高人員素質(zhì)病案管理工作是一項(xiàng)涉及到醫(yī)學(xué)和檔案學(xué)的邊緣學(xué)科，要想提高病案管理工作質(zhì)量，病案管理工作人員既要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識，也要掌握一定的檔案學(xué)知識。這就要求醫(yī)院在對病案室進(jìn)行配備人員時，要注重人員的學(xué)歷和專業(yè)，不要把病案室當(dāng)著一個非專業(yè)科室，把一些老、弱、病、殘，其他科室不要的人員安排到病案。同時還要加強(qiáng)病案管理人員的繼續(xù)教育工作，要像臨床醫(yī)生一樣定期讓他們外出進(jìn)修、培訓(xùn)，及時掌握病案管理的新技術(shù)、新方法，特別是醫(yī)院信息化不斷發(fā)展的新形勢下的病案管理新手段和方法，以適應(yīng)形勢的發(fā)展。

2.4加大軟、硬件設(shè)施的投入與更新，提升病案管理質(zhì)量目前病案不僅只用于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，隨著社會保障體系的不斷發(fā)展，病案利用范圍也越來越廣，如商業(yè)保險的賠償、農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的報銷、交通事故處理、評殘、醫(yī)療事故的處理等都需要調(diào)閱、復(fù)印病案，這就大大增加了病案室的工作量，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理方式已不能適應(yīng)當(dāng)今社會發(fā)展的需求，急需引進(jìn)電子病歷管理系統(tǒng)，與已有醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行對接，充分利用醫(yī)院信息化發(fā)展的成果，發(fā)揮醫(yī)院信息化的功能，擺脫醫(yī)院對紙質(zhì)病案的依賴，病人需要病歷復(fù)印件時，可以從電子病歷系統(tǒng)中查詢后進(jìn)行打印，從而減輕病案管理人員的工作量，提高病案的利用效率。同時，對已有的紙質(zhì)病案也應(yīng)該改善庫房條件，增加通風(fēng)、除濕設(shè)施，改善病案保存條件。采用移動密集架系統(tǒng)，提高庫房的利用率等。通過這些綜合手段，達(dá)到提升病案管理質(zhì)量的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]吳燕.基層醫(yī)院病案管理存在的問題與對策.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理.2008，28（7）：523-524.

篇4

醫(yī)院病歷檔案管理較為簡單，主要就是進(jìn)行檔案的交接、登記以及上架處理。隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，病案的數(shù)量也逐漸的增加，在當(dāng)前信息化的社會中，對醫(yī)院病案實(shí)施信息化管理已經(jīng)成為趨勢。但是醫(yī)院的病案信息化管理中也存在中利和弊，主要針對這兩方面展開了探究，希望通過以上的探究能夠?yàn)橄嚓P(guān)的人員提供一定的參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：

醫(yī)院；病歷檔案；信息化管理；優(yōu)勢；弊端

我國目前的醫(yī)院病歷檔案在管理上還存在著一定的問題，如交接不合理、登記不全面以及上架出現(xiàn)偏差等，都使得我國的醫(yī)院病歷檔案容易出現(xiàn)丟失的情況。依據(jù)這一點(diǎn)來說，有效的實(shí)施醫(yī)院病歷檔案信息化管理就有其一定的必要性。針對醫(yī)院病歷檔案實(shí)施信息化管理，可以有效的減少病案丟失情況的出現(xiàn)，并提高病案的利用率。但是信息化管理的應(yīng)用也存在一定的弊端，針對這種弊端進(jìn)行深入的探究，就能夠使得病案信息化管理的效果進(jìn)一步提升。

1醫(yī)院病案信息化管理的優(yōu)勢

1.1可全面提高醫(yī)院病案管理的完整性醫(yī)院的病案信息化管理主要是利用計(jì)算機(jī)來滿足臨床應(yīng)用的需求，有效的將醫(yī)院病案錄入到計(jì)算機(jī)中進(jìn)行存儲，使得醫(yī)護(hù)人員可以共享病案，從而為其工作提供幫助，在一定程度上使得醫(yī)護(hù)人員的工作壓力得到減輕，使得醫(yī)院病案的應(yīng)用效率可以得到有效的提升。另外，針對醫(yī)院病案實(shí)施信息化管理，也可以使得醫(yī)生能夠通過病案對患者的病情做到全面的了解，從而確保醫(yī)生可以盡快的對患者展開治療，保障患者的生命安全，信息化管理的實(shí)施，使得醫(yī)生的工作效率得到了明顯的提升。除此之外，信息化管理也使得患者的信息填寫更加的嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范，確定了規(guī)范化的病案模板的基礎(chǔ)上，使得書寫的遺漏問題得到了有效的解決，在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行錄入，也使得手寫的字體潦草問題得到了解決，從而使得醫(yī)院病案管理的有效率得到了明顯的提升。

1.2有效減少了醫(yī)院病案管理的出錯率一般來說，過去的醫(yī)院病案管理中，采用的主要管理方式就是終末式，這樣的管理方式就是在事后對醫(yī)療過程進(jìn)行記錄，然后再向相關(guān)的部門進(jìn)行反饋。這樣的病案管理方式，無法避免的會使得管理出現(xiàn)錯誤，最終會導(dǎo)致病案出現(xiàn)遺漏以及內(nèi)容不全情況的出現(xiàn)。而針對醫(yī)院病案實(shí)施信息化管理，則可以有效的規(guī)避傳統(tǒng)檔案管理中出現(xiàn)的問題，使得檔案管理出錯的幾率大大降低。病案實(shí)施信息化管理，主要是在對數(shù)據(jù)檔案進(jìn)行全面采集的情況下，嚴(yán)格的依照相應(yīng)的病歷管理指標(biāo)，針對管理的過程進(jìn)行有效的反饋，并針對管理進(jìn)行合理的控制。這樣不僅使得病案管理的指標(biāo)可以相應(yīng)的提高，也可以使得病案在復(fù)雜的醫(yī)院環(huán)境下，得到更加全面的收集和整理，使得醫(yī)療事故出現(xiàn)的幾率降低，為醫(yī)院病案的管理提供了質(zhì)量的保障。

1.3快速實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案管理的共享性在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的環(huán)境下，有效的促進(jìn)醫(yī)院病歷檔案管理的集成區(qū)域以及集中數(shù)據(jù)控制的形成，為醫(yī)院病歷檔案信息共享的快速實(shí)現(xiàn)提供了良好的前提條件。也使得醫(yī)院的病歷檔案管理形成一種一站式的管理方式，促成了遠(yuǎn)程會診的實(shí)現(xiàn)以及病人病歷信息資料的共享。同時病人病歷資料信息的共享，使得病人在異地就診時可避免重復(fù)性的檢查，降低了重復(fù)檢查的浪費(fèi)率，為醫(yī)生給病人看病治療縮短了時間。另外，大幅度減少了醫(yī)生因依賴某一局部型癥狀而產(chǎn)生的片面或者孤立的診斷，提升了醫(yī)院對病人病歷了解的程度以及提高了醫(yī)院診療工作的快捷和簡便。

2醫(yī)院病歷檔案信息化管理存在的弊端

現(xiàn)今的時代是信息化的時代，在這一時代背景下，醫(yī)院的傳統(tǒng)病歷檔案管理模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)今時展的要求，因此，需要結(jié)合信息化，實(shí)行信息化管理。雖然醫(yī)院病歷檔案信息化管理具有諸多的優(yōu)勢，但是在一些方面也存在著一定的弊端。而這些弊端主要包括以下幾點(diǎn)：

2.1病歷檔案管理體系不夠完善我國目前的一些醫(yī)院在對病歷檔案進(jìn)行信息化管理的過程中，采用的是多部門的管理方式，這種管理方式的應(yīng)用，在一定程度上使得醫(yī)院檔案管理出現(xiàn)了混亂的局面，導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的主要原因，就在于醫(yī)院各個部門之間在管理理念上并不一致，依據(jù)管理理念所采取的管理方式也并不相同，而不同的部門對于病案的記錄也會有所不同，在多部門進(jìn)行記錄后，很容易使得病歷檔案中的內(nèi)容出現(xiàn)重復(fù)以及矛盾的情況，導(dǎo)致病案的利用率下降，同時，在管理混亂的情況下，也很容易使得病案中的內(nèi)容出現(xiàn)欠缺的情況，導(dǎo)致病案并不完整，可以說，信息化管理對醫(yī)院病案管理發(fā)展產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響。

2.2在醫(yī)院病歷檔案管理建設(shè)中沒有充分發(fā)揮信息技術(shù)的作用隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的快速發(fā)展，諸多醫(yī)院在病歷檔案管理中運(yùn)用了信息化技術(shù)，但是部分醫(yī)院并沒有真正貫徹落實(shí)到病歷檔案管理中，只是流于形式，就案例該市中一所保健院的病歷檔案信息化管理建設(shè)而言，該醫(yī)院檔案管理人員在記錄管理中并沒有過多利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，更是通過手動的方式進(jìn)行一系列操作，大大降低了病歷檔案管理效率，沒有發(fā)揮信息技術(shù)在病歷檔案管理建設(shè)中的積極作用。

3未來病案信息管理為醫(yī)院管理提供服務(wù)

病案管理學(xué)是一門與醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研有著廣泛聯(lián)系的一門綜合學(xué)科，能為臨床、教學(xué)、科研提供大量的原始資料數(shù)據(jù)，又是醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗(yàn)和總體水平的體現(xiàn)。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的日趨成熟，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革在不斷的嘗試中，醫(yī)院成本在逐年遞增，醫(yī)療費(fèi)用的增長成為全社會關(guān)注的焦點(diǎn)，控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長和獲得合理利潤已成為醫(yī)院管理層亟待解決的新課題。病案信息資料為醫(yī)院合理提高醫(yī)療收入和控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長提供科學(xué)依據(jù)。病案信息管理在醫(yī)院行政管理中最為關(guān)鍵的作用，是為醫(yī)院管理提供全院人力資源動態(tài)分析研究的依據(jù)。通過對病案數(shù)據(jù)的分析研究，可以了解醫(yī)院醫(yī)療的總體水平，可以了解各科室的醫(yī)療水平，甚至可以了解各科對疾病的治療水平，因而為醫(yī)院的現(xiàn)有人力資源素質(zhì)、結(jié)構(gòu)的評估和未來人力資源規(guī)劃提供依據(jù)。通過病案數(shù)據(jù)的分析研究，可以了解各科室以及醫(yī)務(wù)人員的工作情況以及基本的工作量，為醫(yī)院管理評估各科室和各醫(yī)務(wù)人員的工作績效提供依據(jù)。

4結(jié)論

通過以上的分析可以了解到，醫(yī)院病歷檔案信息化管理具有著一定的優(yōu)勢，同時也表現(xiàn)出一定的弊端，充分的發(fā)揮信息化管理的優(yōu)勢，針對信息化管理存在弊端進(jìn)行全面的分析，并采取相應(yīng)的方法進(jìn)行解決，就能夠使得醫(yī)院病歷檔案得到良好的信息化管理，使得信息化管理的作用可以充分的發(fā)揮出來，從而使得醫(yī)院病歷檔案管理更加的符合時展的要求。

參考文獻(xiàn)

[1]張立新.淺談醫(yī)院病歷檔案信息化管理[J].辦公室業(yè)務(wù)，2014（15）.

[2]張曉偉.醫(yī)院病歷檔案信息化管理中的利弊探析[J].辦公室業(yè)務(wù)，2014（1）.

篇5

【關(guān)鍵詞】電子信息化管理;病案管理;優(yōu)勢

電子信息化管理技術(shù)的運(yùn)用讓醫(yī)院各方面管理提升了效率，降低了人員工作壓力。其中病案管理的操作流程和展現(xiàn)形式也呈現(xiàn)更為便捷、科學(xué)化，促進(jìn)了整個病案管理水平的提升，是醫(yī)院數(shù)字化管理中的重要表現(xiàn)形式。

1 電子信息化管理對病案管理流程的提升

1.1 優(yōu)化病案管理操作流程

電子病案臨床上得到廣泛的運(yùn)用，讓病案管理的流程得到改變，提升了其管理的實(shí)際效果。電子病案的運(yùn)用通過專業(yè)的模板和編輯工具可以讓書寫效率提升，降低對于病案整理的時間投入，有利于醫(yī)生將更多的精力投放在病患的治療上。由于電子輸入，降低了日常的字跡不清或筆誤;在病例查找時也更加的快速方便，隨時對病患的整體情況做全面深入了解，減少了傳統(tǒng)資料查閱的時間消耗，以及查閱病案所引發(fā)的資料丟失等。所有病案數(shù)據(jù)通過自動生成所得，有利于資料的分類管理的效率提升，醫(yī)生可以投入更多的時間在病案的審核上，確保了病案資料的全面、正確性，提升了病案管理質(zhì)量。強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析整理能力，有利于醫(yī)生對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行更方便的統(tǒng)計(jì)了解，減少相關(guān)工作帶來的時間投入，讓醫(yī)生將更多精力投入在臨床治療和病種研究上[1-2]。

1.2 病案管理更安全，資源使用更合理

以往的非電子信息化的病案保存在共享上存在缺陷，資料在同一時間只能供少數(shù)人使用，但是由于電子信息化技術(shù)，可以讓病案資料在各科室之間，同一時間內(nèi)得到共享，相關(guān)數(shù)據(jù)保存到了數(shù)據(jù)庫中就可以進(jìn)行查閱操作。這種操作超越了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理的局限性，不僅減少了相關(guān)資料的管理投入成本，而且提升了其實(shí)用性。由于可以資源共享，因此加強(qiáng)了各科室之間對病案資料的聯(lián)合使用，提升了各科室之間的溝通與合作，讓病案研究更加的深入、全面，提升了臨床診治的效率?？梢怨?jié)省病案保存的空間，其保存的安全性也大大加強(qiáng)。

1.3 病案資料可以更全面完善

由于病案資料通過數(shù)據(jù)信息化保存，由于受到所有人的查看，因此受到眾多專業(yè)人員的監(jiān)督審核，有利于病案資料的正確、全面、規(guī)范。同時電子病案貫穿于整個診療環(huán)節(jié)，信息不斷的被完善、整合，讓信息更加的全面。同時由于需要上傳到數(shù)據(jù)庫中，受到所有人員的查閱，也在一定程度上能夠督促工作人員加強(qiáng)對病案整理的責(zé)任心。

1.4 避免了病案重復(fù)性輸入

由于病案系統(tǒng)有特別記憶功能，對于同一位病患的反復(fù)就診記錄可以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，避免反復(fù)性重復(fù)記錄，讓病患診治信息更加系統(tǒng)全面、連貫，同時有助于臨床診療的準(zhǔn)確性。對整個公共醫(yī)療的數(shù)據(jù)掌握也提升了管理效率，有了更為及時準(zhǔn)確的信息來源。

2 電子信息化管理在病案管理中的不足

2.1 病案管理的真實(shí)性難保證

由于電子病案具有一定虛擬性與活動性，因此在法律認(rèn)定上缺乏相關(guān)明確的界定。同時電子病案信息得到了共享，因此具有相關(guān)權(quán)限的人可以對病案進(jìn)行修改或刪除，而原始的病案情況缺乏有力的保存，這是電子病案管理的局限性。因此，仍然需要紙質(zhì)病案記錄。

2.2 病案信息錄入缺乏規(guī)范和準(zhǔn)確性

由于人們對電子病案操作的不熟練，從而導(dǎo)致其錄入存在不準(zhǔn)確和不規(guī)范的問題。電子病案并不是傳統(tǒng)式的醫(yī)生手寫，因而是通過已經(jīng)設(shè)定好的病案模板進(jìn)行填寫完成，但是由于輸入的終端不一致，因此導(dǎo)致輸入中有較多的差異性、錯誤性，存在部分的漏填或者其他不規(guī)范填寫的問題，導(dǎo)致其病案的質(zhì)量降低。這主要是操作人員不熟悉電子病案操作和相關(guān)設(shè)備沒有完善規(guī)范所致。

2.3 電子病案填寫人員重視度不足

電子病案的填寫由各科室大量工作人員共同完成，其中不乏對電子病案填寫管理不認(rèn)真者，因此在相關(guān)管理工作中缺乏責(zé)任心，對于病案進(jìn)行隨意性填寫，導(dǎo)致病案差錯、不完整的情況較為多見，從而導(dǎo)致電子病案質(zhì)量不高。

3 電子信息化管理在病案管理中的提升對策

3.1 提高領(lǐng)導(dǎo)層的重視

首先需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在相關(guān)工作上提高重視，加強(qiáng)對相關(guān)電子病案管理了制度的規(guī)范，加大操作中失誤問題的懲罰力度，提升工作人員電子病案管理的責(zé)任心。同時加大對電子病案管理的經(jīng)費(fèi)投入，提升電子病案管理系統(tǒng)質(zhì)量的提升，減少系統(tǒng)的不安全性，加大相關(guān)人力資源的投入，加大工作人員對系統(tǒng)操作的培訓(xùn)和要求。

3.2 加大管理制度建設(shè)

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，進(jìn)行電子病案操作管理規(guī)范，明確相關(guān)管理工作者的崗位責(zé)任，加強(qiáng)對病案資料管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督、審查，提高相關(guān)電子病案資料填寫的質(zhì)量，確保電子病案的全面、準(zhǔn)確性。同時加強(qiáng)對電子病案管理的保密性，對于電子病案閱覽者設(shè)置權(quán)限，不同權(quán)限可以操作和看到的信息內(nèi)容進(jìn)行等級化，避免信息的隨意修改和泄露。

3.3 加強(qiáng)電子信息化管理的安全性

加強(qiáng)在電子病案信息化管理設(shè)備上的安全性，提升服務(wù)系統(tǒng)的安全性，避免有黑客等對系統(tǒng)造成的攻擊，加強(qiáng)系統(tǒng)自身的防御和自身修復(fù)等能力，將病案資料存儲后得到更為安全的保障，避免資料的丟失、損毀等。

3.4 提升操作人員在電子病案的操作能力

對于相關(guān)操作人員進(jìn)行電子病案使用的專業(yè)培訓(xùn)，特別是對于新工作人員，要加強(qiáng)基礎(chǔ)培訓(xùn)。對于電子病案管理升級和新問題，要及時的解決，并通告給相關(guān)工作人員，日常處理要有專項(xiàng)工作人員負(fù)責(zé)答疑處理，提升操作人員的病案管理能力。醫(yī)院內(nèi)容可以針對電子病案操作建立相關(guān)討論群組，及時發(fā)現(xiàn)異常問題可以找到維護(hù)人員進(jìn)行及時的處理或者疑問解答，有利于電子病案管理效率的提升，以及電子病案管理效果的發(fā)揮。避免相關(guān)操作人員沒有得到及時的問題解決而導(dǎo)致病案整理的錯誤或者延誤。

4 結(jié)束語

電子信息化管理在病案管理中可以達(dá)到更高的管理效率，如果運(yùn)用得當(dāng)可以減輕工作人員病案管理相關(guān)操作的壓力，同時也為臨床醫(yī)護(hù)人員對于病案研究提供了更為便捷的操作，避免了傳統(tǒng)紙質(zhì)查閱帶來的時間耗費(fèi)。同時對于臨床治療上，讓病案資料更為系統(tǒng)全面，更方面于各科室人員了解溝通。但是這些都需要在相關(guān)病案操作規(guī)范的前提之下，只有病案填寫錄入規(guī)范，才能充分發(fā)揮電子信息化管理帶來的優(yōu)勢。因此，相關(guān)工作要加強(qiáng)工作人員的責(zé)任心和技術(shù)水平。

參考文獻(xiàn)：

篇6

【關(guān)鍵詞】數(shù)字化 病案 歸檔管理 信息系統(tǒng) 設(shè)計(jì)

在信息時代，信息化、數(shù)字化與現(xiàn)代化是醫(yī)院管理發(fā)展的主要方向，為了保證其發(fā)展目標(biāo)的達(dá)成，各醫(yī)院十分注重自身的管理工作，病案歸檔管理作為管理的重要構(gòu)成部分，其信息化水平直接關(guān)系著醫(yī)院病案資料的安全性與共享性。但目前，部分醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案歸檔管理，影響了病案資料的高效利用，降低了醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全性與可靠性，在此情況下，醫(yī)院開展數(shù)字化病案歸檔管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)是必要的，本文介紹了當(dāng)前數(shù)字化病案歸檔管理信息系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，同時闡述了其應(yīng)用的影響，它不僅實(shí)現(xiàn)了病案信息資源的共享，還滿足了使用者對病案信息的需求，進(jìn)而利于推動醫(yī)院的發(fā)展。

1 數(shù)字化病案歸檔管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)必要性

在現(xiàn)代病案歸檔管理工作中，計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)及多媒體等技術(shù)的應(yīng)用，提高了病案管理的效率與質(zhì)量，特別是設(shè)計(jì)的數(shù)字化病案歸檔管理信息系統(tǒng)，滿足了醫(yī)院病案管理的需求，適應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。對于我國病案管理而言，其發(fā)展主要分為三個階段，分別為紙質(zhì)文檔、數(shù)字化文檔及電子文檔，其中數(shù)字化病案歸檔管理作為過渡階段，其重要性不言而喻。當(dāng)目前，我國醫(yī)院仍以紙質(zhì)文檔管理為主，但隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，病案管理數(shù)量與日俱增，在此情況下，對病案歸檔管理的要求不斷提高，為了實(shí)現(xiàn)相關(guān)信息的安全存儲與充分利用，數(shù)字化管理系統(tǒng)的構(gòu)建是必要的。

1.2 設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)

數(shù)字化病案歸檔管理信息系統(tǒng)借助先進(jìn)的技術(shù)與工具實(shí)現(xiàn)了病案的高效錄入與準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。同時，此系統(tǒng)為病案管理提供了統(tǒng)一的信息平臺，通過數(shù)據(jù)庫的建立，推動了醫(yī)院科研與實(shí)踐等工作的開展，為相關(guān)病案的統(tǒng)計(jì)與查詢提供了便利；通過信息系統(tǒng)的管理，提高了病案錄入的效率，避免了病案的遺漏。

2 數(shù)字化病案歸檔管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用

數(shù)字化病案歸檔管理信息系統(tǒng)為醫(yī)院的發(fā)展提供了可靠的保障，使病案信息的存儲、傳輸及管理均具有了網(wǎng)絡(luò)化與現(xiàn)代化，其應(yīng)用內(nèi)容如下：

2.1 具體應(yīng)用

目前，在醫(yī)院實(shí)踐過程中，數(shù)字化病案歸檔管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用為：基于His系統(tǒng)下的醫(yī)生工作中，在病案首頁自動生成QR二維條碼圖片，將患者基本信息包括姓名、住院號、住院次數(shù)、性別、出院日期、出院科室、出院診斷、經(jīng)治醫(yī)生等存儲其中；每天對當(dāng)日下午4點(diǎn)以前歸檔的病案進(jìn)行掃碼統(tǒng)計(jì)，對系統(tǒng)中超期未歸檔的病案，如果病案超期一天，病歷超期狀態(tài)標(biāo)識為病案未歸檔一日公示，以此類推；系統(tǒng)中設(shè)定自動存儲過程在第二日將超期病案信息自動更新到院內(nèi)信息網(wǎng)上進(jìn)行公示，對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員起到督促提示作用；每月對未歸檔超期的病案按醫(yī)生姓名、科室等分別進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)；同時，醫(yī)護(hù)人員可以通過系統(tǒng)查詢本科室的超期病案的詳細(xì)信息，和將要到期歸檔的病案。

2.2 應(yīng)用體會

2.2.1 保證了病案管理的效率

當(dāng)前，病案信息的利用率不斷提高，紙質(zhì)文檔管理的不足日漸突出，如：偏低的統(tǒng)計(jì)查閱效率與較大的錄入難度等，而數(shù)字化管理，通過掃碼槍，減少了手工錄入的繁瑣環(huán)節(jié)，提高了錄入管理的工作效率，并且保證了錄入的準(zhǔn)確性，降低了誤差率，同時，借助系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了有效的統(tǒng)計(jì)與查詢，進(jìn)而提高了病案信息開發(fā)及監(jiān)控的質(zhì)量，滿足了相關(guān)人員對病案信息的需求。

2.2.2 構(gòu)建了共享的信息平臺

在數(shù)字化病案歸檔管理信息系統(tǒng)應(yīng)用過程中，最為關(guān)鍵的內(nèi)容便是病案信息管理的安全性，為了保證病案的隱私性，設(shè)置了用戶權(quán)限，使用者唯有授權(quán)后方可利用相關(guān)的資料。同時，對使用者進(jìn)行了管理，在臨床科室網(wǎng)上便可瀏覽病案，在此基礎(chǔ)上，使病案的利用價值得到了充分的呈現(xiàn)，也使病案借閱的效率進(jìn)一步提高，從而彰顯了病案管理服務(wù)臨床實(shí)踐的新型管理理念。

3 總結(jié)

綜上所述，在現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展過程中，病案管理的重要方向便是數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化與現(xiàn)代化，為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，數(shù)字化病案歸檔管理信息系統(tǒng)隨之出現(xiàn)，其設(shè)計(jì)是必要的，不僅有效解決了紙質(zhì)檔案管理的不足，還適應(yīng)了醫(yī)院管理發(fā)展的需要，通過不斷的努力，數(shù)字化檔案管理擁有了豐富的功能，通過實(shí)踐應(yīng)用取得了顯著的成效，提高了病案歸檔管理的效率，促進(jìn)了病案信息的共享，為臨床科研與實(shí)踐提供了可靠的保障。

參考文獻(xiàn)

[1]韓燕.醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)方案和應(yīng)用體會[J].臨床合理用藥雜志，2015，34：175-176.

[2]張幀，商建國，李漢民.基于翻拍技術(shù)和條形碼技術(shù)的病案數(shù)字化應(yīng)用研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014，10：101-103.

[3]李衛(wèi)紅，王宇，劉國華.構(gòu)建多系統(tǒng)的病案管理功能模式[J].中國病案，2015，06：6-9.

作者簡介

戴蘭蘭（1986-），女，蒙古族，吉林省長春市人?，F(xiàn)在第二0八醫(yī)院工作。研究方向?yàn)橛?jì)算機(jī)軟件技術(shù)應(yīng)用。

篇7

【摘要】隨著社會和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與人們醫(yī)療意識的不斷提高，病案管理服務(wù)性的內(nèi)涵已經(jīng)逐漸地在擴(kuò)充完善，且在很多方面都體現(xiàn)了其重要性。如何既能保證病案資料的嚴(yán)肅性、真實(shí)性和可靠性,又能建立一支高素質(zhì)的病案管理隊(duì)伍是保證病案管理質(zhì)量的關(guān)鍵。但現(xiàn)實(shí)中病案管理工作還存在很多不足，為使我院病案管理工作發(fā)生質(zhì)的變化,促進(jìn)病案管理工作的進(jìn)步,現(xiàn)就病案管理中存在的問題提出幾點(diǎn)建議。

【關(guān)鍵詞】病案管理 重要性 問題 建議

1 病案管理的重要性

1.1 有助于提高醫(yī)療和科研 ：病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療；病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

1.2有助于醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì)、感染方面： 病案是醫(yī)院管理中最重要的信息資料,大量的病案資料分析可以客觀、準(zhǔn)確、及時、科學(xué)地反映出醫(yī)院的工作狀況,醫(yī)療質(zhì)量、管理措施等醫(yī)院管理水平和效果,是醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)制定決策、規(guī)劃發(fā)展的重要參考;是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù);是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。

1.3有助于醫(yī)療糾紛的裁決 ：病案具有重要的參考價值和法律依據(jù)。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時，法庭主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，是法律上有效的證據(jù)材料。

1.4有助于法律監(jiān)督與保障 ：病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有真實(shí)性、可靠性，可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益性提供證明材料。

1.5有助于醫(yī)療保險的實(shí)施 ：建立和完善醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。保險機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險費(fèi)時要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，還需要客觀病歷復(fù)印件。

2 病案管理工作存在的問題

2.1 領(lǐng)導(dǎo)不重視，管理跟不上：領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為病案管理工作與醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益沒有直接關(guān)系，與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作相比，病案室只是一個輔助科室，病案管理工作技術(shù)性不高，甚至病案庫房無須按規(guī)定設(shè)置，設(shè)備不及時更新。目前，病案管理工作仍以手工操作為主，微機(jī)管理為輔，工作效率低，檢索途徑單一，貯存空間不足，信息資源得不到充分的開發(fā)和利用；病案管理工作的價值是通過服務(wù)來實(shí)現(xiàn)的，隨著病案利用的范圍不斷擴(kuò)大，利用量也逐漸增多，使用的對象不單是醫(yī)務(wù)工作者，而是擴(kuò)展到社會各階層，無疑需要我們改變過去的那種"坐堂待客"式的被動服務(wù)，這些都需要醫(yī)院健全和落實(shí)管理制度。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對病案的責(zé)任意識淡?。翰“甘轻t(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄患者的病情變化及診療經(jīng)過，具有一定的法律效力，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分人員病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時、內(nèi)容不完整、不全面，上交歸檔時間過長，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。

2.3 病案歸還不及時，遺失病案現(xiàn)象偶有發(fā)生 ：有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，這些實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動科室后，病案未及時歸還；更有甚者請病人或家屬來借，這是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該避免發(fā)生的；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

2.4 病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高 ：病床與病案管理人員的合理配比（40~50）結(jié)構(gòu)本來就不合理，隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員不足更加明顯，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)對日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來或根本就未經(jīng)過任何專業(yè)培訓(xùn)，這樣一來信息科或病案室難以管住醫(yī)生，分管領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科不愿承擔(dān)責(zé)任，而且由于病案管理工作涉及到保健、醫(yī)療、計(jì)算機(jī)等各方面專業(yè)知識，病案人員缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，缺乏現(xiàn)代化管理水平，所以很難適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的需要，不利于病案管理工作的發(fā)展。

3 規(guī)范病案管理的幾點(diǎn)建議

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視 ，完善制度，嚴(yán)格執(zhí)行

院領(lǐng)導(dǎo)特別是分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科必須高度重視病案管理，病歷書寫質(zhì)量方有可能得到保證，院方必須為病案室配備素質(zhì)較高的病案室管理人員特別是質(zhì)控員或病案室主任，質(zhì)控員或病案室主任在目前情況下最好是有長期臨床經(jīng)驗(yàn)且在當(dāng)醫(yī)師時病歷書寫較好的人員來擔(dān)任，使醫(yī)師不依賴病案管理人員只相信業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科的習(xí)慣得到改善；必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制、復(fù)印相對應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循；完善制度只是目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行才是目的，成立病案質(zhì)控管理委員會, 將病案質(zhì)量與醫(yī)生工資、職務(wù)、職稱掛鉤,嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度,定期公布考評結(jié)果；病案室需要不斷引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備，推行使用電子計(jì)算機(jī)管理，選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態(tài)和歷史資料，使病案管理學(xué)科走上可持續(xù)發(fā)展的道路；病案工作服務(wù)方式需要由被動服務(wù)向主動服務(wù)轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)科和病案室人員要明確服務(wù)方向,樹立服務(wù)意識,增強(qiáng)主動服務(wù)意識,積極探索主動服務(wù)的方式方法；必須充分認(rèn)識病案的長期使用價值，改善病案存放條件,注意防水、防蟲,保持庫房通風(fēng)、干燥、防潮、防霉。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病案責(zé)任意識：為使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到病案的法律效力，需要醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和病案室聯(lián)合組織倒班醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并把《條例》與《規(guī)范》發(fā)放到科室，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病案書寫質(zhì)量，最大限度地減少病案書寫缺陷，從另一角度也減少了醫(yī)療糾紛。

3.3 病案歸檔、歸還要及時，杜絕遺失現(xiàn)象：有些醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)生推脫工作忙，病案室不能接收到病人出院24小時的病歷，為此醫(yī)院專門制訂了懲罰措施，但一份不能按時上交的病歷只扣5元，這基本起不到什么作用，沒從根本上解決問題，這就要醫(yī)院主管部門下大力度來支持病案室的工作，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病案管理意識，使病歷能夠及時上交；科室存放的病歷一定要有專人負(fù)責(zé)，以免造成病歷全部或部分丟失；借閱的病案不使用要及時歸還病案室。

3.4 提高病案管理人員的整體素質(zhì)：病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員不再是一個單純的保管者，應(yīng)有一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識, 因?yàn)橛?jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用使病案信息的提取成為可能,使病案管理有了質(zhì)的飛躍,在病案檢索、統(tǒng)計(jì)等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，提高了病案信息的處理、利用能力；提高統(tǒng)計(jì)學(xué)知識和寫作知識，病案管理人員應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目的；提高醫(yī)療專業(yè)知識，因?yàn)椴“赴萘伺R床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,專業(yè)性很強(qiáng),因此,病案管理人員必須學(xué)習(xí)和掌握一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,以利于順利開展工作；病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)檔案學(xué)的知識,熟悉檔案管理的理論,掌握檔案管理的方法,以指導(dǎo)病案管理,提高管理水平。

參考文獻(xiàn)

［1］淺談病案管理的重要性,全香玉,中國保健醫(yī)學(xué)研究版，2007年第24期.

［2］醫(yī)院病案管理存在的問題及對策，岳建明等，山東檔案，2003年3期.

［3］蔡瑞華; 于曉民; 病案管理學(xué)的發(fā)展趨勢［J］. 中國醫(yī)院管理 1999年06期

［4］林潔; 都本陽; 喬利民; 淺談我院的病案管理工作［J］. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2005年04期

［5］病案管理在醫(yī)院管理中的作用，張紅霞，家庭護(hù)士，2007年 12月.

［6］易書華; 淺談病案管理工作的深化改革［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 1999年02期

［7］淺談病案管理的重要性,全香玉,中國保健醫(yī)學(xué)研究版，2007年第24期.

篇8

關(guān)鍵詞：病案；管理；主動服務(wù)；思考

中圖分類號：R197.32 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）09-0072-02

一、病案管理的主動服務(wù)趨勢化分析

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，病案管理也必須充分使用微電子技術(shù)和電子醫(yī)療記錄的功能，結(jié)構(gòu)和其他相關(guān)的研究，因此病案管理主動服務(wù)的發(fā)展呈現(xiàn)出以下趨勢：

1.病案管理的主動服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化

網(wǎng)絡(luò)早期的電子醫(yī)療記錄的主要是基于局域網(wǎng)，一般用于醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)部門。但是隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，病案管理電子技術(shù)的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，正在從局域網(wǎng)到廣域網(wǎng)，病案管理的基于網(wǎng)絡(luò)共享中的應(yīng)用的一個重要的發(fā)展方向就是通過互聯(lián)網(wǎng)，發(fā)揮電子醫(yī)療記錄的功能，以滿足發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的相關(guān)條件。

此外，通過病案管理系統(tǒng)之間的醫(yī)療保險制度和其他外部數(shù)據(jù)交換，也可以盡可能地避免“信息孤島”，它能充分發(fā)揮病案管理的優(yōu)勢。隨著病案管理交互需求增長和應(yīng)用范圍的擴(kuò)展，許多國家和地區(qū)都被認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一會帶來危害，因此可以建立病案管理標(biāo)準(zhǔn)組織，促進(jìn)病案管理建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展，并且在建設(shè)中病案管理的研究與推廣工作。按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的病案管理的建立可以盡可能地減少系統(tǒng)之間的沖突，有利于建立便利性和安全性的數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)，提供病案管理系統(tǒng)交換數(shù)據(jù)的有力支持，這樣必將成為病案管理的發(fā)展趨勢。

2.病案管理的主動服務(wù)電子化

集成的電子醫(yī)療記錄技術(shù)，結(jié)合了最新的電子技術(shù)，網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)和多媒體技術(shù)，將來醫(yī)院的功能將被拓展為醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)，管理信息系統(tǒng)，決策支持系統(tǒng)，健康的經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)，知識庫系統(tǒng)，公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)等。

醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便的存儲，檢索，瀏覽和復(fù)印病歷，促進(jìn)各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析的快速發(fā)展，并且可以大大減少人工采集和數(shù)據(jù)輸入的工作量，提高臨床研究水平，還可以幫助醫(yī)療人員迅速、準(zhǔn)確地了解以前患者的治療數(shù)據(jù)，縮短檢查和診斷時間，避免不必要的重復(fù)檢查。病案管理的主動服務(wù)電子化，可以利用計(jì)算機(jī)技術(shù)為電子醫(yī)療記錄的查詢提供極大的便利，醫(yī)務(wù)人員可委托數(shù)據(jù)中心傳輸數(shù)據(jù)，還可以根據(jù)授權(quán)，在計(jì)算機(jī)終端網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療記錄搜索，用戶也可以通過互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)中心授權(quán)的醫(yī)療咨詢，大大提升工作效率。

3.病案管理的主動服務(wù)質(zhì)量化

病案管理的主動服務(wù)質(zhì)量化，必須確保醫(yī)療系統(tǒng)的設(shè)計(jì)越來越標(biāo)準(zhǔn)，并且使得醫(yī)療制度建設(shè)逐步規(guī)范化，國外的很多醫(yī)院病案管理建設(shè)帶來了很多經(jīng)驗(yàn)，有助于我國在改革方面減少實(shí)施病案管理建設(shè)面臨的困難，提供病案管理的推廣的技術(shù)保障。比如遠(yuǎn)程醫(yī)療保險，合作醫(yī)療服務(wù)需求的增加，共享信息等這些活動都能夠客觀上推動病案管理的發(fā)展，病案管理已經(jīng)在更大范圍內(nèi)推廣已成為發(fā)展的必然趨勢。病案管理的推廣大量用于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要目的就是盡可能地提高管理水平，依賴于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，并且要求軟件功能逐步完善和合理。

二、病案管理主動服務(wù)的改進(jìn)策略分析

病案管理主動服務(wù)具有很強(qiáng)的重要性，在這一點(diǎn)上，很多的改革辦法在英國喝香港等國家和地區(qū)得到應(yīng)用和推廣，都大大降低了醫(yī)療成本，對于規(guī)范醫(yī)療行為起到了積極的作用，更有助于提高工作效率，有著良好的發(fā)展前景。但是根據(jù)中國的病案管理的發(fā)展情況來看，雖然病案管理主動服務(wù)化推廣較為順利，但是使用病案管理系統(tǒng)也有法律、技術(shù)等許多方面的問題，限制這種新型模式的優(yōu)勢。病歷是醫(yī)療糾紛，保險，事故處理的法律依據(jù)，其電子醫(yī)療記等可以被用來作為證據(jù)，但是必須改進(jìn)相應(yīng)的病案管理主動服務(wù)的改進(jìn)策略，才能促進(jìn)影病案管理的推廣應(yīng)用。

1.病案管理主動服務(wù)過程中，必須通過規(guī)范操作增加其安全性

病案管理的安全一直是人們關(guān)注的問題。由于病案管理數(shù)據(jù)一旦被修改，電子版本的模式下沒有任何痕跡留下，也不知道確切的數(shù)據(jù)變化因素，這大大影響了我國醫(yī)療數(shù)據(jù)的真實(shí)性。但是由于隱私問題和必要的法律支持的缺乏，使得電子醫(yī)療記錄的進(jìn)展較為緩慢，其安全文件的訪問也制約著病案管理的發(fā)展。

目前，雖然有很多系統(tǒng)有著用戶名和密碼保護(hù)模式，但是安全系數(shù)低，很可能提供機(jī)會給病案管理篡改。制度缺陷，黑客，病毒等安全隱患時刻影響著病案管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性，對數(shù)據(jù)安全性帶來了巨大的風(fēng)險。因此，病案管理主動服務(wù)過程中，必須通過規(guī)范操作增加其安全性，需要加強(qiáng)從技術(shù)和制度上研究策略和確保真實(shí)性的具體措施，來確保電子醫(yī)療記錄的可靠性。醫(yī)療記錄和電子醫(yī)療記錄管理必須從系統(tǒng)安全更加關(guān)注，但各種內(nèi)部和外部的數(shù)據(jù)不穩(wěn)定因素嚴(yán)重威脅其安全可靠性，使得它很難保證病案管理的真實(shí)性，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療糾紛，使得病案管理無法發(fā)揮其正確的法律地位。

2.病案管理必須完善相應(yīng)的電子審核制度，必須確保相關(guān)患者的隱私保護(hù)

電子醫(yī)療記錄可以提供醫(yī)院病案管理管理系統(tǒng)服務(wù)的新一代醫(yī)療保險，可以解決病人信息的醫(yī)療保險制度的問題，使得醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行地更加順利，能提供更安全，便捷、有效的服務(wù)。但是病案管理必須完善相應(yīng)的電子審核制度，確保相關(guān)患者的隱私保護(hù)。

電子醫(yī)療記錄可以促進(jìn)醫(yī)院的診斷水平，因此在科學(xué)的診斷和治療過程中，病案管理可以提高醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療水平，還可以通過電子病例看到對各臨床外科醫(yī)生處理質(zhì)量評價。電子醫(yī)療記錄可以由于醫(yī)療檢查項(xiàng)目過多的問題，選擇不當(dāng)?shù)膯栴}，減少醫(yī)療錯誤；能及時提醒醫(yī)生，減少藥物不良反應(yīng)的副作用，減少無效的不必要的昂貴的處方藥。此外在系統(tǒng)中可以進(jìn)行數(shù)據(jù)庫和病人的醫(yī)生的原始記錄的對比，為醫(yī)生提供的強(qiáng)大的信息支持。

病案管理涉及到很多的隱私保密的問題，醫(yī)療記錄包含大量信息的隱私。因此病案管理的應(yīng)用和使用會方便擴(kuò)展的病人信息的范圍，更快的獲得相應(yīng)的數(shù)據(jù)，但與此同時會造成患者信息在網(wǎng)絡(luò)威脅的電子醫(yī)療記錄中的會診分享暴露，對隱私權(quán)的保護(hù)帶來了新的挑戰(zhàn)。為保險起見，必須實(shí)行審計(jì)模式的網(wǎng)絡(luò)，采取相應(yīng)的措施，加強(qiáng)檔案的管理，保護(hù)患者的隱私權(quán)。此外，病案管理作為共享網(wǎng)絡(luò)資源，應(yīng)該在一系列的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)處理后才能進(jìn)行共享，十分有必要建立較強(qiáng)的安全防護(hù)措施研究。根據(jù)我國的現(xiàn)狀，其當(dāng)務(wù)之急是從國外的建設(shè)和共享的病案管理標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的建立，根據(jù)相應(yīng)的數(shù)據(jù)傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的建設(shè)來進(jìn)行病案的管理，以確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，保證病案管理的患者隱私的信息安全性。

3.病案管理必須完善相應(yīng)的存儲制度，必須確保相關(guān)醫(yī)療記錄的完整性

醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目包括記錄搜索研究，智能知識庫，專家系統(tǒng)，質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療評估，健康評價，經(jīng)濟(jì)評價，統(tǒng)計(jì)分析。病案管理不僅指靜態(tài)情況下的信息，還包括提供相關(guān)服務(wù)，這種服務(wù)是有效的，快速的，全面的。病案管理可以創(chuàng)建一個符合國家中醫(yī)和西醫(yī)知識庫的國際標(biāo)準(zhǔn)，對中醫(yī)和西醫(yī)病名，藥學(xué)，藥理學(xué)，醫(yī)學(xué)術(shù)語，只有進(jìn)行多方面內(nèi)容記錄，才可以提供臨床醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)實(shí)踐的工具和技術(shù)。同時，病案管理需要完整的電子醫(yī)療記錄和文件記錄，以其快速、便捷，信息共享，以科學(xué)的管理和服務(wù)職能的實(shí)現(xiàn)其他的功能，為提供決策信息和醫(yī)院的建設(shè)做出必要的貢獻(xiàn)。

同時，電子醫(yī)療記錄必須從根源上解決管理落后的原始醫(yī)學(xué)記錄，需要系統(tǒng)地完成出院病人登記，疾病分類統(tǒng)計(jì)分析，藥物計(jì)劃管理，操作卡的存儲和打印，確保其完整性。然后根據(jù)各項(xiàng)臨床療效分析醫(yī)療管理記錄的需要，可以自動轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)圖表。管理部門可以提取各種分析數(shù)據(jù)，為宏觀調(diào)控，制定政策和指導(dǎo)的基礎(chǔ)工作。根據(jù)醫(yī)療記錄信息，實(shí)現(xiàn)約束對供需雙方的社會醫(yī)療保險制度的實(shí)施，而且還根據(jù)大量的病歷信息的樣本，調(diào)整醫(yī)療保險的政策和計(jì)劃。

篇9

【關(guān)鍵詞】 病案；病案質(zhì)量；管理

病案主要是記錄患者健康情況的相關(guān)文件信息，包括患者的病情描述情況，以及醫(yī)務(wù)人員對患者病情的分析與診斷過程的詳細(xì)記錄，具有一定的法律效力，也是患者醫(yī)療保險參保、付費(fèi)、理賠等最重要的依據(jù)。隨著人們的法律意識的不斷增強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求。如何提高病案管理的質(zhì)量是大家所重點(diǎn)關(guān)注的問題。因此，在醫(yī)院管理中要逐步使病案管理科學(xué)化、規(guī)范化，同時要與法律法規(guī)相結(jié)合，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1 現(xiàn)代化的管理模式

1.1 加強(qiáng)對病案管理的重視 病案管理人員必須具備良好的職業(yè)道德與高度的責(zé)任感，嚴(yán)密把好病案的質(zhì)量關(guān)，不僅要對病案的質(zhì)量進(jìn)行核對評估，還有制定一套完善的病案管理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，同時檢查病案首頁信息。病案管理人員要加強(qiáng)病案管理相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，定期參加培訓(xùn)活動了解更多的管理方案，提高整體素質(zhì)與業(yè)務(wù)水平。適當(dāng)加強(qiáng)病案管理人員的數(shù)量，構(gòu)建一支高素質(zhì)、高質(zhì)量的病案管理隊(duì)伍，來保障病案管理的發(fā)展。

1.2 改進(jìn)病案管理方法 為了方便快捷地使用病案，可以采取編制病案索的方法，病案索引的內(nèi)容可以根據(jù)多方面的實(shí)際情況來制定，如可以按病名檢索或病種檢索等。充分利用現(xiàn)代高科技技術(shù)來最大限度地發(fā)揮病案的職能，把收集、整理的資料全部輸入電腦中，查找效率更高，占有的檔案空間更少，便于儲藏。

1.3 改進(jìn)病案控制方法 對病案的控制要做到事前、事中控制，避免事后來彌補(bǔ)。若是發(fā)現(xiàn)了異常問題，必須立即處理，防止遺漏。管理人員根據(jù)實(shí)際情況，積極探索一條適合的病案控制方案，來彌補(bǔ)管理的不足之處。管理人員要做好事前預(yù)防工作，跟蹤處理質(zhì)控，對返修做一些限制。還要完善病案資料的登記制度、閱覽制度、外借制度等。

1.4 病案書寫質(zhì)量的管理 病案中書寫質(zhì)量是非常重要的，必須強(qiáng)化病案書寫質(zhì)量的管理意識。對每一位在職員工做好崗前培訓(xùn)工作，提高總體的病案書寫質(zhì)量，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的人員給予表揚(yáng)與鼓勵。病案管理者要嚴(yán)密把好質(zhì)量關(guān)，必須做到“三不收”，即為病案書寫質(zhì)量差的不收；病案內(nèi)容含糊不清不收；無主治醫(yī)生或科主任簽字的不收。2 病案在醫(yī)院管理中的價值

2.1 為醫(yī)院管理層決策服務(wù) 醫(yī)院的病案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源，可以充分利用病案的相關(guān)資料與數(shù)據(jù)來構(gòu)建各種不同類別的統(tǒng)計(jì)分析，如對醫(yī)院的各個科室的醫(yī)療質(zhì)量的分析，或院內(nèi)感染的監(jiān)測情況、單種藥物費(fèi)用的波動數(shù)據(jù)等相關(guān)資料，這些資料為醫(yī)院的管理提供了重要依據(jù)，也保障了醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展。

2.2 病案是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評估的直接依據(jù) 病案一般是由醫(yī)務(wù)人員來做好記錄，包括病人的詳細(xì)資料、疾病檢查報告、醫(yī)囑信息以及治療方案等，它能客觀、真實(shí)、完整地反映病人從“住院—治療—好轉(zhuǎn)—出院”的全過程。病案信息的質(zhì)量好壞也關(guān)系到醫(yī)療的質(zhì)量情況。一份完整的病案可以直接反映出病人的主治醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)。病案是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評估的直接依據(jù)之一。

2.3 利用病案資源為醫(yī)、教、研服務(wù) 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，病案的內(nèi)容越來越豐富，信息量不斷增加，據(jù)調(diào)查顯示，75%以上的醫(yī)學(xué)論文都是通過病案的信息來寫作的，為了給人們提高更準(zhǔn)確的信息，必須加強(qiáng)檔案管理，利用現(xiàn)代化的管理手法，對疾病進(jìn)行有計(jì)劃、有目的的分類整理，便于查找方便，提供多方面的醫(yī)、教、研服務(wù)。醫(yī)生還可以通過病案資料分析更全面地了解動態(tài)信息，促進(jìn)臨床工作的發(fā)展。3 醫(yī)療檔案信息在社會服務(wù)中的價值

3.1 醫(yī)療病案信息具有一定的法律依據(jù)，隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布與實(shí)施，衛(wèi)生法律法規(guī)也得到相應(yīng)的完善。出現(xiàn)一些醫(yī)療糾紛案件時，醫(yī)院需要承擔(dān)一般性醫(yī)療舉證的法律義務(wù)，而面對醫(yī)療糾紛訴訟時重要的證據(jù)就是病案與部分證物。若是醫(yī)療單位不能提供相關(guān)信息，就可能不能正常進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定，必須承擔(dān)一定法律責(zé)任。因此，病案的管理非常重要，是有效解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)之一。另外，病案真實(shí)記錄患者的發(fā)病原因、病情發(fā)展以及預(yù)后評估等。根據(jù)有效的病案，患者可以到公、檢、法部門鑒定意外事故的原因，為交通事故提供重要依據(jù)，同時也是保險公司提供理賠所需要的真實(shí)材料。

3.2 確定了歷史價值 從患者生病入院那一刻開始，就與醫(yī)務(wù)人員緊密接觸，并在其后接受檢查、治療，直至康復(fù)、出院，這樣就孕育一份完整的醫(yī)療病案。病案把病人的信息真實(shí)地記錄下來，在一定程度上反映了醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)院的發(fā)展情況。

篇10

關(guān)鍵詞：病案信息管理現(xiàn)狀；思考；建議

病案信息管理專業(yè)在醫(yī)院管理這個領(lǐng)域來說，是一個極其重要的醫(yī)院醫(yī)療信息管理部門，病案反映著一個醫(yī)療部門的管理水平和醫(yī)療水平的高低。由于多年來，病案管理只著重于病案的裝訂整理、歸檔和借閱管理，而忽視了病案信息其實(shí)質(zhì)內(nèi)容的管理。病案管理的目的重在利用，現(xiàn)在各醫(yī)院已經(jīng)在病案管理的信息化建設(shè)上得到了重視，如計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，各類報表的要求不斷提高，對人員素質(zhì)要求的不斷提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在實(shí)施具體的工作中還是存在一些問題。

1 報表格式陳舊、死板，反映的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度不夠

多年來，隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院報表也由于以簡單的疾病分類報表和工作報表以外增加了醫(yī)療質(zhì)量控制報表、病種質(zhì)控報表、醫(yī)?；颊邎蟊?、合作醫(yī)療患者報表等許多報表，但由于報表的格式設(shè)計(jì)比較死板，個別數(shù)據(jù)反映出來的問題比較主觀，有時容易誤導(dǎo)管理者，所以作為一名病案信息管理人員就應(yīng)該做出正確分析，提示管理者，比如：腦栓血患者，做手術(shù)的和不做手術(shù)的費(fèi)用相差近一半，但在做單病種報表時，手術(shù)和非手術(shù)的腦血栓患者要全部做統(tǒng)計(jì)，平均費(fèi)用、轉(zhuǎn)歸情況、住院時間等數(shù)據(jù)相對來說就不夠準(zhǔn)確。所以，作為病案信息管理人員，有必要提醒管理者，對該項(xiàng)單病種規(guī)定病種費(fèi)用及住院時間，要全面考慮，才能使“醫(yī)院治病不虧損，患者花錢不冤枉”。2006年上半年度136例腦出血患者情況分析見表1。

表1  2006年上半年度136例腦出血患者情況分析

2 病案編制人員不夠，在操作過程中的存在誤差

2.1  病案編制人員不夠：病案信息管理工作人員受專業(yè)水平和知識技能的限制，在編碼及錄入時容易產(chǎn)生錯誤。據(jù)筆者調(diào)查所知，各醫(yī)院病案室的普遍存在編制人員不夠、業(yè)務(wù)水平參差不齊現(xiàn)象。就據(jù)筆者所掌握的各縣的二級醫(yī)院中，床位在300張左右的病案室（病案和統(tǒng)計(jì)）工作人員均為2～3人，床位在100張左右的，病案和統(tǒng)計(jì)工作均有1人承擔(dān)，按照衛(wèi)生部門對病案室的編制規(guī)定，應(yīng)該是100張床的醫(yī)院病案室工作人員2～3人，每增加100張床，就增加一名工作人員，這其中還不算統(tǒng)計(jì)人員。但是由于各種原因，所以各醫(yī)院病案人員編制普遍不夠。

2.2  編碼操作過程中的誤差：眾所周知，病案管理工作整天與病歷打交道，是個耗費(fèi)時間，工作繁瑣細(xì)致，在工作過程中，工作量大時使人容易產(chǎn)生視覺疲勞，思想麻痹而發(fā)生錯誤。另外就是在編碼時由于受專業(yè)水平限制，容易出錯，這就要求編碼人員在工作中遇到問題要查閱資料，或與同事或同行交流，才能較為準(zhǔn)確地編碼，但如果在工作量大情況下，我們就容易為了圖省事而不愿意花費(fèi)大量的時間去查閱資料或詢問，因而造成編碼的不確切性。

3 醫(yī)院管理者對病案信息的重視程度不夠

3.1  病案科室在醫(yī)院中的配角地位：病案部門對醫(yī)院來說一直是個輔助科室，也就是個配角，與醫(yī)院其他部門相比，發(fā)揮作用不是太重要。以往病案室主要工作是對病案進(jìn)行“回收、裝訂、編號、歸檔、提供”等工作，病案室工作人員大多也是在臨床上干不了的老弱病殘人員，但在現(xiàn)在這個時代，醫(yī)學(xué)的科室化、規(guī)范化管理，要以病案統(tǒng)計(jì)提供的大量數(shù)據(jù)為依據(jù)，各醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室大多配備了計(jì)算機(jī)，因?yàn)橛?jì)算機(jī)的使用才得以讓病案信息工作人員得以年輕化和病案事業(yè)的壯大發(fā)展。

3.2  病案信息工作人員專業(yè)水平參差不齊：老一代的病案工作人員注重對病歷檔案的管理，而新一代病案工作者多辦對計(jì)算機(jī)依賴性較強(qiáng)，對病案信息管理的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵缺乏較深、較系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和研究，而滿足于每天、每個月、每年的各項(xiàng)報表能按時、準(zhǔn)確的報出。這就造成了病案專業(yè)在醫(yī)院中如同“雞肋”的地位，“食之無味，棄之可惜”，再就是病案信息管理人員自身不懂得利用發(fā)掘病案信息來發(fā)現(xiàn)問題和反映問題，給管理者提供多渠道多方面的信息，給醫(yī)院科學(xué)化管理提供有效依據(jù)，而造成醫(yī)院管理者對病案信息管理的重視程度不夠。

4 完善病案的法制化管理

自國家衛(wèi)生部2002年9月頒布了的《醫(yī)院醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印自己的病歷后，給我們病案室的工作也帶來了一系列的問題。①要盡快對病案管理機(jī)構(gòu)和人員，資料管理的檢查監(jiān)督法律責(zé)任等制定出相應(yīng)法規(guī)。對常規(guī)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的疏漏及書寫能力所致的質(zhì)量問題，應(yīng)容許在規(guī)定范圍、期限內(nèi)修改，而對于為某一需要有意掩蓋發(fā)生的醫(yī)療事故或違背醫(yī)療操作規(guī)程的行為和涉及司法病案被查實(shí)為有篡改行為的則應(yīng)追究其法律責(zé)任，對丟失或部分丟失有重要科研及法律價值的病案，應(yīng)視情節(jié)輕重，定出相應(yīng)法規(guī)；②加大宣傳、教育、管理力度，落實(shí)醫(yī)療保護(hù)的有關(guān)規(guī)定，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員的法律意識和保密意識，避免患者因得不到保護(hù)性醫(yī)療而流入社會成為社會問題[1-2]。

在當(dāng)今社會，對病案信息管理專業(yè)也是個新舊交替的時代，從最基本的檔案式管理過渡到一個病案信息化管理。病案信息化管理這個專業(yè)是通過理論研究和工作實(shí)踐，不斷總結(jié)出一套行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)實(shí)際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工等更加有效地為醫(yī)院的醫(yī)療工作服務(wù)。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 董凡秀,張曉琳,高  紅.新形勢下探討病案管理流程的建設(shè)[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(11):1582.