導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：病案管理；質(zhì)量控制；質(zhì)量管理

病案質(zhì)量控制是依存于醫(yī)院管理人員、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、病案管理人員共同完成的工作。現(xiàn)代的質(zhì)量理念要求我們不能忽視任何部分的作用，包括醫(yī)院管理人員的支持，醫(yī)師、護(hù)士采集的信息、醫(yī)技人員的記錄、病案管理人員的服務(wù)[1]。他們的職責(zé)明確，并相互支持與關(guān)聯(lián)。病案室參與病案質(zhì)控的程度，關(guān)系到病案質(zhì)量的高低。而且，科學(xué)的病案管理是可以促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)提高的。因此，病案室參與病案質(zhì)控是不可或缺的[2]。

在現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)中，要求病案管理能夠通過理論研究，總結(jié)行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)病案實際工作，為醫(yī)患雙方提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此，我們應(yīng)重視病案工作與醫(yī)院病案質(zhì)控工作的關(guān)聯(lián)，積極參與到病案管理質(zhì)量控制當(dāng)中去，把質(zhì)量管理融入到病案管理的各個環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量。

多年來，我院一直積極探索病案室參與病案質(zhì)控的更進(jìn)一步的實踐，努力打造科學(xué)的病案管理模式，推進(jìn)病案管理改革。主動圍繞病案管理質(zhì)量，并以此為關(guān)注焦點，發(fā)揮病案管理的服務(wù)功能和病案室的紐帶作用，為提高醫(yī)院病案質(zhì)量而努力。目前，我院的病案管理無論在范圍、層次上，還是制度的成型、完善上，先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用上，以及優(yōu)化配置上都取得了顯著成效[3]。

1通過增設(shè)質(zhì)檢員健全質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)

以往的質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，由醫(yī)院病案管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)以及專家組成的領(lǐng)導(dǎo)小組則負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃，再由工作小組組織實施。因為這種組織結(jié)構(gòu)主要是自上而下，體現(xiàn)在監(jiān)管層面，以督查為主的質(zhì)量管理審視角度較單一。工作小組一般由科室主任或負(fù)責(zé)人等少數(shù)人員擔(dān)任，人員構(gòu)成較單一。這些人員忙于主管工作，往往無暇顧及質(zhì)量管理。并對病案管理流程不熟，所以質(zhì)量管理的廣度深度不夠。因此，上述組織結(jié)構(gòu)層不能完全滿足質(zhì)量管理工作的需求。

為順應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)要求，落實各規(guī)章制度，各個環(huán)節(jié)都要建立正常的運行秩序。因此，我院挑選優(yōu)秀的病案管理人員擔(dān)任質(zhì)量檢查員，參與質(zhì)量管理工作。形成了由醫(yī)院病案管理委員會、領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和質(zhì)量檢查員組成的四個層次質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)。這樣的組織結(jié)構(gòu)將監(jiān)管層與執(zhí)行層面有機(jī)緊密結(jié)合起來，大大提高了質(zhì)量管理效率。

質(zhì)檢員參與質(zhì)量控制，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，可以有效地擴(kuò)展質(zhì)量管理涵蓋面。一般來說，每個質(zhì)檢員投入質(zhì)量管理的時間占個人專業(yè)工作的10%～20%較好。例如：疾病分類質(zhì)檢員就疾病分類人員對病案首頁的門急診診診斷、主要診斷、其他診斷、病理診斷、手術(shù)及操作的編碼進(jìn)行質(zhì)量控制，自然地加大了投入質(zhì)量管理的時間、廣度和深度。質(zhì)量檢查員在質(zhì)量檢查工作的同時，潛意識下容易自然地進(jìn)行質(zhì)量自查。質(zhì)量檢查員在同臨床專家溝通確認(rèn)編碼時，可以發(fā)揮"紐帶"作用，把質(zhì)量訊息有效傳達(dá)。同時，臨床專家也涉入許多質(zhì)量理念，如主要診斷選擇原則等。這樣，病案質(zhì)量逐步提高，質(zhì)量管理提前到生產(chǎn)階段，質(zhì)量控制活動開展的扎實有效。

實踐證明，質(zhì)量檢查員從事質(zhì)量控制工作具備以下優(yōu)勢：①他們具備病案管理各專業(yè)知識，而且掌握的程度深。由他們來具體執(zhí)行和實現(xiàn)質(zhì)量管理目標(biāo)，可以有效地把質(zhì)量管理范圍擴(kuò)展到病案工作的各個環(huán)節(jié)，有效持續(xù)開展質(zhì)量管理工作。②對于質(zhì)量檢查員來說，在對應(yīng)的崗位從事熟悉專業(yè)的質(zhì)量檢查，比較容易。③便于他們熟練應(yīng)用已有的專業(yè)知識，把握各種技能操作的特質(zhì)，抓住病案業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的核心重點。④便于他們研究制定提高質(zhì)量的措施和持續(xù)改進(jìn)方案，便于把工作任務(wù)劃分成若干步驟，細(xì)化質(zhì)量管理工作。

2通過完善制度建設(shè)來形成質(zhì)量管理的活動框架

制度建設(shè)是病案工作質(zhì)量管理的"脊梁"，離開了制度就會成為一盤散沙。通過以制度形式鞏固下來的質(zhì)量管理辦法，是科學(xué)的理性權(quán)威，用此來規(guī)范病案人員的行為，可以促進(jìn)病案管理整體優(yōu)化。我院通過完善制度建設(shè)，不僅形成一個有序的指揮鏈，而且有了鞏固質(zhì)量管理規(guī)定的活動框架[4]。

隨著醫(yī)院的發(fā)展，舊的病案管理制度已不適應(yīng)這種變化，勢必會影響病案質(zhì)量，阻礙病案管理的發(fā)展。2010年前，我院的病案管理制度較粗泛，缺少工作指南和技術(shù)操作規(guī)范以及詳細(xì)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量管理工作因缺乏依據(jù)，落實起來比較困難。病案工作者只能憑借知識、能力和積累的經(jīng)驗來判斷質(zhì)量的優(yōu)劣。

質(zhì)量管理的活動框架模糊，每個崗位的權(quán)力和責(zé)任不夠明確，質(zhì)量管理活動流程不規(guī)范。一些質(zhì)量管理工作難免出現(xiàn)重復(fù)性；質(zhì)量管理工作銜接不好，很難實現(xiàn)可追溯性，影響了質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)[4]。

2010年后，為保證制度落實到實處，我院把制度建設(shè)作為病案管理的常規(guī)工作，根據(jù)病案工作的發(fā)展和質(zhì)量管理的工作需求，修訂管理制度?！恫“甘覂?nèi)病歷交接制度》明確規(guī)定了病歷在病案室內(nèi)流通的活動框架?！顿|(zhì)檢員管理制度》規(guī)定了病案室參與質(zhì)量控制的職責(zé)、內(nèi)容和操作方法?！恫v回歸檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《整理檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《審核編碼質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《歸檔檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《復(fù)制服務(wù)檢查標(biāo)準(zhǔn)》等，為病案監(jiān)控提供了詳細(xì)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。而對《出院（歸檔）病案排序》、《庫房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分類原則》、《終末質(zhì)控職責(zé)》的修訂遵循與現(xiàn)有的病案管理水平銜接并不斷創(chuàng)新的原則，順應(yīng)病案管理的發(fā)展需求，重點落實工作流程與規(guī)范，圍繞質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)和績效，建立質(zhì)量與安全長效機(jī)制。

在制定病案管理制度、操作規(guī)范和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)遵循以下原則：①有理有據(jù)。符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)。②適用性。符合病案管理、使用方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件，遵循適宜原則。如：病歷整理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。遵循山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）中的《出院（歸檔）病案排序》，修復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合檔案管理的紙張修復(fù)原則等制訂[5]。又如，編目工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合疾病分類原則以及病案信息安全管理制度，按照衛(wèi)生部醫(yī)管司數(shù)據(jù)對接接口校驗規(guī)則制定。③符合專業(yè)特點。制定時應(yīng)把握各種技能操作所具有的特質(zhì)，抓住病案業(yè)務(wù)的核心重點，有針對性的策劃、設(shè)計和制定。重點體現(xiàn)專業(yè)特點，重點突出病案業(yè)務(wù)核心部分。如：病案服務(wù)工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，重點放在病歷安全、服務(wù)理念、提供利用的時效上，編目工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，重點放在客觀編碼（編碼員行使自由裁量權(quán)度）、符合疾病分類規(guī)范，重視診斷及手術(shù)操作次序的選擇[5]。另外，完善的制度建設(shè)可以通過文字、圖形，運用印刷、局域網(wǎng)等多種形式表達(dá)、宣傳和教育，牢固樹立質(zhì)量第一的意識，進(jìn)一步強(qiáng)化按制度規(guī)范辦事的工作習(xí)慣。不斷完善的病案管理制度和增訂操作規(guī)范和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，可以使質(zhì)量管理工作有出處、有標(biāo)準(zhǔn)、有規(guī)范。杜絕浮與紙上、流于形式的現(xiàn)象，避免制度與工作實際脫節(jié)或者阻礙病案管理。病案人員可以以此來處理各種業(yè)務(wù)，避免了重復(fù)性工作，提高工作"含金量"。

3不斷進(jìn)行病案管理程序升級改造和功能挖掘

要想質(zhì)量管理工作有飛躍，必須不斷進(jìn)行病案管理程序升級改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序設(shè)置的系統(tǒng)功能，僅僅限于病案管理基本流程的使用為主的，對一些質(zhì)量管理方面的功能設(shè)計少有涉及。導(dǎo)致以前的病案管理質(zhì)量情況，不能直接通過程序檢索和統(tǒng)計，必須輔以手工。后來，我院將一些質(zhì)量管理的元素加入病案管理程序，可以達(dá)到部分病案管理質(zhì)量管理的要求。例如：設(shè)計質(zhì)量控制系統(tǒng)，可以將終末質(zhì)控檢查信息記錄并示蹤?？蓮?fù)合查詢?nèi)毕輪栴}、乙級病歷、評分等詳細(xì)記錄，并可根據(jù)需求對應(yīng)制作統(tǒng)計報表。后期結(jié)合實際需要，對質(zhì)量控制系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，添加了發(fā)送返修單功能，增加發(fā)單日期、修改具體日期、逾期天數(shù)、缺陷率等項目。通過病案管理程序升級改造，可隨時調(diào)閱質(zhì)控信息數(shù)據(jù)，還便捷地為醫(yī)院績效考核提供依據(jù)，解決了手工制作報表的問題，解放了勞動力[6]。

我們還不斷通過病案管理程序升級改造，充分掌握"病案簽收系統(tǒng)"的全面和真實的使用情況。注重加強(qiáng)與信息管理部門、各類管理人員之間、組織內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間的內(nèi)部合作與溝通。對于發(fā)現(xiàn)的問題，尋求不斷的技術(shù)支持，發(fā)揮技術(shù)力量作用，不斷修正、更新病案管理程序。升級改造的"病案簽收系統(tǒng)"，不再必須每天檢索出院病歷回歸率，可以任意組合查詢、檢索、統(tǒng)計、導(dǎo)出出院病歷回歸情況。他的再優(yōu)化，以病案管理程序升級改造為支撐，系統(tǒng)功能更加符合現(xiàn)代病案管理需求?？s短了工作路徑，提高了工作效率，使得質(zhì)量管理人員進(jìn)一步從繁雜的操作工作中解脫出來。

另外，我們還不滿足于病案管理程序被動的簡單使用，更勇于挖掘潛在能量。結(jié)合質(zhì)量管理需求集思廣益，通過研究和討論，敏銳的把握信息化途徑，革新信息化質(zhì)量管理手段，達(dá)到病案管理專業(yè)創(chuàng)新無止境。2011年，我們成功挖掘了統(tǒng)計系統(tǒng)中的邏輯性審核功能。此功能的合并使用，完美的把衛(wèi)統(tǒng)4表中的首頁邏輯性審查部分，應(yīng)用到了病案管理編碼審核質(zhì)量檢查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地協(xié)助編碼審核工作質(zhì)量管理。2012年，主觀能動的運用病案管理程序的復(fù)合查詢功能，對病案管理運行的數(shù)據(jù)進(jìn)行自查校驗。通過開展綜合檢查和單項檢查相結(jié)合的質(zhì)量監(jiān)管，比對已完成操作數(shù)量信息記錄與實際流通的病歷數(shù)量，可以進(jìn)行數(shù)據(jù)比對和分析，進(jìn)一步排查缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，防止質(zhì)量問題發(fā)生[7]。2013年，我們更進(jìn)一步突出主觀能動性，積極創(chuàng)造條件，使得所有病案人員都可以借助、應(yīng)用各種程序，全方位的捕捉到所需質(zhì)量信息，創(chuàng)造性地、自主地開展質(zhì)量管控，加大質(zhì)量控制在量和空間上的涵蓋，力求質(zhì)量管理效率再提高。再如，以運用兩項跨度查詢監(jiān)管病案管理工作效率，以實時監(jiān)控質(zhì)量管理目標(biāo)實現(xiàn)情況為切點，對病案工作的運行狀況，包括組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成、資源配置的合理性、職責(zé)分工權(quán)責(zé)關(guān)系以及工作情緒等，進(jìn)行整體評估。

病案管理程序升級改造和功能挖掘的實現(xiàn)，必須依靠病案室站在病案學(xué)科前沿的高度上，運用科研思維創(chuàng)新能力，加強(qiáng)病案工作質(zhì)量研究，把病案管理和質(zhì)量管理的內(nèi)容和要求，與信息管理部門溝通，并依托信息管理部門從技術(shù)角度幫助實現(xiàn)。目前，病案室已經(jīng)借助電子病歷運行的契機(jī)，在編制病案管理軟件時，嵌入病案質(zhì)量管理的內(nèi)容，發(fā)揮技術(shù)力量所具有獨特的功能和魅力，完成質(zhì)量管理方面的功能設(shè)計。

推行質(zhì)量檢查員制度、增設(shè)操作規(guī)范和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、施行病案管理程序階段性升級改造三個措施，加速了病案質(zhì)量的提高。病案室參與病案質(zhì)量控制益于病案管理持續(xù)改進(jìn)。促使病案工作與質(zhì)量管理元素緊密相銜接，便于在力求處理加工病歷零缺陷的同時，開展過程控制。能夠?qū)①|(zhì)量控制從監(jiān)測、檢查階段進(jìn)一步提前到設(shè)計、制作階段方面，將糾正次品貫穿在生產(chǎn)過程中的每個環(huán)節(jié)，減少了后期檢驗投入，避免重復(fù)性工作，解放勞動力。還利于消除各部門間溝通和合作的壁壘，縮短質(zhì)量控制路徑。同時，幫助醫(yī)護(hù)人員提高病歷書寫質(zhì)量，滿足患者服務(wù)需求。使病案信息數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確、完整，更好地為績效和領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)?？傊?，病案室作為醫(yī)院質(zhì)量管理不可分割的部分，通過參與質(zhì)控積極地把握要點，以質(zhì)量管理需求為導(dǎo)向，以質(zhì)量管理為引擎，指導(dǎo)病案管理實踐，不斷開拓創(chuàng)新、精益求精，使質(zhì)量控制工作開展地更加完整化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化[8]。

參考文獻(xiàn)：

[1]全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.病案信息技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，1，1，7.

[2]蔡青，衡愛萍，雷光文，等.病歷質(zhì)控需從細(xì)入手[J].中國病案，2012，1：13.

[3]江捍平，羅樂宣，李創(chuàng)，等.深圳市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年回顧及展望[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，10：721-724.

[4]柴幫衡.ISO 9000質(zhì)量管理體系[M].北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2010：15-46.

[5]吳廣平，向陽.檔案工作實務(wù)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2008，8，1：198.

[6]邵洪芳，吳占敖，王洪金.基于射頻識別（RFID）的智能化病案管理系統(tǒng)[J].中國病案，2010，9：52-54.

篇2

 

一、藥事管理醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1、2015年共召開**市藥事管理醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作會議3次，建立**市二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理質(zhì)量體系，設(shè)定質(zhì)控指標(biāo)60多項；建立**市靜脈藥物調(diào)配中心的質(zhì)量控制體系；開展**市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項培訓(xùn)與督導(dǎo)檢查。

2、組織開展**地區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品規(guī)范化管理培訓(xùn)，對**地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員、管理人員培訓(xùn)500人次。

3、2015年4月16日-19日，舉辦了2015年國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理全程質(zhì)量控制規(guī)范化培訓(xùn)》暨全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房負(fù)責(zé)人及骨干藥師培訓(xùn)班。全市73家市屬醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院及民營醫(yī)院的150多名醫(yī)務(wù)人員參加了培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后發(fā)放了學(xué)分和培訓(xùn)合格證。

4、2015年10月23日，舉辦了省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目藥品風(fēng)險管理與臨床用藥安全研討》暨“匯聚藥師愛的力量”安全用藥科普骨干培訓(xùn)活動。全市20余家市屬醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院及民營醫(yī)院的100多名醫(yī)務(wù)人員及骨干藥師參加了本次培訓(xùn)，有效促進(jìn)了我省藥品風(fēng)險管理，為建設(shè)一支穩(wěn)定的具有較高水平的藥學(xué)科普骨干隊伍，以及我省各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開展常態(tài)化的安全用藥藥學(xué)服務(wù)奠定了扎實的專業(yè)化基礎(chǔ)。

5、2015年12月2日下午-12月4日，舉辦市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目《等級醫(yī)院評審—藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)班》暨醫(yī)院發(fā)展人才培養(yǎng)項目藥事管理專業(yè)人才培訓(xùn)班，共有近30家市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，120余名相關(guān)專業(yè)醫(yī)、藥、管理人員及其他從事藥學(xué)工作的相關(guān)人員參加。

6、組織**地區(qū)優(yōu)勝杯藥師技能大賽參賽選手遴選工作，派出優(yōu)秀青年藥師參加省級、國家級競賽工作。

7、組織專家對**地區(qū)靜脈藥物調(diào)配中心建設(shè)預(yù)評估、審核驗收工作。2015年共完成5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈藥物調(diào)配中心建設(shè)預(yù)評估、審核驗收工作，分別是：**市兒童醫(yī)院、石林縣人民醫(yī)院、富民縣人民醫(yī)院、祿勸縣中醫(yī)院、**昆鋼醫(yī)院（**市第四人民醫(yī)院）。

8、 完成**市衛(wèi)計委委派的指令性活動，組織專家參加等級醫(yī)院評審指導(dǎo)工作，多名專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項培訓(xùn)和指導(dǎo)。

9、 初步建立了**市靜脈藥物調(diào)配中心質(zhì)量管理控制體系。

10、為更好的促進(jìn)**地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、提升管理水平，為衛(wèi)生行政部門提供決策依據(jù)，質(zhì)控中心承擔(dān)并完成**市科技計劃項目《**市區(qū)域性藥事管理質(zhì)量控制監(jiān)測管理平臺建設(shè)及應(yīng)用拓展項目》。

11、完成質(zhì)控中心日常管理工作，如：（1）**地區(qū)麻醉藥品電子印鑒卡管理。（2）**地區(qū)麻醉藥品使用情況月報表報送管理。（3）**地區(qū)民營醫(yī)院抗菌藥物采購目錄備案管理工作。（4）**地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥調(diào)研工作。

二、醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1、召開市質(zhì)量控制中心工作會議。

2、與全國兒童醫(yī)師協(xié)會、市延安醫(yī)院、市兒童醫(yī)院聯(lián)合舉辦醫(yī)院感染培訓(xùn)班。

3、匯總總結(jié)2014年組織的市縣區(qū)醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查及結(jié)果分析及反饋。

4、組織市縣區(qū)醫(yī)院、部分民營醫(yī)院開展2015年度現(xiàn)患率調(diào)查。

5、授市衛(wèi)計委委托參與市醫(yī)管局組織的埃博拉、禽流感傳染病醫(yī)院感染預(yù)防控制專題培訓(xùn)。

6、參與市醫(yī)管局組織的市、縣區(qū)級等級醫(yī)院追蹤檢查工作。

7、參與市醫(yī)管局組織的市、縣區(qū)級改善服務(wù)行動計劃的檢查工作。

8、參與市醫(yī)管局組織的醫(yī)院現(xiàn)場驗收工作。

9、參與市血透質(zhì)量控制中心質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)制定。

10、參與完成市衛(wèi)計委委托**市民營醫(yī)院人才培養(yǎng)項目系列培訓(xùn)班工作。

11、授云南省**空港經(jīng)濟(jì)區(qū)社會事務(wù)管理局委托做**空港經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)務(wù)人員感染知識培訓(xùn)。

12、聯(lián)合市藥事質(zhì)量控制中心參與靜脈配置中心驗收工作及質(zhì)量檢查工作。

13、組織并聯(lián)合市護(hù)理質(zhì)量控制中心完成對富民縣區(qū)域《富民縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層人員醫(yī)院感染防控技術(shù)培訓(xùn)班》。

14、組織完成《呈貢縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層人員醫(yī)院感染防控技術(shù)培訓(xùn)班》。

三、臨床病理質(zhì)控中心總結(jié)

（一）主要完成工作

1. 全面開展并分級完成全市各級醫(yī)院年度室間質(zhì)控評價工作。

2. 積極加強(qiáng)全市各病理科室間聯(lián)系，加強(qiáng)上級醫(yī)院對地區(qū)醫(yī)院的指導(dǎo)與監(jiān)督。

（二）存在問題

 1.少量單位和科室領(lǐng)導(dǎo)依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)理念仍淡薄，對病理科的整體管理不足。

 2.**市各病理科普遍存在科室房屋面積嚴(yán)重不足，很難符合三級醫(yī)院≥500㎡，二級醫(yī)院≥250㎡的標(biāo)準(zhǔn)，直接影響到科室生物安全布局與有毒、有害試劑的存放，同時造成病理科從業(yè)人員的生命安全及科室財物的安全存在隱患。

 3.各級醫(yī)院病理科人材短缺、人材難求或人材難留現(xiàn)象仍不同程度存在，尤其在基層縣級及以下病理科更為突出，需要各級領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)關(guān)注和支持，使病理科的人材培養(yǎng)和梯隊建設(shè)落到實處。

四、病案質(zhì)控中心工作總結(jié)

1、2015年質(zhì)控中心組織對全市所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)（病案管理現(xiàn)狀和病案信息統(tǒng)計水平進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解全市病案質(zhì)量控制和病案信息利用現(xiàn)狀。

2、通過QQ聯(lián)絡(luò)平臺轉(zhuǎn)發(fā)病案管理新進(jìn)展、相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、評價情況等信息，同時答疑解惑，增進(jìn)各醫(yī)院間的聯(lián)系交流，進(jìn)病案管理水平的提升。

3、2015年借衛(wèi)計委等級醫(yī)院復(fù)審的東風(fēng)，對尋甸縣人民醫(yī)院、東川區(qū)人民醫(yī)院、晉寧縣人民醫(yī)院、晉寧縣二院、西山區(qū)醫(yī)院、五華區(qū)醫(yī)院、石林縣醫(yī)院、宜良縣醫(yī)院、宜良二院等9家醫(yī)院進(jìn)行了病案首頁填寫質(zhì)量、病案管理質(zhì)量、統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量等方面進(jìn)行了檢查，并提出了意見和建議。

4、為**市衛(wèi)生信息中心信息平臺建設(shè)提出病案管理相關(guān)要求和建議，為信息平臺涉及病案管理指標(biāo)的建立提供幫助。

5、在**市衛(wèi)計委的領(lǐng)導(dǎo)組織下完成了對民營醫(yī)院進(jìn)行的病案管理專業(yè)的授課培訓(xùn)任務(wù)。

6、2015組織舉辦市繼教項目“病案管理質(zhì)量提升與病案信息利用”培訓(xùn)。

7、市質(zhì)控中心成員作為督導(dǎo)檢查專家，參與了省衛(wèi)計委組織的病案首頁填報質(zhì)量督導(dǎo)檢查，為提高病案首頁填寫質(zhì)量，推進(jìn)DRGs工作取到積極作用。

8、延安醫(yī)院作為**市病案管理質(zhì)控中心的掛靠單位，對我市多家醫(yī)院提供了學(xué)習(xí)培訓(xùn)條件，本年度接受了市轄區(qū)內(nèi)的6家醫(yī)院的參觀學(xué)習(xí)，對1家醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場人員培訓(xùn)。

 

五、超聲診斷質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1.質(zhì)控中心自身建設(shè)情況

2.質(zhì)控中心活動開展工作情況及承擔(dān)政府委托相關(guān)工作

3.科研工作及其他工作

六、傳染性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1.申報云南省傳染性疾病診療質(zhì)量控制中心

2.完善規(guī)章制度，扎實推進(jìn)中心工作

3.積極開展各類學(xué)術(shù)活動

4.開展對基層醫(yī)院的對口幫扶工作，提高基層醫(yī)院傳染性疾病的診療水平

5.積極開展各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急演練和醫(yī)療救援工作

七、護(hù)理質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1.健全組織管理體系

2.積極參加**市衛(wèi)生計生委組織相關(guān)工作會議，認(rèn)真完成指令性任務(wù)

3.承辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

4.履行監(jiān)管職能，積極配合衛(wèi)生行政部門對省市醫(yī)院進(jìn)行檢查、驗收及指導(dǎo)

5.發(fā)揮醫(yī)院專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，強(qiáng)化對口幫扶，支持基層醫(yī)院共同發(fā)展

6.設(shè)計調(diào)查問卷，積極開展護(hù)理科研

八、急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1.召開質(zhì)控中心成員會議，討論健全急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系和質(zhì)量控制工作制度。

2.成功舉辦《**市第二屆危急重癥診治新進(jìn)展暨急診護(hù)理安全培訓(xùn)班》

3.邀請省級醫(yī)院急診專家共同探討急診急救質(zhì)量控制體系的完善，加強(qiáng)與省級質(zhì)控中心和市內(nèi)各級醫(yī)院的聯(lián)系

4.定期由高年資醫(yī)師到縣區(qū)級、民營醫(yī)院進(jìn)行急診急救專業(yè)知識講座、技能培訓(xùn)。重點對急性心肌梗死、急性腦卒中的相關(guān)指南和急救流程進(jìn)行具體培訓(xùn)和指導(dǎo)，保證患者在基層醫(yī)院得到準(zhǔn)確、及時的救治。

5.召開質(zhì)控工作研討交流會，探討現(xiàn)有急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系實際操作中存在的問題及解決辦法，相互促進(jìn)，共同提高

6.不足之處：對我市二級以上醫(yī)院急診科現(xiàn)狀調(diào)研工作，急診科人員、 設(shè)備、 技術(shù)、 制度、 規(guī)范、科研等情況的數(shù)據(jù)統(tǒng)計尚未完成，需在下一年繼續(xù)完善。

九、口腔疾病診療質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1. 組織本質(zhì)控中心成員不定期學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針、政策、法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)，同時對口腔疾病診療新技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流。

2. 參照“《臨床技術(shù)操作規(guī)范-口腔醫(yī)學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2004年第1版”和“《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊》，(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社，2011年第1版”， 組織**市口腔疾病診療質(zhì)控中心成員繼續(xù)完善制訂與修訂口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，為**市區(qū)域內(nèi)口腔疾病診療的規(guī)范化開展提供了理論依據(jù)。

3. 2015年3月舉辦國家級醫(yī)學(xué)教育項目1項（現(xiàn)代根管治療臨床實戰(zhàn)，參會學(xué)員近百人）促進(jìn)了**區(qū)域口腔臨床醫(yī)生對現(xiàn)代根管治療技術(shù)水平的提高。

4. 2015年8月舉辦省級繼續(xù)教育項目1項（咬合功能與美學(xué)修復(fù)統(tǒng)一的合學(xué)研討會，參會學(xué)員百余人），介紹與修復(fù)緊密相關(guān)的臨床咬牙合風(fēng)險管理問題，包括前牙磨耗的美學(xué)修復(fù)方案，種植修復(fù)的美學(xué)重建，顳下頜關(guān)節(jié)的臨床檢查，鼾癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床診療，修復(fù)中的咬合設(shè)計及影像學(xué)防控咬合風(fēng)險，影響椅旁系統(tǒng)修復(fù)療效的因素，提高了參會口腔臨床醫(yī)師對修復(fù)相關(guān)牙合學(xué)重要性的認(rèn)識水平。

5. 2015年8月與常青藤培訓(xùn)合作舉辦了“日本口腔咨詢師論中國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展及未來”培訓(xùn)班，內(nèi)容涵蓋了“中國口腔醫(yī)療市場的分析報告、CPTP口腔機(jī)構(gòu)管理體系說明”等內(nèi)容，參會學(xué)員近70人，使學(xué)員在口腔機(jī)構(gòu)管理水平方面得到了提高和進(jìn)步。

6.2015年9月，我中心根據(jù)市衛(wèi)生局工作安排和要求，制定了2015年**地區(qū)民營口腔醫(yī)院（診所）疾病診療質(zhì)量控制培訓(xùn)方案；2015年11月，受市衛(wèi)生局委托，為了進(jìn)一步提高民營口腔醫(yī)院(診所)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平，推動民營口腔醫(yī)院(診所)加快發(fā)展，我中心于2015 年11 月30 日至12 月1 日舉辦了**市民營醫(yī)院發(fā)展人才培養(yǎng)項目口腔疾病診療專業(yè)人才培訓(xùn)班。

十、臨床檢驗質(zhì)量控制中心工作總結(jié)

1.繼續(xù)推進(jìn)了“依法依規(guī)、規(guī)范臨床檢驗質(zhì)量控制與管理”工作。重點培訓(xùn)國家的規(guī)范性文件和技術(shù)指南、等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)等，提高對臨床檢驗質(zhì)量控制的管理和技術(shù)知識與認(rèn)知，實訓(xùn)質(zhì)量控制操作技術(shù)。

2.開展了部分綜合性二級甲等和三級甲等醫(yī)院檢驗科的臨床檢驗質(zhì)量現(xiàn)場調(diào)查和實地指導(dǎo)工作

3.為科學(xué)規(guī)范管理檢驗質(zhì)量并得到有效的持續(xù)改進(jìn)，中心2015年積極開展檢驗質(zhì)量指標(biāo)管理軟件平臺，由于所涉及的管理范圍廣，內(nèi)容多，目前該平臺建設(shè)基本完成了比較難的室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的自動提取與與自動分析模塊的開發(fā)，處于試運行階段。下一步將進(jìn)入國家衛(wèi)計委要求的其它質(zhì)量指標(biāo)管理模塊的建設(shè)。

十一、臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心工作總結(jié)

1.對**市第一人民醫(yī)院、**市第三人民醫(yī)院、**市兒童醫(yī)院和**市延安醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的醫(yī)院定位、人員基本配備、腸內(nèi)外營養(yǎng)及飲食管理及營養(yǎng)科會診、查房、門診等情況進(jìn)行調(diào)研分析，完成了**市臨床營養(yǎng)科現(xiàn)狀調(diào)查報告，針對我市營養(yǎng)科存在的問題提出了改進(jìn)措施。

2.編制了《**市臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心手冊》，完善了臨床營養(yǎng)專業(yè)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范，改進(jìn)了臨床營養(yǎng)專業(yè)質(zhì)量控制，督查方案，制定方案實施路徑。**市臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心在對每一個醫(yī)療單位臨床營養(yǎng)工作進(jìn)行管理和質(zhì)量控制及業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)等方面發(fā)揮了積極作用，從而使**市臨床營養(yǎng)工作逐步規(guī)范，促進(jìn)了臨床營養(yǎng)工作的發(fā)展。

3.2015年9月通過講座培訓(xùn)方式，對臨床營養(yǎng)從業(yè)人員及食堂管理人員進(jìn)行了六步洗手法培訓(xùn)。既有理論知識，又有實踐經(jīng)驗的介紹，使工作人員學(xué)有所用，為今后醫(yī)院食堂質(zhì)量控制打下良好的基礎(chǔ)。

4.2015年12月召開了年度成員會議。完善本年度中心工作制度及實施路徑，進(jìn)一步明確崗位職責(zé)，人員分工。并向上級衛(wèi)生行政部門、質(zhì)控對象、中心成員匯報本年度質(zhì)控中心工作，聽取各方面的意見和建議，不斷改進(jìn)中心工作。

十二、內(nèi)分泌疾病診療控制中心工作總結(jié)

1.成立并完善質(zhì)控中心專家組

2. 協(xié)助**市其它醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)建設(shè)，有效促進(jìn)內(nèi)分泌疾病診療水平。并加強(qiáng)技術(shù)隊伍人才建設(shè)，全面實施開展各項技術(shù)培訓(xùn)工作。

3.**市內(nèi)分泌診療控制中心為加強(qiáng)對基層醫(yī)院支持，全面有效開展內(nèi)分泌科科的質(zhì)量控制工作，定期派專家到基層醫(yī)院指導(dǎo)協(xié)助工作。對**市內(nèi)分泌科的管理、質(zhì)控、運作進(jìn)行調(diào)研，采用多形式進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查。

4.在修訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)方面，建立內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)療、護(hù)理方面各種診療常規(guī)、規(guī)章制度和工作職責(zé)，并不斷修訂完善；落實執(zhí)行有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)制度； 目前已完善的有2型糖尿病診療的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。目前已開展臨床路徑（2型糖尿病、1型糖尿病、Graves?。┖蛦尾》N管理，規(guī)范醫(yī)療行。

十三、眼科疾病診療質(zhì)量控制中心2015年工作總結(jié)

1、已經(jīng)召開質(zhì)控中心成立大會，正式任命質(zhì)控中心成員并發(fā)放聘書，組織學(xué)習(xí)《**市醫(yī)療質(zhì)量控制評價中心建設(shè)實施方案》，明確本中心的定位和職責(zé)，制定《**市眼科醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作制度》；

   2、積極準(zhǔn)備建立全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)和信息點，準(zhǔn)備進(jìn)行全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科現(xiàn)狀調(diào)研工作，制定《**市眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查表》，對全市范圍內(nèi)眼科進(jìn)行摸底調(diào)查，根據(jù)調(diào)研結(jié)果書寫**市眼科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量評估報告，提出客觀的建設(shè)意見，并上報醫(yī)院管理局。

3、積極準(zhǔn)備本中心信息數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)（擬設(shè)立群QQ號或微信號），準(zhǔn)備開展本專業(yè)數(shù)據(jù)及資料的建立工作，準(zhǔn)備做好全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科人員、設(shè)備、技術(shù)、制度、規(guī)范、科研等情況的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，制定《**市眼科醫(yī)療質(zhì)控分析表》。定期向市醫(yī)院管理局上報質(zhì)量分析評估情況并同時向各醫(yī)療單位反饋，通報全市眼科醫(yī)療質(zhì)控情況。

篇3

病案是住院病人病情及醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療過程的如實反映，是醫(yī)學(xué)教育和科研的重要資料，具有法律效用的醫(yī)療文書，也是醫(yī)院各項醫(yī)療活動的信息載體，醫(yī)療質(zhì)量的綜合反映，更是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，為達(dá)到醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)的要求，提高病案質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院管理水平的提高。我院近年來不斷強(qiáng)化病案管理措施，使病案質(zhì)量有了很大提高。

1 加強(qiáng)教育，提高認(rèn)識

實踐證明，提高病案質(zhì)量的諸因素中醫(yī)護(hù)人員自身的主動性、自覺性是最重要的因素，管理者的任務(wù)首先就是嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)教育，賦以責(zé)任，把病案質(zhì)量提高寓于有效的質(zhì)量教育之中，我院將病案質(zhì)量教育進(jìn)行了所有醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)病案在醫(yī)療教學(xué)、科研、法律等方面的重大價值，病案書寫規(guī)定、規(guī)范、格式及主要內(nèi)容，介紹院內(nèi)病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控方法，開展典型病案的案例主要內(nèi)容，介紹院內(nèi)病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控方法，開展典型病案的案例分析，醫(yī)院主要業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)提出具體要求和希望，我院將有關(guān)病案的文件、規(guī)定編寫成《醫(yī)療文書操作手冊》組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行考核進(jìn)行病案質(zhì)量教育，要求他們寫好醫(yī)療文書、護(hù)理文書和各種檢查報告單，促進(jìn)病案質(zhì)量的全面提高。病案質(zhì)量教育是一個持續(xù)的動態(tài)管理過程，我院由院領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜医M織季度的病案質(zhì)案質(zhì)量講評，其重點是講評病案中存在的各種缺陷、產(chǎn)生原因、不良影響及危害、具體責(zé)任、糾正措施，尤其涉及主要醫(yī)療規(guī)章不落實、弄虛作假、工作責(zé)任心不強(qiáng)的問題，要認(rèn)真剖析、吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，講評中注意對各科室病案質(zhì)量考評結(jié)果進(jìn)行量化對比，鼓勵先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識。

2 嚴(yán)格規(guī)范，落在實處

國家衛(wèi)生部，對病案書寫都有嚴(yán)格規(guī)定，分別下發(fā)了《病案書寫規(guī)范》和《病案書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》這些規(guī)范性文件對于保證病案質(zhì)量具有重要意義，我院在嚴(yán)格執(zhí)行上級規(guī)定前提下，結(jié)合實際對病案格式、內(nèi)容做出具體要求。

2.1 《病案書寫格式》：按照《規(guī)范》要求，全面設(shè)計病案各種記錄內(nèi)容的書寫格式，使全院病案格式達(dá)到了統(tǒng)一化，規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2 制定了《加強(qiáng)病案內(nèi)在質(zhì)量的若干要求》，全面設(shè)計病案各種記錄內(nèi)容的書寫格式，使全院病案格式達(dá)到了統(tǒng)一化，規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。

2.3 組織有關(guān)專家擬定各?？啤妒痉恫“浮罚瑥母袷降絻?nèi)容具有較高水平，能起到示范和參照作用。

2.4 制定《病案書寫質(zhì)量扣分標(biāo)準(zhǔn)》：這個《標(biāo)準(zhǔn)》也是對上級有關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)的具體化，明確各種病案書寫缺陷的扣分值，既對病案書寫者產(chǎn)生較大的約束力，也為質(zhì)量管理人員病案檢查評分提供了依據(jù)。以上的4點得到認(rèn)真貫徹執(zhí)行，有效地促進(jìn)了病案質(zhì)量的提高。

為提高“現(xiàn)病史”書寫質(zhì)量，體現(xiàn)完整性，提出具體化的“主次要求”，為使“首次病程記錄”更好地反映醫(yī)師邏輯思維能力、總結(jié)歸納能力和正確診療病人能力，具體提出“四項要求”。

3 突出重點，三級控制

目前在病案質(zhì)量管理上存在的主要問題，環(huán)節(jié)質(zhì)量失控沒能連貫、有序完整地落實解決辦法就是找準(zhǔn)質(zhì)量控制點，建立質(zhì)量評價體系，建立由個人、科室、醫(yī)院構(gòu)成三級病案質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，采取個人自查、科室普查、院級抽查的方法進(jìn)行質(zhì)量控制，醫(yī)務(wù)處每月對各科病案比例隨機(jī)抽查，綜合評定成績，院質(zhì)量管理辦公室聘請部分專家對全部病案審閱、復(fù)查，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問題以《病案缺陷反饋單》的形式向科室反饋控制的同時，要有相應(yīng)的獎罰措施，科室與個人獎罰完全和獎金掛鉤，把病案評比的分值確定為獎金份額，實行利益兌現(xiàn)，不達(dá)標(biāo)的給予經(jīng)濟(jì)處罰，獲優(yōu)秀病案者，給予全院通報表揚。

4 加強(qiáng)訓(xùn)練，提高素質(zhì)

病案質(zhì)量反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，最終反映醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，因此，病案質(zhì)量管理的實質(zhì)是人員素質(zhì)管理，從根本上提高病案書寫水平，熟練準(zhǔn)確地運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，加強(qiáng)ICD-10知識和《臨床疾病診斷依據(jù)，治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步明確診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診斷名稱，科學(xué)進(jìn)行疾病分類，加強(qiáng)病案主要記錄的書寫訓(xùn)練和查體能訓(xùn)練，也是病案記錄的重要內(nèi)容，要求每個住院醫(yī)師認(rèn)真書寫，這有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。

5 創(chuàng)造條件管好病案

加強(qiáng)病案管理還要重視病案室的工作，首先依據(jù)醫(yī)院規(guī)模配齊病案管理人員，為提高病案室人員素質(zhì)，經(jīng)常參加學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高管理水平，加強(qiáng)病案室的制度和管理。

篇4

[關(guān)鍵詞] 電子病歷；質(zhì)量；控制

[中圖分類號]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）05（c）-165-02

本文從我院應(yīng)用電子病歷（electronic medical record, EMR）前、后病歷質(zhì)量的變化，分析原因，提出提高電子病歷的有效辦法。

1 材料與方法

收集1996年至2006年我院87 617份住院病歷,質(zhì)量檢查結(jié)果分三個階段進(jìn)行分析（表1）。

表11996年-2005年住院病歷質(zhì)量檢查結(jié)果

病歷質(zhì)量等級判定方法：依據(jù)河北省病歷質(zhì)量等級判定標(biāo)準(zhǔn)，≥90分為甲級病歷；

為丙級病歷。

2 結(jié)果

EMR應(yīng)用初期病歷質(zhì)量明顯下降，2005年6月正式啟動新的病歷質(zhì)量控制辦法，嚴(yán)抓病歷質(zhì)量后明顯回升。三個階段的住院病歷終末內(nèi)在質(zhì)量評價情況見表2。

EMR的應(yīng)用給病歷質(zhì)量管理提出了挑戰(zhàn)。提高人員素質(zhì)、完善EMR錄入和質(zhì)量評價模式、建立嚴(yán)格、科學(xué)的病歷質(zhì)量管理辦法是提高EMR質(zhì)量的關(guān)鍵。

3 討論

3.1 三個階段病歷質(zhì)量甲級率有顯著性差異的原因

3.1.1 第一階段重視病歷質(zhì)量管理是保證這一階段病歷質(zhì)量的主要原因。1995年我院在醫(yī)院等級評審中被認(rèn)定為“三甲”醫(yī)院，經(jīng)過這次醫(yī)院評審，提高了全院醫(yī)生書寫病歷的基本素質(zhì)和重視程度，全院的病歷書寫質(zhì)量有了明顯改進(jìn)，甲級病歷率達(dá)100%。在此期間，醫(yī)院主要有“三級”“五個環(huán)節(jié)”來檢查病歷質(zhì)量。第一級是科室，科主任檢查運行病歷質(zhì)量，科室主任、主治醫(yī)師查終末病歷質(zhì)量，簽字后送病案科。第二級是病案科，設(shè)1名專職外在病歷質(zhì)量質(zhì)檢人員，外在質(zhì)量質(zhì)檢率達(dá)100%；2名專職內(nèi)在質(zhì)量質(zhì)檢醫(yī)生（內(nèi)、外科系各1名），要求內(nèi)在質(zhì)量質(zhì)檢率達(dá)50%以上。病案科查出的病歷質(zhì)量問題均以書面形式反饋給醫(yī)生，醫(yī)生到病案室修改后病歷才正式存檔。第三級是醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量控制，醫(yī)務(wù)處每年組織一次病歷競賽，每個季度組織病案質(zhì)量管理委員會成員抽檢一次運行病歷質(zhì)量。

3.1.2 第二階段EMR應(yīng)用初級階段員工觀念陳舊，自身素質(zhì)相對不足，病歷質(zhì)量管理工作松懈是病歷質(zhì)量下滑的主要原因。

EMR作為新事物，在國內(nèi)沒有成熟的經(jīng)驗可以借鑒，人們對EMR認(rèn)識的轉(zhuǎn)變也需要一個過程，EMR要求醫(yī)護(hù)人員和部分管理人員掌握一定的電腦操作技術(shù)，記錄病歷的方式也與手工病歷完全不同。 EMR的法律效力問題也是醫(yī)務(wù)人員對EMR樹立積極觀念的一個障礙。EMR需打印出來，由醫(yī)生手寫簽字認(rèn)定后在法律上才視為有效，使得EMR仍需用紙張為載體進(jìn)行保存，使使用成本大大提高。由于應(yīng)用EMR經(jīng)濟(jì)投入多、國內(nèi)正式應(yīng)用EMR的醫(yī)院少、及其法律效力等問題[1]，在一些醫(yī)生中，存在著“總有一天會取消EMR、恢復(fù)手工病歷”的觀念。這種觀念促使一些醫(yī)務(wù)人員降低了自身對EMR錄入質(zhì)量的要求，在培訓(xùn)中沒能很好地學(xué)習(xí)、掌握EMR的應(yīng)用技術(shù)，在工作中沒能嚴(yán)格按要求錄入EMR。

我院在EMR信息管理和培訓(xùn)中工作能力較強(qiáng)的部分軟硬件管理、培訓(xùn)人才被EMR開發(fā)公司以高薪聘走，人才的流失給EMR質(zhì)量管理工作造成了不良影響。

年紀(jì)較大的醫(yī)務(wù)、管理人員對EMR接受能力相對較差，實際工作效率降低，因此，存在著較強(qiáng)的抵觸情緒。而這一部分醫(yī)務(wù)人員多是醫(yī)院的科主任和副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱的人員，他們的技術(shù)水平高，處于病歷質(zhì)量管理崗位，在繁重的醫(yī)、教、研工作中，自身對病歷錄入工作、對病歷質(zhì)量的要求越來越低。

在EMR應(yīng)用的初始階段，醫(yī)院沒有明確EMR質(zhì)量管理部門中醫(yī)務(wù)處、信息中心、病案科之間的關(guān)系和職責(zé)，未能制定針對EMR質(zhì)量管理的切實可行的有效措施，造成了實際病案質(zhì)量抽檢率降低和病歷質(zhì)量評價效果的下降。

醫(yī)院病案管理委員會成員多為年老的專家，對EMR的接受能力差，不熟悉其界面和各種信息的錄入、查看方法，對病歷內(nèi)在質(zhì)量的抽檢質(zhì)量明顯下降。病案科對外在質(zhì)量檢查也有所松懈，沒能做到向住院醫(yī)生、護(hù)士書面及時反饋外在質(zhì)量中發(fā)現(xiàn)的問題；臨床醫(yī)生和護(hù)士修改工作重視程度也明顯下降，造成了質(zhì)量管理環(huán)節(jié)的缺陷。

同時，部分科室主任、主治醫(yī)師因觀念、自身能力、的不足，對病歷質(zhì)量管理處于松懈狀態(tài)，不再認(rèn)真對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查。由此，病歷書寫和書寫質(zhì)量控制的工作在一定范圍、一定意義上變成了住院醫(yī)生個人的工作，醫(yī)務(wù)處、病案科、科室三級在病案環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量管理上未能充分發(fā)揮作用，沒有病案質(zhì)量的有效管理、檢查、約束，住院醫(yī)生對病歷書寫質(zhì)量的要求有了很大滑坡，病歷質(zhì)量甲級率一再降低。

3.1.3 第三階段醫(yī)院組織了對EMR可行性的討論，明確提出EMR是病歷發(fā)展的趨勢，要加強(qiáng)EMR質(zhì)量管理，完善EMR錄入、輸出模式，堅定了醫(yī)護(hù)、管理人員使用EMR、加強(qiáng)EMR質(zhì)量的目標(biāo)和信心，提高了重視病歷質(zhì)量的責(zé)任心。人們及時向信息中心反饋EMR軟件中存在的缺陷，經(jīng)過信息中心的不斷整改，EMR錄入、輸出和管理模式不斷完善。

醫(yī)院針對EMR的特點制定了《病歷書寫規(guī)范》《環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量評價辦法》，對相關(guān)人員重新進(jìn)行了培訓(xùn)，在全院舉辦了打字速度、EMR錄入速度的考核，作為“三基”考試成績記入個人技術(shù)檔案；舉辦優(yōu)秀質(zhì)量病歷評選，調(diào)動了全體醫(yī)務(wù)人員提高EMR質(zhì)量的積極性，EMR錄入、查看等水平得到了很大提高。

醫(yī)院明確了EMR質(zhì)量控制的三級管理職責(zé)：一是要求科主任和科室質(zhì)量控制小組每周至少查1次科內(nèi)運行病歷質(zhì)量，并有記錄；出院病歷必須及時簽字，簽字前嚴(yán)格檢查每份病歷的終末質(zhì)量；二是病案科高薪聘請2名熟悉EMR的專家檢查EMR的內(nèi)在質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷及時反饋，并設(shè)專職人員檢查外在病歷質(zhì)量，外在質(zhì)量檢查100%；三是成立醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，負(fù)責(zé)不定期抽查運行病歷質(zhì)量，同時監(jiān)督病案科、臨床科室病案質(zhì)量控制工作。制定病歷質(zhì)量科室和個人獎罰辦法，發(fā)現(xiàn)缺陷，嚴(yán)肅處理，決不姑息，對于嚴(yán)重質(zhì)量缺陷的病歷召開病歷質(zhì)量質(zhì)詢會。這些措施在全院引起了巨大反響，展示了醫(yī)院發(fā)展EMR、嚴(yán)抓病歷質(zhì)量的決心，病案書寫甲級率逐月遞增。

3.2 EMR質(zhì)量控制的要素

3.2.1醫(yī)護(hù)人員是提高EMR質(zhì)量中活的要素，是提高病歷質(zhì)量的內(nèi)因應(yīng)讓醫(yī)護(hù)人員了解EMR是病歷發(fā)展和管理現(xiàn)代化的趨勢，了解使用和發(fā)展EMR、提高EMR質(zhì)量的重要性，讓他們能夠有動力認(rèn)真學(xué)習(xí)、錄入EMR并及時反饋使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出合理化建議。

明確EMR質(zhì)量管理中三級醫(yī)生的作用。EMR的錄入并不是住院醫(yī)生和護(hù)士個人的工作，它反映的不僅是下級醫(yī)護(hù)人員的思維和技術(shù)水平，更多的是反映整個學(xué)科的技術(shù)水平、上級醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平。所以科主任等上級醫(yī)護(hù)人員對保證病歷記錄的真實性有重要責(zé)任，必須監(jiān)督、檢查、修改下級醫(yī)護(hù)人員錄入的EMR。

此外，應(yīng)讓醫(yī)護(hù)人員深刻了解EMR質(zhì)量也是個人素質(zhì)和工作質(zhì)量、工作能力、工作作風(fēng)的體現(xiàn)，它將作為一個永久的“工作質(zhì)量答卷”在系統(tǒng)和病案科保存，并會在以后的醫(yī)務(wù)人員復(fù)習(xí)該病案時顯現(xiàn)出來。

3.2.2 嚴(yán)格的質(zhì)量管理是保證EMR質(zhì)量的有效措施優(yōu)化EMR軟件系統(tǒng)是EMR質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，鼓勵EMR的使用者即醫(yī)護(hù)人員在工作中發(fā)現(xiàn)問題及時上報，對EMR使用過程中出現(xiàn)的不足和缺陷環(huán)節(jié)不斷改進(jìn)。加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和考核管理，建立和完善相應(yīng)的管理制度、獎罰辦法、嚴(yán)格獎罰。對新增加的工作任務(wù)要重點培訓(xùn)，醫(yī)生在上崗前要掌握ICD10分類的相關(guān)知識，才能在電子病歷中把診斷和手術(shù)名稱錄入得準(zhǔn)確。為了保證EMR記錄的及時性、真實性，對運行病歷的質(zhì)量檢查是有效的檢查辦法。對檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷經(jīng)核對后要及時在網(wǎng)上公示或采取其他反饋辦法，讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到工作中的不足、及時改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李英,梁愛萍.電子病案缺陷管理［J］.中國醫(yī)院管理,2004,24（5）:49－50.

篇5

【關(guān)鍵詞】病案首頁 問題 對策

病案首頁是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動過程中對診療情況的全面記錄。案病首頁是病案的縮影，是病案信息的核心部分，它提供了病案的主要內(nèi)容和重要信息。病案首頁質(zhì)量直接影響著醫(yī)院醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性，同時也客觀地反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低和管理水平。

1 存在問題

1.1 基本信息部分

基本信息部分為病人最基本的信息，漏填或錯填都會為將來確認(rèn)病人造成很大困難。工作中常見的一些缺陷有：①姓名：不準(zhǔn)確，造成同音不同字或名字錯誤。為檢索及以后病歷的應(yīng)用造成困難。②年齡：年齡與出生日期不符，造成與身份證的出生日期不符。③婚姻：新生兒科患者填寫為已婚。④性別：婦產(chǎn)科患者為男性。⑤地址和聯(lián)系電話：寫到村、路、街、門牌號的為少數(shù)，為日后隨訪調(diào)查造成了困難。⑥身份證：是個難點，多數(shù)填寫不全，多數(shù)因病人沒有隨身攜帶身份證的習(xí)慣，但這一項很有意義，可以避免病人為報銷填寫他人身份證號碼，防止因此而帶來的可能醫(yī)療事故或糾紛。

1.2 醫(yī)療信息部分

不規(guī)范或不正確的書寫都會嚴(yán)重影響規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理，尤其是有些醫(yī)務(wù)人員對臨床術(shù)語的概念模糊不清，對疾病診斷名稱有較大隨意性。主要表現(xiàn)在：①入院日期、出院日期、住院天數(shù)與實際不相符。②出院診斷：主要診斷選擇不規(guī)范，不準(zhǔn)確。未選擇對身體健康危害最大，花費精力最多，住院時間最長，當(dāng)前主要治療的疾病作為主要診斷[2]，填寫疾病名稱任意簡化或缺乏科學(xué)性。③院內(nèi)感染情況不全或不明確部位，傳染病漏報。④出院診斷與病理診斷不相符。⑤損傷及中毒：多數(shù)醫(yī)師不注意填寫外部原因或內(nèi)容籠統(tǒng)寫成外傷、車禍等。⑥患者做了手術(shù)而首頁中手術(shù)欄目未填。⑦手術(shù)切口概念不清。⑧死亡病人搶救次數(shù)與搶救成功次數(shù)相等。⑨其他部分信息：如診斷符合情況、藥物過敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及輸血情況漏填或錯填⑩。醫(yī)師簽名不規(guī)范、漏簽、簽名潦草。

1.3 ICD編碼

使用國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼是中國與國際接軌的一種標(biāo)志，在國外許多國家ICD的用途大大超過我國，我國還單純停留在疾病編碼水平，且編碼準(zhǔn)確率低。國際上則利用編碼在做醫(yī)療費用的控制、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的控制、醫(yī)療保險付款管理。ICD編碼的準(zhǔn)確率直接影響醫(yī)院的社會形象和經(jīng)濟(jì)效益，ICD編碼直接參與了醫(yī)院和社會的管理。

2 相應(yīng)對策

2.1 強(qiáng)化意識，提高思想素質(zhì)

人員素質(zhì)的提高，有賴于人的觀念意識及業(yè)務(wù)素質(zhì)的更新和發(fā)展。也只有高素質(zhì)的管理人員，才能提高病案首頁管理質(zhì)量。

因此注重培養(yǎng)人員的素質(zhì)，是病案首頁質(zhì)量管理的關(guān)鍵。

2.1.1 全程意識：提高病案首頁質(zhì)量，不能信賴終末環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，全程控制（基礎(chǔ)質(zhì)量、形成過程中的質(zhì)量、終末質(zhì)量）一個都不可少。

2.1.2 法制意識：病案首頁的缺陷或過失與對法律責(zé)任追究和處理的輕重都密切相關(guān)。沒有強(qiáng)有力的病案書寫法律法規(guī)的約束，病案質(zhì)量無法得到保障。開展病案法制教育，培養(yǎng)和增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制觀念和意識刻不容緩。 轉(zhuǎn)貼于

2.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)

2.2.1 崗前培訓(xùn)：對醫(yī)務(wù)人員采取多種形式、多種途徑的繼續(xù)教育，如實施崗前培訓(xùn)、上崗教育，實例教育等，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和工作責(zé)任心，鼓勵大家踏踏實實地做好工作。此外，對臨床醫(yī)務(wù)人員，特別是進(jìn)修、實習(xí)學(xué)員進(jìn)行病案知識崗前培訓(xùn)，講授病案首頁的重要性、病案首頁的規(guī)范填寫及注意事項、首頁整理過程中常見的問題等，使其在實際工作中認(rèn)真、積極主動地處理好每一份病案。強(qiáng)調(diào)填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整。制定相關(guān)的抽查評比計劃，針對檢查中存在問題舉辦各級醫(yī)師病案書寫培訓(xùn)班，下發(fā)并組織學(xué)習(xí)病案規(guī)范書寫文件，不斷提高臨床醫(yī)務(wù)人員對病案價值的認(rèn)識和業(yè)務(wù)素質(zhì)，保證病案首頁質(zhì)量。

2.2.2 編碼員培訓(xùn)：開展有關(guān)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn) ICD的編碼和分類，是我國衛(wèi)生統(tǒng)計信息實現(xiàn)國際標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基本要求，最有效的途徑是將ICD-10編碼統(tǒng)計人員積極送出去學(xué)習(xí)培訓(xùn)，為他們能快速熟練掌握新的知識提供條件。作為病案編碼員應(yīng)具有正確編碼能力和主觀努力，較強(qiáng)的專業(yè)水平和技能，同時還應(yīng)熟悉一定的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，當(dāng)出現(xiàn)一時難做出的編碼時，應(yīng)詳細(xì)閱讀病案內(nèi)容，或求助臨床醫(yī)師，這種良好的習(xí)慣對編碼員是十分有益的。相互交換和溝通對分類工作有積極作用，應(yīng)大力提倡。因此，質(zhì)量管理科在加強(qiáng)自身建設(shè)熟練掌握該業(yè)務(wù)的同時，要求臨床醫(yī)生對ICD-10編碼體系有一定的了解，只有這樣，才能更準(zhǔn)確地填寫病案首頁，為做好醫(yī)院統(tǒng)計工作奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.3 嚴(yán)格按規(guī)范填寫首頁

主要是要讓醫(yī)務(wù)人員掌握規(guī)范，采取各種不同地方式，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。如將《首頁填寫的基本規(guī)范》放在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)院制作的《規(guī)范》口袋書中，將《首頁填寫的基本規(guī)范》作為重要內(nèi)容，便于醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí);質(zhì)量管理科制作《新版首頁填寫說明及存在問題》的幻燈片深入臨床一線面對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，并當(dāng)面答疑解決醫(yī)生填寫中存在的問題;對新分配的醫(yī)生、實習(xí)生、進(jìn)修生實行崗前培訓(xùn)，讓他們掌握首頁填寫規(guī)范，從而做到人人熟悉規(guī)范，事事遵循規(guī)范，規(guī)范化操作，規(guī)范化書寫。

2.4 加強(qiáng)對出科病歷的質(zhì)控力度

醫(yī)院成立四級質(zhì)控組織，要求科室質(zhì)控小組切實發(fā)揮質(zhì)控作用，對每份病歷做到住院醫(yī)師自查，質(zhì)控人員把關(guān)，科主任再次審核，建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度，加強(qiáng)院、科、主治三級檢查考核。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保不合格病歷不出科;質(zhì)控醫(yī)生每月要針對病案書寫及病案首頁填寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)講評，做到科室質(zhì)控得力、有效。

2.5 做好信息反饋工作

信息反饋是終末質(zhì)量重要環(huán)節(jié)。做到編碼員在編碼時，掌握首頁填寫存在問題的第一手資料，及時反饋給經(jīng)治醫(yī)師，進(jìn)行補充修正;數(shù)據(jù)核查時發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室，提供錯誤類型和名單，讓科室自我教育;病案終末審查時，發(fā)現(xiàn)首頁問題，結(jié)合每月考評進(jìn)行統(tǒng)計扣分，科學(xué)設(shè)置首頁考核指標(biāo)及獎懲標(biāo)準(zhǔn)，與科室和個人績效掛鉤，并每月在全院范圍內(nèi)公布考評情況;每月把不合格病歷的書寫情況及責(zé)任人、所在科室在《質(zhì)量公報》公開公示，以達(dá)到督促提高的目的。

3 結(jié)束語

提高病案首頁填寫質(zhì)量，必須堅持終末質(zhì)量控制與環(huán)節(jié)質(zhì)量控制相結(jié)合，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)及病案人員的責(zé)任心，最大限度地杜絕病案首頁存在的問題，保證首頁信息的及時、真實、準(zhǔn)確、可靠性，從而不斷提高病案質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]王世彤，楚恒群，病案首頁填寫質(zhì)量管理研究[J].中國病案，2008，9（1）：22—23

篇6

關(guān)鍵詞：病案 基本原則 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量

我國宋代以前，醫(yī)生看病大多只記載治療的方藥，不記按語（病情記錄）。宋代王安石變法以后，在唐代“太醫(yī)署”的基礎(chǔ)上曾設(shè)立專門的醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)“太醫(yī)局”，在學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)束時，命題考試，考試科目計分六種，其中科目中假令（試驗證候方治）一項，相當(dāng)于現(xiàn)在的病案分析，對每一疾病的按語（病情記錄）及實施的方藥，都要求詳細(xì)敘述。這就是最早的病歷。

住院患者的病案記錄承載著患者從入院伊始的診療過程，既為患者調(diào)提取已往信息提供了便利，也為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、加入醫(yī)療保險勞動鑒定司法訴訟等提供詳實的憑證資料。加強(qiáng)病案的質(zhì)控管理不僅能提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，又能維護(hù)患者的合法權(quán)益。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，自從《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和互聯(lián)網(wǎng)的普及，人們的法律意識不斷提高，病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要文書患者也有復(fù)印保存的權(quán)利。這也在病歷管理上對我們提出了更高的要求。因此，醫(yī)院要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重中之重。

一、病案質(zhì)量管理的基本原則

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的重要部分，科學(xué)落實四個基本原則，即標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、科學(xué)化、一致化一定會給醫(yī)院帶來整體素質(zhì)的提升。

二、病歷質(zhì)量管理組織體系

嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障

（一）醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格管理病歷的各個環(huán)節(jié)。于每季度召開一次會議，制定、討論院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理方面條例，聽取質(zhì)控中心匯報及工作總結(jié)，根據(jù)存在的問題不斷改善并提出下一步的工作計劃。醫(yī)務(wù)人員是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過在實踐中不斷學(xué)習(xí)不斷完善，確保病歷中各個要素的完備詳盡及質(zhì)量的提高

（二）科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，科主任必須嚴(yán)格遵守執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度，傳達(dá)上級精神和本科被考核意見、落實改革措施，并監(jiān)督本科室的醫(yī)療質(zhì)量。

（三）由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)主診小組內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實本組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)量控制活動的主要承擔(dān)者和參與者，包括指導(dǎo)并檢查下級醫(yī)師的病歷書寫，是實時監(jiān)控的重要部分。

三、將憑借電子計算機(jī)系統(tǒng)提高病歷質(zhì)量各國對電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討

如To Err ishuman: building asaferhealthsystem及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century 兩份著名的醫(yī)學(xué)報告發(fā)表，說明了使用信息技術(shù)提高了患者就診安全和更好的質(zhì)量控制。隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作，解決當(dāng)前病案管理工作中存在的保存占地不便，數(shù)據(jù)不安全，信息不能共享，使用不便利的情況，減少了人工計，將開創(chuàng)更新的局面

四、我院提高病歷質(zhì)量的一些措施

提高病案管理人員整體素質(zhì)，改變因循守舊的想法，一切從全局出發(fā)，全力為一線服務(wù)。加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評比活動。表彰優(yōu)秀，樹立大家學(xué)習(xí)的榜樣。病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的從發(fā)生到發(fā)展到檢查，化驗，分析，治療的活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。自從新的醫(yī)療事故處理條例出臺后，門、急診病歷與住院治療過程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供可靠的依據(jù)。門診病歷的特殊性表現(xiàn)為患者就診時間集中，醫(yī)生值班更替頻繁，有的檢查結(jié)果當(dāng)天不能出來，不能填全診療過程，影響了門診病案的完整性。在有限的時間里診斷和檢查前來就診的大量患者，又要結(jié)合檢查書寫門診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項強(qiáng)腦力和體力的勞動，更是智慧和經(jīng)驗的結(jié)晶，同樣具有一定的醫(yī)學(xué)價值。門急診作為醫(yī)院的前哨,門急診病歷具有其特殊性和重要性。但門急診病歷由患方保存,院方很難監(jiān)管,一旦出現(xiàn)問題就非常被動。上述都給門診和急診醫(yī)生提出了更高的要求和考驗。

醫(yī)院工作聯(lián)系著社會,牽涉到成千上萬的患者,既有它的獨特性,又有它的普遍性。依法行醫(yī),按章辦事,加強(qiáng)病歷檔案管理 ,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)患之間的糾紛就會減少,只有這樣構(gòu)建和諧社會、和諧醫(yī)患關(guān)系就大有希望。 我們的醫(yī)院才有長足的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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對于藥物的合理使用比例和發(fā)揮較大藥效的基礎(chǔ)條件就是合理性用藥，在當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院會采用一些醫(yī)藥軟件開發(fā)公司所生產(chǎn)的如PASS系統(tǒng)，對藥物的使用進(jìn)行適時監(jiān)測和管理，PASS系統(tǒng)，會對藥物的配伍和藥物的不良相互反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)監(jiān)測到不合理情況時，會以不同的顏色，分別為黃橙紅黑代表不同級別來進(jìn)行警示，但是對于較大的三級甲等醫(yī)院，因為就診患者數(shù)量十分龐大，各個醫(yī)生所要負(fù)責(zé)的患者非常多，工作量十分大，因此對于PASS所提出的警示很難做到及時觀察到，甚至是無暇去查看，同時PASS這個系統(tǒng)，對于警示的處理上，無強(qiáng)制性要求，因此再使用這個軟件系統(tǒng)，其對處方和醫(yī)囑的規(guī)范作用已經(jīng)逐漸消弱，比如患者甲，男性，22歲，患有急性淋巴腫瘤，給予使用20%濃度的脂肪乳200mL和10%濃度的氯化鉀7.0mL，采取靜脈滴注方法，1次/d，這個處方就出現(xiàn)了明顯的錯誤，在脂肪乳中是不可以直接加入電解質(zhì)溶液的，否則會破壞分子結(jié)構(gòu)，輸液中會出現(xiàn)凝聚作用，這時候可以將類似的處方或者醫(yī)囑歸入到臨床路徑的管理當(dāng)中，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，可以對整個醫(yī)院的藥物比例進(jìn)行分析，并能夠詳細(xì)地規(guī)范種類和禁忌癥以及配伍情況，適時分析，最終制定出合理的用藥方案，完成合理的用藥控制。

二、對整個醫(yī)療環(huán)節(jié)的適時控制

在整個醫(yī)療過程中，其中每一個細(xì)小的環(huán)節(jié)都會對其質(zhì)量造成一定的影響，尤其是在對一些疑難病癥的分析過程中，或者是查房制度、會診制度方面的落實以及在對病情較重患者的觀察與處理方面等，這些個環(huán)節(jié)都是在整個醫(yī)療過程中必須重視和重點把握的，在傳統(tǒng)的管理手段中，主要就是進(jìn)行檢查和抽查，缺少了監(jiān)控的相關(guān)手段，而醫(yī)院信息系統(tǒng)則可以通過計算機(jī)技術(shù)設(shè)計好統(tǒng)計功能，隨后即可進(jìn)行有效的適時監(jiān)控，做到掌控和把握。

三、對醫(yī)療環(huán)節(jié)中的收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行適時控制

應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，能夠?qū)︶t(yī)療過程中的收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行適時分析，可以精確地對收入結(jié)中的檢查費用、藥品費用、檢驗費用、大型設(shè)備檢查費用以及治療費用等數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析，詳細(xì)地總結(jié)了收入結(jié)構(gòu)情況，并能夠從中分析出合理性與不合理性，特別是在針對藥品和大型設(shè)備檢查費用的比例上，給予正確的采集和分析，同時也能夠間接性地了解到醫(yī)務(wù)人員的價值取向情況，并以此制定相應(yīng)的措施，最終達(dá)到合理水平與醫(yī)院效益的雙重提高。

四、對病種質(zhì)量及費用的適時性掌控

在當(dāng)前，對病種質(zhì)量以及費用的管理，普遍是通過年報進(jìn)行統(tǒng)計，弊端較大，時間周期長，不利于適時的掌控，而通過醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，能夠準(zhǔn)確與快速及全面的控制，并能夠?qū)φ麄€醫(yī)院的病種進(jìn)行分型處理，同時還可以對質(zhì)量與費用的控制方面制定出一個有效的參考標(biāo)準(zhǔn)值，還可對病種的平均住院時間、醫(yī)療所耗費用、療效以及藥品費用的比例進(jìn)行適時性的統(tǒng)計對照，一旦發(fā)現(xiàn)有偏差，就能夠及時給予調(diào)整，可謂動態(tài)性地控制了病種質(zhì)量和費用。

五、對檢查質(zhì)量的適時性控制

醫(yī)院信息系統(tǒng)中，可以細(xì)化地構(gòu)建通訊系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)以及圖像存檔系統(tǒng)，并可以開啟危急值監(jiān)測，一旦對患者監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)危急值，系統(tǒng)就會對醫(yī)生的診療操作進(jìn)行實時的監(jiān)控和警示，對于重癥患者，多數(shù)都會發(fā)生危急值，且發(fā)生次數(shù)頻繁，因此必須要重視危急值的管理和控制，從而更好地提高醫(yī)院管理水平和質(zhì)量控制，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，不僅能夠?qū)z驗時的誤差率和陽性率進(jìn)行適時了解，還能夠及時地發(fā)現(xiàn)檢測結(jié)果轉(zhuǎn)歸情況以及藥物的應(yīng)用情況，從這些數(shù)據(jù)分析中，得出結(jié)論從而制定措施，最終提高檢驗的質(zhì)量，此外，還可以對圖像的質(zhì)量進(jìn)行分析統(tǒng)計，包括誤診率、符合率、廢片率和甲片率等，達(dá)到提高影像質(zhì)量的目的[。

六、對病案處方質(zhì)量的適時控制

對病案質(zhì)量的管理，在過去，所用方法多為人工抽查，這種方法速度慢，不能夠及時和全面地分析病案處方質(zhì)量，弊端大，而通過醫(yī)院信息系統(tǒng)所建立的電子病歷，在此基礎(chǔ)上，設(shè)計出處方質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)，從而制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，針對處方、病程、病歷的首頁以及手術(shù)記錄等，采取適時性的統(tǒng)計和分析監(jiān)測，同時系統(tǒng)還具有提示和拒絕提交的功能，例如，在手術(shù)記錄中，或者是病程記錄中，沒有按時完成，系統(tǒng)會提示，并督促其完成提交，從而提高了醫(yī)療質(zhì)量。

七、醫(yī)療終末的質(zhì)量控制

在當(dāng)前，對醫(yī)療終末的質(zhì)量管理方面，主要的指標(biāo)是治愈率、病床的使用率、住院時間、病床的周轉(zhuǎn)次數(shù)等，應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，能夠快速地對這些指標(biāo)進(jìn)行采集，并給予分析后適時控制，有效地完善了終末的質(zhì)量，比如，可以對醫(yī)院每天或者每個月的出院患者藥品比例和費用進(jìn)行統(tǒng)計，這為對醫(yī)療費用和藥品比例提供較大的依據(jù)和參考，此外，通過使用醫(yī)院信息系統(tǒng)，能夠快速地采集到數(shù)據(jù)，并抓住其特點，及時地對終末質(zhì)量涉及到的各指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，適時分析，并及時發(fā)現(xiàn)問題，最終準(zhǔn)確掌握，及時控制，縮短終末質(zhì)量控制周期。

八、醫(yī)療質(zhì)量的控制對醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求

醫(yī)院信息系統(tǒng)是一種十分有效的手段，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，能夠及時控制醫(yī)療質(zhì)量，此外，它自身也是醫(yī)療質(zhì)量控制當(dāng)中的一個內(nèi)容。①醫(yī)院信息系統(tǒng)是質(zhì)量控制的重要方法，因此設(shè)計上必須利于醫(yī)療質(zhì)量的數(shù)據(jù)采集和分析，當(dāng)前，有些醫(yī)院，醫(yī)院信息系統(tǒng)的總體功能具備，但輔助管理上還有不足，需進(jìn)一步開發(fā)出輔助系統(tǒng)，充分地發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能，更好地為醫(yī)院管理服務(wù)；②重視醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，這也是醫(yī)療質(zhì)量各指標(biāo)正確與否的關(guān)鍵，更是基礎(chǔ)所在，因為對于醫(yī)療各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制都要來源這些數(shù)據(jù)，因此采集和分析必須精確，重視這一點，也是保證醫(yī)療質(zhì)量控制能夠順利進(jìn)行的保障；③醫(yī)院信息系統(tǒng)自身也是醫(yī)療質(zhì)量控制的主要內(nèi)容，對醫(yī)院信息系統(tǒng)的管理會影響到醫(yī)療質(zhì)量的控制，一旦發(fā)生網(wǎng)絡(luò)故障，會出現(xiàn)信息丟失甚至出現(xiàn)統(tǒng)計不準(zhǔn)確，嚴(yán)重影響數(shù)據(jù)的質(zhì)量，因此對網(wǎng)絡(luò)的設(shè)備的管理十分重要，務(wù)必保證數(shù)據(jù)的安全，信息錄入的準(zhǔn)確及時，都要歸入到醫(yī)療質(zhì)量的管理中去，提高信息管理質(zhì)量，這也是保證醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵。

九、結(jié)語

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2016年6月以前我院的病歷質(zhì)控工作都是采取全面質(zhì)控的方式，沒有針對病案首頁進(jìn)行專項質(zhì)控和總結(jié)。從6月后我院由質(zhì)控科牽頭，各臨床科室緊密配合等模式，運用PDCA循環(huán)對病案首頁專項整治近半年，取得了突出的效果，現(xiàn)就具體措施流程分享如下：

一、我院病案首頁創(chuàng)新質(zhì)控前的現(xiàn)狀分析

從6月開始每月抽查終末病案首頁約200份篩查出缺陷，目前持續(xù)時間約6個月。病案首頁專項質(zhì)控前我院病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀。通過出其全面終末病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及分析。

通過統(tǒng)計圖表發(fā)現(xiàn)我院病歷質(zhì)控中目前問題最突出的有3個，其中最主要的缺陷在病案首頁。結(jié)合《等級醫(yī)院評審條款》和《DRGS付費管理》等要求，病案首頁的重要性不言而喻，因此將病案首頁質(zhì)量管理改進(jìn)首先納入專項質(zhì)控范疇（運用工具PDCA循環(huán)）。

二、通過根因分析查找病案首頁主要缺陷發(fā)生的原因及整改的措施。

根據(jù)原因的真該措施查找

三、運用PDCA循環(huán)進(jìn)行病案首頁專項質(zhì)量管理

（一）制定質(zhì)控計劃和管理措施：制定并下發(fā)了我院《病案質(zhì)量管理方案》，修訂了我院病歷質(zhì)量控制與評價組織。實行院級-職能部門-臨床科室三級質(zhì)量管理體系。同時結(jié)合四川省相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定我院《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《運行病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診留觀病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》等，并指導(dǎo)臨床科室質(zhì)量管理，落實持續(xù)改進(jìn)工作，保障醫(yī)療管理水平不斷提升。Y合檢查中發(fā)現(xiàn)的不足制定我院《終末病案質(zhì)量獎懲細(xì)則（試行）》，使質(zhì)控工作與績效掛鉤，督促工作有效落實。

（二）開展“病案首頁填寫規(guī)范”培訓(xùn)會：7月針對我院目前病案首頁填寫中的缺陷進(jìn)行了重點培訓(xùn)和講解。要求院科兩級加強(qiáng)質(zhì)控管理，高度重視病案首頁填寫工作，為即將到來的全面DRGS付費管理奠定基礎(chǔ)等。

3、落實病案首頁監(jiān)管，查找執(zhí)行中缺陷改進(jìn)情況，為解決問題制定新的方案；

4、對沒有及時糾正的缺陷進(jìn)行點評和再培訓(xùn)；

5、總結(jié)評價病案首頁質(zhì)控方案的效果，為下一輪制度修訂做好準(zhǔn)備。

（三）按照標(biāo)準(zhǔn)落實病案首頁質(zhì)量監(jiān)管工作

每月專人負(fù)責(zé)對終末病案中的病案首頁必填項目進(jìn)行抽查，6-10月抽查病歷1400余份，沒分病案缺陷均有詳細(xì)登記，每月進(jìn)行統(tǒng)計分析。

首頁每月具體缺陷下發(fā)各科室對照整改。全院通報和首頁質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析每月以“醫(yī)療質(zhì)量簡報”的形式下發(fā)各臨床科室，提出整改建議，次月對對上月的缺陷點進(jìn)行整改效果評價。至少每季度對全院的病案首頁缺陷情況在“醫(yī)療質(zhì)量點評會”上進(jìn)行詳細(xì)點評、答疑。

篇9

【摘要】目的探討二級醫(yī)院病歷質(zhì)量管理方法，提高病歷質(zhì)量管理水平。方法①完善醫(yī)院病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)與制度：②健全醫(yī)院病歷質(zhì)量控制網(wǎng)；③從病歷書寫時限規(guī)范病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)；④質(zhì)控制度化；⑤實施獎罰結(jié)合措施。結(jié)果　病歷質(zhì)量甲級率從89.3％上升為97.8％。結(jié)論從病歷書寫時限制度化、病歷書寫規(guī)范化的管理，實施獎罰結(jié)合措施是提高病歷質(zhì)量管理水平的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】二級醫(yī)院；病歷質(zhì)量；書寫時限；醫(yī)療質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個重要內(nèi)容，如何加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，以提高醫(yī)院管理與醫(yī)療質(zhì)量是目前廣泛關(guān)注的問題。筆者根據(jù)自己的工作實踐與所在醫(yī)院病歷質(zhì)量管理情況，就二級醫(yī)院病歷質(zhì)量管理方法進(jìn)行初步的探討，以供同行參考。

1　提高對病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識

結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理中，病歷質(zhì)量管理所處的重要位置，通過各種形式，宣傳病歷質(zhì)量管理對提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平的重要意義。使領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持，這是開展病歷管理的基礎(chǔ)與保證。

2　健全病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

我院成立了院、科兩級病歷管理機(jī)構(gòu)，院病案質(zhì)量管理委員會，直屬院長領(lǐng)導(dǎo)，由業(yè)務(wù)院長、各科主任及有關(guān)人員組成，其任務(wù)是做出病歷質(zhì)量管理的決策，解決管理中存在的各種問題。醫(yī)務(wù)科作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，執(zhí)行院病案管理委員會的決定，制訂病歷質(zhì)量管理的具體計劃與執(zhí)行各項管理措施，如組織病歷質(zhì)量檢查等?？剖页闪⒂煽浦魅巍⒆o(hù)士長、高年資醫(yī)護(hù)人員組成的病歷質(zhì)控管理3～4人的小組。小組的任務(wù)是負(fù)責(zé)病區(qū)的病歷質(zhì)量與病歷安全等管理。病案室人員與各種管理到位。

3　完善各項病歷管理制度

2004年我院逐步完善了醫(yī)院的各項規(guī)章制度，包括病歷管理有關(guān)的各項管理職責(zé)與制度。如病案質(zhì)量管理委員會職責(zé)、病案室工作制度、病案人員的工作職責(zé)、工作流程、病歷回收制度、病歷索引、編碼與輸入制度、病歷保管制度、病歷借閱制度(院內(nèi))、病歷的復(fù)印、查閱制度(院外)、病區(qū)病歷保管制度，使管理規(guī)范、有章可循，病歷管理工作條理化。

4　建立三級病歷質(zhì)控網(wǎng)，形成病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)

我院自2004年以來，成立了院、科、個人自檢三級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)。

4.1　自我檢控

要求臨床醫(yī)師、護(hù)士嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫，及時完成各項記錄，主管醫(yī)師及護(hù)士對照質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我檢查，患者出院時，在病歷附著的質(zhì)量評分表自評欄，進(jìn)行自我評分。

4.2　科室檢拄

由科主任、高年資醫(yī)師、護(hù)士長組成的科室病歷質(zhì)控小組，對病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，隨時糾正?；颊叱鲈簳r，由負(fù)責(zé)質(zhì)控醫(yī)師與質(zhì)控護(hù)士最后檢查并評分。在質(zhì)量評分表科評一欄評分。

4.3　院級檢控

由病案委員會組織有關(guān)專家每季對各科病歷進(jìn)行抽查、評比，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月不定時檢查，對存在問題隨時進(jìn)行分析、制定改進(jìn)對策，并及時在全院公布評比結(jié)果。這樣以利持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

4.4　病案室的終末檢控

病案管理人員在病歷索引、編碼、整理等每一工序中，對病歷進(jìn)行隨時的檢控，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，以利改進(jìn)。這是提高病歷甲級率，杜絕病歷丙級率的一個重要措施。

5　制定病案書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量管理有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)

5.1　制定病案書寫規(guī)范

我院根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及與醫(yī)院病歷質(zhì)量管理有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況，制定和完完善了病案書寫制度。定期舉行病歷書寫培訓(xùn)班，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并請有關(guān)的專家來院講授病歷質(zhì)量管理有關(guān)知識。使大家都理解、掌握有關(guān)知識。

5.2　制定質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

從病歷首頁、住院病程記錄、護(hù)理文件的書寫等及病歷的完整性、準(zhǔn)確性、整潔性和及時性等定出質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。該質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)是衡量病歷質(zhì)量的重要依據(jù)，也是提高病案質(zhì)量的重要核心。每份病歷在建立時，都附上一份質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，其設(shè)有院、科與個人自評的評分。

6　實行全程病歷質(zhì)量管理

實行全程病歷質(zhì)量管理。對病歷從建立至歸檔實行嚴(yán)格管理。對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程的控制。

6.1　時間程序

重點考核10個位點：接診是含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。醫(yī)囑開列時間。查房是指查某一病員的具體時間。醫(yī)囑修改時間。醫(yī)囑執(zhí)行時間；長期的以輸液單為據(jù)核查，臨時的以病歷記載時間核查。病程記錄時間。病情變化時間及醫(yī)師到位的準(zhǔn)確時間。搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時間。上級醫(yī)師診視時間。與家屬溝通的具體時間(以上10個時間位點要求記錄到日、時、分)。

6.2　行為程序考核19個點位

6.2.1　醫(yī)囑部分5個位點開列是標(biāo)記簽名確切清楚，醫(yī)囑符合治療原則。符合書寫規(guī)范。不得涂改。執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚。

6.2.2　病程記錄部分14個位點　首次病程須記錄主要癥狀。首次病程須記錄主要體征。首次病程須羅列診斷依據(jù)。首次病程須明確記錄治療原則。首次病程記錄須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成后簽全名。無署名記錄不合格。病程記錄每周須有上級醫(yī)師查房分析意見。必須記錄主治醫(yī)師分析意見。明確反應(yīng)病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征，客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動因，尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動力學(xué)做指向的層次。有對各種(類)檢測單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。按時程要求記錄。診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。出院記錄不得涂改或有漏項。有與患者及家屬溝通的記錄。

7　抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎罰結(jié)合的方法

建立病歷質(zhì)量評價方案，并與獎金掛鉤。我院定出病歷質(zhì)量情況獎罰規(guī)定；規(guī)定各科病歷甲級率要達(dá)到90％以上，杜絕丙級病率。達(dá)不到的科室，扣全科當(dāng)月一定的獎金等。促使大家重視并互相督促，避免減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

8　結(jié)果

我院自實行以上病歷質(zhì)量管理措施以來，效果良好。病歷質(zhì)量缺陷發(fā)生率逐年下降；輕度缺陷發(fā)生率：2008年為30％，2009年為5％。病歷甲級率逐年上升：2008年為89.3％，2009年為97.8％以上。無丙級病歷。

篇10

我院于2001年1月1日進(jìn)行疾病編碼的ICD-10分類，并于同年11月開始進(jìn)行病案首頁的微機(jī)錄入，通過不斷地摸索與工作中的實際操作，至2003年1月1日新的病案首頁在醫(yī)院全面應(yīng)用，截至目前已有5年多，逐步實現(xiàn)了病案首頁由手工操作向現(xiàn)代化的管理邁進(jìn)的第一步。作為我院實施病案首頁現(xiàn)代化管理從事病案管理的工作人員，如何實現(xiàn)病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、自動化的現(xiàn)代化管理目標(biāo)，進(jìn)行疾病的ICD-10分類按照所設(shè)定的方案對病案資料進(jìn)行收集、整理、分析和利用，就成為當(dāng)前工作的重中之重。

原有的病案管理模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要，而距新時代的現(xiàn)代化管理我們又有較大差距，針對我院自身的特點與發(fā)展需要，通過學(xué)習(xí)與實踐，我們逐步摸索出了一整套適合我院發(fā)展的病案管理方法，從而使我院的病案管理逐步跟上新時代醫(yī)院發(fā)展的步伐。

1存在的問題與不足

1.1病案專業(yè)人員素質(zhì)參差不齊。長期以來，病案管理工作由于未得到相應(yīng)重視，從事其管理工作的都是一些后勤人員，并非專業(yè)的醫(yī)療人員，而且一直也沒有相應(yīng)病案管理專業(yè)人員。

1.2 病案書寫者對ICD-10概念模糊。

1.3 沒有嚴(yán)格執(zhí)行病案管理的規(guī)章制度。

1.4 沒有嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān) 長期以來病案管理員未經(jīng)過正規(guī)的病案專業(yè)教育，對業(yè)務(wù)不熟悉，對病案管理工作只是簡單的收集、整理、上架、歸檔，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量問題，及時修改。

1.5 工作作風(fēng)差，生、硬、頂、推現(xiàn)象嚴(yán)重。

2 對策及改進(jìn)方法

2.1提高病案專業(yè)人員素質(zhì)。病案管理學(xué)是一門綜合性的邊緣學(xué)科，它涉及到醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)科學(xué)等學(xué)科，因此對從事病案管理工作的各級人員有較高的素質(zhì)要求。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍對病案文書管理工作重視不夠，病案管理人員的素質(zhì)與水平普遍不高。如何在現(xiàn)有的人員水平上進(jìn)行提高與改進(jìn)。

2.1.1鼓勵、支持病案管理人員在職學(xué)習(xí)，通過進(jìn)修、參加系統(tǒng)的學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)、在崗函授及自學(xué)等形式改善在職人員知識結(jié)構(gòu)。

2.1.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與注重自身綜合能力的提高，要求必須具備大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷，不具備規(guī)定學(xué)歷的必須在擔(dān)任非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)4年內(nèi)取得大學(xué)?？苹虼髮Ｒ陨蠈W(xué)歷，否則從擔(dān)任非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)滿4年第一天始取消職務(wù)聘任資格，脫離職務(wù)崗位，下崗自費培訓(xùn)至完成學(xué)歷后重新申請上崗。專業(yè)技術(shù)人員在同一級技術(shù)職務(wù)任職7年后仍不能取得晉升資格的，從任職滿7周年的次月起降聘到下一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

2.1.3編碼人員要努力鉆研編碼技術(shù)，精通編碼技術(shù)并熟練運用到工作中，減少并逐步杜絕錯誤編碼，努力學(xué)習(xí)掌握醫(yī)學(xué)知識和ICD-10的編碼技術(shù)。認(rèn)真核對和閱讀病案的疾病診斷，手術(shù)名稱、方式、部位等，對不夠清楚的及時與臨床主管醫(yī)師取得聯(lián)系。盡量杜絕垃圾碼的產(chǎn)生并防止有用資料的遺漏。

2.2 作為病案管理人員，不但自己要學(xué)習(xí)疾病編碼的ICD-10分類在工作中得以應(yīng)用，還應(yīng)讓病案書寫者對其有一定的了解與概念。應(yīng)用在全院集中講課的形式，讓醫(yī)生了解什么是疾病編碼的ICD-10分類，并闡明其用途，而且進(jìn)行微機(jī)管理有什么優(yōu)勢，如：

2.2.1存貯病案信息，做成"機(jī)讀數(shù)據(jù)庫"。

2.2.2檢索和查找病案。

2.2.3編制各種病案索引，如姓名索引、分科索引、疾病分類等。

2.2.4進(jìn)行病案利用的統(tǒng)計分析工作。

2.2.5輸出病案信息，為醫(yī)院臨床及社會各方面的需求提供方便。

2.3建立健全各項規(guī)章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案審查制度、病案借閱制度及閱覽室規(guī)則，加強(qiáng)病案管理的硬件建設(shè)。

查找原因：長期以來，病案的返還一直是病案管理中存在的比較突出的問題，大量拖欠病歷的存在和醫(yī)生不能及時返還病歷就是因為制度執(zhí)行力度不夠，或者干脆任制度流于形式。有些病案管理人員抱有“老好人”想法或害怕得罪人，索性等醫(yī)生什么時候完成了再進(jìn)行歸檔。這種做法導(dǎo)致首先病案首頁不能及時錄入或錄入項目不完整，其次影響統(tǒng)計工作的開展，使統(tǒng)計報表不能及時上報、統(tǒng)計項目不全面等。而且還有更深層次的影響，那就是病案越拖越多，上月的病歷未能及時完成，當(dāng)月又有新的病歷生成，病歷不能及時歸檔，又存在丟失的隱患，如此累積，形成惡性循環(huán)。

對策：堅持原則，只有認(rèn)真執(zhí)行制度，才能從根本上改善病歷拖欠的問題。在不違反原則的基礎(chǔ)上，進(jìn)行換位思考最大限度的考慮臨床醫(yī)師的工作難度，從臨床角度出發(fā)，盡量簡化工作流程以方便臨床的工作。如：改變以往由醫(yī)生將病歷送交病案室改為病案室每日下科室收集病歷，并及時向臨床通報病歷回交情況等。

2.4將病案的管理質(zhì)量、書寫質(zhì)量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。

病案管理者從傳統(tǒng)的管理方式――單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和質(zhì)量管理的全面質(zhì)量控制。健全監(jiān)控制度，建立醫(yī)院病案質(zhì)量控制委員會，對病案質(zhì)量分級管理，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員對病案書寫質(zhì)量教育。院內(nèi)定期組織行政大查房，并每月抽查病歷當(dāng)月出院病案的30%，對病歷進(jìn)行審閱評分，質(zhì)量管理科匯總各類檢查結(jié)果，并于當(dāng)月質(zhì)量簡報，討論有關(guān)問題，提出改進(jìn)措施。

違反病歷質(zhì)量管理的處罰規(guī)定：當(dāng)月評為丙級病歷的，病歷書寫者和其上一級醫(yī)師給予技術(shù)職務(wù)降聘一級3個月。降聘期間若再次出現(xiàn)丙級病歷的直接給予淘汰，下崗自費培訓(xùn)半年。以病案的質(zhì)量控制為中心，作到三級醫(yī)師層層把關(guān)，使病案質(zhì)量管理重點由事后評審轉(zhuǎn)為過程控制，把各種不利因素消滅在病案形成過程中，其結(jié)果是使病案質(zhì)量明顯提高。

2.5改變工作作風(fēng)，加強(qiáng)與臨床溝通與交流

樹立“后勤服務(wù)于臨床”宗旨，加強(qiáng)主動性，杜絕工作中生、硬、頂、推現(xiàn)象的發(fā)生。作為從事病案管理的工作人員要不斷接受新知識，密切與臨床醫(yī)生的溝通，加強(qiáng)相關(guān)知識的交流與磋商，不斷加強(qiáng)疾病分類的可操作性。病案室工作人員在疾病編碼中遇到問題時，也應(yīng)及時與有關(guān)臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，確保疾病編碼的準(zhǔn)確性。另外，病案管理人員應(yīng)加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，及時掌握病案管理方面的信息及國際疾病分類知識，并承擔(dān)起面向臨床的病案有關(guān)知識的宣傳和對國際疾病分類知識的講解。只有通過病案管理人員與臨床醫(yī)生的共同努力，病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、自動化的現(xiàn)代化管理目標(biāo)才能實現(xiàn)。

2.6開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的

病案工作的價值，是通過服務(wù)來實現(xiàn)的。近年來，病案利用范圍不斷擴(kuò)大，利用量也逐漸增多，使用對象不單是本醫(yī)院，而是擴(kuò)大到公安、檢察、個人等各個領(lǐng)域。由于病案在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時又是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)。因此，病案管理人員應(yīng)在依法管理和利用病案前提下，改變過去那種被動服務(wù)方式，轉(zhuǎn)向主動服務(wù)、深入臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)和社會第一線，調(diào)查和掌握利用者對病案需要的信息要求和目的，在不違反法律法規(guī)的前提下，根據(jù)需要，創(chuàng)造性地開展編輯工作，通過加工整理，更及時、更準(zhǔn)確、更有針對性地為需求方提供病案資料。