導語：如何才能寫好一篇生物醫(yī)學工程倫理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】案例教學生物醫(yī)學工程工程倫理

一、案例教學法簡述

案例教學法顧名思義，是基于案例分析的一種教學方法，最早起源于二十世紀初的哈佛大學[1]，如今被廣泛的應用在金融、法律、心理學、和建筑等工程學專業(yè)領域的教學中。通常采用的方式是教師設計或根據真實事例展示一個從不同的出發(fā)點考慮會帶來爭議的困境（一個案例），然后將學生置于決策者的角色，通過學生的個人思辯和開展團隊討論，引導他們得到解決方案。案例方法與其他教學方法截然不同的是，案例教學法要求教師不再一味的灌輸給學生知識或者對問題的見解，教師的主要任務是引導和激勵學生自己設計每個案例中問題的解決方案并為自己的方案辯護，充分調動學生的積極主動性。案例教學法的優(yōu)勢顯而易見，因為案例源于現實事例，為抽象的概念和理論提供了應用的實體平臺。學生通過整理和分析案例中提供的數據，快速檢索相關理論，得出結論并提出各自的解決方案，再通過團隊合作和集體討論探索不同的解決方案并權衡每個解決方案的利弊。這整個過程強化了學生理論知識的同時，鍛煉了學生調研的能力（主要指搜集和分析數據來支持自己的觀點）、評估和審辨對立觀點的能力、公正的從多角度考慮問題的能力、合成不同角度的信息經過權衡得到折衷解決方案的能力[2]。最終對問題解決方案的提出更是給學生帶來學習的正向反饋，促進學習過程的良性循環(huán)。為了達到預期的教學效果，案例教學法的實施其實對教師提出了更高的要求，需要任課教師對每個案例做深刻的分析，在案例的選取、展示方式、引導案例分析的走向上都要做好充分的準備工作。

篇2

【關鍵詞】醫(yī)療設備市場 市場化經營 技術的價格彈性 市場失靈

一、前言

醫(yī)療設備是指單獨或組合使用于人體的儀器、設備、器具及所需軟件等，進而實現對疾病的預防、診斷、治療、監(jiān)護、緩解。醫(yī)療設備行業(yè)是知識密集、資金密集、多學科交叉的高科技產業(yè)，它是一個國家制造業(yè)和尖端科技水平的標志之一。近年來隨著信息技術和生物醫(yī)學工程技術的發(fā)展，X射線斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）、正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）、醫(yī)用電子直線加速器等為代表的一大批尖端精密設備被廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域，技術進步推動醫(yī)療設備市場銷售有著驚人的增長。

我國醫(yī)療設備市場更有廣闊的需求前景，每年進口醫(yī)療設備達數億美元。然而伴隨著醫(yī)療設備需求的增長，居高不下的市場價格及一系列由此產生的負面效應證明了市場機制并沒有能夠自動、及時調節(jié)市場關系，實現資源配置最優(yōu)化最合理的社會經濟目標，即出現了市場失靈的現象。由于這種現象的存在，加劇了“看病難、看病貴”這一社會問題，需要政府加以調控或引導，因此對我國醫(yī)療設備市場的經濟學研究具有一定現實意義。

本人畢業(yè)于生物醫(yī)學工程專業(yè)，畢業(yè)后一直在一所三級甲等大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)學工程處工作。8年來參與過醫(yī)療設備在醫(yī)院的全生命周期中的各項工作，包括醫(yī)療設備的采購、管理、檔案、維修、計量、報廢等，對醫(yī)療設備市場有了一定的認識和了解。以下將分別就醫(yī)療設備市場的需求方和供給方展開分析。

二、持續(xù)高速增長的醫(yī)療設備需求

（1）醫(yī)療設備的剛性需求。醫(yī)療設備行業(yè)是一個不會枯竭的行業(yè)，因為人類對健康的追求不會停止。我國國民經濟正處在高速發(fā)展時期，人民生活水平進一步提高同時我國又是一個擁有1 3億人口的大國，正步人老年化社會，對醫(yī)療服務的需要非常迫切。社會醫(yī)療保障體系日益完善，人民群眾自我保健意識逐步增強以及農村醫(yī)療體系的啟動和發(fā)展給醫(yī)療設備產業(yè)帶來了新的增長點。中國醫(yī)療支出占GDP總量的4%，而世界平均水平為8%，醫(yī)療設備規(guī)模總量的擴充預示著未來的一段時期我國醫(yī)療設備市場還將繼續(xù)保持增長態(tài)勢。同時，國家推行新醫(yī)改政策，積極推動醫(yī)療設備行業(yè)的發(fā)展。持續(xù)、穩(wěn)定的需求增長活躍了市場也成為廠商對新技術新產品研發(fā)的動力，而新技術新產品的推出必將拉動新一輪需求。

另一方面，有資料顯示我國17.5萬家醫(yī)院擁有的醫(yī)療設備約有1 5%是2 0世紀7 0年代前后的產品，有6 0%是8 0年代中期以前的產品。這些醫(yī)療設備已經或即將進入自然淘汰期，而更新?lián)Q代過程中將在未來10年甚至更長一段時間推動我同醫(yī)療設備市場需求的快速增長。

（2）醫(yī)院引進醫(yī)療設備過程中的問題?，F代各級醫(yī)院通過多種渠道引起資金購置大型醫(yī)療設備的數量急劇上升，據有關資料，我國目前CT、MRI和伽瑪刀的擁有總量位居世界第三位。僅次于美國和日本。這些大型醫(yī)療設備的引進對我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民健康水平的提高產生了積極的影響，但同時也存在一些問題。主要表現在：各大醫(yī)院相互攀比，盲目引進高端醫(yī)療設備；信息不靈，國外市場上低效甚至淘汰的設備在國內仍被當成先進設備，高價引進醫(yī)院；醫(yī)療設備資源的分布不平衡，不合理，個別醫(yī)院、個別科室醫(yī)療設備利用率很低甚至大量閑置；片面追求高精尖，大而全，購置設備時看重多功能、高參數、選配很多幾乎用不到的配件、耗材或軟件，致使設備的購入價格更加昂貴。

（3）醫(yī)院的市場化經營與公益性。目前，大多數醫(yī)院尤其是城市中的大型醫(yī)院，患者數量越來越多，門診量節(jié)節(jié)攀升，對醫(yī)院硬件設備投入逐年增加，醫(yī)院發(fā)展快速。而醫(yī)院之所以能在政府投入嚴重不足的狀況下得到快速發(fā)展，是由于醫(yī)院引進了市場化經營的資源投入型發(fā)展模式。醫(yī)院的管理者幾乎一致認為，在政府投入嚴重不足的情況下，創(chuàng)收是醫(yī)院的唯一出路，不創(chuàng)收別說醫(yī)院發(fā)展，就連生存下去都很困難，醫(yī)院趨利已經成為不爭的事實。醫(yī)院雖然被定位在非營利性質，但是，在事實上又被推向了市場，承擔著自主經營、自負盈虧的效益壓力。面對越來越激烈的競爭，醫(yī)院不斷引進最新技術，購買最新設備，以改善醫(yī)療硬件環(huán)境吸引更多的病人前來就診，從而不斷提高醫(yī)院的經濟收入。這是由提高成本帶來的高收入，整個醫(yī)療衛(wèi)生產業(yè)呈現粗放型增長。

醫(yī)院正扮演著雙重角色：既要依照傳統(tǒng)道德要求，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，即保持醫(yī)院的公益性；又要遵循市場經濟規(guī)則，通過市場化經營謀求生存和發(fā)展。醫(yī)院的逐利性也迎合了醫(yī)療設備供應商的期望，醫(yī)療設備市場定價混亂，利潤空間極大。醫(yī)院以市場價格購置高新尖設備，造成醫(yī)療成本的高速增長，也加劇了過度醫(yī)療服務現象的產生和擴散；據調查，大型設備檢查和化驗兩項收入的合計占很多大型醫(yī)院醫(yī)療收入的40%—50%，過度的醫(yī)療服務加重了患者的負擔，也是醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。醫(yī)療收費水平增速過快，超出居民收入增長速度，也是導致居民對醫(yī)療服務的利用受限的原因之一，不利于社會和諧，不利于衛(wèi)生事業(yè)長遠發(fā)展，也有悖于醫(yī)院的公益性社會職能。

三、我國醫(yī)療設備的供給狀況

（1）供給的二元結構。在高端醫(yī)療設備市場中，發(fā)達國家的進口產品在我國的市場占有率約為7 0%，其中飛利浦、G E、西門子3家公司占有很大的市場比例，據壟斷地位。而在中、低端醫(yī)療設備市場中，國內企業(yè)占較大份額且競爭激烈。這就是我國醫(yī)療設備供給的二元結構。

醫(yī)療設備制造業(yè)是一個多學科滲透、知識與資金密集的高新技術產業(yè)，進入門檻相對較高生產工藝復雜通常被視為一個國家制造業(yè)水平和高科技的重要標志。目前我國醫(yī)療設備制造業(yè)水平與發(fā)達國家相比仍然有不小的差距。由于我國醫(yī)療設備廠商尚未擁有自主知識產權的核心技術，沒有能力參與高端醫(yī)療設備的市場競爭。醫(yī)院對高端醫(yī)療設備的需求增長不能通過市場機制有效引導市場的購買行為，廠商對市場份額的占有客觀上已經對市場結構進行了分化。

總的來說，我國醫(yī)療設備市場的有效需求總體上呈持續(xù)增長的市場態(tài)勢，但市場的結構性問題也日益顯現，具體體現為市場機制作用在高端產品市場與中、低端產品市場存在著明顯差異，呈現明顯的二元結構。

（2）技術的價格彈性。醫(yī)療設備的價值在于其技術，材料、電子元器件等硬件成本只占其價格的很小一部分，購買醫(yī)療設備其實是購買設備中蘊含的生物醫(yī)學工程技術。醫(yī)療設備產品技術的發(fā)展趨勢以及技術產業(yè)化轉移的高效率使醫(yī)院能夠享受科技進步成果，同時高技術的價格形成過程不確定性也造成了醫(yī)療設備產品的市場價格難以統(tǒng)一。例如以信息技術為核心的醫(yī)療設備產品其市場價格的估算至今還是一個難點。與此類似的還有生物技術、激光技術、精度控制技術和制造工藝水平等等。又因為很多高新尖技術掌握在發(fā)達國家的大品牌廠商手中，國內廠商短時間內難以替代，從而在追求企業(yè)利潤最大化經營目標下，進口大品牌設備供應方對醫(yī)院報出高價，供需雙方的市場博弈往往以需求方妥協(xié)而被迫加大投資預算告終，造成市場價格居高不下。因此在我國醫(yī)療設備市場中，醫(yī)院需求量的增長對價格的影響非常有限，可以說是高新尖技術的供給價格缺乏彈性。

四、市場失靈

市場機制在很多場合不能導致資源的有效配置，這種情況被稱為市場失靈，市場失靈有幾種情況，如壟斷、外部影響、公共物品、信息的不完整和不對稱，而在我國的醫(yī)療設備市場特別是高端醫(yī)療設備市場上，這四種情況幾乎同時存在。

壟斷。在醫(yī)療設備市場中，壟斷現象比比皆是。首先以飛利浦、G E、西門子為代表的發(fā)達國家廠商掌控著核心信息技術成為高端產品市場的主導者，產品在我圍市場占有率很高。經濟學對這一市場現象表述為少數幾個廠商控制整個市場產品的生產和銷售且競爭者存在很大的進入障礙，市場則屬寡頭壟斷市場。更有甚者，某些專用醫(yī)療設備廠商利用專業(yè)技術專利的優(yōu)勢，完全壟斷整個或絕大部分市場。壟斷者可以通過操縱產量和價格來達到提高利潤的目的，其產品的價格高于一般均衡價格。

外部影響。醫(yī)院采購高端醫(yī)療設備時，往往只是考慮醫(yī)院自身的利益，而忽略了對患者和社會造成的影響，如造成患者醫(yī)療費用增加等等，造成了消費的外部不經濟；而設備生產商也往往只為自身利益著想，一味提高價格或推廣新產品新功能，忽略了對醫(yī)療行業(yè)的影響，造成了生產的外部不經濟。

公共物品。醫(yī)院在運行過程中需要大量的公共物品，如手術無影燈、電動手術床、消毒滅菌設備、清洗設備等等，這些設備不能給醫(yī)院帶來利潤，醫(yī)院卻必須為其支出高額的成本，但由于這些物品對醫(yī)院的正常運行、對患者的醫(yī)療安全都十分重要，出于對患者負責，醫(yī)院必須選擇質量可靠、安全的產品，事實也表明多數大型醫(yī)院都會選擇進口高端大品牌的產品。

信息的不完整和不對稱。醫(yī)院在醫(yī)療設備采購過程中，由于決策者得到的醫(yī)療設備信息的不完整和不對稱，只會盲目追求品牌信譽及優(yōu)質的售后服務預期等等原因，往往會選擇從發(fā)達國家進口的高端品牌的產品。而國產的醫(yī)療設備即使性價比較高，仍然得不到醫(yī)院的青睞。這種由于信息的不完整和不對稱造成的歧視現象在醫(yī)療設備市場中時有發(fā)生。例如某進口便攜式超聲診斷成像系統(tǒng)報價58萬元，而各方面配置較高的國產產品報價30萬元，很多醫(yī)院卻愿意選擇進口產品。除此之外還有前面說到過的，由于信息不對稱，醫(yī)院在銷售商的宣傳攻勢下，高價引進國外市場上低效甚至淘汰的設備，或者購置很多適用范圍小、使用頻率低、治療效果差的設備，這些設備進入醫(yī)院以后也基本處于閑置狀態(tài)，造成醫(yī)院支出成本的浪費。

五、建議

從以上的分析中可以看出，我國的醫(yī)療設備市場雖然有廣闊而美好的前景，但現階段并沒有在市場機制下得到良好的發(fā)展，市場失靈帶來的一系列問題迫切需要政府的干預和調節(jié)，而這個市場上的供需雙方，即醫(yī)療設備生產商和醫(yī)院也應當為維護市場的效率和醫(yī)療的公益性作出相應的努力。

政府的干預和調節(jié)。對于國內沒有能力制造而醫(yī)院又必須配備的高端醫(yī)療設備，以及這些設備的維修配件、耗材等，通過降低稅率等經濟政策手段，縮小其在原產國與我國的銷售價格差距，或以國家集中大量采購的方式直接從國外生產商手中購買，跨過國內各級商的層層加價，從而降低醫(yī)院的支出。而對于國內有能力制造且與國外進口產品技術水品差異不大的醫(yī)療設備，通過政策手段鼓勵醫(yī)院選用國產設備，從現行的醫(yī)療項目收費標準入手，取消國產和進口設備區(qū)別收費。例如，收費標準藍皮書規(guī)定，進口床旁監(jiān)護儀收費12元/小時，國產2.5元每小時，出現這種收費標準區(qū)別是因為幾年前進口監(jiān)護儀的技術性能和價格都遠遠高于國產監(jiān)護儀，然而現在進口監(jiān)護儀價格下降了很多，而國內監(jiān)護儀生產技術已經非常成熟，進口與國產監(jiān)護儀性能和價格已無太大區(qū)別，可收費標準卻差距很大，這直接導致醫(yī)院更愿意采購價格稍貴一點的進口監(jiān)護儀。如果把收費標準統(tǒng)一定為12元/小時，相信在市場上國產監(jiān)護儀會更有競爭力，類似的例子還有很多。

規(guī)范醫(yī)療設備行業(yè)從業(yè)人員的培訓和審核，特別是醫(yī)院醫(yī)療設備科室的技術人員必須具備相關的技術知識，實行持證上崗。規(guī)定醫(yī)療設備采購招標時必須有國家認證的專業(yè)工程技術人員參與，防止醫(yī)療設備銷售商利用信息不對等和不完整的優(yōu)勢對醫(yī)院招標決策者實行欺騙、蒙蔽和誘導，盡量避免購置從而減少醫(yī)院成本支出的浪費。

大力發(fā)展醫(yī)療設備行業(yè)協(xié)會，為醫(yī)院醫(yī)療設備配置提供技術和信息支持，包括技術進展、市場經濟分析技術、產品信息、價格情報和市場供需信息等。

進一步完善醫(yī)療設備采購的相關法律法規(guī)，建立更加強大的醫(yī)療設備市場監(jiān)督機制和機構，嚴厲打擊各種形式的“回扣”等經濟犯罪現象。

政府應制定更加優(yōu)惠政策，如資金信貸支持、降低醫(yī)療設備廠家各項稅率等，引導和服務我國的醫(yī)療設備生產企業(yè)。

醫(yī)院經營管理精細化。醫(yī)院應當自覺按照經濟規(guī)律辦事，樹立精細化經營的理念，增強新增醫(yī)療設備的風險意識。醫(yī)療設備配置應當科學決策，從實用性出發(fā)切勿盲目追求檔次和規(guī)模擴張。同時利用醫(yī)院信息系統(tǒng)這一強大工具建立醫(yī)療設備的投資效益分析和風險控制系統(tǒng)，能夠客觀、科學評估醫(yī)療設備的社會效益和經濟效益。

規(guī)范進口設備銷售渠道，增強國產設備競爭力。對于進口醫(yī)療設備，應規(guī)范銷售渠道和流通領域，減少商級數，誠信經營，優(yōu)化服務，對于售后所急需的維修零配件、耗材等，也不要為了經濟利益故意抬高售價。

當然最有效、最根本的還是國產醫(yī)療設備制造業(yè)要實現快速發(fā)展，積極研發(fā)自主創(chuàng)新的核心技術并迅速產業(yè)化，盡快進入高端產品市場參與競爭，這是解決醫(yī)療設備市場所有問題的關鍵！

參考文獻：

[1]楊瑞龍.社會主義經濟理論[M].北京：中國人民大學出版社， 2008.

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[3]王中堯.醫(yī)療器械市場現狀、潛力與對策探討[J ].上海：生物醫(yī)學工程， 2007， （3）.

[4]張陽德.中國醫(yī)療器械領域現狀與展望[J].中國醫(yī)學工程， 2002， （6）.

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【關鍵詞】醫(yī)學影像技術；醫(yī)學影像診斷；臨床應用

醫(yī)學影像包含了超聲、介入、MRI、CT及X線等多種不同門類的新興醫(yī)學技術，自X線在1895年被發(fā)現以來，臨床醫(yī)學影像技術經歷了快速的發(fā)展時期。而在此之前，醫(yī)療人員進行診斷時除了解剖之外，就是依靠視、觸、叩、聽診對病情進行了解。由于不同的影像檢查技術在應用方面的差異，使得每種檢查技術具備自身的特點，因而醫(yī)學影像診斷對于醫(yī)學影像技術的依賴性也不斷增加。本文對醫(yī)學影像技術和醫(yī)學影像診斷之間存在的關系進行了分析，并且從專業(yè)的互補性和獨立性兩個方面對醫(yī)學影像診斷中影像技術的臨床應用進行了探究。

1醫(yī)學影像技術與醫(yī)學影像診斷的專業(yè)互補性

醫(yī)學影像診斷離不開醫(yī)學影像技術的支持，二者之間存在十分緊密的關系。醫(yī)學影像技術水平的提升及工作層面的拓展需要影像診斷的科學指導，而醫(yī)學影像診斷水平的提升同樣需要高水平的醫(yī)學影像技術作為保障。只有通過醫(yī)學影像診斷及時將結果反饋出來，才能逐步提升醫(yī)學影像技術水平。由于不同的醫(yī)學影像技術的成像原理是存在差別的，并且不同的影像學技術的專業(yè)性較高，例如超聲檢查、CT、MRI等方法各有特點，在臨床應用過程中，對檢查的結果進行分析與研究，能夠發(fā)現不同的技術各有優(yōu)勢，但也存在一定的不足和缺陷[1]。對于疾病的診斷，并非通過醫(yī)學影像技術就能夠得出最準確的結論，有時僅通過一種影像學技術就能進行診斷，而采用其他的檢查方式則難以檢出異常。即使不同的影像學技術都能對一些疾病進行檢查，但也應當出于對患者經濟角度的考慮，選擇最為經濟且適合的檢查方法。

醫(yī)學影像技術和醫(yī)學影像診斷在本質上是緊密聯(lián)系的，并且二者之間相互依賴、相互滲透、相互制約，在相互促進的過程中促進各自的發(fā)展。隨著當前醫(yī)學影像技術的不斷成熟與發(fā)展，醫(yī)學影像診斷和醫(yī)學影像及時之間的界限逐漸變得模糊[3]。在整個醫(yī)療環(huán)境中，隨著新業(yè)務、新技術、新材料以及性科學的出現及快速發(fā)展，使得醫(yī)學影像診斷與醫(yī)學影像技術之間實現了有效的融合，這在一定程度上縮短了患者的治療周期，大大提升了醫(yī)療水平。

2醫(yī)學影像的專業(yè)獨立性

在醫(yī)學影像技術工作中，主要涵蓋以下4個方面；（1）是具有常規(guī)放射學，超聲醫(yī)學核磁共振及CT等系統(tǒng)理論知識與操作技能；（2）是具有臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學和電子學等有關理論知識；（3）是在疾病診斷中比較熟悉各種影像診斷技術的應用；（4）是比較熟悉醫(yī)學影像學各專業(yè)分支技術和發(fā)展趨勢。

在醫(yī)學影像診斷工作中，主要涵蓋以下4個方面：（1）是比較熟悉臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學及現代醫(yī)學有關知識；（2）是在臨床疾病診斷中具有應用多種影像技術診斷的能力；（3）是對醫(yī)學影像領域的各種技術具有深入的認識了了解；（4）是對醫(yī)學影像學分支的有關前沿技術和發(fā)展趨勢比較熟悉。

影像技術工作主要是為臨床影像診斷提供多角度、多方位準確可靠的醫(yī)學影像信息，為影像診斷提供重要依據。影像診斷工作主要是詳細觀察、分析影像技術工作中所能提供的信息，對其進行綜合歸納，以獲得比較客觀的醫(yī)學診斷結論。

3醫(yī)學影像技術的發(fā)展及展望

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關鍵詞：醫(yī)學實驗動物學；教學內容；教學方法；考核評價機制

中圖分類號：G424文獻標識碼：A文章編號：1674-9324（2018）02-0272-02

高等醫(yī)學院?！夺t(yī)學實驗動物學》是碩士研究生必修課程之一，它是進行基礎醫(yī)學研究的基本課程。據相關調查顯示，生物學和醫(yī)學中60—70%的課題要選用合適的實驗動物進行相關研究；而藥理學、生理學、病理學實驗和外科學實驗等超過70%科研研究領域需要實驗動物參與實驗[1-2]；此外，實驗動物廣泛應用于教學培訓、醫(yī)學研究、藥品、生物制品、食品等功能及安全性評價領域[3-4]。實驗動物學作為一門獨特的學科對生命科學領域研究起著越來越重要的作用。

《醫(yī)學實驗動物學》課程如此重要，因此，如何做好這門課程的教學工作給授課教師提出了更高的要求。結合近年來實驗動物在使用過程中出現的一些問題，我們對動物實驗課教學從調整教學內容、改進教學方法、改革考核方式等方面做出相應的改革。經過兩輪的教學改革取得了良好的教學效果，充分調動了學生學習的積極性和求知欲，培養(yǎng)了學生嚴謹、科學的學習態(tài)度，切實提高了學生的基本操作技能，激發(fā)了學生學習的主動性，培養(yǎng)了從發(fā)現問題、分析問題到解決問題的科學研究思路，增強了團隊協(xié)作意識及能力，全面調高了研究生教學質量。在此，我們結合近2年對碩士研究生《醫(yī)學實驗動物學》的教學改革情況，對我校遵義醫(yī)學院珠海校區(qū)本門課程的教學進行相關教學總結，希望進一步促進醫(yī)學實驗動物學教學改革。

一、優(yōu)化教學內容，理論與實驗整合優(yōu)化

摒棄“灌輸式”教育模式，將20學時的理論教學降至16學時。我們充分利用學校研究生網絡教學平臺、理論課程其他相關教學內容課件以“學習筆記”形式進行網絡教學。我們將教材中所列10個章節(jié)理論教學分為五大專題進行教學：專題一，實驗動物在生命科學領域重要作用；專題二，動物福利與動物倫理；專題三，實驗動物基本操作技術；專題四，人類疾病動物模型；專題五，基因工程動物與轉基因動物的建立。這五大模塊從不同的角度展示了作為醫(yī)學生應具備的基本知識。而實驗教學內容，則由16學時增為32學時，實驗教學將分為基礎性實驗、綜合性實驗和設計性實驗這種“三步法”教學來與理論相呼應，進一步將理論融入到實踐中，在嚴格遵循“3R”原則的前提下提高學生的動手操作能力。我們本著“不放棄教材，但不局限于教材”的原則，根據專題實驗的需要，精選教材中相關的章節(jié)進行講述；對于教材中沒有及時更新或沒有詳細闡述的部分，借助互聯(lián)網資源進行適當補充，做到有的放矢。

二、采用多元化教學方法

我們采用視頻教學、PBL教學和網絡教學平臺相結合的多元教學方法。首先，在實驗教學過程中貫徹實驗動物福利“3R”原則和動物倫理觀，規(guī)范實驗操作。實驗課中倡導和強化實驗動物福利倫理觀念是實驗動物學教學改革必不可少的環(huán)節(jié)之一，將動物福利觀落實到具體實驗操作如抓取、保定、給藥、采血、處死等各環(huán)節(jié)中，善待動物，及時制止并糾正學生不規(guī)范操作，對于虐待動物者給予批評警告并納入期末成績考核。

其次，我們在教學中部分專題還引入“PBL”教學模式，以學生為主體，以問題為中心，在教師的整體把握和指導下，強調學生的主動參與[5-6]。比如，在動物福利這個專題中，我們引入“如何理解動物福利”、“動物解放表現在哪些方面”、“道德進步與動物福利的關系”、“我們在實驗中應該如何合理對待動物”以及“動物應激反應與實驗結果關系”等問題，通過實驗操作及實驗體會分組進行相關討論，并寫出相關匯報，以加深對動物福利的理解與認識，通過“問題式探討”激發(fā)學生學習興趣，增強其自主查閱文獻、收集資料等能力。學生是教學中的主體，是教學最終成果的體現者，只有保證學生成為這樣的角色，才能實現最終的教學目的。教師角色也發(fā)生了轉變，由知識的傳授者、灌輸者、知識權威、教學中心，轉變?yōu)榻虒W活動的組織者、引導者、參與者和研究者，這樣，在教與學的矛盾中，才能促使教師成為創(chuàng)新教學的主要方面，使其正確地把握創(chuàng)新教學的方向。

此外，我們還利用網絡資源及購買的實驗教學視頻進行直觀教學，參考資料有武漢大學實驗動物中心錄制的“實驗動物”；國外動物福利組織提供的“共享世界”；國家衛(wèi)生部錄制的“動物基本操作技術”、“動物模型基本病理過程”、“顯微注射法建立轉基因動物”；錢永祥與梁文道關于“動物倫理與道德進步”的學習視頻等。多元化教學方法的應用使教學過程形象化、直觀化，達到了文字語言描述難以達到的效果，便于學生進行觀察和思考，利于學生分析問題和解決問題。

三、構建合理的考核評價機制

我們根據學生實際情況，制定評價考核表，從規(guī)范操作動手能力評價、創(chuàng)新能力評價、團隊合作能力評價、科研寫作能力評價等方面進行考核[7]（參考表1）。通過實驗考核評價體系綜合評定學生學習能力，符合大部分學生的意愿，同時培養(yǎng)了學生獨立思考問題的能力。其次，請專家組老師深入課堂進行教學評估。最后在課程結束后進行相關問卷調查（表2）。調查結果顯示：98%的同學認為教學改革有助于提高其實驗操作技能和科研能力，能提高其分析問題和解決問題的能力；95%的同學認為可以激發(fā)其興趣和主動性，增強其團隊協(xié)作能力；94%的同學認為教學改革拓寬了他們的知識面；100%的同學對教學方法滿意，認可教學改革。改革也仍有需要改進的方面，比如，鍛煉學生的表達能力和寫作能力，以及增強師生間互動這三方面體現得不是很好。今后將尋求可行的方法提高以上幾個方面的效果。

四、結語

通過對《醫(yī)學實驗動物學》課程中理論與實驗學時的整合優(yōu)化，使理論知識與實驗內容更加緊密地結合，有助于學生對知識理解的融會貫通，學生也更能從動物的角度考慮它們應享有的權益，從心里油然而生一種敬畏之情；通過對實驗內容的適當擴充，形成相對完整的專題，增加了動手操作機會，培養(yǎng)學生整體的科研思維觀和全面的實驗操作協(xié)調能力，掌握基本科研思路從發(fā)現問題、提出問題到設計實驗、解決問題四步法著手去構建科研課題研究框架；通過多元化教學方法激發(fā)學生學習興趣和提高其自主學習能力，興趣和主動性是科研的開始；通過完善的考核方式更合理地從學習態(tài)度、創(chuàng)新思維、動手操作、團隊協(xié)作及自主學習5大方面衡量學生的綜合能力，促進學生個性化發(fā)展，同時有利于充分提高該課程研究生教學效果。另外，通過解決和應對專題實驗教學中出現的新問題，提高任課教師的整體素質，促進實驗動物學課程的建設和完善。我們也希望能在不斷進行教學革新基礎上，申請教改項目來引入更多實踐教學，構建合理的課程體系，在更大程度上促進實驗動物學的課程建設和發(fā)展，進一步推進產學研一體化，培養(yǎng)出真正合格的研究生。

作者：張青峰

    參考文獻： 

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篇5

(一)優(yōu)化人文素質教育課程體系。針對醫(yī)科院校專業(yè)設置單一的實際，學校整合教學資源、調整師資隊伍結構，近年來增設藥學、生物醫(yī)學工程、信息管理與信息系統(tǒng)、運動人體科學、康復治療學、應用心理學、音樂治療學等多個非醫(yī)學類專業(yè)，形成了以醫(yī)學相關專業(yè)為本，融醫(yī)、理、工、管理、教育、藝術學為一體的多學科相互滲透、協(xié)調發(fā)展的辦學格局。開設醫(yī)學心理學、交流技能學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學社會學、衛(wèi)生法學、人際關系心理學等24門人文素質教育課程，加強人文教育，培養(yǎng)醫(yī)學生的人文素養(yǎng)和人文關懷精神。

(二)重新構建公共衛(wèi)生課程體系。針對當前臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)中普遍存在的預防保健、群體健康知識與技能欠缺的實際，從必修課、選修課層面進行預防醫(yī)學課程設置，開設預防醫(yī)學、流行病學、社會醫(yī)學、健康教育、衛(wèi)生毒理學、少兒衛(wèi)生學、衛(wèi)生經濟學等課程，從課程設置上突出社區(qū)衛(wèi)生服務能力培養(yǎng)的重要性。在重新構建公共衛(wèi)生課程體系的基礎上，以培養(yǎng)學生的社區(qū)衛(wèi)生服務能力為導向，創(chuàng)建了9個公共衛(wèi)生實踐教學基地，編寫《社區(qū)衛(wèi)生服務實踐指導》，在第四學年臨床見習教學環(huán)節(jié)增加2周的社區(qū)醫(yī)療實踐，著重培養(yǎng)醫(yī)學生的預防戰(zhàn)略意識和公共衛(wèi)生突發(fā)事件處理的基本知識和技能。

(三)搭建創(chuàng)新平臺，培養(yǎng)學生創(chuàng)新意識。開設文獻檢索、循證醫(yī)學、醫(yī)學統(tǒng)計學多門科研訓練課程，培養(yǎng)醫(yī)學生的基本科研素質。積極構建“4個1”大學生科技創(chuàng)新實踐體系，通過鼓勵學生參加一個科技社團，申報一個科技創(chuàng)新項目，投身一次科技服務活動，參與一次科技競賽活動，加強學生科研訓練和科研能力的培養(yǎng)。通過實驗室開放、大學生課外科技文化活動、科技講座、課外興趣小組、大學生創(chuàng)新性實驗計劃等多種形式，增強醫(yī)學生的創(chuàng)新意識。2008年以來，我校共獲得國家和山西省大學生創(chuàng)新性課題48項，60余篇，先后有40余名學生在省級以上科技作品大賽中獲獎。

(四)設置早期接觸臨床課程，開設臨床醫(yī)學導論和早期接觸臨床必修實踐教學環(huán)節(jié)。從第三學期開始組織學生進入醫(yī)院，讓醫(yī)學生感知未來工作環(huán)境。通過接觸患者、參與病史采集、問卷調查等促進溝通交流，通過參加病區(qū)查房、病例討論、手術觀摩等感受醫(yī)療診治過程，體驗醫(yī)生角色，并了解病區(qū)護理工作實踐和相關醫(yī)療法規(guī)，感受將來成為醫(yī)生所必須的職業(yè)素養(yǎng)，牢固樹立專業(yè)思想，激發(fā)學生學習動力。

二、重組教學內容，構建器官系統(tǒng)

課程模式打破原有學科界限，構建以器官系統(tǒng)為中心的課程。將基礎醫(yī)學核心課程按器官系統(tǒng)進行整合，將在第五學期開設的病理學和病理生理學課程提前至第一學期，與生理學、人體解剖學及組織胚胎學有機整合，整合后的課程體系包括基礎醫(yī)學總論、運動、呼吸、消化、泌尿、生殖、內分泌、循環(huán)、神經系統(tǒng)以及內環(huán)境、能量代謝與體溫11個模塊和機能學實驗、形態(tài)學實驗兩大實驗教學模塊。每個系統(tǒng)章節(jié)先講授正常器官的組織結構、生理，然后講授疾病狀況下病理學與病理生理學知識，有助于學生系統(tǒng)掌握正常人體形態(tài)結構、機能代謝與病理狀態(tài)下的異常形態(tài)、代謝和功能。將臨床醫(yī)學核心課程內科、外科、婦產科、兒科、精神病學整合為運動、呼吸、消化、泌尿生殖、內分泌、循環(huán)、神經、血液系統(tǒng)疾病8門器官系統(tǒng)課程。各模塊負責人按照整合課程的要求，重新組織編寫各模塊課程教學大綱，加強學科間的融會貫通，有效保證了教學內容的有機融合，并組織編寫了器官系統(tǒng)教學教師和學生指導用書。與學科為中心的課程相比，基礎醫(yī)學核心課程經器官系統(tǒng)整合后，減少54學時，其中理論課減少50學時，實驗課在減少驗證性實驗，增加綜合性、設計性實驗的基礎上僅減少4學時;臨床醫(yī)學核心課程經器官系統(tǒng)整合后，雖總學時增加12個，但學時結構發(fā)生明顯改變，理論課學時減少，實踐課學時增加，且在臨床課間見習環(huán)節(jié)增加2次PBL教學，共14學時(表1)。從實踐效果來看，器官系統(tǒng)課程加強了教學內容銜接，減少了不同學科間教學內容的重復，給學生提供了更多的自主學習空間，培養(yǎng)了學生的自主學習和終身學習能力。該項教改2010年獲山西省教學成果一等獎。

三、實施OSCE考核，客觀評價學生臨床能力

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【關鍵詞】 骨缺損；骨形態(tài)發(fā)生蛋白; 骨引導再生術; 羥基磷灰石; 磷酸三鈣; 生物活性玻璃; 骨水泥; 纖維蛋白膠

Development of jaw bone defect repair material

【Abstract】 The jaw bone defect repair method creates which regarding kinds of reason are many，but at present most commonly used is uses the bone substitution material to carry on the repair.This article carries on the summary to these bone repair material as well as the present research hot spot.

【Key words】 bone defect；BMP; GBR; HA; TCP; bioglass; phosphate cement; fibrin glue

由于感染、腫瘤、創(chuàng)傷等原因常常造成頜骨的缺損，對于其功能和結構的重建必須依靠骨移植來完成。自體骨移植是治療頜骨缺損最好的方法，但是該方法增加了供骨區(qū)的創(chuàng)傷，并且來源有限，因此，人們開始研究可以代替自體骨修復頜骨缺損的修復材料。理想的修復材料應該符合以下條件：(1)良好的生物相容性。(2)足夠的力學性能和良好的生物力學適應性。(3)骨傳導性。(4)骨誘導性。(5)提供優(yōu)骨細胞，直接成骨。(6)良好的材料-骨組織界面。(7)可塑性。但是目前使用的骨修復材料沒有一種能符合全部條件，而只是具備了其中的一部分，因此，在臨床上可以根據具體情況選擇不同的材料?，F在將近幾年頜骨修復材料的研究情況作一回顧。

1 同種異體骨

同種異體骨可以通過骨庫提供，但是異體骨來源以及免疫排斥反應研究的進展，發(fā)現新鮮異體骨移植由于免疫排斥反應，常導致移植骨的感染和吸收。因此必須對異體骨進行處理，目的是要去除抗原同時保持誘導新骨生成的能力。處理方法目前有兩種：一是低溫冷藏，即在無菌包裝下保存在液氮中。另一種是干燥、冷凍骨，脫水后低溫保存。也有用脫鈣、脫脂、脫蛋白等處理的方法，但是遠期效果有待證實。單純冷凍對機械強度沒有影響，凍干骨抗壓強度無影響，脫鈣、脫蛋白則破壞機械強度。同種異體骨的來源也有限，而且制備、儲存的成本較高，同時還有傳播傳染病的危險以及法律和倫理方面的問題，臨床應用受到極大的限制。

2 異種骨

異種骨直接植入人體必然引起強烈的免疫排斥反應，因此必須消除其抗原性，方法有兩種：脫蛋白和脫鈣，而冷凍、凍干、煮沸和放射線等方法已經不被采用。目前用于臨床的有脫蛋白骨、高溫煅燒骨、脫鈣骨等。異種骨來源廣泛，價格低廉，經過適當處理能保留骨誘導作用，并提供骨支架有骨傳導作用。目前臨床上最常使用的脫蛋白骨Bio-oss，是經過特殊處理，除去蛋白和其他有機成分，高純度并保持多孔天然骨無機結構與人體骨的結構幾乎相同的異種骨［1］。高溫煅燒骨去除了有機物，消除了抗原性，保留了無機鹽骨支架，形成了多孔結構適合作骨修復材料。國外學者報道了用鍛燒牛骨修復羊和兔的下頜骨部缺損，提示植入的程骨和周圍自身骨組織結合良好［2］。脫鈣骨有完全脫鈣骨和不完全脫鈣骨。完全脫鈣骨有可塑性和骨誘導性，部分脫鈣骨有一定的力學強度和骨傳導性。國外學者［3］用部分脫鈣骨治療骨不連取得了較好的療效。

3 生物陶瓷

生物陶瓷包括羥基磷灰石（HA）、三磷酸鈣（TCP）、生物活性玻璃（Bioglass，BG），主要成分是Ca2+、P3+，與骨的無機成分相似。修復作用主要體現在骨傳導性方面，可以為新骨的形成提供支架，且生物相容性好。鐘世鎮(zhèn)［4］認為珊瑚HA的抗扭轉強度優(yōu)于自體骨移植，認為它可以修復皮質骨缺損。國外學者［5］利用珊瑚作為骨髓基質干細胞的載體，構建組織工程骨修復大型骨缺損的實驗研究表明HA是組織工程骨的良好載體。近年來，通過改進工藝制備出不同形狀、孔隙率和降解率的陶瓷產品。目前由清華大學開發(fā)的人工納米骨不久將進入臨床。Cuneyt［6］認為多孔可降解TCP具有良好的理化性能、生物相容性和生物降解性，可引導新骨形成，發(fā)揮骨傳導作用。另外，玻璃陶瓷是在玻璃基質中摻入羥基磷灰石和硅灰石制成的活性玻璃，已經成功應用于臨床。

4 膠原蛋白

早在20世紀40年代，單獨使用纖維蛋白作為一種外科手術的密封膠就已開始，在1944年，Gronkite等首次將纖維蛋白原和凝血酶結合到一起使用，后來出現了商品化的FG，它具有更強、更持久的粘合使用。60年代后用乙醇冷沉淀方法獲得了高濃度的纖維蛋白原，極大地促進了纖維蛋白膠的研制和臨床應用。70年代FG的研制在歐洲地區(qū)得到進一步發(fā)展，80年代出現了商品化產品，90年代FC的特點是沒有非人蛋白成分，采用的是人纖維蛋白原和人凝血酶。盡管FS在歐洲已廣泛應用，在1998年美FDA才正式批準在美上市。上世紀末，上海、廣州也推出來源于哺乳動物血液的醫(yī)用FG。2000年以來國外上市的生物膠有如下：Beriplast D、Hemassel、Biocol、Bioheal及Quixil等，FG目前在臨床上50%是用于心血管及胸外科手術，在面部精細手術中，FG可用內鏡給藥以替代創(chuàng)口縫合。用FG攜帶抗生素可使抗生素富集于感染部位，另外還可用作紫杉醇等化療藥物的局部用藥介質。膠原單獨使用吸收快、力學性能差，無誘導骨再生能力，但與BMP、HA復合效果明顯增強。其優(yōu)點是：(1)膠原是骨中有機質的主要成分。(2)Ca鹽沉積的支架。(3)為骨細胞附著提供支架。(4)無毒、低抗原性，良好生物相容性，可降解性，可吸收性。(5)可促進細胞遷移、粘附、分化和調節(jié)細胞生長。目前研究的熱點是將膠原BMP、HA、自體骨髓等材料復合，不斷提高修復材料的機械性能和骨結合能力。Johonson［7］發(fā)現在膠原中加入HA和TCP后骨再生能力明顯提高。Homminga在實驗中為發(fā)現兔關節(jié)軟骨細胞能在人纖維蛋白膠中分裂、增殖，合成基質，維持表型［8］。傅捷使用兔軟骨細胞和FG混合物對兔關節(jié)軟骨缺損進行修復的實驗，證實了FG作為移植載體的可能性［9］。

5 骨水泥

骨水泥分為丙烯酶酯類骨水泥和磷酸鈣骨水泥（CPC）。前者生物相容性差，缺乏骨傳導性，聚合時產熱，不吸收，彈性模量高，疲勞強度不足。磷酸鈣骨水泥制備簡便、易塑形、降解慢，與前者相比生物相容性好，不產熱。但無誘導骨再生作用，固化前易流動。

6 膜材料

膜引導骨組織再生（GTR）的原理是：在生理狀況下，骨組織的生長速度較周圍上皮組織及纖維結締組織慢；骨缺損的纖維組織的長入必然會影響骨缺損修復的質量。引導骨組織再生技術的原理就是利用膜的生理屏障功能，阻止病損周圍生長較快的纖維結締組織及上皮組織長入病損區(qū)，消除其競爭性抑制作用，為病損區(qū)骨組織細胞的分化、增殖提供一個引導空間，提高了骨缺損修復的質量和速度［10］。目前用于GTR的膜材料主要有兩類：一類是不可降解膜，另一類是可降解性膜。Bio-Gide膜與國產膠原膜是目前國內運用較多的兩種膜材料，其良好的生物相容性也得到認可。另外，周藝群［11］使用牛心包作為GTR膜的動物實驗表明牛心包可作為GTR膜使用，但應用于臨床還有待研究。劉希云［12］使用冷凍異體骨膜用于臨床得到了好的效果。徐曉剛［13］應用自體咀嚼粘骨膜的動物實驗，揭示其對種植體、骨結合無負面影響，同時利于骨的再生。還有其他各種研究，如：PHB膜是一種可降解的微生物聚酯，用于狗的種植手術表現了良好的引導骨組織再生能力［14］。

7 骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）

BMP具有高誘導成骨活性，以誘導成骨的方式產生新骨，近年來BMP在骨科的應用，尤其是在骨不連骨缺損的治療方面越來越熱門。BMP誘導成骨需四個階段：(1)2天內間葉細胞長入基質血管間隙。

(2)2～18天，間葉細胞分化為巨細胞、軟骨細胞。(3)8～20天基質有血管化區(qū)，輪骨開始發(fā)育。(4)20～30天有骨髓形成。但是BMP單純使用易擴散、吸收降解，另外大的缺損無法發(fā)揮支架作用。因此BMP需要載體。目前應用較多的為：生物陶瓷、高分子多聚體、生物材料（纖維蛋白膠等）。FG復合BMP可增加修復骨缺損能力，是BMP的良好載體。目前研究的可注射型骨修復材料實驗研究也提示FG復合BMP對兔橈骨缺損修復有效［15］。Bio-oss顆粒的結構以及它可以被吸收、替代的特性，也可以作為BMP的良好載體。電鏡下顯示：BMP與FG結構致密，斷面BMP顆粒呈沙狀均勻分布，證實FG可作為BMP載體［16］。此外，BMP結合GTR技術也可在局部誘導成骨［17］。

8 基因療法

我國第一個用于治療的基因材料“骨優(yōu)導”，由杭州華東醫(yī)藥集團開發(fā)成功，并且投入臨床。它可以實現基因重組，自行恢復骨缺損［18］。但是仍然有許多問題需要解決如：(1)排異反應。(2)尚不能人為調控植入細胞的特異基因表達。(3)細胞要經過一系列過程，包括種植、修飾。

綜上所述，目前各種骨修復材料各有優(yōu)缺點，沒有一種完全具備理想骨修復材料的要求，因此，為了最大限度的恢復骨組織的功能和形態(tài)，除了繼續(xù)開發(fā)新材料外，目前可以采用復合的方法，取長補短，使復合后的修復材料盡可能多的具備理想骨修復材料的要求。

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篇7

誘導多能干細胞只是干細胞的一種，但是，可以繞開使用胚胎干細胞的倫理限制，而且具有豐富的來源，因此被視為再生醫(yī)學和器官移植的重要突破。此后，研究人員就希望能用誘導多能干細胞在實驗室中培養(yǎng)和生成各種器官、組織和細胞，用以治療更多疾病?，F在，研究人員發(fā)現，誘導多能干細胞確實能培養(yǎng)并生成有生理功能的多種器官、組織和細胞。

誘導多能干細胞培育出肝臟

英國《自然》雜志2013年7月3日報道，日本橫濱市立大學谷口英樹研究小組與美國西奈山醫(yī)學院研究人員合作，利用人類誘導多能干細胞培育出微小肝芽，然后移植到小鼠體內，結果這些肝芽成功生長成微型人類肝臟或稱“迷你肝臟”，并像健康器官一樣具有正常的肝功能。這是世界上首例用誘導多能干細胞培養(yǎng)的立體肝臟。在此之前，已經有研究小組能夠用誘導多能干細胞培養(yǎng)出肝細胞，但是還不能培養(yǎng)出可以在人體內發(fā)揮功能的立體結構肝臟。

日本和美國研究人員利用人類誘導多能干細胞培養(yǎng)的肝臟從嚴格意義上來說還不是肝臟，但是可以看成是微小肝臟，它們的直徑只有4毫米～5毫米，卻表現出了肝臟的生物活性和生理功能。

研制的過程是，將人類皮膚細胞重編程為誘導多能干細胞，并且讓其分化成表達肝臟基因的早期肝細胞。然后在培養(yǎng)基中加入從臍帶血中提取的內皮細胞和制造骨骼、軟骨和脂肪的間充質干細胞，內皮細胞的作用是指揮血管排列和生成。此后，這些細胞在培養(yǎng)基中自行成長為球狀的細胞團，如同人類胚胎中肝臟最初的發(fā)育一樣。兩個月后，這些細胞團快速生長成直徑為4毫米～5毫米的微小肝臟，研究人員再把這種微小肝臟移植到小鼠的皮膚下。此后，微小肝臟與小鼠的血管慢慢連接起來，最終發(fā)育成類似成體肝臟的器官。這種微小肝臟還接管了小鼠肝臟的一些正常的工作。

為了驗證這種微小肝臟是否有生理功能，研究人員對小鼠注射了兩種藥物，以檢查肝臟是否有代謝藥物的功能。這兩種藥物是抗炎藥酮洛芬和治療高血壓的藥物異哇胍。結果發(fā)現，小鼠的血液中產生了通常來自人類肝臟的代謝產物而非小鼠肝臟的代謝產物。這說明移植進小鼠體內的微小肝臟發(fā)揮了作用。

同時，研究人員還做了一個對照研究，以檢測微小肝臟是否有解毒功能，以便幫助肝功能衰竭的小鼠存活。實驗用了兩組小鼠，一組小鼠的每一只體內都植入了12個誘導多能干細胞培養(yǎng)的微小肝臟，另一組小鼠作為對照組，未植入微小肝臟。研究人員對兩組小鼠都注射白喉毒素。結果，移植了微小肝臟的一組小鼠有近1/3存活超過了40天，而對照組小鼠在10天內都死亡了。

此外，研究還發(fā)現，誘導多能干細胞生成的微小肝臟能夠分泌肝臟的特異性蛋白，也能清除血液中的毒素，并且產生人類特異性代謝物。誘導多能干細胞生成的微小肝臟最為重要的特點是，它很快就能與附近的血管融合，從而獲得受體血液系統(tǒng)的支持。這是器官移植最重要的一步，因為有了受體血液系統(tǒng)的支持，而且不受到受體免疫系統(tǒng)的排斥，移植的器官就會持續(xù)生長，成為受體體內的一員。因此，盡管這種能首次連接到受體血液系統(tǒng)的具有復雜生理功能的器官還比較微小，但已經是再生醫(yī)學的一個重要里程碑。

當然，未來如果能進一步表明誘導多能干細胞培養(yǎng)的微小肝臟移植進人體后不受人的免疫系統(tǒng)排斥，那么微小肝臟就可以移植給人體，至少可以取代成人30%的正常肝臟功能。這對于挽救肝功能衰竭的患者具有重要的意義。當然，如果誘導多能干細胞培養(yǎng)肝臟的技術進一步成熟和有效，則有可能培養(yǎng)出像成人肝臟那么大的肝臟，器官移植將會獲得突破性進展，因為病人再也不用長時間等待供體器官了。但是，要達到這一步可能還要等上較長時間。

培育簡單器官和組織更容易

由于肝臟具有較為復雜的多種生理功能，如解毒功能、代謝功能、分泌膽汁、免疫防御功能等，這就意味著用干細胞培育肝臟更具挑戰(zhàn)性和復雜性。因此，在用干細胞培育較為簡單的器官方面，應當更有收獲。事實也完全證明了這一點。

現在，多個國家的研究人員已經能用誘導多能干細胞培育多種簡單的器官，如血管、肌肉、毛囊等。

美國麻省總醫(yī)院史迪爾腫瘤生物學實驗室主任雷克思·杰恩等人利用人類誘導多能干細胞衍生的血管前體細胞，在小鼠身上培育成了有生理功能的血管，而且這些血管維持活性長達280天。

用人類誘導多能干細胞培育的血管主要可以用于治療心血管病和糖尿病導致的血管損害。比如，糖尿病晚期常導致病人的大血管并發(fā)癥，如動脈粥樣硬化、冠狀動脈狹窄（可導致冠心病甚至心肌梗塞）、供應大腦的血管狹窄（可導致腦缺血甚至腦梗塞）、供應下肢的血管狹窄（可導致下肢的疼痛和壞疽），這時就可以用再造血管的方法來治療晚期糖尿病人。同時，還可以用新血管為新生組織提供血液供應。

過去的一些研究顯示，利用人類誘導多能干細胞能生成構建血管所需的內皮細胞，但是，將這些細胞導入到小鼠身上卻無法形成持久的血管。于是，麻省總醫(yī)院的研究人員利用來自健康成人以及1型糖尿病病人的人類誘導多能干細胞，在小鼠大腦外表面和皮膚下生成了血管。研究小組采用了一種最初用于人類胚胎干細胞衍生內皮細胞的方法，以此來擴大和培養(yǎng)人類誘導多能干細胞，然后讓這些細胞群生成能夠形成血管的內皮細胞。

隨后，研究人員把這些內皮細胞與間充質前體細胞（可生成必要的結構細胞）一起移植到小鼠大腦的表面。在兩周內，移植細胞形成了血液灌注的血管網絡，它們與鄰近的天然血管一樣發(fā)揮了功能，并在小鼠體內持續(xù)發(fā)揮功能長達9個月。此外，研究人員也用同樣的方法在小鼠皮膚下移植內皮細胞與間充質前體細胞，結果也生成了功能性的血管。但是，在皮膚下的移植需要移植更多的細胞，約為移植到大腦的5倍以上，并且生成的血管的壽命比在大腦生成的血管壽命短。

這項研究還表明，來自健康人的細胞和患1型糖尿病患者的人類誘導多能干細胞衍生的內皮細胞都可以生成能長期維持功能的血管。但是，不同的人類誘導多能干細胞和包括來自同一患者的不同細胞系在生成血管的潛力上有差異，因此，還需要更深入地了解干細胞生成血管的更多機理，而且需要找到更好的方法來操控生成特定器官所需的特異內皮細胞類型。

當然，由人類誘導多能干細胞生成的血管是否能應用于糖尿病病人，還需要在安全性和實用性方面進行更深入的研究，但畢竟這項研究已經讓人們看到了一些希望。

另一方面，用干細胞培養(yǎng)成熟的心肌也有了新的突破。過去，在培養(yǎng)基中培養(yǎng)的心肌細胞并不像人體心肌細胞那樣具有生理功能，例如傳導生物電信號和收縮。為了解決這些問題，美國杜克大學生物醫(yī)學工程系的尼納德·伯薩克等人采取了一種新的方法來培育心肌，即用胚胎干細胞來培養(yǎng)心肌。胚胎干細胞不同于誘導多能干細胞，可能會受到倫理制約，而且所能獲得的胚胎干細胞也有限，當然其全能分化和生長的效果優(yōu)于誘導多能干細胞。

研究人員在實驗室中把人胚胎干細胞分化得到的心肌細胞放入三維水凝膠中。此后，心肌細胞自行組裝成心肌束，形成了纖維細胞在外、內皮細胞穿插其中的三維結構。而且，這種組織并非是心肌細胞的堆積，而是一塊8毫米×8毫米的心肌組織，并且達到了與體內心肌細胞類似的功能指標。通過注入不同的藥物可以檢測心肌電傳導性能的變化和檢測藥物對心肌收縮能力的影響。由此證明，這種由胚胎干細胞培養(yǎng)的心肌組織不僅可以傳導生物電流，而且可以自主搏動。

研究人員認為，這種心肌組織的結構和功能都超過了以前的人工心肌，也是迄今為止和人體組織最接近的人造心肌薄片。雖然這是依靠胚胎干細胞培養(yǎng)的，但是，通過仔細總結培養(yǎng)的機理，未來可以通過提取心臟病人的皮膚細胞以獲取誘導多能干細胞，再由后者來培養(yǎng)特異的心肌組織或心臟，如此，則可以修補病人的壞死心肌，或者直接為病人移植用其自身的皮膚細胞培養(yǎng)的心臟。

培育血細胞

誘導多能干細胞還能培育更多的血細胞，以用于輸血、診斷和治療疾病。

人的血液由血漿和血細胞組成。血漿相當于結締組織的細胞間質，為淺黃色半透明液體，其中除含有大量水分以外，還有無機鹽、纖維蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各種營養(yǎng)物質、代謝產物等。血細胞則分為紅細胞、白細胞、血小板。人的血細胞總是在不斷地新陳代謝。紅細胞的平均壽命約120天，有粒白細胞和血小板的生存期限一般不超過10天。淋巴細胞的生存期長短不等，從幾個小時到幾年。一般而言，血細胞及血小板來自造血器官，紅細胞、有粒白細胞及血小板由紅骨髓產生，無粒白細胞則由淋巴結和脾臟產生。但是，由于疾病和造血功能異常會導致一些血液方面的疾病，如貧血。

貧血是指人體外周血液中紅細胞容量減少并低于正常范圍下限的一種疾病，但是由于紅細胞容量測定較復雜，臨床上常以血紅蛋白（Hb）濃度來代替。在中國一般把成年男性Hb

因此，貧血的根本原因是紅細胞減少，因而導致血紅蛋白減少，血液攜氧供氧能力下降，這就會對全身造成不同程度的影響。例如，造成神經系統(tǒng)的損害，表現為頭昏、耳鳴、頭痛、失眠、多夢、記憶力減退、注意力不集中等；貧血更影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)，表現為氣急或呼吸困難，并且有心悸、心律失常和心功能不全；貧血也影響消化系統(tǒng)，因為貧血時消化腺分泌減少甚至腺體萎縮，進而導致消化功能降低、消化不良，出現腹部脹滿、食欲減低、大便規(guī)律和性狀的改變等。

長期以來，治療慢性貧血的效果并不如意。研究人員也在尋找新的方法，例如輸血和單獨輸入紅細胞。但是，輸血和輸入紅細胞也可能發(fā)生排異反應和輸血反應，甚至染上其他傳染性疾病。如果能用病人的皮膚細胞產生誘導多能干細胞，再由后者生成紅細胞，就可以把紅細胞輸入病人體內，治療貧血。

現在，美國波士頓大學醫(yī)學院的喬治·墨菲與波士頓大學公共健康學院的戴維·希爾領導的研究團隊采用一種新的方法，對誘導多能干細胞進行分化，在試管內制造出了大量的人類紅細胞和血小板。這些紅細胞有望用于治療貧血和診斷瘧疾、鐮狀細胞貧血，而血小板則可用來檢查心血管病和治療凝血障礙。

篇8

[關鍵詞] 胎盤； 間充質干細胞；免疫排斥

[中圖分類號] R742.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）18-0005-03

近年來，由于間充質干細胞的研究（Mesenchymal stem cells，MSCs）逐步深入，人們對間充質干細胞移植治療大面積骨缺損[1-2]、神經系統(tǒng)損傷[3]、卵巢早衰[4]等疾病產生了濃厚的興趣，而在種類眾多的間充質干細胞中，人胎盤來源的間充質干細胞被認為是免疫原性最低的干細胞之一[5-6]，也是目前研究的熱點之一，學者們多通過大鼠移植人胎盤間充質干細胞來進行相關疾病的研究[7-10]。然而，對于人胎盤間充質干細胞是否在人鼠間中存在天然的免疫耐受，尚無相關的動物實驗基礎。因此，為了了解人胎盤間充質干細胞移植對大鼠各臟器功能的影響，客觀的分析人胎盤間充質干細胞在大鼠體內出現免疫排斥的可能，避免由于免疫的因素掩蓋或降低甚至誤導了研究因素的作用，我們對正常大鼠卵巢尾靜脈注射移植人胎盤間充質干細胞做了一個初步的研究。

1 材料與方法

1.1主要試劑

DMEM-F12培養(yǎng)基（hyclone）、胰酶（hyclone）、胎牛血清（hyclone）、CO2培養(yǎng)箱（日本三洋）、流式細胞儀（FACSCALIBUR），PKH26試劑盒（sigma）（089K0781）。

1.2 方法

取足月剖宮產分娩的健康胎兒的胎盤，在無菌條件下剪取小塊蛻膜側胎盤組織，進行人胎盤間充質干細胞的原代培養(yǎng)。取第2代的胎盤間充質干細胞，胰酶消化后制成單細胞懸液，采用流式細胞儀進行胎盤間充質干細胞免疫表型分析。PKH26標記胎盤間充質干細胞，按sigma公司的說明書進行操作。實驗分兩組，每組10只大鼠，為wista近交系大鼠，體重180～200 g。第一組為對照組，不做任何處理；第二組為尾靜脈注射組。移植成功后觀察在大鼠體內的分布狀況和大鼠一般情況的觀察，評估PKH26標記的胎盤間充質干細胞在大鼠體內移植的安全性和可行性。

2 結果

2.1胎盤間充質干細胞的形態(tài)觀察及生長情況

分離出的胎盤間充質干細胞貼壁生長，細胞呈長梭形，類似于成纖維細胞樣，見胞漿突起，胞漿豐富，核大，呈平行排列或旋渦狀生長，細胞增殖活躍，約3～4 d 即可鋪滿全層，可穩(wěn)定傳代。見圖1。

2.2 胎盤間充質干細胞免疫表型分析

取第2代細胞進行流式細胞儀檢測，結果發(fā)現胎盤間充質干細胞表達 CD29，CD44，CD73，CD90、CD105；不表達CD14，CD34（造血干細胞抗原），CD45（白細胞共同抗原）、CD106、CD133和HLA-DR（MHC-II），提示所得貼壁細胞為人間充質干細胞， 表達間充質細胞特異性抗原標志而不表達造血干細胞、內皮細胞特異性抗原。見圖2。

2.3 胎盤間充質干細胞標記結果

細胞標記后染料在細胞膜上分布均勻一致，在倒置熒光顯微鏡下呈紅色熒光，細胞輪廓清晰。標記百分率為100%。臺盼藍染色細胞的存活率為99%。見圖3。

2.4 大鼠移植胎盤間充質干細胞情況

移植組大鼠進食、活動、大小便均與對照組無異，未發(fā)現大鼠出現嗜睡、嘔吐、抽搐、猝死、無尿、精神狀態(tài)異常及偏癱等有關器官栓塞的癥狀，亦未發(fā)現大鼠出現呼吸困難、出血、脫毛、血尿、血便等急慢性免疫排斥反應。

2.5大鼠體內的胎盤間充質干細胞的分布

熒光顯微鏡下可見PKH26標記后呈紅色熒光的胎盤間充質干細胞，均勻分布在肺臟、肝臟及腎臟皮質。肝臟組織可見均勻分布紅色熒光，整個肝臟結構組織清晰可見，包括肝臟的膽管和肝臟大血管均可見；在腎臟中亦可見紅色熒光細胞主要分布在腎臟皮質，部分腎小體輪廓清晰可見。見圖4。

2.6 大鼠相關臟器的病理切片

移植組大鼠肝、腎、大腦、膀胱HE染色后未見明顯淋巴細胞浸潤和組織結構的破壞，與正常組大鼠未見明顯區(qū)別。見圖5。

3 討論

間充質干細胞具有多向分化潛能，在體外特定的誘導條件下能向成骨細胞、成軟骨細胞、成脂肪細胞、骨髓基質甚至肝臟細胞和神經細胞等分化，是目前細胞治療、基因治療中理想的種子細胞，在神經系統(tǒng)損傷、卵巢早衰、糖尿病、骨缺損等疾病的治療中具有極大的應用前景。而在眾多種類的間充質干細胞中，尤其以胎盤來源的間充質干細胞優(yōu)點突出，如來源豐富，易采集，病原微生物感染率和免疫原性較低，無致瘤性和倫理限制等成為目前研究的熱點。然而，國內外學者對于間充質干細胞治療相關疾病的機制研究，多采用動物模型進行實驗，雖尚未見急慢性免疫排斥的報道，但并不代表著大鼠對于人胎盤來源的間充質干細胞存在天然的免疫耐受，因為實驗中的大鼠多為相關疾病的模型，非正常狀態(tài)下大鼠。鐘志年等[11]選擇胎盤間充質干細胞，測定其細胞周期及凋亡率情況，原子力顯微鏡觀察細胞的表面結構，及向成骨細胞誘導分化，探討胎盤間充質干細胞生物學特性和超微結構，并評價其在骨組織工程學中修復重建的應用前景，結果表明人胎盤間充質干細胞為成纖維細胞樣，增殖能力強，9.7%的細胞處于G2/M期或者S期，微結構分析顯示其細胞代謝活躍，黏附能力強，能被誘導分化為成骨細胞，結論認為人胎盤間充質干細胞具備適合應用于骨組織工程學的良好生物學特性，并避免了免疫排斥和倫理問題，可望成為骨組織修復重建中的一個新的治療途徑。本次研究我們選擇了正常的成年大鼠，移植前后均未用任何藥物進行免疫干預。

事實上，人間充質干細胞用于實驗動物研究的結果不令人滿意，所以近年來有學者使用大鼠胎盤來源的間充質干細胞用于動物實驗研究。劉志鵬等[12]通過膠原酶消化法從大鼠胎盤分離并得到間充質干細胞，并建立從大鼠胎盤分離間充質干細胞的方法，觀察其基本生物學特性，結果表明，原代細胞培養(yǎng)8 h后細胞貼壁，24 h內細胞形成集落，第4代細胞大小、形態(tài)基本一致，以梭形為主，細胞周期檢測提示G0/G1期、S期、G2期的比例分別為83.76%，8.01%，8.23%，免疫表型分析其表達CD29和CD90，不表達CD45，結論認為胎盤間充質干細胞具有成脂和成骨分化的潛能。本研究結果也顯示大鼠尾靜脈移植人胎盤間充質干細胞后1個月，大鼠肺、肝、腎等組織均可見標記了PKH26的人胎盤間充質干細胞的分布，說明移植的人胎盤間充質干細胞在大鼠體內可成功存活。病理切片也顯示腦、肝、腎、膀胱等臟器未見明顯的淋巴細胞浸潤和纖維組織增生現象，說明人胎盤間充質干細胞的移植未對大鼠相關臟器產生免疫排斥影響。整個觀察期間大鼠均無明顯的急慢性的免疫排斥反應，如呼吸困難、出血、脫毛、血尿、血便等，以上結果均證明大鼠對人胎盤來源的間充質干細胞存在天然的免疫耐受。這種免疫耐受有可能源于胎盤間充質干細胞的低免疫原性甚至是無免疫原性。原因可能與以下因素有關：①胎盤在母兒體內起著重要的免疫屏障和激素分泌的作用[13]，所以胎盤來源的間充質干細胞從理論上講免疫原性更低，甚至不排除無免疫原性的可能，并且其分泌的免疫調節(jié)活性因子，對免疫功能排斥具有調節(jié)作用。②人胎盤間充質干細胞的HLA-DR表面標記陰性。HLA又稱移植抗原，能啟動免疫應答，參與T細胞的分化，誘導免疫應答，胎盤間充質干細胞的HLA-DR表面標記陰性提示了其低免疫原性的部分原因。因此，人胎盤間充質干細胞在研究相關疾病的動物模型中，即便是人-鼠間的異種間移植，但由于存在天然的免疫耐受，對實驗研究的結果影響甚小。

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篇9

[關鍵詞] 椎間融合器；椎弓根螺釘；峽部裂型腰椎滑脫

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）06（c）-0069-03

腰椎峽部裂指的是單側或雙側腰椎椎弓上下關節(jié)突之間的峽部骨質缺損導致連續(xù)性中斷，也稱為峽部不連或椎弓根裂，若該椎體向前滑脫，則稱為腰椎峽部裂型滑脫（isthmic spondylolisthesis，ISS）[1]。峽部裂型腰椎滑脫是常見的腰椎滑脫類型，是臨床較為常見的下腰部及下肢疼痛、功能障礙的病因，該病在我國的發(fā)生率較高，以第4、5腰椎最為常見。該病病因目前尚未完全明確，目前有先天性因素、創(chuàng)傷、發(fā)育障礙等多種學說[2]?；颊呖梢蜓捣€(wěn)定性變差、椎體滑脫、關節(jié)突增生、椎間盤退變、峽部缺損處縣委組織增生等導致椎管狹窄或神經根受壓、粘連等導致腰腿疼痛或功能障礙。長期以來后路椎管減壓、植骨融合以及復位內固定等手術在本病治療中均得到了較為廣泛的應用。近年來隨著手術器械及固定材料的不斷發(fā)展，椎間融合器及椎弓根螺釘等在骨科的應用也取得了較好的效果[3]。筆者采用單枚椎間融合器與椎弓根螺釘聯(lián)合的方法治療峽部裂型腰椎滑脫患者32例，取得了較好效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取長江航運總醫(yī)院骨外科2007年7月～2011年6月收治的ISS患者64例，其中男36例，女28例，年齡34～63歲，平均（47.6±14.3）歲?；摮潭葹镸eyerding Ⅱ度者39例，Ⅰ度者25例；病變節(jié)段為L4～5者37例，L5～S1者27例。所有患者均表現為不同程度腰骶部、臀部疼痛，合并單側或雙側下肢放射性疼痛或程度感覺減弱、反射減弱，功能障礙等。本研究經醫(yī)院倫理管理委員會審核通過，且所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。將上述所有患者按照入院先后順序隨機分為觀察組與對照組各32例，兩組患者性別、年齡、病程、分度、病變節(jié)段及臨床表現等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術材料 椎弓根螺釘為鈦合金材料，角度有5°、10°、15°三個型號。椎間融合器為螺紋狀方柱形聚醚醚銅材料所制，型號有8/10/12×22/26 mm 6種型號。融合器設計特點：表面棘狀突起、中空、多孔，具有組織相容性好、耐腐蝕性強等優(yōu)點，且具有較高的抗壓強度、疲勞耐受性及符合人體生理要求的生物力學性能。

1.2.2 手術方法 所有患者均在全身麻醉下進行手術，取俯臥位，經X線定位確認之后，自腰部正中行8～10 cm長短切口，顯露椎板、橫突根部及關節(jié)突，根據Weinstein解剖法對椎弓根螺釘置入點進行定位，并于滑脫階段上、下位椎體植入椎弓根螺釘。連接螺釘及螺釘棒，將椎間隙撐開，再將提拉椎弓根螺釘的螺母擰緊，復位滑脫椎體，再次X線透視，復位滿意后，將椎弓根系統(tǒng)緊固，之后行椎管和神經根管減壓，摘除髓核，去除部分軟骨板，并將試模打入間隙，并用X線機透視，確定模的位置和融合器規(guī)格，并根據試模規(guī)格選擇融合器。采用單枚椎間融合器聯(lián)合椎弓根螺釘治療的觀察組患者對側減壓小關節(jié)突切除較少，融合器自后向前呈45°角置于椎間隙；采用雙枚融合器聯(lián)合椎弓根螺釘治療的對照組患者將兩枚融合器自后向前垂直置入椎間隙，并于融合器周圍充分植骨。松動固定棒之后再行壓縮，保證植骨面、融合器及椎體終板接觸緊密，并緊固椎弓根螺釘的螺帽，術畢放置引流管持續(xù)引流48 h。

1.2.3 術后處理 所有患者術后均給予必要的抗生素防治感染，同時給予糖皮質激素（地塞米松10～20 mg，1～2次/d），連用3～5 d。術后1～2 d根據引流情況，拔除引流管。術后常規(guī)行腰椎X線平片檢查了解術中內固定情況，并囑患者術后臥床休息1個月，并于之后的3個月內嚴格腰椎制動，忌行腰椎屈伸動作。

1.3 隨訪及療效評價

1.3.1 術中情況 詳細記錄所有患者手術時間、術中出血量，并在兩組之間進行對比分析。

1.3.2 術后隨訪 所有患者均于術后12個月復查腰椎正側位、腰椎過伸或過屈位片，Emery法測量病變關節(jié)融合節(jié)段高度、腰椎前凸弧度，評價手術前后融合節(jié)段的穩(wěn)定性及椎弓根固定、融合處是否存在松動或滑脫等現象。隨訪中詳細詢問患者癥狀改善情況，并行腰椎CT檢查對植骨融合情況進行判斷。

1.3.3 療效判定 ①臨床效果判定：對兩組患者術前及術后12個月時進行M2JOA評分（最高分29分，最低分0分，分數越低功能障礙越明顯），并對臨床效果進行評價，對比兩組癥狀改善率：改善率=（術后12個月M2JOA評分-術前評分）/（29-術前評分）×100%。改善率80%～100%為優(yōu)，60%～79%為良，25%～59%為中，

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2分析，以P < 0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較

觀察組手術時間顯著短于對照組（P < 0.01），術中出血量顯著少于對照組（P < 0.01）。見表1。

2.3 融合椎間隙高度比較

兩組患者術前、術后椎間隙高度及術后椎間隙增高值比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.5 植骨愈合情況

兩組患者術后隨訪過程中經腰椎正側位X線片及腰椎CT平掃，植骨均達到上述愈合標準，無骨壞死病例發(fā)生。

3 討論

ISS發(fā)生的原因主要是骨性結構遭到破壞，導致椎間盤繼發(fā)性退行性改變，從而造成身體重心前移，腰背肌張力增加，椎間孔形態(tài)改變，壓迫或牽拉神經根、相關肌肉從而引起下腰痛或雙下肢疼痛[5]。關于本病的治療，復位滑脫椎體，對馬尾神經及神經根進行減壓，并對不穩(wěn)定腰椎階段進行固定融合是目前公認的治療原則[6]。本病治療過程中，術中神經根減壓、滑脫椎體復位情況以及術后內固定牢固程度、植骨融合情況是影響手術效果的重要因素，同時融合滑脫椎體是手術治療的最終目的[7]。術中神經減壓指的是解除增生的纖維組織及滑脫的椎體對神經的牽拉與壓迫，緩解神經跟你癥狀、恢復神經功能。多選擇椎管內、隱窩或神經根管進行減壓手術，方法多采用全或半椎板切除及節(jié)段性開窗術。早期采用的單純減壓方法由于未進行椎間融合，在臨床應用中發(fā)現有術后滑脫繼續(xù)加重及增生現象，病情有再次復發(fā)的可能[8]。

近年來，隨著手術器械及植入材料研究的不斷進展，椎間融合器及椎弓根螺釘在該病患者中的應用取得了較為理想的療效[9-10]。筆者分別采用單枚、雙枚椎間融合器聯(lián)合椎弓根螺釘治療ISS患者32例，并進行了療效對比分析。結果發(fā)現，兩組患者臨床效果、手術前后椎間隙變化、腰椎前凸弧度變化等方面對比均無差異（P > 0.05），且植骨均達愈合標準。但觀察組患者手術時間顯著短于對照組（P < 0.01），術中出血量顯著少于對照組（P < 0.01）。上述結果說明，椎間融合器聯(lián)合椎弓根螺釘應用于ISS患者的治療，能夠對病變椎體起到有效支撐作用，使脊柱前、中、后均獲得更好的穩(wěn)定性，使之得到三維固定，降低椎弓根螺釘斷裂及融合器脫位等現象的發(fā)生率[11]。關于單枚與雙枚椎間融合器在該手術中的應用效果，經筆者的對比研究可以發(fā)現，在臨床癥狀改善率及椎體融合率等方面并無明顯差異，但使用單枚融合器的患者，由于術中創(chuàng)傷較小，可在更短的時間內完成手術，且術中出血量較少，患者術后恢復相對更快。

綜上所述，單枚或雙枚椎間融合器聯(lián)合椎弓根螺釘治療ISS均可獲得較好效果，在臨床療效方面無明顯差異，但單枚椎間融合器聯(lián)合椎弓根螺釘手術可使患者在接受更小創(chuàng)傷的情況下獲得與雙枚椎間融合器同等的效果，值得臨床推廣應用。

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篇10

關鍵詞：室性心律失常 胺碘酮 磷酸肌酸鈉 心功能指標 核轉錄因子κB 可溶性CD40配體

Effect of amiodarone combined with creatine phosphate sodium treatment on cardiac function indexes and serum NF-κB and CD40L levels in patients with ventricular arrhythmia

ZHANG Sheng-hong ZHU Fang-yi MA Ying

Department of Arrhythmia,Qinghai Cardiovascular and Cerebrovascular Hospital;

Abstract：Objective To observe the clinical effect of amiodarone combined with sodium creatine phosphate in the treatment of patients with ventricular arrhythmia and the effect on the patients' cardiac function indexes and serum nuclear transcription factor kappa B( NF-κB),soluble CD40 ligand( CD40 L) levels. Methods Patients with 110 ventricular arrhythmia who were treated in Qinghai Cardiovascular and Cerebrovascular Hospital from January 2017 to December 2019 were prospectively selected and divided into a control group( n = 55) and an observation group( n = 55) according to the stratified random grouping method. The control group was treated with amiodarone alone,and the observation group was treated with creatine phosphate sodium based on the treatment plan of the control group. The cardiac function indexes,serum NF-κB,CD40 L levels and quality of life levels of the two groups of patients before treatment and after two courses of treatment were compared. The clinical efficacy and adverse reactions of the two groups of patients were observed. Results After 2 courses of treatment,the adjusted QT interval( QTc) and heart rate of the two groups were significantly improved compared with those before treatment( P < 0. 05),and the QTc and heart rate of the observation group [( 413. 9 ± 32. 3) ms,( 67. 6 ± 5. 9) times/min] were greater than those of the control group [( 389. 7 ± 34. 6) ms,( 75. 4 ±5. 4) times/min],the differences were statistically significant( P < 0. 05). After 2 courses of treatment,the levels of serum NF-κB and CD40 L of the two groups were significantly lower than those before treatment( P < 0. 05),and the levels of serum NF-κB and CD40 L of the observation group[( 25. 4 ± 3. 1) pg/L,( 1. 3 ± 0. 7) μg/L]were lower than those of the control group [( 38. 5 ± 3. 2) pg/L,( 2. 2 ± 0. 8) μg/L],the differences were statistically significant( P < 0. 05). After 2 courses of treatment,the modified Barthel index and quality of life comprehensive questionnaire score( GQOL-74) of the observation group[( 94. 2 ± 6. 7),( 94. 2 ± 6. 9) points] were significantly higher than those of the control group [( 83. 9 ± 6. 6),( 80. 7 ± 7. 2) points],the differences were statistically significant( P < 0. 05). The total effective rate of clinical treatment in the observation group( 87. 3%) was significantly higher than that in the control group( 72. 7%),the difference was statistically significant( P < 0. 05). There was no significant difference in the incidence of total adverse reactions between the two groups of patients( 5. 5% vs3. 6%,P > 0. 05). Conclusion Amiodarone combined with sodium creatine phosphate in the treatment of ventricular arrhythmia can significantly improve cardiac function indicators,increase the expression levels of NF-κB and CD40 L,improve the quality of life of patients,and improve clinical efficacy without increasing the incidence of adverse reactions. High level of clinical application.

Keyword：Ventricular arrhythmia; Amiodarone; Sodium creatine phosphate; Heart function index; NF-κB; CD40L;

室性心律失常既可以發(fā)生于心臟結構正常的人群，但更多見于明確診斷的結構性心臟病患者與離子通道病患者群體中，是一種臨床上較為常見的心律失常。室性心律失常包括室性早搏、室性心動過速、心室撲動以及心室顫動，臨床表現具有較大的差異，可以表現為心悸或黑矇乃至心源性猝死，也可以無癥狀[1]。對于心臟結構異常的患者而言，室性心律失常通常是早期臨床表現或者唯一臨床表現，對于存在多種基礎心臟疾病的患者而言，室性心律失常通常是作為伴隨癥狀出現[2]。胺碘酮在臨床上主要用于治療心律失常合并心力衰竭，效果較為明顯，但也存在一定不足，如心臟功能改善不顯著、治療難治性心力衰竭效果不理想等[3]。磷酸肌酸鈉能夠有效保護心肌細胞，改善心律失?；颊叩男呐K功能[4]。本研究觀察胺碘酮聯(lián)合磷酸肌酸鈉對室性心律失常患者的臨床效果以及對患者心功能指標及血清核轉錄因子κB(nuclear transcription factor kappa B,NF-κB)、可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand,CD40L)水平的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準:(1)符合《2020室性心律失常中國專家共識(2016共識升級版)》[5]中關于室性心律失常的診斷標準;(2)左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)<97 m L;(3)左室射血分數(LVEF)≥45%;(4)無腦、腎、肝膽等其他內科疾病;(5)患者知情同意同時簽署知情同意書。排除標準:(1)患有浸潤型心肌病;(2)患有肥厚型心肌病;(3)合并瓣膜及心包疾病;(4)左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)>55 mm;(5)合并有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病以及血液系統(tǒng)疾病;(6)肝臟、腎臟等重要臟器功能不全;(7)治療依從性差、對本實驗所用藥物及其有效成分過敏。

1.2 一般資料

應用前瞻性隨機雙盲對照實驗方法，選擇2017年1月至2019年12月期間在青海省心腦血管病醫(yī)院接受治療的110例室性心律失常患者納入本次實驗。應用分層隨機分組法將所有患者分配為對照組(n=55)和觀察組(n=55)。對照組中，男性29例，女性26例;年齡68～82歲，平均年齡(70.5±3.9)歲;病程1～5年，平均病程(2.1±1.6)年;心功能Ⅲ級34例，Ⅳ級21例;室性早搏19例，室性心動過速24例，心室顫動12例;合并冠心病47例，高血壓44例，糖尿病20例，腦卒中17例。觀察組中，男性31例，女性24例;年齡65～80歲，平均年齡(69.3±4.2)歲;病程1～5年，平均病程(2.67±1.1)年;心功能Ⅲ級36例，Ⅳ級19例;室性早搏20例，室性心動過速24例，心室顫動11例;合并冠心病48例，高血壓45例，糖尿病22例，腦卒中15例。2組患者性別構成比、年齡、病程等一般及臨床資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本實驗的研究方法符合倫理學標準，并經過青海省心腦血管病醫(yī)院倫理會研究同意。

1.3 治療方案

1.3.1 對照組

給予常規(guī)的基礎治療加胺碘酮治療?；A治療方案:常規(guī)臥床休息、吸氧、對癥補液維持酸堿平衡，及時糾正水電解質紊亂，常規(guī)抗感染，給予降壓、利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉化酶抑制劑等，科學飲食，合理控鹽，加強健康宣教，根據患者身體情況合理確定體能訓練方案。同時，給予鹽酸胺碘酮片[生產企業(yè):賽諾菲(杭州)制藥有限公司]600 mg/d。7 d為1個療程，治療2個療程。

1.3.2 觀察組

在對照組治療方案基礎上加用注射用磷酸肌酸鈉(生產企業(yè):吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司)，1 g/d，靜脈滴注。7 d為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標

(1)觀察2組患者治療前、治療2個療程后的心功能指標:包括校正QT間期(QTc)、心率，采用心電圖儀進行檢測。(2)觀察2組患者治療前、治療2個療程后的細胞因子水平:包括血清NF-κB、CD40L，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法進行檢測，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。(3)觀察2組患者治療前、治療2個療程后的生活質量水平:采用改良Barthel指數、生活質量綜合問卷評分(GQOL-74)兩個評標體系，分值越高表示生活質量越高。(4)觀察2組患者的臨床療效:參照《2020室性心律失常中國專家共識(2016共識升級版)》[5]制定療效評價標準。顯效:短陣室性心動過速發(fā)作頻率降低>90%，成對室性期前收縮數量降低>80%，室性期前收縮發(fā)作頻率降低70%。有效:短陣室性心動過速發(fā)作頻率降低>50%～90%，成對室性期前收縮數量降低>50%～80%，室性期前收縮發(fā)作頻率降低60%～70%。無效:治療完畢后，臨床效果未達到上述標準。臨床總有效率=(顯效例數+有效例數)÷總例數×100%。(5)觀察2組患者不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用spss 19.0軟件對本實驗內全部數據進行統(tǒng)計分析，其中，計量資料采用均數±標準差(x珋±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心功能指標

治療前，2組患者心功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2個療程后，2組患者的校正QT間期(QTc)、心率均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且觀察組的改善幅度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后的心功能指標改善情況比較

2.2 血清細胞因子水平

治療前，2組患者血清細胞因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療2個療程后，2組患者的血清NF-κB、CD40L水平均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且觀察組患者血清NF-κB、CD40L水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血清NF-κB和CD40L水平比較

2.3 生活質量水平

治療前，2組患者改良Barthel指數、GQOL-74評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療2個療程后，2組患者的改良Barthel指數、GQOL-74評分均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且觀察組的改良Barthel指數、GQOL-74評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后的生活質量水平比較

2.4 臨床療效

觀察組的臨床治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的臨床治療有效率比較[例(%)]

2.5 不良反應

2組患者的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.635,P>0.05)。見表5。

表5 2組患者的不良反應發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

二尖瓣脫垂、風濕性心臟病以及冠心病患者是室性心律失常多發(fā)、易發(fā)群體，心電圖檢測結果一般表現為QRS波畸形或提前[6]。室性心律失?；颊叩男氖沂湛s不規(guī)律，會導致心肌細胞損傷的幾率大幅度增加，相應地造成患者心臟器質性病變的風險也大幅度增加，反過來又會加重心律失常，最終形成惡性循環(huán)[7-8]。胺碘酮是臨床上治療室性心律失常的常用藥物，它的作用機制是，有效成分進入患者體內后能夠快速抑制鈣離子通道，降低心肌纖維傳導速度，同時阻斷細胞鉀離子通道，延緩竇房結的自律性[9]。臨床實踐結果證實，胺碘酮能夠有效改善室性心律失常，其較利多卡因治療心室心律失常的療效要高10%～30%[10]。但臨床單用胺碘酮治療室性心律失常仍有部分患者效果較差或無效，而長期大劑量應用胺碘酮則會增加不良反應，聯(lián)合用藥勢在必行。

磷酸肌酸鈉具有較好的心肌保護作用，對于提高患者的心臟功能具有較大的積極價值[11]。磷酸肌酸鈉是心肌與骨骼肌里面非常關鍵的化學能量儲備，能夠促進腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)合成，它為心肌提供能量的方式是通過ATP分解形成的肌動球蛋白來實現的[12]。有試驗結果證實，心肌能量供應不足是室性心律失?；颊叱霈F心肌損傷的重要誘因，在臨床上治療此類患者時應用磷酸肌酸鈉，能夠促進ATP合成，提高心肌細胞內ATP水平，在改善心肌細胞的收縮能力、提高細胞生存時間方面具有重要價值，進而改善患者預后，提高患者生命質量[13-14]。

在本研究中，胺碘酮聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療后，觀察組的QTc、心率要優(yōu)于對照組，表明磷酸肌酸鈉能夠在改善患者心功能方面具有較大積極作用。血清NF-κB是觀測患者心律失常狀態(tài)的一個重要指標，它的表達水平高低與心律失常的狀態(tài)存在重要關聯(lián)，其低水平表達時，心肌細胞一般在靜息電位;CD40L是一種能夠指示心肌細胞的電位轉運狀態(tài)的指標，可從微觀角度上反映患者心律失常狀態(tài)。本研究結果中，觀察組患者治療后的血清NF-κB、CD40L水平顯著優(yōu)于對照組，提示磷酸肌酸鈉改善血清細胞因子水平是提高臨床治療效果、改善心功能的重要作用機制。本研究結果還顯示，觀察組治療后的改良Barthel指數、GQOL-74評分高于對照組，且觀察組治療總有效率高于對照組，而治療期間出現的不良反應情況比較并無顯著差異，表明聯(lián)合治療方案在改善患者生活質量方面具有較大作用，提高臨床療效的同時不會增加不良反應發(fā)生率。但本研究為單中心小樣本研究，期待多中心大樣本的研究加以驗證和補充。

4 結論

總之，胺碘酮聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療室性心律失常能夠顯著改善心功能指標，提高NF-κB、CD40L表達，提升患者的生活質量水平，在提高臨床療效的同時不增加不良反應發(fā)生率，體現出較高的臨床應用水平。

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