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【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)病學(xué)；現(xiàn)狀

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.569 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3324-01

隨著影像學(xué)和分子生物學(xué)的快速發(fā)展，神經(jīng)科學(xué)近來取得了令人矚目的進(jìn)步，但神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率、致死率和致殘率仍高居不下，是社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)，急需高素質(zhì)的神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行應(yīng)對(duì)。為此，在提高現(xiàn)有神經(jīng)科醫(yī)生隊(duì)伍醫(yī)療素質(zhì)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)從源頭上抓緊全日制醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)與現(xiàn)代疾病譜相適應(yīng)的神經(jīng)病學(xué)人才。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對(duì)神經(jīng)病學(xué)重要性認(rèn)識(shí)不足，學(xué)生普遍感到難學(xué)，學(xué)習(xí)效果偏差，制約了神經(jīng)病學(xué)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)。因此，在積極呼吁重視教學(xué)的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)學(xué)生的基本情況，確立正確的教學(xué)目標(biāo)，不僅對(duì)教師的教學(xué)起到指導(dǎo)意義，同時(shí)幫助學(xué)生明確學(xué)習(xí)的方向。

1 神經(jīng)病學(xué)教學(xué)存在的現(xiàn)狀

1.1 學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，對(duì)本門課程不夠重視 由于客觀原因，大部分學(xué)生對(duì)神經(jīng)解剖、或神經(jīng)病學(xué)相關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)知識(shí)掌握不足，記憶不深；加之神經(jīng)病學(xué)設(shè)置的學(xué)時(shí)少，內(nèi)容多，甚至將其列為考察科目，從而導(dǎo)致相當(dāng)一部分學(xué)生在學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)重視不夠，知識(shí)儲(chǔ)備欠缺，興趣不高，進(jìn)而感到這一課程內(nèi)容深?yuàn)W，無法深入，學(xué)習(xí)效率低，形成惡性循環(huán)。

1.2 教學(xué)方法守舊，不能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)需要 神經(jīng)病學(xué)教學(xué)現(xiàn)多數(shù)學(xué)校仍采用以教師為中心的教學(xué)模式，缺乏對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)。面對(duì)神經(jīng)病學(xué)的浩瀚知識(shí)，課堂講解，如杯水車薪。大部分授課教師僅能“授人以魚”，而非“授人以漁”，不利于高素質(zhì)神經(jīng)病學(xué)人才的培養(yǎng)。

1.3 課堂講解欠生動(dòng)，不能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣 雖然課堂教學(xué)多采用PPT，間有部分視頻，但由于課時(shí)和教學(xué)內(nèi)容相比缺口太大，多為照本宣科，沒有縱向、橫向的把相關(guān)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來，導(dǎo)致講解內(nèi)容抽象、空洞，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，甚至使學(xué)生產(chǎn)生厭煩心理，失去主動(dòng)學(xué)習(xí)的意愿。

1.4 學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度欠端正 學(xué)生課堂上與授課教師的互動(dòng)少，只聽，不愿意思考，課前不預(yù)習(xí)，課后不復(fù)習(xí)，寄希望于考前突擊、死記硬背來應(yīng)付考試，進(jìn)行臨床實(shí)踐前將書本上知識(shí)幾乎全部遺忘，理論知識(shí)掌握不扎實(shí)，導(dǎo)致見習(xí)及實(shí)習(xí)效果差，臨床技能欠缺。

1.5 課程整體安排欠合理 目前的醫(yī)學(xué)教學(xué)多先學(xué)習(xí)理論，理論課程結(jié)束后再進(jìn)行見習(xí)及實(shí)習(xí)，加之課程的考核方式也多以筆試考核理論為主，使學(xué)生對(duì)于疾病的發(fā)生、發(fā)展缺乏感性及系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上只見病不見人，過于重視理論，忽視了生物醫(yī)學(xué)的倫理、社會(huì)價(jià)值，缺乏臨床思維，臨床技能不過關(guān)，不能對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化的分析及治療，難以適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)，制約了學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)和提高。因此神經(jīng)病學(xué)的課程教學(xué)改革勢在必行。

2 確立正確的教學(xué)目標(biāo)

2.1 訓(xùn)練學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論及臨床知識(shí) 神經(jīng)病學(xué)的“難”主要難在復(fù)雜抽象的神經(jīng)解剖和邏輯性極強(qiáng)的“定位定性”臨床診斷思維方式[1]。因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)疾病的范圍廣泛，涉及多個(gè)系統(tǒng)，從中樞神經(jīng)到周圍神經(jīng)，從神經(jīng)-肌肉接頭到肌肉，各個(gè)組成部分不僅具有各種不同的外觀，其功能和結(jié)構(gòu)也相去甚遠(yuǎn)，相同的癥狀，可由多個(gè)解剖部位單獨(dú)或同時(shí)受累引起，因而就要求神經(jīng)科醫(yī)師全面掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展、病理生理特點(diǎn)，具備較強(qiáng)的臨床思維。否則將會(huì)出現(xiàn)定位混亂，延誤患者的病情。另一方面，定位時(shí)也同時(shí)確立了疾病的性質(zhì)，因?yàn)椴煌募膊∷奂暗牟课徊槐M相同，準(zhǔn)確的定位有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，在最短時(shí)間內(nèi)確定治療方案。定位和定性診斷是相互依存、緊密聯(lián)系的，這在其他的內(nèi)科疾病中都是沒有的。

基于該特點(diǎn)，神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)任務(wù)應(yīng)著重于訓(xùn)練學(xué)生快速有效地掌握基礎(chǔ)理論及臨床知識(shí)。前者主要要求學(xué)生熟練的掌握神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖通路、大腦的解剖結(jié)構(gòu)、不同區(qū)域的功能，以及損傷后可能出現(xiàn)的臨床癥狀。后者則著重培養(yǎng)他們正確的臨床基本功，使學(xué)生能夠具備針對(duì)性病史詢問、熟練神經(jīng)?？撇轶w的能力，前者可以進(jìn)行初步的定位、定性，后者則可以為準(zhǔn)確的定位、定性提供依據(jù)，另外前者還可以補(bǔ)充查體的內(nèi)容。

2.2 培養(yǎng)學(xué)生樹立正確的臨床思維 目前國內(nèi)高校對(duì)于學(xué)生實(shí)習(xí)期的安排通常為1年，而在這期間，學(xué)生大部分時(shí)間都是在內(nèi)外科中度過的，在神經(jīng)內(nèi)科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間少之又少，加之神經(jīng)系統(tǒng)疾病本身的復(fù)雜性，學(xué)生普遍反映實(shí)習(xí)效果差，實(shí)習(xí)完畢后對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科普通疾病處理依舊一頭霧水。例如：缺血性腦卒中這一疾病，可以累及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。不同血管系統(tǒng)、不同血管節(jié)段受累，造成的梗死灶的大小及部位不盡相同，致使臨床出現(xiàn)多種局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。既使受累血管相同，由于血管狹窄形成的速度不同，也會(huì)因側(cè)枝循環(huán)不同，臨床癥狀差異很大。因此，這就對(duì)學(xué)生提出了較高的要求，要求在熟練掌握書本知識(shí)的基礎(chǔ)之上，必須具備去粗取精、去偽存真的臨床思維能力。在短時(shí)間內(nèi)，通過辯證思維，抓住患者最具臨床意義的癥狀、體征，確定患者的病變部位和疾病類型。因此神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的目標(biāo)，不僅是教會(huì)學(xué)生足夠知識(shí)和獲取知識(shí)的能力，還必須教會(huì)學(xué)生復(fù)合臨床實(shí)際、實(shí)用性強(qiáng)的臨床思考和分析能力、較熟練的臨床診療技能和臨床科研方法[2]。

3 結(jié) 語

在神經(jīng)病學(xué)知識(shí)不斷更新，技術(shù)手段不斷進(jìn)步的今天，需要一批掌握了基礎(chǔ)理論知識(shí)及專業(yè)臨床技能的高素質(zhì)人才，為達(dá)到這一目標(biāo)就需要在現(xiàn)有教育手段的基礎(chǔ)上進(jìn)行改革。只有認(rèn)真的分析目前的教育形式，認(rèn)清神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀，確立正確的教學(xué)目標(biāo)，才能將課堂時(shí)間充分利用，最大化的發(fā)揮學(xué)生潛能，激發(fā)學(xué)生興趣，從根本上解決神經(jīng)病學(xué)目前教育上存在的不足，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 程賽宇，趙士福.提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（11）：1036-1037.

篇2

關(guān)鍵詞：神經(jīng)病學(xué)；病例教學(xué)法；醫(yī)學(xué)史神經(jīng)病學(xué)屬于與內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)并駕齊驅(qū)的二級(jí)學(xué)科，與內(nèi)科學(xué)中各類三級(jí)學(xué)科比較，有其相似之處，也有其獨(dú)特性，如定位診斷與解剖學(xué)密切相關(guān)，學(xué)生普遍反映該學(xué)科抽象、復(fù)雜，實(shí)習(xí)效率低下。此外全日制醫(yī)學(xué)教育對(duì)該學(xué)科重視度不夠，安排課時(shí)較少。故神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)帶教與一般內(nèi)科有些不同之處。先將本人實(shí)際臨床實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1重視神經(jīng)解剖和神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)，打好基礎(chǔ)

前述課程在本科大課時(shí)均已學(xué)習(xí)過，但時(shí)間較長，忘得較多。帶教時(shí)應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)習(xí)以加深印象。帶教老師在簡述該方面內(nèi)容時(shí)，應(yīng)起到穿針引線的作用，從神經(jīng)病學(xué)診斷中的定位入手，由粗到細(xì)，由少到多。如從神經(jīng)系統(tǒng)開始，到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)，再到腦、脊髓和腦神經(jīng)、脊神經(jīng)，以此類推?？稍嚱Y(jié)合神經(jīng)病學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)史及人文，以提高興趣，加深印象[1]。

2幫助學(xué)生培養(yǎng)正確的臨床思維

平時(shí)上大課時(shí)大多時(shí)間接觸的是某種疾病對(duì)應(yīng)多種癥狀和體征。臨床面對(duì)的是患者的一種或多種癥狀、體征，故實(shí)習(xí)時(shí)要轉(zhuǎn)變思維。樹立合理的神經(jīng)科診斷和治療思路要把握[2]：定位、定性的診斷思路；一元論；先考慮常見病、多發(fā)病、可治愈疾病，但同時(shí)不可忽略罕見?。话盐杖值挠^念，熟讀目錄及歸納總結(jié)目錄中缺乏的本科室疾病，只有熟知按照自己規(guī)律整理的目錄，才能胸有陳竹，遇到患者才能想到相關(guān)疾??；個(gè)體差異性，書本上的癥狀和體征都是典型的，而實(shí)際臨床當(dāng)中臨床表現(xiàn)不典型者大有人在；詳細(xì)的病史詢問和系統(tǒng)全面的體格檢查，當(dāng)今影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，學(xué)科間的密切合作和醫(yī)師的專業(yè)化培養(yǎng)，使得許多醫(yī)師在診斷中過分依賴輔助檢查和其它科室的會(huì)診意見，卻忽略了最基本的問病史和查體的重要性，以至于在診斷時(shí)屢屢受挫，走了不少彎路。如一既往有吸毒史的年輕男性患者，出現(xiàn)了腦干長T1長T2的對(duì)稱性病變，核磁增強(qiáng)無強(qiáng)化，腰穿未見異常。進(jìn)而我們想到海洛因腦病的可能，但詳細(xì)追問病史該患者的哥哥有癡呆的表現(xiàn)，接下來詳細(xì)查體患者眼部虹膜有明顯的環(huán)形色素沉著改變，進(jìn)一步查血清銅和銅藍(lán)蛋白均異常，故由此做出肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷；全局整體的觀念，神經(jīng)系統(tǒng)是全身的一部分，神經(jīng)系統(tǒng)疾患可導(dǎo)致內(nèi)科表現(xiàn)，同樣，內(nèi)科疾患也可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。例如：一老年男性患者，搏動(dòng)性、陣發(fā)性頭痛20年，近期頭痛加重。頭顱影像學(xué)未見異常。按照神經(jīng)科慣性思維，考慮的疾病有偏頭痛、顳動(dòng)脈炎等。但經(jīng)查肺部CT有肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y。經(jīng)查睡眠呼吸監(jiān)測提示重度夜間睡眠呼吸暫停，給予呼吸機(jī)改善通氣后頭痛明顯減輕。故病例即為內(nèi)科系統(tǒng)疾患導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的典型病例，值得深思和學(xué)習(xí)。

3重視醫(yī)學(xué)模式中的心理因素

許多神經(jīng)科患者合并抑郁焦慮，因種種原因患者不能接受心理科，如不進(jìn)行干預(yù)，神經(jīng)科癥狀很難改善，故應(yīng)告知學(xué)生心理關(guān)注和治療的重要性。

4與臨床病例教學(xué)法相結(jié)合

實(shí)際病例分析,在教學(xué)過程中應(yīng)注意確定以學(xué)生為中心的新型教育理念，強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí),切忌隨意選擇病例或組織無目的的討論,具體實(shí)施過程如下[3-6]：

4.1選擇病例選擇合適的病例，多為常見病，如腦梗塞，通過實(shí)際病例將以前學(xué)過的理論知識(shí)回憶和利用起來。講解過程力求通讀易懂。

4.2組織討論課前分發(fā)病例討論摘要和提綱，帶教時(shí)學(xué)生發(fā)言和提出問題，教師隨時(shí)解答學(xué)生提出的問題。

4.3重點(diǎn)講授在課程的后半段，由教師進(jìn)行重點(diǎn)講授，著重點(diǎn)講授所討論疾病的鑒別診斷，強(qiáng)調(diào)診斷過程即為鑒別診斷過程。分析注意與臨床緊密結(jié)合。

4.4進(jìn)行評(píng)價(jià)最后由帶教老師對(duì)前面的討論進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處，并提出改進(jìn)措施，使學(xué)生逐漸掌握病例討論的方法、步驟和技巧。同時(shí)也鼓勵(lì)學(xué)生勇于發(fā)表自己的見解，不過分依賴權(quán)威，對(duì)疾病有個(gè)體化認(rèn)識(shí)。

5微信平臺(tái)的利用

隨著微信的普及，各種知識(shí)的傳遞和分享多了一種更加便捷和有效的方式。在神經(jīng)科實(shí)習(xí)帶教中，教師可事先通過神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)群分發(fā)病例討論摘要及提綱、可配以生動(dòng)的圖片以提高學(xué)習(xí)興趣。這種方式不僅僅局限于課內(nèi)。此外可用于好知識(shí)分享、視頻分享等，相關(guān)訂閱號(hào)有丁香園神經(jīng)時(shí)間、神經(jīng)醫(yī)學(xué)論壇、卒中ASA管理、醫(yī)脈通神經(jīng)科等等。

6在臨床實(shí)踐中逐漸樹立科研觀念，培養(yǎng)對(duì)科研敏銳的嗅覺

尤其適用于研究生實(shí)習(xí)帶教。如在實(shí)習(xí)帶教中遇到偏頭痛的患者血清同型半胱氨酸或C反應(yīng)蛋白升高，可啟發(fā)學(xué)生思考二者是否有相關(guān)性及提出問題和解決問題。

以上實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)在實(shí)施過程中并非能夠立竿見影，但可能對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的影響，尤其是臨床思維的培養(yǎng)和病例教學(xué)法，也為學(xué)生的其他科室實(shí)習(xí)提供幫助。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于前人和實(shí)踐，更多的實(shí)習(xí)帶教方式有待于進(jìn)一步探索和總結(jié)。

參考文獻(xiàn):

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篇3

作為一名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，常常驚嘆我們的大腦竟然具備如此發(fā)達(dá)的功能：當(dāng)大腦某一部分受到損傷，我們就會(huì)活動(dòng)不能，感覺異常，無法言語，還可能情感反應(yīng)失常，甚至影響食欲，心率，呼吸這些與生命息息相關(guān)的功能。誠然人類已經(jīng)獲知了許多關(guān)于大腦的解剖和生理知識(shí)，但神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性遠(yuǎn)非我們目前所知可以揭示。因此，相比其他醫(yī)學(xué)?？贫裕窠?jīng)病學(xué)教學(xué)顯得難度更大，往往被同學(xué)們形容為“天方夜譚”，讓很多同學(xué)望而生畏。如何讓神經(jīng)內(nèi)科課堂教學(xué)易于領(lǐng)會(huì)？實(shí)踐教學(xué)易于施行？我們發(fā)現(xiàn)，如果能夠在教學(xué)過程中把握一些心理學(xué)知識(shí)，常常能夠達(dá)到事半功倍的效果。

一．課程設(shè)計(jì)遵循與感知相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律

感覺是人腦對(duì)直接作用于感覺器官的客觀事物個(gè)別屬性的反映。知覺是對(duì)客觀事物各種感覺的結(jié)合，即整體屬性在人腦的反映。知覺來源于感覺，但不同與感覺，它比感覺更為持久，也更具有理解性和整體性，是掌握知識(shí)方能達(dá)到的認(rèn)識(shí)層面。知覺還受個(gè)人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的影響。人類認(rèn)識(shí)每一個(gè)事物的過程都是從感覺到知覺，從事物的個(gè)別屬性逐漸升華到整體屬性的過程。《神經(jīng)病學(xué)》課程設(shè)計(jì)也應(yīng)遵循從感覺到知覺，從個(gè)別到整體的認(rèn)識(shí)規(guī)律，并結(jié)合學(xué)生既往的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)。

比如說，《神經(jīng)病學(xué)》教學(xué)的核心問題在于定位定性診斷，而這正是缺乏臨床實(shí)踐和神經(jīng)解剖知識(shí)的學(xué)生最難以掌握的內(nèi)容。比如中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓，腦分為功能各異的大腦、小腦、腦干；脊髓不同節(jié)段損害出現(xiàn)不同的癥狀體征，同一節(jié)段癥狀又因?yàn)榍敖?、后角、后索、?cè)索等位置不同癥狀各異。神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位上講顯得內(nèi)容復(fù)雜包羅萬象，如果試圖一下子讓學(xué)生掌握所有的定位診斷勢必難度太大。因此，課程設(shè)計(jì)上應(yīng)該遵循認(rèn)識(shí)規(guī)律，從簡單到復(fù)雜，從個(gè)別到整體，不能急于求成，灌輸式教學(xué)。按照我們的經(jīng)驗(yàn)，定位診斷在每個(gè)章節(jié)開始時(shí)分別講述，這種效果明顯比從中樞神經(jīng)系統(tǒng)講到周圍神經(jīng)系統(tǒng)的單獨(dú)定位診斷授課更為易于領(lǐng)會(huì)。比如在大腦疾病章節(jié)中按照額葉，顳葉，基底神經(jīng)核，腦白質(zhì)等部位講授大腦的定位診斷，脊髓疾病章節(jié)也按照橫向定位和縱向定位講授脊髓定位診斷，周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病中再講述周圍神經(jīng)及肌肉的定位診斷。當(dāng)學(xué)生們對(duì)大腦，脊髓，周圍神經(jīng)等各個(gè)部位的定位診斷有了一定感性認(rèn)識(shí)后，總體課程最后再總結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷的規(guī)律，這樣學(xué)生的認(rèn)識(shí)更為深刻，也就自然地上升到能夠更為持久記憶、更為深刻理解的知覺水平。另外，根據(jù)感知覺的認(rèn)識(shí)規(guī)律，講課時(shí)可以利用各種教學(xué)手段發(fā)動(dòng)學(xué)生的感覺器官增強(qiáng)各種感覺傳入，比如插入音樂，圖片，注意音調(diào)的抑揚(yáng)頓挫，注意色彩的搭配，還可以利用一些教學(xué)模型復(fù)習(xí)學(xué)生的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，這些相關(guān)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)也增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)課堂教學(xué)的理解性。但是，需注意的是避免過多重復(fù)刺激造成條件反射的抑制，引起感覺性下降。課堂上也需有意識(shí)增加一些提問，檢查學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中有無由于不正確的知覺引起錯(cuò)覺產(chǎn)生。

二．課堂講授把握與記憶相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律

記憶是過去的經(jīng)驗(yàn)在頭腦中的反映，記憶是人類智慧的根源，是所有學(xué)習(xí)過程的奠基石。記憶過程分為識(shí)記，保持，回憶，再認(rèn)四個(gè)階段，前三個(gè)階段是密切聯(lián)系不可分割的，缺少任何一個(gè)環(huán)節(jié)記憶都不可能實(shí)現(xiàn)。德國心理學(xué)家艾賓浩斯發(fā)現(xiàn)了遺忘規(guī)律，即遺忘進(jìn)程是先快后慢的，為了取得良好記憶效果，要及時(shí)復(fù)習(xí)。人類有三個(gè)記憶系統(tǒng)：瞬時(shí)記憶系統(tǒng)主要以感覺后像儲(chǔ)存，具有鮮明的形象性，一般維持在1秒內(nèi)；短時(shí)記憶系統(tǒng)容量有限，主要以聽覺編碼和形象編碼儲(chǔ)存，一般維持在1分鐘內(nèi)；經(jīng)過復(fù)述后，短時(shí)記憶可轉(zhuǎn)入長時(shí)記憶系統(tǒng)，一般維持在1分鐘以上，以語義編碼和形象編碼兩種，具有較好的理解性。

醫(yī)學(xué)課程具有記憶量大的特點(diǎn)，課堂記憶效果往往影響學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握。《神經(jīng)病學(xué)》課程也是如此，短短一個(gè)學(xué)時(shí)有大量的新知識(shí)要求學(xué)生快速記憶，我們經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)課堂講授中如能遵循與記憶相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律，將能更好地提高授課效果，也降低了學(xué)生考試復(fù)習(xí)的難度。比如，課堂講課中注意三個(gè)記憶系統(tǒng)的規(guī)律，從瞬時(shí)到短時(shí)，從短時(shí)到長時(shí)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。新的知識(shí)盡量初次講授時(shí)增加圖像，影片等強(qiáng)化形象性，以形成較好的瞬時(shí)記憶，然后可以通過圖表，語言等以形象編碼和聽覺編碼的形式提及，幫助形成更好的短時(shí)記憶，每堂課最后采用簡要復(fù)述的形式，幫助短時(shí)記憶轉(zhuǎn)入長時(shí)記憶。比如，講授橫貫性脊髓病時(shí)，先給學(xué)生看一張桑蘭或者張海迪的圖片啟動(dòng)瞬時(shí)記憶，然后講授脊髓損害后的運(yùn)動(dòng)癥狀，感覺癥狀，植物神經(jīng)癥狀等，主要內(nèi)容講完后用表格形式列表總結(jié)，幫助形成短時(shí)記憶，最后結(jié)束前再復(fù)述一次所學(xué)內(nèi)容幫助進(jìn)入長時(shí)記憶。另外，根據(jù)遺忘規(guī)律，在每節(jié)課前可以簡要復(fù)習(xí)下前面內(nèi)容，這樣就可更好地記憶所學(xué)內(nèi)容。但是，由于記憶中還存在明顯的系列位置效應(yīng)，系列兩頭比系列中間的材料記憶效果好，又可稱為首位效應(yīng)和近位效應(yīng)。因此每堂課的設(shè)計(jì)也不應(yīng)內(nèi)容太多，如果實(shí)在無法避免盡量分小節(jié)分段授課，形成多個(gè)首位效應(yīng)和近位效應(yīng)，這樣學(xué)生課堂利用率會(huì)大大提高。

三．教學(xué)互動(dòng)注意與溝通相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律

溝通指信息的傳遞和交流過程。溝通過程由信息源、信息、通道、信息接受者、反饋、障礙與背景等七個(gè)要素組成。在溝通使用的各種符號(hào)系統(tǒng)中，最重要的是語詞，可以是聲音信號(hào)也可以是形象符號(hào)（文字）。面對(duì)面溝通除了語詞本身的信息外，還有溝通者心理狀態(tài)的信息，可以使溝通雙方產(chǎn)生情緒上的互相感染。溝通中反饋和背景也非常重要。反饋是溝通得以順利進(jìn)行達(dá)到最終目的的重要前提，溝通時(shí)的背景包括心理背景，物理背景、社會(huì)背景，文化背景等。

教學(xué)互動(dòng)是提高教學(xué)效率、活躍課堂氣氛的重要手段?！渡窠?jīng)病學(xué)》課堂上最常使用的教學(xué)互動(dòng)手段有提問、點(diǎn)名回答、自由回答、自問自答、朗讀英文術(shù)語、說出幻燈片上圖片中的標(biāo)記物、大家想一想……大家說說看……等；有教師與學(xué)生的互動(dòng)、學(xué)生與學(xué)生的互動(dòng)、教師與教材的互動(dòng)、學(xué)生與教材的互動(dòng)等等。總結(jié)近年來教學(xué)工作，為了讓學(xué)生們充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高課堂效率，在教學(xué)互動(dòng)涉及的環(huán)節(jié)從心理學(xué)角度應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）提高信息源的趣味性。設(shè)計(jì)的教學(xué)互動(dòng)方法應(yīng)新穎有趣，使得學(xué)生好學(xué)樂學(xué)。（2）創(chuàng)設(shè)良好的溝通背景，根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)可以適當(dāng)使用詼諧語言調(diào)節(jié)課堂氣氛，保證互動(dòng)背景和諧。（3）充足的信息必不可少。應(yīng)提供與學(xué)生互動(dòng)內(nèi)容有關(guān)的所有材料,使學(xué)生可以易于領(lǐng)會(huì)互動(dòng)內(nèi)容。（4）及時(shí)反饋，比如在課堂互動(dòng)中隨時(shí)提了解大家的理解程度，尤其對(duì)于某些神經(jīng)系統(tǒng)難點(diǎn)要密切關(guān)注學(xué)生的掌握程度，否則容易引起厭學(xué)情緒。（5）如果互動(dòng)中出現(xiàn)障礙，比如提問后無人回答，或者學(xué)生沒有按照要求進(jìn)行互動(dòng)，要分析原因，是否與教師本身相關(guān)，或是與所授內(nèi)容相關(guān)，或者與教學(xué)互動(dòng)方式有關(guān)。及時(shí)調(diào)整，更好地完成教學(xué)互動(dòng)環(huán)節(jié)。

四．診療思路側(cè)重與思維相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律

神經(jīng)內(nèi)科臨床診療思路用順藤摸瓜來形容一點(diǎn)不差，醫(yī)生常常在蛛絲馬跡中尋找證據(jù)。相比其他醫(yī)學(xué)學(xué)科而言，神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)更側(cè)重學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，了解與思維相關(guān)的心理學(xué)知識(shí)至關(guān)重要。思維是人腦對(duì)客觀事物的本質(zhì)和事物間內(nèi)在聯(lián)系的認(rèn)識(shí)，最主要的特征是間接性和概括性。思維過程的基本形式有分析、綜合、抽象、概括四種。

在神經(jīng)內(nèi)科臨床診療思路的培養(yǎng)過程中，分析與綜合，抽象與概括常常交互使用，缺一不可。有些疾病初期的病例的體征不夠完全，到底損害部位是哪里常常顯得撲朔迷離。在這種情況下，不能妄下結(jié)論，一定要在教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)具體問題具體分析，并動(dòng)態(tài)觀察總結(jié)。思維在解決問題的過程中容易受遷移和定勢的影響，前者是指已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)對(duì)解決新問題的影響，后者是指事先的心理準(zhǔn)備對(duì)思維活動(dòng)的影響。比如，學(xué)習(xí)了脊髓炎的診療后，再學(xué)習(xí)腦炎的診療思路可能相對(duì)容易；教學(xué)中首先講周圍神經(jīng)的組成，然后再學(xué)習(xí)髓鞘和軸突損害的相關(guān)周圍神經(jīng)病，這樣學(xué)生更容易領(lǐng)會(huì)貫通。另外在培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科診療思路的過程中，要注意解決問題的策略。通用的問題解決策略有算法策略和啟發(fā)式策略，前者是把所有解決方法都一一嘗試，這種方法能保證問題的解決，但在臨床思路中不可取，容易造成時(shí)間和資源的浪費(fèi)；后者是運(yùn)用已有經(jīng)驗(yàn)，把總目標(biāo)分解成子目標(biāo)，然后逐個(gè)實(shí)現(xiàn)問題解決，這種方法在臨床思路中較為常見，不論是診斷還是治療常常用排查法逐個(gè)解決問題，比如先除外顱內(nèi)病變后再除外顱外病變，除外脊髓病變后再除外周圍神經(jīng)損害等?？傊?，在課堂教學(xué)的過程中，要注意思維活動(dòng)的這些規(guī)律和方式，盡可能讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握神經(jīng)內(nèi)科臨床思路。

五．臨床實(shí)踐圍繞與動(dòng)機(jī)相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律

動(dòng)機(jī)是激發(fā)個(gè)體朝著一定目標(biāo)活動(dòng)，并維持這種活動(dòng)的內(nèi)在心理動(dòng)力和內(nèi)部動(dòng)力。動(dòng)機(jī)與效果之間一般說來是一致的，即良好的動(dòng)機(jī)會(huì)產(chǎn)生積極的效果；不良的動(dòng)機(jī)會(huì)產(chǎn)生消極的效果。由個(gè)體內(nèi)在需要引起的動(dòng)機(jī)叫內(nèi)在動(dòng)機(jī)，在外部環(huán)境影響下產(chǎn)生的動(dòng)機(jī)叫外在動(dòng)機(jī)。由于認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)的重要性而努力學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)是內(nèi)在動(dòng)機(jī)；為了獲得獎(jiǎng)勵(lì)而學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)是外在動(dòng)機(jī)。兩種動(dòng)機(jī)是密切聯(lián)系相互作用的，在推動(dòng)個(gè)體的行為活動(dòng)中都發(fā)揮作用。但是，外在動(dòng)機(jī)只有在不損害內(nèi)在動(dòng)機(jī)的情況下，才是積極的。如果外在動(dòng)機(jī)的作用大于內(nèi)在動(dòng)機(jī)的作用，個(gè)體行為活動(dòng)的積極主動(dòng)性就會(huì)大大降低。

對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，臨床實(shí)見習(xí)教學(xué)有著非常重要的意義，是理論聯(lián)系實(shí)際，走上工作崗位前的重要技能培訓(xùn)。神經(jīng)內(nèi)科臨床工作病種多，涉及面廣，學(xué)生必須有積極參與的意識(shí)和行為才能較好掌握神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐。近幾年來，由于醫(yī)學(xué)生就業(yè)的難度增大，考研升溫，許多學(xué)生為了考驗(yàn)而舍棄難得的臨床實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)。因此，如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)成為臨床實(shí)踐能否搞好的關(guān)鍵所在。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，提高學(xué)生的內(nèi)在動(dòng)機(jī)和外在動(dòng)機(jī)將較好地保障臨床實(shí)踐教學(xué)的順利進(jìn)行。比如，提高學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，可以在臨床實(shí)踐中多增加一些觀摩，比如舞蹈病，錐體外系疾病，癲癇等癥狀體征的觀摩活動(dòng)，還可以把實(shí)踐教學(xué)安排多樣化，神經(jīng)系統(tǒng)查體和腰穿這些實(shí)際操作與病史采集相結(jié)合，門診與病房相結(jié)合以提高學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到提高學(xué)生內(nèi)在動(dòng)機(jī)的目的。另一方面，可以組織小范圍的集體會(huì)診，用集體的氣氛來感染個(gè)人，提問還可以附帶一些獎(jiǎng)勵(lì)措施，結(jié)合考研內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)等，這樣都可以提高學(xué)生的外在動(dòng)機(jī)。但是，必須注意因材施教，不能強(qiáng)迫教學(xué)，盡量讓實(shí)踐教學(xué)在嚴(yán)謹(jǐn)和輕松的原則下順利進(jìn)行。

總之，心理學(xué)知識(shí)貫穿于我們教學(xué)的始終，掌握心理學(xué)的一些知識(shí)并結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)及學(xué)生特點(diǎn)，將達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果?？鬃釉f：知之者不如好之者，好之者不如樂之者。利用心理學(xué)知識(shí)充分發(fā)揮學(xué)生和教員的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長，值得推廣發(fā)揚(yáng)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]王佳偉，李丹.神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)工作的實(shí)踐與思考.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008，7（2）：186-187.

[3]陳家麟.基礎(chǔ)心理學(xué)[M].南京：江蘇人民出版社，2006.

篇4

關(guān)鍵詞：神經(jīng)病學(xué)；教學(xué)方法；神經(jīng)恐懼

On how to Arouse Students' Interest in Neurology Class

LIU Zhan-dong

（Department of Internal Medicine-Neurology，Insurance Center，Beijing Friendship Hospital affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China）

Abstract：Because of students' little interest in and many worries about the neurology course， the teachers and doctors in the teaching and research office of neurology in our hospital have summarized a series of teaching methods including case-study teaching， standard patients， 2/8 teaching and so on， combined with advanced electronic teaching methods and internet technology. According to different requirements of contents， different but specific measures have been taken. Positive effects have shown in students' interest in learning neurology.

Key words：Neurology；Teaching methods；Neurophobia

在醫(yī)學(xué)生臨床課程中，神經(jīng)病學(xué)是一門比較重要分支學(xué)科，其教學(xué)內(nèi)容廣泛、學(xué)科基礎(chǔ)復(fù)雜，也往往是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。要想成長為一名好的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，則需要積累包括神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)流行病學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等多方面的知識(shí)。臨床診斷中則同時(shí)要進(jìn)行定位和定性分析，并強(qiáng)調(diào)高度的邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚撔?。因此，在神?jīng)病學(xué)的課程學(xué)習(xí)中，一些醫(yī)學(xué)生中產(chǎn)生了恐懼和焦慮情緒。有學(xué)者將之稱為為"神經(jīng)恐懼（Neurophobia）"，以此來形容"醫(yī)學(xué)生由于無法將基礎(chǔ)的神經(jīng)科學(xué)知識(shí)應(yīng)用于疾病的臨床表現(xiàn)的分析而對(duì)神經(jīng)病學(xué)課程學(xué)習(xí)產(chǎn)生的恐懼感。"[1，2]我們?cè)诮虒W(xué)中認(rèn)識(shí)到，要使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中較好的戰(zhàn)勝這種恐懼和焦慮情緒，努力使學(xué)生產(chǎn)生對(duì)于學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的興趣，則能夠很好的解決這個(gè)問題。

1提高學(xué)習(xí)興趣的方法

1.1在教學(xué)過程中給學(xué)生簡單介紹一些與課堂知識(shí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)史知識(shí)往往會(huì)產(chǎn)生非常好的效果，醫(yī)學(xué)史中凝聚著歷代神經(jīng)病學(xué)家心血和貢獻(xiàn)。同時(shí)結(jié)合我們自己教學(xué)中的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 我們將神經(jīng)病學(xué)相關(guān)的醫(yī)學(xué)史知識(shí)引入到教學(xué)活動(dòng)中， 既培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣， 又能很好的端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度。讓醫(yī)學(xué)生在感受生命價(jià)值的同時(shí)體驗(yàn)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)生命的珍重和關(guān)懷， 建立人文精神在醫(yī)學(xué)事業(yè)中的重要性，形成了個(gè)性化專業(yè)化的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)模式。

1.2教學(xué)中多種教學(xué)方法相結(jié)合，努力提高學(xué)生的理解能力。常采用的教學(xué)方法包括：病案導(dǎo)入式教學(xué)法、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）、2/8 式教學(xué)法；模擬病人等。在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中加入典型病例，會(huì)使學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)興趣明顯增加，先了解病，再接受知識(shí)，領(lǐng)悟會(huì)比較快。學(xué)生容易帶著問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，在課堂中鼓勵(lì)學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題，進(jìn)而培養(yǎng)出學(xué)生在神經(jīng)病學(xué)方面的思維能力[3]。例如在脊髓炎的教學(xué)中，目前教學(xué)課時(shí)較少，內(nèi)容很多，學(xué)生相對(duì)缺乏脊髓解剖學(xué)知識(shí)。因此我們一般在課程開始時(shí)先講一個(gè)脊髓炎病例，包括輔助檢查和影像學(xué)資料。把診斷結(jié)果告訴學(xué)生，其它方面讓學(xué)生自己帶著問題去聽課，收到較好的效果。這種教學(xué)方法改變了以教師為中心的灌輸式教學(xué)過程為以學(xué)生為中心的主動(dòng)學(xué)習(xí)過程。整個(gè)授課過程中學(xué)生和教師之間則形成思維上的溝通。2/8 模式教學(xué)法也稱巴萊多定律，指在一個(gè)系統(tǒng)中重要內(nèi)容約占20%，其余的占80%。當(dāng)前這一定律在個(gè)人時(shí)間管理和企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營領(lǐng)域運(yùn)用較多，也有人應(yīng)用在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中[4]。教材中有些課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)大約只占20%，但我們經(jīng)常需要拿出80% 的課時(shí)來深入講解，使學(xué)生全面而深入的了解，而其余80%內(nèi)容則比較概括性梳理，然后讓學(xué)生課后進(jìn)行自學(xué)。這種方法保證學(xué)生在課堂中將本病的重要知識(shí)點(diǎn)理解清晰了，自然也就產(chǎn)生了學(xué)習(xí)興趣，課后自覺的進(jìn)行其他內(nèi)容學(xué)習(xí)。當(dāng)然，授課時(shí)間的分配不應(yīng)該機(jī)械地按照2/8法則，要根據(jù)課程的具體內(nèi)容來定。PBL教學(xué)法則是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法。該教學(xué)方法在美國、加拿大等很多歐美院校流行。該方法需要根據(jù)課程內(nèi)容，主要是重點(diǎn)及關(guān)鍵部分提前精心設(shè)計(jì)出一些問題，在課程中提出，使學(xué)生很快回憶剛講過的內(nèi)容，在思考和回答問題的過程中，對(duì)所學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了很好的復(fù)習(xí)和加深印象。它和前面提到的病案導(dǎo)入式方法區(qū)別在于，在病案導(dǎo)入時(shí)，學(xué)生主動(dòng)會(huì)對(duì)疾病的不同特點(diǎn)產(chǎn)生疑問，帶著問題去進(jìn)行學(xué)習(xí)。本方法適用于比較枯燥晦澀的教學(xué)內(nèi)容，如神經(jīng)解剖學(xué)，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查等方面。在課程中不斷提出簡單且與授課內(nèi)容明顯相關(guān)的問題，學(xué)生的注意力則會(huì)明顯集中，并產(chǎn)生學(xué)習(xí)的興趣[5]。模擬病人（標(biāo)準(zhǔn)化患者）的方法則適用一些少見病的教學(xué)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病中有很多病的發(fā)病率不高，有些病因?yàn)槿狈τ行У闹委煼椒ú灰欢ㄒ兆≡涸\治，因此學(xué)生見習(xí)和實(shí)習(xí)中不容易見到。為了使學(xué)生產(chǎn)生對(duì)于神經(jīng)病學(xué)這門課程的興趣，我們?cè)诮虒W(xué)中采用了這種方法，如遺傳性共濟(jì)失調(diào)、肌營養(yǎng)不良癥、少見類型的癲癇發(fā)作等。在教學(xué)過程中學(xué)生表現(xiàn)出極高的興趣增加，教學(xué)氣氛熱烈而融洽[6]。

1.3采用多種教學(xué)手段相結(jié)合，努力提高學(xué)生課堂注意力。為了適應(yīng)高等院校醫(yī)學(xué)教育和滿足進(jìn)修人員進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)能力，提高教學(xué)質(zhì)量。我們神經(jīng)內(nèi)科教研室在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中，鼓勵(lì)傳統(tǒng)的教學(xué)手段（黑板、掛圖及模型等）與新型電教媒體（錄像、PPT等）相結(jié)合。多媒體教學(xué)自身的特點(diǎn)決定了它在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中具有較多的優(yōu)勢。首先，它能夠?qū)⑽谋?、圖形、圖像、音頻、視頻和動(dòng)畫等各種信息有機(jī)的結(jié)合在一起，使教學(xué)內(nèi)容以各種豐富多彩的形式展現(xiàn)出來，學(xué)習(xí)者喜聞樂見，學(xué)習(xí)興趣自然就有了[7]。其次，多媒體教學(xué)還能夠和互聯(lián)網(wǎng)密切結(jié)合起來，將網(wǎng)絡(luò)上大量的資源應(yīng)用于課程上；并能夠進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程授課，讓某些課程講的非常優(yōu)秀的教授同時(shí)給不同地點(diǎn)的學(xué)生授課，這樣既滿足了名家給更多學(xué)生授課的機(jī)會(huì)，也能夠節(jié)約名教師時(shí)間安排緊張的問題。目前的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已經(jīng)完全解決師生遠(yuǎn)程多點(diǎn)互動(dòng)的問題，且形式多樣，具有特殊的新鮮感，能夠明顯增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

1.4不斷更新教育理念，緊跟當(dāng)代學(xué)生特點(diǎn)。目前神經(jīng)病學(xué)正處速發(fā)展的時(shí)代，有些疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷在更新。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生是新時(shí)代環(huán)境中成長起來的新型人才，具有"基礎(chǔ)知識(shí)好，動(dòng)手能力強(qiáng)、基本素質(zhì)高，思維更開闊"特點(diǎn)，教師只有不斷提高自己的自身素質(zhì)，轉(zhuǎn)變教學(xué)思想，更新教育觀念，深化教學(xué)改革，才能教好學(xué)生，真正做到授業(yè)解惑[8]。只有從語言行為上了解當(dāng)代學(xué)生才能真正和他們"打成一片，想在一起"才能真正激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)的興趣，培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)人才。

2討論

經(jīng)過多年的摸索和努力，我們目前已經(jīng)掌握一整套神經(jīng)病學(xué)不同授課內(nèi)容的授課方法和技術(shù)，學(xué)生成績明顯提高，選取神經(jīng)病學(xué)專業(yè)作為下一步研究生學(xué)習(xí)的學(xué)生也越來越多。2015年，我們?cè)谏窠?jīng)病學(xué)所有課程結(jié)束后在7年制學(xué)生中進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，70%的學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)具有明顯的興趣。45%具有非常濃厚的興趣。該調(diào)查結(jié)果促使我們更加努力的不斷完善和充實(shí)教學(xué)方法，提高教學(xué)手段。

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篇5

【摘要】 目的 探討持續(xù)泵入尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效。方法 53例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上持續(xù)泵入尼莫地平，對(duì)照組行常規(guī)治療，口服尼莫地平片。比較持續(xù)泵入和口服尼莫地平的療效。 結(jié)果 兩組患者腦血管痙攣發(fā)生率有明顯差別，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 持續(xù)泵入尼莫地平預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣有明顯療效。

【關(guān)鍵詞】 尼莫地平;腦血管痙攣

口服尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)后腦血管痙攣(CVS)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。持續(xù)泵入尼莫地平是否更有效，目前尚未肯定。本研究總結(jié)了我院2006年3月至2009年1月收治的53例蛛網(wǎng)膜下腔出血，比較持續(xù)泵入與口服尼莫地平防治CVS的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組原發(fā)性SAH患者53例，其中男38例，女15例，年齡18～63歲，平均44歲。臨床表現(xiàn)均有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，其中17例有嗜睡、昏迷等不同程度的意識(shí)障礙，5例有肢體癱瘓等局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT檢查和腰穿證實(shí)，部分病例經(jīng)腦血管造影(DSA)證實(shí)。將53例隨機(jī)分為兩組：觀察組 (持續(xù)泵入尼莫地平注射液：)30例，對(duì)照組(口服尼莫地平片)23例。

1.2 治療方法 兩組病例均給予常規(guī)治療：絕對(duì)臥床休息、止血、脫水等。觀察組尼莫地平注射液按0.5mg/h的速度持續(xù)微量泵入，20d為一療程。對(duì)照組：尼莫地平片40mg，每日3次，10d為一療程。

1.3 CVS的評(píng)定方法 (1)SAH經(jīng)治療后意識(shí)障礙出現(xiàn)或進(jìn)行性加重;(2)治療過程中頭痛加重，出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征;(3)腦脊液檢查和(或)頭顱CT排除再出血;(4)經(jīng)顱多普勒(TCD)提示大腦中動(dòng)脈(MCA)和大腦前動(dòng)脈的收縮峰速度 ≥120cm/s，大腦后動(dòng)脈(PCA)的收縮峰速度≥90cm/s[2-3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入SPSSB3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，兩組之間比較用t檢驗(yàn)。P

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者用藥后各腦動(dòng)脈收縮峰速度比較 見表1。表1 兩組用藥后各腦動(dòng)脈收縮峰速度比較

2.2 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)低血壓7例，但程度較輕，患者多能耐受，可調(diào)節(jié)劑量或速度，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

CVS是蛛網(wǎng)膜下腔出血早期常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為16%～66%，常引起嚴(yán)重的局部腦組織缺血和遲發(fā)性缺血性腦損害，是SAH致死、致殘的主要原因[4]。

SAH后發(fā)生CVS的確切機(jī)制尚未明確，目前普遍認(rèn)為，腦血管痙攣的發(fā)生與免疫炎癥因素、細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)、血小板蛋白激酶C的活性等多種因素有關(guān)。但對(duì)急性CVS的發(fā)病機(jī)制看法較一致，認(rèn)為是由于多種因素導(dǎo)致的血管平滑肌收縮的結(jié)果[5]。

尼莫地平是新一代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑[6]。它的藥理作用是阻斷細(xì)胞膜上鈣離子通道，減少細(xì)胞外鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)還能刺激神經(jīng)細(xì)胞Ca-ATP酶，使其活性增高，使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣減少。離體和活體實(shí)驗(yàn)都證實(shí)了鈣拮抗劑在SAH中的抗血管痙擎作用。其中尼莫地平應(yīng)用最廣，是脂溶性的，易透過血腦屏障，選擇性作用于腦血管，而不是全身血管[7]。

本研究顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上持續(xù)泵入尼莫地平注射液，能有效防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣，且較口服尼莫地平片更有效，可能與持續(xù)泵入尼莫地平能保持藥物血液濃度穩(wěn)定有關(guān)。何雯等[8]設(shè)計(jì)了三組不同劑量尼莫地平持續(xù)靜滴治療CVS，認(rèn)為必須達(dá)到0.5mg/h以上的速度才有效。本研究用0.5mg/h的速度已達(dá)到了明顯效果，不需加大劑量，因大劑量易引起低血壓，治療過程患者不易耐受。

另外，德國多個(gè)神經(jīng)外科中心用尼莫地平治療123例蛛網(wǎng)膜下腔出血顯示，當(dāng)使用3周后，因腦血管痙攣引起的死亡、植物狀態(tài)及殘廢由55%下降到25%。同時(shí)Mibum等[9]研究了50例SAH患者，其中30例治療組用尼莫地平，20例對(duì)照組未用，發(fā)現(xiàn)治療組在癥狀改善、神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)上優(yōu)于對(duì)照組。所以在常規(guī)治療SAH的同時(shí)，及早持續(xù)泵入尼莫地平注射液，可以有效防治CVS的發(fā)生，減少繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，改善SAR的預(yù)后。

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篇6

【摘要】目的 探討位移電位技術(shù)（Inching）在嵌壓性神經(jīng)病診冶中的應(yīng)用。方法對(duì)98例臨床確診的嵌壓性神經(jīng)病患者進(jìn)行常規(guī)的神經(jīng)電圖檢查并同時(shí)行位移電位檢查，比較兩者的診斷率。結(jié)果98例患者共檢測128條神經(jīng)，行常規(guī)神經(jīng)電圖檢查出現(xiàn)異常的患者51例（52%），異常神經(jīng)76條 （59.4%）。而行位移電位檢查出現(xiàn)異常的患者89例（90.8%），異常神經(jīng)114條 （89.1%），診斷率顯著提高（p<0.01）。114條神經(jīng)中潛伏期節(jié)段性延長101條（78.9%），波幅節(jié)段性衰減63條（ 55.3%），波形明顯變化37 條（ 32.5% ）。三者比較，潛伏期節(jié)段性延長敏感性最高，具有非常顯著差異性（p<0.01）。結(jié)論位移電位技術(shù)較常規(guī)神經(jīng)電圖檢查更能顯著提高嵌壓性神經(jīng)病的診斷率，并定位嵌壓部位，有效地指導(dǎo)臨床治療。

【關(guān)鍵詞】位移電位技術(shù) 嵌壓性神經(jīng)病 定位診斷

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.026

嵌壓性神經(jīng)病是因神經(jīng)行程中局部受到嵌壓導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺障礙的一類神經(jīng)綜合癥，臨床上十分常見［1］。常規(guī)的神經(jīng)電圖檢查由于被測神經(jīng)電刺激點(diǎn)間的距離較長（ 一般約在10 cm以上） ，僅能反映這段神經(jīng)的大體功能，而不能夠明確定位出嵌壓的具體部位［2］。位移電位技術(shù)又稱微移電位技術(shù)，是基于神經(jīng)電圖的基礎(chǔ)上，將神經(jīng)干的病變用最短的距離即每隔1 cm，從肢體的遠(yuǎn)端向近端逐點(diǎn)電刺激，測出神經(jīng)傳導(dǎo)電位潛伏期、波幅和波形。采用計(jì)算機(jī)微處理技術(shù)，以二維點(diǎn)線圖的形式直觀地表示出來，反映以上指標(biāo)的變化趨勢，從而定位嵌壓部位，以便更好地應(yīng)用于臨床診治。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2008年8月~2014年3月間確診嵌壓性神經(jīng)病患者98例。其中男53 例，女45 例，年齡16~80歲，平均（42.58±2.71）歲，病程1月~ 8年。受累神經(jīng)128條，包括：腕管綜合征正中神經(jīng)損害54 條，旋前圓肌綜合征正中神經(jīng)損害3條，肘管綜合征尺神經(jīng)損害32條，腓總神經(jīng)損害28 條，橈神經(jīng)溝橈神經(jīng)損害8條，跖管綜合征脛神經(jīng)損害3條。

1.2方法

患者于室溫28~30℃的檢查室中，安靜仰臥，肌肉放松，使用Keypoint 型肌電圖/誘發(fā)電位儀，選擇其Inching Test 程序。刺激頻率為1 Hz，波寬為0.2 ms，帶通濾波為2~8 kHz，靈敏度為5 mV/s，掃描速度為5 ms/D，用表面電極記錄。將記錄電極放置于所檢測神經(jīng)支配的肌肉肌腹上，參考電極放在相應(yīng)的肌腱上，接地電極放在記錄電極與刺激電極之間。刺激強(qiáng)度逐漸增大至引出最大波幅后再增加20%左右的電流量［1］。刺激點(diǎn)選擇神經(jīng)干上連續(xù)的六至八個(gè)點(diǎn)，間距1 cm，中間兩點(diǎn)的位置則放在可疑神經(jīng)嵌壓處的兩側(cè)。從肢體遠(yuǎn)端向近端依次給予刺激，得出各刺激點(diǎn)的潛伏期、波幅及波形，并動(dòng)態(tài)觀察二維點(diǎn)線圖的變化。被檢測的患者同時(shí)還進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)電圖檢查。

1.3檢測指標(biāo)

分析傳導(dǎo)潛伏期、波幅及波形轉(zhuǎn)折隨刺激點(diǎn)由遠(yuǎn)端向近端的移動(dòng)而出現(xiàn)的變化，并動(dòng)態(tài)觀察二維點(diǎn)線圖的變化。若有神經(jīng)嵌壓的存在，上述一系列參數(shù)就會(huì)突發(fā)不規(guī)則波動(dòng)，從而在二維點(diǎn)線圖上會(huì)有明顯的轉(zhuǎn)折出現(xiàn)，標(biāo)記轉(zhuǎn)折部位，計(jì)算并分析各刺激點(diǎn)上各個(gè)參數(shù)的具體數(shù)值，統(tǒng)計(jì)其臨床符合率。同時(shí)對(duì)患者常規(guī)神經(jīng)電圖的各指標(biāo)進(jìn)行分析比較。

1.4異常判斷標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)神經(jīng)電圖［3］：①近端刺激點(diǎn)傳導(dǎo)速度比遠(yuǎn)端減慢10 m/s以上；②近端刺激點(diǎn)波幅比遠(yuǎn)端衰減30%以上；③傳導(dǎo)阻滯，近端刺激波形離散。④從最遠(yuǎn)端的點(diǎn)開始，未端潛伏期、波幅、傳導(dǎo)速度低于正常值。

位移電位技術(shù)［4］：①二維點(diǎn)線圖上有明顯的轉(zhuǎn)折出現(xiàn)；②相鄰兩點(diǎn)間的潛伏期延長超過0.4 ms或10%以上。③相鄰兩點(diǎn)間的波幅衰減20%以上；④波形的轉(zhuǎn)折增加或減少一個(gè)以上；⑤波寬增加30%以上；⑥從最遠(yuǎn)端的點(diǎn)開始，未端潛伏期、波幅、傳導(dǎo)速度低于正常值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，資料采用?2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

98例患者所檢128條神經(jīng)中，常規(guī)神經(jīng)電圖檢查有51例76條神經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常，位移電位技術(shù)檢查有89例114條神經(jīng)異常，且在二維點(diǎn)線圖上均有典型的轉(zhuǎn)折段出現(xiàn)。兩者比較具有顯著差異（?2值分別為9.787和8.075，p< 0.01），見表1。位移電位檢查中，電刺激近端與其遠(yuǎn)端相比，潛伏期節(jié)段性延長的共101條（78.9%），波幅節(jié)段性衰減63條（55.3%），波形明顯變化37 條（32.5%），潛伏期延長與波幅及波形的變化相比具有顯著的差異（?2值分別為6.057和12.994，p< 0.01）。上述各指標(biāo)中以潛伏期延長的敏感性最高，其次是波幅和波形的變化，且所有波幅和波形出現(xiàn)變化的神經(jīng)，都出現(xiàn)潛伏期顯著延長。在128條被檢神經(jīng)中，有14條神經(jīng)位移電位檢查二維點(diǎn)線圖上未見典型的轉(zhuǎn)折段出現(xiàn) ，但從最遠(yuǎn)端的點(diǎn)開始，其傳導(dǎo)波僅能較弱引出或未能引出。

患者常規(guī)神經(jīng)電圖有76條神經(jīng)功能異常。除了14條神經(jīng)從最遠(yuǎn)端的點(diǎn)開始，其傳導(dǎo)波僅較弱引出或未能引出外，其余62條神經(jīng)的位移電位檢查均為異常，二維點(diǎn)線圖上可見典型的轉(zhuǎn)折段出現(xiàn)。

3討論

嵌壓性神經(jīng)病又稱神經(jīng)卡壓綜合癥或卡壓性周圍神經(jīng)病，臨床診斷除了癥狀體征外，主要依靠神經(jīng)肌電圖的檢查。常規(guī)肌電圖檢查是在神經(jīng)干的體表位置上分段給與電刺激，記錄波的變化，一般僅刺激2~3個(gè)點(diǎn)位，要求每個(gè)刺激點(diǎn)距離不短于10 cm。由于距離長，神經(jīng)傳導(dǎo)過程中會(huì)出現(xiàn)電位“位相抵消”，“稀釋”了神經(jīng)傳導(dǎo)異常的表現(xiàn)，從而使假陰性的比例增大［5］，容易漏診，并且不能對(duì)嵌壓性神經(jīng)病的嵌壓部位進(jìn)行精確定位。

位移電位技術(shù)主要應(yīng)用二維點(diǎn)線圖的方法［6］，強(qiáng)調(diào)在神經(jīng)行程中某特定一段的部位，等距離在神經(jīng)干上進(jìn)行電刺激，記錄潛伏期、波幅和波形等各參數(shù)的變化趨勢，來判斷神經(jīng)被嵌壓的具體部位，因此具有直觀、簡單的特點(diǎn)。其測量間距短，定位準(zhǔn)確［7］。本項(xiàng)研究中，采用位移電位技術(shù)在可疑神經(jīng)嵌壓部位上下的神經(jīng)干上每隔1 cm進(jìn)行分段電刺激，98例患者128條神經(jīng)中89例患者114條神經(jīng)異常，而同時(shí)常規(guī)神經(jīng)電圖檢查僅51例患者76條神經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常，兩者相比具有顯著差異性，診斷率大幅度提高。正常的神經(jīng)傳導(dǎo)從遠(yuǎn)至近，潛伏期逐漸延長，速度逐漸增快，波幅逐漸降低，波寬逐漸變寬，而波形大致不變，整個(gè)過程二維點(diǎn)線圖呈均勻的線性變化。如果神經(jīng)某局部受到嵌壓，上述變化便被破壞，二維點(diǎn)線圖上突現(xiàn)轉(zhuǎn)折，以此來判斷神經(jīng)的嵌壓及具體部位。位移電位檢查每點(diǎn)間的刺激距離短，能極大程度上減少上述的因電位“位相抵消”所帶來的誤差，提高了診斷的準(zhǔn)確率。

嵌壓性神經(jīng)病多為一種較慢性的病程，受嵌壓的神經(jīng)局部首先是髓鞘損害，脫髓鞘改變，表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和潛伏期延長，甚至出現(xiàn)節(jié)段性神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。隨著嵌壓的時(shí)間延長和程度加重，漸影響到軸索，神經(jīng)傳導(dǎo)波幅才出現(xiàn)降低。當(dāng)軸索損害超過2/3以后，反而更減慢傳導(dǎo)速度和潛伏期。大量的軸索損害使神經(jīng)傳導(dǎo)快慢不一更加明顯，從而導(dǎo)致波形彌散及波形增寬［8］。從本項(xiàng)研究中，潛伏期延長的神經(jīng)101條（占78.9%）與波幅降低63條（占55.3%）和波形改變37條（占32.5%）比較有顯著差異性，也證實(shí)了潛伏期延長更具有敏感性。這與國內(nèi)吳保凡等［9］報(bào)道的不同。

本項(xiàng)研究中，有14條神經(jīng)傳導(dǎo)從遠(yuǎn)端開始即出現(xiàn)傳導(dǎo)波幅顯著降低甚至完全消失，無法進(jìn)行位移電位檢查，都是病程較長癥狀較嚴(yán)重的患者。由于患者病情發(fā)展至后期，嵌壓處遠(yuǎn)端包括跨嵌壓處的神經(jīng)完全華勒變性，刺激點(diǎn)以遠(yuǎn)端神經(jīng)均損害嚴(yán)重，傳導(dǎo)極弱甚至消失，以致二維點(diǎn)線圖無法反映出各項(xiàng)數(shù)值的突發(fā)變化。但根據(jù)常規(guī)肌電圖檢查，結(jié)合病史、體征，仍考慮嵌壓性神經(jīng)病。

位移電位技術(shù)能較準(zhǔn)確地定位神經(jīng)嵌壓的具體部位，為臨床手術(shù)松解、小針刀、局部封閉和理療等治療提供了明確可靠的定位［10］，并且根據(jù)波幅降低的不同程度選擇不同的治療手段，使治療更有的放矢，提高療效，值得臨床廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

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［8］黨靜霞.肌電圖診斷與臨床應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

篇7

【關(guān)鍵詞】眩暈;利多卡因;丹參;654-2

【中圖分類號(hào)】R525 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0515(2011)06-0369-01

眩暈癥是神經(jīng)內(nèi)科常見的癥候群之一，且復(fù)發(fā)率高，及時(shí)解除癥狀是當(dāng)務(wù)之急。我科自2008～2010年共收住眩暈98例，用利多卡因聯(lián)合654-2治療眩暈癥49例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇眩暈癥病人49例作為研究組，其中男14例，女35例，年齡35～80歲，平均56歲。對(duì)照組49例，其中男12例，女37例，年齡36～78歲，平均55歲。病程1～3天不等，均不同程度出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)感。均無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，經(jīng)頭顱CT或磁共振檢查均除外腦卒中，心電圖排除心律失常。臨床診斷良性位置性眩暈37，椎基底動(dòng)脈供血不足27例，，美尼爾綜合征18例，頸性眩暈16例。兩組發(fā)病女性明顯多于男性。

1.2 治療方法 研究組給予5%葡萄糖注射液250ml加利多卡因50mg，5%葡萄糖注射液250ml加654-2 10mg ，靜脈滴注；對(duì)照組給予654-2 10mg加5%葡萄糖注射液250ml，5%葡萄糖注射液250ml加復(fù)方丹參注射液20ml靜脈滴注。每天1次，共用3天。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］顯效：眩暈主要癥狀體征消失；有效：眩暈主要癥狀體征減輕；無效：癥狀體征無明顯改善。

2 治療結(jié)果

兩種治療方法效果比較（例）見表1

從表1中可看出治療組總有效率98.0%，起效時(shí)間平均1天；對(duì)照組總有效率85.7%，起效時(shí)間平均2天,。治療組總有效率及起效時(shí)間顯著高于對(duì)照組（p

3 討論

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻喉科的常見病，尤其是良性位置性眩暈更為多見。眩暈分為周圍性眩暈（真性眩暈）和中樞性眩暈（假性眩暈），眩暈癥是機(jī)體對(duì)于空間關(guān)系的定向或平衡感覺障礙，其病理基礎(chǔ)大多為前庭部位的供血障礙，血管痙攣，迷路積水，迷路神經(jīng)興奮性增高影響前庭功能所致。其發(fā)生機(jī)制系由于支配前庭器官的交感神經(jīng)功能失調(diào)或腦供血不足導(dǎo)致膜迷路動(dòng)脈痙攣，微循環(huán)障礙，內(nèi)耳前庭區(qū)域缺血缺氧，一方面內(nèi)耳淋巴生成或吸收障礙，導(dǎo)致膜迷路水腫及內(nèi)耳淋巴系壓力增高，內(nèi)耳淋巴腔擴(kuò)大及內(nèi)耳末梢器缺氧，變性引起眩暈［2］。利多卡因可通過血腦屏障，對(duì)興奮性增高的神經(jīng)活動(dòng)有抑制作用，并能緩解血管痙攣、使腦血流充盈良好，改善椎-基底動(dòng)脈供血，改善內(nèi)耳微循環(huán)、減輕內(nèi)耳淋巴水腫、改善庭感受器的功能；同時(shí)利多卡因還可穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止鈉鉀離子跨膜運(yùn)動(dòng)使局部乳酸堆積減少，并可抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生，從而對(duì)急性缺血缺氧的神經(jīng)組織有保護(hù)作用，并促進(jìn)其功能恢復(fù)［3］。654-2可興奮N2受體，阻滯A1M受體，可解除內(nèi)耳血管痙攣，改善血供，促進(jìn)迷路淋巴產(chǎn)生與回流，從而消除水腫，解除眩暈［4］。本研究結(jié)果顯示：研究組總有效率為98.0%，對(duì)照組總有效率為85.7%，提示利多卡因聯(lián)用654-2治療眩暈癥療效優(yōu)于654-2聯(lián)用丹參（p

參考文獻(xiàn)

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作者單位：467200 平頂山市葉縣人民醫(yī)院

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)八年制；臨床教學(xué)；標(biāo)準(zhǔn)化病人；OSCE考站

八年制醫(yī)學(xué)教育是我國醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容之一，旨在縮短醫(yī)學(xué)教育時(shí)間，培養(yǎng)高學(xué)歷、高水平的臨床醫(yī)學(xué)尖端人才。如何切實(shí)提高八年制醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力也是檢驗(yàn)臨床教學(xué)質(zhì)量優(yōu)劣的一個(gè)指標(biāo)[1]。臨床實(shí)習(xí)是臨床教學(xué)中最基本的教學(xué)活動(dòng)，是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和臨床思維能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生技能水平的重要手段[2]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室對(duì)近年來的八年制宗濂班臨床教學(xué)工作進(jìn)行總結(jié)與分析，提出改進(jìn)及優(yōu)化臨床實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)方法，以期進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

1八年制醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)八年制的教育目標(biāo)是培養(yǎng)具有一定科研能力的臨床醫(yī)師，使其成為我國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的優(yōu)秀接班人。目前，全國尚無統(tǒng)一的八年制醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案，大部分醫(yī)學(xué)院校實(shí)行“2+2+4”課程模式，即2年普通基礎(chǔ)教學(xué)，2年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)，4年臨床專業(yè)教學(xué)。目前八年制實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，缺乏規(guī)范性及計(jì)劃性，針對(duì)性不強(qiáng)，主題不突出。

2八年制醫(yī)學(xué)生規(guī)范化實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施

八年制醫(yī)學(xué)生自身素質(zhì)較高，自信心強(qiáng)，思維活躍，理解及接受能力強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性高。我教研室創(chuàng)新教學(xué)方法，采用翻轉(zhuǎn)課堂、PBL教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化病人等，進(jìn)一步提高八年制醫(yī)學(xué)生的臨床能力，并通過OSCE考站進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

2．1翻轉(zhuǎn)課堂在八年制臨床帶教中的應(yīng)用

翻轉(zhuǎn)課堂由教師制作教學(xué)視頻，學(xué)生課外觀看視頻講解，然后再回到課堂中分享、交流學(xué)習(xí)成果與心得，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)[3]。八年制醫(yī)學(xué)生根據(jù)教師的指導(dǎo)和要求在課外觀看教學(xué)視頻，既可以自由選擇學(xué)習(xí)時(shí)間和地點(diǎn)，也可以根據(jù)個(gè)人具體情況確定學(xué)習(xí)進(jìn)度，充分理解課程內(nèi)容，提出問題，在查房時(shí)與教師探討交流。傳統(tǒng)課堂強(qiáng)調(diào)的是“教”，而翻轉(zhuǎn)課堂強(qiáng)調(diào)的是“學(xué)”?！敖獭笔墙處煿噍?，學(xué)生被動(dòng)接受；“學(xué)”則是學(xué)生主動(dòng)，教師輔助。將翻轉(zhuǎn)課堂融入實(shí)踐教學(xué)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效率。

2．2PBL教學(xué)在八年制臨床帶教中的應(yīng)用

以病例為中心，采用以問題為基礎(chǔ)（Problem-BasedLearning，PBL）的探索式課堂教學(xué)模式可明顯增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[4]。帶教教師圍繞病例特點(diǎn)及重點(diǎn)內(nèi)容備好課，以教學(xué)大綱為重點(diǎn)，輔以新進(jìn)展、新技術(shù)，書寫教學(xué)查房教案，并制作PPT課件。學(xué)生圍繞病例提出問題并展開討論，帶教教師通過梳理疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，講解疾病的診斷及相關(guān)的鑒別診斷，逐漸培養(yǎng)八年制醫(yī)學(xué)生的綜合能力，提高臨床診療水平。

2.3標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardizedPatients，SP）在八年制臨床帶教中的應(yīng)用

SP指通過對(duì)病人或正常人標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，使他們能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)某種疾病的臨床表現(xiàn)與體征，從而可用于臨床教學(xué)與考核工作[5]。在教學(xué)查房過程中，SP可提供較為全面系統(tǒng)的臨床信息，有利于提高八年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。2.4教學(xué)效果評(píng)價(jià)為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)臨床教學(xué)效果，我們采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE）[6]。OSCE是一種通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)估方法，考生通過一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測試。將我校2010級(jí)及2011級(jí)八年制宗濂班（各29人）分別作為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，2010級(jí)采用傳統(tǒng)帶教法，2011級(jí)采用創(chuàng)新教學(xué)法。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)OSCE考站共包括5個(gè)部分：病史詢問、神經(jīng)查體、輔助檢查判讀、病例分析和答辯。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組以上5個(gè)部分的成績均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

篇9

【關(guān)鍵詞】 周圍性面癱;急性期;隔姜灸配合中藥治療

面癱俗稱“口眼歪斜”，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，一般認(rèn)為是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱，占所有周圍性面癱的75%[1]，在我國的患病率較高，任何年齡均可發(fā)病，如果不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，往往給患者留下面神經(jīng)麻痹等后遺癥。我科于2006年3月—2008年3月采用穴位隔姜灸配合中藥治療的方法治療周圍性面癱，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組141例均為門診病人，隨機(jī)分為治療組96例，對(duì)照組45例。治療組男36例，女60例;年齡15～65歲，平均年齡30.5歲;病程最短1天，最長10天，平均 7.8天。對(duì)照組男17例，女28例;年齡16～68歲，平均年齡31歲;病程最短2天，最長11天，平均8.1天。兩組病例一般情況具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 周圍性面癱診斷參照《實(shí)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷與治療》[2]。患者發(fā)病往往有吹風(fēng)、受涼、受潮、病毒感染等，少數(shù)患者有耳后或面部不適感，有的出現(xiàn)一側(cè)周圍性面癱，但要排除其他原因所致周圍性面癱。周圍性面癱定位診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》[3]制定：(1)單純性面神經(jīng)炎。定位：莖乳突孔或以下部位受損。臨床表現(xiàn)：面肌運(yùn)動(dòng)障礙，額紋消失，眼裂擴(kuò)大，鼻唇溝平坦，口角下垂，示齒時(shí)口角歪向健側(cè)。(2)Bell氏面癱。定位：在面神經(jīng)管內(nèi)(莖乳突孔)，面神經(jīng)管中鼓管索和蹬骨肌神經(jīng)之間受損。臨床表現(xiàn)：面肌麻痹，舌前2/3味覺喪失，涎腺分泌功能障礙。(3)Hunt氏面癱。定位：膝狀神經(jīng)節(jié)處受損及巖淺大神經(jīng)受損。臨床表現(xiàn)：面癱，舌前2/3味覺喪失，涎腺分泌功能障礙，聽覺過敏，淚腺分泌喪失，耳甲與乳突區(qū)痛，亦可有耳廓、外耳道皰疹。急性期的界定標(biāo)準(zhǔn)為病程7天以內(nèi)[4]。周圍性面癱急性期的中醫(yī)分型：(1)風(fēng)寒痹阻型：面癱、口眼歪斜、耳后疼痛、乳突部明顯壓痛，口淡無味，納差，苔薄白，脈浮緊。(2)肝膽濕熱型：面癱、耳后疼痛，口苦，咽干，情緒急躁，心煩，舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)或濡數(shù)。(3)氣陰兩虛型：面癱、氣短、乏力、納差，少寐多夢，舌淡白，脈弦細(xì)無力。

2 治療方法

2.1 治療組 在急性期(7天)進(jìn)行患側(cè)面部穴位隔姜灸和中藥治療。(1)穴位灸：取攢竹、太陽、陽白、頰車、地倉、承漿、合谷(雙)穴，并根據(jù)中醫(yī)辨證分型加以配穴。風(fēng)寒痹阻型加外關(guān)、翳風(fēng);肝膽濕熱型加太沖、翳風(fēng);氣陰兩虛型加三陰交、足三里、翳風(fēng)。操作方法：選擇大塊新鮮生姜切成比五分硬幣略厚的大片(約一分多厚，太厚不易傳熱，太薄易燒傷)。用針點(diǎn)刺許多孔，以便熱力傳導(dǎo)。將艾絨捏成小艾炷，面部艾炷如小麥或綠豆大小;四肢艾炷如蠶豆或黃豆大小，松緊適中，放到生姜片上，點(diǎn)燃移至患側(cè)穴位上，面部每穴灸2～3壯，四肢每穴灸4～5壯，每周3次，6次為1個(gè)療程，療間休息3天。(2)中藥：白附子10g，防風(fēng)12g，鉤藤18g，膽南星12g，川芎12g，赤芍12g，萆薢12g，雞血藤20g，蟬蛻12g，僵蠶10g，全蝎6g，白芷8g，每日1劑，水煎，分2次服，15日為1個(gè)療程，連服2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組 在急性期(7天)不用隔姜灸和中藥治療，口服維生素B1、維生素B12、強(qiáng)的松。急性期過后，僅用上述中藥治療。治療組、對(duì)照組在2個(gè)療程后進(jìn)行療效比較。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用臨床神經(jīng)病學(xué)》[5]制定。治愈：患者面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，患側(cè)、健側(cè)面部肌肉對(duì)稱，患側(cè)眼瞼閉合完全，鼻唇溝基本對(duì)稱，口角無歪斜;顯效：患者面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能大部分恢復(fù)，患側(cè)眼瞼能閉合，靜止時(shí)面部外觀正常，鼻唇溝稍淺，笑時(shí)口角歪斜;好轉(zhuǎn)：患者面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù);無效：患者面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能無改善。

3.2 治療結(jié)果 兩組總有效率比較見表1。表1 兩組療效比較 　注：治療組與對(duì)照組療效對(duì)照總有效率差異有顯著性，*P

4 護(hù)理

4.1 施灸前護(hù)理 因灸法須燃燒艾炷，患者會(huì)有緊張、畏懼心理，害怕?lián)p傷了自己面部皮膚，造成更不美觀而影響生活和工作。針對(duì)患者心理顧慮，耐心作好解釋工作，解除擔(dān)憂，讓患者愿意接受并配合灸法治療。

4.2 施灸中護(hù)理 施灸過程中，應(yīng)注意室內(nèi)溫度，安置好患者，囑咐不要隨意移動(dòng)，以免姜片滑脫或燙傷皮膚。嚴(yán)密觀察施灸中不良反應(yīng)，特別是體質(zhì)稍虛者，告知施灸開始可能會(huì)有發(fā)熱、疲倦、口干、身體不適等，隨后會(huì)消失。如若出現(xiàn)惡心、頭暈、顏面蒼白、脈細(xì)手冷等暈灸現(xiàn)象，立即停灸，作好相應(yīng)處理。觀察燃燒艾炷，如果灰燼和殘艾積累過多，應(yīng)及時(shí)清理。

4.3 施灸后護(hù)理 施灸后患者宜暫避風(fēng)吹，尤其在冬天，出門應(yīng)用圍巾將患側(cè)臉部包裹，避免寒風(fēng)刺激加重病情。灸后1h內(nèi)少說話，不喝水，不進(jìn)食物，安靜休息，以利恢復(fù)。

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為面癱多由絡(luò)脈空虛，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪乘虛侵襲陽明、少陽兩經(jīng)，以致經(jīng)氣阻滯，閉阻氣血，肌肉經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，筋肉縱緩不收而發(fā)病，治以疏風(fēng)通絡(luò)，調(diào)和氣血為主。采用穴位隔姜灸治，以通過經(jīng)絡(luò)的影響，來調(diào)節(jié)陰陽平衡和氣血的運(yùn)行。生姜具有發(fā)散作用，艾葉溫中逐寒，舒經(jīng)活絡(luò)之功效。在面癱急性期給以適宜的溫?zé)岽碳?，可以增?qiáng)肌纖維收縮，加速局部血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，同時(shí)配合中藥治療，促使炎癥滲出物盡快吸收，從而改善受傷的面神經(jīng)。從表1結(jié)果表明，對(duì)照組治愈率和總有效率分別為53.3%和71.1%;治療組治愈率和總有效率分別為78.1%和93.8%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P

參考文獻(xiàn)

1 侯艷麗，李志超，歐陽頎，等.針刺結(jié)合He-Ne激光照射治療面神經(jīng)麻痹.中國針灸，2008，28(4)：265-266.

2 郭國際.實(shí)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷與治療.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：300-302.

3 章翔，易聲禹.現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)，第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：11-12.

篇10

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；內(nèi)科保守治療

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科的常見急癥之一，致殘率、病死率高。臨床治療的根本措施在于積極盡早清除血腫最大限度地提高存活率、降低重殘率、改善患者生存質(zhì)量[1]。我院2009年1月-2011年1月對(duì)32例患者應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選的64例病例均經(jīng)頭顱CT確診，符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32例，兩組的性別、年齡、出血部位與出血量等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異無顯著性，具有可比性。見表1.

表1 兩組一般資料對(duì)比分析

1.2 方法 觀察組患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，局麻，以術(shù)前 CT顯示血腫最大層面的血腫中心部位為穿刺靶點(diǎn)，避開頭皮血管及重要功能區(qū)，在電鉆驅(qū)動(dòng)下，將特制的 YL-I型一次性顱 內(nèi)血腫穿刺針(北京 萬特?？萍脊井a(chǎn)品)鉆透顱骨，置人血腫腔內(nèi)，在顱骨上自鎖固定，拔除針芯，放上橡膠圈，抽吸血腫。

對(duì)照組給予內(nèi)科保守治療，包括吸氧，甘露醇或／和速尿脫水、降顱壓，并控制血壓。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，預(yù)防感染，保護(hù)心腎功能，維持電解質(zhì)、酸堿平衡及其他對(duì)癥處理。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[3] ①治愈：功能缺損評(píng)分減少 91％-100％，病殘程度 0級(jí) ；②顯著進(jìn)步 ：功能缺損評(píng)分減少 46％ 90％，病殘程度 1―3級(jí)；③進(jìn)步 ：功能缺損評(píng)分減少 18％-45％；④無進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少或增加在 18％以內(nèi)：⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采（x±S）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組的存活率達(dá)75.00%，明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（P

3 討論

高血壓腦出血病情的輕重取決于出血的量和出血的部位，并且與腦小血管的病理改變、血壓急劇增高的程度以及病人全身狀況有關(guān)；內(nèi)科傳統(tǒng)上采取的是保守療法，主要是通過控制血壓，脫水藥降顱壓、止血藥止血等方法治療，對(duì)于出血量≤30 mL的患者治療效果好，但對(duì)于出血量較大的患者其治療結(jié)果往往不理想。對(duì)于出血量多、血腫占位效應(yīng)明顯、有意識(shí)障礙或內(nèi)科治療病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)該積極施行手術(shù)治療[4]。

隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，特別是在CT引導(dǎo)下，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其基本原理是應(yīng)用 YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆動(dòng)力驅(qū) 動(dòng)下直接鉆進(jìn)顱內(nèi)血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)將固態(tài)血腫液化成懸液，經(jīng)針腔排出顱外，代替開顱手術(shù)達(dá)到清除血腫的目的。

微創(chuàng)手術(shù)在局麻下進(jìn)行，最短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)操作，采用CT定位，定位準(zhǔn)確，微創(chuàng)針進(jìn)入血腫，穿刺針直徑3mm，腦損傷極輕微，手術(shù)操作簡單，應(yīng)用流體力學(xué)原理粉碎血腫及采用高效安 全的血腫液化劑，手術(shù)全過程無需反復(fù)牽拉腦組織，大大的減輕了患者的痛苦和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

參考文獻(xiàn)

［1］王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：146-148．

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)[J].腦血管疾病分類．中華神經(jīng)外科雜志，1996，29(6)：376．