導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保社保管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

近幾年來，黨和政府對我國日趨嚴重的老齡化問題給予了高度的重視，加大了對這方面資金的投入和政策扶持，有力地促進了我國養(yǎng)老服務和保障事業(yè)的發(fā)展。

然而，在當前養(yǎng)老保障方面也同時存在著老年護理保障機制不夠完善、護理保險嚴重缺失等問題。

根據(jù)目前實現(xiàn)的《社會保險法》，我國的社會保險為養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五項。毫無疑問，這五項保險消除了在職員工的后顧之憂，為他們的人身提供了有力的保障。但是，對年老退休領取養(yǎng)老金安度晚年的時候，他們中的很多人由于身體日益衰老，疾病纏身而極需要得到穩(wěn)固的護理?？墒?，我們國家卻缺少這方面的剛性法律法規(guī)和有關的政策規(guī)定。這對我國年老體衰病體纏身的老人獲得必要的護理造成了缺失。

就目前老年服務機構的設置上，老年的專業(yè)機構比較少。醫(yī)療機構往往側(cè)重于疾病治療，不能完全替代護理機構的功能。醫(yī)療機構的收治床位也十分有限，但有些老年病人必須要長期入住，由醫(yī)務人員來為他們診斷加護理，故擠占了有限的醫(yī)療資源。然而，本著救死扶傷實行革命的人道主義精神出發(fā)，卻必須要住院接受診斷護理。這就在現(xiàn)實中產(chǎn)生了難度。

因此，為了更好地為需要長期醫(yī)療護理和需要長期生活照護者提供機制上的保障，特向中央人民政府提出以下建議。

建議中央人民政府可以參照部分發(fā)達國家和發(fā)達地區(qū)的先進做法，加快建立具體針對老年人的社會護理保險制度。

一.中央人民政府要盡快制定出與此想配套且可操作性強的法規(guī)，并自上而下地建立其相應的組織機構，或明確現(xiàn)有的某個組織，確定好具體開展工作的人員，以確保這一機構的依法運行，確保工作的展開。

篇2

    現(xiàn)將勞動和社會保障部《關于建立勞動保障行政復議和行政應訴案件統(tǒng)計制度的通知》（勞社廳發(fā)〔1999〕32號）轉(zhuǎn)發(fā)你們，并結(jié)合我市實際情況，提出以下要求，請一并執(zhí)行。

    一、各區(qū)、縣勞動和社會保障局要加強行政復議和應訴案件的統(tǒng)計，建立統(tǒng)計報告制度。

    二、行政復議和應訴案件統(tǒng)計實行半年報制度。各區(qū)、縣勞動和社會保障局在每年的7月10日前和1月10日前將本局發(fā)生的行政復議案件和行政應訴案件統(tǒng)計上報我局政策法規(guī)處。

篇3

【摘要】通過地震災區(qū)綿陽市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實現(xiàn)全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理機構不健全,人員不足,素質(zhì)參差不齊,服務流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機構管理人員非醫(yī)務化問題突出。因此相關部門應規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專業(yè)管理培訓考核機制;進一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實新醫(yī)改精神。

【關鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險;管理;現(xiàn)狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫(yī)院醫(yī)療保險管理是我國醫(yī)療保險制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實施,各級醫(yī)療機構建立了醫(yī)療保險辦公室(簡稱醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險管理經(jīng)辦的最基層機構,對內(nèi)直接面向患者,對外面對政府醫(yī)保機構,在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機構及制度建設、管理經(jīng)驗等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現(xiàn)將地震災區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析如下。

1.人員不足素質(zhì)參差不齊,管理機構不健全

綿陽市城鄉(xiāng)居民560萬人口,市級醫(yī)療機構5個(其中綜合三甲1個,?？迫?個),縣級醫(yī)療機構40個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機構270個,現(xiàn)設置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機構僅5個,專職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護師30人,財務類人員9人,大部分縣級醫(yī)療機構及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構均無專職醫(yī)保人員,其業(yè)務由財務部門經(jīng)辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機構遭受了嚴重的人員傷亡和財產(chǎn)損失,甚至毀滅,災后重建任重而道遠;二是醫(yī)院醫(yī)保意識有待提高,醫(yī)保費用質(zhì)量意識不到位,把費用質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量分割;三是國家對醫(yī)院醫(yī)保管理無規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機構憑各自管理;四是醫(yī)保按項目付費的支付方式未給醫(yī)療機構費用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經(jīng)歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開專業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類人員為主。

2.醫(yī)院醫(yī)保服務流程不完善,管理制度不規(guī)范

由于醫(yī)保管理無可循的標準和規(guī)范,若醫(yī)保管理機構不健全,自然導致醫(yī)保服務流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽市除5個大型醫(yī)療機構外,其余醫(yī)療機構還沒有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機構面對醫(yī)保機構常常處于被動局面,話語權不足,被動簽定點服務協(xié)議,被動執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導致醫(yī)保基金安全風險。如我市一家醫(yī)療機構因內(nèi)部管理混亂導致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)?；饠?shù)萬元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫(yī)保管理服務的深化,醫(yī)保管理的信息化建設也得到了進一步的發(fā)展。我院開放床位1000張,經(jīng)過多年努力基本建立了醫(yī)保費用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復雜的醫(yī)療保險管理程序簡單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫(yī)療機構由于經(jīng)濟水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費用按照政策人工審核結(jié)算,既不能實施醫(yī)療費用在院實時結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數(shù)據(jù)指標,管理效能不高。

4.醫(yī)療機構醫(yī)保辦協(xié)作不力,各自為政

2009年初,中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理專業(yè)分會正式成立,對區(qū)域性醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)作,加強醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協(xié)會性的組織,又無強制性規(guī)范作用,各級醫(yī)療機構醫(yī)保意識水平差異,目前在全國范圍內(nèi)還沒有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會,面對醫(yī)保政策的強制性和醫(yī)保費用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機構的“優(yōu)越性”和“權威性”,醫(yī)、保雙方?jīng)]有真正的建立起平等協(xié)作關系和有效的溝通、談判機制。

5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機構人員的非醫(yī)務化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革,截至到2008年底基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三大保險的全覆蓋,但以縣級屬地為統(tǒng)籌級別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時新農(nóng)合又歸屬于衛(wèi)生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協(xié)調(diào)不力”的局面。因此醫(yī)療機構必須面對不同的參保對象,不同的保險管理經(jīng)辦部門以及不同的保險政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級甲等綜合醫(yī)院,不同類別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綿陽市、縣醫(yī)保管理機構12個,新農(nóng)合管理機構10個人員分布情況(見下表)。

從數(shù)據(jù)表明,一是醫(yī)保機構管理人員中非醫(yī)務人員占85%以上,有學歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識不足,因此在醫(yī)療機構與醫(yī)保機構進行溝通談判時常常出現(xiàn)認識不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國范圍內(nèi)普遍存在的問題;二是醫(yī)保、新農(nóng)合管理人員嚴重不足,任務繁重,勢必會影響醫(yī)療保險的精細管理力度,甚至會出現(xiàn)醫(yī)療保險基金安全隱患,多年來相關部門在研討醫(yī)保付費方式,但無統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機構費用定額考核指標科學論證不足,有時憑歷年數(shù)據(jù)、經(jīng)驗為參考依據(jù),甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機構臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機構話語權不足,常常導致不合理的醫(yī)保拒付費用。

6.順應全民醫(yī)保制度,加強醫(yī)院醫(yī)保管理

6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務的載體,也是醫(yī)療保險運行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點,因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團隊,完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對落實新醫(yī)改精神、實施政府惠民政策,保障優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務,促進醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關系具有重要的現(xiàn)實意義。我院經(jīng)過多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務流程,形成“動態(tài)監(jiān)控,目標考核,績效掛勾”的管理機制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級醫(yī)保機構評為“定點醫(yī)療先進單位”。

6.2提升醫(yī)保管理人員素質(zhì),保障醫(yī)?；鸢踩?。醫(yī)療保險參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險的管理質(zhì)量對醫(yī)院生存發(fā)展的權重逐漸增加,而管理人員的素質(zhì)尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經(jīng)驗的中、高級醫(yī)護人員,人員結(jié)構合理,責任心強,具有內(nèi)外勾通協(xié)調(diào)能力,對于加強內(nèi)部管理,醫(yī)保費用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績效。又保證了醫(yī)保基金的安全,

6.3樹立醫(yī)保費用質(zhì)量意識,以費用質(zhì)量助推醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險相關政策制定和落實醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險實施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費用提供醫(yī)療保險服務,其核心就是醫(yī)療保險費用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險付費方式的改革,合理控制醫(yī)療費用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療服務。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務必須有醫(yī)療費用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費用才能構建和諧的醫(yī)、患、保關系,減少醫(yī)保拒付費用,提高醫(yī)保收益率。在實際工作中,醫(yī)保拒付費用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務項目收費,無可查的病歷記錄依據(jù),視為不合理收費;二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應癥范圍用藥,多品種重復用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費等特殊診療項目不實行告知制,導致病人拒付;四是執(zhí)行物價政策缺陷,收費不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費用,醫(yī)保定額指標超標。

因此醫(yī)院在堅持以“病人為中心,醫(yī)療質(zhì)量為核心”,同時還應樹立“醫(yī)保費用質(zhì)量意識”,以費用質(zhì)量促進醫(yī)療質(zhì)量提高,我院堅持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費),建立了醫(yī)務、財務聯(lián)動的醫(yī)保管理機制,形成個人、科室、職能層層把關,審核在先的動態(tài)監(jiān)控機制,出院結(jié)算時提取住院病歷,照物價、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機制。近年來醫(yī)院醫(yī)保拒付費用逐年減少,醫(yī)療質(zhì)量特別是病歷質(zhì)量得到了提高,促進了醫(yī)院的良性發(fā)展。

6.4加強醫(yī)保信息化建設,精細管理,提高效率。政府和相關部門應該加強醫(yī)療保險信息化建設投入,特別是應加大對地震災區(qū)的建設投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的技術標準的醫(yī)保軟件,可實現(xiàn)醫(yī)療機構之間、醫(yī)保管理機構之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實現(xiàn)醫(yī)保一卡通奠定基礎,病人持卡在區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構自由選擇就醫(yī),同時可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理平臺為各類參保病人服務,提高醫(yī)保病人市場占用份額,我院醫(yī)保部門、信息部門自行開發(fā)了三大保險費用管理軟件,做到了政策公開,保險報銷有標識,醫(yī)保費用可查詢,醫(yī)療費用網(wǎng)絡結(jié)算,并用網(wǎng)絡手段對異地來院參保病人費用實行在院實時結(jié)算。既便于醫(yī)院職工學習掌握相關政策,又為參保病人提供了實時、快捷準確的費用結(jié)算服務,讓病人滿意。

6.5培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機構還是政府醫(yī)保管理機構的經(jīng)辦部門都共同面臨著人員不足素質(zhì)參差不齊的問題,政府及相關部門應建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標準的人才培訓、考核機制,以順應全民醫(yī)保制度,推動我國醫(yī)療保險改革。

6.6制度與機構并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險經(jīng)辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門主管的新農(nóng)合機構整合到社保部門,成立市級醫(yī)療保險管理機構(局),承擔各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合、工傷生育保險等管理職能,將社保機構有豐富醫(yī)保管理經(jīng)驗人才與新農(nóng)合機構有醫(yī)學專業(yè)知識人才緊密結(jié)合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實全民醫(yī)保制度。

篇4

關鍵詞：醫(yī)保政策 醫(yī)院管理 醫(yī)?；饡?促進臨床科室發(fā)展

黨的十八屆三中全會提出建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，要求整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建立健全合理兼顧各類人員的社會保障待遇機制和正常調(diào)整機制。

全面實施深化改革，經(jīng)濟發(fā)展步入新常態(tài)，對全民醫(yī)保制度健全完善既是機遇又是挑戰(zhàn)。而醫(yī)保的全覆蓋、老齡化的到來和城鎮(zhèn)化的提速等無疑都要提高其保障水平，增加醫(yī)?；鹬С?。醫(yī)院醫(yī)保辦作為一個平衡樞紐，不僅要與醫(yī)院臨床科室、醫(yī)院職能部門相互協(xié)調(diào)工作，同時要加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構的交流，積極推行政府的醫(yī)保政策，為參保人謀求更多的利益。

一、醫(yī)保政策在醫(yī)保管理中的作用

政策是制度建設的魂和根，決策則是決定性的環(huán)節(jié)。醫(yī)保管理從表面上看主要關注的是醫(yī)?；痤~度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但實際上積極為臨床一線提供政策信息，站在服務對象的角度思考問題、制定管理措施，以患者和醫(yī)務人員的利益為出發(fā)點，有姿態(tài)、講誠信、有方法，才能取得臨床科室和信任和支持。

具體說來，一是為進一步加強醫(yī)保管理，完善醫(yī)?？己酥贫?，結(jié)合我院醫(yī)保實際運行情況，制訂了《關于加強醫(yī)保管理的規(guī)定》，目的是加大規(guī)范診療行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費的管理力度。

二是為進一步完善我市醫(yī)保政策體系建設，夯實信息管理基礎，引導合理醫(yī)療消費，根據(jù)市政府、人社局及社保中心等部門的文件要求對全院醫(yī)師信息進行基礎數(shù)據(jù)采集，完善“陽光醫(yī)?！惫ぷ?。

二、合理運用醫(yī)保政策，完善醫(yī)保管理制度

管理的宗旨是服務。醫(yī)保辦通過開展醫(yī)保政策和管理知識的學習和討論，加大對專業(yè)理論及實踐的培訓，以此來增強服務意識、提升服務能力。

（一）加強管理

年初根據(jù)社保中心下發(fā)的定點醫(yī)療機構服務協(xié)議下達相關的考核要素。根據(jù)醫(yī)?？己艘貙嵭性驴己?、季平衡、年總結(jié)的考核辦法，確?；鹫＿\行。對職工醫(yī)保超支按8%扣績效，居民醫(yī)保超支按10%扣績效，職工醫(yī)保均次（藥品+材料）費用超支按10%扣績效，醫(yī)保辦利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計、分析、測算、下發(fā)、追蹤考核工作。

（二）強化考核

強化“三合理”，規(guī)范醫(yī)療行為。目前我院的三合理檢查分為院內(nèi)查、院外查兩種。院內(nèi)查根據(jù)每月考核超支排位來隨機抽查病歷；院外查分別有社保中心、社保監(jiān)控平臺及大病保險公司對出院病歷不定期的抽查。對違規(guī)和不合理的費用由原來的按1～3倍比例放大后給予扣除調(diào)整至按3-5倍的比例放大后給予扣除。

（三）務實高效

圍繞社保中心對各家醫(yī)院的專項檢查，結(jié)合醫(yī)院“三合理”檢查情況及時匯總、通報，聯(lián)合藥劑科加強對臨床合理規(guī)范使用輔助用藥的監(jiān)管，同時聯(lián)合醫(yī)工處嚴格控制臨床對高值耗材的合理使用，指導科室圍繞相關要素做好各項醫(yī)保工作，合理調(diào)整收入結(jié)構，提高收入含金量。

（四）了解需求

醫(yī)務人員是醫(yī)療服務的主體，醫(yī)療服務的過程伴隨著醫(yī)?；鸬氖褂谩Ｒ虼?，依靠醫(yī)務人員，調(diào)動積極性，逐步樹立自我控費意識的重要性。醫(yī)保辦通過及時了解醫(yī)務人員的需求，利用信息化系統(tǒng)，指導他們正確執(zhí)行醫(yī)保政策。同時，針對醫(yī)保政策的出臺，醫(yī)保辦對相關醫(yī)保政策進行了深入解讀、分析、測算后及時在OA網(wǎng)上公布，指導各臨床科室及時調(diào)整工作思路。

（五）注重溝通

加大對大處方量的提醒、實施自我監(jiān)控系統(tǒng)等等，將日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時歸檔，深入臨床展開“面對面”交流，進行“集中式”答疑解惑，如：在“職能處室與臨床懇談沙龍”活動中，針對血管外科提出的“主動脈弓上手術技術要求高、難度風險大，是我科重點攻關技術之一。但其治療費用相對較貴，客觀上制約了這類手術的開展”這個問題，醫(yī)保辦主任詳細解讀了院部關于攻關技術和院控技術的扶持舉措，徹底消除了臨床科室的顧慮；針對各臨床科室提出的“居民醫(yī)保核算”、“醫(yī)保規(guī)定用藥目錄”、“外埠來錫肺移植病人參保”、“臨床科室月度核算”等問題，給予耐心解答、精心指導，同時，對臨床提出的部分非醫(yī)保類問題以及需要多部門、上級主管部門協(xié)調(diào)解決的問題，認真記錄在案，擬與相關部門聯(lián)系后再作答復。臨床科室的醫(yī)保工作疑問得到了較好的答復，對下一階段根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保政策促進科室科學發(fā)展、提升服務患者水平有了進一步的思考和認識。

（六）精心指導

醫(yī)保辦在院部對血液科及肝膽外科超支情況展開的主題行政查房中，對二個科室的醫(yī)保費用、收入構成進行說明，并分析了科室超支存在的原因，指出了二個科室的共性及個性問題，提出了改進措施。要求兩個科室要加強管理，做好調(diào)控，關注藥品、材料的使用問題，嚴格與市醫(yī)保政策保持一致；針對胸外科經(jīng)濟運行中存在的問題，指出胸外科是一個品牌響、風險高、技術好的省級重點?？疲l(fā)展的角度來看，科室有成就感。對存在問題的分析中提出要根據(jù)科室實際情況，加強溝通反饋，調(diào)整收入結(jié)構，控制藥品與材料的使用，降低患者支出成本，用高質(zhì)量的技術吸引周圍的病人。

篇5

 

關鍵詞：醫(yī)療保險拒付；原因；改進對策 

        1  拒付原因分析

        1.1 無醫(yī)囑收費  漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫(yī)師未及時下醫(yī)囑，事后又未及時補醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。

        1.2 不合理用藥  在使用抗生素時沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。

        1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥  醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

        1.4 未按病種開藥   醫(yī)療保險特殊門診是按病種申請，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生，造成了責任性拒付。

        1.5 報告單未歸檔   患者檢查完畢醫(yī)師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對患者進行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

        2  改進對策

        2.1 強化制度管理  切實可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。

我院針對前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時進行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)?？己藢嵤┘殑t”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。

        2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓  醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務訓練至關重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規(guī)定時間內(nèi)強化訓練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達到專業(yè)化、業(yè)務熟悉化，并要求全體醫(yī)務人員對醫(yī)保政策、規(guī)定的學習和加強認識。

篇6

關鍵詞： 社保資金；社會保障；保值增值

中圖分類號：F275.1 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）09-0-01

社會保障資金是根據(jù)我國法律建立的用于社會保障事業(yè)的專項基金，資金關系涉及到弱勢群體的切身利益，關系到社會的安定繁榮，因此，在社保資金的使用、審計、監(jiān)督和管理方面受到廣大人民群眾和社會各界的廣泛重視。

一、企業(yè)社保資金的性質(zhì)

企業(yè)社保資金全稱是企業(yè)社會保險資金，是由我國社會保險制度確定的用于支付企業(yè)勞動者或公民在養(yǎng)老、失業(yè)、病患、傷殘等情況下享受到的各項保險待遇的資金。一般由企業(yè)等用人單位和勞動者或公民個人繳納的社會保險費和國家財政給予的一定補貼組成。社保資金具有強制性、風險預防性、儲備性和集中性、權利義務對應性等性質(zhì)。目前我國社保資金包括五項保險資金，分別是生育、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和養(yǎng)老。企業(yè)需要根據(jù)我國政策開展各項社保項目，實行社保的分級管理。企業(yè)作為補充保險資金管理的主要組成部分。

二、目前企業(yè)管理社保資金存在的問題

目前，我國企業(yè)社保資金管理的存在著諸多問題，主要有：

1.企業(yè)社保資金監(jiān)管不嚴，經(jīng)常出現(xiàn)擠占、挪用社保資金的現(xiàn)象

目前我國企業(yè)社保管理部門的監(jiān)督缺乏一定的約束力，因為企業(yè)的社保資金同時受到企業(yè)領導和國家社保主管部門的領導，負責企業(yè)職工的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)和離退休等人員社保資金的管理和辦理工作。企業(yè)社保部門及時各險種經(jīng)辦、審批部門，又是社保資金的管理機構，具有企業(yè)和政府的雙重作用，扮演著既是運動員，又是裁判員的角色，社保管理部門內(nèi)部很難建立有效地監(jiān)督機制，缺乏規(guī)范的會計審計體系和公開透明信息的機制，對社保管理部門的約束偏弱。正因為這個原因，先后出現(xiàn)了2006年8月在上海發(fā)生的全國最大的社保資金挪用案，涉及資金37億元；緊接著在同年11月，浙江金華爆發(fā)過億社保資金挪用案；同年年底，上海再次出現(xiàn)企業(yè)年金流入房地長的資金挪用案，涉案金額達到27億元。在短短的幾年間，就有上千億元社保資金被違規(guī)挪用，造成大量的資金流失，難以追回。而這一切對于社保資金的繳納者來說一無所知，他們無法知道自己繳納的血汗錢到底是如何運營的，根本談不上真正擁有的監(jiān)督權力。因此，在地方和部門利益的驅(qū)使下，出現(xiàn)社保資金問題就是很正常的現(xiàn)象了。

2.企業(yè)對社保資金繳納的核算方法存在缺陷，資金管理不到位

目前我國的社保資金管理中的社保收支情況處于分散狀況，沒有納入財政預算體系。企業(yè)管理的社保資金無法受到執(zhí)法機構的監(jiān)督。同時，由于社保資金管理的多方性，企業(yè)一般只負責管理補充養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，而其他險種一般交由地方管理，企業(yè)在財務核算上有時實行按收付實現(xiàn)制核算，有時按照權責發(fā)生制核算，不同的核算方法造成了資金管理的混亂，使得部分資金的管理獨立于正常的會計核算體系，出現(xiàn)資金信息不真實的現(xiàn)象。企業(yè)按照收付實現(xiàn)制核算社保資金本身也存在一定的缺陷，企業(yè)僅以資金出入時間核算資金收入、支出的標準，容易忽略資金消耗和負債形成的時間，無法真實的反映資產(chǎn)負債的狀態(tài)和資金收支的狀況。例如企業(yè)以收付實現(xiàn)制運行醫(yī)保資金，當年收費中含有上一年的欠費情況，導致每年的資金狀況都不是本年的真實反映，從而使得資金管理和決策也缺乏科學的指導，不利于資金管理部門的約束和監(jiān)督[3]。

3.由于投資渠道單一導致使社保資金增值保值的方法很少

我國企業(yè)社保資金采用的是“以收定支，略有節(jié)余，留有部分積累”的政策，因此對這部分節(jié)余的資金儲備需要進行保值和增值。企業(yè)作為社保資金的重要補充，籌集的補充資金按照國家法律規(guī)定只能存入銀行或者購買國債，僅依靠銀行利息或者國債獲利的收益率比較低。雖然具有一定的安全性和穩(wěn)定性，但是隨著社會通貨膨脹的發(fā)生，根本無法保值，甚至增值。近兩年來隨著通貨膨脹率的提高，存款利率已經(jīng)低于通貨膨脹率，例如2011年我國銀行一年期利率是3%，而CPI漲幅為3.9%，10000元的一年定期到第二年購買力將會減少210元，也就是貶值了210元。

三、新形勢下如何完善企業(yè)管理社保資金的思考分析

針對目前企業(yè)管理社保資金中出現(xiàn)的問題，筆者通過多年的研究與分析，認為可以通過以下策略進行完善：

1.完善社保資金的監(jiān)督機制和績效考核機制。要實現(xiàn)徹底違規(guī)使用社保資金的現(xiàn)象，首先政府相關部門要針對社保資金的繳納和使用情況進行定期的專項檢查，解決企業(yè)社保資金落實不到位的情況，多部門共同成立監(jiān)督小組，對社保資金進行日常監(jiān)督，使企業(yè)社保資金逐漸工作規(guī)范化和制度化，對出現(xiàn)違規(guī)操作社保資金的行為要及時向社會曝光，充分利用網(wǎng)絡、電視廣播等媒體向社會宣傳社保資金的各項政策，及時解決廣大人民群眾對社保資金的疑慮。對社保資金的管理設立績效考核機制，對不能科學合理的管理社保資金的管理人員通過制定各種指標進行相應的懲罰，如是否做到應報盡保，是否做到核實家庭收入，是否存在違規(guī)擴大保障面等情況，以此來提高社保資金的管理水平。

2.加強企業(yè)社保資金的財務會計制度。企業(yè)要想管理好社保資金，必須首先加強社保財務會計制度，主要包括財務管理辦法、社保資金管理制度、社保資金監(jiān)督機制、崗位職責、原始記錄管理制度、收支審批和處理制度、財產(chǎn)稽核制度等各項制度。分清各種制度的機構負責人，如對社保資金財務管理密保和層次的領導職責，崗位職責，對出現(xiàn)違規(guī)使用社保資金的稽核工作，財務分析制度中涉及到的財會人員的責任等。通過建立完善的財務制度，可以有效的解決社保資金中出現(xiàn)的征繳、支付和管理中出現(xiàn)的各種問題。

四、小結(jié)

企業(yè)管理社保資金是實現(xiàn)我國社會保障制度的重要組成部分，一方面在增強社保管理的制度的同時，要充分運用科學的管理手段來實現(xiàn)社保資金的科學管理，促使其不被違規(guī)挪用的同時能夠?qū)崿F(xiàn)增值保值。

參考文獻：

[1]張.新形勢下對企業(yè)管理社保資金的思考[J].經(jīng)濟師，2008（6）.

篇7

【關鍵詞】醫(yī)保投訴 醫(yī)保管理

【摘 要】結(jié)合當前醫(yī)院管理實際情況，從患者及其家屬對醫(yī)療保險有理解偏差、醫(yī)院對醫(yī)保管理重視度不足、醫(yī)院出現(xiàn)不合理收費或者操作失誤等方面分析了醫(yī)保投訴的原因，并提出強化醫(yī)保政策的宣傳力度、提高醫(yī)務人員醫(yī)保服務意識、實現(xiàn)多元化的投訴管理渠道、做好門診醫(yī)保管理工作、保障住院各環(huán)節(jié)醫(yī)保管理順暢、規(guī)范醫(yī)保收費制度等應對策略，以強化醫(yī)院管理，降低醫(yī)保投訴率。

近年來，醫(yī)院的醫(yī)保投訴事件逐漸增多，給醫(yī)院日常管理及醫(yī)保管理工作帶來極大影響。因此，分析醫(yī)保投訴產(chǎn)生的原因，通過強化醫(yī)院管理來降低投訴概率，具有非常重要的意義。

1 產(chǎn)生醫(yī)保投訴的原因分析1.1 患者及其家屬對醫(yī)療保險有理解偏差

由于患者及其家屬對醫(yī)療保險政策及報銷要求等存在理解偏差，極易造成誤會。尤其首次使用醫(yī)保的患者或者年齡較大的老年患者，都是醫(yī)保投訴的主要來源。近年來，我國醫(yī)療保險制度與政策都發(fā)生了較大的變化，其中涉及的條款較多，但是宣傳力度不足，很多患者根本不了解；再加上一些醫(yī)?；颊叩奈幕潭炔桓?，對醫(yī)保政策的理解不到位，在使用醫(yī)保過程中經(jīng)常出現(xiàn)誤會。例如，很多患者不知道報銷藥品劃分為“ 甲類藥”和“乙類藥”，也不知道有“起付線”的概念，誤認為所有醫(yī)療費用都能納入報銷比例中，一旦實際報銷額度與期望值相差較大，就會產(chǎn)生不滿情緒，進而引發(fā)投訴。

1.2 醫(yī)院對醫(yī)保管理重視度不足由于醫(yī)務人員大多重視醫(yī)療技術的提高，往往對醫(yī)保政策及制度的研讀力度、理解程度不足，缺少對患者醫(yī)保問題的關心，就會給醫(yī)保管理工作帶來麻煩，引起投訴[ 1 ]。例如，一是缺乏對政策的充分理解，不能給患者解釋清楚醫(yī)保報銷的相關規(guī)定和條款；二是沒能充分確?；颊摺爸橥狻保行┽t(yī)生在沒有跟患者或家屬溝通的情況下就使用了自費醫(yī)療材料或藥品，一些檢查或治療沒有跟患者及其家屬講明情況或沒有征得其同意等，為患者提供的費用清單不明確、項目模糊，都給患者造成了負面心理影響； 三是由于沒有及時跟患者溝通，影響了醫(yī)保的順利使用，如急診費用可在3天之內(nèi)轉(zhuǎn)入住院費用中，如果患者不知道，就不能及時享受這項報銷政策， 缺乏對患者的及時告知，也是引發(fā)醫(yī)保投訴的重要原因之一。

1.3 醫(yī)院出現(xiàn)不合理收費或者操作失誤

首先，個別科室出現(xiàn)了亂收費或重復收費的現(xiàn)象，增加了患者的經(jīng)濟負擔；其次，由于醫(yī)務人員的責任心不強，計算費用時出現(xiàn)差錯未能及時更正；再次，對一些患者臨時調(diào)整了治療方案，之前的檢查或者藥品已經(jīng)劃費并開出，但沒能及時辦理退款。

2 強化醫(yī)院管理因素，降低醫(yī)保投訴率

2.1 強化醫(yī)保政策的宣傳力度做好當前的醫(yī)保管理工作， 強化政策與法規(guī)宣傳、將醫(yī)保制度落實到位是非常關鍵的環(huán)節(jié)，也是預防糾紛、降低投訴率的重要手段[ 2 ]。一是醫(yī)院可組織醫(yī)護人員利用空余時間開展醫(yī)保知識學習、研讀全新的醫(yī)保政策，確保每一位醫(yī)護人員都能回答患者提出的有關醫(yī)保問題。二是在醫(yī)務人員了解醫(yī)保政策的基礎上，加大對患者醫(yī)保知識宣傳的力度，設立專門的醫(yī)保服務咨詢臺，向每一位有疑問的患者或家屬講解醫(yī)保政策，提高患者對醫(yī)保制度及醫(yī)院管理的認可度，更好地配合醫(yī)療程序， 維護自身利益，降低投訴率。

2.2 提高醫(yī)務人員醫(yī)保服務意識

對于醫(yī)院來說， 應樹立“ 以病人為中心” 、“ 以人為本” 的服務理念，盡量為患者提供一個舒適、高效的就醫(yī)環(huán)境。同時要求醫(yī)務人員對患者抱有同情心，提升責任感，樂于幫助患者，在診治過程中多與患者溝通，維護患者的知情權，尤其使用自費診療項目或者自費藥品時，必須耐心與患者講解， 獲得患者認可與同意，避免由于患者的誤會而對醫(yī)療方案產(chǎn)生疑問。在整個治療過程中，都應盡量降低患者的負擔， 不能亂開藥、亂檢查、亂收費， 做到合理醫(yī)療、合理收費， 滿足患者的就醫(yī)需求，提高患者的就醫(yī)滿意度。

2.3 實現(xiàn)多元化的投訴管理渠道

重視投訴管理工作， 采用多元化的渠道和手段處理投訴事件，也可在一定程度上獲取患者信任，減少醫(yī)患糾紛，對提高醫(yī)院服務水平、強化醫(yī)院內(nèi)部管理非常重要。投訴作為醫(yī)院評價的重要指標之一，如果不加強重視，醫(yī)患關系日益緊張，不利于醫(yī)院的和諧、長遠發(fā)展[ 3 ]。針對醫(yī)保問題，醫(yī)院應建立與患者之間的溝通渠道，如設立意見箱、開設專門咨詢與投訴電話等，確?；颊哂嘘P醫(yī)保問題能及時得到反饋和處理，提高醫(yī)保管理的效率與透明度，同時利用投訴信息反思醫(yī)院管理，并完善醫(yī)院管理機制。

2.4 做好門診醫(yī)保管理工作

由于門診的工作較為瑣碎，門診醫(yī)保投訴率長期居高不下，針對實際情況，應采取應對措施：其一，在醫(yī)保窗口張貼辦理流程，指導患者辦理各項手續(xù)，以免重復性工作；其二，要求導診人員掌握醫(yī)保政策的相關內(nèi)容，能夠為患者提供正確的引導；其三，在醫(yī)院的收費票據(jù)中附帶提示信息，如社保報銷比例、自費費用明細等，確保準確無誤；其四，針對患者違規(guī)報銷醫(yī)保行為，必須加大宣傳引導，讓患者意識到錯誤，自覺按規(guī)定報銷，杜絕出現(xiàn)醫(yī)患聯(lián)合騙保行為。通過在門診環(huán)節(jié)強化醫(yī)保管理，讓患者對醫(yī)院留下良好印象，為患者提供有序的就醫(yī)環(huán)境。

2.5 保障住院各環(huán)節(jié)醫(yī)保管理順暢

患者住院期間使用醫(yī)保的頻率較高，其中可能產(chǎn)生的問題也比較多。因此醫(yī)院的醫(yī)保管理工作必須重視住院環(huán)節(jié)管理。首先，患者辦理入院手續(xù)時，應認真核對患者的醫(yī)保資格，認真核對住院證的印章、醫(yī)師簽字手續(xù)等，確認患者的參保身份。其次，患者辦理入院之后，針對醫(yī)保管理的規(guī)定，告知患者哪些檢查、藥品等需要自費， 充分尊重患者的知情權；尤其有些患者需要搶救，必須做好與患者家屬的溝通工作，其中涉及的醫(yī)療費用需明確解釋，不得有任何含糊不清現(xiàn)象。最后，患者出院之前辦理手續(xù)，應由專門的醫(yī)護人員協(xié)助患者或其家屬完成，給患者發(fā)放與醫(yī)保報銷相關的常識提示卡，主動提示患者如何辦理報銷手續(xù)，并保留患者的通訊信息，及時對出院后的患者進行回訪，提高患者滿意度。

2.6 規(guī)范醫(yī)保收費制度

針對定點醫(yī)院，醫(yī)療手段、醫(yī)療收費應進一步完善，要正確使用價格手段[ 4 ]。例如向社會公布收費規(guī)范，接受物價部門以及群眾的監(jiān)督，確保收益的透明度。另外，醫(yī)療收入中的藥品價格結(jié)構還需進一步規(guī)范，在比例控制得當?shù)那疤嶂?，穩(wěn)定醫(yī)療費用漲幅，最終達到合理利用醫(yī)療保險基金的目的。

2.7 確保日常管理制度到位

在實際工作中， 醫(yī)院可選派具備一定實踐經(jīng)驗的醫(yī)護人員成立監(jiān)督小組，主要對門診、住院各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，對違規(guī)現(xiàn)象及時糾正，力求用藥合理性、收費正規(guī)化，嚴禁出現(xiàn)院方、患者、醫(yī)療保險之間的失衡現(xiàn)象，確保三者協(xié)調(diào)發(fā)展。此外，日常監(jiān)督還需要定期評價監(jiān)督對象的服務質(zhì)量，綜合評比、考核，獎罰分明。

綜上所述，醫(yī)保管理工作與醫(yī)院其他職能管理工作略有不同，它直接與患者打交道，與患者的個人利益息息相關，要求工作人員應遵循以人為本原則，從患者角度出發(fā)，能夠切實為患者著想，具有良好的協(xié)調(diào)溝通能力，所有檢查、治療項目讓患者知情同意，讓患者能夠理解醫(yī)院的工作，并合理運用醫(yī)保政策，減少由于誤會或不知情等產(chǎn)生的醫(yī)保投訴。

參考文獻

[ 1 ] 朱夫, 萬祥波, 丁旭輝. 試論新形勢下醫(yī)院醫(yī)改與醫(yī)保的關系[ J ] . 中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(9):588-591.

[2] 中國醫(yī)藥協(xié)會醫(yī)保管理分會課題組.醫(yī)院醫(yī)保費用拒付問題的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院,2010,14（2）:2-5.

篇8

關鍵詞：新醫(yī)改 醫(yī)院 財務管理

目前，我國衛(wèi)生事業(yè)改革不斷深入，企事業(yè)單位職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，農(nóng)村新合療制度等相繼推出，基本醫(yī)療參保地區(qū)、參保人群不斷擴大，在確保人民群眾得到基本醫(yī)療保障的同時，也給醫(yī)院發(fā)展帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)，給醫(yī)院財務管理提出了新的要求，醫(yī)院財務管理的主要職能是計劃、決策和控制，醫(yī)院的正常經(jīng)營和前瞻決策都要以財務核算為依據(jù)，都必須有準確的會計數(shù)據(jù)，嚴密的財務分析，在經(jīng)營決策的實施過程中更離不開財務部門合理的財務控制，最終，還要用財務分析指標來評估經(jīng)營成果，因此醫(yī)院財務管理水平是保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的重要條件。本文從以下以下幾個方面闡述了醫(yī)院財務管理應重點抓好的幾個問題。

一、 加強醫(yī)院基礎財務管理

醫(yī)院基礎財務管理是指醫(yī)院在日常經(jīng)濟活動中采用基本方法、管理原理、管理制度進行的財務管理，包括會計機構和人員管理、預算管理、會計核算管理、庫存物資管理、固定資產(chǎn)管理、會計監(jiān)督、內(nèi)部會計管理制度等。

（一）、提高財會人員綜合素質(zhì)

醫(yī)院財務工作專業(yè)性較強，在日常管理方面工作量大，要想不斷跟上新的發(fā)展形勢，需要高素質(zhì)的財務人才，要鼓勵財務人員努力做好業(yè)務的同時，通過多種形式加強進修，加強會計職業(yè)道德教育，開展繼續(xù)教育學習，使得財務人員的知識水平能跟上醫(yī)院發(fā)展步伐，提高醫(yī)院財務管理水平。

（二）、加強醫(yī)院核算的軟件、硬件投入，提高醫(yī)院會計電算化水平

隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院的管理決策對財務信息的要求量越來越大，對財務工作的準確度、及時性要求越來越高，醫(yī)院應全面開展會計電算化工作，才能滿足醫(yī)院財務管理的要求，滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

（三）、加強醫(yī)院預算管理

醫(yī)院應建立預算管理領導小組，負責預算的編制、調(diào)整和考評等工作，改變現(xiàn)如今由財務部門牽頭負責的預算編制形式。院長作為第一責任人對醫(yī)院總體預算負責，各科科主任對本科室預算負責，醫(yī)院應當根據(jù)總體發(fā)展規(guī)劃和目標，確立總的業(yè)務收入及收入結(jié)構，不搞赤字預算，確定支出時，既要根據(jù)前三年的實際支出情況，也要考慮物價上漲、業(yè)務量增加等因素，確定醫(yī)院整體收支預算，對收支指標合理分析，層層落實到科室，醫(yī)院還要做好預算的執(zhí)行評價與激勵。

（四）、完善醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度

加強醫(yī)院財務管理，就必須建立健全醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度，醫(yī)院應依法設置會計機構、配備會計人員，建立會計崗位責任制，按照會計法和醫(yī)院會計制度的要求進行會計核算，編制會計報告，同時財務管理不能將眼光局限于財務活動，而應貫穿醫(yī)院經(jīng)營管理全過程，在確定醫(yī)院財務發(fā)展戰(zhàn)略、分析評估風險和作出決策等環(huán)節(jié)，應扮演好關鍵助手和管理角色，醫(yī)院財務負責人應參與醫(yī)院相應決策工作，并關注經(jīng)營管理的更廣范疇。

（五）、加強醫(yī)院資產(chǎn)管理，防止國有資產(chǎn)流失

加強資產(chǎn)管理，確保資產(chǎn)保值、增值，醫(yī)院資產(chǎn)包括固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)、無形資產(chǎn)，主要有：醫(yī)療設備、藥品、庫存物資、債權和貨幣資金。在管理中實行專業(yè)管理與群眾管理相結(jié)合的原則，建立一套行之有效的管理制度，特別是加強對閑置不用的材料和設備的管理。

如何把這部分呆滯的資金靈活運用起來是醫(yī)院資產(chǎn)管理容易忽視的問題，每個年度，財務部門和物資部門、設備管理部門應共同調(diào)查摸底，提出積壓清單，明確處理積壓物資的意見和審批手續(xù)，按國有資產(chǎn)管理辦法的規(guī)定，辦理報廢手續(xù)或者變賣為貨幣資產(chǎn)，加速醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，使閑置的物資和設備給醫(yī)院帶來效益。

二、 加強成本核算，建立目標成本責任中心

目前，醫(yī)院實行差額補助，經(jīng)費不足，又要降低醫(yī)療收費水平，醫(yī)院要保證正常的經(jīng)營發(fā)展，就必須加強成本核算。加強成本核算可以推行目標成本核算制度，完善目標成本管理，目標成本管理是指醫(yī)院在一定時間內(nèi)（通常為一年），為實現(xiàn)目標規(guī)定的經(jīng)濟效益而確定的成本，可以分為醫(yī)療服務目標總成本和單位成本。目標成本管理是指根據(jù)醫(yī)院總的規(guī)劃和發(fā)展目標，對醫(yī)院經(jīng)營成本進行事先預測，制定出目標成本，事中對目標成本執(zhí)行情況進行監(jiān)督、控制，并做一些適當調(diào)整，事后進行考核、分析，以達到用最小的成本實現(xiàn)最大的經(jīng)濟效益的成本管理體系。其成本核算方法就是將成本費用指標分解落實到各核算單位即目標成本責任中心，然后考核其成本控制情況，利用成本考核指標進行事后的成本分析評價，并依據(jù)目標成本的完成情況進行獎金的考核分配，做到獎懲分明，充分調(diào)動全院職工參與管理的積極性。

三、 加強資金運營管理

    醫(yī)院應加強資金的運營的過程管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)內(nèi)部各部門的資金需求，切實做好資金在醫(yī)療服務各環(huán)節(jié)的綜合平衡，全面提升資金運營效率，保證資金的合理占用和良性循環(huán)，并定期召開資金調(diào)度會或資金安全檢查，嚴格規(guī)范資金的收支條件、程序和審批權限，辦理資金業(yè)務時要符合不相容職務相互分離的要求，不得由一人辦理貨幣業(yè)務的全過程，醫(yī)院還應開展資金運營分析，掌握醫(yī)院資金運營的效率和效果，為持續(xù)的優(yōu)化調(diào)整奠定基礎。

四、 加強對醫(yī)保病人醫(yī)藥費用的管理

新醫(yī)改形勢下，各類醫(yī)療保險參保病人越來越廣泛，醫(yī)務人員違反醫(yī)保管理制度，如超規(guī)定、超范圍，超計量用藥等還存在，由此產(chǎn)生的費用被醫(yī)保部門拒付后只能由醫(yī)院承擔，導致每年有相當一部分醫(yī)保病人的醫(yī)藥費不能收回，影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益，醫(yī)院財務部門聯(lián)合醫(yī)保部門完善各項規(guī)章制度，定期或不定期檢查醫(yī)保費用，對超規(guī)定、超范圍，超計量用藥情況進行公布，并將醫(yī)?？劭钆c科室經(jīng)濟利益掛鉤，促使醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)保的各項規(guī)定，合理檢查、合理用藥，減少醫(yī)保拒付金額，同時醫(yī)院應與社保機構密切配合，加快醫(yī)保計算機網(wǎng)絡的硬件建設與軟件開發(fā)，提升網(wǎng)絡運行質(zhì)量，加快醫(yī)保病人醫(yī)藥費用的結(jié)算。

總之，新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院財務管理是醫(yī)院自身建設和發(fā)展的需要，醫(yī)院財務管理活動只有不斷拓展，不斷完善，才能提高資金使用效益，降低醫(yī)療服務成本，實現(xiàn)醫(yī)院資金運動的良性循環(huán) ，使醫(yī)院的發(fā)展更快，取得更好的社會效益。

參考文獻：

篇9

暫行辦法

日前，為規(guī)范全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結(jié)合實際出臺了《福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。

《辦法》規(guī)定，福建省城鎮(zhèn)參保人員，若因第三人的侵權行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫(yī)療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫(yī)療終結(jié)后，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構書面申請，提交導致疾病證明、第三人不支付證明、醫(yī)療費用票據(jù)等材料，由基本醫(yī)療保險基金先行支付參保人員的醫(yī)療費用，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構向參保人員或第三人追償。

參保人員發(fā)生的相關費用不在基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。

（小 林）

福建省人社廳調(diào)研組赴漳州調(diào)研社會保障卡

建設情況

8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫(yī)保中心組成的調(diào)研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社?？òl(fā)放緩慢等情況開展調(diào)研，省醫(yī)保中心康建設副主任參加了調(diào)研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫(yī)保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調(diào)研。

調(diào)研座談會分兩場進行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫(yī)保中心、縣新農(nóng)合管理中心、中國銀行長泰支行領導和具體經(jīng)辦社?？ǖ娜藛T參加了調(diào)研座談會。會上，參會人員就社保卡發(fā)放緩慢問題展開討論，深入分析了社?？òl(fā)放緩慢的原因、明確各部門的任務和分工、落實各環(huán)節(jié)責任單位和整改措施，以確保社?？ūM快發(fā)放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫(yī)保中心、社會養(yǎng)老保險管理中心、機關社會養(yǎng)老保險管理中心、就業(yè)培訓中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續(xù)就解決社?？òl(fā)放進度問題進行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設的總體思路，提出構建信息化建設的“六個平臺”――社會保險統(tǒng)一的業(yè)務平臺、全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺、全省統(tǒng)一的網(wǎng)上辦事平臺、社?？ǚ掌脚_、安全保障平臺和設備交換平臺，通過平臺建設為社會保障事業(yè)提供堅實的技術支持和保障。

李念超主任在調(diào)研中強調(diào)，關注民生、保障民生是人社部門的職責所在。推進社會保障信息化建設，是提高保障服務能力的重要舉措，是最終實現(xiàn)便民、利民、惠民的重要途徑，相關單位一定要高度重視，要從大局出發(fā)，加強領導，確保社會保障卡發(fā)放相關工作順利推進?？到ㄔO同志在調(diào)研中指出社會保障卡建設是一項復雜、龐大的系統(tǒng)工程，相關各部門應協(xié)調(diào)推進，明確任務和分工，落實措施和責任，想方設法盡快把社會保障卡發(fā)放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。

（漳州市醫(yī)保中心）

泉州、福州等地建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度

今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作，將城鎮(zhèn)居民參保人員大病高額醫(yī)療費用納入保障范圍，切實減輕了參?；颊叩呢摀?，進一步提高了醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。

根據(jù)泉州市《關于開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作有關事項的通知》規(guī)定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮(zhèn)居民大病保險。城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的自付高額醫(yī)療費用扣除基本醫(yī)保報銷后個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，超過統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入即進入大病保險。具體補助標準為：5萬元（含5萬元）以內(nèi)的，補助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補助比例為70%。在一個結(jié)算年度內(nèi)累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?，不向參保人員另行收取大病保險費用。

根據(jù)福州市《關于建立我市城鎮(zhèn)居民大病保險制度的通知》規(guī)定，2013年1月1日起福州市建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度。在一個參保年度內(nèi)，福州市城鎮(zhèn)居民參保人員因患大病發(fā)生的個人負擔的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費用，超過上一年度統(tǒng)計部門公布的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，10萬元以內(nèi)，給予大病補償，補償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費即可享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇，保費全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中支出。

（福州市、泉州市醫(yī)保中心）

漳州市啟動廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系

繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，漳州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫(yī)購藥實時結(jié)算，無需辦理任何其他手續(xù)，也不影響原有醫(yī)保待遇享受。社?？ā巴腔苯Y(jié)算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經(jīng)常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標志著廈漳泉基本醫(yī)療保險服務“同城化”的初步形成。

（漳州市醫(yī)保中心）

廈門市：首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所正式納入醫(yī)保

服務體系

日前，廈門市社保中心與來自島外四區(qū)的20家基層衛(wèi)生院簽訂了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化醫(yī)保服務補充協(xié)議》。自此，廈門市鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務正式拉開序幕。

自基本醫(yī)療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負擔，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務一體化的全民醫(yī)保體系，并被人力資源和社會保障部譽為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫(yī)保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構、定點零售藥店的基本醫(yī)療保險服務網(wǎng)絡，基本實現(xiàn)了醫(yī)療服務網(wǎng)絡的立體化提升，使得基本醫(yī)療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫(yī)保服務。2010年，廈門市建立起城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險基金管理制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一標準，進一步提高了農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平。為了方便農(nóng)村居民在家門口的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務站也能刷社?？ň歪t(yī)，廈門市人力資源和社會保障局多次聯(lián)合財政局、衛(wèi)生局等相關部門對全市200多家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務站進行指導驗收，確定了首批45家鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化管理的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所通過寬帶實現(xiàn)了與社保信息系統(tǒng)的實時連接，納入醫(yī)保服務體系，農(nóng)村居民憑社保卡象在大醫(yī)院一樣方便的就醫(yī)并實時結(jié)算醫(yī)療費。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的人員、業(yè)務、藥械、信息機績效考核等方面予以規(guī)范管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生所主要承擔行政村的公共衛(wèi)生服務及一般疾病的初級診治，納入基本醫(yī)療保險范圍，實行零差額銷售。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生所擔負著農(nóng)民群眾健康保障的重要責任，不僅為農(nóng)民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉(xiāng)村醫(yī)生“土生土長”的地域性特征，更適合農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。因此，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務體系具有重要的現(xiàn)實意義。據(jù)了解，首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所將于國慶期間開通醫(yī)保連線，屆時農(nóng)村居民也可以同其他城鎮(zhèn)居民一樣，持社保卡到衛(wèi)生所看病就醫(yī)，享受國家基本藥物優(yōu)惠的政策。

（林 微）

福安市全力推進職工醫(yī)療保險擴面征繳

福安市醫(yī)保中心不斷創(chuàng)新工作方法，深挖擴面資源，有序推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險擴面征繳工作。一是深入企業(yè)加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠東華美電機有限公司等企業(yè)宣傳醫(yī)療保險政策，發(fā)放宣傳材料，努力使各單位認識參加醫(yī)療保險的必要性和重要性。二是召開企業(yè)員工座談會。與東方康寧超市等企業(yè)員工召開座談會，解讀醫(yī)療保險政策。三是多次與勞動監(jiān)察聯(lián)手到企業(yè)督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業(yè)擴面72家，職工1428人，征收醫(yī)療保險費428.37萬元。

（福安市醫(yī)保中心）

尤溪縣擴大門診特殊病種 提高補償限額

2013年度的尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊病種擴大到27種，補償比例和年度限額作了調(diào)整，參保人員待遇水平進一步提高。

2013年起，終末期腎病補償不設年度封頂，16個病種補償比例調(diào)整為80%，11個病種補償比例調(diào)整為70%，年度封頂調(diào)整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調(diào)整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調(diào)整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補償限額調(diào)整為1萬元；糖尿病、結(jié)核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強直性脊柱炎年調(diào)整為3000元；類風濕關節(jié)炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍?yōu)?000元。

參保人在相應等級醫(yī)療機構經(jīng)主治以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫(yī)保中心申請確認。門診特殊病種經(jīng)確認登記后，參保人病種用藥符合補償范圍規(guī)定的可按政策比例補償，且費用計入大病補充醫(yī)療保險理賠范圍。

截至9月中旬，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種已累計補償13460人次，補償437.94萬元。門診特殊病種補償政策的調(diào)整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫(yī)療費負擔，切實讓參保人員得到實惠，進一步發(fā)揮了醫(yī)療保險風險共擔，互助互濟功能。

（尤溪縣醫(yī)保中心 魏觀）

漳平市醫(yī)保中心對定點零售藥店進行暗訪

加強對基本醫(yī)療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務質(zhì)量，更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務，是醫(yī)保中心的工作目標。

篇10

關鍵詞：預算執(zhí)行審計 審計風險 防范

我國醫(yī)保制度在六十余年的改革發(fā)展歷程中初具規(guī)模，但仍存在不少亟需解決的問題，如：城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不合理、醫(yī)療服務標準差異；醫(yī)藥及衛(wèi)生服務方面管理松散、制度欠缺等現(xiàn)象。針對這些問題，本文試圖通過將我國醫(yī)療保險制度與全民、社會、商業(yè)醫(yī)療保險幾種主要制度模式進行比較分析，總結(jié)出這幾種典型醫(yī)保制度對我國醫(yī)保制度改革的啟示和借鑒，并指出世界上沒有完美無缺的醫(yī)保制度，任何一種醫(yī)保制度模式都是在不斷的探索和改革中走向完善。

一 、各國醫(yī)保模式的特點

國外的醫(yī)保體系中最具代表性的有三種：全民醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險制度，每一種制度都有其典型特征，而相應的代表國家實際醫(yī)?，F(xiàn)狀也存在不同問題。如加拿大的全民醫(yī)療保險制度，是以公費醫(yī)療為主，由政府出資，政府管理，私人醫(yī)院或醫(yī)生提供醫(yī)療服務，其特點是以社會公平民主、公民享有平等自由的權利為核心，建立一個病有所醫(yī)、急有所救、人人共享的醫(yī)保體系。同時，還有商業(yè)醫(yī)療保險作為補充性醫(yī)療福利，以此支付公費醫(yī)療保險項目之外的醫(yī)療服務費用，根據(jù)各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險計劃規(guī)定的公費醫(yī)療項目以外的費用[1]。

美國是唯一沒有建立全民醫(yī)療保障制度的發(fā)達國家，全美56.7%的公民（約1.7 億）購買商業(yè)醫(yī)療保險，43.5%的公民（約1.2億）享受社會醫(yī)療保險或醫(yī)療救助項目，另有近15%的公民（約4700萬）沒有任何醫(yī)療保障[2]。美國的醫(yī)保模式由私人商業(yè)醫(yī)療保險占大份額，使公立和私立醫(yī)院公平競爭，政府作為第三方督促市場有序運行，并承擔窮人和老人的醫(yī)保費用。

德國是社會保障制度的發(fā)源地，1883年《工人疾病法》為其社會醫(yī)療保險制度確定了基本框架，到1975年，90%以上的人口進行了社會醫(yī)療保險登記[3]。德國的社會醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險，是一種通過法律手段促使企業(yè)單位和個人共同繳納社保基金，并以互助共濟為宗旨，由政府計劃組織并監(jiān)管的保險模式。

與這三個國家不同，我國并不屬于典型醫(yī)保制度中的任何一種模式。構成我國現(xiàn)今醫(yī)保制度的主要有以下三種：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。我國始終堅持以 “讓人人享有基本醫(yī)療服務，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”為目標建立醫(yī)保制度，但由于各地區(qū)和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫(yī)保待遇標準也各不相同。

二 、國外醫(yī)保制度存在的問題

世界上沒有完美無缺的醫(yī)療保險制度，各國運行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個看似全民都能享受免費醫(yī)療的國家為例，它與中國傳統(tǒng)的掛號就醫(yī)模式不同，在加拿大的醫(yī)院里沒有掛號處，也沒有門診部而只有急診室。這取決于加拿大運行的層級醫(yī)療體系，將家庭醫(yī)生設為“看門人”，沒有家庭醫(yī)生的推薦就無法去醫(yī)院就診。因而，在享受免費醫(yī)療前最大的難題即是：你是否有家庭醫(yī)生？據(jù)統(tǒng)計，加拿大全國僅3000多萬人口，卻有超過500萬人口沒有家庭醫(yī)生。

再說說美國醫(yī)保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫(yī)療公正論》中描述了美國人的一個普遍共識：“比起其他許多工業(yè)資本主義國家或社會主義國家，美國人很少主張平等醫(yī)療保健體系，但仍有一個信念就是：醫(yī)療保健資源應比其他社會商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國人追求的是機會均等，而非結(jié)果平等，這就導致了保險公司通過提高保費以達到排斥高發(fā)病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢的群體在獲得醫(yī)療服務時也處于不利地位，醫(yī)療衛(wèi)生公平性問題十分突出。

眾所周知，世界上所有實行社保制度的國家長期都面臨著同一個難題：醫(yī)保費用支出膨脹。據(jù)統(tǒng)計，德國是世界上醫(yī)療費用支出最高的國家之一，2003年德國醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP的11.1%，在OECD國家中位列第三，僅次于美國（15%）和瑞士（11.5%），2007年該國醫(yī)療保險的基金赤字高達70億歐元，致使醫(yī)療衛(wèi)生費用危機成為該國社會經(jīng)濟發(fā)展的突出問題[5]。加拿大2006年的醫(yī)療健保支出達1420億加元，占國民生產(chǎn)總值（GDP）的10.4%，創(chuàng)下歷史新高。美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但因其醫(yī)療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫(yī)療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數(shù)2.9%左右；2002年美國人均醫(yī)療費用更是達到5000美元，成為世界第一[6]。

三、 中國醫(yī)保制度存在的問題

近年來，隨著我國社保覆蓋率的不斷提高，其費用的支出也呈現(xiàn)不合理的快速增長，醫(yī)療保險費用支出從1999年的16.5億元增長到2007年的1541億元；人均社會醫(yī)療保險費用支出從1999年的237.8元增長到2007年的698.8元，增長了近3倍[7]。而不合理的費用增長勢必加劇不公平的社會現(xiàn)象。在世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報告》中，在醫(yī)療費用負擔的公平性方面，美國和中國分別排在第54位和第188位，中國排名倒數(shù)第四[8]。除上述兩方面外，我國醫(yī)療保險制度亟待解決的問題還包括以下幾點：

第一，醫(yī)藥市場缺乏管理機制。醫(yī)療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫(yī)療服務的重要性，藥品的生產(chǎn)、銷售、管理關系到整個醫(yī)療保險體系的運行和發(fā)展。我國醫(yī)藥市場可謂龍蛇混雜，全國目前單是藥廠就有6000余家，批發(fā)企業(yè)則是超過1萬家。藥品收入不僅與醫(yī)院效益掛鉤，也決定了醫(yī)生的業(yè)績，導致醫(yī)生通過亂開藥、開貴藥等手段提高個人收益，醫(yī)藥不分家的體制造成了當前復雜混亂的大環(huán)境。

第二，醫(yī)療服務效率低，醫(yī)療資源配置不合理。我國的醫(yī)療現(xiàn)狀是盲目追求名醫(yī)、名院，往往舍近求遠，長途跋涉去就診，致使醫(yī)療需求過度集中在少數(shù)大醫(yī)院，這不僅使部分醫(yī)生工作量超額，影響就醫(yī)的質(zhì)量和效率，也造成部分醫(yī)院的醫(yī)療資源相對地被閑置浪費，醫(yī)生福利減少的同時工作態(tài)度逐漸消極，如此形成惡性循環(huán)。

第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不當、供求失衡。中國社會受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構影響，城鄉(xiāng)之間差距相當明顯，不僅導致城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展不協(xié)調(diào)、城鄉(xiāng)居民收入和待遇的不公平，也反應在醫(yī)療資源及服務水平的不平等、不均衡。大中型城市及經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)醫(yī)療資源較為集中且豐富，而農(nóng)村等落后地區(qū)的基本醫(yī)療設施和資源極度匱乏，使之呈現(xiàn)明顯的“倒三角”形式，據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查，我國城市地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險的人口占44.8%，農(nóng)村地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險的居民占79%[9]。

第四，醫(yī)保機構職責分工不明確，缺乏統(tǒng)籌管理制度。在我國，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。同時，各管理機構之間信息不對稱、醫(yī)保政策各不相同、核算方法互不統(tǒng)一、管理項目重疊等現(xiàn)狀必然會增加管理成本的浪費，從而加重管理機構的負擔和政府的財政壓力，也使參保人員在申請和享受醫(yī)保福利時困難重重。

四、 國外醫(yī)保制度經(jīng)驗的借鑒與啟示

無論是國外已相對完善的典型醫(yī)保制度，還是我國尚未成熟的醫(yī)保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國仍可參考國外醫(yī)保制度中有借鑒價值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國醫(yī)保制度的改革之路開拓新的思考路徑。據(jù)調(diào)查，在加拿大及北美等國“醫(yī)”和“藥”是分開的，“醫(yī)”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫(yī)院也不賣藥，買藥只能拿著處方去藥店買，徹底杜絕醫(yī)院為了盈利亂開藥、開貴藥的機會。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴格按照醫(yī)生處方，開幾片才能買幾片，有效避免了藥品過期等浪費現(xiàn)象。按照加拿大憲法，醫(yī)療保險制度的監(jiān)管和實施工作由省、地區(qū)政府承擔。各省、地區(qū)主要負責管理本省或地區(qū)的各項醫(yī)保工作，省衛(wèi)生部門控制著絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療服務的數(shù)量與質(zhì)量，支配衛(wèi)生資金的使用，制定醫(yī)療服務的價格，確定資產(chǎn)支出水平，控制醫(yī)療費用的增長速度，是醫(yī)療保健的關鍵最后責任主體[10]。

再說德國的藥品市場，據(jù)統(tǒng)計德國目前僅保留了10個大的藥品批發(fā)商，且其中最大的三家占了近70%的市場份額，而德國84%的藥品都通過藥店進行銷售，幾乎不需通過醫(yī)院出售，從而避免了醫(yī)院以藥品營利的可能性。此外，德國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系大致分為兩大部分：以傳染病監(jiān)控為主的公共衛(wèi)生體系和一般醫(yī)療服務體系[11]。前者是由聯(lián)邦、州和縣三級政府的衛(wèi)生行政部門主管，各級政府財政信息流通由下至上、權利共享責任共擔的有序管理機制；后者則是私人醫(yī)生、醫(yī)院以及各種康復和護理機構，這一體系奠定了德國醫(yī)保制度的夯實基礎，構建了一個健康有序、和諧發(fā)展的運行體制。

最后不得不說到美國，美國的藥品銷售額占據(jù)了世界藥品市場份額的40%以上，是當之無愧的醫(yī)藥巨頭，然而其藥品批發(fā)商總共只有70家。由于藥品市場的集中度相當高，政府能有效地對本國的藥品市場進行合理調(diào)節(jié)和控制監(jiān)管，大大降低了醫(yī)藥資源浪費的風險和監(jiān)管成本。另外，美國的商業(yè)醫(yī)療保險公司大多都有自己管轄的醫(yī)院，有助于維持保險市場的公平競爭，保險公司能集中管理并控制醫(yī)療服務和醫(yī)療成本，在一定程度上也使得保險公司與醫(yī)院之間的利益相掛鉤，以此約束醫(yī)院的道德風險，進而實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和各方利益的最佳平衡。

通過借鑒加拿大等國的經(jīng)驗，可總結(jié)其對我國醫(yī)療保險制度改革的幾點啟示：

第一，實行醫(yī)藥分家。由上述分析可發(fā)現(xiàn)加、美、德三國藥品生產(chǎn)量雖然龐大，但醫(yī)藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫(yī)藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產(chǎn)廠家和零散批發(fā)商；集中監(jiān)督管理藥品從生產(chǎn)出廠到市場流通的循環(huán)鏈。此外，還需保證醫(yī)生的待遇福利水平，維護其基本權利，可在一定程度上避免醫(yī)生為了創(chuàng)收鋌而走險。

第二，大力推進多層次的醫(yī)療保險體系。國外成熟的醫(yī)保制度結(jié)構都較為繁復且面面俱到，能滿足有不同醫(yī)保需求的公民。事實上，無論是多小的國家，僅憑政府的單一力量都不可能實現(xiàn)全民醫(yī)保需求，更無法在短時間內(nèi)達成我國“廣覆蓋”的醫(yī)保制度目標。因而我們應積極提倡發(fā)展商業(yè)健康保險，并不斷鼓勵企業(yè)和個人參加商業(yè)保險等多種形式的補充醫(yī)療保險，以緩解政府的財政壓力，同時滿足公民在基本醫(yī)療保障之外的其它需求。

第三，進一步擴大基層醫(yī)療服務體系建設。發(fā)達國家的醫(yī)保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫(yī)療體系由家庭醫(yī)生為中心，形成“看門人”制度，以此減少醫(yī)療資源被浪費的可能性。具體措施如建立社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大醫(yī)藥就醫(yī)；公平分配醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)差距，為困難地區(qū)的衛(wèi)生服務機構提供必要的房屋和設備，幫助其搞好基礎設施建設和人才建設；加強醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)和改造，不僅要提高醫(yī)療技能等專業(yè)技術，更應著重培養(yǎng)其職業(yè)道德和增強個人素質(zhì)。

第四，建立醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度?？v觀加、美、德三國的醫(yī)保管理經(jīng)驗，可以發(fā)現(xiàn)其共同特點是：管理機構分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫(yī)保機構承擔的責任義務制定成法律條款，以增強其規(guī)范性和透明度；其次，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險待遇標準，不搞特殊化，如目前企事業(yè)單位之間的醫(yī)保報銷比例參差不齊，更遑論城鄉(xiāng)之間醫(yī)保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個最高統(tǒng)籌管理機構，負責監(jiān)督管理其下屬地區(qū)的醫(yī)保機構，嚴格按照國家出臺的統(tǒng)一醫(yī)保政策，由下至上、分級管理醫(yī)保事項。

五、結(jié)論

國外的經(jīng)驗只能作為參考，卻不能生搬硬套在我國的醫(yī)保制度上，這不僅基于各國國情的差異，還因每種醫(yī)保制度都存在一定缺陷和不足，隨著時代的發(fā)展和社會現(xiàn)狀的演變又不斷涌現(xiàn)出新的矛盾沖突，歸根結(jié)底，世上沒有完美的制度，只有不斷完善的過程。我國醫(yī)保制度改革的道路之所以需要借鑒他國經(jīng)驗，僅僅是為了避免走老路、歪路而重蹈他國覆轍，從而有助于我們更好更快地建設與中國國情相適應且深具中國特色的醫(yī)療保險制度。

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