導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療基金管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條農(nóng)村醫(yī)療救助基金是用于農(nóng)民貧困家庭醫(yī)療救助的專用基金?；鹜ㄟ^政府撥款和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌集，按照公開、公平、公正、?？顚Ｓ?、量入為出、收支平衡的原則進(jìn)行管理和使用。

第二條縣級(jí)人民政府要建立獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療救助基金?；饋碓窗ㄘ?cái)政撥款、彩票公益金、社會(huì)各界自愿捐助、利息收入等。

（一）地方各級(jí)財(cái)政每年根據(jù)本地區(qū)開展農(nóng)村醫(yī)療救助工作的實(shí)際需要和財(cái)力狀況，在年初財(cái)政預(yù)算中合理安排農(nóng)村醫(yī)療救助資金。

（二）地方各級(jí)民政部門每年從留歸民政部門使用的彩票公益金中提取一定比例或一定數(shù)額的資金用于農(nóng)村醫(yī)療救助。

（三）鼓勵(lì)社會(huì)各界自愿捐贈(zèng)資金用于農(nóng)村醫(yī)療救助。

（四）農(nóng)村醫(yī)療救助基金形成的利息收入。

（五）按規(guī)定可用于農(nóng)村醫(yī)療救助的其他資金。

縣級(jí)以上財(cái)政部門對(duì)實(shí)行農(nóng)村醫(yī)療救助制度的困難地區(qū)給予資金支持。中央財(cái)政對(duì)中西部等貧困地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療救助給予適當(dāng)支持，具體補(bǔ)助金額由財(cái)政部、民政部根據(jù)各地醫(yī)療救助人數(shù)和財(cái)政狀況以及工作成效等因素確定。補(bǔ)助下級(jí)的預(yù)算資金全部通過國庫劃撥，預(yù)算外資金的劃撥按相關(guān)規(guī)定辦理。

第三條農(nóng)村醫(yī)療救助基金用于資助救助對(duì)象參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療或補(bǔ)助救助對(duì)象的大病醫(yī)療費(fèi)用，以及符合國家規(guī)定的特種傳染病救治費(fèi)用?；鸨仨殞？顚Ｓ?，不得提取管理費(fèi)或列支其他任何費(fèi)用。

第四條農(nóng)村醫(yī)療救助基金年度收支計(jì)劃由縣級(jí)民政部門商財(cái)政部門后報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。民政部門定期向同級(jí)財(cái)政部門和上級(jí)民政部門報(bào)送收支計(jì)劃執(zhí)行情況。

第五條縣級(jí)財(cái)政部門在社會(huì)保障基金財(cái)政專戶中建立農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬（以下簡稱“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”），用于辦理資金的匯集、核撥、支付等業(yè)務(wù)。縣級(jí)民政部門設(shè)立農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬，用于辦理資金的核撥、支付和發(fā)放業(yè)務(wù)。

第六條縣級(jí)財(cái)政預(yù)算安排資金按季或按月劃撥至本級(jí)財(cái)政部門“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”。經(jīng)批準(zhǔn)用于農(nóng)村醫(yī)療救助的彩票公益金應(yīng)及時(shí)由財(cái)政專戶劃撥至“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”?？h級(jí)財(cái)政部門收到上級(jí)補(bǔ)助資金之后及時(shí)全額劃撥至“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”。社會(huì)各界的捐款及其他各項(xiàng)資金按屬地化管理原則及時(shí)交存同級(jí)財(cái)政部門“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”。

第七條農(nóng)村醫(yī)療救助的享受對(duì)象及救助金額，由個(gè)人提出申請(qǐng)，村民代表會(huì)議評(píng)議，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核，縣級(jí)民政部門根據(jù)縣級(jí)人民政府的具體規(guī)定審批。經(jīng)批準(zhǔn)的救助對(duì)象參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療繳費(fèi)有困難的，由農(nóng)村醫(yī)療救助基金給予資助，并對(duì)患大病救助對(duì)象難以自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。國家規(guī)定的特種傳染病救治費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定經(jīng)批準(zhǔn)后支付。

第八條用于資助救助對(duì)象參加當(dāng)?shù)匦滦秃献麽t(yī)療的資金，由縣級(jí)財(cái)政部門從“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”核撥至新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，并通知新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。經(jīng)縣級(jí)民政部門批準(zhǔn)的救助對(duì)象大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金，由縣級(jí)財(cái)政部門按時(shí)將醫(yī)療救助資金核撥至民政部門農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬，由縣級(jí)民政部門支付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府發(fā)放，或由縣級(jí)民政部門通過銀行、郵局等直接支付給救助對(duì)象，也可以采取其他社會(huì)化發(fā)放方法。有條件的地方，應(yīng)逐步實(shí)行國庫集中支付。

第九條農(nóng)村醫(yī)療救助基金的籌集、管理和使用情況，以及救助對(duì)象、救助金額等情況應(yīng)通過張榜公布和新聞媒體等方式定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。農(nóng)村醫(yī)療救助基金必須全部用于農(nóng)村貧困家庭的醫(yī)療救助，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用。民政、財(cái)政、審計(jì)等部門要定期不定期對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并及時(shí)向當(dāng)?shù)厝嗣裾陀嘘P(guān)部門報(bào)告。民政部、財(cái)政部根據(jù)需要，對(duì)各地醫(yī)療救助基金使用情況進(jìn)行抽查。

第十條發(fā)現(xiàn)虛報(bào)冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費(fèi)等違紀(jì)違法行為，按照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。對(duì)故意虛報(bào)有關(guān)數(shù)字和情況騙取上級(jí)補(bǔ)助的，除責(zé)令其立即糾正，并按規(guī)定追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任外，將根據(jù)情況減撥或停撥上級(jí)補(bǔ)助資金。

篇2

【案情】

王某駕駛小型轎車與顧某駕駛?cè)喣ν熊嚢l(fā)生碰撞，致顧某受傷，兩車遭遇不同程度損壞。交警部門作出的道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定王某承擔(dān)事故主要責(zé)任，顧某承擔(dān)次要責(zé)任。事故后道路救助基金中心及時(shí)墊付了顧某醫(yī)療費(fèi)50000元，后顧某向法院要求王某及保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任，法院在審理過程中查明道路救助基金中心的墊付情況，及時(shí)告知其相關(guān)案情，遂道路救助基金中心為使其墊付款能夠及時(shí)追償，申請(qǐng)作為第三人參與此次訴訟。

【理論基礎(chǔ)】

近年來，隨著我國交通事業(yè)的蓬勃發(fā)展，發(fā)生交通事故的概率也倍量增加，在此類案件中，傷者能不能得到及時(shí)救助小則關(guān)系到個(gè)人安危，大則與社會(huì)穩(wěn)定和諧息息相關(guān)。但根據(jù)現(xiàn)有的車輛保險(xiǎn)制度，當(dāng)事人若想得到理賠，必須通過事故處理、評(píng)殘等程序，將經(jīng)歷一個(gè)較長的周期，從而無法滿足傷者及時(shí)救助的需求，故而建立道路交通事故社會(huì)救助基金（以下簡稱救助基金），讓傷者及時(shí)解決資金鏈的問題顯得尤為重要。

關(guān)于救助基金的完善，經(jīng)歷了一個(gè)較為漫長的過程。早在2004年5月1日施行的《道路交通安全法》第17條①、第75條②就有一些原則性的規(guī)定。2006年3月，國務(wù)院頒布了《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》，其中第24條、第25條對(duì)救助基金的適用情形及來源作了進(jìn)一步規(guī)定，即在搶救費(fèi)用超過交強(qiáng)險(xiǎn)、肇事車輛未參加交強(qiáng)險(xiǎn)及肇事后逃逸這三種情況下可以由救助基金先行墊付費(fèi)用，這部分基金費(fèi)用源自于按照交強(qiáng)險(xiǎn)一定比例提取的資金、未投保交強(qiáng)險(xiǎn)的罰款、追償?shù)馁Y金、基金孳息等。條例第26條又規(guī)定了具體管理辦法的出臺(tái)單位。

此后幾年并未有設(shè)立關(guān)于路救基金的具體管理辦法，使得該基金更多地停留在理論層面，造成大量交通事故受害人及家屬無法通過這一途徑及時(shí)獲得搶救費(fèi)用的墊付。直至2009年，財(cái)政部、保監(jiān)會(huì)、公安部、衛(wèi)生部和農(nóng)業(yè)部聯(lián)合頒布了《道路交通事故社會(huì)救助基金管理試行辦法》，對(duì)路救基金主管部門、管理機(jī)構(gòu)、資金籌集渠道、運(yùn)行模式等作了較為詳細(xì)的規(guī)定。2011年2月，江蘇省出臺(tái)了《路救基金管理辦法》，旨在增強(qiáng)試行辦法在江蘇省的適用性，并由省政府牽頭成立了救助基金工作協(xié)調(diào)小組，將該服務(wù)外包給紫金財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，該公司即為省救助基金管理人，并且成立了“紫金財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司道路救助基金服務(wù)中心”（下稱“江蘇省路救中心”）負(fù)責(zé)基金的具體運(yùn)行。同年6月，江蘇省財(cái)政廳等六部門聯(lián)合出臺(tái)了《江蘇省道路交通事故社會(huì)救助基金使用及追償管理細(xì)則（暫行）》。至此，江蘇省范圍內(nèi)的路救基金制度基本完善。

【案例評(píng)析】

上述案例即涉及到救助基金的追償問題，通過追償保證基金中資金運(yùn)轉(zhuǎn)的是該制度順利運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，但在實(shí)踐中，追償權(quán)的行使存在一定困難，通常會(huì)碰到受害人拿到賠償款但不予返還墊付資金的問題，且救助基金運(yùn)作的情形之一包括事故責(zé)任人逃逸，對(duì)逃逸的責(zé)任人追償更是困難。本案中紫金保險(xiǎn)公司主動(dòng)申請(qǐng)作為第三人參加訴訟，行使自己的追償權(quán)，一方面可以避免受害人拿到賠償款后不返還的情形出現(xiàn)，同時(shí)也可以節(jié)約司法資源不用進(jìn)行二次訴訟增加訴累。由于目前我國在救助基金追償方面尚未建立良好的體系，使得救助基金數(shù)額劇減，影響該項(xiàng)制度的順利運(yùn)行，使順位在后的受害人無法得到及時(shí)充分的救助。

總而言之，道路救助基金制度主要存在以下兩個(gè)方面的問題：

首先，追償?shù)脑V訟主體資格不明確。救助基金管理機(jī)構(gòu)開展追償工作，必須具有訴訟當(dāng)事人的地位?！兜缆方煌ò踩ā冯m然提出設(shè)立救助基金，但并未規(guī)定基金是否擁有向道路交通事故責(zé)任人追償墊付費(fèi)用的權(quán)利。《交強(qiáng)險(xiǎn)條例》規(guī)定救助基金管理機(jī)構(gòu)擁有向道路交通事故責(zé)任人追償墊付費(fèi)用的權(quán)利，但并未明確基金管理機(jī)構(gòu)能否以獨(dú)立法人身份，通過訴訟的方式主張權(quán)利。2009年財(cái)政部等五部委聯(lián)合頒布的《救助基金管理試行辦法》同樣未對(duì)基金管理機(jī)構(gòu)的法律地位予以明確，目前僅有部分地區(qū)設(shè)立了道路救助基金管理人，管理人有參加訴訟的主體資格。還有許多地區(qū)尚未出臺(tái)相關(guān)的管理細(xì)則，使得道路救助基金制度無法得到進(jìn)一步完善。

其次，追償過程存在困難。一些受益人在得到事故賠償后，不主動(dòng)告知救助基金管理人，有的甚至故意逃避償付救助基金的墊付款，導(dǎo)致墊付的救助基金無法追償。一些逃逸案件因種種原因無法破獲，對(duì)于該部分案件，受害人無法得到責(zé)任人的賠償，墊付的救助基金也就無法進(jìn)行追償。另外事故責(zé)任人無力償還也是追償過程中的一大難題，經(jīng)過法院調(diào)解或判決責(zé)任人應(yīng)當(dāng)償還基金墊付款，但其中部分案件責(zé)任人確無支付能力，肇事車輛亦沒有保險(xiǎn)，無法成功追償?shù)那闆r也比比皆是。

針對(duì)上述問題，筆者認(rèn)為可以從以下三個(gè)方面來改善：第一，利用各類媒體，加大對(duì)救助基金的宣傳力度，讓百姓了解設(shè)立該項(xiàng)救助基金以及追償救助基金墊付款的必要性、重要性，加深群眾對(duì)該基金制度的了解并且消除群眾可能存在的誤解，對(duì)逃避償付救助基金墊付款的行為予以曝光及懲罰。第二，法院在審理交通事故損害賠償案件時(shí)要主動(dòng)審查是否存在道路基金的墊付情況，如果存在應(yīng)及時(shí)書面告知救助管理部門，讓他們參與到訴訟中來，為救助基金的追償作保障。第三，建立以公安、法院、檢察院為牽頭、保險(xiǎn)公司積極參與的救助基金追償執(zhí)法聯(lián)動(dòng)聯(lián)席會(huì)議制度，定期通報(bào)救助基金墊付、肇事者不履行、逃避償還義務(wù)等情況，協(xié)商解決救助基金追償遇到的實(shí)際問題。只有依靠這種長期有效的手段，道路救助基金制度才會(huì)進(jìn)一步完善，讓更多的人得到幫助。（作者單位：常州市武進(jìn)區(qū)人民法院）

注解：

篇3

隨著我國社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展，社會(huì)保障基金的規(guī)模日益擴(kuò)大，如何加強(qiáng)投資管理使其保值增值，是現(xiàn)階段必須解決的一大課題。筆者在實(shí)際工作中體會(huì)到現(xiàn)階段社?；疬\(yùn)營過程中存在以下問題：

1.統(tǒng)籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規(guī)模，削弱了基金運(yùn)營的規(guī)模效益。目前地方保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次也不盡相同，中央和省屬企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行了省級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌或縣級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌的層次還處在較低的水平。一些企業(yè)還建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，企業(yè)是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節(jié)余分散，管理難度增大。

2.基金管理制度的約束。在保險(xiǎn)基金的管理上，前一時(shí)期，確實(shí)存在大量基金被擠占和挪用的現(xiàn)象，在這種情況下，國家嚴(yán)格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場(chǎng)發(fā)育的初期，防范風(fēng)險(xiǎn)的能力較小，對(duì)社保基金的投資范圍作出限制是必要的，但是不應(yīng)當(dāng)成為一個(gè)長期的政策選擇。就目前講，只有國家級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金有投資管理的辦法，詳細(xì)規(guī)定了投資的渠道和管理方法，地方結(jié)余保險(xiǎn)基金的投資渠道還沒有打開。

3.基金運(yùn)營不規(guī)范。社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營主體的非專業(yè)性以及過多的行政干預(yù)導(dǎo)致基金運(yùn)營的低效率、高風(fēng)險(xiǎn)并存。從目前社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理機(jī)構(gòu)設(shè)置來看，社會(huì)保險(xiǎn)的事務(wù)性管理和基金的運(yùn)營都是由政府組建的事業(yè)性機(jī)構(gòu)即社會(huì)保險(xiǎn)管理局（中心）來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場(chǎng)指導(dǎo)下的商業(yè)化運(yùn)作，這使基金在運(yùn)營過程中存在很大弊病。

二、目前應(yīng)采取的具體措施

1.國家應(yīng)盡快制定保險(xiǎn)基金的投資管理辦法，依法管理和規(guī)范基金投資。盡管有中央管理的社會(huì)保險(xiǎn)基金投資管理辦法，但還不是全部保險(xiǎn)基金的投資管理辦法，對(duì)其他保險(xiǎn)基金的投資管理還是空白。社保基金關(guān)系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應(yīng)盡快對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金投資立法，依法管理基金的投資，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范都應(yīng)制度化、法制化，使社會(huì)保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現(xiàn)管理混亂的現(xiàn)象，給國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的穩(wěn)定造成不利影響。

2.建立社會(huì)保險(xiǎn)基金的投資管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)。國家、省、市應(yīng)建立起保險(xiǎn)基金的投資管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，明確各自的工作職責(zé)，按照基金投資管理辦法進(jìn)行投資和監(jiān)督管理。投資管理部門和監(jiān)管部門應(yīng)相互制約，有各自的職責(zé)，互不隸屬。投資管理部門內(nèi)部要嚴(yán)格遵守國家投資法規(guī)和政策進(jìn)行投資管理，監(jiān)管部門還應(yīng)具有較強(qiáng)的獨(dú)立性，按照法律規(guī)定的投資辦法進(jìn)行獨(dú)立的監(jiān)督和檢查，確?；鸢凑找?guī)定去運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)，應(yīng)建立分權(quán)制衡的運(yùn)作機(jī)制，基金的運(yùn)用決策系統(tǒng)、執(zhí)行系統(tǒng)、考核監(jiān)控系統(tǒng)，由此形成相互協(xié)調(diào)，相互制約的分權(quán)制衡機(jī)制。

3.社保基金的投資應(yīng)明確規(guī)定為委托理財(cái)。目前社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)理財(cái)人員還不多，也沒有資本市場(chǎng)投資經(jīng)驗(yàn)，直接投資風(fēng)險(xiǎn)比較大，考慮到社?；鸬氖找婺繕?biāo)和風(fēng)險(xiǎn)，通過委托和關(guān)系，簽訂合同，實(shí)現(xiàn)進(jìn)入資本市場(chǎng)是比較好的選擇。

4.在基金投資過程中，應(yīng)處理好投資組合問題。目前，全國社會(huì)保險(xiǎn)基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業(yè)債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當(dāng)前我國金融市場(chǎng)還不發(fā)達(dá)，保險(xiǎn)基金還存在較大的隱性債務(wù)，對(duì)于股票和證券基金的投資應(yīng)保持較低比例。

5.在基金的運(yùn)作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發(fā)行定期保險(xiǎn)基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業(yè)債券。

篇4

第一條為發(fā)展和完善新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度，保障農(nóng)牧民身體健康，推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度（以下簡稱合作醫(yī)療）是指在政府組織、領(lǐng)導(dǎo)、支持下，農(nóng)牧民自愿參加，個(gè)人集體和政府多方籌資，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、農(nóng)牧民承受能力和醫(yī)療費(fèi)用相適應(yīng)的，以大病統(tǒng)籌為主的新型互助共濟(jì)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

第三條市衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法。

第四條合作醫(yī)療制度應(yīng)堅(jiān)持下列原則：

（一）政府組織、農(nóng)牧民自愿參加、多方籌資的原則；

（二）以收定支、保障適度的原則；

（三）合作醫(yī)療與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的原則；

（四）政策穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的原則；

（五）全市實(shí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償比例、統(tǒng)一保障的原則。

第五條農(nóng)牧民參加合作醫(yī)療履行繳費(fèi)義務(wù)，享有相應(yīng)權(quán)利。

第六條區(qū)（縣）人民政府應(yīng)當(dāng)將合作醫(yī)療納入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，列入目標(biāo)管理，鼓勵(lì)和組織農(nóng)牧民積極參加合作醫(yī)療。

第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第七條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：方便農(nóng)牧民就醫(yī)；兼顧中醫(yī)民族醫(yī)藥、?？婆c綜合相結(jié)合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別等級(jí)；注重發(fā)揮縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)作用；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備下列條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）從業(yè)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行合作醫(yī)療的有關(guān)政策和規(guī)定，建立與合作醫(yī)療制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配置符合要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；

（四）具備較高的服務(wù)質(zhì)量和良好的服務(wù)態(tài)度；

（五）自愿申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定審查確定后公布。

第十條凡參加合作醫(yī)療的農(nóng)牧民需要?。ㄞD(zhuǎn)）院，應(yīng)遵循一級(jí)—二級(jí)—三級(jí)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的程序，首先在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需到二級(jí)或二級(jí)轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，由一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)“**市農(nóng)牧民新型合作醫(yī)療住院逐級(jí)轉(zhuǎn)診審批表”（一式兩份），報(bào)市合作醫(yī)療基金管理辦公室審核同意后方可住院（急診除外）。

第十一條在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)三日內(nèi)上報(bào)市合作醫(yī)療基金管理辦公室備案。市合作醫(yī)療基金管理辦公室對(duì)?。ㄞD(zhuǎn)）院審批有疑議者，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查。

第十二條患者或家屬對(duì)所?。ㄞD(zhuǎn)）院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有異議的，應(yīng)予以書面記載。所提出的理由符合病情實(shí)際需要的，在已確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中予以調(diào)整，不符合實(shí)際需要的不予審批。

第十三條各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)和住院指征，不得因效益原因降低住院門檻，造成合作醫(yī)療基金流失，對(duì)已提出?。ㄞD(zhuǎn)）院申請(qǐng)的患者應(yīng)盡快予以研究，以免延誤病情。

第十四條參合農(nóng)牧民在門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需住院治療時(shí)，由門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向本轄區(qū)有住院條件的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。

紅雁池電廠職工醫(yī)院、新疆建材職工醫(yī)院、二工鄉(xiāng)衛(wèi)生院、地窩堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院、南湖北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、**六道灣醫(yī)院負(fù)責(zé)向二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作。

第十五條參合農(nóng)牧民在本轄區(qū)內(nèi)的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不能跨區(qū)就診。如病情需要轉(zhuǎn)往二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療者，可在已確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇并辦理相關(guān)審批手續(xù)。

第十六條對(duì)病情緊急的住院患者，可以先進(jìn)行搶救及住院治療，但患者家屬應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)告知市合作醫(yī)療基金管理辦公室，并在三日內(nèi)補(bǔ)辦住院審批手續(xù)。

第三章參加對(duì)象及權(quán)利、義務(wù)

第十七條凡居住在**市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)牧民均可參加合作醫(yī)療，以戶（以戶籍為依據(jù)）為單位辦理合作醫(yī)療家庭就診證（以下簡稱就診證）。

第十八條參合農(nóng)牧民有享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，享受門診、住院補(bǔ)償和監(jiān)督合作醫(yī)療基金使用的權(quán)利。

第十九條參合農(nóng)牧民應(yīng)遵守和維護(hù)合作醫(yī)療各項(xiàng)管理制度，并按規(guī)定交納合作醫(yī)療資金。

第四章經(jīng)費(fèi)籌集

第二十條合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌集的原則是個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府補(bǔ)助，體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)。

第二十一條合作醫(yī)療基金的數(shù)額按每人每年90元標(biāo)準(zhǔn)籌集，農(nóng)牧民每人每年繳納30元，剩余60元由政府資助，其中：**縣中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元，自治區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助10元、市財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元、**縣財(cái)政每人每年補(bǔ)助10元。達(dá)坂城區(qū)市財(cái)政每人每年補(bǔ)助60元，其余各區(qū)除農(nóng)牧民每人每年繳納30元外，剩余60元由市、區(qū)（縣）財(cái)政補(bǔ)助（市財(cái)政承擔(dān)30%，各區(qū)財(cái)政承擔(dān)70%）。有條件的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村可以對(duì)農(nóng)牧民個(gè)人應(yīng)籌集部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。區(qū)（縣）財(cái)政、民政及鄉(xiāng)、村集體對(duì)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村的“五保戶”、特困戶個(gè)人籌集部分應(yīng)給予補(bǔ)助。

第二十二條合作醫(yī)療資金籌資標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展而逐步提高。

第二十三條合作醫(yī)療基金的籌措實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)扶持，政府補(bǔ)助，鼓勵(lì)企業(yè)、集體經(jīng)濟(jì)社會(huì)團(tuán)體、對(duì)口支援單位和個(gè)人資助，多渠道籌措資金。

農(nóng)牧民為合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)牧民負(fù)擔(dān)。

第二十四條區(qū)（縣）政府每年12月15日前，將下一年度農(nóng)牧民個(gè)人籌集部分資金及政府補(bǔ)助資金上繳到市合作醫(yī)療基金專戶。

第二十五條農(nóng)牧民繳納的合作醫(yī)療資金，已納入財(cái)政專戶的，中途退出合作醫(yī)療或其他原因不能繼續(xù)參加合作醫(yī)療的，參合資金不予退還。因冒名頂替、弄虛作假參加合作醫(yī)療，一經(jīng)查實(shí)取消參加合作醫(yī)療資格，繳納的合作醫(yī)療資金已納入財(cái)政專戶的，參合資金不予退還。

第二十六條合作醫(yī)療資金以戶為單位繳納，確因外出上學(xué)、打工等特殊原因不能享受合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的，予以登記說明。在運(yùn)行中發(fā)生未以戶口為單位參加合作醫(yī)療者，先補(bǔ)交合作醫(yī)療資金，后享受補(bǔ)償政策。拒絕補(bǔ)繳的，取消家庭參合資格，所繳資金納入財(cái)政專戶的不予退還。

第五章基金的分配

第二十七條合作醫(yī)療基金分醫(yī)療基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。

（一）醫(yī)療基金。

1．門診基金占合作醫(yī)療基金的22—24%，用于病人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診費(fèi)用的補(bǔ)償。

2．大病統(tǒng)籌（住院）占合作醫(yī)療基金的66—68%，用于病人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支出的補(bǔ)償。

（二）風(fēng)險(xiǎn)基金。按規(guī)定每年從基金中按3%比例提取，達(dá)到基金總量的10%后不再提取。合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金按**縣、達(dá)坂城區(qū)、**市（各區(qū)）三部分總量分別提取及使用，一旦基金出現(xiàn)超支,按三部分分別動(dòng)用各自的風(fēng)險(xiǎn)金，原則上互不擠占、挪用。風(fēng)險(xiǎn)金不能彌補(bǔ)時(shí)，由各區(qū)（縣）財(cái)政共同分?jǐn)倧浹a(bǔ)。

第六章補(bǔ)償程序、比例及范圍

第二十八條合作醫(yī)療補(bǔ)償原則是以收定支，量入為出，收支平衡，略有節(jié)余，保障適度。

第二十九條補(bǔ)償程序：

（一）門診補(bǔ)償：在門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)（兼首診）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予直接補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市合作醫(yī)療基金管理辦公室定期結(jié)帳。

（二）住院補(bǔ)償：在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療住院者，住院費(fèi)用由個(gè)人墊付，出院時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償，并定期與市合作醫(yī)療基金管理辦公室對(duì)帳結(jié)算。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的患者，住院費(fèi)用由個(gè)人墊付，出院后到市合作醫(yī)療基金管理辦公室審核補(bǔ)償。

具體補(bǔ)償按《**市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法（試行）》（烏衛(wèi)基婦發(fā)〔20**〕10號(hào)）執(zhí)行。

第三十條補(bǔ)償范圍：

（一）門診補(bǔ)償按《**市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療門診藥品目錄》（烏衛(wèi)基婦發(fā)〔20**〕11號(hào)）執(zhí)行。

出現(xiàn)下列情況之一者一律不予補(bǔ)償：

1.門診就診時(shí)僅有處方或發(fā)票的；

2.發(fā)票與處方不符的；

3.開據(jù)“人情方”，未按患者病情開據(jù)處方，一人就診全家吃藥的；

4.將大處方分解成若干個(gè)小處方，造成合作醫(yī)療基金流失的；

5.違反一張?zhí)幏健叭樟俊币?guī)定，連續(xù)開藥的；

6.門診日志中未登記就診證號(hào)的；

7.處方中開據(jù)針劑，而未在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射的；

8.家庭就診證中門診就診登記無經(jīng)辦醫(yī)師或本人（患者）親自簽名的；

9.偽造發(fā)票處方，套取合作醫(yī)療基金的，未按《**市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄》開據(jù)處方，藥品超出目錄以外或串換基本用藥藥品目錄的。

（二）住院補(bǔ)償：住院費(fèi)用按《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》給予補(bǔ)償。

1.對(duì)符合計(jì)劃生育政策并參加合作醫(yī)療農(nóng)牧民的孕產(chǎn)婦，凡住院分娩者一次性補(bǔ)助300元。

2.參照《關(guān)于修訂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和離休人員進(jìn)行人工器官及體內(nèi)放置材料個(gè)人自付比例的通知》（烏勞〔2004〕146號(hào)）文件精神，參合農(nóng)牧民住院需用材料時(shí)，材料費(fèi)不分醫(yī)院等級(jí)，使用國產(chǎn)心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架、鋼板、鋼釘、球囊等材料，參加農(nóng)牧民先自付20%后再按原比例報(bào)銷，進(jìn)口、合資的自付40%后再按原比例報(bào)銷。

3.患者使用乙類藥品自付20%，再按原比例報(bào)銷。

第三十一條下列情況，不列為合作醫(yī)療住院補(bǔ)償范圍：

（一）住院期間的取暖費(fèi)、賠償費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、輸血費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)用；

（二）住院期間未經(jīng)住院醫(yī)師允許到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)做各種檢查和治療的一切費(fèi)用；

（三）打架斗毆、服毒、自殺、吸毒、酗酒、性病、交通事故住院費(fèi)用；

（四）計(jì)劃生育費(fèi)用；

（五）因不接受預(yù)防接種或計(jì)劃免疫造成住院費(fèi)用；

（六）未經(jīng)批準(zhǔn)?。ㄞD(zhuǎn)）院的住院費(fèi)用（急診除外）；

（七）鑲牙、配鏡、自購藥品、器官移植、假肢、按摩、婚前檢查、整容、矯形、醫(yī)療美容、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用；

（八）參保人在藥品批發(fā)企業(yè)或零售藥店自購藥品的費(fèi)用；

（九）超出《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》以外的藥品及診療項(xiàng)目。

第三十二條補(bǔ)償比例：

（一）門診。

在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診藥品費(fèi)用超過10元的每次補(bǔ)償5元，藥費(fèi)低于10元的按50%報(bào)銷，并實(shí)行單處方限量，門診一般檢查項(xiàng)目所減免的比例由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定。

（二）住院。

起付線：200元

住院費(fèi)用201—5000元一級(jí)60%二級(jí)50%三級(jí)45%

住院費(fèi)用5001—10000元一級(jí)65%二級(jí)55%三級(jí)50%

住院費(fèi)用一萬元以上一級(jí)70%二級(jí)60%三級(jí)50%

封頂線：全年每人累計(jì)報(bào)銷金額不超過2萬元。

第三十三條凡參加新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的農(nóng)牧民需要?。ㄞD(zhuǎn)）院者，應(yīng)遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)定，詳細(xì)規(guī)定按《**市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法（試行）》（烏衛(wèi)基婦發(fā)〔20**〕10號(hào)）執(zhí)行。已參加其它險(xiǎn)種人員，經(jīng)審核符合報(bào)銷條件者，可使用復(fù)印件并加蓋原報(bào)銷單位財(cái)務(wù)公章，住院費(fèi)用仍按比例報(bào)銷。

第三十四條對(duì)于年度內(nèi)未發(fā)生合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)牧民，可以到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受一次免費(fèi)體檢，體檢項(xiàng)目包括胸透、B超、心電圖、常規(guī)檢驗(yàn)等。

第七章經(jīng)費(fèi)管理

第三十五條合作醫(yī)療基金全額用于農(nóng)牧民醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，不得挪用。

市合作醫(yī)療基金管理辦公室辦公經(jīng)費(fèi)應(yīng)納入財(cái)政預(yù)算，不得擠占挪用合作醫(yī)療基金。市合作醫(yī)療基金管理辦公室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《**市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金管理實(shí)施細(xì)則》（烏政辦〔2006〕134號(hào)），建立完善基金預(yù)、決算制度、財(cái)會(huì)核算制度、審計(jì)制度。

第三十六條合作醫(yī)療基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)核算、總量控制、節(jié)余滾存的辦法，基金節(jié)余控制在10%以下。

第三十七條全市合作醫(yī)療基金實(shí)行集中管理，分別建帳，分灶支出、管支分離的模式運(yùn)行，原則上互不擠占、挪用。

第三十八條農(nóng)民參加合作醫(yī)療應(yīng)進(jìn)行注冊(cè)登記，憑家庭就診證就診，門診、住院所發(fā)生費(fèi)用與補(bǔ)償均應(yīng)在合作醫(yī)療就診證上如實(shí)登記。

第八章監(jiān)督管理及獎(jiǎng)懲

第三十九條市合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。

第四十條市合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室建立舉報(bào)投訴制度。對(duì)舉報(bào)投訴做好記錄，由專人負(fù)責(zé)調(diào)查處理，將調(diào)查處理情況通知舉報(bào)投訴人。

第四十一條市合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室建立合作醫(yī)療的財(cái)務(wù)審計(jì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、住院逐級(jí)轉(zhuǎn)診審批、合作醫(yī)療票據(jù)管理、藥品管理等制度。審計(jì)部門每年對(duì)合作醫(yī)療基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十二條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因追求經(jīng)濟(jì)效益對(duì)不應(yīng)住院而審批住院，增加合作醫(yī)療支出或患者負(fù)擔(dān)的超支部分由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，并追究主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任。對(duì)應(yīng)審批而未予審批，延誤病情者，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定執(zhí)行。

第四十三條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民有下列行為之一者，追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用，并依法給予行政處罰：

（一）將就診證轉(zhuǎn)借給他人就診的；

（二）使用虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)償資金的；

（三）因本人原因，不遵守合作醫(yī)療章程，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)償而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的；

（五）利用合作醫(yī)療在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的；

（六）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

第四十四條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院次均費(fèi)用控制及單病種核算管理辦法并以協(xié)議形式履行，實(shí)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任管理。

第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并責(zé)令限期改正。拒不整改或整改無效的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其合作醫(yī)療處方權(quán)，并建議對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出相應(yīng)的處理：

（一）對(duì)合作醫(yī)療工作管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生，影響合作醫(yī)療工作正常進(jìn)行的；

（二）不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)

設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策的；

（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院指征，隨意檢查，造成住院次均費(fèi)用及單病種費(fèi)用未得到有效控制的；

（四）不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療有關(guān)政策、規(guī)定，弄虛作假、聯(lián)手造假，造成合作醫(yī)療資金損失的；

（五）醫(yī)務(wù)人員不按程序要求驗(yàn)證、登記診治而補(bǔ)償費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的，造成合作醫(yī)療基金損失的;

（六）違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定,開人情方、大處方、假處方的；

（七）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將不屬報(bào)銷范圍藥品換成假處方進(jìn)行報(bào)銷的；

（八）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

第四十六條市合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)全市合作醫(yī)療工作運(yùn)行情況進(jìn)行考核。對(duì)認(rèn)真執(zhí)行合作醫(yī)療制度管理辦法，在防病治病工作中做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人予以表彰。

篇5

一、審計(jì)監(jiān)督新內(nèi)容：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、使用及管理

我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的思路是：低水平、廣覆蓋。雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。即基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與我國現(xiàn)階段生產(chǎn)力不平相適應(yīng)，保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶雙軌運(yùn)行管理機(jī)制。因此，在這一原則指導(dǎo)下，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立與完善。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措。根據(jù)1998年12月14日國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡稱《決定》），我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的新型醫(yī)療保險(xiǎn)籌措機(jī)制。其辦法是：職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（一般為本人工資的2%）全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（一般為職IT資總額的6%）分為二部分：（1）用于建立統(tǒng)籌基金，約占繳費(fèi)的70%；（2）劃入個(gè)人帳戶，約占繳費(fèi)的30%.統(tǒng)籌基金的個(gè)人帳戶要分別核算，不能相互擠占。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有?？梢越Y(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。關(guān)于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資比例各地區(qū)不盡相同，它主要根據(jù)某一地區(qū)前3年職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出占在職職工工資總額的比例測(cè)算的。其公式如下：

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與使用。根據(jù)國務(wù)院《決定》，為建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收支、財(cái)政部門監(jiān)督、銀行撥款“三駕馬車”相互制約，實(shí)行以收定支、收支平衡，“收支兩條線”的財(cái)政專戶管理辦法。這既有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一管理，更是保證基金安全運(yùn)行的重要措施。《決定》中規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在尚未建立社會(huì)保障預(yù)算之前，先按預(yù)算外資金管理制度進(jìn)行管理，具體做法是：財(cái)政部門要在人民銀行經(jīng)營的地方國庫內(nèi)開設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”財(cái)政專戶，在專業(yè)銀行開設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”財(cái)政專戶，將基金的收和支分別進(jìn)行管理。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在指定的國家商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入“戶和”醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出“戶。原則上收入戶除繳付財(cái)政專戶資金外，只收不支；支出戶除接收財(cái)政專戶資金外，只支不收。

3.醫(yī)療保障制度改革使審計(jì)面臨新的問題和挑戰(zhàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度改革中一個(gè)亟待解決的問題就是要建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)制度和審計(jì)監(jiān)督制度。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大職工的“養(yǎng)命錢”、“保命錢”，關(guān)系到廣大職工的切身利益，同時(shí)也關(guān)系到國家和的負(fù)擔(dān)，因此，建立健全有效的審計(jì)監(jiān)督機(jī)制尤為重要。

二、審計(jì)新問題：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容及方法

如前所述，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作過程應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的最主要內(nèi)容。對(duì)此，我們探討了如下幾個(gè)問題：

1.建立基本醫(yī)療保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，是完善審計(jì)監(jiān)督體系的一項(xiàng)重要措施。要重點(diǎn)發(fā)揮政府審計(jì)的強(qiáng)制性經(jīng)濟(jì)監(jiān)督作用，并協(xié)同內(nèi)部審計(jì)、獨(dú)立審計(jì)共同建立基本醫(yī)療保障基金審計(jì)的“化系統(tǒng)?！?/p>

基本醫(yī)療保障資金運(yùn)動(dòng)過程，涉及到不同層面的許多環(huán)節(jié)。這就需要政府審計(jì)、內(nèi)容審計(jì)和獨(dú)立審計(jì)在相關(guān)環(huán)節(jié)履行各自職能，協(xié)同完成對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督。

首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源于國民收入的分配與再分配。機(jī)關(guān)事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)絕大部分來源于國家財(cái)政撥款；企業(yè)繳納的醫(yī)療費(fèi)用是在所得稅前列支，從而減少國家財(cái)政收入；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，各地財(cái)政將給予支持。所以，政府對(duì)所要進(jìn)行宏觀調(diào)控并進(jìn)行財(cái)政專戶管理，同時(shí)，要加大政府審計(jì)監(jiān)督的力度。充分發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性。因此，我們認(rèn)為，為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳，同時(shí)，要對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)控，強(qiáng)化政府審計(jì)的職能作用，就應(yīng)當(dāng)設(shè)立社會(huì)保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，并分設(shè)養(yǎng)老保險(xiǎn)審計(jì)、失業(yè)保險(xiǎn)審計(jì)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)等部門，并配備專職審計(jì)人員，使其成為政府審計(jì)機(jī)構(gòu)的一個(gè)派出機(jī)構(gòu)。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員的要求，不僅是高素質(zhì)的專業(yè)人員，同時(shí)又要具備醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)知識(shí)，還要熟悉有關(guān)社會(huì)保障方面的法規(guī)等。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其作用，使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)能幫助機(jī)構(gòu)有效地?fù)?dān)當(dāng)起他們的責(zé)任。由于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容審計(jì)應(yīng)當(dāng)是一項(xiàng)獨(dú)立、客觀的鑒證和建設(shè)活動(dòng)，它的目標(biāo)在于增加醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的價(jià)值和改善機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的經(jīng)營。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)通過建立系統(tǒng)、合規(guī)的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)并提高醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效管理。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容審計(jì)是審計(jì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中重要的“監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)”。

同樣，在整個(gè)審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)中，獨(dú)立審計(jì)同樣發(fā)揮著重要作用。隨著我國社會(huì)保障制度的改革，部分積累模式的采用，逐年積累起來的社會(huì)保障基金數(shù)額將不斷增大，在動(dòng)態(tài)經(jīng)濟(jì)條件下，不可避免地出現(xiàn)通貨膨脹。因此，社會(huì)保障基金的保值增值問題會(huì)提出。對(duì)于社會(huì)保障基金的有效投資不僅可以使積累起來的基金保值增值，還有助于減輕企業(yè)、個(gè)人和國家的負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)保障體系的完善，政府會(huì)越來越重視各項(xiàng)基本保險(xiǎn)基金的投資和有效使用，使投資環(huán)境更加寬松、保值增值的方式更加多樣。所以，對(duì)企業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營機(jī)構(gòu)以及投資運(yùn)營的社會(huì)保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督，很大程度上要由獨(dú)立審計(jì)來完成，而且獨(dú)立審計(jì)的作用會(huì)越來越重要。

通過以上我們不難看出，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮“團(tuán)隊(duì)精神”，建立基金審計(jì)的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)是十分必要的。

2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容與方法。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)以下幾方面進(jìn)行：

（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措額審計(jì)。這一審計(jì)重點(diǎn)放在籌資基數(shù)及參保人數(shù)。因?yàn)楣べY總額比例法是醫(yī)療基金籌集的基本，同時(shí)，應(yīng)繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數(shù)×繳費(fèi)月數(shù)×繳交標(biāo)準(zhǔn)，所以籌資基礎(chǔ)、參保人數(shù)等各要素應(yīng)作為重點(diǎn)審計(jì)對(duì)象。

（2）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳款時(shí)間審計(jì)。按規(guī)定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收繳保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于上季末、年末、月底前辦理。審計(jì)重點(diǎn)是保險(xiǎn)費(fèi)不能及時(shí)到位的原因。

（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的適當(dāng)性及財(cái)政專戶管理的審計(jì)。對(duì)違紀(jì)、違法的基金籌集到行為進(jìn)行審計(jì)，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的合理性和有效性。同時(shí)，要充分發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性，聯(lián)同獨(dú)立審計(jì)對(duì)財(cái)政專戶和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基金管理行為進(jìn)行監(jiān)督，保證財(cái)政專戶和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的性和有效性。應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)如下：①各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度是否健全有效；②基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入專戶存儲(chǔ)情況；③基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人帳戶情況；④醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)容審計(jì)制度建立情況等。

（4）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付制度是保險(xiǎn)補(bǔ)償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金并用于參保人疾病發(fā)生時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用造成其經(jīng)濟(jì)損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。適宜、有效的支付方式是控制醫(yī)療保險(xiǎn)供方的最重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的載體和醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流向與流量起到關(guān)鍵作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵(lì)機(jī)制，了醫(yī)療保險(xiǎn)提供者的效率、服務(wù)方式和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)以下幾方面：①醫(yī)療費(fèi)支付辦法的有效性；②醫(yī)療費(fèi)開支范圍；③醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)；④醫(yī)療費(fèi)支付結(jié)構(gòu)，⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；⑥醫(yī)療費(fèi)控制效果等。

（5）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值審計(jì)。政府審計(jì)機(jī)構(gòu)要聯(lián)同獨(dú)立審計(jì)，共同對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余、基金運(yùn)作過程中保值增值情況進(jìn)行審計(jì)。應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)：①結(jié)余基金的安全性；②結(jié)余基金規(guī)模和結(jié)構(gòu)是否合理；③結(jié)合基金營運(yùn)、投資的合規(guī)性；④結(jié)余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金EDP審計(jì)方法的探討?！癊DP”意為“數(shù)據(jù)處理”。EDP審計(jì)就是對(duì)EDP信息系統(tǒng)的審計(jì)。隨著機(jī)技術(shù)的普及，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用和管理的信息系統(tǒng)，在財(cái)政部門、保障部門、基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管理部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同努力下，正積極研制開發(fā)、并逐步投入使用，預(yù)計(jì)不會(huì)很久，社會(huì)保障基金管理將會(huì)建成。EDP審計(jì)和審計(jì)網(wǎng)絡(luò)化都會(huì)給職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)帶來影響和使其有更大的。但同時(shí)，更多的也會(huì)擺在我們面前：計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將使審計(jì)的手段、技術(shù)方法、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則等發(fā)生變化，同時(shí)，還存在著審計(jì)受被審計(jì)單位提供資料的限制、審計(jì)安全性受到威脅和審計(jì)人員素質(zhì)制約等。這都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)帶來一系列問題，所以就需要在審計(jì)系統(tǒng)建立的同時(shí)，考慮著手解決這些問題。

在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金EDP審計(jì)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮以下幾方面因素：

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)系統(tǒng)要與基金籌集、使用和管理模式的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)相關(guān)。

（2）審計(jì)人員的計(jì)算機(jī)專業(yè)知識(shí)水平。因?yàn)?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員要能駕御計(jì)算機(jī)這一工具，如審計(jì)人員這方面整體水平有限，則考慮使用者的素質(zhì)能否適應(yīng)審計(jì)系統(tǒng)水平要求。

（3）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)系統(tǒng)的安全防范能力。

篇6

    第三章 賠 償

    第二十一條 被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的,由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。

    道路交通事故的損失是由受害人故意造成的,保險(xiǎn)公司不予賠償。

    第二十二條 有下列情形之一的,保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)墊付搶救費(fèi)用,并有權(quán)向致害人追償:

    (一)駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的;

    (二)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車被盜搶期間肇事的;

    (三)被保險(xiǎn)人故意制造道路交通事故的。

    有前款所列情形之一,發(fā)生道路交通事故的,造成受害人的財(cái)產(chǎn)損失,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。

    第二十三條 機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)在全國范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的責(zé)任限額。責(zé)任限額分為死亡傷殘賠償限額、醫(yī)療費(fèi)用賠償限額、財(cái)產(chǎn)損失賠償限額以及被保險(xiǎn)人在道路交通事故中無責(zé)任的賠償限額。

    機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額由保監(jiān)會(huì)會(huì)同國務(wù)院公安部門、國務(wù)院衛(wèi)生主管部門、國務(wù)院農(nóng)業(yè)主管部門規(guī)定。

    第二十四條 國家設(shè)立道路交通事故社會(huì)救助基金(以下簡稱救助基金)。有下列情形之一時(shí),道路交通事故中受害人人身傷亡的喪葬費(fèi)用、部分或者全部搶救費(fèi)用,由救助基金先行墊付,救助基金管理機(jī)構(gòu)有權(quán)向道路交通事故責(zé)任人追償:

    (一)搶救費(fèi)用超過機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額的;

    (二)肇事機(jī)動(dòng)車未參加機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的;

    (三)機(jī)動(dòng)車肇事后逃逸的。

    第二十五條 救助基金的來源包括:

    (一)按照機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例提取的資金;

    (二)對(duì)未按照規(guī)定投保機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車的所有人、管理人的罰款;

    (三)救助基金管理機(jī)構(gòu)依法向道路交通事故責(zé)任人追償?shù)馁Y金;

    (四)救助基金孳息;

    (五)其他資金。

    第二十六條 救助基金的具體管理辦法,由國務(wù)院財(cái)政部門會(huì)同保監(jiān)會(huì)、國務(wù)院公安部門、國務(wù)院衛(wèi)生主管部門、國務(wù)院農(nóng)業(yè)主管部門制定試行。

    第二十七條 被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故,被保險(xiǎn)人或者受害人通知保險(xiǎn)公司的,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)立即給予答復(fù),告知被保險(xiǎn)人或者受害人具體的賠償程序等有關(guān)事項(xiàng)。

    第二十八條 被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故的,由被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)自收到賠償申請(qǐng)之日起1日內(nèi),書面告知被保險(xiǎn)人需要向保險(xiǎn)公司提供的與賠償有關(guān)的證明和資料。

    第二十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)自收到被保險(xiǎn)人提供的證明和資料之日起5日內(nèi),對(duì)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任作出核定,并將結(jié)果通知被保險(xiǎn)人;對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)書面說明理由;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,在與被保險(xiǎn)人達(dá)成賠償保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi),賠償保險(xiǎn)金。

    第三十條 被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司對(duì)賠償有爭議的,可以依法申請(qǐng)仲裁或者向人民法院提起訴訟。

    第三十一條 保險(xiǎn)公司可以向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金,也可以直接向受害人賠償保險(xiǎn)金。但是,因搶救受傷人員需要保險(xiǎn)公司支付或者墊付搶救費(fèi)用的,保險(xiǎn)公司在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門通知后,經(jīng)核對(duì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付或者墊付搶救費(fèi)用。

    因搶救受傷人員需要救助基金管理機(jī)構(gòu)墊付搶救費(fèi)用的,救助基金管理機(jī)構(gòu)在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門通知后,經(jīng)核對(duì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付搶救費(fèi)用。

    第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南,搶救、治療道路交通事故中的受傷人員。

    第三十三條 保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金或者墊付搶救費(fèi)用,救助基金管理機(jī)構(gòu)墊付搶救費(fèi)用,需要向有關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)有關(guān)情況的,有關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。

篇7

摘 要 軍人保險(xiǎn)基金是社會(huì)保險(xiǎn)基金的重要組部分。本文就我軍軍人保險(xiǎn)制度建立以來后,執(zhí)行和管理過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行了研究,總結(jié)出軍人保險(xiǎn)基金管理體系里不完善的方面,并作出詳細(xì)論述,最后提出解決建議。

關(guān)鍵詞 保險(xiǎn)基金管理 完善

軍人保險(xiǎn)基金是社會(huì)保險(xiǎn)基金的重要組部分。自軍人保險(xiǎn)制度建立以來,軍隊(duì)各級(jí)認(rèn)真貫徹落實(shí)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定,圍繞保險(xiǎn)基金管理這條主線,堅(jiān)持分類指導(dǎo)、全程管理,有計(jì)劃、按步驟地抓了達(dá)標(biāo)工作,軍人保險(xiǎn)基金管理工作呈現(xiàn)了良好的發(fā)展勢(shì)頭。但當(dāng)前工作中還法規(guī)制度不健全、管理方法不科學(xué)、專項(xiàng)人員專業(yè)差、會(huì)計(jì)核算不準(zhǔn)確等突出問題,亟待解決。

一、軍人保險(xiǎn)基金管理體系存在的問題

(一)法律法規(guī)及制度不完善

目前,我國的社會(huì)保障改革和運(yùn)行尚無一部權(quán)威的法律可遵循,有關(guān)軍人保險(xiǎn)基金監(jiān)管的法規(guī)只出臺(tái)了一些基金管理辦法,沒有形成一個(gè)項(xiàng)目齊全、要素規(guī)范、功能互補(bǔ)的有機(jī)體系。出臺(tái)的各種方案制度大都以部門條例或法規(guī)的形式出現(xiàn),約束力不強(qiáng),無法適應(yīng)軍隊(duì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的需要迫切需要出臺(tái)一部權(quán)威性的軍人保險(xiǎn)方面的法律,從宏觀上界定軍人保險(xiǎn)的對(duì)象范圍工作原則,國家與個(gè)人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)的確定與調(diào)整,基金的管理與運(yùn)營,侵犯軍人保險(xiǎn)權(quán)力行為的法律責(zé)任等等,其主要表現(xiàn)在:一是立法速度慢。沒有明確的法律法規(guī)可遵循;二是范圍窄、險(xiǎn)種少。雖然開設(shè)了軍人傷亡保險(xiǎn)、軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。但從保險(xiǎn)對(duì)象看并沒有包括所有軍人,開設(shè)險(xiǎn)種的數(shù)量與社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種相比相對(duì)較少,且與地方?jīng)]有完全接軌;三是標(biāo)準(zhǔn)低。比如,現(xiàn)行軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)總體水平是2%,而地方醫(yī)療保險(xiǎn)為10%,與高額的社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)賠付金相比顯然太低。另外,與發(fā)達(dá)國家軍人保險(xiǎn)待遇相比差距也很大。

(二)人員專業(yè)素質(zhì)不高

軍人保險(xiǎn)基金管理工作不同于正常的經(jīng)費(fèi)管理工作,專業(yè)性很強(qiáng)。其審核環(huán)節(jié)多、賠付時(shí)間長、標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜,客觀上需要大批具備較高理論和業(yè)務(wù)水平、既掌握保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)又懂得基金管理業(yè)務(wù)的管理人才。而目前我軍絕大多數(shù)保險(xiǎn)基金管理人員都不是本專業(yè)畢業(yè)的,沒有經(jīng)過專門、系統(tǒng)的保險(xiǎn)基金管理業(yè)務(wù)培訓(xùn),專業(yè)知識(shí)比較欠缺,存在標(biāo)準(zhǔn)不熟、制度不清、核算不細(xì)不準(zhǔn)等問題。從各級(jí)重視的程度上看,由于標(biāo)準(zhǔn)低,經(jīng)費(fèi)少,加之培訓(xùn)不及時(shí)、不系統(tǒng)、不全面,人員變化頻繁,整體素質(zhì)不高。這在很大程度上為制度的順利實(shí)施監(jiān)管的有力進(jìn)行增加的不確定因素。

(三)會(huì)計(jì)核算不準(zhǔn)確

正確核算軍人保險(xiǎn)基金是保險(xiǎn)工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我軍現(xiàn)行的《軍人保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算辦法》雖然對(duì)軍人保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算做了一些規(guī)定,但還存在著嚴(yán)重的不足?，F(xiàn)行的會(huì)計(jì)核算制度不夠準(zhǔn)確,影響了上報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。按照總部《軍人保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算辦法》規(guī)定,部隊(duì)保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)業(yè)務(wù),應(yīng)依據(jù)《中國人民會(huì)計(jì)規(guī)則》,分別在“專用基金”、“應(yīng)上繳經(jīng)費(fèi)”、“撥入專項(xiàng)資金”和“撥出專項(xiàng)資”金四個(gè)科目下增設(shè)明細(xì)科目,分別進(jìn)行核算。而在實(shí)際執(zhí)行過程中,部分單位卻將保險(xiǎn)基金的收繳、支付列同一類會(huì)計(jì)科目核算,將保險(xiǎn)基金的撥款列入正常經(jīng)費(fèi)核算,很難真實(shí)地反映出一個(gè)單位的保險(xiǎn)基金收支結(jié)存情況,從而造成上報(bào)數(shù)據(jù)失真。

二、完善軍人保險(xiǎn)基金管理體系的建議

(一)建立健全法規(guī)制度

堅(jiān)持依法管理,使軍人保險(xiǎn)基金管理走向法制化軌道,是我軍財(cái)務(wù)工作的基本準(zhǔn)則,是落實(shí)軍人保險(xiǎn)基金工作、實(shí)現(xiàn)基金安全運(yùn)行的法律保證。要堅(jiān)持依法管理,就必須落實(shí)誰主管誰負(fù)責(zé)的責(zé)任制度,把責(zé)任落實(shí)到具體人。要依據(jù)基金管理制度規(guī)定,結(jié)合新時(shí)期部隊(duì)的任務(wù)和要求,按照黨委負(fù)全責(zé)、主官負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)直接責(zé)任和副職對(duì)正職負(fù)責(zé)、下級(jí)對(duì)上級(jí)負(fù)責(zé)的原則,一級(jí)抓一級(jí),層層抓落實(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行基金管理制度規(guī)定,按工作程序辦事,落實(shí)基金收支兩條線,做到操作規(guī)范、存儲(chǔ)安全、合法支付;嚴(yán)格個(gè)人賬戶管理,及時(shí)建立個(gè)人賬戶,按規(guī)定扣繳、按險(xiǎn)種記入、按時(shí)間計(jì)息,確保官兵保險(xiǎn)權(quán)益;嚴(yán)格基金會(huì)計(jì)核算,準(zhǔn)確核算基金收支活動(dòng),認(rèn)真考核和分析基金運(yùn)營情況;嚴(yán)格管理工作考評(píng),總結(jié)基金管理先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)糾正工作中存在的問題,規(guī)范管理序,對(duì)于未認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)制度的,要根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

(二)加速人才培養(yǎng)

制度再完善、機(jī)構(gòu)再健全、配套管理手段再先進(jìn),如果沒有高素質(zhì)的人才隊(duì)伍,制度落實(shí)就是一句空話。當(dāng)前,我軍軍人保險(xiǎn)基金管理戰(zhàn)線急需大量精保險(xiǎn)、懂管理的專門型人才,從人力資源開發(fā)的高度,培養(yǎng)、引進(jìn)和造就高素質(zhì)的保險(xiǎn)管理人才隊(duì)伍是一項(xiàng)十分迫切的任務(wù)。在人才培養(yǎng)方面,必須及時(shí)制定科學(xué)的人才培養(yǎng)規(guī)劃,要在軍隊(duì)有關(guān)院校開設(shè)軍人保險(xiǎn)基金管理課程或?qū)I(yè),對(duì)現(xiàn)有軍人保險(xiǎn)基金管理人員進(jìn)行系統(tǒng)、全面的培訓(xùn),建立健全軍隊(duì)院校在保險(xiǎn)管理而專業(yè)方向的課程設(shè)置和培養(yǎng)計(jì)劃,同時(shí)要根據(jù)國家人才流動(dòng)政策,引進(jìn)地方保險(xiǎn)基金管理工作中的業(yè)務(wù)骨干,增強(qiáng)軍人保險(xiǎn)基金管理隊(duì)伍活力,還應(yīng)依托國民教育,從地方院校招收保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生,充實(shí)軍人保險(xiǎn)基金管理隊(duì)伍。軍隊(duì)在職人員也要立足崗位成才,通過自學(xué)和在職培訓(xùn),提高其業(yè)務(wù)素質(zhì),要加強(qiáng)思想政治建設(shè)和業(yè)務(wù)建設(shè),不斷培育軍人保險(xiǎn)人才隊(duì)伍,不斷提高保險(xiǎn)人員的綜合素質(zhì)。在理論研究領(lǐng)域,應(yīng)當(dāng)進(jìn)款建立軍隊(duì)專門的保險(xiǎn)研究機(jī)構(gòu),創(chuàng)立專門的軍人保險(xiǎn)學(xué)術(shù)期刊,為軍人保險(xiǎn)基金管理人才的成長提供良好的學(xué)術(shù)理論研究和業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)交流平臺(tái)。同時(shí),引入人才競爭機(jī)制,建立軍人保險(xiǎn)基金管理人員的考核獎(jiǎng)懲制度,真正做到獎(jiǎng)優(yōu)懲劣,任賢選能。

(三)規(guī)范會(huì)計(jì)核算

軍人保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算要做到以下幾點(diǎn):

1.規(guī)范會(huì)計(jì)核算制度。正確核算軍人保險(xiǎn)基金是保險(xiǎn)工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。會(huì)計(jì)科目的設(shè)置、組織核算、結(jié)轉(zhuǎn)。都要嚴(yán)格按照《中國人民會(huì)計(jì)規(guī)則》和《軍人保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算辦法》的有關(guān)規(guī)定,確保保險(xiǎn)基金和核算的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和合法性,做到會(huì)計(jì)核算憑證真實(shí)、科目正確、記賬準(zhǔn)確、報(bào)表規(guī)范。

2.規(guī)范檔案管理制度。軍人保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資料多、保管周期長,要切實(shí)按照分類準(zhǔn)確、編排有序、裝訂整齊、格式統(tǒng)一、利于保存、方便查閱的要求管好檔案資料。進(jìn)一步細(xì)化檔案管理,把軍人保險(xiǎn)檔案資料分為規(guī)范性文件、綜合資料、賬戶資料、會(huì)計(jì)資料、存儲(chǔ)介質(zhì)和其他檔案資料等分為六類存放,按《軍人保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理規(guī)定》要求,做好檔案資料管理的整理、保管、查閱、移交和銷毀,確保軍人保險(xiǎn)檔案管理真實(shí)、完整、實(shí)用、安全。

3.規(guī)范工作考評(píng)。軍人保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理考評(píng),是保證軍人保險(xiǎn)制度落實(shí)的有效措施。按照《軍人保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》,在規(guī)定時(shí)間內(nèi),采取集中考評(píng)、抽樣考評(píng)等方式,把考評(píng)業(yè)務(wù)項(xiàng)目的保險(xiǎn)金審批、基金預(yù)算、個(gè)人賬戶管理、基金收支、基金存儲(chǔ)、基金決算、會(huì)計(jì)核算、檔案資料管理和組織計(jì)劃,作為考評(píng)重點(diǎn)。對(duì)考評(píng)的實(shí)施要計(jì)劃周密、組織嚴(yán)密、客觀公正,考評(píng)結(jié)果按等級(jí)確定后,及時(shí)通報(bào)考評(píng)情況、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、表彰先進(jìn),發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)真研究、加以解決。

參考文獻(xiàn):

[1]丁繼業(yè).新世紀(jì)軍人保險(xiǎn).北京出版社.2001.

篇8

第一條為加強(qiáng)道路交通事故社會(huì)救助基金管理，對(duì)道路交通事故中受害人依法進(jìn)行救助，根據(jù)《道路交通事故社會(huì)救助基金管理試行辦法》和《湖南省道路交通事故社會(huì)救助基金管理實(shí)施細(xì)則》，制定本細(xì)則。

第二條本縣行政區(qū)域內(nèi)道路交通事故社會(huì)救助基金的設(shè)立、籌集、使用和監(jiān)督管理，適用本細(xì)則。

本細(xì)則所稱道路交通事故社會(huì)救助基金（以下簡稱救助基金），是指依法籌集用于墊付本縣行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的機(jī)動(dòng)車道路交通事故中受害人人身傷亡的喪葬費(fèi)用、部分或者全部搶救費(fèi)用的社會(huì)專項(xiàng)基金。

第三條救助基金實(shí)行統(tǒng)一政策、分級(jí)籌集、分級(jí)管理、分工負(fù)責(zé)。

第四條邵東縣人民政府設(shè)立救助基金。救助基金用于本縣轄區(qū)發(fā)生的道路交通事故（省管高速公路發(fā)生的除外）中人身傷亡救助及醫(yī)療搶救費(fèi)用。

第五條邵東縣人民政府成立由財(cái)政、公安、衛(wèi)生、農(nóng)機(jī)、審計(jì)、地稅、法院等部門組成的基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)全縣道路交通事故救助基金管理工作。

邵東縣財(cái)政局為救助基金主管部門，履行以下職責(zé)：

（一）制訂救助基金具體管理辦法；

（二）依法監(jiān)督檢查救助基金的籌集、墊付、追償情況，并定期予以公告；

（三）依法委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)救助基金年度財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告進(jìn)行審計(jì)，并予以公告；

（四）組織對(duì)救助基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在更換之前的財(cái)務(wù)審計(jì)工作；

（五）依規(guī)對(duì)基金管理機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為進(jìn)行處理、處罰。

第六條邵東縣公安局交警大隊(duì)設(shè)立救助基金管理辦公室（以下簡稱基金辦），設(shè)置專職管理人員，履行救助基金日常管理職責(zé)。

基金辦履行以下職責(zé)：

（一）依法籌集救助基金；

（二）受理、審核墊付申請(qǐng)，并依法墊付；

（三）依法追償墊付款；

（四）其他管理救助基金的職責(zé)。

第七條邵東縣財(cái)政局會(huì)同有關(guān)部門制定救助基金的有關(guān)政策，并對(duì)救助基金的籌集、使用、管理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

邵東縣公安局交警大隊(duì)負(fù)責(zé)基金辦日常工作，審核、墊付道路交通事故中受害人的搶救費(fèi)用、喪葬費(fèi)用；向涉及道路交通事故責(zé)任人追償。

邵東縣農(nóng)機(jī)局負(fù)責(zé)協(xié)助基金辦向涉及農(nóng)業(yè)機(jī)械的道路交通事故責(zé)任人追償。

邵東縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》及時(shí)搶救道路交通事故中的受害人及依法申請(qǐng)救助基金墊付搶救費(fèi)用。

第二章救助基金的籌集

第八條救助基金的來源包括：

（一）從機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)（以下簡稱交強(qiáng)險(xiǎn)）費(fèi)中提取的資金，此款由省級(jí)救助基金管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付到縣救助基金財(cái)政專戶；

（二）按照保險(xiǎn)公司經(jīng)營交強(qiáng)險(xiǎn)繳納營業(yè)稅數(shù)額給予的財(cái)政補(bǔ)助；

（三）對(duì)未按照規(guī)定投保交強(qiáng)險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車的所有人、管理人的罰款；

（四）救助基金孳息；

（五）依法向機(jī)動(dòng)車道路交通事故責(zé)任人追償?shù)馁Y金；

（六）機(jī)動(dòng)車號(hào)牌拍賣所得資金；

（七）縣人民政府的財(cái)政補(bǔ)助資金；

（八）社會(huì)捐款；

（九）其他資金。

第九條經(jīng)營機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)向稅務(wù)機(jī)關(guān)申報(bào)交強(qiáng)險(xiǎn)保費(fèi)收入及應(yīng)交營業(yè)稅。

縣地方稅務(wù)局應(yīng)于每季度結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，向縣財(cái)政局提供上一季度保險(xiǎn)公司交納交強(qiáng)險(xiǎn)營業(yè)稅數(shù)額。

縣財(cái)政局應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)年預(yù)算按上一個(gè)季度保險(xiǎn)公司交納的交強(qiáng)險(xiǎn)營業(yè)稅本級(jí)分享部分的數(shù)額，于每季度結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)，向救助基金財(cái)政專戶撥付財(cái)政補(bǔ)助。

第十條縣交警大隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)將對(duì)未按規(guī)定投保交強(qiáng)險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車所有人、管理人的罰款收入單獨(dú)繳庫。

縣財(cái)政局應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)年預(yù)算在每季度結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)，將未按照規(guī)定投保交強(qiáng)險(xiǎn)的罰款全額劃轉(zhuǎn)至救助基金財(cái)政專戶。

第三章救助基金的墊付使用

第十一條有下列情形之一時(shí)，救助基金墊付道路交通事故中受害人人身傷亡的喪葬費(fèi)用、部分或者全部搶救費(fèi)用：

（一）搶救費(fèi)用超過交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額的；

（二）肇事機(jī)動(dòng)車未參加交強(qiáng)險(xiǎn)的；

（三）機(jī)動(dòng)車肇事后逃逸的。

依法應(yīng)當(dāng)由救助基金墊付受害人喪葬費(fèi)用、部分或者全部搶救費(fèi)用的，由基金辦及時(shí)墊付。

救助基金一般墊付受害人自接受搶救之時(shí)起72小時(shí)內(nèi)的搶救費(fèi)用。特殊情況下超過72小時(shí)的搶救費(fèi)用的墊付由承擔(dān)救助任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面說明理由。具體應(yīng)當(dāng)按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核算。墊付額度每人次最高不得超過2萬元。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)交通事故中的受傷人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)搶救，不得因搶救費(fèi)用未及時(shí)支付而拖延救治。

第十二條發(fā)生本細(xì)則第十一條所列情形之一、需要救助基金墊付部分或者全部搶救費(fèi)用的，縣交警大隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)書面通知基金辦，并告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在搶救受害人結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)尚未結(jié)算的搶救費(fèi)用，可以向縣基金管理機(jī)構(gòu)提出墊付申請(qǐng)，并提供有關(guān)搶救費(fèi)用的證明材料。搶救費(fèi)用的證明材料須經(jīng)縣衛(wèi)生主管部門審核。

第十四條基金辦收到縣公安局交警大隊(duì)墊付通知和經(jīng)縣衛(wèi)生局審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付尚未結(jié)算搶救費(fèi)用的申請(qǐng)及相關(guān)材料后，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)，按照本細(xì)則有關(guān)規(guī)定、《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和縣物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)下列內(nèi)容進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果書面告知處理該道路交通事故的公安交警部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）是否屬于本細(xì)則第十一條規(guī)定的救助基金墊付情形；

（二）搶救費(fèi)用是否真實(shí)、合理；

（三）基金辦認(rèn)為需要審核的其他內(nèi)容。

對(duì)符合墊付要求的，基金辦應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)將相關(guān)費(fèi)用劃入醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶。對(duì)不符合墊付要求的，不予墊付，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明理由。

第十五條基金辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就墊付搶救費(fèi)用問題發(fā)生爭議時(shí)，由縣財(cái)政局會(huì)同縣衛(wèi)生局協(xié)調(diào)解決。

第十六條發(fā)生本細(xì)則第十一條所列情形之一需要救助基金墊付喪葬費(fèi)用的，由受害人親屬憑處理該道路交通事故的公安交警部門出具的《尸體處理通知書》和本人身份證明向救助基金管理機(jī)構(gòu)提出書面墊付申請(qǐng)。

交通事故受害人死亡，沒有請(qǐng)求損害賠償權(quán)利人或者無法確定權(quán)利人的，其遺體由縣公安部門按照有關(guān)規(guī)定處理，由救助基金管理機(jī)構(gòu)代行賠償請(qǐng)求權(quán)，其喪葬費(fèi)和死亡賠償金由基金辦代管及代行賠償請(qǐng)求權(quán)。未知名死者死亡賠償金按城鎮(zhèn)居民和法醫(yī)鑒定的死者年齡計(jì)算。

第十七條基金辦收到喪葬費(fèi)用墊付申請(qǐng)和有關(guān)證明材料后，對(duì)符合墊付要求的，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)墊付喪葬費(fèi)用，并書面告知處理該道路交通事故的交通管理部門。對(duì)不符合墊付要求的，不予墊付，并向申請(qǐng)人說明理由。

第十八條基金辦對(duì)搶救費(fèi)用和喪葬費(fèi)用的墊付申請(qǐng)進(jìn)行審核時(shí)，可以向公安交警部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、殯葬機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位和相關(guān)人員核實(shí)情況，有關(guān)單位和相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)予以配合。

第十九條致人重傷或者死亡的交通事故的肇事者逃逸，且受害人及其家屬無勞動(dòng)能力、無生活來源、難以維持正常生活的，受害人或者近親屬可以申請(qǐng)?zhí)厥饫щy救助基金。

第二十條申請(qǐng)?zhí)厥饫щy救助的，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

（一）按規(guī)定格式填寫的申請(qǐng)表格；

（二）受害人身份證明；

（三）戶口簿等可以證明受害人有撫養(yǎng)責(zé)任的材料；

（四）道路交通事故認(rèn)定書；

（五）縣級(jí)以上勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)做出的受害人或者其家屬完全喪失勞動(dòng)能力或者喪失大部分勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)論；

（六）受害人戶籍所在地鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、場(chǎng)、街道辦事處出具的受害人勞動(dòng)收入為該家庭唯一生活來源，因該交通事故導(dǎo)致受害人傷亡而喪失勞動(dòng)能力，致使家庭難以維持正常生活的證明。

第二十一條基金辦收到特殊困難救助的申請(qǐng)材料后，應(yīng)當(dāng)指派工作人員進(jìn)行核查，并自受理申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)按下列情況做出處理：

（一）經(jīng)初查符合特殊困難救助條件的，不超過三萬元的救助金額，報(bào)請(qǐng)基金辦主任同意后發(fā)放；超過三萬元的，由救助基金領(lǐng)導(dǎo)小組成員集體研究決定。

（二）對(duì)不符合特殊困難救助申請(qǐng)條件的，基金辦應(yīng)當(dāng)書面告知申請(qǐng)人理由。

第二十二條經(jīng)基金辦研究同意給予特殊困難救助的，應(yīng)當(dāng)在做出同意給予救助決定之日起3個(gè)工作日內(nèi)通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式直接撥付到申請(qǐng)人個(gè)人賬戶，不得以現(xiàn)金形式發(fā)放。

第四章救助基金管理監(jiān)督

第二十三條基金辦應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布其電話、地址、聯(lián)系人等信息。

第二十四條基金辦的費(fèi)用支出，包括人員費(fèi)用、辦公費(fèi)用、委托費(fèi)用、訴訟費(fèi)用、強(qiáng)制執(zhí)行費(fèi)用和其他追償費(fèi)用等，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，由縣財(cái)政局在年度預(yù)算中予以安排，不得在救助基金中列支。

第二十五條救助基金由縣財(cái)政局設(shè)立財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。救助基金年終結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度使用。

基金辦按照國家有關(guān)銀行賬戶管理規(guī)定開立救助基金支出戶。

結(jié)存的救助基金僅限于銀行存款，不得用作擔(dān)保、抵押、借貸和對(duì)外投資。

第二十六條救助基金實(shí)行單獨(dú)核算、專戶管理，并按照規(guī)定用途使用。基金辦收到繳納和捐贈(zèng)的救助資金，應(yīng)及時(shí)出具省財(cái)政廳監(jiān)制的財(cái)政票據(jù)。

第二十七條基金辦根據(jù)本細(xì)則墊付搶救費(fèi)用和喪葬費(fèi)用后，應(yīng)當(dāng)依法向機(jī)動(dòng)車道路交通事故責(zé)任人進(jìn)行追償。

發(fā)生本細(xì)則第十一條第（三）項(xiàng)情形救助基金墊付喪葬費(fèi)用、部分或者全部搶救費(fèi)用的，待道路交通事故案件偵破后，處理該道路交通事故的公安交警部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知基金辦。

有關(guān)單位、受害人或者其繼承人有義務(wù)協(xié)助基金辦進(jìn)行追償。

第二十八條基金辦依法保管救助基金的財(cái)務(wù)檔案和有關(guān)材料；定期對(duì)墊付搶救費(fèi)用和喪葬費(fèi)用進(jìn)行清理審核，對(duì)已追償?shù)膿尵荣M(fèi)用和喪葬費(fèi)用進(jìn)行沖銷。

對(duì)確實(shí)無法追償?shù)馁M(fèi)用，由基金辦出具報(bào)告，按財(cái)務(wù)管理規(guī)定予以核銷。

第二十九條基金辦應(yīng)當(dāng)于每季度終了后15個(gè)工作日內(nèi)，將上季度的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告報(bào)送縣財(cái)政局和上級(jí)救助基金管理機(jī)構(gòu)。

第三十條基金辦于每年2月1日前向基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室和上級(jí)救助基金管理機(jī)構(gòu)報(bào)送上一年度工作報(bào)告。年度工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括救助基金的籌集、使用和管理情況、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)審計(jì)報(bào)告以及人員變動(dòng)情況等。

第三十一條基金辦應(yīng)當(dāng)如實(shí)報(bào)告救助基金業(yè)務(wù)事項(xiàng)，不得有虛假記載和重大遺漏。

第三十二條基金辦應(yīng)將年度工作報(bào)告在縣人民政府指定的媒體上公布，接受社會(huì)公眾的查詢、監(jiān)督。

第三十三條基金辦變更或終止時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行審計(jì)、清算，剩余資產(chǎn)上繳縣財(cái)政。

第三十四條基金辦應(yīng)當(dāng)依法接受財(cái)政部門和審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。

第五章法律責(zé)任

第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供虛假搶救費(fèi)用證明的，由縣衛(wèi)生局給予警告，并對(duì)直接責(zé)任人按照有關(guān)規(guī)定予以處理。

第三十六條有下列情形之一的，由救助基金主管部門對(duì)救助基金管理機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并可以根據(jù)具體情形決定是否撤換基金辦相關(guān)責(zé)任人。

（一）未按照本細(xì)則規(guī)定受理、審核救助基金墊付申請(qǐng)并進(jìn)行墊付的；

（二）提供虛假工作報(bào)告、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告的；

（三）違反本細(xì)則的規(guī)定使用救助基金的；

（四）拒絕或者妨礙主管部門或者有關(guān)部門依法實(shí)施監(jiān)督檢查的。

第三十七條在救助基金管理實(shí)施過程中，有關(guān)部門工作人員在工作中、、的，依法給予行政處分；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第六章附則

第三十八條本細(xì)則所稱受害人，是指機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成除被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人。

第三十九條本細(xì)則所稱搶救費(fèi)用，是指機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故導(dǎo)致人員受傷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》，對(duì)生命體征不平穩(wěn)和雖然生命體征平穩(wěn)但如果不采取處理措施會(huì)產(chǎn)生生命危險(xiǎn)，或者導(dǎo)致殘疾、器官功能障礙，或者導(dǎo)致病程明顯延長的受傷人員，采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第四十條本細(xì)則所稱喪葬費(fèi)用，是指遺體喪葬所必需的運(yùn)送、停放、冷藏、火化等費(fèi)用。喪葬費(fèi)用按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條機(jī)動(dòng)車在道路以外的地方通行時(shí)發(fā)生事故，造成人身傷亡的，可參照適用本細(xì)則。

篇9

第二條、勞動(dòng)保障行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金收入戶、社會(huì)保險(xiǎn)基金支出戶、社會(huì)保障基金財(cái)政專戶以及其他與社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)的帳戶收支和結(jié)余情況的監(jiān)督，應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定執(zhí)行。

本辦法所稱社會(huì)保險(xiǎn)基金包括養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金。

第三條、勞動(dòng)保障部主管全國社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作?？h級(jí)以上地方各級(jí)人民政府勞動(dòng)保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作。

勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督的機(jī)構(gòu)（以下簡稱監(jiān)督機(jī)構(gòu)）具體實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作。

第四條、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督應(yīng)遵循客觀、公正、合法、效率的原則。

第五條、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督包括以下內(nèi)容：

（一）貫徹執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金管理法律、法規(guī)和國家政策的情況；

（二）社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行情況及決算；

（三）社會(huì)保險(xiǎn)基金征收、支出及結(jié)余情況；

（四）社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的其他事項(xiàng)。

第六條、監(jiān)督機(jī)構(gòu)及其監(jiān)督人員在履行職責(zé)時(shí)，享有下列權(quán)利：

（一）要求被監(jiān)督單位提供或報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算或財(cái)務(wù)收支計(jì)劃、預(yù)算執(zhí)行情況、決算、財(cái)務(wù)報(bào)告，以及其他與社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)的資料；

（二）查閱被監(jiān)督單位與社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)的會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)帳薄、會(huì)計(jì)報(bào)表，以及其他與社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)的資料；

（三）就監(jiān)督事項(xiàng)向有關(guān)單位和個(gè)人進(jìn)行調(diào)查，并取得有關(guān)證明材料；

（四）對(duì)被監(jiān)督單位隱匿、偽造、變?cè)鞎?huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)帳簿、會(huì)計(jì)報(bào)表以及其他與社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)的資料的行為予以糾正或制止；

（五）對(duì)被監(jiān)督單位轉(zhuǎn)移、隱匿社會(huì)保險(xiǎn)基金資產(chǎn)的行為予以糾正或制止；

（六）對(duì)被監(jiān)督單位違反社會(huì)保險(xiǎn)基金管理法律、法規(guī)的其他行為予以糾正或制止。

第七條、監(jiān)督機(jī)構(gòu)及其監(jiān)督人員在履行職責(zé)時(shí)，應(yīng)當(dāng)忠于職守、秉公執(zhí)法、清正廉潔、保守秘密。

第八條、監(jiān)督機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督時(shí)，應(yīng)當(dāng)由兩名以上監(jiān)督人員共同進(jìn)行。

第九條、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督方式包括現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定年度監(jiān)督計(jì)劃。年度監(jiān)督計(jì)劃要明確現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督的地區(qū)或單位的比例，并抄送同級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門。

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督是指監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)被監(jiān)督單位社會(huì)保險(xiǎn)基金管理情況實(shí)施的實(shí)地檢查?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督分為定期監(jiān)督、不定期監(jiān)督和按《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)工作管理辦法》的規(guī)定受理的舉報(bào)案件查處。

非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督是指監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)被監(jiān)督單位報(bào)送的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行的檢查、分析。非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督分為常規(guī)監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督。常規(guī)監(jiān)督通過被監(jiān)督單位按監(jiān)督機(jī)構(gòu)的要求定期報(bào)送有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行；專項(xiàng)監(jiān)督通過被監(jiān)督單位按監(jiān)督機(jī)構(gòu)的要求報(bào)送專項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行。在非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)被監(jiān)督單位存在嚴(yán)重違法違紀(jì)問題的，應(yīng)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

第十條、監(jiān)督機(jī)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，依照下列程序進(jìn)行：

（一）根據(jù)年度監(jiān)督計(jì)劃和工作需要確定監(jiān)督項(xiàng)目及監(jiān)督內(nèi)容，制定監(jiān)督方案，并在實(shí)施監(jiān)督3日前通知被監(jiān)督單位；

（二）檢查被監(jiān)督單位社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)帳簿、會(huì)計(jì)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，查閱與監(jiān)督事項(xiàng)有關(guān)的文件、資料，檢查現(xiàn)金、實(shí)物、有價(jià)證券，向被監(jiān)督單位和有關(guān)個(gè)人調(diào)查取證，聽取被監(jiān)督單位有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理情況的匯報(bào)；

（三）根據(jù)檢查結(jié)果，寫出監(jiān)督報(bào)告，并送被監(jiān)督單位征求意見。被監(jiān)督單位應(yīng)當(dāng)在接到監(jiān)督報(bào)告10日內(nèi)提出書面意見。逾期未提出書面意見的，視同無異議。

第十一條、監(jiān)督機(jī)構(gòu)實(shí)施非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，依照下列程序進(jìn)行：

（一）根據(jù)監(jiān)督計(jì)劃及工作需要，確定非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督目的及監(jiān)督內(nèi)容，提出定期報(bào)送數(shù)據(jù)或?qū)ｍ?xiàng)報(bào)送數(shù)據(jù)的范圍、格式、報(bào)送方式及時(shí)限，通知被監(jiān)督單位；

（二）審核被監(jiān)督單位報(bào)送的數(shù)據(jù)，對(duì)不符合要求的數(shù)據(jù)，應(yīng)要求被監(jiān)督單位補(bǔ)報(bào)或重新報(bào)送；

（三）分析被監(jiān)督單位報(bào)送的數(shù)據(jù)，評(píng)估社會(huì)保險(xiǎn)基金管理狀況及存在的問題，寫出監(jiān)督報(bào)告。

第十二條、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督或非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督中存在問題并需要改進(jìn)的被監(jiān)督單位，由勞動(dòng)保障行政部門提出監(jiān)督處理意見。

第十三條、監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)被監(jiān)督單位執(zhí)行監(jiān)督處理意見的情況，有權(quán)進(jìn)行檢查。

第十四條、被監(jiān)督單位有下列行為之一的，由監(jiān)督機(jī)構(gòu)責(zé)令改正；拒不改正的，由監(jiān)督機(jī)構(gòu)建議被監(jiān)督單位行政主管部門對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

（一）拒絕、阻撓監(jiān)督人員進(jìn)行監(jiān)督的；

（二）拒絕、拖延提供與監(jiān)督事項(xiàng)有關(guān)資料的；

（三）隱匿、偽造、變?cè)?、毀棄?huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)帳簿、會(huì)計(jì)報(bào)表以及其他與社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)資料的；

（四）轉(zhuǎn)移、隱匿社會(huì)保險(xiǎn)基金資產(chǎn)的。

第十五條、被監(jiān)督單位報(bào)復(fù)陷害監(jiān)督人員的，由被監(jiān)督單位行政主管部門對(duì)直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

篇10

為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔20*〕20號(hào)），結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。

第二條（適用對(duì)象）

凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?/p>

㈠具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員；

㈡具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；

㈢根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。

市財(cái)政、民政、教育、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、公安等部門以及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。

第四條（登記和繳費(fèi)）

居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費(fèi)，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的登記、繳費(fèi)手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

第五條（基金籌集）

居民醫(yī)?；鹩蓚€(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼、職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和專項(xiàng)資金組成。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：

㈠70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個(gè)人繳費(fèi)240元；

㈡60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個(gè)人繳費(fèi)360元；

㈢超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個(gè)人繳費(fèi)480元；

㈣中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元。

參保人員個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由政府財(cái)政補(bǔ)貼資金等支付。具體辦法，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局另行制定。

居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用使用情況適時(shí)調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局等有關(guān)部門商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第六條（基金管理）

居民醫(yī)?；鸬墓芾?，按照國家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

第七條（醫(yī)保待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢凑找韵卤壤Ц叮溆嗖糠钟蓞⒈Ｈ藛T個(gè)人自負(fù)：

㈠70周歲以上的人員，住院支付70％，門診急診支付50％；

㈡60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60％，門診急診支付50％；

㈢超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50％，門診急診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)超過1000元以上的部分支付50％；

㈣中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50％，門診急診支付50％。

參保人員門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0％。

第八條（就醫(yī)管理）

參保人員持《社會(huì)保障卡》（或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第九條（支付管理）

居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)保基金不予支付：

㈠在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

㈡在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

㈢不符合醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

㈣因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

㈤本市規(guī)定的其他情形。

第十一條（費(fèi)用結(jié)算）

參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所可以改變其費(fèi)用結(jié)算方式，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。

第十二條（禁止行為）

任何單位和個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)旌统鼋杈歪t(yī)憑證。

任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料、門診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算或者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條（不予重復(fù)的待遇）

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十四條（歸并對(duì)象）

本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門另行規(guī)定。

第十五條（幫扶補(bǔ)助）

參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個(gè)人繳費(fèi)部分可以適當(dāng)減免，減免部分由專項(xiàng)資金承擔(dān)。具體辦法，由市民政局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。

第十六條（法律責(zé)任）