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篇1

[關(guān)鍵詞] 肺動脈；內(nèi)膜肉瘤；病理學(xué)；免疫組織化學(xué)

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0123-05

Clinicopathological features of primary pulmonary artery intimal sarcoma: a case report and review of literatures

WANG Mi GAO Feng CHEN Yupeng

Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

[Abstract] Objective To explore the clinicopathological features of pulmonary artery intimal sarcoma. Methods The clinical manifestations, imaging, histopathological and immunohistochemical features were analysed in one case of pulmonary artery intimal sarcoma. Related literatures were reviewed. Results A 37-year-old man presented with recurrent syncope and occasional dizziness. Cardiac ultrasound showed: right heart increases, right ventricular pressure heighten, pulmonary abnormal echo with mild obstruction. CT scan with 3D reconstruction: pulmonary embolism. The patient subsequently underwent a pulmonary valve embolectomy. Microscopically, the tumor can be divided into three areas: area of necrosis, sparse and dense areas, mainly in solid tumor cell growth; invasion reach adventitia, and infiltrated pulmonary artery smooth muscle layer; the tumor was predominantly composed of abundant spindle cells with obvious dysplasia, and the small number of epithelial-like cells; interstitial collagen mainly to be seen with suspected osteoid matrix components; mitotic more common, obvious necrosis. On Immunohistochemical examination, the neoplasm were reactive for Vimentin and CD68; part reactive for MyoD1, SMA and CD31; blood vessels were reactive for CD34 and Factor Ⅷ and negative for ALKP80, CK. Conclusion Pulmonary artery sarcoma is a rare and poor prognosis neoplasm. Clinically, pulmonary artery intimal sarcoma and chronic vascular disease (chronic pulmonary embolism) difficult to distinguish, CT and MRI and other imaging tests can prompt diagnosis.

[Key words] Pulmonary artery;Intimal sarcoma; Pathology; Immunohistochemistry

肺動脈內(nèi)膜肉瘤（pulmonary artery intimal sarcoma）等同于肺動脈肉瘤（pulmonary artery sarcoma，PAS），肺動脈肉瘤包含絕大部分內(nèi)膜肉瘤和極少部分的管壁肉瘤。內(nèi)膜肉瘤具有腔內(nèi)息肉狀生長形式，并常顯示纖維母細(xì)胞性或肌纖維母細(xì)胞性分化（WHO）[1]；臨床常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛或背痛、咳嗽、咯血、體重減輕、乏力、暈厥、發(fā)熱，但均無特異性，診斷比較困難，易與慢性血栓性疾病相混淆，目前該病尚無規(guī)范的治療方案。筆者報告1例肺動脈內(nèi)膜肉瘤患者，并結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床病理學(xué)特征進(jìn)行回顧。

1病史摘要

患者，男性，37歲。病史為反復(fù)暈厥3個月。入院前3個月因快速行走時，自覺心跳加快后突然出現(xiàn)意識不清，伴雙眼凝視、呼之不應(yīng)、動作中斷，發(fā)作約持續(xù)3到5分鐘，醒后無不適。無四肢抽搐、口吐白沫，無肢體無力、口角流涎，無發(fā)熱、頭痛，無眼球障礙、視力下降，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無惡心、嘔吐，無黑、暈厥，無胸悶、胸痛，無雙側(cè)聽力下降，無氣促、下肢浮腫、大小便失禁，無關(guān)節(jié)疼痛等不適。入院前1個月因搬重物再次發(fā)作，事后無法回憶，偶有頭暈。曾就診于外院行心臟彩超檢查提示“中度肺動脈高壓”，予“雅施達(dá)、華法令、血塞通”治療，療效不詳。為進(jìn)一步明確診斷求診我院。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無家族遺傳史。

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1.1入院后體格檢查及輔助檢查

體溫36.2℃，血壓120/80mmHg，呼吸19次/分；神志清楚，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音；心率 68次/分，A2＞P2，律齊，肺動脈聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。心臟彩超檢查顯示：右心增大，右室壓增高，肺動脈異?；芈暎ㄐ再|(zhì)待查，建議其他影像檢查）伴輕度梗阻，左心大小及室壁運動未見明顯異常，左心功能正常（圖1）。肺部CT增強+三維成像示：肺動脈主干及左右分支、左上肺動脈前段、右中下肺近段內(nèi)見充盈缺損影；右心室偏大。雙肺未見實質(zhì)性病變。印象：肺動脈栓塞（圖2）。

1.2診斷及治療經(jīng)過

患者臨床診斷為肺動脈栓塞，給予抗凝、改善循環(huán)等處理后轉(zhuǎn)入血管外科，在DSA下行肺動脈造影，并予多次置管溶栓，效果欠佳，于入院后39d行肺動脈瓣取栓術(shù)。術(shù)中見：肺動脈主干及左右肺動脈內(nèi)均被實質(zhì)性腫瘤占據(jù)，腫瘤遠(yuǎn)端累及右室流出道及肺動脈瓣（無流出道及肺動脈瓣狹窄梗阻）。腫瘤質(zhì)韌如橡皮，腔內(nèi)表面呈結(jié)節(jié)樣。腫瘤與肺動脈壁間有界面可分離。行肺動脈內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。腫瘤絕大部分剝除，殘留少許，行組織病理學(xué)檢查。①大體標(biāo)本觀察：碎組織一堆，共8cm×4cm×3cm大小，灰白暗黃色，質(zhì)較韌。經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm常規(guī)組織切片，分別進(jìn)行HE染色和免疫組織化學(xué)染色。②組織形態(tài)學(xué)觀察：HE染色鏡下可分為三個區(qū)域：壞死區(qū)、稀疏區(qū)和密集區(qū)，腫瘤細(xì)胞呈實性生長，浸潤肺動脈內(nèi)膜達(dá)血管外膜；腫瘤細(xì)胞成分大部分為梭形細(xì)胞，少數(shù)為上皮樣細(xì)胞，異形性明顯；間質(zhì)以膠原為主，可見骨樣基質(zhì)成分；核分裂多見，壞死明顯，有奇異核（圖3～9）。③免疫組織化學(xué)染色：免疫組化Envision二步法檢測結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞波形蛋白Vimentin（V9）和CD68（KP1）陽性；肌調(diào)節(jié)蛋白MyoD1（5.8A）部分陽性；平滑肌動蛋白SMA（1A4）少量細(xì)胞陽性；內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD31（JC/70A）部分區(qū)域陽性；內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD34（QBEnd/10）和第8因子相關(guān)抗原（Factor Ⅷ）血管陽性；間變型淋巴瘤激酶ALK（5A4）和細(xì)胞角蛋白CK（AE1/AE3）陰性（圖10～14）。病理學(xué)診斷：肺動脈內(nèi)膜肉瘤。

患者術(shù)后曾出現(xiàn)發(fā)熱、血象增高、藥物性肝損害等不良反應(yīng)，經(jīng)抗炎等治療后復(fù)查血象、肝功能好轉(zhuǎn)，因腫瘤仍有殘留，有全身轉(zhuǎn)移風(fēng)險，故于術(shù)后18 d起給予 “異環(huán)磷酰胺（IFO）3.0 D1-5+表阿霉素 70mg D2.3/Q3W”化療3周期，期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等，輔以對癥處理后癥狀較前改善，末次化形時間為術(shù)后69d。復(fù)查CT示：肺動脈肉瘤術(shù)后，左上肺動脈開口及左下肺動脈內(nèi)負(fù)影縮小。術(shù)后98d患者在外院行適行放療DT50Gy/20f，放療后有輕度吞咽不適感?；颊哂谛g(shù)后4個月余出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木感伴頭痛。頭顱MRI示：腦干、右側(cè)顳葉及左側(cè)額葉、左基底節(jié)多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤（圖15～16）。予甘露醇、甘油果糖等脫水、降顱壓等治療后，頭痛有所緩解，建議患者予顱腦放療，患者要求出院，經(jīng)勸阻無效，給予辦理出院。隨訪：患者于術(shù)后7個月余死亡。

2討論

大動脈內(nèi)膜肉瘤是一種罕見的惡性間質(zhì)腫瘤，可見于大靜脈、肺動脈或主動脈及其分支[2]，還可見于肺動脈瓣[3]、冠狀動脈[4]、頸動脈、髂動脈、股動脈[4]。肺動脈內(nèi)膜肉瘤的發(fā)病率大約0.001%~0.0003%[5]，1923年由Mandelstamml在尸檢中首次報道[3]，Pubmed檢索僅幾百例文獻(xiàn)報道。肺動脈內(nèi)膜肉瘤發(fā)病的平均年齡為50歲，年齡范圍在13～86歲[6]。僅有1例報道發(fā)生在2歲的兒童[7]。有研究認(rèn)為女性稍多[8]，但Cox等的綜述顯示沒有明顯性別差異[9]。Kruger等在1990年文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肺動脈肉瘤共93例，60%為尸檢診斷[10]。Cox等1997年發(fā)現(xiàn)42例新增病例，其中90%在臨死前診斷[9]。內(nèi)膜肉瘤真實的發(fā)病率并不明確，可能是這種疾病類似于慢性肺栓塞（chronic pulmonary thromboembolism , CPTE）而被低估[11]。 肺動脈內(nèi)膜肉瘤在臨床上診斷比較困難，易與慢性血栓性疾病相混淆，常誤診為肺動脈栓塞。

2.1臨床特征

肺動脈內(nèi)膜肉瘤由于癥狀隱伏和非特異性癥狀的自然病程，診斷通常延遲和困難。臨床癥狀通常沒有特異性，長期無癥狀的過程和肺動脈高壓及右心衰竭的漸進(jìn)性癥狀，且通常發(fā)生在疾病的終末階段。大多數(shù)病例中，最初診斷為慢性栓塞性疾病[3]。常見的癥狀為呼吸困難、胸痛或背痛、咳嗽、咯血、體重減輕、乏力、暈厥、發(fā)熱。罕見情況下，起源于肺動脈瓣肉瘤而形成的栓塞，臨床表現(xiàn)可類似慢性血栓性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）[3]。也可出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀，例如體重減輕、發(fā)熱或食欲減退，亦可表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難和右心功能不全[12]。血管癥狀的發(fā)生，僅在管腔受壓或侵犯時，血栓形成或動脈重度狹窄的結(jié)果。通常顯示心臟收縮期雜音，包括其他右心衰竭和慢性肺動脈高壓的癥狀如發(fā)紺、水腫、頸靜脈擴張、肝腫大及杵狀指[6]。

肺動脈內(nèi)膜肉瘤可以起源自左、右肺動脈和肺動脈干的內(nèi)膜層，可形成一個結(jié)節(jié)狀腔內(nèi)生長的腫物，或沿著內(nèi)膜表面擴散。向后逆行可累及肺動脈瓣和右心室，前進(jìn)可沿著肺動脈分支進(jìn)入肺。腫瘤直接逆向發(fā)展發(fā)生在50%的病例。腫瘤侵及鄰近心臟的結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致咯血或發(fā)聲困難。最初的肺病變可發(fā)生在40%的病例。但是，腫瘤的栓子脫落形成栓塞需與栓塞性疾病相鑒別[7]。尤其是在腫瘤尚未穿透管壁進(jìn)入相鄰的肺組織或淋巴結(jié)及未發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，常常誤診為肺血管栓塞[12]。

慢性肺栓塞（CPTE）是大多數(shù)病例最初的診斷。肺動脈高壓的征象可通過CT檢測顯示，其改變是內(nèi)膜肉瘤和CPTE所共有的，考慮到CPTE的較高發(fā)病率，可能導(dǎo)致做出CPTE的錯誤診斷[13]。然而，仍然具有不典型的特征，例如缺乏血栓栓塞的傾向因素，持久及足量的抗凝治療后癥狀仍然反復(fù)和影像學(xué)表現(xiàn)為單向灌注缺損[14]。因此，許多患者在組織學(xué)診斷前已應(yīng)用抗凝治療數(shù)周或數(shù)月?？鼓委煹氖。蠖鄶?shù)確定診斷是在假定栓塞性疾病的手術(shù)病理檢查。錯誤的診斷能延遲適當(dāng)?shù)闹委焄14]。對現(xiàn)行靜脈血栓栓塞無效的患者，肺動脈內(nèi)膜肉瘤是須考慮的鑒別診斷。

肉瘤能逆行播散，包括累及肺動脈瓣和右室流出道（RV outflow tract，RVOT）[5]，逆向生長到肺動脈瓣和右心室是一種罕見的情況[3]。轉(zhuǎn)移最常見于肺，也有報道轉(zhuǎn)移到胰腺、腎臟、腦、淋巴結(jié)、皮膚和骨，轉(zhuǎn)移到脊柱可導(dǎo)致cauda equina綜合征[15]。

2.2影像學(xué)特征

因為臨床表現(xiàn)相似，PAS與慢性血栓栓塞疾病鑒別困難，多數(shù)診斷是在術(shù)中和尸檢中發(fā)現(xiàn)。近10年影像技術(shù)的進(jìn)展為PAS提供了更好的組織和解剖特征[3]，增加其術(shù)前的診斷率。①超聲心動圖檢查 包括右室流出道的壓力梯度檢測和肺動脈經(jīng)食道的影像是建立有效診斷的第一種方法[12]。超聲心動圖檢查可顯示右心室壓力升高。如果腫瘤累及肺動脈瓣進(jìn)入右心室，結(jié)果導(dǎo)致一定程度的肺動脈高壓。肉瘤的逆行發(fā)展常誤診為肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PED）[15]，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)目鼓蛉芩ㄖ委?。②CT檢查 CT發(fā)現(xiàn)顯示PAS 包括不同的腫瘤性衰減 由于缺乏充盈即累及主要為肺動脈主干近端的完全腔內(nèi)徑，伴有不同程度的向一到兩側(cè)肺動脈血管內(nèi)延伸，有時可見血管外侵犯[6]。PAS更易出現(xiàn)不同表現(xiàn)伴有壞死、出血和骨化。發(fā)生更容易為單側(cè)的，而血栓性疾病更傾向為雙側(cè)性[6]。③肺血管造影術(shù) 典型的充盈缺損的“往返”運動在肺動脈干被認(rèn)為是腫瘤的特征性征象[13]。CT肺血管攝片鑒別充盈缺損是源于PED(通常)或PAS非常困難，有時甚至不可能。傾向診斷PAS的特征是充盈缺損的部位位于肺動脈近端，完全占據(jù)肺血管腔，擴張肺動脈干/肺動脈，和充盈缺損延伸到肺動脈腔外[11]。PAS通常顯示醫(yī)源性的密度，有時顯示鈣化和腔內(nèi)注射造影劑強化[11]。長期抗凝治療無效，支持腫瘤性病變的診斷，而不是血栓栓塞[11]。④螺旋CT和MRI 多層螺旋CT和MRI的出現(xiàn)能更好地了解組織及解剖的特征，使早期診斷成為可能，與其他疾病如PED鑒別開來[11]。MRI檢查優(yōu)于其他檢查，提供解剖位置的優(yōu)質(zhì)視圖。使用壓增強能幫助區(qū)別腫瘤和血栓。這些技術(shù)能幫助外科手術(shù)前評估。盡管有這些有用的影像學(xué)特征，但將PAS從栓塞中區(qū)別出來仍然困難，PAS的術(shù)前診斷率僅為50%[14]。

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2.3組織病理學(xué)診斷與鑒別診斷

正確的PAS診斷基于組織樣本的病理檢查[6]。根據(jù)細(xì)胞的不同起源可分為兩型：內(nèi)膜型和壁型（起源于中層或外膜）[4]。大多數(shù)的主動脈和肺動脈的原發(fā)肉瘤為內(nèi)膜型，被認(rèn)為起源于內(nèi)膜的多能造血干細(xì)胞，符合肌纖維母細(xì)胞瘤，伴不同的細(xì)胞分化[4]。光鏡下腫瘤組織學(xué)模式范圍從間變的未分化圓形細(xì)胞到旋渦狀的梭形細(xì)胞[16]。形態(tài)學(xué)上，至少已報道10種亞型：未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、黏液肉瘤、惡性間葉瘤、軟骨肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤[15]。大部分的肺動脈內(nèi)膜肉瘤不易分類，通常簡單的定為“內(nèi)膜肉瘤”或“未分化肉瘤”。Sebenik等復(fù)習(xí)180例大動脈原發(fā)肉瘤，61%分類為內(nèi)膜肉瘤，26%為分化型[17]。分化型內(nèi)膜肉瘤在組織病理學(xué)上呈現(xiàn)一個譜系，伴有不同的免疫表型。Gaumann等根據(jù)FNCLCC分級方案[18]，一種基于分化、核分裂活性和壞死等進(jìn)行分級。他們發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜肉瘤亞型與級別相關(guān)，部分病例可見大片壞死，中級別和高級別內(nèi)膜肉瘤亞型表現(xiàn)侵襲性和轉(zhuǎn)移高風(fēng)險[2]。腫瘤內(nèi)存在骨肉瘤，通常提示相對良性過程[2]。

動脈內(nèi)膜肉瘤需要免疫組化和超微結(jié)構(gòu)檢查進(jìn)行鑒別診斷。據(jù)報道在內(nèi)膜間變的區(qū)域F8和Vimentin染色陽性，支持腫瘤的起源為內(nèi)膜源性[9]。NSE、S-100、EMA、lysozyme, myoglobin、LCA、CK和Ulex陰性[16]，Desmin、SMA可部分陽性，但這些類似肌纖維母細(xì)胞而不是平滑肌的形態(tài)學(xué)和標(biāo)志僅局灶陽性，不彌漫；1例CK局灶陽性[18]。黏液物質(zhì)染色陰性，包括膠體鐵、黏液卡紅和阿辛藍(lán)染色[16]。肺動脈內(nèi)膜肉瘤常見高增殖率和壞死，增殖指數(shù)范圍5%～80%，核分裂活性（1～35）/10HPF[18]。

電鏡檢查提示腫瘤細(xì)胞起源可能為內(nèi)皮源性、肌纖維母細(xì)胞源性、脂肪源性或平滑肌源性[16]。Majeski等對1例內(nèi)膜肉瘤的電鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞為具有大量中間絲的未分化間充質(zhì)細(xì)胞，未見橋粒和Weibel-Pelade小體，缺乏內(nèi)皮分化[16]。

肺動脈內(nèi)膜肉瘤通常表現(xiàn)為未分化細(xì)胞，不定的免疫表型[2]等特點，需與以下疾病相鑒別：①血管肉瘤 表現(xiàn)出內(nèi)皮細(xì)胞的功能和形態(tài)特征，可發(fā)生于身體的任何部位，但很少發(fā)生在大血管，且明顯好發(fā)于皮膚和表淺軟組織。高中分化血管肉瘤可形成大小和形狀不規(guī)則的血管腔，細(xì)胞在一定程度上與血管內(nèi)皮相似，細(xì)胞核通常較大深染，可形成狀結(jié)構(gòu)。低分化血管肉瘤細(xì)胞多形性，表現(xiàn)為與癌或黑色素瘤難以區(qū)分的間變形態(tài)，明顯核分裂象。免疫組化染色vimentin、F8、CD34陽性[19]。②平滑肌肉瘤 肺動脈平滑肌肉瘤大多發(fā)生于心臟根部，末梢長入左、右肺主動脈。表現(xiàn)為息肉樣或結(jié)節(jié)狀腫塊[19]。腫瘤細(xì)胞細(xì)長，胞漿豐富、紅染，細(xì)胞核中位，末端鈍圓或為“雪茄煙形”[15]。分化較差腫瘤中，瘤細(xì)胞核較大、濃染且常偏位，常見多核巨細(xì)胞。細(xì)胞可呈編織狀、柵欄狀排列，核分裂象易見，通常無明顯的出血或壞死。免疫組化染色desmin和actin陽性。③原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌 肺部可見單個或多個病灶，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞癌巢，免疫組化染色上皮標(biāo)記CK、EMA及肺源性標(biāo)記TTF-1、Napsin陽性。

2.4發(fā)病機制

肺動脈內(nèi)膜肉瘤是非常罕見和侵襲性的腫瘤，腫瘤起源尚未明確，可能起源自心球的多向潛能的間質(zhì)細(xì)胞[15]。亦有證據(jù)顯示，小動脈的內(nèi)膜包含原始間葉細(xì)胞，伴有多向分化潛能[15]。

關(guān)于PAS的發(fā)病機制文獻(xiàn)有限。Zhao等報道PAS存在PDGFRa、mdm2和cdk4過表達(dá)[18]。Barbara等對21例大血管內(nèi)膜肉瘤進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜肉瘤最常見的是PDGFRA擴增，這作為該病的分子標(biāo)志，其擴增與此基因的持續(xù)活化相關(guān)。另外，EGFR可與PDGFRA同時活化以及伴隨mdm2的擴增和過表達(dá)[20]。

2.5治療與預(yù)后

由于內(nèi)膜肉瘤的高度侵襲性，常見肺轉(zhuǎn)移，與其他軟組織肉瘤相比，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高[7]，患者通常死于腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病。最常見的死因是嚴(yán)重的惡病質(zhì)、膿毒癥和多器官衰竭[21]。外科手術(shù)能增加生存時間至12～18個月[6]。文獻(xiàn)報道的生存期從幾周到外科切除術(shù)后存活超過10年[14]?；熀头暖煹臏?zhǔn)確作用還不明了?；煂τ跓o法切除或復(fù)發(fā)但是局限的肉瘤病例是一種選擇[5]。Manso的綜述中報道，對于姑息性化療，蒽環(huán)類和異環(huán)磷酰胺類為基礎(chǔ)的化療是可選的方案，據(jù)報道在進(jìn)展期和無法切除的PAS中50%有反應(yīng)[22]。

原發(fā)性肺動脈內(nèi)膜肉瘤臨床上與血栓栓塞疾病類似。對這兩種疾病的鑒別診斷很重要，因其治療方案和預(yù)后不同。病理診斷是最終診斷。

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篇2

【關(guān)鍵詞】輸尿管梗阻；尿膿毒血癥；輸尿管鏡；經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)

輸尿管結(jié)石是臨床上造成上尿路梗阻和繼發(fā)急性嚴(yán)重上尿路感染的常見原因。在解除結(jié)石梗阻之前，感染一般不易控制，感染嚴(yán)重者甚至可并發(fā)尿膿毒血癥及感染性休克，病情危急，往往需要急診處理。自2007年6月至2012年6月，本院收治輸尿管結(jié)石梗阻致尿膿毒癥患者28例，行急診引流手術(shù)和二期碎石手術(shù)，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男18例，女10例，年齡30～68歲，平均46歲。以腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱為主要癥狀，均伴有患側(cè)腎區(qū)叩擊痛體征，急診病程7～46 h，平均13 h。其中并發(fā)腎功能指標(biāo)異常4例，血壓下降3例，電解質(zhì)紊亂3例。入院后均行B超、CT及KUB平片等影像學(xué)檢查，確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石合并腎積水，積水程度1.0～5.5 cm，平均2.6 cm。輸尿管結(jié)石直徑0.9～2.3 cm，平均1.3 cm。其中上段12例，中段10例，下段6例。其中陽性結(jié)石18例。所有病例均符合尿膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法

28例患者均分二期治療。一期：給予廣譜抗生素積極抗感染、補充血容量及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂的同時，急診行輸尿管鏡直視下逆行置雙J管引流術(shù)，術(shù)中注意鏡體進(jìn)入輸尿管后，盡可能減少灌注流量；若輸尿管鏡逆行置雙J管失敗，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后根據(jù)血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療。二期：待感染控制、患者一般情況穩(wěn)定7 d后，輸尿管上段結(jié)石和上行至腎盂的結(jié)石行體外沖擊波碎石或經(jīng)腎造瘺通道行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，中下段結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)。

2 結(jié)果

輸尿管鏡直視下逆行置雙J管成功24例。失敗4例在超聲引導(dǎo)下成功行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)中見高壓膿性尿液噴出。無周圍臟器損傷、輸尿管穿孔、腎周血腫及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，腎造瘺管引流通暢。3～7 d后所有患者體溫和血白細(xì)胞數(shù)降至正常。膿毒血癥控制后，12例上段輸尿管結(jié)石和上行至腎盂的結(jié)石，8例行體外沖擊波碎石，4例經(jīng)腎造瘺通道行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；16例中下段輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)后輸尿管內(nèi)留置雙J管。無術(shù)中輸尿管穿孔、撕裂、嚴(yán)重出血及術(shù)后高熱。術(shù)后3～4周復(fù)查結(jié)石全部排凈，于膀胱鏡下拔除雙J管。

3 討論

尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴全身炎癥反應(yīng)征象時，即可臨床診斷為尿膿毒血癥[1]。嚴(yán)重尿膿毒血癥極易發(fā)展為感染性休克，病死率高達(dá)20%～40%，因此早期診斷、早期治療極為重要[2]。

輸尿管結(jié)石造成尿路梗阻，同時作為異物能促進(jìn)尿路感染的發(fā)生，尿路感染可以加速結(jié)石的增長，兩者形成惡性循環(huán)[3]。輸尿管結(jié)石梗阻并膿毒血癥的主要病理機制是在尿路感染的基礎(chǔ)上，由于輸尿管梗阻使腎盂內(nèi)壓力增高，毒素或細(xì)菌通過各種回流途徑進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀[4]。該類患者起病較急，由于腎盂高壓和腎功能的損害，抗菌藥物很難到達(dá)病灶，單純抗感染治療效果差，常常需要急診引流處理才能控制感染。因此，緊急處理的關(guān)鍵在于盡早解除梗阻，通暢引流尿液。

輸尿管結(jié)石梗阻并膿毒血癥患者由于一般情況差，全身中毒癥狀重，任何創(chuàng)傷大的手術(shù)治療均有較高的風(fēng)險，原則上應(yīng)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)[4，5]。常用的微創(chuàng)方法有膀胱鏡下逆行置管引流術(shù)、輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)及經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。膀胱鏡下逆行置管引流術(shù)，由于盲置成功率較低，而且由于炎癥導(dǎo)致輸尿管充血水腫，管壁脆弱，容易導(dǎo)致穿孔、出血和形成黏膜下假道等并發(fā)癥，現(xiàn)已逐步棄用。輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，鏡體進(jìn)入輸尿管并越過結(jié)石嵌頓部位，置管的成功率高。術(shù)中注意鏡體進(jìn)入輸尿管后，盡可能減少灌注流量，預(yù)防感染擴散的風(fēng)險。本組病例輸尿管鏡直視下逆行置雙J管成功率為85.7%（24/28），未見感染擴散。若因結(jié)石嵌頓緊密、輸尿管扭曲、狹窄等，輸尿管鏡逆行置管失敗，可采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)不會增加患側(cè)腎臟集合系統(tǒng)壓力而致感染擴散；但有大出血、損傷腎臟周圍臟器和穿刺失敗等并發(fā)癥可能，其次腎積水的程度對于穿刺成功率影響較大[6]。與經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)相比，輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)具有微創(chuàng)、置管成功率高、簡單易行、療效確切的特點，因此本組病例我們首選輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)。

對于二期手術(shù)時機的選擇，我們認(rèn)為應(yīng)滿足以下條件：臨床尿路感染癥狀及全身炎癥反應(yīng)綜合征癥狀消失，生命體征正常；復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞正常，凝血功能等無明顯異常；患者一般情況良好，能夠耐受麻醉和手術(shù)。二期碎石手術(shù)盡量采用手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短的手術(shù)方式。本組病例二期手術(shù)，在感染控制、患者一般情況穩(wěn)定7 d后，輸尿管上段結(jié)石和上行至腎盂的結(jié)石行體外沖擊波碎石或經(jīng)腎造瘺通道行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，中下段結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)。

我們認(rèn)為，對于輸尿管結(jié)石梗阻并膿毒血癥的患者，一期采用輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)及超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，是盡早解除梗阻、通暢引流尿液安全有效的微創(chuàng)治療方法，聯(lián)合二期碎石術(shù)能完整清除結(jié)石。

參 考 文 獻(xiàn)

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篇3

【關(guān)鍵詞】肛腸術(shù)后疼痛；穴位按壓；針刺；辨證施護(hù)

疼痛是肛腸術(shù)后病人最常見，最突出的癥狀，往往影響到術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的提高?；颊咝g(shù)后常見術(shù)區(qū)疼痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安，臨床單純運用藥物治療療效欠佳。我科從2004年開始采用在常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，運用指壓或毫針刺激穴位鎮(zhèn)痛配合中醫(yī)辨證施護(hù)，取得較好的療效，基于前期的臨床護(hù)理觀察，我科進(jìn)一步于2008年10月開始隨機對照觀察了300例術(shù)后采用分別常規(guī)護(hù)理及穴位刺激中醫(yī)辨證施護(hù)患者術(shù)后疼痛癥狀及整體生活質(zhì)量評分改善情況。

1臨床資料

1.1一般資料 選取2008年10月至2012年10月在我科治療的肛腸手術(shù)病人共300例。簽署知情同意書，按隨機數(shù)字表分為兩組，觀察組采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理加穴位刺激護(hù)理，對照組采用單純術(shù)后常規(guī)護(hù)理。其中觀察組 女性62例，男性88例，年齡27～69歲，平均35.33±2.14歲，對照組 女性68例，男性82例，年齡29～69歲，平均32.50±2.67歲，兩組年齡，性別無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。中醫(yī)辨證分型，觀察組中濕熱下注型69例，熱毒型41例，氣滯血瘀型40例。對照組中濕熱下注型62例，熱毒型50例，氣滯血瘀型38例，兩組中醫(yī)證型分布無明顯差異。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 全部病例符合《中醫(yī)外科學(xué)》“肛腸病”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。療效評估按《中醫(yī)臨床癥候療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[2]。全部入選病例術(shù)前均接受常規(guī)劑量局部麻醉，均于術(shù)后2小時至24小時內(nèi)出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛，疼痛程度達(dá)到按我科《肛腸病術(shù)后處理常規(guī)》須給與常規(guī)鎮(zhèn)痛治療者。

2治療方法

2.1穴位刺激治療

患者術(shù)后麻醉醒來后，產(chǎn)生疼痛時，護(hù)士首先正確判斷疼痛存在和程度，評估年齡，體質(zhì)和伴發(fā)疾病，首先取合谷、內(nèi)關(guān)，三陰交、足三里等穴，采用大拇指指壓法施以中等強度刺激，穴位按壓時間為每次每穴按壓1至2分鐘，持續(xù)15～30分鐘，若疼痛仍然不緩解，可使用毫針針刺、瀉法強刺激，均不留針，術(shù)后24小時內(nèi)可反復(fù)施以針刺刺激3至4次。24小時后及術(shù)后3天兩組病例分別行《明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分量表》檢測。

2.2辨證施護(hù)

2.2.1 熱毒型

局部以紅腫熱痛，坐臥不安，受壓或咳嗽時癥狀加劇，潰破后液帶黃濁，稠而帶臭味，常伴有全身不適，惡寒發(fā)熱，口渴冷飲，便秘，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)，此期以清熱解毒，涼血祛窟，軟堅散結(jié)為主，局部外敷三黃膏以清熱解毒，消腫止痛，每日換藥一次，也可以酌情用硝硼散30 g每日溫水坐浴2次，便秘者口服番茄葉膠囊每晚2粒，并囑患者多飲水。

2.2.2 濕熱下注型

以墜脹疼痛、紅腫較重、食欲不振，渴不多飲，大便燥結(jié)或溏瀉，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈濡數(shù)，治以清熱解毒利濕為主。給予清淡無刺激性的飲食，如綠豆粥、青菜等。便秘者多吃水果，溏瀉者少吃粗纖維素蔬菜，墜脹者內(nèi)納人三黃栓一枚，清熱通便。

2.2.3. 氣滯血瘀型

以腫痛、隆起、堅硬如石、大便排出困難，里急后重、舌質(zhì)黯見齒痕，此型治以活血化瘀，消腫止痛。以三黃膏外敷，三黃栓納人肛內(nèi).一枚每日一次，重點做好情志護(hù)理，因情志不暢，氣滯則血瘀，病情加重。此外，使病室溫濕度適宜，協(xié)助患者料理生活，減輕患者的情緒緊張，亦有利于疼痛的緩解。

2.2.4情志護(hù)理

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是完整統(tǒng)一的機體，疾病的發(fā)生發(fā)展與人的精神狀態(tài)有很大的關(guān)系，一方面，情志不舒可致腸腑氣機不暢，氣滯血瘀，濕與熱結(jié)，化腐成膿；另一方面，疼則氣結(jié)，氣郁化火，亦可加重疼痛。肛腸科病人往往存在著便秘，失眠等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，而且反復(fù)患區(qū)及術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛也使病人情緒急躁、焦慮，同時，肛腸手術(shù)患者，尤其女病人有時因為怕羞，不方便等因素而不及時來醫(yī)院就診，延誤病情，因此我們對此類患者更應(yīng)做好情志護(hù)理，可給患者耐心講解肛腸病的發(fā)病機理，以及病情的轉(zhuǎn)歸與術(shù)后的生活宜忌。解除患者的顧慮，使患者心情舒暢，積極配合醫(yī)護(hù)，樹立戰(zhàn)勝術(shù)后疼痛的信心。

2.3藥物治療

經(jīng)針刺或指壓后患者疼痛大多不同程度減輕，耐受力較差，經(jīng)指壓或針刺穴位后，效果不理想者，再遵醫(yī)囑使用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物治療。

3結(jié)果

觀察組 術(shù)后24小時共124例生活質(zhì)量評分明顯改善，術(shù)后3天共146例生活質(zhì)量評分改善。對照組 術(shù)后24小時共86例生活質(zhì)量評分改善，術(shù)后3天共101例生活質(zhì)量評分改善。表明接受肛腸病手術(shù)病人多于術(shù)后24小時為疼痛高峰，術(shù)后3天疼痛逐漸緩解。經(jīng)指壓或針刺穴位配合中醫(yī)辨證施護(hù)，能有效緩解術(shù)后疼痛，尤其是術(shù)后24小時疼痛緩解明顯，有效地改善了患者生活質(zhì)量。

4體會

4.1針刺及指壓穴位刺激療法可有效減輕肛腸術(shù)后疼痛

從臨床觀察中可發(fā)現(xiàn)，指壓或針刺穴位治療能有效減輕肛腸術(shù)后疼痛。穴位療法的鎮(zhèn)痛作用在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中早有記載。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴，足三里為手太陰肺經(jīng)之穴。3個穴位均有止痛的效果。使用針刺或指壓穴位刺激療法術(shù)后鎮(zhèn)痛，能有效降低鎮(zhèn)痛藥物的使用。

4.2中醫(yī)辨證施護(hù)有利于整體護(hù)理的開展

通過中醫(yī)的望、聞、問、切四診，我們可以按中醫(yī)的辨證分型來指導(dǎo)患者術(shù)后創(chuàng)口的外敷、外洗等處理，以及飲食與中藥內(nèi)服調(diào)理。同時，在使用針刺或指壓刺激穴位時，護(hù)士可以邊操作邊與患者交流，交流過程中不僅能發(fā)現(xiàn)并評估患者存在問題，以便及時解決，有利于患者消除恐懼情緒，建立良好的醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系，而且能轉(zhuǎn)移患者注意力，松弛患者緊張情緒，降低疼痛閾，達(dá)到理想的止痛效果。

【參考文獻(xiàn)】

篇4

【關(guān)鍵詞】學(xué)科整合；數(shù)字化信息；醫(yī)學(xué)影像學(xué)；解剖學(xué)；臨床病理學(xué)；多媒體教學(xué)；教育

隨著循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，影像學(xué)檢查在臨床疾病診斷中所占比重日漸增長，然而臨床醫(yī)生在本科教育階段對醫(yī)學(xué)影像學(xué)重視程度不足，教學(xué)模式老舊，教學(xué)知識不能及時更新，導(dǎo)致臨床診斷需要和醫(yī)生知識儲備之間存在較大差距。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，對各器官、系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行“以教師為中心”的教學(xué)，實踐課程多為理論課的復(fù)習(xí)和掛片讀片模式對理論知識進(jìn)行實踐，教與學(xué)差距較大，教學(xué)與臨床應(yīng)用斷層明顯[1]?？梢娡菩嗅t(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式改革是彌補目前傳統(tǒng)教育模式不足的可行途徑。為推動課堂教學(xué)革命，開展以學(xué)生發(fā)展為中心的教學(xué)模式，推廣智慧化教室建設(shè)，提高課堂教學(xué)水平，提高教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)生求知欲，引導(dǎo)學(xué)生自主管理、自主學(xué)習(xí)，提升學(xué)生學(xué)習(xí)效率，打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教育死板、教條的灌輸式教育模式，為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域輸送更多高素質(zhì)高質(zhì)量人才，本研究組提出借助網(wǎng)絡(luò)化、多媒體教學(xué)模式，將影像解剖學(xué)、臨床病理學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)行學(xué)科整合，開展基于學(xué)科整合的數(shù)字信息化教學(xué)模式。

1醫(yī)學(xué)影像學(xué)常規(guī)教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式多采用集中學(xué)習(xí)理論課+分組實踐教學(xué)的模式，其中理論授課旨在使學(xué)生了解各檢查設(shè)備的成像原理及各系統(tǒng)正常影像學(xué)特征，并掌握多發(fā)病、常見病的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷和鑒別診斷要點[2]。實踐教學(xué)則通過觀看影像資料，了解X線、CT、MRI、超聲以及核醫(yī)學(xué)等影像技術(shù)的應(yīng)用范圍以及識別常見病多發(fā)病的影像學(xué)特點[3]。

1.1集中學(xué)習(xí)理論課

集中進(jìn)行理論教學(xué)，雖然能夠以系統(tǒng)為基礎(chǔ)對常見病、多發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)和鑒別診斷進(jìn)行系統(tǒng)講授，但授課方式單調(diào)，以灌輸式教學(xué)為主，學(xué)生主要通過背誦疾病的診斷和鑒別診斷要點來應(yīng)付考試，沒有真正的領(lǐng)會應(yīng)用。該模式雖強調(diào)對影像理論知識掌握的重要性，但對學(xué)生自主應(yīng)用影像學(xué)檢查和閱片能力的培養(yǎng)不足，學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性差，學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床實際需要不匹配，教與學(xué)脫節(jié)，缺乏積極互動[4-6]。故而改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，將多媒體應(yīng)用于教學(xué)中是很有必要的，不僅有利于提高學(xué)生的參與感，提升學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，激發(fā)對醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，還可以促進(jìn)學(xué)生對知識的深化理解，更好的發(fā)展教育學(xué)。此外，傳統(tǒng)理論教學(xué)多以醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材為參考教材進(jìn)行理論授課，教材中影像解剖學(xué)和病理學(xué)整合的知識量不足，導(dǎo)致授課時學(xué)生對影像學(xué)基礎(chǔ)掌握不牢、理解不深入，因而在臨床實踐中無法將理論知識進(jìn)行轉(zhuǎn)化，為臨床的診治服務(wù)。

1.2傳統(tǒng)分組實踐教學(xué)

傳統(tǒng)實踐教學(xué)將學(xué)生分為人數(shù)較少的學(xué)習(xí)小組，授課形式以閱片、掛圖相結(jié)合進(jìn)行臨床診斷報告內(nèi)容的講授。實踐課中由于學(xué)生對影像學(xué)診斷要點的理解仍較模糊，常先復(fù)習(xí)書本知識，再進(jìn)行閱片觀摩，課堂中對圖像的描述和講解也比較簡單，學(xué)生真正通過獨立思考去閱片學(xué)習(xí)的時間較短。上課人數(shù)眾多時，學(xué)生注意力渙散，對膠片的觀察不夠深入，學(xué)生學(xué)習(xí)就成了機械記憶，導(dǎo)致實踐課授課效果不佳。若分組過多，教學(xué)時間安排就相對不充足，會導(dǎo)致教學(xué)任務(wù)加重[4-6]。為更好的理解書本上教授的影像學(xué)知識，學(xué)生只能大量將影像資料和與書本上的圖例進(jìn)行對比，才能掌握一些初級的診斷方法。這種方法不僅耗費時間，而且對于提升學(xué)生的閱片能力也是十分有限的，學(xué)生僅能了解常見病的典型表現(xiàn)，不能對疾病的影像學(xué)表現(xiàn)融會貫通。為改善傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端和不足，將影像解剖學(xué)、臨床病理學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)行課程整合，并結(jié)合圖像歸檔和通信系統(tǒng)（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）、HIS系統(tǒng)等多媒體教學(xué)模式[7]，將醫(yī)學(xué)影像學(xué)打造成為一門適應(yīng)計算機時代的工具與橋梁課程。

2新型教學(xué)模式

2.1以多媒體課件為基礎(chǔ)的理論教學(xué)

隨著數(shù)字信息化時代的到來，理論課融入了多媒體教學(xué)課件，使得醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)圖文并茂，生動形象，課堂中教師與學(xué)生有更多機會互動，不僅使學(xué)生增加學(xué)習(xí)興趣，也使學(xué)生閱片更為方便。盡管以多媒體課件為主的教學(xué)方式在一定程度上彌補了傳統(tǒng)授課的不足，但其教學(xué)模式依舊是單向灌輸式，并且學(xué)生學(xué)習(xí)方式也沒有變被動為主動[8]。隨著循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，教學(xué)任務(wù)愈發(fā)繁重，教學(xué)內(nèi)容急劇增多，見習(xí)教學(xué)僅能觀摩包含典型病變的幾幅圖像，對于影像學(xué)檢查中橫斷面、矢狀位、冠狀位圖像的學(xué)習(xí)仍不夠深入，學(xué)生在未來臨床中對影像檢查圖像的理解仍就困難，很難達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。多媒體教學(xué)只是一種單一的模式，不能給教學(xué)帶來巨大的增幅，因此單純?nèi)谌攵嗝襟w課件的教學(xué)尚不能將影像學(xué)檢查方法和圖像直觀而形象的展示給學(xué)生，不利于學(xué)生的理解和掌握，也無法實現(xiàn)預(yù)期教學(xué)效果[9]。

2.2以PBL為教學(xué)模式的醫(yī)學(xué)影像學(xué)實踐教學(xué)

在醫(yī)學(xué)影像PBL教學(xué)實踐中，教師根據(jù)教材設(shè)置章節(jié)的內(nèi)容查閱相關(guān)資料，設(shè)定病例為主體的模擬情景，編寫典型的臨床病例，設(shè)置并提出與病例相關(guān)的問題，提前一周將問題分發(fā)給學(xué)生，學(xué)生圍繞病例和問題預(yù)習(xí)教材以及查找相關(guān)資料、制作課件[10-11]。上課時，教師引導(dǎo)學(xué)生對病例進(jìn)行分析并對病例中的問題進(jìn)行分組討論，積極解決問題，最后由教師歸納總結(jié)本章節(jié)重點內(nèi)容，并對學(xué)生完成情況進(jìn)行點評。盡管PBL教學(xué)存在諸多優(yōu)勢：學(xué)生能夠在輕松、濃郁的氛圍下自主學(xué)習(xí)；面對教師提出的問題，學(xué)生能夠獨立收集資料，展開小組討論，發(fā)現(xiàn)問題從而解決問題，以達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生主觀能動性的目的；能夠提升學(xué)生文獻(xiàn)資料的檢索搜尋能力，使學(xué)生學(xué)會對知識進(jìn)行歸納總結(jié)、深入理解，模擬臨床情景進(jìn)行邏輯推理、鍛煉學(xué)生表達(dá)能力，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣等，這些都將對其今后參與臨床工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。但是PBL教學(xué)也存在諸多不足：課時不足，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)涵蓋的知識量十分之大，PBL教學(xué)難以用較少的課時數(shù)完成較多的教學(xué)任務(wù)；PBL教師及教室的數(shù)量嚴(yán)重不足，難于大面積推廣PBL的教學(xué)模式；個別學(xué)生可能不配合，有些學(xué)生很懶惰，課前不認(rèn)真準(zhǔn)備學(xué)習(xí)資料、不參與學(xué)習(xí)課件的制作，上課時不參加討論、不回答老師提出的問題，或不獨立思考人云亦云、濫竽充數(shù)，從而影響了PBL教學(xué)目的實現(xiàn)。總之，PBL教學(xué)模式是優(yōu)、缺點兼?zhèn)涞?，需根?jù)醫(yī)學(xué)院實際情況進(jìn)行實踐，并不適合所有的本科教育[12-13]。

2.3影像學(xué)課程與解剖學(xué)病理學(xué)課程的整合

解剖學(xué)是影像學(xué)的基礎(chǔ)，只有了解正常解剖特點才能更好的鑒別病變。多項國外醫(yī)學(xué)教學(xué)改革項目提出，將影像學(xué)課程與解剖學(xué)或臨床解剖學(xué)課程整合，不僅利于解剖學(xué)課程的重新學(xué)習(xí)與理解，也能夠提高影像學(xué)課程的學(xué)習(xí)效率[14-15]。此外，影像學(xué)上的密度或信號、質(zhì)地、內(nèi)部征象和伴隨征象等特點在病理學(xué)上都可以找到相對應(yīng)的病理過程，因此病理學(xué)在疾病的診斷和鑒別診斷上同樣具有重要意義[16]。兩者相輔相成，在教學(xué)過程中兩者相互互補幫助學(xué)生更好的理解和掌握疾病特點。然而，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式常常是先在學(xué)校進(jìn)行基礎(chǔ)理論教學(xué)，再下系到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床教學(xué)，這使得在進(jìn)行臨床教學(xué)時，學(xué)生對于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識已經(jīng)有所遺忘，因此為讓學(xué)生更加深刻牢固的掌握知識融會貫通，進(jìn)行影像診斷學(xué)、臨床病理學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程進(jìn)行整合是可行和勢在必行的。結(jié)合目前的傳統(tǒng)教學(xué)模式和新型教學(xué)模式存在的優(yōu)勢和弊端，本研究組提出整合了影像解剖學(xué)、臨床病理學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程，并結(jié)合了PACS、HIS系統(tǒng)等多媒體教學(xué)方法的新型教學(xué)模式，促使醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)接軌臨床應(yīng)用，成為臨床醫(yī)生診斷疾病的有力工具，為循證醫(yī)學(xué)提供有力證據(jù)。

3基于學(xué)科整合的數(shù)字信息化醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式

3.1學(xué)科整合教材的匯編

醫(yī)學(xué)影像學(xué)、影像解剖學(xué)和臨床病理學(xué)教材圖片眾多且多更新速度快，為順應(yīng)時展趨勢，本研究組采取編寫電子教材的形式，以現(xiàn)有的人民衛(wèi)生出版社《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》（第八版）、《人體斷面與影像解剖學(xué)》（第三版）和《病理學(xué)》（第九版）為基礎(chǔ)，結(jié)合PACS系統(tǒng)和電子病理中的病理學(xué)圖片，整合成具有專業(yè)特色的《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教材。

3.2整合理論教學(xué)與實踐教學(xué)

將理論課程和實踐課程由原來的先理論后實踐轉(zhuǎn)變?yōu)檫吚碚撨厡嵺`，一堂課分為兩個部分，先講理論，然后進(jìn)行實踐，保證在課堂中當(dāng)堂消化講授的理論知識，真正讓學(xué)生身臨臨床實況，培養(yǎng)學(xué)生臨床運用影像學(xué)檢查和獨立閱片能力，體會醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床中的應(yīng)用價值，使醫(yī)學(xué)影像學(xué)成為臨床診治的有力工具。3.3PACS等數(shù)字信息化工具應(yīng)用于教學(xué)為豐富實踐課堂教學(xué)案例，培養(yǎng)學(xué)生獨立診治患者的能力，將PACS和HIS系統(tǒng)用于教學(xué)中。采取情景模擬教學(xué)的模式，模擬現(xiàn)實診治患者的過程，從接診患者開始，逐步給學(xué)生提供患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史和體征等信息，讓學(xué)生作為一名醫(yī)生進(jìn)行獨立思考，運用相應(yīng)的影像學(xué)檢查手段，對患者進(jìn)行診斷和鑒別診斷，同時將PACS系統(tǒng)中影像學(xué)圖像用投影的形式呈現(xiàn)給學(xué)生，使其模擬成為一名影像科醫(yī)生，自主描述病變的位置、密度或信號、大小、邊界、質(zhì)地、內(nèi)部征象和伴隨征象等，身臨其境地體會影像診斷的要點和技巧，使其在未來臨床應(yīng)用時能夠很快結(jié)合本科階段所學(xué)的知識迅速進(jìn)入住院醫(yī)師的角色。

3.4整合教學(xué)實踐效果的評價

開展新型教學(xué)模式時，采用隨堂測驗和問卷等形式實時監(jiān)測教學(xué)效果和教師授課中存在的問題，合理利用問卷星等新型問卷、測試形式，發(fā)現(xiàn)和解決學(xué)生對于授課過程中存在的困惑和老師授課過程中的不足之處。我們從在影像科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生中抽取150名，分為兩組，一組進(jìn)行傳統(tǒng)的理論+實踐的教學(xué)模式，一組進(jìn)行新型教學(xué)模式，進(jìn)行授課的教師相同，然后對所有學(xué)生發(fā)放相同的問卷以調(diào)查課堂滿意度并進(jìn)行隨堂測驗。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)教學(xué)組和新型教學(xué)組對授課效果滿意度分別為78.7%和90.1%（P＜0.05），兩組隨堂測驗分?jǐn)?shù)分別為（80.9±2.9）分和（87.6±1.7）分（P＜0.05），說明采取新型教學(xué)模式能夠提升課堂滿意度和授課效果。

4討論

篇5

[關(guān)鍵詞] 噻嗪利尿劑；ARB類藥物；高血壓；左室肥厚；左室舒張功能

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1674-4721（2011）07（a）-037-03

Clinical research of thiazide diuretic combined with ARB medication treatment for high blood pressure with left ventricular hypertrophy and ventricular end diastolic pressure function

LIU Daliang

Department of Cardiology, Ex-servicemen Hospital of Xiqiao Mountain in Foshan City, Gaungdong Province， Foushan 528211, China

[Abstract] Objective: To observe the effect of thiazide diuretic combined with ARB medication treatment for high blood pressure with left ventricular hypertrophy and ventricular end diastolic pressure function. Methods: Chose 72 cases patients with high blood pressure with left ventricular hypertrophy and ventricular end diastolic pressure function, and randomly divided into observation group for 36 cases, was treated by thiazide diuretic (dihydrochlorothiazide) and ARB medication (irbesartan); and control group for 36 cases, too, was treated by the ARB medication (irbesartan) only, after 4 weeks, if the diastolic pressure≥12 kPa or systolic pressure≥18.7 kPa, when sit position, added doubling dosage, treated for 6 months. Results: The level of blood in two groups after treatment was lower than before (P

[Key words] Thiazide diuretic; ARB medication; High blood pressure; Left ventricular hypertrophy; Ventricular end diastolic pressure function

長期血壓升高，很容易使心肌發(fā)生代償性左室肥厚，而左室肥厚是心血管疾病的獨立危險因子[1]，容易發(fā)生心室舒張功能改變。統(tǒng)計資料表明，有20%～40%高血壓患者存在左心室肥厚，左心室肥厚是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是發(fā)生心血管事件的獨立危險因素[2]。左室肥厚與心力衰竭、心肌缺血、室性心律失常、腦卒中及猝死的發(fā)生和發(fā)展有密切的關(guān)系[3]。因此，治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，還應(yīng)包括影響高血壓患者的其他危險因素，以全面降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率[4]。本研究通過比較噻嗪利尿劑與ARB類藥物聯(lián)合使用治療原發(fā)性高血壓患者左室肥厚及左室舒張功能的臨床效果，旨在研究一種安全有效的治療方案，為臨床治療高血壓提供客觀的依據(jù)?，F(xiàn)分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年2月~2011年1月本院門診或住院高血壓患者72例，男43例，女29例，年齡42~67歲，平均（52.0±4.8）歲。根據(jù) WHO/ISH1999年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，均診斷為原發(fā)性高血壓，選擇1、2級患者坐位舒張壓90~109mmHg（1mmHg=0.133 kPa），收縮壓0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療前所有患者均停用利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子抗結(jié)劑等降壓藥物，脫洗2周。觀察組患者服用厄貝沙坦150～300 mg/d+氫氯噻嗪12.5 mg/d，1次/d；對照組患者單獨服用厄貝沙坦150～300 mg/d，1次/d，早晨7:00頓服。治療4周末，觀察其坐位舒張壓≥12 kPa或收縮壓≥18.7 kPa，劑量加倍，療程均為6個月。

1.3 觀察項目

1.3.1 血壓測量整個操作由專人使用同一水銀柱血壓計及同一袖帶，統(tǒng)一采用有2mmHg標(biāo)度的水銀柱血壓計，舒張壓以柯氏V（消失音）作為測量標(biāo)準(zhǔn)。隨訪日測血壓前不服藥，靜坐5 min后側(cè)坐位右上臂肱動脈血壓。測血壓每次至少3遍，每次間隔1 min，取其中DBP相差不超過4mmHg的2次的平均值。

1.3.2 超聲心動圖檢測血壓檢測達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)行第一次測量心臟超聲心動圖。由專業(yè)人員使用菲利普IE33型或GE vivid 3型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，采用美國超聲協(xié)會推薦的測量方法，測量舒張期室間隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、射血分?jǐn)?shù)（EF），每個患者均描記3個心動周期，取均值。計算左心室重量（LVM）（g）=0.8×1.04[（IVS+LVPW+LVDd）3-（LVDd）3]+0.6。體表面積（BSA）（m2）=0.006×身高（cm）+0.012 8×體重（kg）-0.152 9。左心室重量指數(shù)（LVMI）（g/m2）=LVM/BSA。用脈沖多普勒測量反映左心室舒張功能的二尖瓣各參數(shù)，包括峰值速度E（m/s）和峰值速度A（m/s），計算E/A比值。第一次治療結(jié)束后，隨后的復(fù)查都由同一個超聲專科醫(yī)師使用同一儀器檢測。

1.4 降壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按衛(wèi)生部高血壓療效評定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：舒張壓下降>10mmHg（1mmHg=0.133 kPa）且降至正常，或舒張壓下降>20mmHg；有效：舒張壓下降

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件包，計量資料以x±s表示，治療前后及組間比較用配對t檢驗。P

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組治療前后收縮壓變化和舒張壓變化的比較

見表1。由表1可見，觀察組與對照組患者治療后的收縮壓和舒張壓明顯低于治療前，且觀察組的收縮壓和舒張壓降低幅度均顯著大于對照組（P均

2.2 觀察組與對照組治療前后左室功能變化比較

見表2。由表2可見，兩組治療后的室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室重量指數(shù)（LVMI）均比治療前明顯下降，而左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯升高（P均

2.3 兩組治療前后生化指標(biāo)的變化

見表3。由表3可見，兩組治療前后各項生化指標(biāo)均無明顯變化（P>0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

觀察組沒有明顯的并發(fā)癥，對照組發(fā)生頭痛4例，頭昏3例，咳嗽3例，多尿5例。

3 討論

左室肥厚是原發(fā)性高血壓最主要的并發(fā)癥，肥厚的心肌彈力纖維含量減少，心肌硬度增加，心肌延伸性下降、心室順應(yīng)性降低等都會引升為舒張功能障礙。心肌細(xì)胞肥大和心肌間質(zhì)纖維化是左室肥厚（LVH）重要的細(xì)胞組織病理學(xué)基礎(chǔ)[5]。LVH的發(fā)生機制十分復(fù)雜，但是到目前為止，知道的只是高血壓LVH的發(fā)生與逆轉(zhuǎn)并不單純?nèi)Q于血壓的高低，各種神經(jīng)體液因子如兒茶酚胺、腎素―血管緊張素等也發(fā)揮著重要作用。LVH還是重要的預(yù)后因子，LVH患者的死亡率比沒有LVH的高。所以在治療時合理選擇聯(lián)合用藥無疑是控制血壓唯一有效的方法，單獨用藥無法做到面面俱到，只能使少部分患者血壓達(dá)標(biāo)，按目前大多數(shù)患者的病情來看，有60%～70%的高血壓患者需要聯(lián)合用藥。

腎素―血管緊張素系統(tǒng)（RAS）在左室肥厚和舒張功能下降的發(fā)生發(fā)展中，發(fā)揮了重要作用。腎素―血管緊張素系統(tǒng)的生理活動主要通過血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生，血管緊張素Ⅱ使心肌細(xì)胞肥大，纖維細(xì)胞增生加速，細(xì)胞外的醛固酮刺激成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維，使膠原纖維增多，促進(jìn)心肌間纖維化，從而促進(jìn)了左室重構(gòu)，影響了心室舒張功能[6]。所以在治療時，首先要阻斷血管緊張素Ⅱ受體，這樣才能使患者的心血管得到保護(hù)。厄貝沙坦是高度選擇性AngⅡ1型（AT1）受體拮抗劑，直接作用于受體水平，阻斷了AngⅡ?qū)ρ芟到y(tǒng)的作用，阻斷RAS，使原發(fā)性高血壓患者血壓水平明顯降低，進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)LVH。氫氯噻嗪作為噻嗪類利尿劑，其降壓作用則與其通過利尿排鈉減少血漿容量及心輸出量，以及長期使用可能減少血管壁水鈉含量致血管擴張等機制有關(guān)。噻嗪類利尿劑與ARB有良好的協(xié)同作用，一方面利尿劑激活了RAS系統(tǒng)，而ARB則抑制RAS系統(tǒng)；另一方面ARB的輕度保鉀作用又減少了噻嗪類利尿劑可能的低鉀副作用，因此兩者合用既加強了降壓作用，又減少了副作用[7]。有報告應(yīng)用ARB后血清內(nèi)皮素水平降低，可減輕內(nèi)皮素對內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷及各種生長因子的激活，對心肌產(chǎn)生保護(hù)作用[8]。該藥半衰期長（11~15 h），每天只需口服1次，血藥濃度即能保持相對穩(wěn)定，具有24 h內(nèi)平穩(wěn)降壓的特點，中度腎功能不全或肝功能受損害的患者無需調(diào)整劑量，并且不干擾胰島素的分泌和作用。本研究結(jié)果表明，所有入選患者經(jīng)服噻嗪利尿劑與ARB后收縮壓及舒張壓均下降，單獨使用厄貝沙坦治療者血壓下降幅度較小，且有4例發(fā)生頭痛，頭昏3例，咳嗽3例，多尿5例。噻嗪利尿劑與ARB聯(lián)合使用治療者降壓更明顯、更有效，且沒有任何不良反應(yīng)出現(xiàn)。該結(jié)果表明噻嗪利尿劑與ARB同時使用具有協(xié)同降壓作用，能更好地控制患者血壓，同時未增加甚至減少用藥不良反應(yīng)。

綜上所述，噻嗪利尿劑與ARB聯(lián)合使用較單用厄貝沙坦能更有效地降低血壓，且能顯著改善左室肥厚和左室舒張功能。

[參考文獻(xiàn)]

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篇6

【摘要】 目的: 探討KLK6蛋白及其mRNA在原發(fā)性乳腺癌組織中的表達(dá)和臨床意義。方法: 隨機選取原發(fā)性乳腺癌患者88例并收集其術(shù)后標(biāo)本， 采用SABC免疫組化方法和RTPCR技術(shù)， 檢測乳腺癌組織和正常乳腺組織中KLK6蛋白及其mRNA的表達(dá)。并分析其與原發(fā)性乳腺癌組織臨床病理學(xué)特征之間的關(guān)系。結(jié)果: KLK6蛋白在原發(fā)性乳腺癌組織中的陽性表達(dá)率為78.40% (69/88)， 并與癌組織的臨床病理學(xué)特征有關(guān); 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及ER(+)的癌組織中KLK6蛋白的陽性表達(dá)率明顯低于未轉(zhuǎn)移組(P

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性乳腺癌; 臨床病理學(xué); KLK6; mRNA

Kallikreins (KLKs)是一類新發(fā)現(xiàn)的、 與性激素相關(guān)的腫瘤基因家族［1］。KLK6是KLK基因家族的成員之一， 其編碼的蛋白人組織型激肽釋放酶6 (human kallikrein 6， hK6) 是由223個氨基酸組成的絲氨酸蛋白酶， 具有胰蛋白酶樣活性。研究表明重組的hK6在體外能降解胞外基質(zhì)蛋白， 推測其可能在腫瘤的浸潤中起作用， 目前KLK6參與腫瘤發(fā)生發(fā)展的確切機制尚不清楚［2］。原發(fā)性乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤， 其浸潤和轉(zhuǎn)移過程較為復(fù)雜， 發(fā)病機制尚未明確， 目前患者的治療效果不佳［3］。因此， 尋找原發(fā)性乳腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的相關(guān)因子， 對于指導(dǎo)治療、 提高術(shù)后生存率均有十分重要的意義。我們應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色技術(shù)（SABC法）和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶聯(lián)反應(yīng)（RTPCR）技術(shù)， 檢測KLK6蛋白及其mRNA在正常乳腺組織和原發(fā)性乳腺癌組織中的表達(dá)， 探討其與原發(fā)性乳腺癌臨床病理學(xué)特征的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 材料 2000-07/2002-07經(jīng)病理確診為原發(fā)性乳腺癌患者88例， 年齡48.9±2.6 (26～69)歲， 排除原位癌?；颊咝g(shù)前均未行化放療。其中TNMⅠ～Ⅱ期58例， TNM Ⅲ～Ⅳ期30例。病理類型: 浸潤性導(dǎo)管癌33例， 單純癌35例， 導(dǎo)管內(nèi)癌11例， 黏液腺癌9例。對照組標(biāo)本20例， 為非腫瘤組織中的正常乳腺組織。鼠源性抗人KLK6 mAb（工作濃度1∶500， # ABIN188148）和免疫組織化學(xué)染色采用SABC法試劑盒均購自上海生工生物技術(shù)有限公司。生物素化二抗、 辣根酶標(biāo)記鏈酶卵白素復(fù)合物均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。

1.2 方法

1.2.1 免疫組化SABC檢測 采用免疫組織化學(xué)染色SABC法。標(biāo)本依次進(jìn)行以下處理: 多聚甲醛固定， 石蠟包埋， 4 μm連續(xù)切片， 于70℃烤片15 min后， 依次進(jìn)行脫蠟、 水化、 梯度乙醇脫水， 30 mL/L H2O2滅活內(nèi)源酶， PBS漂洗5 min×3次。正常山羊血清室溫孵育15 min。滴加20～30 μL PBS 稀釋的一抗4℃過夜。PBS 漂洗5 min×3次。生物素化二抗、 辣根酶標(biāo)記鏈酶卵白素復(fù)合物依次在37℃下， 孵育45 min， PBS漂洗5 min×3次。DAB顯色5～10 min， 自來水充分洗滌， 蘇木素復(fù)染5 min， 稀鹽酸淡化30 s， 沖洗5 min。脫水、 透明、 封片， 鏡檢。設(shè)KLK6蛋白表達(dá)陽性的結(jié)腸癌組織為陽性對照， 用PBS替代第一抗體作陰性對照。KLK6蛋白表達(dá)陽性為癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒， 不出現(xiàn)者為陰性。在400×光鏡下觀察10個視野， 每個視野計數(shù)100個細(xì)胞， 陽性細(xì)胞率小于20%為陰性， 陽性細(xì)胞率大于等于20%為陽性［4， 5］（此處的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定依據(jù): 參照參考文獻(xiàn)中的KLK6蛋白在其他種類腫瘤中陽性表達(dá)判定的標(biāo)準(zhǔn); 經(jīng)預(yù)實驗結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步確定）。

1.2.2 RTPCR 技術(shù)檢測 TRIzol為Invitrogen公司產(chǎn)品， 按操作說明書步驟提取每例標(biāo)本的總RNA后， 在擴增儀上進(jìn)行RTPCR。根據(jù)紫外分光光度計測得各管總RNA質(zhì)量濃度。當(dāng)質(zhì)量濃度在800～1 400 mg/L時， 各取4 μL總體積的RNA 逆轉(zhuǎn)錄成cDNA。逆轉(zhuǎn)錄條件: 加水至反應(yīng)體系20 μL， 42℃ 1 h， 70℃變性10 min， 反應(yīng)完畢后取出， 冰上放置5 min， 將生成的cDNA置于-20℃保存。分別取一定量的cDNA進(jìn)行PCR擴增， 加引物1 μL， 模板1.2 μL， 其余按說明操作。參考cDNA文庫， 利用PRIMER 5.0設(shè)計引物序列， 所有引物均由上海生工生物技術(shù)服務(wù)有限公司合成。KLK6: 上游引物5′TTC CTG CCA GGG TGA TTC T3′， 下游引物5′CAC TTG GCC TGA ATG GTT TT3′， 片段長度162 bp。GAPDH（內(nèi)參）: 上游5′ACA GTC CAT GCC ATC ACT GCC3′， 下游5′GCC TGC TTC ACC ACC TTC TTG3′， 片段長度為269 bp。PCR 條件: 94℃ 3 min， 94℃ 45 s， 61℃退火45 s， 72℃延伸45 s; 擴增32個循環(huán)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0處理， 計數(shù)資料用x±s表示， 采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

2.1 KLK6蛋白的表達(dá)及其與原發(fā)性乳腺癌臨床病理學(xué)參數(shù)的關(guān)系 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示， 原發(fā)性乳腺癌組織中， KLK6蛋白的陽性表達(dá)主要定位于癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)， 呈彌漫分布的棕黃色顆粒， 強弱不等。KLK6蛋白的陽性表達(dá)率為78.40% (69/88)， 而在正常乳腺組織中的陽性表達(dá)率為3% (6/20)。KLK6蛋白在原發(fā)性乳腺癌組織中的表達(dá)情況與患者臨床病理參數(shù)之間的關(guān)系見表1。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析可知， KLK6蛋白的表達(dá)與患者性別、 年齡、 腫瘤發(fā)生部位及大小均無相關(guān)性(P>0.05); 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及雌激素受體陽性的癌組織中KLK6蛋白的陽性表達(dá)率明顯低于未轉(zhuǎn)移及雌激素受體陰性的組織(P0.05); 與乳腺癌相關(guān)基因CerbB2 的表達(dá)亦無關(guān)聯(lián)(P>0.05) 。表1 KLK6蛋白表達(dá)與原發(fā)性乳腺癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系

2.2 KLK6 mRNA的表達(dá)及其與原發(fā)性乳腺癌臨床病理學(xué)參數(shù)的關(guān)系 原發(fā)性乳腺癌組織中KLK6 mRNA的表達(dá)水平明顯高于正常乳腺組織（P>0.05）。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及雌激素受體陽性的癌組織中KLK6 mRNA的表達(dá)水平顯著低于未轉(zhuǎn)移及雌激素受體陰性的組織(P0.05); 與乳腺癌相關(guān)基因CerbB2 的表達(dá)亦無關(guān)聯(lián)(P>0.05) 。表2 KLK6mRNA表達(dá)水平與原發(fā)性乳腺癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系

3 討論

研究表明原發(fā)性乳腺癌的侵襲、 轉(zhuǎn)移是多基因變化、 相互作用， 尤其是疊加作用的結(jié)果［6， 7］， 但是目前仍然不清楚乳腺癌發(fā)生發(fā)展和浸潤轉(zhuǎn)移的具體分子機制。因而， 研究乳腺癌的相關(guān)基因不僅有利于理解其發(fā)病機制， 還可能發(fā)現(xiàn)在診斷和評價預(yù)后中具有重要臨床意義的分子標(biāo)記物。

人組織型激肽釋放酶基因家族(kallikrein， KLK) 位于人染色體19q13.3～13.4 區(qū)域之間， 共包括15個成員， 編碼一組具有絲氨酸蛋白酶活性的人組織型激肽釋放酶(human kallikrein， hK)［8， 9］。大多數(shù)KLK基因在甾體激素依賴性器官中表達(dá)， 與類固醇激素調(diào)節(jié)密切相關(guān)。還有研究表明， KLK基因及其編碼的系列蛋白參與腫瘤細(xì)胞生長的調(diào)控、 腫瘤血管的形成和胞外基質(zhì)的重建， 可促進(jìn)或抑制腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移， 是一類新型的腫瘤標(biāo)志家族［10］。KLK6作為KLK基因家族的成員之一， 長約162 bp。該基因在卵巢、 子宮、 等激素依賴性器官的腫瘤中異常表達(dá)， 與預(yù)后相關(guān); 且聯(lián)合檢測患者血清hK6和CA125 的水平將明顯提高卵巢癌診斷的特異性和敏感性［11， 12］。目前KLK6 參與腫瘤發(fā)生發(fā)展的確切機理尚不清楚。為揭示KLK6 基因表達(dá)與原發(fā)性乳腺癌臨床病理特征的關(guān)系， 我們應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色方法和RTPCR方法檢測KLK6蛋白和mRNA在正常乳腺組織和乳腺癌組織中的表達(dá)， 證實KLK6基因在乳腺癌細(xì)胞中的表達(dá)顯著高于正常乳腺組織。在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌組織中， KLK6的表達(dá)水平比為發(fā)生轉(zhuǎn)移的明顯下降。可見， KLK6基因在腫瘤早期高表達(dá)， 隨著腫瘤的發(fā)展， 表達(dá)逐漸減弱， 但表達(dá)水平仍高于正常乳腺組織。此外， 本實驗結(jié)果還發(fā)現(xiàn)， KLK6的表達(dá)與乳腺癌組織的雌激素受體有關(guān)， 但與孕激素受體和原癌基因CerbB2無關(guān)。

綜上所述， KLK6蛋白和mRNA高表達(dá)于原發(fā)性乳腺癌組織， 轉(zhuǎn)移后期表達(dá)水平下降， 與腫瘤的轉(zhuǎn)移有關(guān)， 同時， 其表達(dá)受雌激素調(diào)控。這些提示KLK6基因是一種由雌激素調(diào)控且參與原發(fā)性乳腺癌發(fā)生、 發(fā)展的相關(guān)基因， 可用于臨床診斷， 具有重要的參考價值。

參考文獻(xiàn)

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［3］ Qu Z， Van Ginkel S， Roy AM， et al. Vascular endothelial growth factor reduces tamoxifen efficacy and promotes metastatic colonization and desmoplasia in breast tumors［J］. Cancer Res， 2008， 68(15): 6232-6240.

［4］ Darling MR， JacksonBoeters L， Daley TD， et al. Human kallikrein 6 expression in salivary gland tumors［J］. J Histochem Cytochem， 2006， 54(3): 337-342.

［5］ Hoffman BR， Katsaros D， Scorilas A， et al. Immunofluorometric quantitation and histochemical localisation of kallikrein 6 protein in ovarian cancer tissue: A new independent unfavourable prognostic biomarker［J］. Br J Cancer， 2002， 87(7): 763-771.

［6］ Chauhan SC， Vinayek N， Maher DM， et al. Combined staining of KLK6， MUC1， and CA125 improves labeling sensitivity in ovarian cancer: antigens for multitargeted antibodyguided therapy［J］. J Histochem Cytochem， 2007， 55(8): 867-875.

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［9］ Prezas P， Arlt MJ， Viktorov P， et al. Overexpression of the human tissue kallikrein genes KLK4， 5， 6， and 7 increases the malignant phenotype of ovarian cancer cells［J］. Biol Chem， 2006， 387(6): 807-811.

［10］ Darling MR， JacksonBoeters L， Daley TD， et al. Human kallikrein 6 expression in salivary gland tumors［J］. J Histochem Cytochem， 2006， 54(3): 337-342.

篇7

關(guān)鍵詞 子宮內(nèi)膜息肉 肌瘤樣息肉 子宮平滑肌瘤

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是指突出于子宮腔內(nèi)的球形或滴狀的增生性子宮內(nèi)膜組織，實質(zhì)上是由增生的子宮內(nèi)膜疝性脫出并攜帶周圍覆蓋上皮所形成。而子宮內(nèi)膜肌瘤樣息肉（MP）是EP 中的少見類型，現(xiàn)將我們臨床所遇到的8例結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)就其臨床病理學(xué)特點等進(jìn)行綜合分析。

資料與方法

8例MP病例均來自經(jīng)手術(shù)病理檢查證實的患者，年齡34 ~ 59歲，平均47歲；病程0.5 ~ 18個月，平均3.75個月；均未有長期服用女性激素或三苯氧胺等藥物者；除1例為二胎順產(chǎn)外均為一胎順產(chǎn)；主要就診癥狀為子宮不規(guī)則出血（6例次）、月經(jīng)后出血（2例次）、血性分泌物（6例次）、下腹部疼痛（5例次）等；臨床診斷為子宮平滑肌瘤（4例）、功能性子宮內(nèi)膜出血（3例）和宮頸癌（1例）。

資料與方法

大體觀察：病變?yōu)樽訉m體上部發(fā)生的長3.0~7.5 cm、直徑 0.5 ~ 2.5 cm的帶蒂息肉，蒂細(xì)長，懸掛于子宮腔內(nèi)或突入宮頸管或陰道，均為單發(fā)性，表面呈灰紅色，質(zhì)地較韌，大部分表面有糜爛、點狀出血及壞死。

顯微鏡觀察：大多數(shù)表面黏膜菲薄，無腺體（6例），個別病例表面黏膜因受壓或糜爛出血嚴(yán)重而脫失（3例）；被覆較厚黏膜者（2例），與周圍子宮內(nèi)膜呈同步的周期性改變，其中1例（病例7）子宮體后壁內(nèi)膜增生惡性變；息肉中心均為典型的子宮平滑肌瘤樣結(jié)構(gòu)。

討 論

根據(jù)子宮內(nèi)膜發(fā)生的息肉組織結(jié)構(gòu)和組成成分不同，EP被分為：單純性子宮內(nèi)膜息肉、混合性子宮內(nèi)膜息肉、惡性子宮內(nèi)膜息肉和蛻膜與胎盤息肉［1］?；旌闲宰訉m內(nèi)膜息肉又分為MP、子宮內(nèi)膜腺肌瘤樣息肉和子宮內(nèi)膜異位肉。MP其實質(zhì)為子宮內(nèi)膜下較小的平滑肌瘤，因發(fā)生部位表淺，在重力和組織內(nèi)壓等因素的作用下，自子宮內(nèi)膜脫出并牽拽周圍子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致其基底部逐漸延長變細(xì)形成。

EP的形成原因，除胎盤息肉可以明確外，仍不明確。一般認(rèn)為與子宮內(nèi)膜炎癥性疾病、內(nèi)分泌紊亂，特別是雌激素水平過高有關(guān)。而子宮平滑肌瘤的發(fā)生也可能與雌激素作用有關(guān)。因此，我們認(rèn)為MP的發(fā)生可能與雌激素水平過高關(guān)系十分密切，因為MP發(fā)生的同時經(jīng)常并存那些與雌激素水平增高有關(guān)的疾病，如子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜癌、子宮平滑肌瘤等；本組伴發(fā)子宮內(nèi)膜增殖癥4例，子宮內(nèi)膜癌1例，子宮平滑肌瘤4例，也充分說明MP的發(fā)生與雌激素水平升高有密切關(guān)系；其中伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌者是息肉表面上皮惡變形成。另有報道認(rèn)為其發(fā)生與長期服用三苯氧胺有關(guān)［2，3］，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術(shù)后服用三苯氧胺后，血清促卵泡激素明顯下降，而血清睪酮明顯升高，出現(xiàn)子宮平滑肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉，從而提示三苯氧胺可引起子宮內(nèi)膜增生性病變和促進(jìn)子宮平滑肌瘤的發(fā)生發(fā)展。此外，本組有4例并發(fā)了卵巢病變，該病變的發(fā)生與MP的關(guān)系有待今后進(jìn)一步探討。

MP的診斷上，經(jīng)常由于缺乏臨床癥狀而不易發(fā)現(xiàn)，因此也會出現(xiàn)誤診現(xiàn)象［4，5］。此時，可采用腹部B超和宮腔鏡檢查；但確定診斷應(yīng)進(jìn)行活檢或手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查。本組臨床上診斷為宮頸癌1例，是由于MP較大突出于宮頸表面糜爛出血壞死而誤認(rèn)為是宮頸病變。組織病理學(xué)診斷時需注意與其他類型的子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行鑒別。

MP的治療：單純性無其他伴發(fā)病且較小時，可采用刮除術(shù)，較大時可采用宮腔鏡電切術(shù)；如果伴發(fā)子宮平滑肌瘤或其他需要進(jìn)行子宮切除術(shù)的疾病時，即行子宮切除術(shù)。

參考文獻(xiàn)

1 林菘.主編.婦產(chǎn)科病理學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1986:228-230

2 黃長江，吳瓊，張玉英.乳癌切除卵巢后服用三苯氧胺5年發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉1例，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊，1997,21（1）：38

3 李敏,夏福榮,曹少曼,張自琴.三苯氧胺對絕經(jīng)后子宮及性激素水平的影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999,15（2）：107-108

篇8

    【關(guān)鍵詞】  質(zhì)量控制  病理診斷 

    診斷病理學(xué)是病理學(xué)的重要組成部分,亦是醫(yī)院病理科的核心工作內(nèi)容,它是應(yīng)用現(xiàn)代病理學(xué)的觀察方法,結(jié)合臨床資料,為臨床提供可靠的診斷依據(jù),指導(dǎo)臨床治療和評估預(yù)后的一門應(yīng)用診斷科學(xué),是目前公認(rèn)的最可信賴的定性診斷，病理診斷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。病理診斷質(zhì)量的好壞，直接影響著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，直接關(guān)系到該醫(yī)院總體醫(yī)療水平。因此加強病理質(zhì)量控制, 健全病理質(zhì)量控制體系是病理科由經(jīng)驗管理向科學(xué)管理轉(zhuǎn)變,確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是病理科工作的一項重要內(nèi)容。

一、加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理

    病理科的規(guī)范化的建設(shè)這是病理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作,為促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，我省病理質(zhì)控中心依據(jù)國家《規(guī)范》、衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價指南”和“河北省醫(yī)院管理評價實施細(xì)則”，編制了《河北省等級醫(yī)院臨床病理科規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則》。該《細(xì)則》從病理科科學(xué)化管理所需要的規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)到各工作環(huán)節(jié)、流程等均作了詳細(xì)的規(guī)定。為全省各級醫(yī)院和主管部門管理、檢查評價病理質(zhì)量提供了科學(xué)依據(jù)。今后，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)按照國家規(guī)范和省細(xì)則建立規(guī)范化的病理科，加強質(zhì)量管理，嚴(yán)格質(zhì)量控制，切實提高病理診斷質(zhì)量和水平。

二、積極培養(yǎng)高素質(zhì)人才隊伍，提高病理診斷水平

    高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)隊伍是病理工作質(zhì)量提高的根本保證。病理專業(yè)人員要進(jìn)行自我質(zhì)量控制。狠抓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí), 刻苦鉆研，掌握過硬的基本功，引進(jìn)和學(xué)習(xí)新技術(shù)，工作精益求精。病理醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任感、正確的思想方法、清晰的思維邏輯、良好的業(yè)務(wù)基本功，具有較高的文化素養(yǎng)和健康的心理素質(zhì)。

同時單位要進(jìn)一步加強對現(xiàn)有病理工作人員教育和培訓(xùn)，積極創(chuàng)造條件，提供一切可能的機會，提高他們的人員素質(zhì)和技術(shù)水平，以適應(yīng)突飛猛進(jìn)的病理及臨床科技發(fā)展需要。

三、引進(jìn)必要的先進(jìn)設(shè)備，加強科技支持力度。

    現(xiàn)代病理學(xué)日新月異，分子病理學(xué)、免疫病理學(xué)、遺傳病理學(xué)、基因診斷等技術(shù)不斷發(fā)展，單純原始的知識和設(shè)備已完全不能滿足臨床的需要。因此，要引進(jìn)一些必要的先進(jìn)設(shè)備，改善工作條件，加強科技支持力度，促進(jìn)臨床病理診斷水平的提高。配備先進(jìn)、高質(zhì)量的儀器設(shè)備是保證和提高病理診斷的前提。

四、制定科學(xué)化、規(guī)范化的工作流程

    制定切實可行、行之有效的各項規(guī)章制度、工作總則、技術(shù)手冊等。各個環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化，這是病理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作,是質(zhì)量保證的重要手段。所以，各級醫(yī)療機構(gòu)要按照有關(guān)要求做到職責(zé)制度規(guī)章和常規(guī)操作規(guī)范化，診斷科學(xué)化。要堅持病理工作查對制度，落實三級病理檢診報告審簽制度，提高對終末質(zhì)量的監(jiān)控和反饋。

1.標(biāo)本和資料檔案的管理規(guī)范化

    （1）標(biāo)本和送檢單的接收和處理！

     檢查標(biāo)本和送檢單的名字是否相符，有否標(biāo)本，有沒有病史。標(biāo)本有無固定液，送檢單編號登記。 

    （2）資料檔案的規(guī)范管理

     診斷報告發(fā)出后，附有診斷報告記錄的送檢單、切片和組織蠟塊存檔并專人保管。建立嚴(yán)格的資料借出制度，確保檔案資料不被丟失。

2. 技術(shù)操作規(guī)范化

    病理技術(shù)是病理診斷不可分割的一部分，制片質(zhì)量的好壞很大程度上影響病理醫(yī)生做出正確的病理診斷。因此，保證和提高制片質(zhì)量是每個病理技術(shù)員的責(zé)任。為了保證制片質(zhì)量，減少差錯，防范責(zé)任事故，避免醫(yī)療糾紛，有必要加強對病理技術(shù)進(jìn)行科學(xué)規(guī)范管理和制片的控制。

    切片的制作包括組織的固定、取材、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、貼片、烤片、脫蠟、染色、封片等一系列工序。每一工序都有各自的操作規(guī)范和注意事項，需多加留意。

    一張高質(zhì)量的切片要做到:

    （1）組織完整、無固縮、龜裂、污染、貼片恰當(dāng)

    （2）切片較薄而均勻、無皺折和刀痕

    （3）染色清晰、核漿分明、透明度好

    （4）封膠適當(dāng)、玻片清潔

    （5）字體端正、號碼清楚 

3.病理診斷報告的規(guī)范化

     病理診斷的發(fā)出,應(yīng)該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好,越及時,同時要有效保護(hù)患者隱私。對因故不能及時發(fā)出病理診斷書時,應(yīng)口頭通知臨床科室或發(fā)出“遲發(fā)病理診斷通知書”,并說明遲發(fā)原因。病理診斷書是病理醫(yī)師簽署的醫(yī)學(xué)證明文件,具有法律效力,必須慎重對待。并負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告提供解釋說明。

   病理診斷報告正副本應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

病理診斷報告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：

    （1）基本情況：病理號，送檢標(biāo)本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位，門診病歷號或住院病歷號。

    （2）診斷結(jié)果:大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。

    （3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。

    （4）報告醫(yī)師和復(fù)核醫(yī)師簽名、報告時間。

五、要協(xié)調(diào)好與臨床科室的關(guān)系，促進(jìn)臨床、病理共同發(fā)展

    要建立臨床科主任與病理科主任聯(lián)席會制度，采取直接對話的方式研討問題，定期或不定期舉行臨床病理讀片會。對重點、疑難、危重病人堅持隨訪制度，了解診斷符合情況。爭取盡可能多的尸體剖檢，并對尸檢病例常規(guī)開展臨床病理討論會，促進(jìn)臨床及病理診療技術(shù)的共同提高。

    六、加強兄弟醫(yī)院病理科的交流、相互促進(jìn)

    與兄弟醫(yī)院病理科建立橫向聯(lián)系，建立區(qū)域集體閱片、讀片制度，有重點、有計劃積極組織開展全市、全省、全國的病理專業(yè)學(xué)術(shù)交流活動,推廣新理論、新技術(shù)、新方法，多學(xué)習(xí)借鑒兄弟醫(yī)院病理科在病理質(zhì)量管理方面的一些好做法，取長補短，共同發(fā)展與提高。有條件的醫(yī)院可采取遠(yuǎn)程會診，以提高診斷水平，保證病理報告的準(zhǔn)確性。

參 考 文 獻(xiàn) 

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篇9

關(guān)鍵詞：病理學(xué)；教學(xué)質(zhì)量；臨床病理

在“十四五”規(guī)劃的背景下，時代和社會的高速發(fā)展對各行各業(yè)人才提出了前所未有的要求。當(dāng)前，醫(yī)療健康領(lǐng)域面臨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的種種挑戰(zhàn)。其中，醫(yī)學(xué)教育改革是推進(jìn)醫(yī)療健康領(lǐng)域發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)教育對未來醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展具有重要意義。病理學(xué)作為研究疾病產(chǎn)生、發(fā)展中形態(tài)改變規(guī)律的一門學(xué)科，被看作是診斷疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其直接參與臨床診斷的整個過程[1]。隨著國內(nèi)對病理學(xué)認(rèn)識和需求程度的不斷提高，病理學(xué)教育轉(zhuǎn)型和改革迫在眉睫。病理學(xué)課程教學(xué)質(zhì)量直接影響著醫(yī)學(xué)生對臨床疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的認(rèn)識和理解。顯然，提高病理學(xué)課程教學(xué)質(zhì)量、提升學(xué)生解決實際臨床問題的能力是一個重要課題。

1病理醫(yī)師具有“雙重角色”特征

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床病理中心（以下簡稱我院臨床病理中心）承擔(dān)著中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)病理教研室的職能，須將病理醫(yī)師培養(yǎng)成醫(yī)生和教師“雙重角色”。要求病理學(xué)教師不僅要具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，而且要具備教師資格。病理學(xué)教師需要在病理學(xué)課程教學(xué)過程中較好地將病理診斷實踐經(jīng)驗傳授給學(xué)生[2]，確保學(xué)生既要掌握病理學(xué)理論知識，又要具備將理論應(yīng)用于實踐的本領(lǐng)。為此，我院臨床病理中心通過有計劃地組織教學(xué)培訓(xùn)，組織醫(yī)師赴知名醫(yī)學(xué)院校、實驗室進(jìn)修或?qū)W習(xí)等方式，在教學(xué)和業(yè)務(wù)上不斷吸收處于國內(nèi)外病理學(xué)發(fā)展前沿的新知識、新技術(shù)，一方面提升中青年病理醫(yī)師的表達(dá)能力，另一方面全面提升病理醫(yī)師的醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研水平。

2病理學(xué)課程教學(xué)目前存在的問題

2.1病理學(xué)課程理論教學(xué)方式較為單一

病理學(xué)是對人體病理情況下器官、組織、細(xì)胞形態(tài)改變進(jìn)行觀察的學(xué)科。相較于人體解剖宏觀層面，病理學(xué)在實際診斷過程中需要借助顯微鏡觀察微觀層面的細(xì)胞形態(tài)，學(xué)生往往對鏡下形態(tài)的細(xì)胞感到陌生。而傳統(tǒng)的病理學(xué)課程理論教學(xué)主要是以板書教學(xué)和多媒體教學(xué)為主：板書的動態(tài)性、直觀性顯然不夠；多媒體展示的往往只是幾張圖片，只能展示病變的一部分，因此對學(xué)生整體思維及立體思維要求較高，學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)起來較為困難[3]。

2.2學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)具有一定的松散性和不確定性

網(wǎng)絡(luò)教育作為一種新興的教學(xué)方式走入師生的視野中，目前仍處于發(fā)展階段[4]。首先，網(wǎng)絡(luò)資源異常豐富，但也存在過時、錯誤的信息，甚至有與最新的病理學(xué)教材相違背的知識點摻雜其中。學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)體系尚不健全，往往會無法有效分辨信息的準(zhǔn)確性。其次，學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的能力差異較大，部分學(xué)生對學(xué)習(xí)資源及知識信息的獲取、加工、處理與綜合應(yīng)用的能力欠缺[5]。最后，部分學(xué)生為求快速完成學(xué)習(xí)任務(wù)，對網(wǎng)絡(luò)資源不求甚解，對知識的學(xué)習(xí)不夠牢固。以上因素均導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)具有一定的松散性和不確定性。

3制定教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)管理制度和考核制度

病理學(xué)課程教學(xué)目的在于讓學(xué)生能夠系統(tǒng)掌握臨床診斷病理學(xué)的基本知識理論和技能，初步掌握常見疾病的診斷要點及鑒別診斷的方法，最終將其培養(yǎng)成為未來能夠從事臨床病理工作的合格醫(yī)師。因此，需要不斷優(yōu)化教學(xué)模式，調(diào)動學(xué)生在課堂教學(xué)中的主觀能動性，提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣。高效、細(xì)化的管理制度可以幫助教師提高教學(xué)效率，及時總結(jié)教學(xué)工作的經(jīng)驗和教訓(xùn)，確保教學(xué)工作的系統(tǒng)化、科學(xué)化[6]。為了實現(xiàn)既定目標(biāo)，還須制定相應(yīng)的考核制度，避免因缺乏計劃性而使得教學(xué)效果欠佳。

4病理學(xué)課程教學(xué)改革策略

4.1精心選擇典型病例，突出病理變化特點與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系

收集病理學(xué)課程教學(xué)重點知識的相關(guān)臨床病例，在病例的主要診斷及依據(jù)、疾病病變及發(fā)生發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)及病理變化之間的聯(lián)系等方面設(shè)置問題，啟發(fā)和拓展學(xué)生的思維。此外，還要注意培養(yǎng)學(xué)生對其他學(xué)科相關(guān)知識的運用，可以對不同學(xué)科的相關(guān)知識進(jìn)行融會貫通。

4.2采取啟發(fā)式、探索式的教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及討論

病理學(xué)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，在臨床工作中對學(xué)生的實踐運用能力要求較高。在教學(xué)過程中，既要注重理論知識的傳授，又要創(chuàng)新教學(xué)方法，提升學(xué)生的實際診斷能力。將學(xué)生進(jìn)行分組，以小組為單位開展討論活動，增進(jìn)學(xué)生之間的交流，取長補短，提升整體的學(xué)習(xí)效率。例如，在學(xué)習(xí)乳腺癌章節(jié)時，針對因典型的浸潤性乳腺癌肺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡的臨床病例，設(shè)置問題如下：（1）浸潤性乳腺癌的臨床表現(xiàn)及發(fā)生機制；（2）需要鑒別診斷的疾病及其原因；（3）病人的死亡原因是什么。學(xué)生需要運用所學(xué)的多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識對這些問題進(jìn)行分析和思考，經(jīng)過分組討論后發(fā)表看法。在討論教學(xué)期間，學(xué)生往往表現(xiàn)得非?；钴S積極，生生之間、師生之間的探討也更加激烈，教學(xué)效果良好。通過幾輪討論，學(xué)生對所學(xué)知識的理解更為深刻。在討論后，由教師展示該病例尸體的解剖結(jié)果，分析病變標(biāo)本、切片，最后進(jìn)行歸納和總結(jié)。

4.3安排實習(xí)課程，讓學(xué)生參與臨床診斷工作

安排實習(xí)課程，讓學(xué)生充分了解臨床病理醫(yī)師處理標(biāo)本、診斷病理、與臨床醫(yī)生和患者溝通等一整套工作流程[7]。例如，針對術(shù)中冰凍病理的診斷，理論課無法進(jìn)行深入的講解和描述，但術(shù)中冰凍卻能直接體現(xiàn)病理學(xué)的難度和價值，對臨床具有指導(dǎo)性作用，因此須讓學(xué)生參與冰凍工作，使學(xué)生直觀地感受病變狀態(tài)和術(shù)中冰凍流程。

4.4組織學(xué)生參加臨床病理討論會

病理討論可以提高醫(yī)生的個人水平。在病理學(xué)課程教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生積極參與真實的臨床病理討論，使學(xué)生直觀感受多學(xué)科醫(yī)師之間的臨床學(xué)術(shù)交流和討論，利用輔助信息開展病理診斷工作，培養(yǎng)學(xué)生從多角度思考問題的實際應(yīng)用能力。

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篇10

【關(guān)鍵詞】食管；小細(xì)胞癌；臨床病理；預(yù)后

原發(fā)性食管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種發(fā)病率低、而惡性程度很高、預(yù)后極差的惡性腫瘤。為了提高對其的正確認(rèn)識，本文對1076例手術(shù)根治切除的食管癌病理切片進(jìn)行分析，其中食管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌16例，部分病例術(shù)前胃鏡檢查細(xì)胞學(xué)診斷，現(xiàn)結(jié)合臨床分析如下：

1 材料與方法

1.1性別與年齡：男性10例，女性6例，男：女=1.7：1，年齡分布為35―72歲，平均51歲，其中35―45歲7例，占44%，且多是近年來診斷病例。

1.2臨床病程：食管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌從癥狀出現(xiàn)到就診的病程最短3月，最長一例達(dá)10年。其中10例伴有上腹部疼痛，其發(fā)生率為63%。

1.3病變部位與長度：上段1例，中段11例，下段4例。病變長度多在5cm以內(nèi)，最長達(dá)5.5cm。

1.4方法：標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋，4?m切片，HE染色。免疫組化采用SP法，選用抗體包括CK、NSE、Syn、CgA等，均由福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1病理大體分型：髓質(zhì)型7例，潰瘍型4例，縮窄型3，腔內(nèi)型2例。

2.2光鏡觀察：（1）小細(xì)胞型8例：瘤細(xì)胞較小，如淋巴細(xì)胞或燕麥細(xì)胞，胞漿少，核圓形或短梭形，核仁不清楚；（2）中間細(xì)胞型4例：瘤細(xì)胞中等大小，胞漿稍多，核圓形、卵圓形或短梭形，染色質(zhì)較淡，部分可見核仁；（3）混合細(xì)胞型4例：由小細(xì)胞和中等大小細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞呈片狀、實性巢狀、條索狀排列，核分裂易見，常伴有大量壞死。其中1例梭形細(xì)胞出現(xiàn)鱗化，1例有腺樣分化， 6例有菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，2例伴有原位低分化鱗癌，4例腫瘤表面正常鱗狀上皮內(nèi)有象皮膚蕈樣霉菌病一樣的微膿腫形成。腫瘤來自固有膜或粘膜下與鱗狀上皮無關(guān)。5例找到淋巴結(jié)的病例全部有癌轉(zhuǎn)移。

2.3細(xì)胞學(xué)特點：小細(xì)胞型：癌細(xì)胞小，變性重，形態(tài)為短梭形，染色質(zhì)團(tuán)塊狀；中間細(xì)胞型：癌細(xì)胞中等大小，染色質(zhì)細(xì)，部分可見核仁；混合細(xì)胞型：大癌細(xì)胞胞漿稍多，染色質(zhì)纖細(xì)，小癌細(xì)胞圓形或短梭形，染色質(zhì)致密。

2.4免疫組化染色結(jié)果：CK（+）、NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）

2.5國際病理分期：Ⅱ期5例，Ⅲ期11例。

病理診斷：（食管）小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

3 討論

3.1發(fā)病率與發(fā)病年齡：1952年Mekown首先報道了2例原發(fā)性食管小細(xì)胞未分化癌以后，世界各地有些個案報告。近年來國內(nèi)報告日益增多。國外報告其發(fā)病率為0.05―7.6%[1-3]；彭開桂[4]等綜合國內(nèi)文獻(xiàn)其發(fā)病率為0.7―5.1%。本組資料其發(fā)病率為1.5%，與文獻(xiàn)相符。食管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌主要發(fā)生在60―70歲年齡，男性發(fā)病率高于女性2倍[1-3]。本組男女平均年齡51歲，35―45歲占44%，且多是近年發(fā)現(xiàn)病例，說明其發(fā)病年齡日趨年輕化。

3.2組織病理學(xué)：食管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌在組織學(xué)、免疫組化以及臨床表現(xiàn)上都無法同肺小細(xì)胞癌鑒別。腫瘤細(xì)胞小，有深染的圓形或卵圓形核，胞質(zhì)極少；也可有稍大的有更多胞質(zhì)的細(xì)胞。這些細(xì)胞形成實性片巢狀。腫瘤中或許可見到灶狀鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和（或）粘液表皮樣癌。免疫組化腫瘤細(xì)胞對NSE、突觸素、嗜鉻粒蛋白呈陽性反應(yīng)，本組病例免疫組化染色結(jié)果符合上述特點。Grimelius染色可見嗜銀顆粒，電鏡?？梢姷街旅芎诵念w粒[5]。它們有共同的特點：（1）預(yù)后差；（2）具有產(chǎn)生多肽類激素的組織化學(xué)證據(jù)。其病理大體分型與一般鱗癌相似，但以髓質(zhì)型多見，本組占50%。病理組織學(xué)分類為小細(xì)胞型、中間型和混合型，本組三者之中小細(xì)胞型占50%。

3.3臨床表現(xiàn)與診斷：食管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的癥狀主要為不同程度的吞咽困難、異物感與食管鱗癌相似，但伴上腹部疼痛發(fā)生率較高，本組占63%，明顯高于食管腺、鱗癌。因此，具有食管癌的臨床癥狀而且有上腹部疼痛的病人，我們應(yīng)該想到病人患小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的可能性大。其病理診斷主要應(yīng)以HE切片細(xì)胞形態(tài)為依據(jù)，在輔以免疫組化染色佐證診斷并不難。

3.4治療與預(yù)后：食管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后很差，即便原發(fā)腫瘤的生長較為局限[1-2]。病人就診時多已是晚期，腫瘤浸潤深，常侵及肌層甚至突破纖維膜向外擴展，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。有報道該腫瘤倍增時間僅為2天左右[7]，故多數(shù)病例在3個月內(nèi)明顯進(jìn)展。大約70%的病人在診斷6個月內(nèi)死亡[8]，國內(nèi)外文獻(xiàn)尚無5年生存的報告，也未見系統(tǒng)的對比研究。本組有一例Ⅱ期病例，腫瘤雖然只侵及粘膜下，但已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪1年多死于肝轉(zhuǎn)移。本組病例系經(jīng)手術(shù)切除，經(jīng)隨訪13例病人死于1年內(nèi)，中位生存期為7.5個月；3例Ⅱ期病例中位生存期為15個月。因此其治療相當(dāng)棘手，有報道多種藥物化療可起到暫時緩解作用。

3.5組織發(fā)生：目前還未完全明了。多數(shù)人認(rèn)為來源于食管粘膜中的APUD細(xì)胞。喬思杰[6]等認(rèn)為其起源上皮（包括食管腺）或 APUD系細(xì)胞。周本成[8]等認(rèn)為此瘤的組織發(fā)生是全能干細(xì)胞起源，可以向多種方向分化。本組1例梭形細(xì)胞出現(xiàn)鱗化，1例有腺樣分化，6例有菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，腫瘤來自固有膜或粘膜下與鱗狀上皮無關(guān)，這些均支持其組織發(fā)生是全能干細(xì)胞起源，并可向多種方向分化。

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