導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)病例，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：病例教學(xué)法；循證醫(yī)學(xué)；水、電解質(zhì)和酸堿平衡教學(xué)

中圖分類號：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）14-0216-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換和人類健康需要的不斷提高，人類不僅僅滿足于有病治病的現(xiàn)狀，而是把預(yù)防疾病放在了更重要的位置，正因?yàn)槿绱?，各種各樣的保健食品鋪天蓋地充斥在我們的周圍，尤其是老年人和嬰幼兒還有更年期的女性更關(guān)注保健問題，其實(shí)，任何一種保健品都不如保持體內(nèi)環(huán)境的自穩(wěn)狀態(tài)對人類健康更有意義。由此，本人在講解水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的過程中，想了很多現(xiàn)實(shí)問題。此外，本人在從事臨床工作20年中，深深體會到內(nèi)、外、婦、兒任何一個科室，都離不開這一章節(jié)的內(nèi)容，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生在臨床治療中由于認(rèn)識水平和醫(yī)療條件的限制，導(dǎo)致部分農(nóng)村病人死亡的真正原因就是水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂。由此，本章節(jié)不論在日常生活及衛(wèi)生保健中還是在醫(yī)療職業(yè)中都具有不可替代的作用。因此，這一章節(jié)在講解過程中首先應(yīng)該突出其重要性、實(shí)用性，并具有疑難性，在講解和學(xué)習(xí)過程中采用病例教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的授課模式。

病例教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的含義和關(guān)系。1982年McMaster大學(xué)將循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）引入醫(yī)學(xué)教育，是指一切醫(yī)學(xué)研究和決策均應(yīng)以可靠的科學(xué)成果為依據(jù)[1]。病例教學(xué)法（CBL）核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[2]。其特點(diǎn)是打破學(xué)科界限，圍繞問題編制綜合課程，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，提高學(xué)生獲取新知識、有效運(yùn)用知識解決新問題的能力為教學(xué)目標(biāo)。EBM和CBL兩者的基礎(chǔ)都是從最初的臨床問題開始進(jìn)行延伸。出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂病人，大多有原發(fā)病做基礎(chǔ)，導(dǎo)致水份和（或）電介質(zhì)不同程度的丟失，因此，根據(jù)病的臨床特征，做出正確的診斷并給出治療方案，而病理生理學(xué)所提供的診斷和治療的偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大多在A級和B級，因此在學(xué)習(xí)這一章節(jié)時，運(yùn)用病例教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法已經(jīng)取得較好的效果，現(xiàn)將具體策略匯報(bào)如下：

1.復(fù)習(xí)。以往的生理學(xué)和生物化學(xué)兩個學(xué)科的知識，了解生理狀態(tài)下，水、電解質(zhì)和酸堿平衡的重要意義，至少需要2學(xué)時的時間，磨刀不誤砍柴工，會起到事半功倍的效果。

2.泛講。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的類型原因和病理生理學(xué)過程及對機(jī)體的影響，任何一種原因都能夠打破機(jī)體自穩(wěn)狀態(tài)，導(dǎo)致的結(jié)果主要包括脫水、水中毒；高鈉血癥、低鈉血癥；高鉀血癥、低鉀血癥；高鈣血癥、低鈣血癥；高磷血癥、低磷血癥；高鎂血癥、低鎂血癥。還有就是四種酸堿平衡紊亂，每一種情況都有其病因和誘因，由學(xué)生親自做讀書筆記，進(jìn)行總結(jié)和記憶，課上6個學(xué)時，課下需要一周時間的復(fù)習(xí)和總結(jié)，到下一次上課的時候，上交讀書筆記。

3.病例分析。以急性腸炎病人為例，第一步先由老師提出可能出現(xiàn)的水電解酸堿平衡紊亂的類型，并針對每一種類型進(jìn)行分析，探討其發(fā)生的病因、病理過程及對機(jī)體的影響、造成的后果以及處理方案的病理生理學(xué)依據(jù)，這樣走一輪，大約需要2學(xué)時。然后，再由老師提出第二個病例，學(xué)生第一次進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，作為一名臨床醫(yī)生，如何分析、診斷這個病例，并提出治療方案及其病理生理學(xué)依據(jù)。比如流行性出血熱病例，有三大主癥和五期臨床經(jīng)過，在不同的時期，水電解質(zhì)酸堿平衡的種類是動態(tài)變化的，由學(xué)生結(jié)組課下尋找資料，包括傳染病學(xué)教科書以及相關(guān)的參考文獻(xiàn)，并進(jìn)行討論，給出正確答案，下一堂課作為老師復(fù)習(xí)提問和講解的主要內(nèi)容，大約需要2學(xué)時?？傊?，這章節(jié)內(nèi)容講解重復(fù)三次，會出現(xiàn)如下效果：①大部分學(xué)生迫切希望盡早進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色當(dāng)中，對提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣非常有益；②通過查找資料和結(jié)組討論，擴(kuò)大學(xué)生的知識面，達(dá)到1+1>2的學(xué)習(xí)效果；③通過分析和討論病例，尋找癥狀發(fā)生以及治療方案的確定的病理生理學(xué)依據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的最縝密的邏輯思維能力；④體會水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂在治療疾病過程中的重要意義，在以后的職業(yè)生涯中，形成永恒的記憶。

4.角色轉(zhuǎn)換。在這一章節(jié)授課中減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。本人從醫(yī)20年，一直堅(jiān)持與病人和家屬保持良好溝通，病人開始就診，面對醫(yī)生時，并沒有抱著一種要發(fā)起戰(zhàn)爭的心態(tài)，但一定擁有一種戒備或自衛(wèi)的心理。醫(yī)療糾紛的一個重要原因是醫(yī)學(xué)信息不對等，病人和家屬不理解我們共同面對的疾病過程，造成誤解和糾紛；就水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂現(xiàn)象來說，臨床上確實(shí)有部分病人因?yàn)榧覍倩蜥t(yī)生錯誤性的或忽略性的判斷，導(dǎo)致疾病進(jìn)入不可逆階段，最終導(dǎo)致病人死亡，可以說病人并不是死于不可治愈的原發(fā)病，而是死于不該發(fā)生的嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。病理生理學(xué)課程中講解的內(nèi)容在偱證醫(yī)學(xué)理論中的循證依據(jù)大都在A級，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的病因機(jī)制以及處理方案在偱證醫(yī)學(xué)里更是有據(jù)可查。因此，醫(yī)生完全可以給患者和家屬肯定的和正確的解釋和溝通，讓患方理解疾病的階段性和處理方案的正確性，因此，我在病理生理學(xué)授課過程中，要求學(xué)生進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，面對病人和家屬時，能夠把這一連串的問題都誠懇地主動告知我們的服務(wù)對象，這樣可能會最大限度地減少醫(yī)療糾紛。

總之，在病理生理學(xué)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂這一章節(jié)，本人認(rèn)為至少需要10～12學(xué)時，并認(rèn)識到其重要性，而最終達(dá)到的實(shí)際效果可能也僅僅是在以后的生活和工作中才能看到，對于病人單一水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂狀態(tài)能夠很快意識到，并給予正確處理，復(fù)雜的情況還需要在臨床工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，逐漸成為成熟的醫(yī)務(wù)工作者，成為讓人們信得過的醫(yī)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]聶小蒙，徐曉璐.臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（3）：460-461.

篇2

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 病理學(xué) 教學(xué)方法

【基金項(xiàng)目】國家級雙語教學(xué)示范課程（教高函[2009]19號-152）。

【中圖分類號】R36 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）04-0252-02

長期以來，我國的高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)行規(guī)范性、階段式教育，實(shí)行基礎(chǔ)、臨床、實(shí)習(xí)三階段式，我們?nèi)粤?xí)慣于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，忽略了臨床醫(yī)學(xué)教育是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。學(xué)生不善于利用各種學(xué)習(xí)資源，過分依賴教師的講授，沒有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的創(chuàng)新精神。因此，教學(xué)模式的改革迫在眉睫，而循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)教育改革注入了新鮮血液。病理學(xué)（Pathology）是研究疾病的病因（Etiolo？鄄gy）、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）、病理變化（Pathologicalchange）、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，也是介于臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的之間的橋梁學(xué)科。病理學(xué)學(xué)習(xí)的目的是通過對上述內(nèi)容的了解來認(rèn)識和掌握疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為疾病的診治和預(yù)防提供理論基礎(chǔ)。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，病理學(xué)又是許多疾病的診斷并為其治療提供依據(jù)最可靠的方法，因此病理學(xué)也是臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科之一[1]?？梢哉f病理學(xué)肩挑兩擔(dān)，是聯(lián)系基礎(chǔ)和臨床的橋梁學(xué)科。尤其是病理學(xué)的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，類似于臨床課程的實(shí)習(xí)過程。因此，在病理學(xué)的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)理念更有利于學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮。

1.循證醫(yī)學(xué)的概述

循證醫(yī)學(xué)（evidence？鄄basedmedicine，EBM）即“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，由加拿大McMaster大學(xué)David L Sackett教授于1922年正式提出的[2]。它的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉，將其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結(jié)合擬定患者的最佳治療方案”。最佳的臨床研究證據(jù)是針對臨床研究文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價，獲得最新、最真實(shí)、可靠且有臨床應(yīng)用價值的研究證據(jù)，并應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，從而取得更好的臨床效果。

2.循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別

循證醫(yī)學(xué)及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評價和綜合分析證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)，而這也正是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的目的所在。傳統(tǒng)的教育方式在醫(yī)學(xué)觀察、評價方法和臨床實(shí)踐過程仍然存在一定的主觀性和盲目性， 其評價和實(shí)踐所得結(jié)論尚缺乏嚴(yán)格的科學(xué)證明。在醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的今天， 醫(yī)學(xué)教育不完善的一面所帶來的問題日顯突出。

3.病理學(xué)專業(yè)教育現(xiàn)狀

病理學(xué)的迅速發(fā)展以及與以往完全不同的醫(yī)療環(huán)境對病理學(xué)專業(yè)教育提出了更高的要求，教學(xué)目標(biāo)不僅要求學(xué)生有豐富扎實(shí)的理論知識，也要求有強(qiáng)烈的責(zé)任心和關(guān)愛生命的理念。以往的教學(xué)理念中存在“重能力輕醫(yī)德、重視理論輕實(shí)踐”的思想以及教學(xué)體系設(shè)置中的缺陷，使我們在病理學(xué)教學(xué)過程中片面強(qiáng)調(diào)了理論課程的重要性，忽視了人文素質(zhì)的教育、實(shí)踐教學(xué)在引導(dǎo)學(xué)生成長為一名德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀病理醫(yī)師過程中的重要作用，嚴(yán)重影響了病理學(xué)專業(yè)的整體素質(zhì)的提高，使得我國的病理醫(yī)師知識的廣度和深度遠(yuǎn)不及西方國家。隨著科技水平的不斷提高，病理專業(yè)技術(shù)不斷更新，這種傳統(tǒng)的教育模式在某種程度上來說已經(jīng)無法完全適應(yīng)病理學(xué)發(fā)展的需要，這使我們現(xiàn)有的知識和臨床技術(shù)隨著時間的流逝而逐漸過時。所以，如何使一個醫(yī)學(xué)生在校期間學(xué)會主動更新過時的知識，成為一名終身的自我教育者，急需改變傳統(tǒng)的灌輸式醫(yī)學(xué)教育模式，實(shí)現(xiàn)向“以教材與參考資料并重、教師與學(xué)生互動并重，課堂講授與課外學(xué)習(xí)并重”的啟發(fā)引導(dǎo)式教育模式轉(zhuǎn)變。培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識和能力，教會學(xué)生主動學(xué)習(xí)的方法與途徑，使學(xué)生從現(xiàn)成知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動參與者。

4.用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)病理學(xué)教育

學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)高等院校以后，雖然接觸了大學(xué)的課程，但是基本上都是基礎(chǔ)理論課，學(xué)生的思維方式和學(xué)習(xí)習(xí)慣還沒有從高中階段的應(yīng)試教育轉(zhuǎn)變過來，對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的了解更是寥寥無幾。在病理學(xué)這個“橋梁”學(xué)科中，對學(xué)生的思維方式進(jìn)行改革和轉(zhuǎn)變，既是一次機(jī)會，也是一次挑戰(zhàn)。當(dāng)然，如果能夠使學(xué)生成功轉(zhuǎn)型為臨床型的循證思維，對今后臨床課程乃至一生的臨床實(shí)踐都是受益匪淺的。這就更需要學(xué)生主動地接受循證思維并改造自己。這些學(xué)生雖然學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，然而沒有任何的臨床專業(yè)知識，可能看過病例后無法提出問題，這就需要教師的引導(dǎo)和協(xié)助。病理學(xué)教師已經(jīng)習(xí)慣于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念，要求教師在課外投入更多的時間和精力，掌握最新的知識體系和理論聯(lián)系實(shí)踐的能力。這對很多臨床病理科和理論教學(xué)分開的院校來講，實(shí)在是很難克服。綜上所述，循證醫(yī)學(xué)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充和完善，能夠更好地為醫(yī)學(xué)這一特殊領(lǐng)域培養(yǎng)實(shí)踐型實(shí)用人才。循證醫(yī)學(xué)在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，將會是病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課和理論課相互促進(jìn)、相輔相成的過程。

總之，循證醫(yī)學(xué)對病理學(xué)最重要的影響在于其促使病理學(xué)重新審視自身的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)。隨著對“循證”觀念的普遍認(rèn)同，循證病理學(xué)必將成為未來發(fā)展的新方向之一，其實(shí)施對提高病理診斷和科研水平、增強(qiáng)病理診斷對臨床的指導(dǎo)性等具有積極的影響。

參考文獻(xiàn)：

[1]李玉林.病理學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 1-2

[2]Evidence？鄄Based Medicine Working Group. Evidence？鄄Based Medicine： A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA， 1992， 268（17）； 2420-2425

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我科借鑒中醫(yī)對產(chǎn)婦的治療護(hù)理優(yōu)勢，將中醫(yī)優(yōu)勢與循證護(hù)理特點(diǎn)相結(jié)合，形成中醫(yī)循證護(hù)理，并應(yīng)用于妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦泌乳的臨床護(hù)理中，收到良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

一材料與方法

1、一般資料 選擇2010年7月-2013年9月，在我科住院的妊娠合并血小板減少產(chǎn)婦100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組產(chǎn)婦在年齡組成、孕周、產(chǎn)后出血量方面無顯著性差異（P>0.05），兩組病例具有可比性。

2、 方法 將產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組50例，給予中醫(yī)循證護(hù)理；對照組50例，予以整體護(hù)理。

3、 中醫(yī)循證護(hù)理

（1） 辯證分析：血小板減少性出血類疾病因先天稟賦因素、或邪毒壅遏脈絡(luò)、或因病久脾虛不攝等，使血溢脈外，以皮膚、黏膜出現(xiàn)紫暗色斑塊及其他部位出血為主要表現(xiàn)。而妊娠期，陰血下注胞宮以養(yǎng)胎元，氣血不足，陽氣不振，脾失健運(yùn)，故神倦食少；若產(chǎn)婦攝食不足，脾胃素虛，加之產(chǎn)時失血耗氣，致氣虛血少，乳汁生化無源。乳汁化源不足，無乳可下，故乳少或全無

（2）辨證護(hù)理措施：①有效早吸吮：新生兒出生之后，立即協(xié)助新生兒與母親皮膚接觸，并幫助新生兒吸吮。②剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后早進(jìn)食：[1]術(shù)后6小時進(jìn)食，可促進(jìn)乳汁分泌，給產(chǎn)婦少量多餐清淡流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。同時鼓勵產(chǎn)婦早下床活動，縮短排氣時間。排氣后即可正常飲食。③乳房熱敷：妊娠合并血小板減少產(chǎn)婦可根據(jù)血小板情況輕度按摩乳房或熱敷乳房，促進(jìn)乳汁分泌。④下乳湯：氣血虛弱型：人參、黃芪雞湯，當(dāng)歸、麥冬、豬蹄湯，可再加桔梗利氣通脈；肝氣郁滯型：當(dāng)歸、白芍、川穹雞湯，青皮、柴胡、白芷、甘草湯，輔以漏蘆、穿山甲、王不留行通絡(luò)下乳。⑤產(chǎn)婦保持情志舒暢。⑥忌食羊肉、狗肉、鹿肉等熱性食物能助陽而動血，及寒涼、刺激性食物。⑦密切觀察產(chǎn)婦出血傾向（皮膚出血點(diǎn)及消化道等）及體溫變化。

4、結(jié)果

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【摘要】目的：探討循證醫(yī)學(xué)在風(fēng)濕科醫(yī)生診治中發(fā)揮的作用。方法：我院自2008年引入循證醫(yī)學(xué)理論用于風(fēng)濕科疾病的早期診斷、治療以來，先后共診治典型風(fēng)濕科疾病患者約800余例。隨即選取其中典型病例100例為觀察組，與隨即選取的引入循證醫(yī)學(xué)理論之前診治的對照組100例病例回顧性分析并相互對比，探討循證醫(yī)學(xué)在風(fēng)濕科醫(yī)生診治中發(fā)揮的作用。結(jié)果：觀察組與對照組在治療效果和患者滿意程度兩方面綜合考慮結(jié)果對比，觀察組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：循證醫(yī)學(xué)在風(fēng)濕科醫(yī)生診治中發(fā)揮出重要而積極的作用。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；風(fēng)濕科；治療方案

循證醫(yī)學(xué)是由國際著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett20世紀(jì)80年代創(chuàng)立的[1]，其主要觀點(diǎn)在于提出“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。目前，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論用于臨床疾病的診治，成為一項(xiàng)研究的熱點(diǎn)，我院自2008年引入循證醫(yī)學(xué)理論用于風(fēng)濕科疾病的早期診斷、治療以來，通過個體化與規(guī)范化相結(jié)合的治療理念，取得不錯療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我院自2008年引入循證醫(yī)學(xué)理論用于風(fēng)濕科疾病的早期診斷、治療以來，先后共診治典型風(fēng)濕科疾病患者約800余例。隨即選取其中典型病例100例為觀察組，并隨即選取的引入循證醫(yī)學(xué)理論之前病例100例為對照組。所有患者均為風(fēng)濕科疾病典型病例，其中，觀察組中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）34例，強(qiáng)直性脊柱炎（AS）33例，痛風(fēng)（gout）20例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）7例，原發(fā)性干燥綜合征（pSS）6例?；颊吣挲g35-61歲，平均年齡49.23歲，男性患者81例，女性患者19例。對照組中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）32例，強(qiáng)直性脊柱炎（AS）32例，痛風(fēng)（gout）21例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）8例，原發(fā)性干燥綜合征（pSS）7例?；颊吣挲g32-65歲，平均年齡50.13歲，男性患79例，女性患者21例。兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2方法：

1.2.1觀察組觀察組100例患者在治療過程中，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，在風(fēng)濕科疾病早期早期診斷、治療過程中，運(yùn)用合理的評估體系對病人病情及其相關(guān)變化進(jìn)行評估，按照提出問題、尋找證據(jù)、判斷證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)、評價效果的五步步驟，制定個體化治療方案，使風(fēng)濕科疾病治療方案個體化與規(guī)范化相結(jié)合，提高病人預(yù)后情況。治療過程中所應(yīng)用的檢查手段，治療方式等，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相同。

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循證醫(yī)學(xué)之所以能夠在國際醫(yī)學(xué)界普遍通行，最重要的是強(qiáng)調(diào)對任何一種疾病、任何一個患者作出的醫(yī)療決策和治療方案，都要以當(dāng)前最好的、客觀有效的臨床科學(xué)研究證據(jù)為依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿和需求來制定，這樣能讓醫(yī)生和患者形成診治聯(lián)盟，患者從中獲得最好的治療結(jié)果和最佳的生命質(zhì)量，因此循證醫(yī)學(xué)是讓患者受益的創(chuàng)新醫(yī)學(xué)。

沒有循證醫(yī)學(xué)治病只是大概

20世紀(jì)中葉，隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，傳染性疾病的發(fā)病率逐漸下降，而與心理和社會因素密切相關(guān)的疾病，比如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等顯著增加，這些疾病原因復(fù)雜多樣，如何更好的治療這些疾病成為醫(yī)學(xué)界最大的挑戰(zhàn)。在這些疾病的治療過程中醫(yī)學(xué)專家逐漸發(fā)現(xiàn)，以往的醫(yī)學(xué)診療模式治病只能是一種“大概”治療。比如，對高血壓的治療，根據(jù)當(dāng)時的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用利尿劑雙氫克尿噻降低血壓往往近期內(nèi)可以收到很好的降壓效果，因此雙氫克尿噻成為治療高血壓的常用藥物。但是隨著臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)利用雙氫克尿噻治療高血壓，患者的遠(yuǎn)期情況不但得不到改善，反而會提高冠心病、心肌梗死的病死率。

因此，一些有學(xué)識的醫(yī)學(xué)專家逐漸認(rèn)識到以往醫(yī)學(xué)認(rèn)為正確的治療方法也許存在很大的偏差和錯誤，對患者以后的生存質(zhì)量可能有害無益，所以必須對經(jīng)驗(yàn)的治法進(jìn)行重新審視，這種“大概”治療方法有待進(jìn)一步完善。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式下的臨床研究設(shè)計(jì)很不嚴(yán)謹(jǐn)，病例太少，在幾個甚至幾十個病例中進(jìn)行實(shí)驗(yàn)得出的研究結(jié)果，對于大范圍內(nèi)體質(zhì)、年齡、生活環(huán)境都不相同的人群來說，療效出現(xiàn)了偏差；而且實(shí)驗(yàn)觀察的時間比較短，只看到了近期的療效，沒看到長期用藥后帶來的不良后果；還有評價指標(biāo)太單一，降壓藥只觀察降低血壓的療效、降糖藥只觀察降低血糖的療效，而忽視了該藥對人體其他方面指標(biāo)的影響，這些都使得臨床研究得出的結(jié)論往往會存在一定的偏差。認(rèn)識到當(dāng)時臨床診療模式的局限性以后，醫(yī)學(xué)界開始探討新的醫(yī)學(xué)模式，這為循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。

有了循證醫(yī)學(xué)可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療

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[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)信息學(xué)；KDC；循證醫(yī)學(xué)

[中圖分類號]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）08（a）-164-02

現(xiàn)代信息技術(shù)的迅速發(fā)展，給醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來了重大革新。21世紀(jì)，電子病歷（CPR, computer-based patient records）將是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的核心和臨床信息工具，已成為目前醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的重要目標(biāo)之一。在此基礎(chǔ)上建立醫(yī)學(xué)案例庫，通過計(jì)算機(jī)智能信息處理技術(shù)自動提取歸納大量病例中蘊(yùn)含的規(guī)律，使其成為臨床知識的來源和臨床決策依據(jù)，是醫(yī)學(xué)信息學(xué)和循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)和必由之路。

1 醫(yī)學(xué)信息學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀及需求

醫(yī)學(xué)信息學(xué)（medical informatics）是一門快速增長的交叉學(xué)科，它研究如何存儲、檢索、共享及有效利用為解決問題和決策所必需的生物醫(yī)學(xué)信息、數(shù)據(jù)和知識，近年來在國際上日益受到重視[1]。目前研究較多的是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料的共享和檢索，如美國在政府資助下建立海量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，制定統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，推動數(shù)據(jù)規(guī)范化，便于用戶高效查找所需信息。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，由于發(fā)達(dá)國家在20世紀(jì)70~80年代就基本實(shí)現(xiàn)信息化管理，HIS系統(tǒng)已普遍應(yīng)用，現(xiàn)在的主要工作是數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和信息系統(tǒng)的集成化，以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療、科研和教育的全面支持以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享。國內(nèi)醫(yī)學(xué)信息學(xué)發(fā)展較晚，以醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料檢索為主[2]。近來亦得到醫(yī)學(xué)界的重視，已有眼科信息學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域的研究[3]。近年來知識的重要性被普遍認(rèn)識，醫(yī)學(xué)信息學(xué)的發(fā)展方向是醫(yī)學(xué)知識管理和醫(yī)學(xué)知識的自動獲取已成為共識。目前醫(yī)學(xué)知識管理的研究主流是采用ontology、RDF、XML等技術(shù)對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料進(jìn)行語義標(biāo)記，以實(shí)現(xiàn)自動分類和智能化檢索，醫(yī)學(xué)知識自動獲取則側(cè)重于通過KDD技術(shù)對生物醫(yī)學(xué)方面的試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘。但要指出的是，這些工作對臨床醫(yī)療的支持遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，原因在于忽視了臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)性和復(fù)雜性。臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)性決定了醫(yī)療案例是極具指導(dǎo)價值的知識來源，基于病例庫的知識發(fā)現(xiàn)必然會成為醫(yī)學(xué)信息學(xué)的重要研究領(lǐng)域。目前相關(guān)領(lǐng)域的研究國內(nèi)外都較為缺乏，已有的研究工作存在下述缺陷：雖然電子病歷是文本格式記錄，其語義信息難以計(jì)算機(jī)處理；案例用研究者自己選定的一組參數(shù)表示，不能表達(dá)病例的時域特征和語義結(jié)構(gòu)；也缺少對復(fù)雜案例數(shù)據(jù)挖掘算法的研究；缺乏對基于例庫的知識管理系統(tǒng)的研究。因此病例的語義表示、病例庫管理及面向病例庫的知識發(fā)現(xiàn)、基于病例庫的知識管理研究對于醫(yī)學(xué)信息學(xué)的發(fā)展具有重要意義和實(shí)用價值。

2 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及需求

循證醫(yī)學(xué)是近年來臨床醫(yī)學(xué)極力推廣的醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用獲得的最佳臨床研究證據(jù)，但當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)所采用的信息技術(shù)主要是臨床資料數(shù)據(jù)庫管理和檢索，而文獻(xiàn)中的臨床研究通常在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時屏蔽了患者的個體化差異，且傾向于報(bào)道陽性結(jié)果，并不能保證實(shí)際治療的有效性[4]。通過對大量實(shí)際病例建立病例庫，用計(jì)算機(jī)技術(shù)智能化對病例庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和知識挖掘，可以避免目前循證醫(yī)學(xué)所面臨的上述問題，其結(jié)果可作為有效的臨床證據(jù)。

3 基于案例庫的知識發(fā)現(xiàn)的研究瓶頸

基于案例庫的知識發(fā)現(xiàn)（KDC）所面向的是結(jié)構(gòu)復(fù)雜、知識豐富、有時域變化的案例，目前KDC的研究國內(nèi)開展的較晚，尚缺少系統(tǒng)性的研究。國外KDC的研究亦屬于起步階段，試驗(yàn)案例不能體現(xiàn)KDC的復(fù)雜性[5]。

綜上所述，醫(yī)學(xué)案例信息豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其描述目前仍以自然語言為主，用目前的關(guān)系數(shù)據(jù)庫技術(shù)對其進(jìn)行管理，難以使醫(yī)學(xué)病例庫成為臨床醫(yī)生的知識來源及臨床決策的依據(jù)，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源和知識資源的共享。為此，我們歸納出了該領(lǐng)域的主要問題，并提出相應(yīng)的解決思路。

3.1 面向形式語義的病例表示方法的研究

病例表示方法應(yīng)具有通用性和形式化特征，適合計(jì)算機(jī)處理。要能夠表達(dá)患者的病理、生理參數(shù)與診斷、治療措施之間的語義關(guān)系，能夠表達(dá)病例中各概念間的時序邏輯語義和治療過程的時序性特征，能夠表達(dá)療效評價。我們認(rèn)為可以采用本體（ontology）作為病例表示方法的理論基礎(chǔ)，國際上正在開發(fā)建立的統(tǒng)一醫(yī)學(xué)語言系統(tǒng)（UMLS），便于實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)處理，人工智能領(lǐng)域中的語義網(wǎng)絡(luò)知識表示方法適用于表示醫(yī)學(xué)本體，并可通過對語義網(wǎng)絡(luò)加入量化和時序標(biāo)記進(jìn)行擴(kuò)展。以上方法結(jié)合起來，可以實(shí)現(xiàn)病例的計(jì)算機(jī)語義處理。

3.2 病例庫的構(gòu)建及管理

衛(wèi)生部正在著手制定電子病例的數(shù)據(jù)格式標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)病例的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)要易于實(shí)現(xiàn)與其他電子病例系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)互操作性。但目前數(shù)據(jù)的存儲、維護(hù)和檢索需要在關(guān)系數(shù)據(jù)庫上進(jìn)行，為此要解決從病例庫的邏輯結(jié)構(gòu)到關(guān)系數(shù)據(jù)庫的映射?？梢酝ㄟ^對時序標(biāo)記的分割映射為一組二維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；采用類似于構(gòu)造演繹數(shù)據(jù)庫的方法，使其能表達(dá)二維結(jié)構(gòu)，這樣就可以實(shí)現(xiàn)從三維邏輯結(jié)構(gòu)到一維關(guān)系的形式化轉(zhuǎn)換?；ゲ僮餍钥梢酝ㄟ^本體映射實(shí)現(xiàn)，目前已經(jīng)有較多這方面的研究成果。

3.3 病例庫上的知識發(fā)現(xiàn)算法研究

為了從醫(yī)學(xué)案例庫中抽取具有臨床決策價值的知識，應(yīng)重點(diǎn)研究以下知識發(fā)現(xiàn)算法：模式聚類算法，量化的關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)算法，差異分析算法，離群模式發(fā)現(xiàn)算法。對于醫(yī)學(xué)病例而言，病例結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要降維以提高算法效率，維度過低又有可能線性不可分，對病例信息的維度處理是一個難點(diǎn)。在知識的監(jiān)督下進(jìn)行知識發(fā)現(xiàn)可以降低挖掘算法的盲目性，我們認(rèn)為，病例表示的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)中蘊(yùn)含了較多的知識信息，可以將其提取出來作為挖掘算法的控制機(jī)制，將挖掘算法改造為有監(jiān)督的機(jī)器學(xué)習(xí)算法，提高算法效率。

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一、對象與方法

1．研究對象遼寧醫(yī)學(xué)院2009級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)74名實(shí)習(xí)學(xué)生為研究對象，按班級分為實(shí)驗(yàn)組(38例)和對照組(36例)，2組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中再按每4～5人分組，2組的性別、年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2．研究方法對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方式(Lecture－BasedLearning，LBL):帶教老師在帶領(lǐng)學(xué)生查看病人前首先進(jìn)行理論課知識要點(diǎn)回顧，然后教師以查房的形式帶學(xué)生到病床邊進(jìn)行病史詢問、專科檢查，回到教室后進(jìn)行輔助檢查分析、病例討論，最后教師總結(jié)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式:(1)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入血液科后首先進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)模式的培訓(xùn)，內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)的概念和重要意義，如何利用醫(yī)院圖書館資源進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，掌握最新醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，尋找最佳臨床證據(jù)做出臨床決策。(2)實(shí)驗(yàn)組帶教老師將提前準(zhǔn)備典型病例及依據(jù)PBL教學(xué)模式設(shè)計(jì)相應(yīng)的問題，在學(xué)生正式下臨床前發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，查閱文獻(xiàn)資料和最新進(jìn)展。每組學(xué)生均進(jìn)行病史詢問，?？撇轶w，輔助檢查閱讀，做出診斷并給出診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和策略。每組由一位學(xué)生發(fā)言匯報(bào)，帶教老師聽完匯報(bào)對每一組進(jìn)行點(diǎn)評，對本病例的知識進(jìn)行歸納總結(jié)。(3)實(shí)習(xí)結(jié)束后立即對2組學(xué)生的血液科基本理論知識、臨床實(shí)踐技能和病歷書寫等進(jìn)行考試，然后發(fā)放調(diào)查問卷。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17．0軟件分析，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較各組間的差異，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．考試成績2組學(xué)生在血液科基本理論知識、臨床實(shí)踐技能等考試成績上的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，病歷書寫成績實(shí)驗(yàn)組和對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0．05)。

2．調(diào)查問卷結(jié)果實(shí)驗(yàn)組中的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力，分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著高于對照組，見表2。

三、討論

PBL教學(xué)模式是相對于傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式而言的，PBL與LBL在教學(xué)設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式以及教學(xué)績效評估等方面均有著本質(zhì)區(qū)別［2］。1969年，美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立了PBL教學(xué)模式，這是一種學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法，教師在學(xué)生每次臨床實(shí)習(xí)課前提前給出問題，鼓勵學(xué)生查找資料、自主探究，并通過相互討論發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在臨床醫(yī)學(xué)中，PBL教學(xué)模式主要是以培養(yǎng)學(xué)生能力為目標(biāo)。特點(diǎn)是以問題為基礎(chǔ)、病例為先導(dǎo)，學(xué)生為主體、教師為向?qū)В啬芰ε囵B(yǎng)代替知識傳授，有利于發(fā)展學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力。PBL教學(xué)模式的關(guān)鍵是發(fā)揮“問題”對學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，可以有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問題和開發(fā)創(chuàng)造性思維的能力。至90年代后，PBL教學(xué)模式被歐美等國家的醫(yī)學(xué)院廣泛采用，我國目前也有部分院校開始在某些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式。

循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提供證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)是其主要研究內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)作為一種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式在西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，為了使這種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式在我國廣泛開展，最首要的任務(wù)就是將循證醫(yī)學(xué)思維盡快地引入臨床教學(xué)中。但是在實(shí)際的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，首先要向?qū)W生講明以下觀點(diǎn):EBM提供的證據(jù)隨著科研水平、臨床試驗(yàn)、藥物研發(fā)、檢查手段等的提高而不斷地更新、發(fā)展。今天的最佳科學(xué)證據(jù)也許明天會被證明是不準(zhǔn)確的，甚至是錯誤的。只有不斷地保持知識更新，并結(jié)合臨床實(shí)踐，才是真正的循證醫(yī)學(xué)。

總之，EBM模式就是一種終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，這就要求醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)以后仍保持終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，以獲取最新醫(yī)學(xué)知識，解決臨床中的問題。本研究結(jié)果顯示，采用循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生血液科理論知識、實(shí)踐技能考試成績均優(yōu)于對照組學(xué)生(P＜0．05)，尤其是實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著優(yōu)于對照組。

從中我們可以發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式有以下優(yōu)勢:

1．人才培養(yǎng)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的個體經(jīng)驗(yàn)，而循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)師將個體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策。傳統(tǒng)的教學(xué)模式培養(yǎng)目標(biāo)是知識經(jīng)驗(yàn)型人才，而循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新開拓型人才的培養(yǎng)。

2．重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)能力的培養(yǎng)傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要是“填鴨式”教學(xué)，而循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)，發(fā)揮“問題”對學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性。使其主動查找臨床資料和證據(jù)，積極動腦分析問題和解決問題，由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹骄恐R。

篇8

臨床見習(xí)是將醫(yī)學(xué)理論知識向臨床實(shí)踐工作的過渡過程，是把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的高素質(zhì)臨床醫(yī)生的關(guān)鍵。循證醫(yī)學(xué)注重醫(yī)學(xué)教育中的能力培養(yǎng)，變一次性教育為終身教育，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。傳統(tǒng)的心內(nèi)科教學(xué)過程主要為記憶過程，學(xué)生接受現(xiàn)成知識、被動學(xué)習(xí)。心內(nèi)科的病種繁多，危急重癥、疑難雜癥多，而且每種疾病都有其病因、機(jī)制、病理生理變化和藥理治療，這些知識體系對理解疾病的臨床表現(xiàn)和治療非常重要。所以要求見習(xí)生認(rèn)真復(fù)習(xí)基礎(chǔ)理論知識，同時注重知識點(diǎn)之間的相互聯(lián)系，如在講解心衰時，重點(diǎn)講述洋地黃的適應(yīng)證、禁忌證，中毒的表現(xiàn)和處理，針對具體病例進(jìn)行講解和分析，使學(xué)生容易理解，提高學(xué)習(xí)的積極性與主動性。

2加強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容改革，培養(yǎng)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)能力

循證醫(yī)學(xué)要求掌握最新信息資料，在實(shí)踐過程貫穿著慎重、準(zhǔn)確、公正地根據(jù)當(dāng)前獲得的最好證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，同時考慮患者的意愿，制定恰當(dāng)?shù)脑\療措施。而目前的教科書多沿用經(jīng)典，往往缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照研究的驗(yàn)證，有時也會出現(xiàn)錯誤結(jié)論，如經(jīng)典的鈣通道阻滯劑用于治療心肌梗死的理論，近年的大樣本隨機(jī)對照臨床研究卻提示其應(yīng)用的不可靠性[2]。循證醫(yī)學(xué)要求改革教學(xué)內(nèi)容，將最新的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果用于臨床實(shí)踐[3]。帶教前給出病例資料，然后布置文獻(xiàn)，讓學(xué)生帶著問題和興趣去學(xué)習(xí)，有意識地培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)理念，使他們逐漸學(xué)會歸納分析臨床資料，分析和研究疾病的現(xiàn)象和本質(zhì)，培養(yǎng)其提出問題、思考問題和解決問題的能力，形成臨床思維，強(qiáng)調(diào)不斷進(jìn)行知識更新，掌握最新研究證據(jù)指導(dǎo)臨床工作，最大限度的提高醫(yī)療水平。

篇9

［關(guān)鍵詞］循證醫(yī)學(xué)；PBL；心內(nèi)科；臨床教學(xué)

一、對象與方法

（一）研究對象。選取南京醫(yī)科大學(xué)五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2016級和2017級本科實(shí)習(xí)生60名作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，一組為實(shí)驗(yàn)組30人，另一組為對照組30人。實(shí)驗(yàn)組采用EBM＋PBL教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。帶教教師均為具有高校教師資格證的心內(nèi)科醫(yī)師。兩組實(shí)習(xí)生在性別、年齡、內(nèi)科學(xué)理論課成績［（86．4±4．9）vs（83．8±4．8）］等方面無顯著差異（P＞0．05）。（二）教學(xué)實(shí)施。1．實(shí)驗(yàn)組。采用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式，具體應(yīng)用流程如下：帶教老師準(zhǔn)備典型臨床真實(shí)病例，提出問題；針對提出的問題，要求學(xué)生查尋有關(guān)臨床研究證據(jù)；學(xué)生把所查到的資料分析、匯總，然后進(jìn)行小組討論，評價研究證據(jù)的真實(shí)性及重要性；老師對所提出問題的循證結(jié)果進(jìn)行歸納與總結(jié)；引導(dǎo)學(xué)生把循證結(jié)果應(yīng)用于病患的診療過程。2．對照組。采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以教師講授為主，教師按照教學(xué)大綱要求，以疾病為中心，以臨床查房、經(jīng)驗(yàn)傳授和技能操作為主，并配以專題講座和病例討論，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床分析和治療。（三）教學(xué)評價。通過理論考試，技能考核和問卷調(diào)查，評估EBM＋PBL教學(xué)模式的教學(xué)效果。（1）理論考試：試題按相同的難度系數(shù)從試題庫中選取，均為客觀題，總分100分。（2）技能考核：臨床思維能力（30％）、臨床技能能力（30％）及解決問題能力（40％）三方面，共100分。（3）問卷調(diào)查：課程結(jié)束后分別對2組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，以便進(jìn)一步優(yōu)化與改進(jìn)EMB＋PBL教學(xué)方法。內(nèi)容主要包括：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性；提高臨床思維能力；提高溝通表達(dá)能力；提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；提高分析與解決問題能力。（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件分析評估數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）理論考試和技能考核成績。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試成績和技能考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。（二）問卷調(diào)查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和提高分析與解決問題能力均明顯高于對照組（P＜0．05）。

篇10

我們在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，開展以實(shí)習(xí)學(xué)生為主體，以兒科臨床常見的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點(diǎn)提出問題，分為不同的專題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發(fā)熱原因待查等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結(jié)合病案導(dǎo)入式教學(xué)及問題導(dǎo)入式教學(xué)方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發(fā)給實(shí)習(xí)同學(xué)。學(xué)生為主導(dǎo)，分小組進(jìn)行討論前的準(zhǔn)備工作，運(yùn)用EBM醫(yī)學(xué)模式，充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動性，教師引導(dǎo)學(xué)生通過現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺查閱國內(nèi)外有價值的文獻(xiàn)，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關(guān)的資料，并學(xué)習(xí)對資料的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價，引導(dǎo)學(xué)生把所獲得的兒科理論知識橫向聯(lián)系，分析總結(jié)出與病例相關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療要點(diǎn)及其相關(guān)依據(jù)。

在疑難病例討論前，學(xué)生以小組為單位將分析總結(jié)的報(bào)告做成多媒體文件。病例討論時，由各小組學(xué)生為主導(dǎo)，進(jìn)行知識的分享，教師引導(dǎo)進(jìn)行重點(diǎn)、難點(diǎn)的討論。從而提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動性，提高同學(xué)們的自學(xué)能力，使學(xué)生將所學(xué)知識融會貫通，拓展臨床思維能力，提高同學(xué)們解決臨床問題的能力。這一教學(xué)方法，使學(xué)生能夠在掌握兒科基礎(chǔ)知識的前提下，帶著問題去學(xué)習(xí)。通過網(wǎng)絡(luò)平臺等相關(guān)的信息技術(shù)，能充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動性，激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)的熱情。通過對所查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)的收集、整理、分析，總結(jié)出與問題有關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學(xué)生的自學(xué)能力，交給學(xué)生一把打開知識寶庫的鑰匙，真正做到授之于漁。同時能不斷拓展實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床問題的能力?；谘C醫(yī)學(xué)理念的要求，改革兒科臨床教學(xué)的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發(fā)式和誘導(dǎo)式教學(xué)的方法，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，使學(xué)生不僅僅單純掌握現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論知識和技術(shù)，更進(jìn)一步加強(qiáng)了實(shí)習(xí)學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)。對實(shí)習(xí)學(xué)生提出更高的要求，不僅使學(xué)生將兒科理論知識與臨床工作緊密結(jié)合，而且讓同學(xué)們將所學(xué)到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，將基礎(chǔ)學(xué)院學(xué)到的計(jì)算機(jī)課程、文獻(xiàn)檢索課程的相關(guān)知識與兒科臨床實(shí)踐相結(jié)合。

通過這一教學(xué)方法的改進(jìn)，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的產(chǎn)業(yè)化和普及化，醫(yī)學(xué)生將能夠運(yùn)用更多的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)獲取大量的文獻(xiàn)信息和醫(yī)學(xué)資料，使醫(yī)學(xué)生能在以后的醫(yī)學(xué)工作中掌握更多主動學(xué)習(xí)的機(jī)會，以獲取更有價值的新知識、新技術(shù)，進(jìn)一步培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力。這有助于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，使醫(yī)學(xué)生們學(xué)到保持自我更新醫(yī)學(xué)知識及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學(xué)畢業(yè)后的工作中始終保持學(xué)習(xí)并不斷獲取最新信息的能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐相結(jié)合、終身學(xué)習(xí)的良好臨床醫(yī)學(xué)教育模式，培養(yǎng)出更多能適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的新型臨床醫(yī)生。在基于循證醫(yī)學(xué)理念的這一教學(xué)過程中，教師也必須查閱相關(guān)文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，不斷提高，達(dá)到了教學(xué)相長的目的，從而促進(jìn)兒科臨床教學(xué)從經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，使兒科臨床教學(xué)水平不斷提高。

通過這種基于循證醫(yī)學(xué)理念的兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法的探索，我們能逐步提出更完善的運(yùn)用EBM理念指導(dǎo)兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革的方案，并推廣應(yīng)用于兒科臨床實(shí)踐教學(xué)，進(jìn)一步提高我們兒科臨床教學(xué)的質(zhì)量。醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育觀念已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)教育需要，引入循證醫(yī)學(xué)模式為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)教育新觀念是必然的趨勢。循證醫(yī)學(xué)教育模式的采用，對促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量將產(chǎn)生重大的影響。

作者：納玉輝 劉梅 戴梅 段晶 黃永坤 單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院