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篇1

關(guān)鍵詞： 獨(dú)立學(xué)院 行政管理人員 激勵(lì)機(jī)制

一、引言

隨著我國高等教育體制改革的不斷深化，獨(dú)立學(xué)院作為一種新型的高等教育模式，已成為我國高等教育的一支重要生力軍，發(fā)揮著越來越重要的作用。行政管理工作作為獨(dú)立學(xué)院保障教學(xué)、科研兩大學(xué)校功能的重要基礎(chǔ)。但由于種種原因，其工作的主要群體――行政管理隊(duì)伍的激勵(lì)機(jī)制問題并沒有受到足夠重視，這已成為獨(dú)立學(xué)院管理質(zhì)量和效益提高的制約因素［1］。如何健全完善獨(dú)立學(xué)院行政管理隊(duì)伍的激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)行政管理隊(duì)伍的工作積極性和主動(dòng)性，提高獨(dú)立學(xué)院綜合管理水平，已成為獨(dú)立學(xué)院行政管理研究的一個(gè)重要課題。

二、獨(dú)立學(xué)院行政管理隊(duì)伍激勵(lì)機(jī)制存在的問題

長期以來，獨(dú)立學(xué)院的行政管理工作都處于弱勢，缺乏有效的行政管理隊(duì)伍的激勵(lì)機(jī)制，而工作內(nèi)容本身就很難調(diào)動(dòng)行政管理人員的積極性，行政管理人員的職業(yè)地位不如輔導(dǎo)員和專業(yè)教師、績效考核流程單一和晉升困難，等等。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前獨(dú)立學(xué)院行政管理隊(duì)伍的激勵(lì)機(jī)制存在的問題有三個(gè)。

1.對行政管理隊(duì)伍激勵(lì)機(jī)制認(rèn)識(shí)不到位，激勵(lì)機(jī)制存在不足。獨(dú)立學(xué)院的科研教學(xué)一直備受重視，激勵(lì)方式相對較多。而學(xué)院對行政管理工作的認(rèn)識(shí)卻不到位。傳統(tǒng)的管理觀念認(rèn)為行政管理人員是獨(dú)立學(xué)院的依附品，只有沒有能力擔(dān)任教學(xué)科研工作的人員才會(huì)安排到行政管理崗位。因此，到目前為止獨(dú)立學(xué)院仍然沒有制定相應(yīng)的行政管理隊(duì)伍的激勵(lì)條例。

2.與專業(yè)教師相比，行政管理人員的待遇相對較低、發(fā)展機(jī)會(huì)較少，工作積極性不高，認(rèn)為行政管理工作沒有前途。另外，獨(dú)立學(xué)院鼓勵(lì)專業(yè)教師出去深造［2］，卻沒有鼓勵(lì)行政管理人員深造的相關(guān)政策，導(dǎo)致大部分的行政管理人員學(xué)歷很難得到提升。同時(shí)，與公辦大學(xué)相比，獨(dú)立學(xué)院的行政管理隊(duì)伍的發(fā)展機(jī)會(huì)更少，行政管理人員難以體會(huì)真正的公平和競爭。

3.獨(dú)立學(xué)院缺乏行政管理人員的在職培訓(xùn)計(jì)劃，只重視行政管理工作的正常運(yùn)行，忽視行政管理人員的在職培訓(xùn)和技能學(xué)習(xí)。由于大多數(shù)行政管理人員缺少新知識(shí)的充實(shí)，工作顯得枯燥乏味，造成獨(dú)立學(xué)院的行政管理工作效率低下，人員流動(dòng)比較頻繁。此外，獨(dú)立學(xué)院大多數(shù)行政管理人員是非管理類專業(yè)的畢業(yè)生，沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過高校教育管理知識(shí)和管理技能，只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)制訂人才培養(yǎng)計(jì)劃，安排學(xué)期課程，缺乏對人才培養(yǎng)計(jì)劃和課程安排等工作的合理性和實(shí)用性的科學(xué)認(rèn)識(shí)，甚至可能出現(xiàn)外行管理內(nèi)行的現(xiàn)象。

三、獨(dú)立學(xué)院行政管理隊(duì)伍激勵(lì)模型的構(gòu)建

1.獨(dú)立學(xué)院管理人員的總激勵(lì)水平。工作激勵(lì)水平=任務(wù)內(nèi)在激勵(lì)（工作任務(wù)本身的內(nèi)在效價(jià)）+任務(wù)完成激勵(lì)（工作任務(wù)完成后的成就感）+任務(wù)結(jié)果激勵(lì)（工作任務(wù)完成后的獎(jiǎng)酬）。

任務(wù)內(nèi)在性激勵(lì)（M內(nèi)）主要包括活動(dòng)過程本身的激勵(lì)（M活）和任務(wù)完成后的成就激勵(lì)（M成）［3］。任務(wù)本身所激發(fā)的激勵(lì)（M活）取決于任務(wù)活動(dòng)本身對當(dāng)事人的吸引力（V活），任務(wù)完成時(shí)的成就所激發(fā)的激勵(lì)（M成）取決于任務(wù)對自己的重要性（V成）［2］。由于不知道是否能順利完成任務(wù)，設(shè)此概率為E成。M外主要是任務(wù)工作完成后組織給予獎(jiǎng)酬的價(jià)值(v獎(jiǎng))，要考慮E成，同時(shí)還要考慮任務(wù)完成后組織不一定給予獎(jiǎng)酬，設(shè)此概率為E獎(jiǎng)。如下列公式：

M=V活十V成*E成l十V獎(jiǎng)*E成*E獎(jiǎng)

2.獨(dú)立學(xué)院行政管理隊(duì)伍的激勵(lì)機(jī)制模型。在前面設(shè)計(jì)的總激勵(lì)水平公式的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國著名的管理學(xué)教授斯蒂芬?P?羅賓斯的綜合激勵(lì)模型，構(gòu)建符合獨(dú)立學(xué)院行政管理特點(diǎn)的綜合激勵(lì)機(jī)制模型（如下圖）。

從上圖可以看出，行政管理人員的總激勵(lì)水平對其努力程度有激勵(lì)作用，而行政管理人員的績效水平由期望值、個(gè)人能力和素質(zhì)、努力程度等共同決定［4］?；谛姓芾砣藛T的考核績效結(jié)果，獨(dú)立學(xué)院給予獎(jiǎng)勵(lì)的多少給行政管理人員帶來的滿足感又會(huì)反過來影響個(gè)人的工作努力程度，進(jìn)而轉(zhuǎn)入下一輪激勵(lì)循環(huán)中。

四、獨(dú)立學(xué)院行政管理隊(duì)伍激勵(lì)機(jī)制的策略分析

基于獨(dú)立學(xué)院行政管理隊(duì)伍現(xiàn)有激勵(lì)機(jī)制的分析，結(jié)合圖1構(gòu)建的綜合激勵(lì)模型，提出健全獨(dú)立學(xué)院行政管理隊(duì)伍激勵(lì)機(jī)制的三個(gè)激勵(lì)策略。

1.健全和完善行政管理人員的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃項(xiàng)目。目前，獨(dú)立學(xué)院普遍存在只注重人才的使用，不重視行政管理人員的培訓(xùn)與職業(yè)發(fā)展。清晰的職業(yè)發(fā)展方向?qū)Ω邔W(xué)歷的行政管理人員是非常重要的，不明確的發(fā)展方向使他們感覺不到提升自我的機(jī)會(huì)，在有更好的工作機(jī)會(huì)時(shí)，他們往往會(huì)選擇后者，這對獨(dú)立學(xué)院行政管理工作的正常運(yùn)行是很不利的。因此，獨(dú)立學(xué)院應(yīng)根據(jù)學(xué)院發(fā)展目標(biāo)和具體的行政工作，制定多元化、有針對性的培訓(xùn)方式，使行政管理人員有更多的機(jī)會(huì)參與進(jìn)修學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。學(xué)院可以創(chuàng)造行政管理人員外出交流和考察的機(jī)會(huì)；制定相關(guān)的科研政策，有計(jì)劃地組織教學(xué)管理人員參與崗位相關(guān)的教育科學(xué)課題研究工作。這一系列措施可以提高行政管理人員的管理水平和工作能力，同時(shí)也使學(xué)院的綜合管理水平得到很大程度的提升。

2.通過崗位輪換的方式豐富工作內(nèi)容。獨(dú)立學(xué)院可以通過設(shè)計(jì)行政管理人員的內(nèi)部輪崗、合理有序的交流機(jī)制，有利于行政管理隊(duì)伍的綜合能力的充分鍛煉，優(yōu)化人力資源配置，滿足獨(dú)立學(xué)院管理工作的發(fā)展需要。

首先，建立管理人員與教學(xué)科研人員之間的崗位流動(dòng)制度。具有較強(qiáng)的教學(xué)科研能力的管理人員，如果愿意從事教學(xué)科研工作，獨(dú)立學(xué)院可進(jìn)行適當(dāng)?shù)目己?，合格者可以轉(zhuǎn)到相應(yīng)的教學(xué)科研崗位上工作。同時(shí)也可以將樂意從事行政管理工作、具備一定管理知識(shí)的教學(xué)科研人員，調(diào)配到行政管理崗位。通過競聘上崗、崗位流動(dòng)提高行政管理人員的綜合素質(zhì)。達(dá)到科學(xué)合理使用人才，促進(jìn)人崗相適、用當(dāng)其時(shí)、人盡其才的管理目的。

其次，建立各類管理崗位的輪崗制度。該制度可以豐富行政管理人員的工作內(nèi)容，調(diào)動(dòng)獨(dú)立學(xué)院行政管理人員的積極性和創(chuàng)造性，提高學(xué)院行政管理的綜合水平，從而推動(dòng)獨(dú)立學(xué)院可持續(xù)健康地發(fā)展。

3.行政管理人員的晉升途徑應(yīng)該暢通。由于行政管理人員無法在教育科研上獲得高成就的滿足感，只能通過職務(wù)晉升獲得滿足感。尤其對年輕的高校行政管理人員來說，暢通的晉升途徑尤其重要。結(jié)合管理人員的各方面需求，建立符合行政管理崗位特點(diǎn)的崗位晉升途徑是非常有必要的。

第一，從橫向職級(jí)途徑晉升。由于獨(dú)立學(xué)院認(rèn)可與工作相關(guān)的非高教序列專業(yè)技術(shù)職稱，年輕的管理工作群體可以通過參評(píng)高校研究員系列職和申報(bào)與工作崗位相關(guān)的非高教系列專業(yè)技術(shù)職稱兩種方式提高職稱。

第二，從縱向職級(jí)途徑晉升。與年輕管理人員相比，由于學(xué)歷和家庭等原因在中老年工作人員群體中橫向職級(jí)晉升途徑中不具備優(yōu)勢，他們的管理水平和技能可以通過崗位輪崗得到鍛煉。學(xué)院可以從他們中間選擇合適的人員補(bǔ)充領(lǐng)導(dǎo)崗位。

第三，身兼教學(xué)工作的途徑晉升。行政管理人員中學(xué)歷較高、且具備專業(yè)教師技能的部分人員可以通過一定程序參與課程的教學(xué)工作。通過這種晉升途徑，提高他們的管理工作效率，同時(shí)也充實(shí)獨(dú)立學(xué)院的教學(xué)隊(duì)伍。

五、結(jié)語

本文基于迪爾綜合激勵(lì)模型，構(gòu)建了獨(dú)立學(xué)院行政管理隊(duì)伍的激勵(lì)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上探討了相應(yīng)的激勵(lì)策略。在獨(dú)立學(xué)院實(shí)施完善激勵(lì)機(jī)制的過程中，獨(dú)立學(xué)院需要對反饋結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而完善激勵(lì)策略，促使激勵(lì)策略順利實(shí)施。獨(dú)立學(xué)院通過對行政管理隊(duì)伍激勵(lì)機(jī)制的思維模式轉(zhuǎn)變，建立起符合獨(dú)立學(xué)院特色的、滿足員工需求的激勵(lì)機(jī)制，使獨(dú)立學(xué)院的綜合管理水平得到提高。

參考文獻(xiàn)：

［1］李國年.獨(dú)立學(xué)院行政管理人員激勵(lì)策略初探［J］.教育與職業(yè)，2010（12）：82-83.

［2］張小東.獨(dú)立學(xué)院教師激勵(lì)機(jī)制探析［J］.教育探索，2007（6）：89-90.

篇2

（1）權(quán)責(zé)發(fā)生制。權(quán)責(zé)發(fā)生制指在會(huì)計(jì)核算中，凡是應(yīng)屬本期的收入，不論其款項(xiàng)是否收到，都作為本期的收入處理，凡是本期的費(fèi)用，不論款項(xiàng)是否支出，都作為本期的費(fèi)用處理。

（2）收付實(shí)現(xiàn)制。收付實(shí)現(xiàn)制又稱現(xiàn)金制或?qū)嵤諏?shí)付制是以現(xiàn)金實(shí)際收到和支出為標(biāo)準(zhǔn)，來記錄收入的實(shí)現(xiàn)和費(fèi)用的發(fā)生。按照收付實(shí)現(xiàn)制，現(xiàn)金收支行為在其發(fā)生的期間全部記作收入和費(fèi)用，而不考慮與現(xiàn)金收支行為相連的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)上是否發(fā)生。這兩種會(huì)計(jì)基礎(chǔ)的應(yīng)用對我國會(huì)計(jì)核算起了非常重要的作用，但同時(shí)由于規(guī)定的限制，兩種制度在不同性質(zhì)的單位發(fā)生作用的同時(shí)也產(chǎn)生了問題。

二、收付實(shí)現(xiàn)制下行政管理會(huì)計(jì)核算中的問題

（1）會(huì)計(jì)核算常常不能反映資金活動(dòng)的真實(shí)情況。由于行政事業(yè)單位的收入和支出與其發(fā)生的時(shí)期不一定相同，因此相同會(huì)計(jì)期間的收入和費(fèi)用不能進(jìn)行有效的配比，從而不能真實(shí)準(zhǔn)確地反應(yīng)收支活動(dòng)。按收付實(shí)現(xiàn)制進(jìn)行會(huì)計(jì)核算只能反映資金的進(jìn)出數(shù)量，不能反映單位資金的來龍去脈，這對于轉(zhuǎn)賬業(yè)務(wù)比較多、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)比較復(fù)雜的行政事業(yè)單位是不合適的。

（2）核算過程中低估單位支出，對采購不能全面管理。收付實(shí)現(xiàn)制雖然在一定條件下有相當(dāng)大的優(yōu)勢，但是隨著會(huì)計(jì)環(huán)境的變化，會(huì)計(jì)核算中的問題就會(huì)顯現(xiàn)。在單位采購事項(xiàng)中，行政事業(yè)單位僅對支付部分款項(xiàng)的物資，也只按撥款單據(jù)中的實(shí)際支付金額確認(rèn)和計(jì)量，對未支付貨款，但已收到的物資，不登記入賬，這就不利于對各項(xiàng)物資進(jìn)行全面管理，不能對采購業(yè)務(wù)進(jìn)行確切的反映。

（3）不能真實(shí)反映單位的債權(quán)債務(wù)關(guān)系。收付實(shí)現(xiàn)制要求會(huì)計(jì)核算要以資金的實(shí)際收付為依據(jù)來核算單位的收入和支出，這使得財(cái)政收入和支出只包括以現(xiàn)金實(shí)際收到和支付的部分，并不能反映那些當(dāng)期雖已發(fā)生但尚未收到現(xiàn)金或用現(xiàn)金支付的部分，這在一定程度上隱藏了單位的債權(quán)和債務(wù)。從更深層次分析，被隱藏的債權(quán)，會(huì)使行政事業(yè)單位的國有資產(chǎn)流失，產(chǎn)生腐敗行為，而被隱藏的債務(wù)會(huì)使行政事業(yè)單位產(chǎn)生財(cái)政危機(jī)，影響單位職能的實(shí)施。（4）行政管理核算不能反映資金的流向。在收付實(shí)現(xiàn)制下，在實(shí)施政府采購制度和資金集中支付制度后，各單位收到的資金不再表現(xiàn)為貨幣資金，而是一方面表現(xiàn)為收入的增加；另一方面表現(xiàn)為費(fèi)用或非貨幣性資產(chǎn)的增加，收付實(shí)現(xiàn)制已不能準(zhǔn)確反映資金的流向變化。從而各單位在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理時(shí)，不能從單位的會(huì)計(jì)核算中收集到更多的信息來進(jìn)行監(jiān)督，影響了行政事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理水平的提高。

三、完善會(huì)計(jì)基礎(chǔ)，改革行政事業(yè)管理核算

（1）改革行政管理的預(yù)算基礎(chǔ)，引進(jìn)權(quán)責(zé)發(fā)生制。行政事業(yè)單位使用的資金絕大部分是財(cái)政預(yù)算資金，只有各單位有真實(shí)的會(huì)計(jì)核算資料才能夠使預(yù)算資金得到合理的確定；同時(shí)這些資金也是國家加強(qiáng)宏觀調(diào)控的工具，對正常的政務(wù)處理有很大的影響。而權(quán)責(zé)發(fā)生制下的會(huì)計(jì)核算較收付實(shí)現(xiàn)制更能反映資金的實(shí)際使用，反映的會(huì)計(jì)資料更為真實(shí)，因此更有利于國家預(yù)算的編制和實(shí)施，增強(qiáng)宏觀調(diào)控的能力。

（2）將權(quán)責(zé)發(fā)生制的部分要求滲入收付實(shí)現(xiàn)制的會(huì)計(jì)核算。我國現(xiàn)行的會(huì)計(jì)制度明確要求行政單位的會(huì)計(jì)核算實(shí)行收付實(shí)現(xiàn)制，事業(yè)單位的會(huì)計(jì)核算是少量權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實(shí)現(xiàn)制相結(jié)合。但是，在法律法規(guī)的范圍內(nèi)，我國行政事業(yè)單位在進(jìn)行會(huì)計(jì)核算時(shí)可以將權(quán)責(zé)發(fā)生制的方法滲透到收付實(shí)現(xiàn)制中去，在一定范圍內(nèi)，有選擇地、有步驟地采用修正的收付實(shí)現(xiàn)制和修正的權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的形式，逐步建立起有中國特色的、具有較強(qiáng)操作性的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)。

（3）盡量減少資金的跨期核算。會(huì)計(jì)核算兩種基礎(chǔ)的產(chǎn)生正是基于收入和支出跨期核算而造成的，因此行政事業(yè)單位可以把握收入和支出的時(shí)間，盡量做到同期收入和支出，同期進(jìn)行核算，避免收入和支出資金的不同步行為。要做到這一點(diǎn)，就要求行政事業(yè)單位認(rèn)真收集有關(guān)的會(huì)計(jì)資料，做好財(cái)務(wù)預(yù)算，并及時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門，確保資金的及時(shí)到位。

篇3

集團(tuán)所屬各子公司、總部各部室：

華夏認(rèn)證中心有限公司審核組，按照國家認(rèn)可規(guī)范的要求，于2020年7月13日至8月14日對集團(tuán)公司進(jìn)行了監(jiān)督審核。按照GB/T19001-2016質(zhì)量管理體系要求、GB/T50430-2017《工程建設(shè)施工企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范》、GB/T45001-2020職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南、GB/T24001-2016環(huán)境管理體系要求及使用指南結(jié)合集團(tuán)公司實(shí)際情況，對集團(tuán)公司所屬子公司總部及17個(gè)在建項(xiàng)目部進(jìn)行再認(rèn)證審核。審核組對今年的現(xiàn)場審核表示滿意，指出三公司、四公司變化非常明顯，集團(tuán)公司規(guī)范化管理有顯著提升。審核結(jié)論給予通過。

審核組在末次會(huì)議上，向集團(tuán)公司反饋了六項(xiàng)體會(huì)和九點(diǎn)建議。

六項(xiàng)體會(huì)：

一、企業(yè)面貌煥然一新。集團(tuán)公司堅(jiān)持新發(fā)展理念，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，堅(jiān)持“三步走”發(fā)展戰(zhàn)略，扎實(shí)推進(jìn)“高質(zhì)量發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃”，深入開展“項(xiàng)目管理創(chuàng)效年”活動(dòng)，大力建設(shè)“品質(zhì)二十三局”，高品質(zhì)發(fā)展的步伐更加穩(wěn)健、堅(jiān)實(shí)。未發(fā)生等級(jí)安全事故和質(zhì)量、環(huán)保責(zé)任事故，獲得四川省、股份公司“安全生產(chǎn)先進(jìn)單位”稱號(hào)。

二、科技創(chuàng)新成績突出。國家級(jí)創(chuàng)新平臺(tái)再添1個(gè)，是鐵建系統(tǒng)內(nèi)工程局第一家通過認(rèn)定的國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)示范企業(yè)；成功申報(bào)四川省“博士后創(chuàng)新實(shí)踐基地”；集團(tuán)公司科學(xué)技術(shù)中心獲四川省發(fā)改委認(rèn)定的“四川省軌道交通裝配式建造技術(shù)工程研究中心”。

三、“項(xiàng)目管理創(chuàng)效年”成果豐碩。一公司獲2019年全國公路信用評(píng)價(jià)AA級(jí)，集團(tuán)公司在11個(gè)省參與公路工程信用評(píng)價(jià)，其中云南、河北、重慶3省市為AA，其余8個(gè)省市均為A級(jí)。

四、“子公司發(fā)展空間和質(zhì)量提升年”活動(dòng)廣泛開展，工程公司建設(shè)得到加強(qiáng)。編制下發(fā)《“子公司發(fā)展空間和質(zhì)量提升年”活動(dòng)工作方案》，編制《試點(diǎn)子公司任期制契約化管理實(shí)施方案（征求意見稿）》和治理層決策權(quán)限清單、子公司副職績效考核辦法等支撐性附件。持續(xù)推進(jìn)項(xiàng)目規(guī)范管理和質(zhì)量提升活動(dòng)，編制《項(xiàng)目分配機(jī)制改革實(shí)施方案（征求意見稿）》；著力推進(jìn)“六集中”，提高集約化管理能力；堅(jiān)持“八統(tǒng)一”，發(fā)揮法人管理服務(wù)作用。

五、風(fēng)險(xiǎn)防控有力增強(qiáng)。集團(tuán)總部內(nèi)控評(píng)價(jià)發(fā)揮積極作用。全年輿情監(jiān)控?zé)o警報(bào)、網(wǎng)絡(luò)安全無事故。合規(guī)體系更加健全。

六、信息化建設(shè)取得新進(jìn)展。集團(tuán)公司綜合信息管理（EIM）系統(tǒng)正式全面上線，全面替代原PM系統(tǒng)，為自主建設(shè)的最大核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)。大力推廣智慧工地建設(shè)，BIM進(jìn)度管理系統(tǒng)已具雛形，智能磅站系統(tǒng)已部署落實(shí)，拌合站管理系統(tǒng)已在成綿蒼巴項(xiàng)目實(shí)施，GPS車輛調(diào)度及油耗監(jiān)控系統(tǒng)已試點(diǎn)上線，隧道車輛調(diào)度系統(tǒng)在大瑞鐵路項(xiàng)目啟用，勞務(wù)實(shí)名管理系統(tǒng)已完成研發(fā)。

九點(diǎn)建議：

一、進(jìn)一步加大項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目總工培養(yǎng)力度，重視履約風(fēng)險(xiǎn)。

二、加大對新進(jìn)入領(lǐng)域項(xiàng)目的關(guān)注力度，防范各類風(fēng)險(xiǎn)，特別是施工質(zhì)量引發(fā)的運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)。

三、加大對安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)價(jià)的培訓(xùn)，使風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別更深入地與設(shè)計(jì)文件掛鉤，使風(fēng)險(xiǎn)清單、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)真正指導(dǎo)施工和管理。

四、尊重設(shè)計(jì)文件，克服僥幸心理。

五、隧道高風(fēng)險(xiǎn)里程段施工要按危大工程進(jìn)行管理，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、超前地質(zhì)預(yù)報(bào)核查、專項(xiàng)方案審查、施工條件驗(yàn)收內(nèi)部許可制度。

六、加大現(xiàn)場爆破器材管理。

七、加強(qiáng)模板、掛藍(lán)等設(shè)計(jì)、驗(yàn)收、使用管理，樹立本質(zhì)安全管理理念。

八、加強(qiáng)工地試驗(yàn)室管理。

篇4

我院自2008年1月至2010年1月共收治小兒原發(fā)性腎病綜合征106例，現(xiàn)將具體情況做如下分析：

1　材料與結(jié)果

106例中男97例，女15例，男女比例6.46：1，年齡2歲以下者6人占5.6％，2～7歲90人占84.9％，8歲以上10人占9.5％。

2　護(hù)理

2.1 休息：水腫嚴(yán)重和高血壓患兒應(yīng)絕對臥床休息。一般患兒每日定時(shí)起床輕微活動(dòng)，以保持較為正常的日常生活，病情緩解3～6個(gè)月(即使仍服用維持劑量的激素)，可逐漸恢復(fù)就近上學(xué)。免體育活動(dòng)，過分勞累可引起病情反復(fù)，應(yīng)加以制止。

2.2 飲食：除水腫嚴(yán)重、尿少接近少尿以及無尿時(shí)進(jìn)無鹽飲食，水腫消退，尿量正常后可進(jìn)低鹽飲食，不要過分限制食鹽，食欲正常后適當(dāng)多進(jìn)生物價(jià)值高的蛋白質(zhì)，但不可高蛋白飲食，每日以攝入蛋白2g/kg為宜。服用激素可增加食欲，應(yīng)適當(dāng)限制熱量的攝入，以防止體重猛增或肝臟增大。應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D，以防骨質(zhì)疏松。服用環(huán)磷酰胺后出現(xiàn)食欲減退，要調(diào)整飲食以增進(jìn)食欲。

2.3 預(yù)防皮膚、尿路、呼吸道的感染。

2.3.1 每班檢查皮膚情況并記錄。保持床鋪清潔、干燥、平整無渣屑，衣服應(yīng)寬松以免損傷皮膚。

2.3.2 臥床患兒每2h翻身1次，局部按摩溫水擦浴促進(jìn)血液循環(huán)，防止受壓過久。

2.3.3 陰囊水腫者，為防止損傷陰囊皮膚，可用丁字帶將陰囊托起，局部保持干燥，有滲出者應(yīng)墊上消毒敷料以防感染。

2.3.4 除去皮膚膠布時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免損傷皮膚，夏季應(yīng)避免蚊蟲叮咬引起皮膚感染，同時(shí)剪短指甲避免抓破皮膚。

2.3.5 護(hù)理操作時(shí)應(yīng)注意無菌操作，水腫嚴(yán)重者盡量避免肌肉注射，以免引起注射處感染及深部膿腫。靜脈注射時(shí)要選好血管，爭取1次成功。

2.3.6 做好保護(hù)性隔離，與感染患兒分室居住，每日紫外線房間照射2次，減少探視，保證室內(nèi)空氣清新，溫度適宜，預(yù)防呼吸道感染。

2.3.7 做好會(huì)清潔，每日用3％硼酸坐浴2次，預(yù)防尿路感染。

2.3.8 注意監(jiān)測體溫、血象，尋找感染灶，發(fā)現(xiàn)感染時(shí)給予適宜抗生素治療。

2.4 利尿和消腫：一般不用利尿劑，因應(yīng)用激素后7～10d自發(fā)利尿消腫。

當(dāng)水腫嚴(yán)重或伴有嚴(yán)重腹水及影響心肺功能時(shí)應(yīng)使用利尿劑。但當(dāng)血白蛋白

2.5 腎上腺皮質(zhì)類固醇治療的護(hù)理

糖皮質(zhì)激素常用制劑為強(qiáng)的松。一般主張分兩個(gè)階段給藥：開始足量、分次用藥以誘導(dǎo)腎病緩解，繼之較小劑量，隔日頓服以維持和鞏固腎病的緩解。為達(dá)到較好的效果應(yīng)注意：(1)劑量開始時(shí)要用足每日2mg/kg，但每日總量不大于60mg，分3～4次服用。(2)尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，原量鞏固2周。再進(jìn)入第2階段治療，改為隔日早餐后頓服，劑量為2～3mg/kg，繼續(xù)用4周，以后每2～4周減量2.5～5mg，直至停藥，療程6～9個(gè)月。(3)隔日頓服優(yōu)于間歇用藥。(4)我國常采用的中長療法(6～9個(gè)月)，療效優(yōu)于短療程(2～3個(gè)月)，復(fù)發(fā)較少。

激素治療有副作用，如出現(xiàn)柯興氏綜合征、高血壓、骨質(zhì)疏松，偶見精神癥狀，要密切觀察其發(fā)展，采用對癥治療，病情好轉(zhuǎn)后改為隔日晨起頓服療法。隔日頓服可大大減輕其對體內(nèi)自身皮質(zhì)醇分泌的抑制作用。

2.6 免疫抑制劑治療的護(hù)理

對于(1)頻繁復(fù)發(fā)或病情反復(fù)者；(2)激素依賴者；(3)激素耐藥者；(4)激素治療有嚴(yán)重副作用者，可聯(lián)合使用免疫抑制劑治療。常用環(huán)磷酰胺，口服2～3mg/(kg·d)

8～12周1個(gè)療程，總量不超過200～250mg/kg。靜脈沖擊療法每次用量8～12mg/kg，連用2日，停2周再用，2～3月后改為每月1次，總量100～120mg/kg。

此藥副作用有骨髓抑制、肝功能損害、脫發(fā)、胃腸反應(yīng)、出血性膀胱炎以及性腺損害，引起不育癥等。沖擊時(shí)鼓勵(lì)患兒多飲水充分水化同時(shí)觀察尿量、尿色，每周查1-2次自細(xì)胞和血小板，當(dāng)白細(xì)胞低于4×109/L，血小板低于50×109/L時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止用藥，待回升后繼續(xù)用藥。

2.7 心理護(hù)理：護(hù)理人員要關(guān)心、體貼患兒，做好生活護(hù)理，解決患兒的需要。鼓勵(lì)患兒表達(dá)自己的感受。主動(dòng)聽取患兒及家長的意見，了解其對有關(guān)治療、預(yù)后的想法。講解此病出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)、治療的重要性、疾病用藥知識(shí)。激素治療引起的肥胖會(huì)隨著藥物劑量的減小而恢復(fù)。用免疫抑制劑引起脫發(fā)者可建議用假發(fā)，讓其看以往因用藥脫發(fā)而停藥后長出新發(fā)的患兒以增強(qiáng)信心。創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，組織同室患兒講故事、看書、做活動(dòng)量小的游戲。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳灝珠.內(nèi)科學(xué).1998.

[2] 李桂萍.腎病綜合征的護(hù)理現(xiàn)狀.臨床誤診誤治，2004(7).

篇5

1 ARDS肺水腫的產(chǎn)生與清除

ARDS是多種致病因子導(dǎo)致的以肺毛細(xì)血管通透性增加為主要臨床表現(xiàn)的炎癥綜合征，其特征性改變?yōu)榉切脑葱浴⒌鞍诐B出性肺水腫。肺毛細(xì)血管中液體、血漿成分尤其是白蛋白滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)，肺泡內(nèi)液體積聚，產(chǎn)生肺泡洪水，臨床特征為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、肺不張、肺順應(yīng)性下降及肺動(dòng)脈壓力增高。病理生理研究顯示肺水腫可從以下幾個(gè)方面影響呼吸功能：首先肺泡水腫使得肺順應(yīng)性降低，從而增加呼吸做功；肺水腫使得肺內(nèi)分流增加，導(dǎo)致低氧血癥；肺泡內(nèi)水腫液的積聚及機(jī)械通氣本身共同促進(jìn)了肺內(nèi)炎癥的發(fā)生，使得肺表面活性物質(zhì)分泌減少，加重肺毛細(xì)血管屏障的損害；肺水腫同時(shí)可以加重肺動(dòng)脈高壓。

研究證實(shí)，肺上皮細(xì)胞在ARDS肺水腫的消散中起決定作用。肺泡內(nèi)水分的清除是與Na+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)相并行的，在Na+/K+ ATP酶的作用下，Na+從肺泡進(jìn)入肺泡間質(zhì)，水及Cl-隨之進(jìn)入肺泡間質(zhì)，靜水壓增高的肺水腫即心源性肺水腫的這種肺水清除要遠(yuǎn)比ARDS肺水腫的肺水清除突出，臨床上亦是心源性肺水腫生存率更高。

2 如何評(píng)估ARDS患兒肺水腫

在PICU中，如何正確評(píng)估患兒的液體平衡狀態(tài)始終是一個(gè)挑戰(zhàn)。

在臨床胸部X線判讀上，常借助于血管蒂的寬度來判斷肺水腫成因或機(jī)體液體狀況。血管蒂寬度正常，通常說明肺水腫為ARDS或急性心力衰竭；若血管蒂寬度增寬，肺水腫常源于輸液過多、腎衰或慢性心力衰竭；血管蒂寬度變窄，肺水腫多為ARDS。有學(xué)者將其專一用于評(píng)估ARDS的液體狀況，發(fā)現(xiàn)其作用有限，除非沒有條件進(jìn)行血管內(nèi)壓力監(jiān)測，一般不應(yīng)用于液體狀況評(píng)估。目前這些研究均限定于成人，且賦予明確數(shù)值，但在兒科因年齡跨度大，不能用固定數(shù)值來比較，只能靠同一患兒連續(xù)胸片進(jìn)行比較。

血管外肺水評(píng)估目前被認(rèn)為是ARDS最重要的肺水平衡評(píng)估指標(biāo)。臨床醫(yī)師可以用CT、MRI、正電子發(fā)射掃描來評(píng)估肺水，但無法在床邊進(jìn)行且為靜態(tài)評(píng)估，使用有限。雙指示劑及單指示劑稀釋法具有較好評(píng)估價(jià)值且能在床邊動(dòng)態(tài)評(píng)估。有研究認(rèn)為當(dāng)血管外肺水大于16 ml/kg時(shí)成人ARDS的病死率顯著增高。目前國內(nèi)在臨床上能進(jìn)行肺水檢測的常用儀器有PICCO，筆者的臨床應(yīng)用顯示PICCO測得的EVLW值與患兒臨床表現(xiàn)及預(yù)后具有很好的相關(guān)性。

有學(xué)者試圖用生物學(xué)標(biāo)志物來評(píng)估肺水，如有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清白蛋白低于17.5 g/L或血轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.98 g/L時(shí)，ARDS患者肺血管滲透性增高明顯。另一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)非膿毒癥所致ARDS患者血清血管生成素2水平明顯增高時(shí)其病死率上升，當(dāng)采用保守性輸液策略時(shí)發(fā)現(xiàn)ARDS患者血管生成素2水平降低，認(rèn)為此策略降低了這些患者的內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。

目前床邊肺部超聲正在興起，床邊肺部超聲可動(dòng)態(tài)評(píng)估ARDS患兒的肺部水腫情形，是有前景的手段。

3 限制性補(bǔ)液

減少肺水腫液的產(chǎn)生，促進(jìn)水腫液的排除是治療ARDS的關(guān)鍵所在。調(diào)節(jié)液體狀態(tài)和膠體滲透壓亦成為ARDS目前最有前景的方向。根據(jù)ARDS發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制，限制性液體管理策略是ARDS治療的重要手段。限制性補(bǔ)液目的在于維持患者循環(huán)功能相對穩(wěn)定的前提下，限制ARDS患者液體攝入并通過利尿劑增加尿量，避免加重業(yè)已存在的肺水腫或減輕肺水腫提高生存率；但其有一定的局限，限制液體后可使患者心排出量下降，加重肺外器官功能障礙。

早在1990年，Humphrey等對40例ARDS患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，如果通過液體管理使得ARDS患者肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）降低超過原先壓力的25%，其生存率要顯著高于肺動(dòng)脈楔壓降低不超過25%的患者，前者24例中存活16例，后者16例存活7例，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究中所有病例PAWP均低于18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），均未發(fā)生休克，均接受過不同劑量的利尿劑。這樣的研究首次提示，如果對ARDS患者進(jìn)行液體控制，可能會(huì)改善ARDS結(jié)局。

1992年，美國華盛頓大學(xué)Mitchell等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，他們采用EVLW指導(dǎo)下液體限制加速尿方式對肺水腫患者進(jìn)行液體管理，與PAWP指導(dǎo)下的液體管理策略進(jìn)行比較，研究計(jì)納入101例患者，所有病例用血管外肺水（EVLW）>7 ml/kg來判斷有無肺水腫，終點(diǎn)指標(biāo)為EVLW有無消散、機(jī)械通氣天數(shù)及ICU住院天數(shù)。研究組納入病例52例，對照組納入49例，研究發(fā)現(xiàn)EVLW組患者每日輸液量顯著低于PAWP組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)EVLW組EVLW量明顯低于PAWP組，其機(jī)械通氣天數(shù)及住ICU天數(shù)亦顯著低于PAWP組且無循環(huán)相關(guān)不良反應(yīng)。這一研究提示更為嚴(yán)格的液體限制可能有益于患者的預(yù)后。

2006年美國心、肺和血管協(xié)會(huì)（NHLBI）的ARDS協(xié)作網(wǎng)的FACTT（fluid and catheter treatment trial）研究結(jié)果，這是一項(xiàng)關(guān)于ARDS患者進(jìn)行非限制性液體管理策略（liberal strategy）和限制性或保守性液體管理策略（restrictive or conservative strategy）的大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果表明，兩種液體治療方案的臨床療效有明顯的差異。與非限制性液體管理策略相比，限制性液體管理策略使無呼吸機(jī)天數(shù)延長，肺生理學(xué)指標(biāo)得到改善， 60 d病死率下降。這些數(shù)據(jù)表明限制性液體管理策略對于ARDS/ARDS患者的預(yù)后效果更好。再者，上述兩種液體管理策略對發(fā)生休克的可能以及是否需要腎替代治療的影響沒有顯著差異，保守補(bǔ)液策略并不影響循環(huán)及腎功能。最近有研究發(fā)現(xiàn)采用限制性液體管理策略還可使患者血漿中血管緊張素2分泌減少，從而緩解肺血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)。

在兒童方面，相關(guān)研究同樣顯示液體過負(fù)荷與不良預(yù)后有關(guān)，包括死亡、呼吸衰竭等。Flori等采用回顧性研究分析方法納入美國2個(gè)大的PICU共320例ARDS患兒，通過對收集的臨床資料進(jìn)行分析顯示在ARDS患兒疾病的前3天，當(dāng)液體正平衡達(dá)到10 ml/（kg?24 h）時(shí)，患兒的病死率上升，患兒機(jī)械通氣天數(shù)延長。該研究存在一定的局限性，它僅是通過前期研究所收集的臨床資料進(jìn)行二次分析所得出的結(jié)論。Arikan則選擇進(jìn)入PICU且需機(jī)械通氣的患兒（排除存在先天性心臟病和需要血液凈化）作為研究對象，總共納入83例患兒，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)液體過載可以加重低氧血癥，增加機(jī)械通氣時(shí)間，增加住PICU及住院時(shí)間。在最近的一項(xiàng)多中心回顧性研究中，研究者共納入5個(gè)兒童醫(yī)療中心共168個(gè)ARDS患兒資料，研究發(fā)現(xiàn)ARDS患兒入院后前7天均為液體正平衡，尤其是前3天，而前3天的累積液體量與患兒的無機(jī)械通氣天數(shù)成負(fù)相關(guān)。同時(shí)該研究將患兒前3天每日液體正平衡數(shù)及前7天累積液體正平衡數(shù)在進(jìn)行體質(zhì)量校正后與美國ARDS協(xié)作網(wǎng)成人FACTT研究結(jié)果相對照，發(fā)現(xiàn)小兒液體正平衡量遠(yuǎn)高于成人保守補(bǔ)液組，但與其自由補(bǔ)液組相當(dāng)。

參考有關(guān)兒童患者的限制性補(bǔ)液文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，這些研究仍局限于回顧性研究，缺乏多中心大樣本的隨機(jī)對照研究的開展，因此嚴(yán)格說這些文獻(xiàn)的價(jià)值有其局限性。但在兒科人群中開展小兒ARDS多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)存在一定的難度，因小兒ARDS在PICU中的發(fā)生率要遠(yuǎn)低于成人。近年來有學(xué)者就如何從研究方法方面改進(jìn)從而使得RCT研究成為現(xiàn)實(shí)進(jìn)行了一些探索，我們期待不久的將來就會(huì)有有關(guān)兒童ARDS液體管理的RCT研究公諸于世。

現(xiàn)有小兒ARDS液體管理的回顧性研究亦闡述了這樣的結(jié)果或共識(shí)。ARDS患兒在進(jìn)行液體管理時(shí)，應(yīng)遵循保守補(bǔ)液或限制性補(bǔ)液的原則，維持ARDS診斷后或住PICU后前3天每日液體的平衡或負(fù)平衡，盡可能維持ARDS診斷后或住院后前7天累積液體正平衡在最低限度或維持在負(fù)平衡狀態(tài)。這些對指導(dǎo)我們的臨床工作有十分重要的意義。而在目前的實(shí)際臨床工作中，筆者已經(jīng)在遵循保守補(bǔ)液的原則，并要求每4～8 h核計(jì)一次出入量，注意維持液體的平衡或負(fù)平衡。

4 其他液體管理方法

小兒ARDS中保守補(bǔ)液的根本目的在于避免加重業(yè)已存在的肺水腫。它可有多種形式，除了通過限制ARDS患兒液體入量，還可以通過提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)肺水腫液的吸收或直接血液濾過等方法實(shí)現(xiàn)限制性液體管理。

4.1 提高血漿膠體滲透壓白蛋白

從血液動(dòng)力學(xué)角度考慮，血漿膠體滲透壓的降低致從血管內(nèi)到間質(zhì)的膠體滲透壓梯度下降，從而促進(jìn)肺水腫的形成。而血漿膠體滲透壓的降低，即低蛋白血癥在ARDS或ARDS患兒中非常常見。那么，通過提高血漿膠體滲透壓理論上應(yīng)該能夠減少肺水腫的形成。但在ARDS情況下，患兒均存在毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障受損，通過輸注白蛋白提高血漿膠體滲透壓的同時(shí)，白蛋白可通過破損的內(nèi)皮細(xì)胞滲出到間質(zhì)，從而增加間質(zhì)膠體滲透壓，加重肺水腫的形成。目前關(guān)于白蛋白的使用仍存在爭議。在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)通過白蛋白進(jìn)行容量治療和通過鹽水治療并沒有明顯的差異。目前有學(xué)者認(rèn)為，如ARDS合并存在低蛋白血癥，聯(lián)合使用呋塞米和白蛋白可能對肺功能有一定的好處，但有待于研究來進(jìn)一步證實(shí)。在最近的一項(xiàng)研究中，通過多種方式如呼氣末正壓通氣、白蛋白輸注、呋塞米利尿/血液凈化達(dá)到液體負(fù)平衡，發(fā)現(xiàn)患者1周后EVLW、腹內(nèi)壓減少，治療組較對照組縮短ICU住院天數(shù)及呼吸機(jī)使用天數(shù)28 d病死率明顯下降。有關(guān)白蛋白的作用還有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

4.2 β2受體激動(dòng)劑的使用

通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)β2受體激動(dòng)劑可以加速肺水腫液的清除。其機(jī)制為增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的表達(dá)，從而增加肺泡內(nèi)水的清除。同時(shí)β2受體激動(dòng)劑還具有抗炎作用，可以減少肺泡內(nèi)中性粒細(xì)胞的聚集，減少炎癥因子的分泌 。目前有關(guān)β2受體激動(dòng)劑的臨床研究相對較少，且對其在臨床應(yīng)用的效果也存在爭議。早期臨床小樣本隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)β2受體激動(dòng)劑使用可以減少氣道峰壓，降低氣道阻力，改善肺的順應(yīng)性。在BALTI1隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，ARDS或ARDS患者靜脈給以舒喘靈，可以增加肺水的吸收，減少氣道平臺(tái)壓；但在氧合指數(shù)和炎癥因子方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2011年NHLBIARDS協(xié)作組織公布其進(jìn)行的一項(xiàng)研究結(jié)果，納入282例ARDS機(jī)械通氣患者，給以霧化吸入沙丁胺醇。研究發(fā)現(xiàn)未使用呼吸機(jī)天數(shù)和病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而沙丁胺醇組心率明顯快于對照組，提出不推薦β2受體激動(dòng)劑作為ARDS機(jī)械通氣患者的常規(guī)使用。而2012年，柳葉刀雜志公布了BALTI2多中心隨機(jī)對照研究結(jié)果，該研究發(fā)現(xiàn)ARDS患者早期給以靜脈舒喘靈治療耐受性差，治療組病死率較對照組高，臨床效果不理想，不推薦常規(guī)給以β2受體激動(dòng)劑。因此，β2受體激動(dòng)劑不推薦用于促進(jìn)ARDS患者肺水腫液的清除。

4.3 血液凈化治療

目前，連續(xù)性血液濾過已被證實(shí)為ARDS患者的有效治療手段，它可以去除血液循環(huán)中的體液性介質(zhì)和降低肺血管壓，減輕肺水腫。有研究小組通過內(nèi)毒素誘導(dǎo)急性肺損傷小豬模型，給以CVVHDF治療，發(fā)現(xiàn)肺功能及氧合指數(shù)明顯提高，動(dòng)脈血壓、心功能得到恢復(fù)，血管外肺水明顯減少，血清中炎癥因子減少。然而，在臨床試驗(yàn)中卻有不同的結(jié)果，Hoste等對39例腎衰合并ARDS 患者進(jìn)行持續(xù)性血液濾過治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者肺功能幾乎沒改善作用。在最近有研究就ARDS患兒以血液凈化（CBP）治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總共納入研究患兒147例，其中32例給以CVVHDF治療。研究發(fā)現(xiàn)在給以CBP治療后患兒肺水腫減輕，氧合指數(shù)提高，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性得到改善，提出CBP在ARDS的治療方面具有很好的應(yīng)用前景。

5 小結(jié)

PICU小兒肺水腫評(píng)估，影像學(xué)評(píng)估可采用CT、胸部X線片血管蒂寬度、肺部超聲等進(jìn)行評(píng)估；有創(chuàng)評(píng)估可用PICCO等進(jìn)行血管外肺水測定；生物學(xué)指標(biāo)可用血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血管生成素2等進(jìn)行評(píng)估。其中血管外肺水目前廣受重視。

在沒有腎衰竭和休克的患兒，給予限制性液體管理可以增加ARDS患兒的無呼吸機(jī)天數(shù)。臨床工作中，努力做到維持ARDS診斷后或住院后前3天每日液體的平衡或負(fù)平衡，盡可能維持ARDS診斷后或住院后前7天累積液體正平衡在最低限度或維持在負(fù)平衡狀態(tài)。

ARDS合并低蛋白血癥，聯(lián)合使用呋塞米和白蛋白可能對肺功能有一定的益處，但有待于研究來進(jìn)一步證實(shí)。

血液凈化在小兒ARDS的液體平衡方面的作用仍在探索中。當(dāng)ARDS患兒存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況時(shí)，必須給予早期適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇。

思考題

篇6

【關(guān)鍵詞】急性冠脈綜合癥；焦慮感；護(hù)理干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2012）09-0031-02

疾病焦慮感是指患者由于沒有足夠的知識(shí)和信息，而缺乏疾病相關(guān)事物的能力。疾病焦慮感可影響患者療效、預(yù)后和治療依從性。急性冠脈綜合癥（ACS）患者由于發(fā)病突然，病情危重，患者常常不能理解，解釋所面臨的情況，內(nèi)心充滿焦慮感。我們對ACS患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，有效降低了焦慮感，取得了良好的效果。

1 焦慮因素分析

1.1對疾病的否認(rèn)。患者在毫無心理準(zhǔn)備的情況下，面對ACS的診斷，最初幾乎都無法理解，也不能接受患病現(xiàn)實(shí)，往往會(huì)主動(dòng)思考患病原因，其反思的過程是對診斷的求證過程。例如：以前身體真的像牛一樣，平時(shí)血壓、血脂都不高，連感冒都沒有……我這么年輕，怎么會(huì)呢？

1.2對監(jiān)護(hù)的不適應(yīng)。面對封閉陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境，病情嚴(yán)重需要嚴(yán)格臥床，ACS患者在進(jìn)入CCU后會(huì)感到難以適應(yīng)。不習(xí)慣在床上大小便，在面對其他患者的搶救和死亡時(shí)，患者的情緒發(fā)生了明顯變化。

1.3對責(zé)任的擔(dān)心?；颊呋疾『髸?huì)立刻想到對家人的責(zé)任，為不能履行責(zé)任而感到惋惜和愧疚，尤其是中年患者，想到上有父母，下有子女，自己是家里的頂梁柱，我生病了就像大樹倒了一樣。

1.4存在不確定感?；颊邔χ委熂凹膊〉念A(yù)后表現(xiàn)出不確定感，對行介入治療的患者對介入手術(shù)的先進(jìn)性和手術(shù)成功率的焦慮及預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)，害怕手術(shù)失敗。對已行支架植入術(shù)治療的患者會(huì)擔(dān)心支架術(shù)裝好后的恢復(fù)情況。

2護(hù)理干預(yù)

2.1心理護(hù)理。由心內(nèi)科工作滿5年的護(hù)士或護(hù)師對患者實(shí)施健康教育。健康教育從CCU到心內(nèi)科病房，再到院外隨訪。責(zé)任護(hù)士向患者講解收住在CCU的必要性及不能探視、陪護(hù)的原因，介紹持續(xù)心電監(jiān)測、注射器泵使用的目的及必要性，講解各種檢查、化驗(yàn)的目的，目前治療的信息及冠狀動(dòng)脈介入治療的知識(shí)，耐心回答患者提出的問題，解除其疑慮。保證患者充足睡眠，講解飲食、飲酒、吸煙與疾病的關(guān)系，控制血壓、血糖、血脂、體重的重要性。病情監(jiān)測指導(dǎo)。出現(xiàn)不適應(yīng)隨時(shí)就診，教會(huì)患者心絞痛發(fā)作時(shí)的急救措施。告知患者硝酸甘油的使用及保存方法，囑出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到門診隨訪，強(qiáng)調(diào)正確信念。如發(fā)現(xiàn)病人有不良的認(rèn)識(shí)，或?qū)膊∮胁焕膽?yīng)對方式時(shí)，及時(shí)予以糾正、指導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)、幫助，引導(dǎo)、幫助病人應(yīng)對處理疾病過程中出現(xiàn)的各種心理社會(huì)問題。熟悉病人的心理活動(dòng)特點(diǎn)，實(shí)施正確、有效的心理護(hù)理，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

2.2嚴(yán)密觀察病情。注意觀察患者面色、呼吸、心率、心律、血壓及胸悶、胸痛的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并記錄，準(zhǔn)備好急救的藥物及物品。

2.3隨訪。在患者出院后，給予電話隨訪。出院1個(gè)月內(nèi)門診隨訪，ACS是患病突然，這些患者的焦慮主要來源于缺乏對疾病相關(guān)知識(shí)的了解，以及對病情嚴(yán)重程度的判斷，不能預(yù)測疾病經(jīng)過、預(yù)后和治療。隨訪護(hù)士在患者電話隨訪時(shí)，給予信息支持，幫助患者樹立信心，改變生活方式，提高治療護(hù)理依從性。護(hù)士針對其在康復(fù)過程中遇到的問題給予解決，并做出評(píng)價(jià)。

篇7

干燥綜合征(SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床上大多數(shù)患者口干、眼干等外分泌腺癥狀突出，故名干燥綜合征。SS臨床癥狀復(fù)雜多變，且缺乏敏感性高、特異性強(qiáng)的診斷方法，給臨床診斷帶來很大的困難。自身抗體的檢測是篩查SS的有力手段。SS屬祖國醫(yī)學(xué)燥證范疇，若能正確進(jìn)行辨證施治，對改善SS臨床癥狀效果顯著?，F(xiàn)筆者對本院1996年1月―2007年7月之間門診和住院確診的76例病例進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討中醫(yī)證型與自身抗體之間的聯(lián)系。

1、資料與方法

1.1　研究對象：1996年1月―2007年7月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診和住院確診為SS患者76例，其中男性0例，女性76例，年齡34-82歲，平均52.7歲；病程2月―30年。均符合干燥綜合征國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2　SS國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.2.1 口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上：①每日感到口干，持續(xù)3個(gè)月以上；②成人后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；③吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。

1.2.2 眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上：①每日感到不能忍受的眼干，持續(xù)3個(gè)月以上；②感到反復(fù)砂子進(jìn)眼或砂磨感；③每日需用人工淚液3次或3次以上。

1.2.3 眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性：①Schirmer I試驗(yàn)+(≤5mm/5min)；②角膜染色+(≥4van Bijsterveld記分法)。

1.2.4　組織學(xué)檢查：小唇腺淋巴細(xì)胞灶≥1。

1.2.5　涎腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性：①涎流率+(≤1.5mL/15min)；②腮腺造影+；③涎腺同位素檢查+。

1.2.6 自身抗體：抗SSA/SSB抗體+。

SS的診斷在無任何潛在疾病情況下，按下述兩條規(guī)則：①符合上述標(biāo)準(zhǔn)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上，但條目4和條目6至少有1項(xiàng)陽性；②標(biāo)準(zhǔn)中3、4、5、6的4項(xiàng)中任3項(xiàng)陽性。

1.3　SS中醫(yī)辨證分型：采用《浙江省中西醫(yī)病例書寫規(guī)范》辨證分型：①燥毒內(nèi)蘊(yùn)證：兩目干澀，口燥咽干，飲水頻頻，低熱纏綿或自覺煩熱，乏力神疲，納少，手足心熱，消瘦，身熱，尿黃便秘。舌干紅或有裂紋、苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)實(shí)。②氣陰兩虛證：兩目干澀，口燥咽干，乏力自汗，少氣懶言，聲音嘶啞，五心煩熱，大便秘結(jié)，舌紅而瘦干，脈細(xì)數(shù)。③津少血瘀證：兩目干澀，口燥咽干，關(guān)節(jié)肌肉游走性疼痛，渴欲飲水而量尚可，關(guān)節(jié)或腫，面色晦暗，皮膚紫癜或現(xiàn)紅斑，唇紅而紫暗。舌色暗，脈虛而沉。④(心)陰虛(肝)火旺、痰迷清竅證：兩目干澀，口燥咽干，多思善慮，失眠多夢，胸悶喜太息或煩躁易怒。胸悶善太息，心悸，脅肋隱痛，舌紅或紅瘦，脈細(xì)弦數(shù)。⑤肝腎陰虛證：兩目干澀，口燥咽干，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，唇紅而干，齒燥而脆易裂，皮膚干燥無汗，男子遺精，女子陰道干澀，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。

1.4　相關(guān)自身抗體檢測：用斑點(diǎn)法檢測抗SSA/SSB抗體(anti-Sjogren’s A/B antibodies，anti-SSA/SSB autoantibodies)；用間接免疫熒光法檢測抗核抗體ANA(anti-nuclear antibodies)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法：中醫(yī)辨證分型間ANA滴度的比較采用方差分析，ANA和抗SSA/SSB抗體陽性率在中醫(yī)辨證分型組間采用x2檢驗(yàn)，采用Kendall等級(jí)相關(guān)分析研究中醫(yī)辨證分型與自身抗體陽性率之間的相關(guān)性。

2、結(jié)果

2.1 辨證分型與ANA：76例SS患者中48例ANA陽性，占63.2％。燥毒內(nèi)蘊(yùn)證陽性率為64.3％(9/14)，平均滴度為249.89，氣陰兩虛證陽性率為55.6％(5/9)，平均滴度為542.22，津少血瘀證陽性率為64.7％(11/17)，平均滴度為272.94，陰虛火旺證陽性率為61.3％(19/31)，平均滴度為299.35，肝腎陰虛證陽性率為80.0％(4/5)，平均滴度為904.00。滴度均值從大到小依次為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證、津少血瘀證和燥毒內(nèi)蘊(yùn)證，多組間比較無差異(P>0.05)。

2.2 辨證分型與抗SSA/SSB抗體：76例SS患者中抗SSA/SSB抗體53例陽性，陽性率為69.7％。燥毒內(nèi)蘊(yùn)證陽性率為78.6％(11/14)，氣陰兩虛證陽性率為55.6％(5/9)，津少血瘀證陽性率為70.6％(12/17)，陰虛火旺證陽性率為66.7％(21/31)，肝腎陰虛證陽性率為80.0％(4/5)。按陽性率從高到低依次為肝。腎陰虛證、燥毒內(nèi)蘊(yùn)證、津少血瘀證、陰虛火旺證和氣陰兩虛證，多組間比較無差異(P>0.05)。

2.3　辨證分型與SS自身抗體陽性率相關(guān)性：辨證分型與SS自身抗體陽性率之間不存在相關(guān)性，P值均大于0.05。

3、討論

篇8

P815-818

【摘要】目的 研究早期預(yù)測急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙綜合征模型的建立方法及其效能。方法 回顧收集2008年10月至2011年10月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的113例急性胰腺炎住院患者臨床資料，對若干發(fā)病早期（48 h內(nèi)）指標(biāo)進(jìn)行單因素、多因素二分類Logistic回歸分析并建立模型，通過ROC曲線對模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 單因素分析表明血清乳酸脫氫酶（LDH）、血清肌酐(CR)、血清白蛋白(ABL)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,納入多因素分析得到回歸模型：ln (P/1－P) = 2.243+0.002×LDH+0.014×CR－0.186×ABL，似然比檢驗(yàn)（χ2=66.46，P=0.000），ROC曲線分析：曲線下面積0.927（95%CI：0.875～0.980），最佳截?cái)嘀?.177(靈敏度82.14%，特異度85.88%，正確率84.96%)。結(jié)論 通過對急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的早期危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素回歸分析，可以建立高效能的預(yù)測模型。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎；多器官功能障礙綜合征；Logistic回歸模型；ROC曲線；乳酸脫氫酶；白蛋白；肌酐；危險(xiǎn)因素

Establishment of regression model of acute pancreatitis complicated with secondary multiple organs dysfunction syndrome for prediction and evaluating its efficacy CHEN Du, LU Shi-qi, XU Feng. Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China

Corresponding author: LU Shi-qi, Email:

【Abstract】Objective To study the way for establishing prediction model of acute pancreatitis with secondary multiple organs dysfunction syndrome (MODS) in the early stage. Methods The linical data were collected from 113 hospitalized patients with acute pancreatitis admitted from October 2008 to October 2011. Some biomarkers within 48 h after the onset of acute pancreatitis were statistically analyzed by univariate and multivariate binary logistic regression analysis in order to establish the prediction model evaluated by the ROC curve. Results There were statistically significant differences in lactate dehydrogenase (LDH), serum creatinine (CR), serum albumin (P

篇9

【摘要】目的：探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)行可控低溫射頻消融輔助上氣道手術(shù)(coblation assisted upper airway proce-dure，CAUP)后麻醉蘇醒期的護(hù)理與觀察。方法：對2012年7月至9月本人護(hù)理過的22例行CAUP的病人進(jìn)行護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。結(jié)果：22例患者中有1例在麻醉蘇醒室進(jìn)行了胸外按壓搶救，3例病人蘇醒過程中SPO280--85%，其他18例患者脫氧SPO2大于95%順利出科。結(jié)論：CAUP術(shù)后的患者在麻醉蘇醒期呼吸道的管理很重要，術(shù)后坐位并延長觀察時(shí)間半小時(shí)能降低出科時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥 麻醉蘇醒期 護(hù)理與觀察

OSAS， 是指成人7小時(shí)夜睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有 30次呼吸暫停，每次發(fā)作時(shí)，口鼻氣流停止流通10秒以上，兒童20秒以上，并伴有氧飽和度下降或呼吸暫停指數(shù)( 即每小時(shí)呼吸暫停的平均次數(shù))>5次。OSAS是一種常見而又易被人們忽視的綜合征?？煽氐入x子低溫射頻上呼吸道組織減容(CAUP) 是治療重度OSAS的有效手術(shù)方式，可使上氣道整體有效擴(kuò)大，改善通氣功能?，F(xiàn)將22例行CAUP患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

對本人在2012年7月至2012年9月所護(hù)理的22例CAUP的病人在蘇醒期的護(hù)理做回顧性分析 ，結(jié)果 22例患者中有1例在麻醉蘇醒室進(jìn)行了胸外按壓搶救,3例病人SPO2在80--85%,其他18例患者脫氧SPO2大于95%順利出科。

2. 麻醉蘇醒期的護(hù)理

術(shù)后患者至麻醉蘇醒室進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，待呼吸慢慢恢復(fù)后將機(jī)控模式改為自主呼吸模式。如果神志清醒，肌力恢復(fù)后，對CAUP患者予以拖開機(jī)器，讓患者吸空氣。如果能維持SPO2在95%以上，由麻醉醫(yī)生對患者進(jìn)行再評(píng)估，予以吸痰拔管，改面罩吸氧，這樣就更加能保證患者拔管后氧飽和能維持很好的狀態(tài)，22例病人中的3例拔管后在蘇醒過程中SPO2下降80--85%，與過早拔管有關(guān)。所以遵循以上的拔管前步驟能夠使患者在蘇醒過程中更加安全。

2.1 生命體征的觀察 OSAS癥狀嚴(yán)重的病人由于長期缺氧，對低氧刺激反應(yīng)不明顯，且有一定潛在危險(xiǎn)的睡眠疾病，易并發(fā)心律失常、高血壓 ，甚至呼吸衰竭，因此，拔管后應(yīng)持續(xù)給予面罩吸氧和心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人呼吸、心率、血壓 及血氧飽和度的變化。

2.2 呼吸道的觀察 術(shù)后注意觀察患者咽部有無腫脹及出血［2］，如有，立即予以清除分泌物，頭偏向一側(cè)。觀察患者的呼吸頻率、SPO2以及患者的主訴，床邊準(zhǔn)備口咽通氣道，同時(shí)教會(huì)病人如何使用，保持呼吸道通暢。臨床中，我們發(fā)現(xiàn)22例的1例外按壓搶救的患者就是因?yàn)橹舷⑺?，所以呼吸道的觀察非常重要。

2.3 觀察患者有無出血 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者由于長期缺氧、心血管變化、 手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性出血。護(hù)理時(shí)囑患者及時(shí)將口咽部分泌物吐出，并告知患者咽下分泌物的不良后果，根據(jù)患者的口腔分泌物的性狀、量及顏色來判斷患者有無出血，告訴患者安靜休息，少講話，不要用力咳嗽，防止傷口裂開，及血氧飽和度的變化給予冰塊含服，并觀察患者的生命體征及皮膚顏色。

2.4 患者拔管后立即讓患者坐位，這樣更有助于患者呼吸。

2.3 觀察時(shí)間的要求 在觀察時(shí)間上，CAUP患者比一般患者要多觀察約30分鐘。保持SPO2在95%以上，達(dá)到出科標(biāo)準(zhǔn)后可返回病房。

2.5 疼痛的護(hù)理

CAUP術(shù)后患者會(huì)有咽部疼痛感，安慰病人，觀察疼痛的性質(zhì)。遵醫(yī)囑使用止痛藥。使用冰塊消腫的同時(shí)能減輕病人的疼痛。

2.6 心理護(hù)理

了解病人不安的心理，消除患者焦慮的心情，讓患者表達(dá)出內(nèi)心的焦慮，CAUP患者術(shù)后限制了講話，可以給患者筆，讓他寫出想問的和想說的。盡量給患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，給病人真誠，信心和愛。

參考文獻(xiàn)

篇10

【關(guān)鍵詞】 老年人； 冠狀動(dòng)脈疾??； 抑郁癥； 心理療法

中圖分類號(hào) R 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）19-0156-02

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)競爭力的增加，生活壓力的影響，抑郁癥的發(fā)病率呈急劇上升的趨勢，死亡率已躍居各種精神疾病之手，號(hào)稱“第一殺手”[1]。老年人又是急性冠脈綜合征（ACS）的高發(fā)人群，在這些人群心血管疾病和抑郁癥的共患率很高，心血管疾病可引起和加重抑郁癥，抑郁癥也影響著心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。國外學(xué)者M(jìn)iller等[2]研究證實(shí)了在冠狀動(dòng)脈疾病患者中抑郁癥可增加其發(fā)病率和死亡率的危險(xiǎn)度。因此改善老年患者抑郁程度對降低死亡率提高臨床療效具有重要意義。本研究旨在探討對老年急性冠脈綜合征合并抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年9月-2012年3月筆者所在醫(yī)院收治的98例急性冠脈綜合征（ACS）合并抑郁癥患者，其中男53例，女45例，年齡65～93歲，平均（79.3±2.52）歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中心絞痛28例，急性心肌梗死26例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)5例，支架植入術(shù)39例；合并糖尿病43例，高血壓病65例。入院時(shí)，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和老年抑郁量表對患者進(jìn)行測評(píng)。HAMD評(píng)定：輕、中度抑郁50例，重度抑郁23例，無抑郁患者25例；老年抑郁程度評(píng)定：輕度抑郁35例，中、重度抑郁38例，無抑郁患者25例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）智障及精神疾病類患者；（2）肝腎功能嚴(yán)重障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，各49例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)治療和健康教育，試驗(yàn)組增加心理干預(yù)，1次/d，30 min/次，持續(xù)治療2周。采用心理干預(yù)治療，時(shí)間盡量安排在傍晚，內(nèi)容主要包括：（1）個(gè)別心理指導(dǎo)：選擇性解釋病情，向患者耐心講解冠心病的相關(guān)知識(shí)，包括誘發(fā)因素、疾病轉(zhuǎn)歸等方面，使患者明白焦慮、抑郁等負(fù)面情緒為康復(fù)帶來的不良影響；（2）鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心的壓抑和痛苦，對患者提出的問題耐心作答，培養(yǎng)患者積極心態(tài)的生活態(tài)度，根據(jù)森田療法“順其自然，為所當(dāng)為”的基本原則，糾正患者的認(rèn)知錯(cuò)誤，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值以及在家庭和社會(huì)中的責(zé)任和義務(wù)，以正確的態(tài)度看待“挫折”，向患者列舉治療成功的病例，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）就護(hù)患雙方感興趣的問題充分交談，發(fā)表各自的意見，直到患者滿意為止；（4）對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆潘捎?xùn)練，以穩(wěn)定情緒、消除雜念、保持心情寧靜；（5）鼓勵(lì)家屬積極參與臨床護(hù)理，給患者家庭的溫馨。

1.3 評(píng)定方法

采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和老年抑郁量表對患者進(jìn)行測評(píng)。用交談與觀察的方法對患者進(jìn)行漢采密頓抑郁量表評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：8分以下者為無抑郁狀態(tài)，8～20分者為輕、中度抑郁，21～35分者為重度抑郁。老年抑郁量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中、重度抑郁[3]。所有入組的患者干預(yù)前進(jìn)行HAMD和老年抑郁量表評(píng)定，干預(yù)后第2周進(jìn)行HAMD量表評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

干預(yù)后，兩組患者HAMD抑郁評(píng)分均明顯下降，其中試驗(yàn)組下降更為明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表2 兩組患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較 分

組別 干預(yù)前 干預(yù)后

試驗(yàn)組（n=49） 23.1±4.3 11.5±3.5

對照組（n=49） 23.9±4.0 16.9±4.1

t值 0.312 5.598

P值 >0.05

3 討論

抑郁癥為一種病程遷延型神經(jīng)癥，患者持續(xù)心境低落，ACS合并者通常表現(xiàn)為意志減退、思維遲緩等。興趣減退，情緒低落，生活不能自理等均為導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極情緒的重要因素，這些負(fù)性情緒會(huì)對患者的預(yù)后及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響，增加死亡率，為患者家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。

老年ACS患者合并抑郁癥的特點(diǎn)：（1）發(fā)病情況：ACS是老人（>65歲）的多發(fā)病，而老年人又是抑郁癥的高發(fā)人群，文獻(xiàn)[4]報(bào)道在老年冠心病患者中52.1%～63.4%的患者伴有抑郁癥，本調(diào)查顯示老年急性冠脈綜合征患者61%～69%合并有抑郁癥，說明老年ACS患者存在嚴(yán)重的心理問題。老年心血管疾病與抑郁癥相互影響，其共患率高且?guī)聿涣己蠊膯栴}正逐漸引起人們的重視。Glassman等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，>60歲的老年患者心肌梗死后合并抑郁癥患者的死亡率是非抑郁癥的3.5倍。2005年公布的一項(xiàng)意大利流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明：老年抑郁癥無論男性還是女性均增加冠心病的危險(xiǎn)，患抑郁癥的致命性心血管事件和心血管病死亡率均高于對照組[5]。老年ACS合并抑郁癥致病因素較為復(fù)雜，血小板聚集性增高及兒茶酚胺分泌量的增高均為其致病的主要因素，除此之外，多數(shù)老年人合并多種疾病，加之配偶亡故，內(nèi)心孤獨(dú)，經(jīng)濟(jì)來源匱乏，因此各種承受能力下降，發(fā)生心腦血管病變引起腦組織缺血改變后，一些老年人由于對疾病恐懼而出現(xiàn)不同程度的精神障礙，性格怪癖，情緒低落。這些均可導(dǎo)致或加重老年抑郁癥。急性冠脈綜合征與抑郁癥共存，將加重病情，影響預(yù)后。（2）臨床表現(xiàn)：老年ACS合并抑郁癥者會(huì)出現(xiàn)不規(guī)律的胸悶，發(fā)作時(shí)伴有失眠、多夢、緊張、焦慮等負(fù)性情緒，持續(xù)時(shí)間長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至1 d，部分患者伴有心動(dòng)過速、呼吸困難，心電圖檢查無明顯變化，使用硝酸甘油不能有效緩解癥狀，按心臟病治療無明顯療效，采取抗抑郁及抗焦慮治療則效果較佳。

心理干預(yù)是一種臨床輔助療法，其可以患者因疾病、應(yīng)激等產(chǎn)生的負(fù)性情緒，有助于提高臨床療效和促進(jìn)患者康復(fù)?；颊咔榫w及行為改變與心理影響密切相關(guān)，因此及時(shí)糾正疾病認(rèn)知錯(cuò)誤，可有效改善患者情緒及行為障礙。在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，對ACS合并抑郁癥者采取心理干預(yù)措施，可有效改善患者抑郁程度。督促患者參加自己喜愛的趣味活動(dòng)，可分散其對自身疾病的病注意力，在一定程度上激發(fā)患者對生活的情趣，使其收獲自我成功感，擺脫無價(jià)值感。除此之外，心理干預(yù)還可降低應(yīng)激水平，改善機(jī)體免疫功能，從而防止疾病的發(fā)生[6-7]。認(rèn)知糾正有助于患者客觀地評(píng)價(jià)目前所處的困境，其態(tài)度與行為會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，所以情緒也會(huì)得到相應(yīng)的改善。另一方面，社會(huì)、家庭、親友均應(yīng)對待老年ACS合并抑郁癥者予以關(guān)心和情感支持。綜合上述，本研究可證實(shí)，認(rèn)知行為治療及支持性心理治療有助于老年ACS合并抑郁癥者擺脫負(fù)性情緒。

綜上所述，老年急性冠脈綜合征患者大都合并抑郁癥，需認(rèn)真對待，積極處理。因此在ACS抑郁癥的治療過程中應(yīng)及時(shí)采取心理干預(yù)措施，以提高臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]王秋玲，高美榮，張?jiān)?西酞普蘭與阿普唑侖治療廣泛性焦慮癥對照研究[J].臨床心身疾病雜志，2005，11（2）：162-165.

[2] Miller G E，F(xiàn)reedland K E，Duntley E B S，et al.Relation of depressive symptoms to creactive protein and pathogen burden（cytomegalovirus，herpes simplex virus，Epstein-Barr virus）inpatients with earlier acute coronary syndromes[J].Am J Cardiol，2005，95（3）：317-321.

[3] Glassman A H，Shapiro P A.Depression and course of coronary arrtery disease[J].Am J Psychiatry，1998，155（1）：4-11.

[4]蔣永紅.老年冠心病患者抑郁癥狀的調(diào)查[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（4）：645-656.

[5] Marzari C，Maggi S，Manzato E，et al.Depressive symptoms and development of coronary heart disease events：the Italian longitudinal study on aging[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005，60（1）：85-92.

[6]周卓琳.認(rèn)知行為干預(yù)對急性冠脈綜合征患者心理狀態(tài)的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（15）：56-57.