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篇1

關(guān)鍵詞：智慧醫(yī)療；物聯(lián)網(wǎng)；物聯(lián)健康

Abstract:The development of smart health applications is still predominately in the government domain and is limited by skills shortage and a lack of standards. As smart health applications become more commonplace, demand for terminals will increase and comprehensive interconnection will be necessary. In this paper, we suggest that the goal of such applications is to allow every user to benefit from collaborative, coordinated, and intelligent health services. A smart health industry will include governments, medical service providers, pharmaceutical companies, and equipment manufacturers.

Key words:smart health; Internet of things; interactive health

智慧醫(yī)療作為生命科學(xué)和信息技術(shù)交叉學(xué)科，為用戶提供了醫(yī)療健康互動服務(wù)保障，逐漸成為未來生活必不可少的一部分。在近年的智慧醫(yī)療的應(yīng)用推廣中突顯出政府主導(dǎo)性、規(guī)模有限性、標準性缺乏等特點，同時也展現(xiàn)出巨大市場潛力和未來應(yīng)用推廣的發(fā)展趨勢。

1 智慧醫(yī)療概念及業(yè)務(wù)形式

智慧醫(yī)療是一門新興學(xué)科，也是一門交叉學(xué)科，融合了生命科學(xué)和信息技術(shù)。智慧醫(yī)療的關(guān)鍵技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和通信技術(shù)的重要組成部分。智慧醫(yī)療通過打造以電子健康檔案為中心的區(qū)域醫(yī)療信息平臺，利用物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)，實現(xiàn)患者與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備之間的互動，逐步達到全面信息化。

目前，類似概念很多，諸如無線醫(yī)療、移動醫(yī)療、物聯(lián)健康等說法，然而從以上概念的核心特征看均屬于智慧醫(yī)療范疇。根據(jù)信息互動主體不同，智慧醫(yī)療的業(yè)務(wù)范圍大體分為智慧醫(yī)院服務(wù)、區(qū)域醫(yī)療交互服務(wù)、社區(qū)/家庭自助健康監(jiān)護服務(wù)、智能遠程急救服務(wù)。

1.1 智慧醫(yī)院服務(wù)

智慧醫(yī)院服務(wù)主要指在醫(yī)院范圍內(nèi)部展開的智能化業(yè)務(wù)，一方面有方便患者的智能化服務(wù)，如患者無線定位、患者智能輸液、智能導(dǎo)醫(yī)等(如圖1所示為患者智能輸液的業(yè)務(wù)流程，在藥品配發(fā)、輸液耗材配發(fā)、人藥匹配上均自動化實現(xiàn))；另一方面有方便醫(yī)護人員的智能化服務(wù)，如防盜、視頻監(jiān)控、一卡通、無線巡更、手術(shù)示教、護理呼叫等。此外，醫(yī)院之間的遠程會診也是智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)的重要組成部分。

在智慧醫(yī)院內(nèi)部信息化平臺方面，各醫(yī)院正在加速實施基于信息化平臺、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的整體建設(shè)。建立以患者為中心，以優(yōu)化流程為導(dǎo)向，以電子病歷為信息單元的醫(yī)療臨床信息標準化、電子化、語義化處理平臺，在實現(xiàn)臨床信息采集與存儲的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)臨床信息的深入利用。同時，在有資源有實力的醫(yī)院逐步整合HIS，醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS、RIS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)、會診系統(tǒng)，實現(xiàn)臨床科研一體化以及醫(yī)療信息集成和共享交換，實現(xiàn)醫(yī)療臨床信息的深層次利用。

在智慧醫(yī)院醫(yī)生所持終端方面，逐漸向智能化、便捷化發(fā)展。據(jù)Manhattan研究所預(yù)言，到2012年，81%的醫(yī)生將擁有一部智能手機。然而在Manhattan研究所2011年5月的報告中展現(xiàn)，這一數(shù)字已經(jīng)在2011年得以實現(xiàn)。隨著終端產(chǎn)品的小型化及屏幕分辨率提高，移動護士站、醫(yī)用Pad終端已開始在部分醫(yī)院中應(yīng)用[1]。

1.2 區(qū)域醫(yī)療服務(wù)

區(qū)域醫(yī)療服務(wù)信息化是以用戶為中心，將公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、疾病控制甚至包括社區(qū)自助健康服務(wù)的內(nèi)容相互聯(lián)系起來。該信息化服務(wù)以健康檔案信息的采集、存儲為基礎(chǔ)，自動產(chǎn)生、分發(fā)、推送工作任務(wù)清單，為區(qū)域內(nèi)各類衛(wèi)生機構(gòu)開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動提供支撐。該服務(wù)作為“十二五”衛(wèi)生信息化的主要組成部分，將在“十二五”醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范中成為醫(yī)療信息化建設(shè)重點內(nèi)容之一。

區(qū)域醫(yī)療服務(wù)平臺是連接區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換和共享平臺，是不同系統(tǒng)間進行信息整合的基礎(chǔ)和載體。圖2展示的是基于電子健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺基本架構(gòu)。通過該平臺，將實現(xiàn)以電子健康檔案信息的中心的婦幼保健、疾控、醫(yī)療服務(wù)等各系統(tǒng)的信息進行協(xié)同和共享。從業(yè)務(wù)角度看，平臺可支撐多種業(yè)務(wù)，而非僅服務(wù)于特定應(yīng)用層面。

1.3 家庭自助健康監(jiān)護服務(wù)

健康監(jiān)護業(yè)務(wù)主要直接針對個人類或家庭類客戶，主要實現(xiàn)方式為通過手機、家庭網(wǎng)關(guān)或?qū)Ｓ玫耐ㄐ旁O(shè)備，將用戶使用各種健康監(jiān)護儀器采集到的體征信息實時(或準實時)傳輸至中心監(jiān)護平臺，同時可與專業(yè)醫(yī)師團隊進行互動、交流，獲取專業(yè)健康指導(dǎo)。實現(xiàn)形式多種多樣，也可結(jié)合區(qū)域醫(yī)療服務(wù)信息化平臺，開展全民建檔及電子健康檔案信息更新；也可與應(yīng)急指揮聯(lián)動平臺結(jié)合，結(jié)合定制化手機或定位網(wǎng)關(guān)提供一鍵呼、預(yù)報警等功能。

健康監(jiān)護業(yè)務(wù)根據(jù)應(yīng)用場景不同可分為家庭健康監(jiān)護業(yè)務(wù)、個人健康監(jiān)護業(yè)務(wù)和車載急救監(jiān)護業(yè)務(wù)幾類，各場景對平臺、網(wǎng)絡(luò)及終端的關(guān)鍵技術(shù)、實現(xiàn)形式均有不同需求。

圖3展現(xiàn)了健康監(jiān)護業(yè)務(wù)架構(gòu)，其中涵蓋健康監(jiān)護終端、數(shù)據(jù)傳送網(wǎng)關(guān)、信息展現(xiàn)平臺等終端實現(xiàn)環(huán)節(jié)。

2 智慧醫(yī)療應(yīng)用技術(shù)特點

智慧醫(yī)療需要新一代的生命科學(xué)技術(shù)和信息技術(shù)作為支撐，才能實現(xiàn)全面、透徹、精準、便捷的服務(wù)。智慧醫(yī)療體系架構(gòu)圖如圖4所示。智慧醫(yī)療在整個泛在網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)體系中所涉及感知層、網(wǎng)絡(luò)層、平臺層的各種關(guān)鍵技術(shù)。

(1)技術(shù)范圍廣

在智慧醫(yī)療相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域涉及感知層、網(wǎng)絡(luò)層、平臺層的關(guān)鍵技術(shù)，針對以上介紹的幾類業(yè)務(wù)場景所相關(guān)的技術(shù)包括：

?智能感知類技術(shù)，如射頻標識(RFID)技術(shù)、定位技術(shù)、體征感知技術(shù)、視頻識別技術(shù)等。智慧醫(yī)療中的相關(guān)數(shù)據(jù)主要從醫(yī)院和用戶家中各系統(tǒng)傳出信息的傳感器獲取的，實現(xiàn)被檢測對象準確的數(shù)據(jù)采集、檢測、識別、控制和定位。

?信息互通類技術(shù)，如上下文感知中間件技術(shù)、電磁干擾技術(shù)、高能效傳輸技術(shù)等。實現(xiàn)用戶與醫(yī)療機構(gòu)、服務(wù)機構(gòu)之間健康信息網(wǎng)絡(luò)協(xié)作的數(shù)字溝通渠道，為整個醫(yī)療系統(tǒng)海量信息的分析挖掘提供通道基礎(chǔ)。

?信息處理技術(shù)，如分布式計算技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)計算技術(shù)等，完成對各類傳感器原始測報或經(jīng)過預(yù)處理的數(shù)據(jù)進行綜合和分析，更高層次的信息融合實現(xiàn)對原始信息進行特征提取，再進行綜合分析和處理。

(2)技術(shù)需求個性化強

針對幾類醫(yī)療健康場景采用的關(guān)鍵技術(shù)也各有不同特點，具有一定復(fù)雜性。

?針對智慧醫(yī)院場景下環(huán)境復(fù)雜、多種終端共存、醫(yī)用設(shè)備防干擾要求高等特點，醫(yī)療健康環(huán)境電磁干擾技術(shù)要求成為智慧醫(yī)院場景下一個重點要求。包括臨床場景下多徑環(huán)境下多個移動用戶及射頻干擾源時對醫(yī)療設(shè)備的電磁干擾影響，目前中國聯(lián)通研究院與北京郵電大學(xué)開展合作“國際科技合作項目”擬與加拿大合作針對室內(nèi)電磁輻射級別的室內(nèi)現(xiàn)場預(yù)測模型進行建模，用于蒙特利爾醫(yī)院無線局域網(wǎng)(WLAN)環(huán)境下的電磁干擾及覆蓋研究。

?無線定位技術(shù)是第三代移動通信的重要技術(shù)之一，根據(jù)醫(yī)院、家庭、野戰(zhàn)環(huán)境下實時監(jiān)護需求，提出三維空間的精確定位的要求，目前業(yè)內(nèi)已提出了許多室內(nèi)定位技術(shù)解決方案，如ZigBee定位技術(shù)、超聲波定位技術(shù)、藍牙技術(shù)、紅外線技術(shù)、射頻識別技術(shù)、超寬帶技術(shù)、光跟蹤定位技術(shù)，以及圖像分析、信標定位、計算機視覺定位技術(shù)等，以實現(xiàn)醫(yī)護人員、病人、醫(yī)療設(shè)備等目標移動條件下的精確定位。

?高效傳輸技術(shù)是指充分利用不同信道的傳輸能力構(gòu)成一個完整的傳輸系統(tǒng)，使信息得以可靠傳輸?shù)募夹g(shù)。針對醫(yī)療健康信息傳輸?shù)男枰?，針對醫(yī)學(xué)信號處理技術(shù)，研究能夠有效壓縮醫(yī)療傳感器數(shù)據(jù)流、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)的新的壓縮算法；針對無線傳感器網(wǎng)絡(luò)的高能效傳輸技術(shù)研究，涵蓋傳感器網(wǎng)絡(luò)分布式協(xié)作分集傳輸算法，從而提高傳感器節(jié)點及整個無線傳感器網(wǎng)絡(luò)的能效。

(3)技術(shù)門檻高

智慧醫(yī)療屬新興行業(yè)，但其涉及技術(shù)和研發(fā)成本偏高，在為傳統(tǒng)醫(yī)療信息系統(tǒng)和設(shè)備廠商帶來商機的同時，也將一些研發(fā)實力薄弱、投入資金有限的企業(yè)逐漸排擠出智慧醫(yī)療主流產(chǎn)品供應(yīng)商。

基于以上技術(shù)分析，面向智慧醫(yī)療的一些關(guān)鍵技術(shù)仍不成熟，還待繼續(xù)完善、研發(fā)、產(chǎn)品化。規(guī)模化生產(chǎn)和產(chǎn)業(yè)布局仍需投入較大研發(fā)成本，因此對企業(yè)的創(chuàng)新研發(fā)能力、技術(shù)基礎(chǔ)和產(chǎn)品沉淀有較高的要求。

3 智慧醫(yī)療應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀

智慧醫(yī)療領(lǐng)域在電信運營商眼中的位置正變得越來越重要。近年來，無論是中國運營商還是國際運營商，都在積極向這一領(lǐng)域擴張。運營商不僅將提供醫(yī)療信息化服務(wù)作為履行企業(yè)社會責(zé)任的舉措，而且也將其視為新的盈利增長點。在組織結(jié)構(gòu)上，全球重要電信運營商紛紛成立了專門的部門以負責(zé)醫(yī)療信息化的運營，并且還大量聘請來自醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)信息技術(shù)的高管組成咨詢委員會。這對于運營商了解醫(yī)療行業(yè)需求具有重要的作用。除此之外，運營商還非常重視與產(chǎn)業(yè)鏈重點環(huán)節(jié)建立伙伴關(guān)系。在服務(wù)方面，運營商非常重視網(wǎng)絡(luò)及安全設(shè)施的部署，這是提供醫(yī)療信息化服務(wù)的基礎(chǔ)[2]。

2010年，運營商西班牙電信強勢進軍醫(yī)療信息領(lǐng)域，專門成立了智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)部門。西班牙電信采取了進軍電子醫(yī)療業(yè)務(wù)領(lǐng)域的做法。提供開發(fā)并銷售基于ICT的醫(yī)療業(yè)務(wù)，包括通過移動方式提醒患者就醫(yī)、適用于慢性病患者的遠程監(jiān)控、遠程修改病歷以及基于視頻會議的病患咨詢等。

AT&T公司最近在管理層架構(gòu)中新設(shè)了一個全新的高層職位――首席醫(yī)療信息官。該舉措標志著該公司已經(jīng)將智慧醫(yī)療行業(yè)作為一大潛力領(lǐng)域進行系統(tǒng)開發(fā)。AT&T公司針對行業(yè)中醫(yī)院、醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、納稅人等不同的主體提供了相應(yīng)的解決方案。AT&T提供了包括醫(yī)療信息交換、遠程醫(yī)療、安全服務(wù)、災(zāi)后恢復(fù)、統(tǒng)一通信、遠程醫(yī)療等解決方案。

Vodafone在智慧醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域重點關(guān)注三類主體，制藥公司、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險提供者。Vodafone研發(fā)團隊提供應(yīng)用服務(wù)系統(tǒng)作為重點產(chǎn)業(yè)。醫(yī)療機構(gòu)員工可通過移動終端以遠程方式方便接入其應(yīng)用系統(tǒng)，使其能夠?qū)崟r接入最新醫(yī)療健康數(shù)據(jù)并使用其他資源，以方便服務(wù)客戶、判斷產(chǎn)品效能、指導(dǎo)安全用藥、提高產(chǎn)品和服務(wù)效率。

此外，國際幾家主要的平臺研發(fā)企業(yè)和服務(wù)提供商也高調(diào)介入智慧醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域。

高通公司宣布組建全資子公司――高通生命公司，將運營此前的高通無線醫(yī)療部門業(yè)務(wù)。同時還將設(shè)立規(guī)模為1億美元的高通生命基金，由高通公司的投資集團――高通風(fēng)險投資管理。高通生命公司的首項產(chǎn)品――無線醫(yī)療終端的2net™平臺，目前已上市。旨在通過基于云的解決方案將無線醫(yī)療終端互連，以方便終端用戶、他們的醫(yī)療保健服務(wù)提供者和護理者訪問生物計量信息。谷歌和IBM公司在2009年即宣布，患者可以使用IBM的軟件從他們的醫(yī)療設(shè)備，如血壓和血糖監(jiān)測的接口來傳輸各自的數(shù)據(jù)，并通過谷歌在線錄入個人健康記錄庫中。

英特爾公司和通用電氣公司也早在2009年建立合作關(guān)系，在智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)領(lǐng)域開展深入合作。他們發(fā)起成立了康體佳健康聯(lián)盟，旨在實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備和系統(tǒng)之間交換信息標準化。

然而，在過去的3～5年內(nèi)，中國運營商的智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)與國際方向不同，大多數(shù)地方運營商目前主要提供的是一些保健、健康提醒類信息服務(wù)，多是為用戶提供疾病預(yù)防和飲食調(diào)養(yǎng)之類的信息推送服務(wù)或預(yù)約類服務(wù)。該類普適性的信息用戶也可以通過網(wǎng)絡(luò)免費獲得，缺乏針對性，并且在服務(wù)鏈中多以“啞管道”提供者角色出現(xiàn)，介入服務(wù)深入有限，對用戶的吸引力有限，仍未在醫(yī)療健康信息服務(wù)本身中產(chǎn)生價值。令人鼓舞的是，近來中國智慧醫(yī)療應(yīng)用發(fā)展，其多數(shù)發(fā)展模式是在延承國際健康服務(wù)先進理念的同時兼顧具體國情，其經(jīng)驗具有借鑒價值。如何突破價格競爭“瓶頸”，積累充足且合格的專業(yè)人才，梳理優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，加強信息化建設(shè)，建立適合中國國情的智慧醫(yī)療發(fā)展模式與發(fā)展戰(zhàn)略，已經(jīng)成為決定智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)未來命運的主要因素。

綜上，目前全球智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展均突顯出以下共同特點：

?傳統(tǒng)通信行業(yè)多以ICT基礎(chǔ)業(yè)務(wù)作為智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)切入點和業(yè)務(wù)開展基礎(chǔ)。

?智慧醫(yī)療作為行業(yè)信息化的一種典型應(yīng)用，具有行業(yè)特點強、個性化要求高特點。

?智慧醫(yī)療作為新興行業(yè)，目前仍未形成成熟產(chǎn)業(yè)鏈，各合作伙伴正在探索未來發(fā)展模式。

4 智慧醫(yī)療應(yīng)用發(fā)展趨勢

通過對全球智慧醫(yī)療技術(shù)特點分析及業(yè)務(wù)現(xiàn)狀梳理，可見智慧醫(yī)療將成為健康管理最有效的適宜技術(shù)。智慧醫(yī)療將覆蓋影響個人及人群的健康因素全生命周期的過程，實現(xiàn)有效地利用以用戶為中心的健康信息及各類醫(yī)療資源來達到最大健康效果。中國的智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是在中國特定的制度環(huán)境下新興的醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)，目前仍沒有形成成熟的模式可供比較和參考，在近年的發(fā)展過程中展現(xiàn)出政府參與度加強、應(yīng)用范圍廣、物聯(lián)健康終端需求猛增、互聯(lián)互通更加全面等特點。

(1)政府參與加強

智慧醫(yī)療作為一種新興的醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)，沒有相對成熟的商業(yè)模式可供參考，目前中國還缺乏與之相匹配的法律、政策及規(guī)范，現(xiàn)行政策按醫(yī)院審批和監(jiān)管模式進行，為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)展帶來了一些困難，對個人電子健康檔案信息法律保護缺失。隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生“十二五”規(guī)劃出臺，明確醫(yī)療信息化建設(shè)作為“四梁八柱”之一，要求利用現(xiàn)代化的信息手段，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為百姓提供安全、有效、方便、價廉的基本衛(wèi)生服務(wù)，并進一步明確“3521”工程建設(shè)要求，即建設(shè)國家、省和市州3級衛(wèi)生信息平臺，加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理等5項業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷2個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和1個專用網(wǎng)絡(luò)?？梢灶A(yù)見在未來3年內(nèi)，醫(yī)療主管機關(guān)將逐漸針對人群、服務(wù)范圍、標準，出臺相關(guān)政府監(jiān)管、法律、規(guī)范，解決健康體檢與健康診療、健康保險的結(jié)合問題[3]。

據(jù)谷歌宣布將從2012年1月1日起永久關(guān)閉個人醫(yī)療信息聚合服務(wù)Google Health，該服務(wù)的關(guān)閉反映出公共云服務(wù)的現(xiàn)狀，也表明公眾對于將個人信息存放于免費服務(wù)的意愿仍不夠強烈，用戶更期望政府監(jiān)管下的健康信息服務(wù)。

(2)應(yīng)用范圍更廣

隨著應(yīng)用系統(tǒng)和終端產(chǎn)品的逐漸成熟完善，智慧醫(yī)療的應(yīng)用范圍也將逐漸拓廣，智慧醫(yī)療的應(yīng)用范圍逐漸覆蓋用戶全生命周期，從新生兒出生、新生兒家庭訪視、兒童健康檢查、預(yù)防接種、健康體檢、高血壓患者隨訪、糖尿病患者隨訪、重性精神疾病患者隨訪、老年人健康管理、健康教育等一系列活動。在國際上，IDC研究公司2011年數(shù)據(jù)顯示，大約14%的美國成年人使用智慧醫(yī)療的移動醫(yī)療程序管理保健、健康和慢性病問題。中國衛(wèi)生部“3521”工程明確提出重點業(yè)務(wù)系統(tǒng)中包括藥物管理、公共衛(wèi)生信息管理、新農(nóng)合監(jiān)管、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障、藥品器械信息化監(jiān)管、遠程醫(yī)療服務(wù)、共享協(xié)作服務(wù)等，智慧醫(yī)療也將覆蓋以上范圍。

(3)物聯(lián)健康終端需求猛增

據(jù)ABI研究公司2011年的一份研究報告中預(yù)測，2016年可佩帶設(shè)備的市場需求將超過1億臺，未來將有8 000萬該類設(shè)備成為健身感測器。ABI預(yù)測，在未來5年中，消費者在體育、健身以及臨床上使用的心率監(jiān)測器和可佩帶血壓計等設(shè)備將促進無線感測器的應(yīng)用。藍牙4.0等新型低功率無線技術(shù)也將與社交網(wǎng)絡(luò)和智能手機相結(jié)合促進無線感測器的應(yīng)用[4]。根據(jù)InMedica公司2010年報道，在世界范圍內(nèi)，遠程醫(yī)療使用的家庭血糖儀、血壓計、體重秤、脈動血氧計和峰值流量計等聯(lián)合裝置的發(fā)運量將增長到160多萬臺。

可見物聯(lián)健康終端產(chǎn)品，將在未來3～5年里成為廣大市民主要健康業(yè)務(wù)必不可少的一部分，尤其對于管理慢性病，尤其是慢性阻塞性肺病(COPD)、充血性心力衰竭(CHF)、高血壓和糖尿病[5-6]。

以便捷化、低成本化、移動化為特征的物聯(lián)網(wǎng)健康終端也將隨著智慧醫(yī)療應(yīng)用范圍拓廣急劇增加。

(4)醫(yī)療信息互聯(lián)互通將普遍

隨著中國區(qū)域醫(yī)療服務(wù)平臺分階段開始部署、搭建，未來的智慧醫(yī)療將真正實現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通。而且，預(yù)計智慧醫(yī)療將成為一個多級、多層面的數(shù)據(jù)處理平臺，完成多個信息源的數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)、估計和組合，實現(xiàn)各系統(tǒng)及物聯(lián)網(wǎng)多元數(shù)據(jù)相關(guān)信息的全面加工和協(xié)同利用，最終實現(xiàn)醫(yī)療信息的融合。

5 結(jié)束語

通過以上分析，智慧醫(yī)療將成為未來醫(yī)療衛(wèi)生信息化的主要發(fā)展趨勢，其核心目標是使得每一個用戶享受到協(xié)同的、協(xié)調(diào)的、智能化的醫(yī)療系統(tǒng)所提供的服務(wù)。從產(chǎn)業(yè)角度看，未來將創(chuàng)建一個以患者為中心、價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，包括政府角色，醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)角色，社區(qū)、藥品和設(shè)備制造商角色。智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈如圖5所示。

目前產(chǎn)業(yè)鏈各角色面向智慧醫(yī)療均有所動作，或研發(fā)平臺產(chǎn)品，或研發(fā)芯片、或提供系統(tǒng)集成，或提供網(wǎng)絡(luò)，然而遠未實現(xiàn)針對智慧醫(yī)療信息為中心的有機產(chǎn)業(yè)鏈上下游互動，只有實現(xiàn)各角色協(xié)同合作，才能真正打通面向智慧醫(yī)療的智能管道，提供協(xié)同化健康服務(wù)，用戶才能享受到最便捷、最放心的智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)。

6 參考文獻

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收稿日期：2012-01-12

作者簡介

篇2

走進西城胡同社區(qū)，六條平坦的水泥板路，美觀大方的路燈，繁榮的三貿(mào)市場，漂亮的少年宮樓，高標準的老年體育場，寬闊舒適的健身休閑場地……仿佛一道道美麗的風(fēng)景，生活其中能讓人感受到一種都市化的生活氛圍。提起這些變化，居民們總會伸出大拇指：多虧了我們的好書記。

她是唯一一位從縣級領(lǐng)導(dǎo)崗位上退下來的社區(qū)黨支部書記，她熱心社區(qū)公益事業(yè)，社區(qū)上述變化，都是她多次不辭辛苦，找縣領(lǐng)導(dǎo)，跑相關(guān)單位才取得的。社區(qū)的大事她操心，小事她也掛在心上。當?shù)弥爡^(qū)下崗職工張少勤的妻子患紅斑狼瘡無錢醫(yī)治時，她組織社區(qū)黨員群眾積極為其捐款2800元，還捐贈部分衣物。當把錢送到救助對象張紹勤手里的時候，他流著熱淚感動地說不出話來，并給咱社區(qū)送來了一面錦旗，上寫著：“為人民辦實事，百姓的貼心人?！?/p>

10月是勝利70周年的紀念日，為讓全體居民受到一次革命傳統(tǒng)教育，她又組織社區(qū)義工協(xié)會準備了一個多月，安排場地、協(xié)調(diào)用電照明、籌措音響、排練節(jié)目等。演出當晚，參演義工達70人，演出的皮影、大鼓、評劇、革命歌曲、小品等三十五個小節(jié)目，參加演出的有社區(qū)義工、武警、文體局同志、民警，電力局、城管局的同志們也趕來義務(wù)服務(wù)，受教育面達700人次。

為響應(yīng)縣委創(chuàng)建省級衛(wèi)生城的號召，她又組織社區(qū)居民搞創(chuàng)衛(wèi)知識競賽。當晚的剛下過雪，但是會議室仍擠滿了人，連窗外都有人參觀。老年、青年、少年一起比，氣氛相當活躍，收到了很好的效果。

篇3

P鍵詞：云計算 區(qū)域醫(yī)療信息 數(shù)據(jù)共享平臺

中圖分類號：TP393.09 文獻標識碼：A 文章編號：1007-9416（2016）10-0167-01

區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的目的主要是以病人為中心通過網(wǎng)絡(luò)計算、服務(wù)計算和效用計算的綜合、演化，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享、流動和智能應(yīng)用，統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享平臺，完善區(qū)域醫(yī)療，準確查詢數(shù)據(jù)信息，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

1 云計算的區(qū)域醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享平臺的設(shè)計分析

1.1 物理架構(gòu)設(shè)計

云計算醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享平臺的設(shè)計，需要根據(jù)已有的醫(yī)療機構(gòu)各個醫(yī)療信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，使用云存儲模式在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中部署數(shù)據(jù)集成安全網(wǎng)，對病人就醫(yī)記錄進行索引，為病人醫(yī)療信息網(wǎng)頁訪問提供導(dǎo)航，然后使用應(yīng)用服務(wù)器對訪問云平臺進行管理、控制，處理客戶端查詢醫(yī)療信息請求。同時，在Web服務(wù)中交互醫(yī)療信息，通過標準的接口與醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享云平臺中的專線網(wǎng)絡(luò)連接，實現(xiàn)各個醫(yī)療信息系統(tǒng)集成接入。例如醫(yī)生在查看病人的就診記錄時，可通過醫(yī)療信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫使用云平臺索引病人就診記錄，獲取病人就診的時間、醫(yī)院、身份證、就診ID和保障卡號，并選擇病人檔案中最后一次就診記錄，讓云共享平臺自動調(diào)取該次就診所在醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)Web服務(wù)，將結(jié)構(gòu)返回給醫(yī)生工作終端，讓醫(yī)生可以根據(jù)需求調(diào)取病人數(shù)據(jù)，達到信息數(shù)據(jù)共享的目標。

1.2 邏輯架構(gòu)設(shè)計

（1）物理資源層。主要由真實服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和存儲設(shè)備構(gòu)成，是云平臺建立、運行的前提。（2）虛擬資源池。虛擬資源池是云計算技術(shù)延伸的新概念，在云計算中可計算全部的資源。例如CPU、網(wǎng)絡(luò)和存儲不在局限于服務(wù)器機箱中，可以通過硬件虛擬化計算進行有機整合，組成CPU池、網(wǎng)絡(luò)池和存儲池。當用戶有相應(yīng)的需求時，可合理分配符合需求的組合，將計算資源虛擬化為后續(xù)平臺擴展提供方便。（3）操作系統(tǒng)。主要安裝在虛擬服務(wù)器上，當前操作系統(tǒng)主要有蘋果公司的Mac OS和Microsoft公司的Linux、Unix系統(tǒng)和Windows系統(tǒng)。（4）數(shù)據(jù)庫、文件系統(tǒng)。主要通過云平臺在Oracle、SQL Server、SyBasep和MySQL中選擇合適的數(shù)據(jù)庫。（5）SOA構(gòu)架。主要是通過Web服務(wù)跨平臺使用SOAP、WSDL和UDDI服務(wù)，SOA構(gòu)架提供的基礎(chǔ)Web服務(wù)主要有權(quán)限管理、日志記錄、影像檢索和SQL執(zhí)行等，而流程Web服務(wù)有患者信息管理、統(tǒng)計報表、檢驗信息查詢、用戶管理、影像信息查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、電子病歷查詢及醫(yī)囑信息查詢等。（6）云平臺服務(wù)。該服務(wù)平臺主要是讓各個醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享平臺中的醫(yī)療信息共享、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計功能、醫(yī)學(xué)影像共享、個人健康檔案和電子病歷共享等，篩選需要的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享。（7）電子健康檔案。該檔案作為區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺建設(shè)的重要內(nèi)容，主要按照《電子健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》設(shè)計的，能夠通過各種渠道動態(tài)收集信息數(shù)據(jù)，實現(xiàn)居民自我保健、健康管理，也是居民整個生命周期的信息資源庫。

2 云計算的區(qū)域醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享平臺設(shè)計實現(xiàn)

2.1 基礎(chǔ)設(shè)施虛擬化

VSPhere作為VMware推出云平臺的服務(wù)器虛擬化平臺，通過集成數(shù)據(jù)庫中服務(wù)器，將x86服務(wù)器資源虛擬化以此形成邏輯池。其特點具有較高的可用性與安全性，能夠充分利用服務(wù)器的資源，減少運維成本與資金，擴展整個架構(gòu)功能，增加存儲量。

2.2 Web服務(wù)實現(xiàn)

電子病歷共享功能實現(xiàn)的關(guān)鍵是Web服務(wù)接口編寫，系統(tǒng)中Web服務(wù)部署于Web Services服務(wù)中，區(qū)域內(nèi)用戶能夠使用各種終端想Web服務(wù)器發(fā)出請求，調(diào)用Web。然后Web服務(wù)器按照用戶的需求想HIS、LIS服務(wù)器發(fā)送出SQL查詢語句，從而查詢出想要的數(shù)據(jù)。與此同時將數(shù)據(jù)傳送到Web服務(wù)器，通過SOAP協(xié)議后又返回到請求的客戶端中。

2.3 射頻識別登錄模塊實現(xiàn)

云平臺中處理可使用傳統(tǒng)用戶密碼登錄的方法外，還可使用射頻識別技術(shù)設(shè)計相應(yīng)的登錄方法，讓用戶通過射頻識別卡登錄進行登錄。和傳統(tǒng)用戶名登錄模式相比，射頻識別登錄模塊的使用具有較高的安全性與便捷性。打印出來的便簽可制作成射頻卡，并分發(fā)給使用系統(tǒng)的醫(yī)生，然后將閱讀器安裝在終端上，確保讀取功能正常使用。例如總醫(yī)院醫(yī)生使用的胸卡即是射頻識別卡，醫(yī)生若要使用系統(tǒng)，只要將胸卡掃描后就可以登錄，為醫(yī)生使用系統(tǒng)的過程提供了方便。

2.4 數(shù)據(jù)安全

區(qū)域醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享平臺建立以后，區(qū)域內(nèi)的全部醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)都是通過專用網(wǎng)絡(luò)向云平臺傳輸信息的，所以，在傳輸過程中必須確保數(shù)據(jù)傳輸具有較高的安全性。另外，因為區(qū)域醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享平臺需要對區(qū)域內(nèi)全部醫(yī)療機構(gòu)的信息數(shù)據(jù)進行采集、整合，從多個角度考慮醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)模式和數(shù)據(jù)管理方式，為數(shù)據(jù)提供安全保障。例如在數(shù)據(jù)存儲格式、復(fù)原途徑、存儲位置和分類模式上，每個醫(yī)療機構(gòu)都不同，所以云計算的使用主要是建立在醫(yī)療信息共享平臺上，從而解決大量數(shù)據(jù)存儲、管理的問題，借助分布式存儲系統(tǒng)存儲信息數(shù)據(jù)，降低成本，提升云平臺安全性，為信息數(shù)據(jù)的使用提供安全技術(shù)支撐。

3 結(jié)語

綜上，云計算的區(qū)域醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享平臺的建立，通過設(shè)計物理架構(gòu)和邏輯架構(gòu)，借助基礎(chǔ)設(shè)施虛擬化、Web服務(wù)和射頻識別登錄模塊實現(xiàn)區(qū)域各個醫(yī)療機構(gòu)信息數(shù)據(jù)的整合，對專線網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)進行加密，為信息數(shù)據(jù)的使用提供安全保障，從而方便用戶調(diào)取相應(yīng)的數(shù)據(jù)。

參考文獻

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篇4

【摘要】 目的 觀察褪黑素替代治療對去松果體成年大鼠學(xué)習(xí)記憶及側(cè)腦室室管膜下區(qū)（SVZ）神經(jīng)干細胞增殖的影響。方法 將30只健康雄性Sprague-Dawley大鼠隨機分為假手術(shù)、去松果體及褪黑素替代治療3組，每組大鼠10只。在建立動物模型2天后開始用褪黑素（200μg/kg體重）或5%乙醇-生理鹽水進行干預(yù)，每天在固定時間給予每只大鼠腹腔注射1次，連續(xù)給藥21天。各組均于術(shù)后第16天開始用Morris水迷宮連續(xù)5天測定大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，用免疫組織化學(xué)方法觀察SVZ的增殖細胞核抗原（PCNA）陽性細胞變化。結(jié)果 去松果體組大鼠在Morris水迷宮游泳的逃避潛伏期及在原平臺象限游泳距離的百分比明顯延長或減少（P＜0.01）。去松果體大鼠SVZ的PCNA陽性細胞核數(shù)也明顯下降（P＜0.01）。褪黑素替代治療后可明顯逆轉(zhuǎn)上述指標的變化，并使其接近假手術(shù)組大鼠的水平（P＜0.01）。假手術(shù)組與褪黑素替代治療組間的指標差異無顯著性（P＞0.05）。結(jié)論 本研究首次觀察到，去松果體使體內(nèi)褪黑素減少，可導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶功能及SVZ神經(jīng)干細胞增殖能力出現(xiàn)相似的明顯下降趨勢，褪黑素替代治療后可使上述指標出現(xiàn)相似的明顯升高趨勢并接近正常水平。說明褪黑素是確保學(xué)習(xí)記憶及神經(jīng)發(fā)生得以正常進行的重要激素之一；提示褪黑素可能通過作用于局部神經(jīng)干細胞以及星形膠質(zhì)細胞上的相應(yīng)受體的機制來促進神經(jīng)干細胞增殖，使SVZ-吻側(cè)遷移途徑-嗅球的神經(jīng)發(fā)生鏈在結(jié)構(gòu)和功能上得到不斷更新，進而提高學(xué)習(xí)記憶能力。

【關(guān)鍵詞】 松果體； 褪黑素；替代治療；學(xué)習(xí)記憶；室管膜下區(qū)；神經(jīng)干細胞；增殖；大鼠

【Abstract】 Objective To investigate the effects of melatonin replacement therapy on the learning and memory as well as on the proliferation of neural stem cells in the subventricular zone（SVZ） of the lateral ventricle in pinealectomized adult rats.Methods Thirty male Sprague-Dawely rats were randomly pided into three groups with ten rats per group： sham-operated，pinealectomized and melatonin-replacement therapy. After two days of operations，the rats in melatonin-replacement therapy group received daily peritoneal injection of melatonin（ 200μg/kg body weight，dissolved in 5ml of 5% ethanol-NaCl solution）for twenty one consecutive days; while the rats in sham-operated and pinealectomized groups were daily given the equal volume of vehicle under the same conditions. After sixteen days of operations，the rat performences in Morris water maze were detected for five consecutive days. Then the number of proliferating cell nuclear antigen immunoreactive （PCNA-IR） cell nuclei in the SVZ was counted.Results Navigation tests showed that the escape latency for finding the platform during training trials of pinealectomized rats was significantly longer than that of sham-operated or melatonin-replacement rats （P＜0.01）. Probe tests revealed that pinealeetomized rats had much worse knowledge of the platform’s prcise location than sham-operated or melatonin-replacement rats did （P＜0.01）. Similarly，the mumber of PCNA-IR cell nuclei in the SVZ of pinealectomized rats was significantly lower than that in sham-operated or melatonin-replacement rats （P＜0.01）. However，melatonin replacement therapy reversed the above parameters（P＜0.01），which nearly reached the levels of sham-operated rats（P＞0.05）.Conclusion The data for the first time demonstrate that pinealectomy reduces the level of endogenous melatonin，and impairs the learming and memory processes as well as the proliferation of neural stem cells in the SVZ，whereas exogenous melatonin replacement therapy can reverse these changes，indicating that melatonin plays an important role in maitaining the normal learning and memory processes as well as in augmenting the neurogenesis in SVZ; and that melatonin may promote the neurogenesis in SVZ via activation of melatonin receptors in both neural stem cells and astrocytes，thereby enhancing olfactary memory.

哺乳動物側(cè)腦室室管膜下區(qū)（subventricular zone ，SVZ）是腦內(nèi)終生存在神經(jīng)發(fā)生（neurogenesis）的一個主要部位，由此產(chǎn)生的神經(jīng)干細胞通過有絲分裂形成祖細胞（progenitor cell），后者遷移到嗅球，分化成新的中間神經(jīng)元，代替衰老或死亡的神經(jīng)細胞，使局部神經(jīng)環(huán)路的結(jié)構(gòu)得到不斷更新，從而發(fā)揮正常的嗅覺及嗅覺記憶功能［1］。褪黑素是主要由松果體合成和分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，已證實其不僅具有促進胚胎個體發(fā)育及體外培養(yǎng)神經(jīng)干細胞增殖的功能［2，3］，而且還可提高學(xué)習(xí)記憶能力［4］。然而，迄今仍匱乏有關(guān)褪黑素對成年在體SVZ神經(jīng)發(fā)生及學(xué)習(xí)記憶影響的報道。為此，筆者最近進行了研究并初步觀察到，松果體切除對成年大鼠SVZ神經(jīng)發(fā)生及學(xué)習(xí)記憶均產(chǎn)生類似的負性效應(yīng)［5］。為進一步揭示褪黑素、神經(jīng)干細胞及學(xué)習(xí)記憶三者之間的內(nèi)在聯(lián)系，本研究通過觀察褪黑素替代治療對上述指標的影響模式，為闡明學(xué)習(xí)記憶的神經(jīng)內(nèi)分泌機制提供新的資料。

1 材料與方法

1.1 主要試劑 小鼠抗人PCNA單克隆抗體為DAKO公司產(chǎn)品；生物素結(jié)合IgG、鏈霉菌抗生物素-過氧化酶（SP）及二氨基聯(lián)苯胺（DAB）染色試劑盒均為福州邁新公司產(chǎn)品；褪黑素為Sigma公司產(chǎn)品。

1.2 動物與分組 選用清潔級健康雄性Sprague-Dawely大鼠30只，8～10周齡，體重150～180g，由廣西醫(yī)科大學(xué)實驗動物中心提供。將大鼠隨機分為以下3組，每組10只：假手術(shù)、去松果體及褪黑素替代治療組。

1.3 動物模型的建立 參照袁群芳等的方法［4］，進行松果體切除術(shù)，假手術(shù)除不切除松果體外，其余步驟與上述相同。所有動物在自然光暗周期的環(huán)境中分組飼養(yǎng)，自由飲水、進食。

1.4 替代治療方法 術(shù)后第2天開始進行相應(yīng)的干預(yù)，褪黑素替代治療組的每只大鼠按200μg/kg 劑量將褪黑素溶于0.5ml的5%（V/V）乙醇-生理鹽水中，每天在固定時間（18：00 pm）腹腔注射1次，連續(xù)給藥21天。在相同條件下，每天給予假手術(shù)組和去松果體組的每只大鼠腹腔注射0.5ml的5%乙醇-生理鹽水，連續(xù)注射21天。

1.5 學(xué)習(xí)記憶能力的測定

1.5.1 定位航行實驗 于術(shù)后16天開始用Morris水迷宮（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所研制，型號：DMS-2）測試，歷時4.5天，每天分上、下午2個時段，每只大鼠在每個時段測試4次，記錄大鼠每次自入水直至找到并爬上平臺所需的時間，即逃避潛伏期，如60s找不到平臺即記錄為60s，以此作為判斷大鼠學(xué)習(xí)能力的指標。

1.5.2 空間探索實驗 在測試的第5天下午撤走平臺，將大鼠放入水中，通過電腦測試系統(tǒng)記錄大鼠在2min內(nèi)的游泳軌跡，計算出大鼠在原平臺象限的游泳距離占總游泳距離的百分比，以此作為判斷大鼠記憶能力的指標。

1.6 組織切片制備 各組大鼠在完成測試學(xué)習(xí)記憶能力后，1%戊巴比妥鈉（40mg/kg）腹腔注射麻醉，經(jīng)心臟灌注100ml 生理鹽水，繼之灌注500ml的4%多聚甲醛固定液（0.1mol/L PB液配制，pH 7.4，4℃）。除去顱蓋骨，將頭部固定于腦立體定位儀上，參照大鼠腦立體定位圖譜［6］，在前囟前1.6mm至前囟后4.8mm的范圍內(nèi)切取腦組織塊，置于相同的固定液后固定3h（4℃），轉(zhuǎn)至30%蔗糖溶液（0.01mol/L PBS配制，pH 7.4，4℃），待組織塊下沉后行冠狀連續(xù)冰凍切片，片厚40μm，隔3取1，收集于0.01mol/L PBS中，待反應(yīng)。

1.7 免疫組化反應(yīng) 采用SP法檢測SVZ的增殖細胞核抗原（proliferating cell nucleus antigen，PCNA）的表達，主要步驟如下：切片入3%（V/V）H2O2溶液室溫15min，消除內(nèi)源性過氧化物酶的活性；入0.1%（V/V）Triton X-100溶液（0.01 mol/L PBS配，pH 7.4）室溫孵育1h；正常羊血清室溫封閉抗原20min；小鼠抗人PCNA單克隆抗體（1:100）室溫孵育22h；生物素結(jié)合IgG室溫孵育2h；SP室溫孵育2h；0.05%DAB（含0.01%（V/V）H2O2）室溫顯色約30s。在上述過程中，完成每一步驟后均用0.01mol/L PBS（pH 7.4）漂洗15min，然后再進行下一步驟。常規(guī)脫水、透明、中性樹膠封片。陰性對照實驗除用羊血清代一抗外，其余步驟與上述相同。

1.8 細胞計數(shù) 每只動物選取3張切片（前囟前0.8mm、1.0mm、1.2mm）作為觀察對象［6］，光鏡下（40×10）計數(shù)左側(cè)側(cè)腦室SVZ的背側(cè)、外側(cè)及內(nèi)側(cè)3個視野的PCNA陽性細胞數(shù)。

1.9 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件中的單因素方差分析對原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，用最小差異顯著性檢驗（LST）及Games-Howell檢驗對數(shù)據(jù)進行兩兩比較，以雙側(cè)α=0.05作為顯著性檢驗水準，最后得出的數(shù)據(jù)以x±s表示。

2 結(jié)果

2.1 Morris水迷宮測試結(jié)果 各組大鼠的逃避潛伏期及在原平臺象限游泳距離的百分比分別見表1及圖1。

從表1可見，除測試的第1時段外，去松果體組大鼠在其余測試時段的逃避潛伏期均比褪黑素替代治療或假手術(shù)組大鼠明顯延長，組間的差異有非常顯著性（P＜0.01），而褪黑素替代治療組大鼠與假手術(shù)組大鼠的逃避潛伏期較為接近，組間差異無顯著性（P＞0.05）。在整個測試中，去松果體、褪黑素替代治療及假手術(shù)組大鼠9個時段的平均逃避潛伏期分別為33.89、19.73及18.28s，其中去松果體組的平均逃避潛伏期分別比褪黑素替代治療組和假手術(shù)組明顯增加了71.8%和85.4%，組間差異有非常顯著性（P＜0.01），但褪黑素替代治療組與假手術(shù)組之間差異仍然無顯著性（P＞0.05）。

從圖1可見，去松果體、褪黑素替代治療及假手術(shù)組大鼠在原平臺象限游泳距離的百分比分別為18.7%、40.3%及45.8%；去松果體組大鼠分別比褪黑素替代治療組和假手術(shù)組大鼠明顯下降了53.6%和59.2%，組間差異有非常顯著性（P＜0.01），而褪黑素替代治療組與假手術(shù)組大鼠之間差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 PCNA陽性細胞的變化 SVZ的PCNA免疫反應(yīng)產(chǎn)物定位于細胞核，呈棕黃色，陽性細胞核為圓形、橢圓形或梭形，各組大鼠SVZ的PCNA陽性細胞核形態(tài)均無明顯差異。此外，用羊血清替代—抗的反應(yīng)結(jié)果也為陰性。對各組大鼠左側(cè)側(cè)腦室SVZ的PCNA陽性細胞核計數(shù)的結(jié)果見表2。

由表2可見，去松果體組大鼠SVZ的PCNA陽性細胞核數(shù)分別比褪黑素替代治療組及假手術(shù)組大鼠明顯下降了37.1%和38.8%，組間差異有非常顯著性（P＜0.01），而褪黑素替代治療組與假手術(shù)組之間則差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討論

神經(jīng)干細胞是一種具有高度增殖能力的原始細胞，為了解這類細胞的增殖狀態(tài)，常通過觀察其細胞周期中的標志物變化來加以斷判之。PCNA既是屬于種系發(fā)生中高度保守的DNA多聚酶δ輔助蛋白，又是參加細胞DNA合成的一個不可或缺的蛋白因子［7］。PCNA定位于細胞核，在神經(jīng)干細胞增殖的DNA合成期中表達，且其表達水平與DNA合成的活躍程度呈正比［8］，故PCNA是研究神經(jīng)發(fā)生動力學(xué)的一個重要指標。由于PCNA具有以上特點，故本研究用其來觀測神經(jīng)干細胞的增殖變化。

既往研究表明，在體外培養(yǎng)的新生大鼠SVZ神經(jīng)干細胞經(jīng)表皮生長因子刺激后，再加入褪黑素可明顯提高神經(jīng)干細胞的增殖率［2］，而且褪黑素還可加速個體胚胎生長和發(fā)育的進程［3］，說明褪黑素對細胞發(fā)生及胚胎形成均產(chǎn)生明顯的正性效應(yīng)。由此可推測，褪黑素有可能對成年在體SVZ神經(jīng)干細胞的增殖施加某種影響。為探討這一問題，筆者最近做了相關(guān)研究，結(jié)果初步顯示，通過切除松果體消除內(nèi)源性褪黑素的主要來源，可明顯降低成年大鼠SVZ的PCNA陽性細胞核數(shù)（P＜0.01）［5］；本研究結(jié)果則顯示，褪黑素替代治療可使因去松果體下降的PCNA陽性細胞核數(shù)明顯升高到正常水平（P＜0.01）。因此，以上結(jié)果與其他作者的基本一致［2，3］，也充分證實了筆者的推測，即褪黑素對成年在體SVZ神經(jīng)干細胞具有促增殖作用，而且此作用呈現(xiàn)出對部位、細胞種類及發(fā)育階段的非依賴性。其作用機制可能與兩方面有關(guān)：（1）褪黑素直接作用于神經(jīng)干細胞上的相應(yīng)受體［3］，使PCNA表達上調(diào)，促進更多的細胞進入DNA合成期，為產(chǎn)生更多的子細胞提供了合成代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)；（2）褪黑素作用于局部星形膠質(zhì)細胞上的相應(yīng)受體［9］，促進星形膠質(zhì)細胞與神經(jīng)干細胞相互作用并合成及釋放多種細胞生長因子，后者可保護子細胞完成遷移抵達終點以及分化成局部中間神經(jīng)元［10］，這對于完成使局部神經(jīng)環(huán)路的結(jié)構(gòu)得到不斷更新轉(zhuǎn)歸和整合以及維持功能的可塑性均有重要的生物學(xué)意義。

袁群芳等報道［4］，松果體源性褪黑素具有提高大鼠在Morris水迷宮的學(xué)習(xí)記憶能力。筆者前期的研究［5］、本研究亦表明，去松果體可使大鼠在Morris水迷宮的學(xué)習(xí)記憶能力下降（P＜0.01），褪黑素替代治療則可提高去松果體大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力（P＜0.01），這與上述作者的相一致。此外，本實驗結(jié)果還首次顯示，在去松體或褪黑素替代治療狀態(tài)下，學(xué)習(xí)記憶的變化與PCNA陽性細胞核數(shù)的變化之間存在著驚人的相似之處，故兩者的變化趨勢呈現(xiàn)出平行關(guān)系。提示褪黑素很有可能通過前述的機制來提高SVZ的神經(jīng)發(fā)生，使神經(jīng)干細胞產(chǎn)生更多的祖細胞，經(jīng)吻側(cè)遷移途徑（rostral migratory stream）源源不斷地遷移到嗅球，最終分化成顆粒細胞和小球周細胞，從而提高嗅覺記憶功能［11］;也有可能通過促進基底前腦膽堿能系統(tǒng)的功能來提高學(xué)習(xí)記憶能力［4］。至于是否另有提高學(xué)習(xí)記憶能力的其他機制，有待于進一步研究澄清。

臨床研究表明，嗅覺障礙是在老年性癡呆早期首發(fā)的主要癥狀之一，并隨病程進展而加重［12］。此外，老年性癡呆患者腦脊液的褪黑素水平顯著下降，褪黑素分泌的節(jié)律性也明顯紊亂［13］。這些結(jié)果提示，在老年性癡呆的發(fā)病中，有可能由于褪黑素的合成和分泌減退以及節(jié)律異常，導(dǎo)致SVZ神經(jīng)干細胞的增殖嚴重受損，使嗅球需要更新的局部中間神經(jīng)元得不到及時補充，進而引發(fā)嗅覺及嗅覺記憶功能障礙。因此，除了可用褪黑素調(diào)動原位SVZ神經(jīng)干細胞來防治老年性癡呆外，還可在用神經(jīng)干細胞移植或基因治療該病中宜添加褪黑素，使得移植的神細干細胞能有效分裂、整合到靶組織，目的基因也能長期表達產(chǎn)物，從而在該病的神經(jīng)結(jié)構(gòu)重建及功能恢復(fù)方面有可能獲得意想不到的效果。

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3 Ishizuka B，Kuribayashi Y，Murai T，et al. The effects of melatonin on in vitro fertilization and embryo development in mice. J Pineal Res ，2000，28（1）:48-51.

4 袁群芳，何宏發(fā)，田榮波. 摘除松果體對大鼠學(xué)習(xí)記憶及基底前腦堿膽能系統(tǒng)的影響.解剖學(xué)研究，2003，25（1）：30-32.

5 郭靈，林丹，曾慶堂，等. 去松果體后成年大鼠學(xué)習(xí)記憶及側(cè)腦室室管膜下區(qū)神經(jīng)干細胞增殖的變化.解剖學(xué)研究，2005，27（4）：252-256.

6 包新民，舒斯云. 大鼠立體定位圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.

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10 Lim DL，Alvarez-Buylla A. Interation between astrocytes and adult subventricular zone precursors stimulates neurogenesis. Proc Natl Acad Sci USA，1999，96（13）:7526-7531.

11 Gheusi G，Cremer H，Mclean H，et al. Importance of newly generated neurns in the adult olfactory bulb for odor discrimination. Proc Natl Acad Sci USA，2000，97（4）:1823-1828.

12 Doty RL.Olfaction. Annu Rev Psychol ，2001，52:423-452.

篇5

關(guān)鍵詞 病床有效利用準數(shù) 床位利用指數(shù) 質(zhì)量控制圖 醫(yī)院工作效率

資料與來源

所有數(shù)據(jù)資料均來源于洮南市醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。現(xiàn)根據(jù)洮南市醫(yī)院1995～2005年這11年資料進行分析。

用床位利用指數(shù)分析醫(yī)院工作效率

數(shù)據(jù)：洮南市醫(yī)院1995～2005年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)依次19.60、20.30、24.00、19.10、18.00、16.40、15.20、16.30、18.00、17.00、15.00。病床使用率依次66.00、80.00、84.00、85.00、93.00、91.00、97.30、80.00、81.00、73.00、67.00。病床利用指數(shù)率依次1293.60、1624.00、2016.00、1623.50、1674.00、1492.40、1478.96、1304.00、1458.00、1241.00、1005.00。年份N11。病床利用指數(shù)∑X16210.46.

計算總體均數(shù)95%的可信區(qū)間，以其上限作為床位利用指數(shù)的控制上限，以其下限作為床位利用指數(shù)的控制下限n11-110，查t值表t0.05（n）t0.05（10）2.228?？刂粕舷蓿篨+t0.05（10）SX1653.30；控制下限：X-t0.05（10）SX1294.06。床位利用指數(shù)質(zhì)控，見圖1。

討論分析

從床位利用指數(shù)質(zhì)控圖可看出，洮南市醫(yī)院從1995～997年效率呈逐年遞增趨勢，而1997～2005年效率曲線是逐年遞減趨勢，說明洮南市醫(yī)院床位利用指數(shù)在1995～1997年逐年增長和提高，1997～2005年逐年遞減和降低。

從圖形上可以看出：①1995～1997年床位利用指數(shù)是遞增狀態(tài)，1996年進入指數(shù)控制區(qū)，而且在中線以上，到1997年突破了控制上線，超過理想指標，說明這一時期的治愈好轉(zhuǎn)率保持穩(wěn)定水平?jīng)]有大波動，表現(xiàn)了廣大職工在院領(lǐng)導(dǎo)及各科主任帶領(lǐng)下，超負荷工作，取得驚人成果。②1997～2005年床位利用指數(shù)是遞減狀態(tài)，從圖上看，1998年又進入指數(shù)控制區(qū)，且在中線以上，經(jīng)過全體醫(yī)護人員努力，到1999年又突破控制上線，到1999～2001年，床位利用指數(shù)仍在中線以上，到2002年就下降至中線以下。以后，由于院里調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子，聘任了新的院長和書記，在新的黨委班子的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過全院努力合作，到2003年該院床位利用指數(shù)雖在控制區(qū)內(nèi)，有起伏，但略低于平均水平。在2003～2005年又降低到控制下限以下，明顯下降，原因是由于該院新建了住院樓，舊樓進行裝修，而且還有少量的技術(shù)骨干外流現(xiàn)象，使醫(yī)院床位利用指數(shù)嚴重下降如果該院不及時改變現(xiàn)狀（如增加醫(yī)護人員，改變服務(wù)態(tài)度等）尋找原因，勢必會影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療工作效率。

用病床有效利用準數(shù)分析醫(yī)院工作效率

數(shù)據(jù)：洮南市醫(yī)院1995～2005年病床平均開放床數(shù)依次是220、220、220、220、220、220、220、220、231、275、295。實際完成病床工作日（A）依次298.40、291.40、305.00、265、340、331、355、289、291、266、243。病床住院天數(shù)（B）依次10.5、11.7、10.8、13.2、14.8、15.0、14.8、14.8、12、15、15。病床有效利用準數(shù)（V）依次1.17、1.03、1.16、0.83、0.95、0.91、0.99、0.80、1.00、〗0.73、0.67年份n11，病床有效利用準數(shù)∑∨10.24。

計算總體均數(shù)95%的可信區(qū)間：其上限作為病床有效利用準數(shù)的控制上限，下限作為病床有效利用準數(shù)的控制下限。n11-110查t值表：t0.05（10）2.228?？刂粕舷蓿篤+t0.05（10）SX1.039；控制下限：V-t0.05（10）SX0.82。病床有效利用準數(shù)質(zhì)控，圖略。

討論分析

用病床有效利用準數(shù)和病床利用指數(shù)分析醫(yī)院工作效率，所做的質(zhì)控圖的曲線變化趨勢基本相差不大，說明雖然利用不同的醫(yī)療指標體系來分析醫(yī)院工作效率，但影響因素相差不大，趨勢沒什么變化［1～3］，根據(jù)V的上限1.2的要求，洮南市醫(yī)院均未突破，總數(shù)未突破的原因在于平均住院天數(shù)基本上比標準住院天數(shù)高。

結(jié) 論

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，床位使用率降低原因有多方面：①與周邊醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療水平競爭，使部分病人外流。②醫(yī)療人才競爭，使醫(yī)療技術(shù)骨干外聘，使醫(yī)療技術(shù)水平下降。③基層醫(yī)療工作單位設(shè)備老化，造成醫(yī)療技術(shù)落后。④醫(yī)院位于省邊遠地區(qū)，缺醫(yī)少藥，嚴重影響本地區(qū)醫(yī)療水平技術(shù)發(fā)展。同時減少醫(yī)院收入和經(jīng)濟效益。

總之，要加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備的更新，加強人才培養(yǎng)，有效應(yīng)用國家和地方資源。改善醫(yī)療環(huán)境，推進醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，加快醫(yī)療改革步伐。

參考文獻

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2 劉燕.充分發(fā)揮計算機在醫(yī)院管理中的作用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,1999,5.

篇6

1. 資料與方法

1.1資料

2008年1月1日至2010年12月31日上海市取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》且經(jīng)營性質(zhì)為營利性的所有醫(yī)療機構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為記分數(shù)據(jù)。

1.2來源

通過上海市衛(wèi)生監(jiān)督所委托萬達信息股份有限公司開發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理系統(tǒng)》、《上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所應(yīng)用平臺 一戶一檔系統(tǒng)》等軟件系統(tǒng)查詢獲得。上述系統(tǒng)為上海市衛(wèi)生監(jiān)督所內(nèi)部信息系統(tǒng)，服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計與查詢，有專門數(shù)據(jù)維護與系統(tǒng)維護部門。

1.3方法

上海市自2007年1月1日起在全市范圍內(nèi)實施了《上海市醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》（2）（下稱《辦法》），《辦法》在梳理衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療常規(guī)中規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)違法行為的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)業(yè)許可、醫(yī)療廣告、臨床工作情況、醫(yī)院管理、配合衛(wèi)生行政部門檢查、執(zhí)行政府命令等各個環(huán)節(jié)中普遍存在的問題，共梳理出43種違法行為，并按照違法行為的嚴重程度，設(shè)置了1分、2分、4分、6分和12分等五種記分分值。記分涉及面廣，除醫(yī)療機構(gòu)外，還包括和醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的如傳染病、醫(yī)療事故、職業(yè)衛(wèi)生、血液、醫(yī)療廣告等諸多方面。并將一些法律、法規(guī)、規(guī)章和診療常規(guī)中沒有設(shè)置相應(yīng)處罰條款的違

法行為，納入醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為中。在近幾年的實施《辦法》過程中衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的發(fā)生與醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營性質(zhì)的關(guān)聯(lián)性非常強。（3）因此，筆者對本市營利性醫(yī)療機構(gòu)3年不良執(zhí)業(yè)行為積分情況進行回顧性分析，從其發(fā)展趨勢、構(gòu)成比、發(fā)生率等幾方面進行分析，對營利性醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管指標進行初步探討。

2. 結(jié)果

2.1趨勢分析

2.1.1分值為1分的不良執(zhí)業(yè)行為呈下降趨勢

2008-2010年被記1分的醫(yī)療機構(gòu)戶次數(shù)分別為193、 141、122。戶次數(shù)下降的具體不良執(zhí)業(yè)行為主要為使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動；使用醫(yī)學(xué)院校實習(xí)生或者具有中等專業(yè)學(xué)校以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷但尚未取得相應(yīng)資格的人員獨立從事診療活動；使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；醫(yī)療機構(gòu)和業(yè)務(wù)科室的名稱、掛牌不符合《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中核準的內(nèi)容。（見圖1）

2.1.2分值為4分的不良執(zhí)業(yè)行為呈上升趨勢

2008-2010年被記4分的醫(yī)療機構(gòu)戶次數(shù)分別為88、91、141。戶次數(shù)上升的具體不良執(zhí)業(yè)行為主要為未經(jīng)批準，擅自在本市或外省市醫(yī)療廣告、未按批準內(nèi)容醫(yī)療廣告或者使用過期、被注銷、撤銷的《醫(yī)療廣告證明》文號醫(yī)療廣告。（見圖1）

2.1.3分值為2分和6分的不良執(zhí)業(yè)行為呈現(xiàn)波動

2.2構(gòu)成比分析

2.2.1總體不良執(zhí)業(yè)行為構(gòu)成比

單種不良執(zhí)業(yè)行為占不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生總數(shù)的比率前5位依次為未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求，占26.33%；未經(jīng)批準，擅自在本市或外省市醫(yī)療廣告，占12.98%；其他違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度、診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范、各級各類人員崗位責(zé)任制，占11.45%；未經(jīng)批準或者未按規(guī)定，使用未注冊在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師從事診療活動，占8.79%；診療活動超出登記的診療科目范圍，累計收入在3000元以下，占7.87%。（見表1）

2.2.3分值為2分的不良執(zhí)業(yè)行為構(gòu)成比

分值為2分的不良執(zhí)業(yè)行為中單種不良執(zhí)業(yè)行為占分值為2分的不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生總數(shù)前5位的依次為未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求，占48.60%；其他違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度、診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范、各級各類人員崗位責(zé)任制，占21.14%；診療活動超出登記的診療科目范圍，累計收入在3000元以下，占14.53%；違反國家和本市有關(guān)放射診療相關(guān)規(guī)定和要求，占13.93%；使用未經(jīng)注冊的外籍醫(yī)師從事診療活動，占0.80%。（見表3）

2.2.4分值為4分的不良執(zhí)業(yè)行為構(gòu)成比

分值為4分的不良執(zhí)業(yè)行為中單種不良執(zhí)業(yè)行為占分值為4分的不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生總數(shù)前5位的依次為未經(jīng)批準，擅自在本市或外省市醫(yī)療廣告，占74.69%；未按批準內(nèi)容醫(yī)療廣告或者使用過期、被注銷、撤銷的《醫(yī)療廣告證明》文號醫(yī)療廣告，占18.75%；未經(jīng)變更登記，醫(yī)療機構(gòu)擅自改變名稱、類別、性質(zhì)、地點或者服務(wù)方式，占2.81%；發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)負完全責(zé)任，占1.88%；醫(yī)療機構(gòu)所屬的從事醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的網(wǎng)站違反規(guī)定從事醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)，占1.25%。（見表4）

2.2.4分值為6分的不良執(zhí)業(yè)行為構(gòu)成比

分值為6分的不良執(zhí)業(yè)行為中單種不良執(zhí)業(yè)行為占分值為6分的不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生總數(shù)前5位的依次為未按國家和本市有關(guān)規(guī)定引進、實施醫(yī)療新技術(shù)、專項技術(shù)，占77.94%；使用未按照國家有關(guān)規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人員資格或者職稱的人員從事診療活動，占14.71%；轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者借用、冒用其他醫(yī)療機構(gòu)名義從事診療活動，占2.94%；將科室或者房屋承包、出租給醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有關(guān)人員或者其他人員、機構(gòu)，承包人、承租人以該醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動，占1.47%；使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者使用假劣藥品、過期、失效藥品或者違禁藥品，占1.47%與以雇傭“醫(yī)托”等不正當方法招徠病人，占1.47%。（見表5）

2.3發(fā)生率分析

上海市營利性醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)2008年、2009年、2010年分別為1275家、1299家、1326家。（4、5、6）43種不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生率占前5位的各年度分別為：

2008年依次為未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求，發(fā)生率為13.96%；未經(jīng)批準，擅自在本市或外省市醫(yī)療廣告，發(fā)生率為5.65%；未經(jīng)批準或者未按規(guī)定，使用未注冊在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師從事診療活動，發(fā)生率為4.47%；其他違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度、診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范、各級各類人員崗位責(zé)任制，發(fā)生率為4.39%；診療活動超出登記的診療科目范圍，累計收入在3000元以下，發(fā)生率為4%。

2009年依次為未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求，發(fā)生率為14.16%；其他違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度、診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范、各級各類人員崗位責(zé)任制，發(fā)生率為6.39%；未經(jīng)批準，擅自在本市或外省市醫(yī)療廣告，發(fā)生率為4.93%；未經(jīng)批準或者未按規(guī)定，使用未注冊在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師從事診療活動，發(fā)生率為4.16%；違反國家和本市有關(guān)放射診療相關(guān)規(guī)定和要求，發(fā)生率為3.54%。

2010年依次為未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求，發(fā)生率為9.28%；未經(jīng)批準，擅自在本市或外省市醫(yī)療廣告，發(fā)生率為7.77%；其他違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度、診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范、各級各類人員崗位責(zé)任制，發(fā)生率為5.43%；診療活動超出登記的診療科目范圍，累計收入在3000元以下，發(fā)生率為4.6%；未經(jīng)批準或者未按規(guī)定，使用未注冊在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師從事診療活動，發(fā)生率為3.85%。

2.4根據(jù)趨勢、構(gòu)成不與發(fā)生率確定重點監(jiān)管指標

3年中分值為4分的不良執(zhí)業(yè)行為呈上升趨勢，經(jīng)分析造成不良執(zhí)業(yè)行為總戶次數(shù)上升的具體不良執(zhí)業(yè)行為主要為醫(yī)療廣告。

不良執(zhí)業(yè)行為積分構(gòu)成比前5位主要涉及消毒隔離與醫(yī)療廢棄物管理、人員管理、醫(yī)療廣告管理、診療科目管理、其它各類規(guī)章制度管理等5大方面，占45.65%。不同記分分值不良執(zhí)業(yè)行為積分構(gòu)成比中人員管理類占分值為1分不良執(zhí)業(yè)行為積分的94.95%，消毒隔離與醫(yī)療廢棄物管理、其它各類規(guī)章制度管理、診療科目管理占分值為2分的84.27%，醫(yī)療廣告管理占分值為4分的93.44%，醫(yī)療技術(shù)管理、人員管理占分值為6分的92.65%。由此可以看出除醫(yī)療廣告之外，營利性醫(yī)療機構(gòu)人員管理問題、消毒隔離和醫(yī)療廢棄物處理、規(guī)章制度的落實、診療科目管理是其主要問題。

3年發(fā)生率均在前5位的主要涉及消毒隔離與醫(yī)療廢棄物管理、醫(yī)療廣告管理、其它各類規(guī)章制度管理、人員管理等4大方面，2年發(fā)生率在前5位的為診療科目管理，1年發(fā)生率在前5位的為放射診療管理。

綜上所述，發(fā)生頻率高、構(gòu)成比重大、呈上升趨勢的不良執(zhí)業(yè)行為集中于消毒隔離與醫(yī)療廢棄物、醫(yī)療廣告、其它各類規(guī)章制度、人員、診療科目、放射診療、醫(yī)療技術(shù)等7方面， 12類不良執(zhí)業(yè)行為。因此，將此12類不良執(zhí)業(yè)行為定為針對營利性醫(yī)療機構(gòu)的重點監(jiān)管指標，其余定位一般監(jiān)管指標。

3.討論

3.1 重點指標與營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀一致

為了加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐，促進各類醫(yī)療機構(gòu)有序競爭，提高醫(yī)院為病人服務(wù)的有效性。2000年，原國家體改辦、衛(wèi)生部等六部門聯(lián)合《關(guān)于城鎮(zhèn)衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，提出將醫(yī)療機構(gòu)分為營利性與非營利性兩類進行管理的改革措施。同年7月，衛(wèi)生部等又下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》，對兩類醫(yī)療機構(gòu)的界定、核定程序作了具體規(guī)定。（7）營利性醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的補充，近幾年迅速崛起，給缺乏競爭的醫(yī)療服務(wù)市場注入了新活力，其中一些具有核心競爭力的營利性醫(yī)院，充分發(fā)揮其特長，針對特定疾病和人群，提供高端服務(wù)或拾遺補缺，滿足了部分醫(yī)療需求，在取得經(jīng)濟效益的同時也獲得了良好的社會效益。但同時有不少營利性醫(yī)院盲目進入醫(yī)療服務(wù)市場，形成低層次過度競爭。更有部分營利性醫(yī)院只注重經(jīng)濟效益，一味追求短期投入回報，醫(yī)院自律較差，管理不規(guī)范，隊伍不穩(wěn)定，急功近利，甚至違反法律法規(guī)、診療規(guī)范，損害患者健康權(quán)益。（8）從不良積分分析結(jié)果可以看出，重點指標與目前營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)中存在問題一致。

3.1.1超范圍診療和夸大宣傳

實施分類管理以來，由于醫(yī)保、稅收等配套政策未及時跟上，加之不少營利性醫(yī)療機構(gòu)投資人的盲目性，導(dǎo)致營利性醫(yī)療機構(gòu)難以與公立醫(yī)療機構(gòu)形成良性的競爭模式，在醫(yī)療市場中長期處于劣勢地位。醫(yī)療機構(gòu)是高投入產(chǎn)業(yè)，很多投資規(guī)模比較大的醫(yī)院，需要5～8年才可能盈利。（9）但部分“急功近利”的投資人，完全忽視“健康產(chǎn)品”與“普通商品”的差別。為了迅速收回成本，在人員、設(shè)備等不到位的情況下，擅自開展診療活動與醫(yī)療技術(shù)，通過各種營銷手段，鼓吹醫(yī)療技能，吸引顧客前來就醫(yī)，許多患者因此而上當受騙。（10，11）

3.1.2人員流動性大，專業(yè)隊伍不穩(wěn)定

目前營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員主要由公立醫(yī)院退休醫(yī)生、部隊減編自主擇業(yè)人員以及剛畢業(yè)的大中專院校畢業(yè)生組成，呈現(xiàn)兩頭大、中間小的“啞鈴”結(jié)構(gòu)。（9）且營利性醫(yī)療機構(gòu)過度依靠經(jīng)濟性薪酬作為員工激勵的手段，在這種只關(guān)注短期效果，忽略長期效應(yīng)的激勵模式下，民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度普遍不高，人員流動性大。這一方面導(dǎo)致營利性醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)隊伍不穩(wěn)定，衛(wèi)生技術(shù)人員跨專業(yè)、實習(xí)人員及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)地點未變更等現(xiàn)象屢禁不止。另一方面，人員流失也不利于其學(xué)科發(fā)展，形成惡性循環(huán)。

3.1.3重效益，輕管理，醫(yī)療制度不健全

營利性醫(yī)療機構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫(yī)療機構(gòu)，其目的就是為了追求利潤最大化，且大多數(shù)營利性醫(yī)療機構(gòu)的掌權(quán)者并不是醫(yī)療衛(wèi)生的業(yè)內(nèi)人士，他們不懂醫(yī)學(xué)知識和規(guī)律，只是簡單利用管理企業(yè)的經(jīng)驗來經(jīng)營醫(yī)院。（9）為了迅速收回成本，重效益輕管理，制度規(guī)范不健全，落實不到位。一方面為了減少成本與開支，硬件配備不到位，另一方面，從管理人員到醫(yī)務(wù)人員觀念有待加強。尤其體現(xiàn)在消毒隔離、醫(yī)療廢棄物處理等傳染病管理與病歷書寫等基本診療制度等方面。

3.2重點指標涉及醫(yī)療執(zhí)業(yè)各方面

從不良執(zhí)業(yè)行為積分分析結(jié)果可以看出，重點指標涉及醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理、衛(wèi)生技術(shù)人員、傳染病管理、醫(yī)療廣告管理、放射診療管理、醫(yī)療技術(shù)、規(guī)章制度管理等多個方面，基本涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理的各個方面。因此，當前對營利性醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管在突出重點指標的同時亦不能忽視對其整體執(zhí)業(yè)狀況的兼顧。一方面，要加強營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)范標準的宣傳培訓(xùn)力度，進一步擴大法律法規(guī)知曉面，增強依法執(zhí)業(yè)自覺性，落實營利性醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作。另一方面，要從基礎(chǔ)建設(shè)抓起，督促營利性醫(yī)療機構(gòu)完善各項醫(yī)療工作制度。

3.3需進一步細化與補充

《辦法》作為本市規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為的一項重要舉措，自2007年1月1日正式實施以來，在加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管及提高醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識等方面起到了積極的作用。但它作為一項規(guī)定得非常細致的制度，受衛(wèi)生法律、法規(guī)、政策影響十分明顯，因此需進一步關(guān)注新出臺法律法規(guī)與規(guī)章制度，進一步細化不良執(zhí)業(yè)行為。

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篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)療市場；現(xiàn)狀；對策

醫(yī)療市場是我國社會主義市場體系的一個組成部分，世界各國貿(mào)易聯(lián)系的加強為中國整體市場帶來了機遇，外資的進入必然帶來先進技術(shù)和經(jīng)營管理方法，對我國醫(yī)療市場產(chǎn)生巨大的影響。這種影響有正效應(yīng)的，也有副效應(yīng)的。正效應(yīng)的影響必然促進國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)加強經(jīng)營管理，提高服務(wù)質(zhì)量；而副效應(yīng)的影響則會阻礙我國醫(yī)療市場的發(fā)展。因此，市場經(jīng)濟的發(fā)展給我國醫(yī)療市場帶來發(fā)展機遇的同時，也給我國政府對醫(yī)療市場的監(jiān)管構(gòu)成了壓力，醫(yī)療機構(gòu)面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。在這樣的背景下，如何改變我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)不良的、低水平競爭的局面，如何使國外的先進技術(shù)和先進的經(jīng)營管理方法給我國醫(yī)療市場以正確引導(dǎo)是本文要解決的主要論題。

一、我國醫(yī)療市場的現(xiàn)狀及存在的問題

隨著社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展，人民物質(zhì)文化生活水平改善，生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，健康觀念變化，人口老齡化的加快與獨生子女增加，以及醫(yī)療服務(wù)消費支付能力提高，醫(yī)療服務(wù)需求的多樣性與多層次性日漸突出。與之相適應(yīng)，醫(yī)療市場的進一步開放，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的全方位調(diào)整，將有利于滿足社會多層次醫(yī)療服務(wù)的需求，并將在一定程度上帶動健康相關(guān)產(chǎn)品與相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。特別是加入WTO為中國整體市場帶來了機遇，為醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造日益良好的市場環(huán)境。貿(mào)易自由化和全球化的結(jié)果之一，就是各國經(jīng)濟體制的趨同。有利于引進先進技術(shù)、管理經(jīng)驗和資本，提高素質(zhì)和競爭力，豐富醫(yī)療服務(wù)的層次性，進而降低醫(yī)療成本和消費價格，減少醫(yī)療費用，提高競爭力。

與之同時，隨著國內(nèi)外環(huán)境條件的不斷改善，將促進醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)育和規(guī)范，盡快與國際接軌，逐步形成以市場需求為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系。進口醫(yī)療器械和藥品的關(guān)稅稅率將比原來降低一半，進口許可證將逐步取消。這意味著：一批價格比原來低的先進醫(yī)療器械和藥品涌入我國的醫(yī)療市場，使我們的醫(yī)療成本不斷降低。在物質(zhì)購置方面，將與國際慣例接軌，進一步規(guī)范操作，減少流通環(huán)節(jié)，使醫(yī)療用品的價格逐步降低。隨著各種限制的取消，國外的財團、慈善機構(gòu)、醫(yī)療集團及醫(yī)療保險機構(gòu)將以不同形式進入我國的醫(yī)療服務(wù)市場，與我方合資合作舉辦醫(yī)療機構(gòu)，使外資在我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)中的比重有較大增加。這些都給我國政府對醫(yī)療市場的監(jiān)管構(gòu)成了巨大壓力。另外，我國現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制是在計劃經(jīng)濟時期形成的，經(jīng)過多年的改革，至今仍然留有舊體制的烙印。我國的醫(yī)療市場，目前還屬于“原始市場”。公立醫(yī)院基本上還是政府的附屬物，在人、財、物等方面還沒有充分獨立的決策權(quán)，尚未成為自主經(jīng)營、自負盈虧的法人實體一市場主體。

二、對我國醫(yī)療市場發(fā)展趨勢與改革的思路

1.我國醫(yī)療市場發(fā)展趨勢分析

專家預(yù)見，隨著我國加入WTO和醫(yī)療改革的深化，我國醫(yī)療市場將出現(xiàn)前所未有的變化，改變之強烈將讓人耳目一新。下面是專家預(yù)見的我國醫(yī)療市場將出現(xiàn)的變革趨勢：

（1）隨著醫(yī)院步步推向市場，財政統(tǒng)包的局面，將逐步退出，而醫(yī)院企業(yè)化運作的趨勢將成為現(xiàn)實。由此，引發(fā)經(jīng)營管理模式的調(diào)整，原來醫(yī)院院長專業(yè)當醫(yī)生、業(yè)余當院長的現(xiàn)象將越來越少，將出現(xiàn)醫(yī)院院長職業(yè)化的趨勢，職業(yè)經(jīng)理人（MBA）進入醫(yī)院高層管理隊伍將成為可能。多年以來，我國醫(yī)院推行國有化管理模式，財政統(tǒng)包的經(jīng)營機制在一定程度上限制醫(yī)院業(yè)務(wù)的經(jīng)營和拓展，而且醫(yī)院院長的職業(yè)模式，無法激發(fā)管理者的開拓進取的積極性，普遍懷著一種“等、靠、要”的陳舊思想意識。隨著醫(yī)院經(jīng)營管理機制的社會化和民營機制的進一步滲透，醫(yī)院院長職業(yè)化成為未來醫(yī)院經(jīng)營管理的新趨勢。

（2）醫(yī)療競爭將比想象的來得還要快。數(shù)量居于少數(shù)的民營醫(yī)院和老百姓所謂的"洋醫(yī)院"將率先從服務(wù)理念入手，搶占醫(yī)療衛(wèi)生市場；同時，我國人口眾多，醫(yī)療市場潛力巨大，我國現(xiàn)在逐步成熟的醫(yī)療市場已成為國外資本覬覦之源，符合要求而進入中國市場的合資合作醫(yī)療機構(gòu)在其競爭力上不可忽視，現(xiàn)有的公有制醫(yī)療機構(gòu)將苦惱地面臨著內(nèi)外夾擊、不得不變的競爭局面。

（3）醫(yī)院院長由職業(yè)經(jīng)理人出任，董事會管理下的總經(jīng)理負責(zé)制會出現(xiàn)在公有制醫(yī)院中。原來醫(yī)院院長專業(yè)當醫(yī)生，業(yè)余當院長的現(xiàn)象將越來越少；連鎖醫(yī)療管理集團將不限于目前的幾個，新的醫(yī)院管理集團將出現(xiàn)，舊的管理集團則將盡全力擴大自己的影響和領(lǐng)域；醫(yī)院作為企業(yè)運作、MBA出現(xiàn)在醫(yī)院管理隊伍中將不足為奇。醫(yī)院管理者將注意到醫(yī)院流程的科學(xué)和簡便，醫(yī)院將設(shè)立品質(zhì)管理、企業(yè)策劃、危機公關(guān)等部門，以應(yīng)付可能出現(xiàn)的意外情況。

（4）衛(wèi)生機構(gòu)將出現(xiàn)倒閉現(xiàn)象。由于激烈的競爭，一些技術(shù)力量、醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量跟不上要求的醫(yī)院會不以衛(wèi)生行政管理部門的意志為轉(zhuǎn)移，被患者無情地淘汰。衛(wèi)生行政管理部門的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將從原來的政府導(dǎo)向和學(xué)術(shù)導(dǎo)向，更多地向市場和民眾需求導(dǎo)向傾斜。

（5）爭奪出色衛(wèi)生技術(shù)人員的競爭趨向白熱化，高水平者被人搶、低能力者無飯吃的局面將出現(xiàn)。中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)、民辦醫(yī)院等將以高薪、住房、國外進修機會等吸引骨干人才，中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)本土化趨向明顯，國外醫(yī)生、護士謀求中國國內(nèi)就業(yè)機會。中國傳統(tǒng)醫(yī)藥將吸引大批留學(xué)生來華學(xué)習(xí)，傳統(tǒng)醫(yī)藥機構(gòu)將試圖走出國門，在境外開設(shè)更多的醫(yī)療機構(gòu)。衛(wèi)生行業(yè)準入門檻將提高，現(xiàn)在在崗的不合格專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員也將面臨下崗局面。

（6）醫(yī)院服務(wù)將向五星級飯店及航空公司服務(wù)靠攏。醫(yī)院將改變潛意識中服務(wù)低人一等觀念，大膽地承認自己就是服務(wù)部門，病人就是消費者，是醫(yī)院的衣食父母。以人為本的醫(yī)療服務(wù)將成為主導(dǎo)，人的感情、隱私將被尊重。面對醫(yī)療市場激烈的競爭，醫(yī)院將會拋棄“老子”的傳統(tǒng)架子，從自己做起，跳出醫(yī)患溝通渠道的傳統(tǒng)框框，紛紛轉(zhuǎn)向“以患者為軸心”的人性化醫(yī)患溝通模式，將服務(wù)水準提升為星級標準，以人為本、以患者為軸心的醫(yī)療服務(wù)理念將成為主導(dǎo)，人性化管理意識將更為突出。

（7）醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)培訓(xùn)將盛行，醫(yī)院的職業(yè)化管理將成為管理者的必修之課，另一方面的培訓(xùn)將針對于醫(yī)院的硬件、軟件不相配現(xiàn)象，世界最先進的醫(yī)療設(shè)備與氣味難聞的廁所比鄰而居的局面將被視為管理者的失職。

（8）醫(yī)療保險和健康保險的介入將縮短病人平均住院日，很可能出現(xiàn)上午腹腔鏡手術(shù)下午出院的情況。醫(yī)院將把眼睛從單純的疑難雜癥治療放大至對老百姓延年益壽需求的重視上，由此，醫(yī)院將盯住住院前和出院后潛在醫(yī)療人群，延伸視點，進行多元化醫(yī)療服務(wù)。

2.我國醫(yī)療市場改革的思路

改革醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運行機制，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。面對國際競爭日益加強的機遇和挑戰(zhàn)，我們既要在宏觀層面清除各種障礙，構(gòu)建新的衛(wèi)生管理體制；還要重視微觀搞活，改革醫(yī)療機構(gòu)特別是公立醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部運行機制，提高效率和質(zhì)量，使我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)走上宏觀調(diào)控有力、微觀運行富有生機的發(fā)展軌道。首先要建立健全責(zé)任制。要逐步擴大公立醫(yī)療機構(gòu)的營運自，積極推行院長任期目標責(zé)任制，把醫(yī)院的經(jīng)營目標、發(fā)展戰(zhàn)略、技術(shù)進步、精神文明建設(shè)等，用責(zé)任制的形式確定下來，并在任期結(jié)束時，由有關(guān)部門審計、檢驗。在醫(yī)院內(nèi)部必須建立以崗位責(zé)任制為中心的各項內(nèi)部規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)院技術(shù)服務(wù)標準，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其次要改革醫(yī)療機構(gòu)分配制度。結(jié)合醫(yī)療工作知識密集，腦力與體力結(jié)合，高風(fēng)險等特點，進一步搞活內(nèi)部分配，根據(jù)按勞定酬、按任務(wù)定酬、按業(yè)績定酬的精神，建立起重實績、重貢獻、向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜，自主靈活的分配激勵機制，體現(xiàn)按勞分配和按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合的原則。最后要建立自我約束機制，積極推進醫(yī)療機構(gòu)后勤社會化，增強自我發(fā)展和抗御風(fēng)險的能力。

改革醫(yī)療機構(gòu)人事管理制度，優(yōu)化醫(yī)院隊伍素質(zhì)。第一，我們應(yīng)結(jié)合當前主流，實行聘用制。單位與職工通過簽訂聘用合同，明確單位與被聘人員的責(zé)、權(quán)、利，保證雙方的合法權(quán)益。根據(jù)各類不同人員的特點實行相應(yīng)的聘用辦法，打破行政職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)終身制。第二，進行科學(xué)合理的崗位設(shè)置。崗位設(shè)置要堅持按需設(shè)崗、精簡高效的原則，充分考慮社會的需求、單位的發(fā)展、人才結(jié)構(gòu)和人才培養(yǎng)等多種因素。第三，工勤人員實行合同制。工勤人員要在加強職業(yè)技能培訓(xùn)，規(guī)范工人技術(shù)等級考核、提高素質(zhì)的基礎(chǔ)上，根據(jù)其職業(yè)工種、技能等級、實際能力等條件，采用擇優(yōu)聘用、定期考核等辦法，規(guī)范工勤人員進、管、出環(huán)節(jié)。第四，加強聘后管理，建立和完善崗位考核制度，對新進人員實行公開招聘制度。

加強宏觀調(diào)控，構(gòu)建與國際接軌的衛(wèi)生管理體制。衛(wèi)生行政部門是衛(wèi)生工作的主管部門，要盡快轉(zhuǎn)變職能，通過實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，加強對醫(yī)療資源配置的宏觀管理，在對存量資源進行結(jié)構(gòu)調(diào)整的同時，加強對增量資源(主要包括機構(gòu)人員、床位及大型設(shè)備)運行有效的控制，促使衛(wèi)生資源在區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)優(yōu)化、合理的配置。同時通過建立醫(yī)療機構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)療技術(shù)運用和大型儀器設(shè)備的準入制度，制定醫(yī)療工作規(guī)范、工作考核標準，嚴格執(zhí)法等手段來實現(xiàn)全行業(yè)管理。同時建立健全與國際慣例接軌的衛(wèi)生法律、法規(guī)，盡快把對醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易的投資、稅收及優(yōu)惠條件等以法律的形式固定下來。比如，對中外合資合作辦醫(yī)的合作條件，審批與登記，變更、延期和終止，執(zhí)業(yè)和監(jiān)督等方面。

作者單位：宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)部

參考文獻：

篇8

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保障制度；，，衛(wèi)生服務(wù)；，，醫(yī)療市場；，，供需平衡

摘 要： 目的：探討醫(yī)療保障制度改革對成都市衛(wèi)生服務(wù)指標的影響。方法：對成都市醫(yī)療保障制改革前后(2000年~2001年)衛(wèi)生服務(wù)指標變動情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：① 醫(yī)改后，全市門診服務(wù)量呈下降態(tài)勢；② 衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院住院工作量上升，工礦企業(yè)醫(yī)院工作量呈下降態(tài)勢。結(jié)論：在三項制度改革中，重新整合和優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，使有限的衛(wèi)生資源更好地為保障人民群眾的健康服務(wù)，是各級衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)及早進行的重要工作之一。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障制度； 衛(wèi)生服務(wù)； 醫(yī)療市場； 供需平衡

2001年，成都市醫(yī)療保障制度改革、城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理、醫(yī)藥分別管理、分開核算、藥品集中招標采取等項改革措施齊頭并進，推動了衛(wèi)生改革走向深入。為探討醫(yī)療保障制度改革對成都市城鎮(zhèn)居民就醫(yī)療病行為以及衛(wèi)生服務(wù)指標的影響，為衛(wèi)生改革提供決策依據(jù)，現(xiàn)對有關(guān)資料分析如下。

1 資料與方法

資料來自成都市衛(wèi)生局《成都市2001年度衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報》。對成都市醫(yī)改前后不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)指標變動情況進行分析，并用秩和比法［1］進行綜合評價。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果與分析

21 門診服務(wù)工作量由表1可見，醫(yī)改前后4種不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次的變動趨勢各不相同：工業(yè)及其他醫(yī)療機構(gòu)診次大幅下降，下降470808人次，下降幅度-8.92%；衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院診次下降287834人次，下降幅度-4.55%；醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診次上升65574人次，上升幅度為218%；集體所有制醫(yī)療機構(gòu)診次上升142839人次，上升幅度達2223%。總的來看，醫(yī)改后，全市門診服務(wù)工作量呈下降態(tài)勢。

表1 醫(yī)改前后成都市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)指標的RSR分析　略

22 住院服務(wù)工作量① 除工礦企業(yè)醫(yī)院出院人數(shù)呈下降趨勢外，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和集體所有制醫(yī)院的出院人數(shù)均在上升。② 除醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院實際占用總床日有所上升外，其余醫(yī)療機構(gòu)實際占用總床日無一例外地呈下降態(tài)勢。③ 反映病床負荷效率的平均病床使用率，不同醫(yī)療機構(gòu)的變動情況差異較大；醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院已達飽和(101%)，集體所有制醫(yī)院與上年持平；而其他醫(yī)療機構(gòu)均在原來工作量不飽滿的情況下持續(xù)下降。

23 衛(wèi)生服務(wù)指標的綜合評價經(jīng)RSR分析，醫(yī)改前后成都市不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)指標，醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院與集體所有制醫(yī)療機構(gòu)總體呈上升態(tài)勢；而衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院與工礦醫(yī)院則總體呈下降趨勢，但統(tǒng)計學(xué)意義不顯著(P>0.05)。

3 討論

31 病人就醫(yī)行為的趨勢2003年全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示［2，3］，我國城鄉(xiāng)居民兩周就診率由1998年的1639‰下降至1338‰；平均就診次數(shù)由18次下降至09次，自我醫(yī)療的比例由285%增至357%。由于健康教育不斷普及，城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生保健知識的逐步提高，許多居民具備了一定的自我醫(yī)療能力。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革的進一步深化，人們的就醫(yī)行為已經(jīng)發(fā)生較大的變化，愈來愈趨向于“大病上醫(yī)院，小病去藥店”和自我醫(yī)療。病人就醫(yī)行為的改變導(dǎo)致居民對醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)的利用有所降低。

32 醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)指標總體呈下降趨勢的原因2001年我市各類醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)指標總體呈下降趨勢，主要源于醫(yī)療保障制度的全面推行。此項制度改變子醫(yī)療費用的支付方式，從而對公費醫(yī)療報銷體制下的過度消費部分產(chǎn)生了“擠出效應(yīng)”，相應(yīng)減少了醫(yī)療服務(wù)總需求；同時，醫(yī)療服務(wù)供需雙方在新的支付機制下，重新形成供需平衡尚需一段較長的時間，在新的供需平衡形成之前，市場將會處在一定的失序狀態(tài)中，這也會對需求的實現(xiàn)產(chǎn)生抑制作用。

33 醫(yī)改對成都市醫(yī)療市場的影響醫(yī)改對醫(yī)療市場的影響，主要是由醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療市場中所處的競爭地位決定的。醫(yī)療保障制的改革，擴大了醫(yī)保病人就醫(yī)選擇的自由度，由于選擇性就醫(yī)的意識增強，病人自然流向了技術(shù)力量雄厚、有較強競爭力的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和經(jīng)營較靈活的集體所有制醫(yī)療機構(gòu)。比如，成都市衛(wèi)生局所屬三級醫(yī)院技術(shù)水平相對于醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院較低，而其收費標準則與之相當，因而在對高收入特殊人群患者的競爭中處于弱勢；與集體所有制醫(yī)院比較，則又不具靈活的價格競爭優(yōu)勢，所以，在對低收入人群患者的競爭中也處于弱勢，故衛(wèi)生服務(wù)指標出現(xiàn)下滑。此外，作為長期處于計劃經(jīng)濟體制下的工礦企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，部分已處于經(jīng)營不善的狀況，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不充分，醫(yī)療技術(shù)水平缺乏競爭力，在三項制度改革的大潮下，首當其沖地受到了嚴峻考驗。值得注意的是，醫(yī)改后，工礦企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)病床使用率未達50%，大量寶貴的衛(wèi)生資源閑置，效率效益均低。在三項制度改革中，如何重新整合和優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生資源利用率，使有限的衛(wèi)生資源更好地為保障人民群眾的健康服務(wù)，是各級衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)及早進行的重要工作之一。

34 醫(yī)療保障制改革對醫(yī)療機構(gòu)的要求醫(yī)保付費模式對醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理提出了更高要求，醫(yī)院要在醫(yī)療制度改革的激烈醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地，很多工作亟待加強。

341 醫(yī)療保險政策實施后，醫(yī)、患、保三方面的醫(yī)療模式對醫(yī)院的醫(yī)療費用有更大的約束力，同時，病種費用仍將是病人選擇性就醫(yī)的重要指標。所以，醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療費用標準，實施常見病、普通病的病種費用監(jiān)控，以控制醫(yī)療費用的不合理過度增長。

342 用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是建立在我國國情基礎(chǔ)上的“保障基本醫(yī)療”實行“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)療保障改革的宗旨。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療行為［4］，控制不必要的用藥和檢查，定期考核醫(yī)保規(guī)章制度的執(zhí)行情況，加大對醫(yī)保費用的管理力度，合理利用衛(wèi)生資源和醫(yī)保費用。

343 建立和完善醫(yī)療價格機制，實施醫(yī)療費用公示制度。嚴格執(zhí)行物價標準，設(shè)立電子觸摸屏費用查詢系統(tǒng)、網(wǎng)上公布藥品價格并及時刷新、實行門診與住院醫(yī)療服務(wù)價格清單制、方便病人查詢醫(yī)療費用等。目前，此項工作在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際開展情況，距離廣大人民群眾的普遍合理的期望尚有較大距離［5］。

344 開展循證醫(yī)學(xué)實踐，促進醫(yī)院管理、藥品管理和科室疾病診治的科學(xué)化和規(guī)范化，使病人獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量［6］。

345 深化醫(yī)院人事制度改革，重點規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配機制并嚴格管理，提高醫(yī)院工作績效；加強成本核算，有效控制醫(yī)療成本。

參 考 文 獻

1 田鳳調(diào)，著秩和比法的應(yīng)用北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，1~5；65~68

2 中華人民共和國衛(wèi)生部2003年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要

3 中華人民共和國衛(wèi)生部2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要

4 陳強，唐冬平醫(yī)院對醫(yī)保費用自我監(jiān)控的思考中國衛(wèi)生資源，2003，6(3)：132

篇9

關(guān)鍵詞：手術(shù)類項目；成本測算；特殊性研究

Study on the Operation Items Cost Accounting of The National Medical Service Price Items Specification in 2012and Particularity Research

ZHU Yi,HUANG Ming-zhong,DENG Yan-hua

(Deyang City People's Hospital,Deyang 618000,Sichuan,China)

Abstract：Cost accounting of The National Medical Service Price Items Specification in 2012 is an important basis for medical pricing.This article introduce the general method of the cost accounting of medical service items, analyze the particularity of the cost accounting on operation items, and try to find out a solution.

Key words：Operation item;Cost accounting;Research on the particularity

1背景介紹

2012年5月10日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局正式對外了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》（以下簡稱《規(guī)范》）。新版《規(guī)范》遵循"中央管項目、地方管價格"的原則， 由各地根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況制定各項目價格。為了保證四川各地開展好醫(yī)療服務(wù)項目定價成本的監(jiān)審工作，四川省發(fā)改委根據(jù)有關(guān)的法規(guī)章，結(jié)合《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》），特制定《四川省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目定價成本監(jiān)審指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），指導(dǎo)各地完成新《規(guī)范》的成本測算工作[1]。作者所在市的發(fā)改委、市衛(wèi)生局選擇了市區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院和二甲醫(yī)院各一所，各自獨立進行新版《規(guī)范》中已經(jīng)開展項目的成本測算工作，測算結(jié)果將作為德陽市新《規(guī)范》項目的定價依據(jù)。

2基本測算方法

手術(shù)項目和其他醫(yī)療服務(wù)項目成本測算方法相同，以完全成本法作為核算基礎(chǔ)，從價值補償角度計算成本，能夠更明確反映項目實際成本與服務(wù)量、收費價格間的關(guān)系。按照四川省《指導(dǎo)意見》要求，醫(yī)療項目成本由人員成本、衛(wèi)生材料成本、醫(yī)療設(shè)備使用成本和間接成本四部分構(gòu)成[2]。

2.1人員成本包括醫(yī)生和護士的工資、補貼、獎金、社會保險金和其他收入。手術(shù)項目人員成本=手術(shù)科室平均工資×參與手術(shù)醫(yī)護人員數(shù)量×手術(shù)時間，《工作手冊》已經(jīng)規(guī)定了各類手術(shù)參與手術(shù)醫(yī)護人員數(shù)量和手術(shù)時間的參考值。

2.2衛(wèi)生材料成本衛(wèi)生材料成本是指項目內(nèi)涵中包含的必須使用不再單獨計費的一次性醫(yī)用材料、低值耗材和醫(yī)療器械包的費用。手術(shù)項目通常衛(wèi)生材料成本較大，包括手術(shù)器械包、布類包、消毒藥品、手術(shù)刀、止血材料、縫針、縫線、紗布、棉簽、口罩、帽子等。

2.3醫(yī)療設(shè)備成本醫(yī)療設(shè)備成本是指將該項目服務(wù)過程中使用的醫(yī)療設(shè)備的年折舊值分攤到每一次操作中。各類手術(shù)涉及到到醫(yī)療設(shè)備較多，包括各類腔鏡、各種刀類、顯微鏡、動力系統(tǒng)等等。

2.4間接成本是指將科室成本中除各項目直接成本之外的費用分攤到各項目中的費用，具體包括所在科室水電氣費用、房屋建筑折舊、其他設(shè)備折舊、管理費用、醫(yī)療風(fēng)險基金等等。

3手術(shù)類項目成本測算特殊性研究

3.1政策性因素影響

3.1.1新《規(guī)范》要求反映手術(shù)項目的技術(shù)難度價值新版《規(guī)范》已經(jīng)對體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價值的人力耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等內(nèi)容進行詳細描述、賦值，確保將反映診療項目人力成本的知識、技術(shù)、勞力、風(fēng)險等要素納入價格確定的計量范圍[3]。手術(shù)類項目屬于技術(shù)難度和風(fēng)險程度相對較高的，測算手術(shù)項目成本時必須充分考慮其技術(shù)難度和風(fēng)險程度的影響。

3.1.2取消藥品加成后提高手術(shù)項目價格是必然趨勢隨著公立醫(yī)院藥品加成的取消，只有通過提高醫(yī)療服務(wù)價格才能補償取消的藥品加成虧損。從醫(yī)改趨勢和進程來看，取消藥品加成、降低大型設(shè)備檢查檢驗費用，提高醫(yī)療服務(wù)項目價格是國家制定醫(yī)療服務(wù)價格政策的趨勢，手術(shù)類項目屬于醫(yī)療服務(wù)類項目中技術(shù)難度和風(fēng)險程度較高的，取消藥品加成后提高手術(shù)類項目價格是各地制定新《規(guī)范》價格的必然趨勢。

3.2人員因素對手術(shù)成本的影響按照《指導(dǎo)意見》要求，醫(yī)療項目人員費用由參與人員數(shù)量、工資福利和工作時間三個因素決定，其中《工作手冊》已經(jīng)設(shè)定了人員數(shù)量和工作時間的參考值。如果按照《指導(dǎo)意見》采用科室平均收入水平計算人員費用，手術(shù)項目人員費用將會低于真實水平。因為參與手術(shù)的醫(yī)生和護士多為高年資人員，其技術(shù)職稱和工作年限往往高于醫(yī)院平均水平，其工資收入一般也高于醫(yī)院平均水平，因此在進行手術(shù)類項目成本測算，應(yīng)考慮以高于平均水平的工資福利來計算人員費用，否則將導(dǎo)致手術(shù)項目成本低于實際水平。

3.3手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施的分攤計算與其他醫(yī)療項目相比，手術(shù)類項目對工作環(huán)境、硬件設(shè)施的要求更高，而且每1例手術(shù)都會使用到共同的基礎(chǔ)設(shè)施。由于不同種類手術(shù)對手術(shù)室相同基礎(chǔ)設(shè)施的使用時間不同，因此分攤成本相應(yīng)不同，通常手術(shù)時間長、技術(shù)難度大的手術(shù)成本應(yīng)當更高。在實際測算過程中，我們選擇使用成本當量法將手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施成本作為間接費用分攤到不同的手術(shù)項目中，并選擇使用《工作手冊》中規(guī)定的技術(shù)難度作為當量系數(shù)，某手術(shù)項目基礎(chǔ)設(shè)施成本=醫(yī)院手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施總成本×[該項目難度系數(shù)/∑(各手術(shù)項目難度系統(tǒng)×手術(shù)例數(shù))]。

3.4器械包與布類包成本的分攤計算

3.4.1術(shù)中使用器械包的分攤計算術(shù)中使用的基本器械不屬于固定資產(chǎn)均不計提折舊，根據(jù)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)項目過程中的損耗，按使用次數(shù)分攤成本；同時器械包每次使用完畢后都要送至供應(yīng)室消毒，也會發(fā)生一定的消毒成本。因此，器械包單次成本=（器械包原值/分攤次數(shù)）+ 器械包單次消毒費用。

3.4.2術(shù)中使用布類包的分攤計算術(shù)中使用的布類包屬于低值耗材，按照《指導(dǎo)意見》要求應(yīng)當根據(jù)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)項目過程中消耗的衛(wèi)生材料實際使用量、使用次數(shù)和價格平均計算攤?cè)胧中g(shù)項目成本；根本同時每次布類包使用完畢后也會送至供應(yīng)室進行消毒，發(fā)生相應(yīng)的消毒成本。因此，布類包單次成本=（布類包原值/分攤次數(shù)）+ 布類包單次消毒費用。按照四川省《指導(dǎo)意見》要求，布類包平均使用次數(shù)應(yīng)當為60次。

3.5術(shù)中使用輔助設(shè)備的成本測算2012版《規(guī)范》的重要變化之一是改變傳統(tǒng)直視手術(shù)操作路徑的項目進行了單列，如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，其項目內(nèi)涵已經(jīng)明確規(guī)定了術(shù)中使用的腔鏡和相應(yīng)衛(wèi)生材料不再單獨記費。由于術(shù)中使用輔助設(shè)備通常為多科共用，如何分攤測算輔助設(shè)備成本是測算手術(shù)成本的又一重要問題。我們引入《工作手冊》中規(guī)定技術(shù)難度作為當量系數(shù)，使用成本當量法將輔助設(shè)備成本分攤到使用該設(shè)備的每一例手術(shù)中，術(shù)中使用輔助設(shè)備單次成本=（術(shù)中使用輔助設(shè)備年折舊值×該手術(shù)難度系數(shù)）/∑（使用該設(shè)備各類手術(shù)的難度系數(shù)×年開展例數(shù)）。

參考文獻:

[1]四川省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目定價成本監(jiān)審指導(dǎo)意見［EB/OL］（2012-11-16）[2013-11-20]/content/content.aspx?Key1=64&Id=17002.

篇10

一、 醫(yī)療總費用上漲過快和醫(yī)療服務(wù)價格偏低并存

1、我市全民參保，政府對群眾看病補貼，減少群眾支付醫(yī)療費用，提高醫(yī)療需求，醫(yī)療費用大幅度增長將是“剛性趨勢”。

我市醫(yī)保住院病人，人均享受政府醫(yī)療費用補貼60%-65%，新農(nóng)合和城合住院病人，人均享受政府醫(yī)療費用補貼30-35%，提高群眾醫(yī)療需求。2007年1-5月，我市某三級醫(yī)院我市住院人數(shù)11968人比去年同期增長了1872人、增長率 18.54 %；門診病人209437人比去年同期增長了43932人、增長率26.54 %；醫(yī)療收入比去年同期增長2766.83萬元、增長率45.99 %。

而新醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，大型診療設(shè)備和高價格耗材的應(yīng)用，促使醫(yī)療費用過快增長。2007年1-5月，我市某三級醫(yī)院住院病人，使用先進介入醫(yī)療技術(shù)和高價值的介入醫(yī)用耗材有357人占住院病人的2.98%，人均介入費用23840.46元，而介入醫(yī)用耗材人均19712.63元占總介入費用的82.68%，體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值的介入治療費用僅僅占總介入費用的5.63%。新技術(shù)和高價值的材料使用，群眾看病雖有政府補貼仍感覺看病貴，醫(yī)院從高價值醫(yī)療耗材收益也很少僅為材料進價的5%。

在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格背后醫(yī)療耗材價格過高、醫(yī)護人員服務(wù)價格過低，該降的降不下來，該升的升不上去，市場失靈、比價失衡現(xiàn)象長期存在。在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)控上必需仰制醫(yī)療服務(wù)價格虛高，切實減輕老百姓負擔(dān)，減少不必要醫(yī)療費用支出。

2.調(diào)整過低的醫(yī)療收費標準。2003年我省實行新的醫(yī)療收費標準，雖增設(shè)診查費、護理費、適當提高手術(shù)價格，但遠遠低于醫(yī)療成本。對我市某三級醫(yī)院2007年1-5月醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)分析：體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值的治療費和手術(shù)費僅占醫(yī)療收入13.74%，而在美國，醫(yī)護人員的勞務(wù)價值要占到醫(yī)療收入50%以上。我省這種扭曲的醫(yī)療價格體系使醫(yī)護人員淪為廉價勞動力。

而我省醫(yī)療收費標準明顯低于別的省份，部分大性醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院花同樣價錢購置設(shè)備，因收費標準不同，在設(shè)備壽命周期內(nèi)我省部分醫(yī)院無法收回設(shè)備成本，而其他省份醫(yī)院同樣設(shè)備很快收回投資并將設(shè)備收益用于醫(yī)院發(fā)展。例如：

項目名稱 廣東省價格 河北省價格 廣東省高于河北省價格

磁共振平掃 1162元/次 500元/次 2.3倍

B超常規(guī)檢查 63元/次 30元/次 2.1倍

介入治療的超聲心動圖監(jiān)視 300元/半小時 120元/半小時 2.5倍

負荷超聲心動圖 575元/次 120元/次 4.79倍

X線計算機體層(CT)增強平掃 1176元/部位 150元/部位 7.84倍

腫瘤全身斷層顯象 8500元/次 1200元/次 7.08倍

與其它省市醫(yī)院比較，我市醫(yī)院經(jīng)營能力相對較弱，大部分醫(yī)院不能全部兌現(xiàn)職工的工資，醫(yī)院不同程度存在負債，醫(yī)院無發(fā)展后勁。我省新醫(yī)療價格已實施5年，應(yīng)調(diào)整我省過低醫(yī)療服務(wù)收費標準，分階段對醫(yī)療服務(wù)價格實施合理調(diào)控，逐步達到按醫(yī)療服務(wù)平均成本收費，提高醫(yī)療服務(wù)中技術(shù)勞務(wù)性收費標準，平仰藥品和醫(yī)用材料價格“虛高”，滿足群眾醫(yī)療需求和醫(yī)院正常發(fā)展,適應(yīng)醫(yī)改形勢和醫(yī)學(xué)科技發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷上升的“剛性趨勢”.

二 、醫(yī)療機構(gòu)補償機制不健全與衛(wèi)生資源浪費并存

1、醫(yī)療機構(gòu)補償機制不健全。財政補助不足，自2004年至2007年我市對三級醫(yī)院補助逐年降低；加上2006年治理藥品商業(yè)賄賂，各醫(yī)院藥品收入大幅度減少；醫(yī)療服務(wù)價格水平偏低；我市醫(yī)?；鹗绽U不足，自2005年我市醫(yī)保定點醫(yī)院不同程度承擔(dān)醫(yī)保基金虧損轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，個別醫(yī)院一年就為醫(yī)保住院病人承擔(dān)費用100余萬元，在一定程度上造成醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營困難的狀況。