導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險(xiǎn)論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。

3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對(duì)應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。

4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間，同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險(xiǎn)的條件和形式

1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件：

首先，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。其次，具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤(rùn)，并按時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式：

其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營(yíng)性資金分離，確保保險(xiǎn)資金的安全。

其二，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，也可以保險(xiǎn)公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。

其三，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi)，具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，有利于提高參保人員的保障意識(shí)，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)

1．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)原則：

（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。

（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出，同時(shí)，也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案門診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對(duì)性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)要有針對(duì)性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。

2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想

（一）“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，致使單位和職工個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個(gè)最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測(cè)算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個(gè)人為主，單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，只要是費(fèi)用低，即便是完全由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。

這一方案的實(shí)施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對(duì)于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳，動(dòng)員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費(fèi)用較低，便于推廣實(shí)施；二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用，可由參保職工直接向保險(xiǎn)公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實(shí)施和管理。

另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。

（二）“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長(zhǎng)短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。

四、結(jié)論

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其方案不求一致，只要能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時(shí)使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要對(duì)職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對(duì)性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方案，需要根據(jù)保險(xiǎn)目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點(diǎn)研究針對(duì)不同保險(xiǎn)目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計(jì)水平不一又可供選擇的實(shí)施方案。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位承辦時(shí)應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟(jì)效益要好，具有一定承受能力。同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不能與物價(jià)掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險(xiǎn)項(xiàng)目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點(diǎn)有所側(cè)重。

【論文關(guān)鍵詞】必要性；條件；形式；方案

【論文摘要】企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時(shí)，為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進(jìn)。因此，如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如何確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個(gè)問題。

【參考文獻(xiàn)】

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篇2

由于教師的工作屬于高強(qiáng)度腦力工作，精神上要面對(duì)教育科研雙重壓力，在平日生活中又缺少鍛煉，從而造成身體免疫系統(tǒng)失常，處于亞健康狀態(tài)，因而在教師的醫(yī)療待遇問題上，應(yīng)給予更多的關(guān)注。事實(shí)上，國(guó)家一直很重視對(duì)教師的醫(yī)療保健工作。長(zhǎng)期以來，我國(guó)實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療制度，并且教師法明確規(guī)定教師的醫(yī)療與當(dāng)?shù)氐墓珓?wù)員享受同等待遇。這一系列措施都使教師的就醫(yī)問題有了比較可靠的保障?；蛟S正是國(guó)家政策的原因，使教師們?cè)谶x擇醫(yī)療保險(xiǎn)是存在著兩大誤區(qū)：一是認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用單位會(huì)實(shí)報(bào)實(shí)銷。根據(jù)調(diào)查，實(shí)際上對(duì)于住院費(fèi)用，均按各級(jí)醫(yī)院的等級(jí)設(shè)定費(fèi)用報(bào)銷起付線，起付線下需自己負(fù)擔(dān)。另外，還有重大疾病共付部分個(gè)人也要支付一部分費(fèi)用。一般而言，目前每年打入職工的醫(yī)?？▋?nèi)的款項(xiàng)是很少的。統(tǒng)計(jì)顯示，廣州市區(qū)35周歲至45周歲有廣州戶口的職工醫(yī)保卡每年僅有約800-900元的費(fèi)用。教師們應(yīng)明確認(rèn)識(shí)到，由于自己屬于多病種人群，單靠學(xué)校辦置的醫(yī)療保險(xiǎn)，很多時(shí)候是不能滿足自身的醫(yī)療需求的。然而，教師收入穩(wěn)定有限，一旦遇到重大疾病需要大而開支時(shí)，自身的經(jīng)濟(jì)狀況是很難維持的。因而，教室在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該考慮購(gòu)買的險(xiǎn)種能夠與單位的社會(huì)保險(xiǎn)形成互補(bǔ)關(guān)系，計(jì)算好可能出現(xiàn)的缺口問題，達(dá)到全方位的保險(xiǎn)作用。二是認(rèn)為小毛病不需要買保險(xiǎn)。由于教師是腦力勞動(dòng)者，平時(shí)的工作環(huán)境和工作狀態(tài)都相對(duì)單一，不少教師都出現(xiàn)不同程度的職業(yè)病的癥狀，如：靜脈曲張、肺部或氣管炎癥、咽喉炎等。盡管這些職業(yè)病看起來并不很嚴(yán)重，但若不加重視，往往會(huì)導(dǎo)致惡劣的后果。從這兩點(diǎn)誤區(qū)我們應(yīng)看到，教師十分有必要根據(jù)自身健康狀況為自己額外辦置若干份健康保險(xiǎn)和一定的普通住院險(xiǎn)，降低風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也減少了重大疾病帶來的損失。例如，重大疾病保險(xiǎn)中有一種類型始終身分紅型，由于此種保險(xiǎn)因分紅不斷提高大病的保障額度，既保障了社保范圍以外的疾病，也可通過退保得到治療金。事實(shí)上，這一部分的市場(chǎng)需求是比較大的，因而各個(gè)保險(xiǎn)公司也可以充分利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口，針對(duì)教師這一特殊群體，開發(fā)出適合其購(gòu)買的健康保險(xiǎn)類型。

二、教師與養(yǎng)老保險(xiǎn)

教師平常收入穩(wěn)定，很難有大額儲(chǔ)蓄，退休后除了退休金基本沒有其他收入來源。因而對(duì)于教師休后的生活保障問題，我們也應(yīng)該給予關(guān)注。

我國(guó)《教育法》規(guī)定：教師退休或退職后，享受國(guó)家規(guī)定的退休或退職待遇。縣級(jí)以上地方政府可以適當(dāng)調(diào)整長(zhǎng)期從事教育教學(xué)工作的中小學(xué)退休教師的退休金比率。教師作為一種高尚的職業(yè)，其養(yǎng)老保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)實(shí)行社會(huì)優(yōu)待。

盡管國(guó)家及社會(huì)在教師養(yǎng)老金問題上給予如此多的關(guān)注與優(yōu)待，但有一個(gè)明顯的變化不容忽視，就是退休金的相對(duì)購(gòu)買力減少。據(jù)調(diào)查顯示，十年前，一位退休老教師的退休金雖然不多，但是基本與退休前工資持平，甚至略高。但如今，退休教師的退休金基本是退休前工資的40%-50%。并且，當(dāng)今的物價(jià)指數(shù)不斷上漲，僅僅退休金是無法滿足來教師的生活需要的。據(jù)保險(xiǎn)專業(yè)人士介紹：我國(guó)目前實(shí)行社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)（企業(yè)年金）與個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)相結(jié)合得多層次養(yǎng)老保障制度。因而，購(gòu)買一定的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，是對(duì)老年生活的有益的補(bǔ)充，不失為日后老有所養(yǎng)，滿足自己的休閑需求，減輕子女負(fù)擔(dān)的好方法。在眾多養(yǎng)老保險(xiǎn)種類中，分紅保險(xiǎn)是一種很適合教師的一個(gè)險(xiǎn)種。此險(xiǎn)種不但免去個(gè)人所得稅，被保險(xiǎn)人還可以每期以紅利的形式分享保險(xiǎn)人的盈利。由于大部分教師（特別是中小學(xué)教師）較于其他職業(yè)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有抵觸情緒，不愿意把多余的錢進(jìn)行股票債券等投資，分紅保險(xiǎn)恰恰彌補(bǔ)了這一缺口。當(dāng)然，這種方式也會(huì)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，同樣屬于一種投機(jī)，但被保險(xiǎn)人可以采用更高的預(yù)定死亡率、更低的預(yù)定利率及更高的預(yù)定費(fèi)用率來降低風(fēng)險(xiǎn)。在將來有一份養(yǎng)老保障的同時(shí)，也預(yù)防了物價(jià)上漲帶來的實(shí)際消費(fèi)能力的下降。除此之外，保險(xiǎn)公司也應(yīng)開發(fā)出更多使用的險(xiǎn)種，供教師選擇。三、教師與子女教育險(xiǎn)

作為從業(yè)教育者，教師們深知教育對(duì)一個(gè)人發(fā)展的重要性，教育意識(shí)也更強(qiáng)，因而相對(duì)于其他父母，他們更愿意對(duì)孩子進(jìn)行教育投資。加之教師作為知識(shí)分子群體，受教育程度較高，相對(duì)于其他人，他們接受新鮮事物的能力更高，觀念更新也比較快。對(duì)于子女教育保險(xiǎn)，他們接受程度也是相對(duì)比較高的，并較少發(fā)生退保情況。

雖然中國(guó)當(dāng)前實(shí)行九年義務(wù)教育，并且盡量減少對(duì)學(xué)生的各種收費(fèi)，但是，隨著人們對(duì)教育重視程度的增加和教育方式的多元化，教育費(fèi)用在不斷增長(zhǎng)。橫向來看，幾十年前，大部分人學(xué)歷僅為高中畢業(yè)，大學(xué)生很少。而現(xiàn)在，人們學(xué)歷普遍提高，大學(xué)讀完還要繼續(xù)念研究生，有的人則出國(guó)。工作年齡越來越滯后，教育費(fèi)用也要求更高?？傁騺砜?，一個(gè)孩子教育費(fèi)用的支出往往從他們進(jìn)入幼兒園就開始了，從小學(xué)到中學(xué)，從中學(xué)到大學(xué)，各種書本費(fèi)、補(bǔ)課費(fèi)，課外特長(zhǎng)學(xué)習(xí)費(fèi)用層出不窮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在廣州這樣較為發(fā)達(dá)的城市，孩子從出生到大學(xué)這二十幾年中，教育費(fèi)用高達(dá)30多萬。如果將來還有出國(guó)等的打算，那么費(fèi)用將更高。這種高額的教育費(fèi)用會(huì)占一個(gè)家庭支出相當(dāng)大的部分，以常規(guī)的儲(chǔ)蓄方式來積累這筆費(fèi)用往往比想象中困難，畢竟還可能存在很多以外的支出。因而，重視子女教育的教師父母就會(huì)選擇購(gòu)買子女的教育保險(xiǎn)，從而達(dá)到了強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄的效果。一般來說，一個(gè)孩子在小學(xué)及中學(xué)階段，教育支出相對(duì)整個(gè)過程來說所占比重較少，并且此時(shí)，他們的教師父母正處壯年，收入相對(duì)較高。隨著孩子學(xué)歷的提高，進(jìn)入大學(xué)后，教育支出開始增加。甚至于就業(yè)后，可能會(huì)涉及到創(chuàng)業(yè)初識(shí)資金問題，這些費(fèi)用可能都需要父母來承擔(dān)。而此時(shí)，他們的父母也慢慢進(jìn)入老年時(shí)期，收入減少的同時(shí)，自身醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)增加，這都對(duì)教育費(fèi)用的支出產(chǎn)生不良影響。而子女教育保險(xiǎn)證彌補(bǔ)了這一不平衡。它一般是在孩子成長(zhǎng)期的前十幾年進(jìn)行投保，當(dāng)孩子到大學(xué)甚至開始創(chuàng)業(yè)的時(shí)期就能夠得到資金的返還，既保證了子女能夠擁有完整的教育過程，又對(duì)家庭其他成員的正常生活不產(chǎn)生影響。

四、加強(qiáng)農(nóng)村中小學(xué)教師的社會(huì)保障

對(duì)于中國(guó)這樣一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)而言，農(nóng)村教育的重要性可想而知。然而當(dāng)今許多農(nóng)村基礎(chǔ)教育教師還生活在最低生活保障線以下，他們?cè)趥鞑ブR(shí)、驅(qū)逐貧困的同時(shí)，確時(shí)時(shí)被貧困所困擾。在許多邊遠(yuǎn)山區(qū)，醫(yī)療條件很差，看病吃藥也很很成問題。教師們堅(jiān)持在教學(xué)第一線，不到萬不得已是不會(huì)到醫(yī)院進(jìn)行治療的。現(xiàn)如今，不少農(nóng)村教師仍未實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有醫(yī)療費(fèi)用。小病就挺著，一旦患大病，只好舉債。與此同時(shí)，許多農(nóng)村教師的工資問題也沒有得到很好的解決。不但沒有如國(guó)家政策中所說的工資掉整，許多地區(qū)甚至還在拖欠，使教師們的基本生活無法得到保障。至于養(yǎng)老保險(xiǎn)，則更是不可能實(shí)現(xiàn)的了。這一系列的問題都導(dǎo)致了教師的外流，從而引起師資不足，進(jìn)而惡化了農(nóng)村的教育狀況。

面對(duì)這一嚴(yán)重狀況，我們因該重視起來，切實(shí)解決這些問題。在我看來，國(guó)家應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)保的投入，完善教師醫(yī)療保障制度。使農(nóng)村教師能與城市教師一樣，享受同等的醫(yī)療待遇。同時(shí)，也要確保對(duì)農(nóng)村教師養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等經(jīng)費(fèi)的投入。目前，農(nóng)村教師的工資水平比較低，短時(shí)期內(nèi)只能保障其基本生活，因而，商業(yè)保險(xiǎn)似乎還不太適合這一群體，因而，避免教師醫(yī)保商業(yè)化運(yùn)作也是十分重要的。還有一方面應(yīng)該切實(shí)解決，就是政府對(duì)待農(nóng)村教師的態(tài)度上，應(yīng)該真正做到與城市教師“一視同仁”。農(nóng)村教學(xué)環(huán)境惡劣，那里的教師往往付出了更多的汗水與努力。如若在社會(huì)保障問題上再忽視了他們，那么農(nóng)村教師的“出走”也是情有可原的。因此，同樣面對(duì)農(nóng)村教師和城市教師，政策適當(dāng)?shù)膬A向于前者是很有必要的。只有切實(shí)解決了農(nóng)村教師的切身利益問題，使其生活無后顧之憂，他們才能更好的投身于教育事業(yè)。也只有這樣，我國(guó)農(nóng)村教育水平才能有所提高。

人們常用“春蠶到死絲方盡”來形容教師這一高尚的行業(yè)。正是教師的付出才培養(yǎng)出了一批批優(yōu)秀的人才，促進(jìn)社會(huì)的極大發(fā)展。因而，應(yīng)積極將保險(xiǎn)與教師結(jié)合起來，發(fā)揮這一經(jīng)濟(jì)行為的特殊作用，保障教師切身利益。同時(shí)，也通過這一特殊的社會(huì)群體，帶動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)——21世紀(jì)朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)的新的進(jìn)步。

篇3

1.建立醫(yī)、患、保三方制約的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制

目前，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度越來越大，醫(yī)療資源的分配方式不合理，給職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支付帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為從源頭上消除這一困難，就應(yīng)積極構(gòu)建有效的管理機(jī)制，使醫(yī)、患、保三者之間形成嚴(yán)格的制約，并達(dá)到一定的平衡。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，需確定合理的醫(yī)療服務(wù)范圍，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)規(guī)范，盡量做到詳細(xì)可操作，完善藥品目錄，并對(duì)診療目錄進(jìn)行管理。同時(shí)，應(yīng)保證醫(yī)藥分開核算，分別管理，避免將醫(yī)療程序與藥品銷售進(jìn)行捆綁，從而維護(hù)藥品市場(chǎng)的正常競(jìng)爭(zhēng)秩序。為對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行量化評(píng)定，需引進(jìn)市場(chǎng)化方針，調(diào)動(dòng)起社會(huì)醫(yī)療服務(wù)，合理配置醫(yī)療資源，提高其使用效率。

2.強(qiáng)化對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支付的監(jiān)管力度

目前，我國(guó)在職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付手段方面，實(shí)行的是后付制度，且在具體實(shí)施上，應(yīng)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目來進(jìn)行付費(fèi)。在這一制度下，只有當(dāng)醫(yī)院能夠提供更高質(zhì)量的服務(wù)時(shí)，才能提高醫(yī)院的實(shí)際收益，因此對(duì)于醫(yī)院服務(wù)水平的提高有著積極的促進(jìn)作用，但這一制度也同時(shí)存在著嚴(yán)重缺陷，主要表現(xiàn)為醫(yī)患之間信息不對(duì)稱，不利于患者掌握有效的醫(yī)療服務(wù)動(dòng)態(tài)信息，使患者陷入被動(dòng)地位。為追求更高的經(jīng)濟(jì)利益，有些醫(yī)生會(huì)對(duì)參保人消費(fèi)行為進(jìn)行誘導(dǎo)，刺激消費(fèi)，這樣不僅給參保人員帶來不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也導(dǎo)致基金不當(dāng)使用，造成嚴(yán)重的資源浪費(fèi)。為避免這一現(xiàn)象，對(duì)不同情況的醫(yī)療需要進(jìn)行明確管理，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范圍。對(duì)于基金的使用，應(yīng)有辦理部門對(duì)社會(huì)進(jìn)行公開，同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，嚴(yán)格履行規(guī)定要求，實(shí)施有效的資格審查，如果發(fā)現(xiàn)有濫用基金的現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)反映，有關(guān)部門應(yīng)對(duì)此進(jìn)行處罰。

3.設(shè)立獨(dú)立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管機(jī)構(gòu)

在醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行統(tǒng)籌方面，一般是由縣級(jí)部門來完成，但由于縣級(jí)部門層次不高，區(qū)域范圍較小，使得機(jī)構(gòu)重疊現(xiàn)象十分嚴(yán)重，無論是財(cái)政與審計(jì)部門之間，還是審計(jì)部門與醫(yī)療保險(xiǎn)辦理部門之間，關(guān)系往往錯(cuò)綜復(fù)雜。如果無法實(shí)行基金的有效監(jiān)管，許多地區(qū)監(jiān)管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發(fā)生。因此，為最大程度保證基金調(diào)配的安全，應(yīng)盡快以省級(jí)統(tǒng)籌來代替縣級(jí)統(tǒng)籌，同時(shí)設(shè)立基金監(jiān)管部門，該部門獨(dú)立行使職權(quán)，對(duì)基金運(yùn)行進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督。另外，還應(yīng)對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行重新合理的定位，促使其向?qū)I(yè)化方向發(fā)展，例如可設(shè)立基金理事會(huì)，并聘用資深人員出任理事長(zhǎng)，定期公開信息。由于理事會(huì)不受行政關(guān)系束縛，因而能夠更客觀公正地展開工作。

二、結(jié)語

篇4

參考文獻(xiàn)是每篇論文都要用到的，因?yàn)樽髡咭昧怂说淖髌肪鸵谖闹凶錾蠘?biāo)記依次在文后列出來，這樣才不會(huì)讓人覺得是抄襲他人的作品。以下是學(xué)術(shù)參考網(wǎng)的小編整理的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn)，歡迎大家閱讀借鑒。

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篇5

1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營(yíng)銷的討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營(yíng)銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來。

1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲，保險(xiǎn)制度不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識(shí)、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場(chǎng)化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營(yíng)效率甚至是社會(huì)福利都受到了損害。營(yíng)銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求，促進(jìn)市場(chǎng)的均衡運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營(yíng)銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會(huì)屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動(dòng)者，通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險(xiǎn)得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長(zhǎng)勞動(dòng)力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的辦法，運(yùn)用營(yíng)銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有社會(huì)營(yíng)銷觀念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對(duì)應(yīng)的諸目標(biāo)市場(chǎng)的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會(huì)福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場(chǎng)提供所期待的滿足。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營(yíng)銷活動(dòng)，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會(huì)與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會(huì)責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)銷活動(dòng)。

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場(chǎng)化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營(yíng)銷的原理，使市場(chǎng)主體更多地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，讓更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”。

2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷設(shè)計(jì)和實(shí)施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營(yíng)銷一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價(jià)格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營(yíng)銷外，還要加上內(nèi)部營(yíng)銷和交互作用營(yíng)銷兩大因素②。內(nèi)部營(yíng)銷，就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵(lì)，全機(jī)構(gòu)都要有“營(yíng)銷”觀；交互營(yíng)銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營(yíng)銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營(yíng)銷

覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會(huì)各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個(gè)高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品，以滿足社會(huì)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷需要適應(yīng)新的形勢(shì)，突出目標(biāo)市場(chǎng)、參保人群需要、整合營(yíng)銷和醫(yī)療保障水平四個(gè)支柱，確立營(yíng)銷觀念，避免營(yíng)銷近視癥③——參保人群并非在購(gòu)買保險(xiǎn)，而是在購(gòu)買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營(yíng)銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營(yíng)銷(預(yù)測(cè)某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營(yíng)銷(設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價(jià)值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個(gè)利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營(yíng)銷機(jī)會(huì)：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷環(huán)境

黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會(huì)”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動(dòng)了社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營(yíng)銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會(huì)。從宏觀環(huán)境看，我國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)越來越強(qiáng)，各級(jí)政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時(shí)，個(gè)人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過有效地營(yíng)銷來影響購(gòu)買行為，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展參保人群的重要手段。營(yíng)銷環(huán)境的變化，要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對(duì)號(hào)入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營(yíng)銷，對(duì)潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對(duì)性設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對(duì)外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營(yíng)銷”該險(xiǎn)種的過程中，針對(duì)這類群體年齡輕、流動(dòng)性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營(yíng)銷取得了較好效果。

2.3營(yíng)銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷差異化

有別于商業(yè)保險(xiǎn)的利益定位，參保的各類人群在這個(gè)體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場(chǎng)傳播特定利益這一核心觀念的同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較商業(yè)保險(xiǎn)的不同認(rèn)知方法。首先，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，要建立一個(gè)不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動(dòng)傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險(xiǎn)相區(qū)分；第三，它要利用各種營(yíng)銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。2.4傳播營(yíng)銷：“全民醫(yī)保”下的營(yíng)銷方案

整合營(yíng)銷傳播是一種從顧客角度考慮營(yíng)銷過程的方法。在多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動(dòng)員參保手段，還必須針對(duì)不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來的缺陷。對(duì)具有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人群，要更多地采用社會(huì)營(yíng)銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營(yíng)銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠(chéng)。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營(yíng)銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對(duì)參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營(yíng)銷針對(duì)特殊人群個(gè)性化。比如，對(duì)具有固定勞動(dòng)關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對(duì)這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險(xiǎn)，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營(yíng)銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫(kù)和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)營(yíng)銷。

2.4.3新成長(zhǎng)勞動(dòng)力：網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷。新成長(zhǎng)的勞動(dòng)力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價(jià)值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對(duì)此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營(yíng)銷。直接營(yíng)銷的渠道很多，如面對(duì)面推銷、目錄營(yíng)銷、電話營(yíng)銷等。關(guān)鍵問題是營(yíng)銷渠道的構(gòu)建。針對(duì)城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺(tái)。社區(qū)平臺(tái)包括街道(社區(qū))的勞動(dòng)保障平臺(tái)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺(tái)建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動(dòng)，才能提高成功率。

3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營(yíng)銷行為討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營(yíng)銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營(yíng)銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營(yíng)銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個(gè)強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營(yíng)銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?！叭襻t(yī)?！蹦繕?biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對(duì)著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時(shí)，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)力的參保人群價(jià)值讓渡系統(tǒng)時(shí)，營(yíng)銷才能有效展開。只有確立全員的營(yíng)銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營(yíng)銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營(yíng)銷計(jì)劃體制、提高員工營(yíng)銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險(xiǎn)產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營(yíng)銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營(yíng)銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動(dòng)參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會(huì)關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場(chǎng)營(yíng)銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險(xiǎn)營(yíng)銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價(jià)值，重視多種營(yíng)銷組合，加強(qiáng)營(yíng)銷隊(duì)伍建設(shè)、營(yíng)銷社會(huì)保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營(yíng)銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.

篇6

1.1嚴(yán)格控制大型醫(yī)療設(shè)備的配置和使用

目前，醫(yī)療科技及醫(yī)療手段迅猛發(fā)展，大大提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。然而人們逐漸發(fā)現(xiàn)高新醫(yī)療技術(shù)的過度使用違背了醫(yī)療過程中的經(jīng)濟(jì)有效原則?；诖耍斜匾匦略O(shè)定新型醫(yī)療設(shè)備和新醫(yī)療技術(shù)的使用規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新設(shè)備的使用和管理工作。對(duì)此，國(guó)外已通過相應(yīng)條例來限制大型醫(yī)用設(shè)備的配置，如：1976年美國(guó)賦予了食品藥品管理局對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行審查和批準(zhǔn)的權(quán)利；德國(guó)的醫(yī)療工作委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行審核和評(píng)估，并有權(quán)決定是否將醫(yī)療新技術(shù)納入到醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍內(nèi)。

1.2建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制

有研究表明，自費(fèi)患者與公費(fèi)患者相比，人均所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用大大減少。并且總的來看，自費(fèi)患者醫(yī)療費(fèi)用的減少對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量及健康狀況的影響并不大。因此，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)制，增加病人的費(fèi)用意識(shí)可顯著控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)。如：英國(guó)在20世紀(jì)80年代即提高了藥品的自付標(biāo)準(zhǔn)；德國(guó)早在1989年即出臺(tái)規(guī)定，要求對(duì)1/3的藥品進(jìn)行定額支付，患者需自行負(fù)擔(dān)藥品的差價(jià)。上述費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制均起到了良好的控制醫(yī)療費(fèi)用的效果。

1.3加強(qiáng)政府部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理

醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格往往由醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的提供者制定，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過高是造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的又一重要原因。針對(duì)這一問題，國(guó)家要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)方式，如可實(shí)行政府統(tǒng)一定價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)商定價(jià)。通過上述手段引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)走上規(guī)范化的道路。

1.4實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)采取的主要償付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，這就造成了在醫(yī)療過程中，醫(yī)院和醫(yī)生有可能為了追求自身利益，提供大量的過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲。針對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)方式的這種弊端，各國(guó)紛紛提出了相應(yīng)的改革方法，其中實(shí)行總額控制下的預(yù)付制得到了很多國(guó)家的認(rèn)可。這種方法可有效約束醫(yī)療提供者的行為并使其共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

2醫(yī)療保險(xiǎn)在控制醫(yī)療費(fèi)用中所起到的作用

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)脑瓌t

2.1.1量入為出原則。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所支付的補(bǔ)償金額的總數(shù)必須低于醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳金額，不得超支。

2.1.2權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則。對(duì)不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象不予支付保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)參保對(duì)象應(yīng)遵循“多投多保，少投少保的原則”。

2.1.3符合保險(xiǎn)合同規(guī)范。要遵照醫(yī)療保險(xiǎn)合同條款對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行撥付，對(duì)于超出合同規(guī)定范圍之外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不予補(bǔ)償。

2.1.4有限補(bǔ)償原則。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償一般應(yīng)低于患者實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償方式

2.2.1醫(yī)療費(fèi)用供方補(bǔ)償方式。醫(yī)療費(fèi)用供方補(bǔ)償方式可大致總結(jié)如下：

（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，公開各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格?；颊咴谥委煏r(shí)對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行逐一付費(fèi)，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院按比例給付醫(yī)療費(fèi)。此類補(bǔ)償方式往往造成醫(yī)院因追求經(jīng)濟(jì)利益而增加患者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，產(chǎn)生過度醫(yī)療。

(2)按病種費(fèi)用補(bǔ)償。該方式可以有效提高醫(yī)療資源的利用效率，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本。但是具體病種的統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)難于把握，造成該補(bǔ)償方式在實(shí)際操作中難度較大，難以推廣應(yīng)用。

(3)按人頭付費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年按照所服務(wù)的人數(shù)制定付費(fèi)額度，給予醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)固定的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。該方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制能力極強(qiáng)，但同時(shí)可能導(dǎo)致患者分解入院和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量下降等情況。

(4)總額預(yù)付制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院商定，確定醫(yī)院一年的預(yù)算，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以此標(biāo)準(zhǔn)確定年度支付醫(yī)院的最高額度。屬于“預(yù)付制”類型。該方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)量方面有高度的控制權(quán)，但該補(bǔ)償方式易導(dǎo)致醫(yī)院推諉患者，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)降低等現(xiàn)象。

(5)按住院床日付費(fèi)。此類補(bǔ)償方式主要適用于不同病人的住院時(shí)間有差異但病人的日均醫(yī)療費(fèi)用比較穩(wěn)定的醫(yī)療項(xiàng)目。

2.2.2醫(yī)療服務(wù)需方補(bǔ)償方式。醫(yī)療服務(wù)需方償付方式可分為起付線、按比例自付、封頂線、混合支付4種辦法。

(1)起付線。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定最低的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償額度，患者在就醫(yī)過程中所產(chǎn)生的費(fèi)用低于最低額度的完全由個(gè)人支付，超過最低標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。該方法可集中有限的醫(yī)?；?，優(yōu)先保證高風(fēng)險(xiǎn)疾病的治療；樹立患者的費(fèi)用控制意識(shí)；另外，還可以減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)小額醫(yī)療費(fèi)用的償付，使工作量減少、工作流程得以簡(jiǎn)化。然而，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往難于確定較為合理的起付線標(biāo)準(zhǔn)。

(2)按比例自付。此方法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者按相應(yīng)比例支付住院醫(yī)療費(fèi)用。該方法可分為按固定比例自付和按變動(dòng)比例自付。其中，按變動(dòng)比例自付可根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的總費(fèi)用不同，分段設(shè)置不同的自付比例，使醫(yī)療服務(wù)的供受雙方需求得到兼顧。

(3)封頂線。該方法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)算并設(shè)定醫(yī)療費(fèi)用的封頂線，患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用在封頂線之下由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，在封頂線之上的部分則由患者自付。在醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用補(bǔ)償中設(shè)定封頂線是十分必要的，原因是隨著醫(yī)療手段和技術(shù)的飛速發(fā)展，昂貴的治療手段層出不窮，此類醫(yī)療技術(shù)極容易產(chǎn)生對(duì)患者生命質(zhì)量影響不大的過度醫(yī)療，因此設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)姆忭斁€可以規(guī)范對(duì)患者的醫(yī)療行為，解決醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療發(fā)展的無限性之間的矛盾。

(4)混合支付。將上述幾種支付辦法綜合應(yīng)用，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而能夠更加有效地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。

2.3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制

由于不同國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在較大差異，因此各個(gè)國(guó)家控制醫(yī)療費(fèi)用的政策也各不相同。但大致可以分為需方控制和供方控制兩種。

(1)醫(yī)療費(fèi)用的需方控制：通過起付線、可變自付比例的設(shè)置等方法限定患者過度醫(yī)療行為，增強(qiáng)其主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)；或提高人群預(yù)防保健的意識(shí)，改善人群的健康狀況以減少醫(yī)療需求。以上兩方面均可減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出。

(2)醫(yī)療費(fèi)用的供方控制：進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)、在實(shí)際工作中優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)的償付方式以提高醫(yī)療保險(xiǎn)金的應(yīng)用效率；加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的控費(fèi)意識(shí)，減少過度醫(yī)療行為。

2.4我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施

目前，我國(guó)大部分地區(qū)采用的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方式大多為單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。然而，該制度沒有對(duì)醫(yī)療的總費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算，無法控制醫(yī)療費(fèi)用占國(guó)家經(jīng)濟(jì)總量的比例；醫(yī)院往往因追求自身的經(jīng)濟(jì)利益而提供較多的過度醫(yī)療服務(wù)，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。這就要求我們?cè)诂F(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方法上繼續(xù)探索新的費(fèi)用控制辦法，以降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)速率，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)用更加合理。醫(yī)療費(fèi)用的控制主要包括以下幾個(gè)方面：

(1)減少過度的醫(yī)療服務(wù)：Leape首先提出了不必要醫(yī)療服務(wù)的概念，他認(rèn)為不能給病人的身體帶來好處的醫(yī)療服務(wù)均屬于不必要醫(yī)療服務(wù)。目前，我國(guó)的不必要醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象是普遍存在的，如：孫強(qiáng)對(duì)山東省部分醫(yī)院的急性闌尾炎和小兒支氣管肺炎的醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，不必要醫(yī)療費(fèi)用支出平均占到總醫(yī)療費(fèi)用支出的19%左右。

(2)采用多種支付方式：在醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際補(bǔ)償中，可根據(jù)不同患者的情況采取不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，如：對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者及外科住院的病人可采取按病種付費(fèi)；對(duì)尚沒有明確診斷的患者、內(nèi)科住院的病人可采用按住院床日付費(fèi)的方式等。

(3)引進(jìn)醫(yī)療單位的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，患者有權(quán)利選擇醫(yī)院為其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的審查，確定醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議是促進(jìn)醫(yī)院自身改革的重要手段之一，有利于醫(yī)療資源的配置更加合理化。

(4)加強(qiáng)藥品的管理也是防止醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要舉措。目前，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)藥品的流通渠道較為混亂，部分醫(yī)院為緩解醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的壓力，往往給患者大量使用自費(fèi)藥品，從而將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移到患者身上。此外，要嚴(yán)格控制藥品的利潤(rùn)，對(duì)藥品實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)，實(shí)行藥品專營(yíng)制度，簡(jiǎn)化藥品的流通過程，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

(5)明確醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素。研究顯示，病種及病情的嚴(yán)重程度、是否需要手術(shù)和住院等情況是影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素；通過控制有關(guān)影響因素，可促進(jìn)有限醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，同時(shí)減少病人的支出。

2.5醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的發(fā)展趨勢(shì)

近年來，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用控制的研究受到各國(guó)學(xué)者的充分重視，各國(guó)研究者提出了多種措施和觀點(diǎn)，雖然側(cè)重點(diǎn)各有不同，但主要目的均為控制醫(yī)療費(fèi)用的過度上漲。對(duì)各研究成果進(jìn)行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，今后對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制措施主要有如下發(fā)展趨勢(shì)：

(1)控制對(duì)象從側(cè)重需方向側(cè)重供方發(fā)展。目前，已經(jīng)有很多國(guó)家都實(shí)行了不同類型的預(yù)算控制。如：丹麥、西班牙、英國(guó)和意大利等國(guó)都實(shí)行了全面預(yù)算控制；法國(guó)、德國(guó)和比利時(shí)等國(guó)家實(shí)行了醫(yī)院預(yù)算控制。

(2)從數(shù)量性控制向結(jié)構(gòu)性控制發(fā)展。加強(qiáng)對(duì)人力資源投入的控制，逐步增加全科醫(yī)生的比例；增加預(yù)防保健和門診醫(yī)療的投入。

(3)從微觀控制向宏觀控制發(fā)展。控制重點(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移，從對(duì)醫(yī)療行為個(gè)案的微觀監(jiān)控逐步轉(zhuǎn)向更加注重整體的醫(yī)療資源的合理配置。

篇7

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，2000年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長(zhǎng)117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”

市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長(zhǎng)期以來，各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。

管理難度較大

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。

經(jīng)營(yíng)管理方法不先進(jìn)

在美國(guó)普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國(guó)還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國(guó)目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長(zhǎng)期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國(guó)雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個(gè)完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來說，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來說，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。

第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國(guó)聯(lián)?！?，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國(guó)發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。

案例：

太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國(guó)一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長(zhǎng)，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時(shí)，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。

此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡(jiǎn)單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。

個(gè)人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個(gè)人健康管理在國(guó)外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國(guó)及中國(guó)有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國(guó)人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息)，對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。

KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。

篇8

在省內(nèi)城市中和漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)頻率比較高是廈門、福州和泉州，分別占31．93％、18．52％和14．29％。比較特殊的是三明市，轉(zhuǎn)入人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于轉(zhuǎn)出人數(shù)，轉(zhuǎn)入人數(shù)占90．06％，轉(zhuǎn)出人數(shù)僅占9．94％（見表5）?！”?中體現(xiàn)出漳州和廈門、泉州之間就業(yè)人員的頻繁流動(dòng)，是廈漳泉同城化政策產(chǎn)生的效果。在推進(jìn)廈漳泉同城化的進(jìn)程中，為了加快人力資源社會(huì)保障工作的同城化，廈門，漳州和泉州在2012年下半年實(shí)現(xiàn)了三地參保居民醫(yī)?？ǖ耐腔?，大大方便三地居民跨地就醫(yī)，也大大方便了三地就業(yè)人員的流動(dòng)。醫(yī)保從廈門和泉州轉(zhuǎn)入漳州的流動(dòng)就業(yè)人員多于從漳州轉(zhuǎn)入廈門和泉州的，三明市在福建省的地理位置屬于比較內(nèi)陸，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低于漳州市，因此醫(yī)保關(guān)系從三明市轉(zhuǎn)入漳州市的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于轉(zhuǎn)出。

二、存在的問題及原因

（一）辦理流程所體現(xiàn)的問題

1．辦理時(shí)間長(zhǎng)漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心職工醫(yī)保的業(yè)務(wù)受理期是當(dāng)月的20日到次月的5日，只有15個(gè)工作日。而整個(gè)轉(zhuǎn)移流程順利辦完整需要大概19個(gè)工作日，也就是說，流動(dòng)就業(yè)人員至少要花一個(gè)多月的時(shí)間來辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移。而在這辦理期間，流動(dòng)就業(yè)人員的醫(yī)保繳費(fèi)處于中斷期，流動(dòng)就業(yè)人員在辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，是不予報(bào)銷的。由于辦理時(shí)間太長(zhǎng)而使流動(dòng)就業(yè)人員被動(dòng)的被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外，在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)無法取得醫(yī)療保險(xiǎn)的利益保障，這變相剝奪了流動(dòng)就業(yè)人員的醫(yī)療權(quán)益，影響了流動(dòng)就業(yè)人員參保的積極性。2．經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間對(duì)辦理流程做法不一根據(jù)現(xiàn)實(shí)操作中流動(dòng)就業(yè)人員的《聯(lián)系函》和《變更信息表》是以信件的方式寄出去，《聯(lián)系函》由新參保地寄給原參保地，《變更信息表》由原參保地寄給新參保地。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間常常會(huì)因?yàn)檗D(zhuǎn)遞的方式產(chǎn)生沖突。有些地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為寄的方式具有較大的麻煩性，從簡(jiǎn)的做法應(yīng)該是由轉(zhuǎn)出的就業(yè)人員直接人工地把《聯(lián)系函》和《變更信息表》帶到新就業(yè)參保地的醫(yī)保中心，然后全權(quán)交給新就業(yè)參保地醫(yī)保中心辦理。但是，有些地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是嚴(yán)格按照文件執(zhí)行的，只接收郵寄過來的資料，否則將不予辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙方?jīng)]有及時(shí)調(diào)理好辦理手續(xù)，那么就業(yè)人員的手續(xù)辦理將被暫時(shí)停滯，以至于延長(zhǎng)了辦理時(shí)間，這間接侵犯了勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

（二）辦理情況所體現(xiàn)的問題

1．用人單位醫(yī)保責(zé)任缺失雖然辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)的均為隨單位參加職工醫(yī)保，但是有些用人單位，比如私營(yíng)企業(yè)或者財(cái)政為非全額撥款的事業(yè)單位，因?yàn)樯姘l(fā)展或?yàn)榱俗非笞陨砝孀畲蠡x擇逃避社會(huì)責(zé)任———不及時(shí)與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，不與勞動(dòng)者建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不給予辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，從而不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。有些文化程度不高或醫(yī)保意識(shí)不強(qiáng)的就業(yè)人員，不向用人單位提出辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系或接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系的要求。即使就業(yè)人員提出申請(qǐng)，有些用人單位依舊坐視不理，讓勞動(dòng)者自己去辦理相關(guān)手續(xù)，然后再轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)責(zé)任。個(gè)人繳納部分和用人單位繳納的統(tǒng)籌基金全都讓員工承擔(dān)。由于用人單位不履行義務(wù)，導(dǎo)致部分流動(dòng)就業(yè)人員被迫放棄接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)，近而提高了轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的復(fù)雜程度。2．政策、流程不統(tǒng)一全國(guó)各地，都有各自獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)政策和操作辦法，在執(zhí)行中使用的信息表格不同，流程也不近相同，給醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移加大了難度，同時(shí)也增加了轉(zhuǎn)移接續(xù)的時(shí)間成本。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相對(duì)較低，目前還無法實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，且醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)也尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。技術(shù)的落后容易促使轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地?zé)o法實(shí)現(xiàn)完全的對(duì)接，由于經(jīng)濟(jì)水平的差異，許多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)在辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)仍在使用手工操作，這就導(dǎo)致了效率低下、信息失真等問題。可見，管理醫(yī)療保險(xiǎn)若沒有全部實(shí)行信息化管理，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移接續(xù)就會(huì)受到阻礙。3．省份之間繳費(fèi)比例不同醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算在各省、市之間還無法真正執(zhí)行，給跨省轉(zhuǎn)移的流動(dòng)就業(yè)人員帶來了不便，因此跨省轉(zhuǎn)移的流動(dòng)就業(yè)人員很少。區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平千差萬別，導(dǎo)致各地醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例不同。流動(dòng)就業(yè)人員在醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例不同的情況下進(jìn)行跨省轉(zhuǎn)移，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算時(shí)，該就業(yè)人員所使用的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的藥品并不是全部都能在新參保地報(bào)銷，絕大部分還得回到戶籍所在地進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨區(qū)域轉(zhuǎn)移時(shí)依舊很難成行。

三、相關(guān)建議

（一）建立多方協(xié)調(diào)機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移問題涉及面廣，各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不均衡，僅僅依靠國(guó)家出臺(tái)文件或者地方協(xié)商建立合作來解決難度較大。應(yīng)建立多方參與的開放性協(xié)作機(jī)制，中央依照地方最佳實(shí)踐的情況制定趨同目標(biāo)，由各地結(jié)合實(shí)際進(jìn)行探索，并提出實(shí)現(xiàn)趨同目標(biāo)的時(shí)間表和措施。允許地方設(shè)置政策過渡期，中央在過渡期內(nèi)及時(shí)總結(jié)并宣傳地方經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)各地相互學(xué)習(xí)，確保中央確定目標(biāo)的最終實(shí)現(xiàn)。

（二）簡(jiǎn)化流程，實(shí)現(xiàn)信息共享

建議盡快提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理手段，加速醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)進(jìn)程，建立全國(guó)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息記錄和傳遞的規(guī)范化。研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一的管理信息標(biāo)準(zhǔn)，形成省、市級(jí)中心數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣業(yè)務(wù)聯(lián)網(wǎng)，建立全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)體系的規(guī)范化。

（三）流動(dòng)就業(yè)人員提高自身醫(yī)保素質(zhì)

1．提高對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重視程度流動(dòng)就業(yè)人員應(yīng)提高對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重視程度，積極主動(dòng)了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。2．提高自身維權(quán)意識(shí)流動(dòng)就業(yè)人員首先要提高自身權(quán)利意識(shí)，用人單位無權(quán)剝奪自己享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的權(quán)利，用人單位沒有提及參保時(shí)要主動(dòng)向用人單位要求自己的醫(yī)保權(quán)利；其次，要提高自身法律意識(shí)，及時(shí)運(yùn)用法律武器保護(hù)自身權(quán)益，主動(dòng)向相關(guān)部門舉報(bào)用人單位“應(yīng)保不?！钡男袨?，懂得在上崗之前與用工單位簽訂勞動(dòng)合同并認(rèn)真閱讀合同規(guī)定。

（四）注重商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展

篇9

參保意愿是多因素共同作用的結(jié)果。為檢驗(yàn)大學(xué)生是否參保的客觀影響因素的統(tǒng)計(jì)顯著性，現(xiàn)采用二元概率分析，利用Logit模型，對(duì)803名大學(xué)生的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行了計(jì)量分析。模型中用到的解釋變量主要包括4項(xiàng)，即性別(L1)、所在年級(jí)(L2)、家庭住所(L3)和健康狀況(L4)。因大學(xué)生年齡段比較集中，這里不再對(duì)年齡分段做變量分析，以上變量均采用在兩種可能性之間進(jìn)行選擇的定性數(shù)據(jù)形式。用Eviews統(tǒng)計(jì)分析軟件，將賦值后的數(shù)據(jù)進(jìn)行模型化處理，可得結(jié)論:若顯著水平為0．05，L2的P值為0．1449，可知變量L2不顯著，即學(xué)歷對(duì)是否參保并無顯著影響?，F(xiàn)剔除L2變量，重新以L1、L3、L4這3項(xiàng)變量計(jì)算模型，結(jié)果得出:L1的P值為0．0000、L3的P值為0．0000、L4的P值為0．0491，檢驗(yàn)全部通過?？梢姡琇1、L3、L4對(duì)P值具有較大的影響，其中L1的影響大于L3，而L4為反向影響，即性別和家庭所在地是參保的積極影響因素，健康狀況與是否參保呈負(fù)相關(guān)，具有消極影響因素。

2結(jié)果

2．1問題現(xiàn)狀

2．1．1城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的認(rèn)識(shí)及了解度

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在獲得健康信息的渠道中，大學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)獲得的有75．8%;通過新聞廣告認(rèn)識(shí)的有43．2%;通過醫(yī)療書籍獲得的有42．5%;通過選修課獲知的有18．4%;通過講座和報(bào)告的有17．7%;其他方式有8．3%。在參保的群體中，認(rèn)為非常了解城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的學(xué)生只占5．4%;知道一些但不全面的占71．1%;完全不了解的占23．5%。由上述信息傳播的交叉數(shù)據(jù)中可以得出，大學(xué)生獲得健康信息的最主要渠道是網(wǎng)絡(luò)，參加了城鄉(xiāng)醫(yī)保的學(xué)生占80．8%;沒有參加占19．2%，其中有64．1%的學(xué)生已經(jīng)參加其他種類醫(yī)療保險(xiǎn)，有27．6%的不了解該項(xiàng)政策內(nèi)容、不知如何參加。顯然網(wǎng)絡(luò)及其他有效途徑的宣傳并沒有被相關(guān)部門重視，部分學(xué)生對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)保制度還是一知半解，這離我國(guó)基本醫(yī)保100%參保率的目標(biāo)還存在一定差距。

2．1．2城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的效果及認(rèn)可度

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生認(rèn)為參加城鄉(xiāng)醫(yī)保能緩解家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的占45．1%;認(rèn)為沒有作用的占24．8%;不清楚的占30．0%，大學(xué)生對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保就制度層面分析，能夠起到減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。另外，認(rèn)為推行大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保非常有必要的學(xué)生占59．3%;認(rèn)為無所謂、有沒有都行的學(xué)生占27．6%;還有13．1%的學(xué)生說不清楚。由此可以看出，有近6成的學(xué)生認(rèn)為推行城鄉(xiāng)醫(yī)保非常有必要，說明大學(xué)生極力推行并相對(duì)比較認(rèn)可城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。結(jié)合實(shí)地調(diào)研的情況，大學(xué)生對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度制定與運(yùn)行兩方面的認(rèn)可是相互矛盾的，被調(diào)查的學(xué)生普遍反映因?yàn)椴惶私猬F(xiàn)行的醫(yī)保制度，所以無法做出確切的判斷和選擇，雖然已參保，但對(duì)實(shí)施中運(yùn)行效果的認(rèn)可度相對(duì)并不高。

2．1．3城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的使用及滿意度

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用全部自負(fù)的占54．4%;部分報(bào)銷的占42．5%;全部報(bào)銷的只占2．9%，有超過半數(shù)的學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用選擇全部自負(fù)。由于醫(yī)保報(bào)銷的使用率不高，造成大學(xué)生對(duì)現(xiàn)行制度運(yùn)行的評(píng)價(jià)不是很滿意。醫(yī)保制度的重要部分是報(bào)銷的比例，認(rèn)為報(bào)銷比例很高的占4．5%，比較高的占10．2%，合計(jì)14．7%;認(rèn)為報(bào)銷比例中等的占37．4%;認(rèn)為報(bào)銷比例比較低的占8．8%，很低的占5．6%，認(rèn)為報(bào)銷比例低的合計(jì)為14．4%;與認(rèn)為報(bào)銷比例高的基本相當(dāng)，不清楚的占33．5%。由此可看出，大學(xué)生認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷比例并不算高，對(duì)制度實(shí)效性的滿意度相對(duì)較低。

2．1．4辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷的情況及評(píng)價(jià)

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，首先在本地醫(yī)保報(bào)銷的難易程度，認(rèn)為很方便的占6．2%，認(rèn)為方便的占19．9%，認(rèn)為一般的占23．8%，認(rèn)為比較方便的占10．3%，認(rèn)為很不方便的占16．9%，沒辦理過、不清楚的占22．8%，認(rèn)為方便程度一般及以上的占60．3%;其次在異地產(chǎn)生醫(yī)保報(bào)銷，認(rèn)為辦理手續(xù)很方便的占3．6%，認(rèn)為方便的占12．8%，認(rèn)為一般的占19．1%，認(rèn)為比較方便的占3．5%，認(rèn)為很不方便的占14．2%，沒辦理過、不清楚的占46．8%，認(rèn)為方便程度一般及以上的占39%。由此可以看出，本地辦理報(bào)銷有6成的學(xué)生認(rèn)為比較方便，而在異地辦理報(bào)銷手續(xù)，有4成的學(xué)生認(rèn)為比較方便。總體來說，辦理醫(yī)保手續(xù)繁瑣，異地辦理比本地更加不便。

2．2原因探討

2．2．1學(xué)生參保的可行性與必要性

雖然有超過半數(shù)的學(xué)生醫(yī)療費(fèi)是全部自負(fù)，但那僅僅是醫(yī)療費(fèi)發(fā)生較少的情況。對(duì)于部分家庭一二百元目前已經(jīng)不能產(chǎn)生負(fù)擔(dān)，城鄉(xiāng)醫(yī)保的初衷原本也是通過全市的統(tǒng)籌，當(dāng)遇到大病時(shí)能起到救助的作用，如重大疾病門診醫(yī)療費(fèi)，一檔參保學(xué)生每人每學(xué)年限報(bào)10萬元;二檔參保學(xué)生每人每學(xué)年限報(bào)12萬元，當(dāng)出現(xiàn)這樣的情況時(shí)能夠大大的減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大學(xué)生是一個(gè)年輕的群體，身體正處于比較健康和免疫力較高的狀態(tài)，近些年來，由于學(xué)習(xí)、就業(yè)及生活等各種壓力的多重影響，身體素質(zhì)開始下滑，很多疾病開始趨于年輕化，肥胖病及心理疾病等方面的醫(yī)保需求在增長(zhǎng)，亞健康問題日益突出，疾病風(fēng)險(xiǎn)正隨著現(xiàn)代大學(xué)生的生活環(huán)境和生活習(xí)慣的改變而改變，大學(xué)生健康狀況不容忽視，這就彰顯了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性。

2．2．2多渠道全方位來獲得健康信息

由于大學(xué)生醫(yī)保是由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理，有其特殊性，大學(xué)生又具有聚集、文化水平高等特點(diǎn)，在宣傳上，讓每一個(gè)學(xué)生都了解，并不是難事。然而，部分大學(xué)生反映由于不太了解現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)保制度，無法做出確切的判斷和選擇，所以政府、學(xué)校及相關(guān)部門在組織、宣傳城鄉(xiāng)醫(yī)保方面還有更細(xì)致的工作要做。目前網(wǎng)絡(luò)比較發(fā)達(dá)，大學(xué)生又是新生代，對(duì)于信息的獲取網(wǎng)絡(luò)獲得是很正常的，相對(duì)于新聞廣告和醫(yī)療書籍等，學(xué)校傳統(tǒng)的選修課、講座和報(bào)告等形式卻排在了后面。因此，推行多渠道全方位來宣傳醫(yī)保政策，進(jìn)一步提高大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度，使其更進(jìn)一步的了解和掌握醫(yī)保經(jīng)辦流程及各種業(yè)務(wù)辦理，有助于實(shí)現(xiàn)大學(xué)生基本醫(yī)保100%參保率的目標(biāo)，進(jìn)而推動(dòng)重慶市醫(yī)保事業(yè)健康和諧發(fā)展。

2．2．3城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷的效用與水平不高

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生1年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)在100元以下的占38．0%。然而，現(xiàn)行制度中醫(yī)保報(bào)銷的起付線是100元，直接導(dǎo)致這部分學(xué)生只能全部支付，不能享受醫(yī)保報(bào)銷的優(yōu)惠。1年內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)在100～200元之間的占24．7%，即使超過了醫(yī)保報(bào)銷的起付點(diǎn)，由于辦理報(bào)銷并不方便甚至不知道怎么辦理，況且沒有高出多少，這部分學(xué)生就放棄報(bào)銷。所以基于該問題，推高了大部分學(xué)生在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)選擇全部自負(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為繳保費(fèi)水平很高的占4．9%，認(rèn)為比較高的占24．3%，認(rèn)為水平一般的占57．9%，只有5．0%的認(rèn)為比較低或很低，還有8．0%的認(rèn)為不太清楚。大學(xué)生不是創(chuàng)收而是消費(fèi)的群體，繳保費(fèi)用基本是需要由家庭來支付，在社會(huì)上這繳費(fèi)水平看似很低，對(duì)于學(xué)生來說，就顯得有點(diǎn)偏高。

2．2．4城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷的比例不高且繁瑣

因?yàn)椤皥?bào)銷金額=(單次醫(yī)藥費(fèi)－自付費(fèi)用－起付線)×支付比例”中自負(fù)費(fèi)用占的比重較大，由于醫(yī)院開藥時(shí)并不是只選擇醫(yī)療報(bào)銷欄目?jī)?nèi)的藥品，所以有時(shí)盡管看病花費(fèi)大量資金，體現(xiàn)在報(bào)銷金額上卻很低，造成部分大學(xué)生認(rèn)為報(bào)銷比例不高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示了大學(xué)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序的評(píng)價(jià)不高，辦理手續(xù)復(fù)雜繁瑣，這主要是因?yàn)檗k理時(shí)需要出具相關(guān)的票據(jù)和證明諸多，基本的手續(xù)應(yīng)具有身份證、醫(yī)?？?、醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、處方等，特別是在外地就醫(yī)者，需要的票據(jù)和證明更多更麻煩，如出院證明、醫(yī)院級(jí)別證明、外地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)及外地就醫(yī)申報(bào)登記等。由此可見，醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)相對(duì)麻煩，尤其外地就醫(yī)時(shí)更加不方便，大學(xué)生在辦理相關(guān)的全部手續(xù)需要花費(fèi)的時(shí)間和精力較多，難度較大，因此給學(xué)生造成選擇困惑。

3結(jié)論與建議

3．1結(jié)論

通過調(diào)查問卷和計(jì)量分析，可以得出:第一，基本的客觀情況中，性別和家庭所在地是參保意愿的積極影響因素，健康狀況是參保意愿的消極因素，學(xué)歷對(duì)參保意愿并無顯著影響;第二，參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的大學(xué)生比例并不低，但離我國(guó)基本醫(yī)保的100%參保目標(biāo)還有一定差距，而且女生參保比例多于男生，城鎮(zhèn)戶口的參保比例高于農(nóng)村;第三，辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，還不是很方便，而且異地辦理補(bǔ)償手續(xù)比本地辦理更加麻煩;第四，大學(xué)生對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的了解度并不高，有超過兩成的學(xué)生完全不了解重慶市大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保制度;第五，大學(xué)生對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保有很多的期待，如提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、包含更多疾病種類、政策改進(jìn)方向、補(bǔ)償比例等方面。

3．2建議

3．2．1加大宣傳教育力度，增強(qiáng)參保意識(shí)

有針性地對(duì)大學(xué)生群體進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的宣傳教育，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)，做好城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)的政策宣傳工作和政策咨詢工作。如以網(wǎng)絡(luò)宣傳為主，同時(shí)開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保的知講座、選修課、創(chuàng)辦宣傳欄等，讓每一個(gè)大學(xué)生都能認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，有效地調(diào)動(dòng)大學(xué)生參保的積極性，使大學(xué)生充分了解醫(yī)保政策帶來的好處，通過醫(yī)保平臺(tái)真實(shí)體驗(yàn)到參保的重大意義。在新學(xué)年之際有必要集中開展宣傳教育、醫(yī)保辦理、續(xù)保繳費(fèi)相關(guān)方面工作，讓大學(xué)生了解城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的特點(diǎn):如政府補(bǔ)貼、繳費(fèi)較少、待遇較高等，正確引導(dǎo)并加強(qiáng)大學(xué)生的參保意識(shí)，使大學(xué)生認(rèn)識(shí)到醫(yī)保制度對(duì)保障學(xué)生的利益的重要性，從而形成大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保工作運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制［7］。

3．2．2改進(jìn)補(bǔ)償程序與水平，增強(qiáng)吸引力

城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)償程序繁復(fù)，導(dǎo)致了報(bào)銷難度加大，無疑成為大學(xué)生參保的一大障礙［8］。加強(qiáng)制度創(chuàng)新，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，提高工作效率兼顧成本控制，形成信息化管理模式，切實(shí)發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)保對(duì)大學(xué)生的健康保障作用。首先，對(duì)大學(xué)生這一特殊群體，有針對(duì)性地制定關(guān)于寒暑假期間大學(xué)生就醫(yī)和跨地區(qū)就醫(yī)管理辦法:如外地就醫(yī)的大學(xué)生在辦理報(bào)銷補(bǔ)償時(shí)，所需的醫(yī)院級(jí)別證明、轉(zhuǎn)區(qū)外就醫(yī)手續(xù)或區(qū)外就醫(yī)申報(bào)登記可由學(xué)校相關(guān)部門代辦，緩解大學(xué)生醫(yī)療報(bào)銷難度;其次，由于大學(xué)生極少患病住院，因此要提高門診補(bǔ)償額度，適當(dāng)降低住院和門診報(bào)銷的起付線，提高封頂線，降低自負(fù)比例。全面推行以大病住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療需求，提高補(bǔ)償水平，使大學(xué)生具有更高的參保積極性，增強(qiáng)醫(yī)保的吸引力。

3．2．3借鑒國(guó)外的成熟經(jīng)驗(yàn)，推行強(qiáng)制參保

城鄉(xiāng)醫(yī)保屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇，從理論上說應(yīng)該具有強(qiáng)制性［9］。雖然無收入來源的大學(xué)生基本上是靠家庭供給，大學(xué)生又作為特殊的群體正是身體健壯的黃金時(shí)段，直接導(dǎo)致參保意識(shí)不高，全面推行強(qiáng)制參保無疑具有一定難度，但是針對(duì)大學(xué)生群體，只有繳納了基本醫(yī)保費(fèi)用，才能更好的明確權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，當(dāng)患病時(shí)切實(shí)減輕國(guó)家、學(xué)校及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使大學(xué)生真正體會(huì)政策實(shí)施的優(yōu)越性。國(guó)外大學(xué)生醫(yī)保制度幾乎都采取強(qiáng)制參保原則，如德國(guó)、新加坡、英國(guó)、日本等，這些國(guó)家要求大學(xué)生必須參加醫(yī)療或相關(guān)保險(xiǎn)才能注冊(cè)入學(xué)［10］。據(jù)以往研究表明，實(shí)行強(qiáng)制參保原則，能更好地規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇現(xiàn)象、保證大學(xué)生全部參保同時(shí)享受相應(yīng)的優(yōu)惠政策、使城鄉(xiāng)醫(yī)保真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)的作用和互助共濟(jì)的功能。

3．2．4政府主導(dǎo)，建立多層次的醫(yī)療保障體系

篇10



目前，我國(guó)一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，附加了一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的規(guī)定

我國(guó)絕大多數(shù)?。ㄊ?、區(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿25年，女性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿20年，其退休時(shí)才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；達(dá)不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第11條，本規(guī)定實(shí)施后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年，女滿20年，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定實(shí)施前參加工作、實(shí)施后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對(duì)上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，必須達(dá)到養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)者不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。若當(dāng)前，我國(guó)大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件是，最低累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計(jì)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計(jì)繳費(fèi)年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。現(xiàn)在，即使該職工愿意補(bǔ)足企業(yè)和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。

2．達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，就會(huì)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后參加工作的，累計(jì)繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會(huì)獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件比養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計(jì)是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人，可以在即將退休時(shí)，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時(shí)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。可見，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的設(shè)計(jì)，可以起到防止道德風(fēng)險(xiǎn)、防止個(gè)人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些企業(yè)就會(huì)不履行依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。有些企業(yè)就會(huì)在有即將退休的職工時(shí)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在企業(yè)沒有即將退休的職工時(shí)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這樣會(huì)使一些企業(yè)不愿意履行繳費(fèi)義務(wù)，就會(huì)影響到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的依法、足額征繳。

（3）可以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，目的在于防止繳費(fèi)年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。如果一個(gè)職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費(fèi)義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這對(duì)于長(zhǎng)期履行繳費(fèi)義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這會(huì)減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認(rèn)為，我國(guó)一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）過長(zhǎng)，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達(dá)到法定退休年齡、年老退休時(shí)，可能會(huì)達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的受益資格條件，將會(huì)成為無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的社會(huì)群體。其理由主要有以下四個(gè)方面：

第一，勞動(dòng)者面臨失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)比較大。目前，我國(guó)勞動(dòng)市場(chǎng)處于勞動(dòng)力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動(dòng)者在勞動(dòng)市場(chǎng)上處于弱勢(shì)地位，企業(yè)在勞動(dòng)市場(chǎng)處于強(qiáng)勢(shì)地位，勞動(dòng)者時(shí)刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。勞動(dòng)者失業(yè)后，就會(huì)失去繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依托——企業(yè)，就會(huì)不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因此，對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大、失業(yè)頻率較高的勞動(dòng)者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在買方勞動(dòng)市場(chǎng)條件下，一方面是勞動(dòng)者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局公布的資料顯示，在過去4年對(duì)9680戶繳費(fèi)單位進(jìn)行的專項(xiàng)審計(jì)顯示，64.54%的被審計(jì)單位存在漏、逃社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)問題。北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的有關(guān)人士介紹，繳費(fèi)單位漏繳、少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的主要方法是在繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)，而以各種理由不給臨時(shí)工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。一些勞動(dòng)者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不敢維護(hù)自己的合法權(quán)益；否則，就會(huì)失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費(fèi)義務(wù)，勞動(dòng)者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強(qiáng)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動(dòng)者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也會(huì)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門不進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的群體中，這部分人將會(huì)占很大比例。這對(duì)于勞動(dòng)者來說，也是不公平的。反過來，政府對(duì)于勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

第四，我國(guó)法定退休年齡比較低。目前，我國(guó)法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國(guó)教育制度的延長(zhǎng)，勞動(dòng)者實(shí)際就業(yè)的平均勞動(dòng)年齡大約為20歲。這也就是說，即使個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，實(shí)際上意味著個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)需要用大約50%—70%的時(shí)間履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費(fèi)受益資格條件的規(guī)定，對(duì)大多數(shù)勞動(dòng)者來說，是難以達(dá)到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)相悖。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)是，實(shí)現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。累計(jì)繳費(fèi)男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會(huì)使許多履行了繳費(fèi)義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障時(shí)，由于達(dá)不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)個(gè)人生命周期理論，個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的80%是在退休后的時(shí)間里花費(fèi)的?？梢?，社會(huì)群體中，最需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，減少政府財(cái)政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。

（3）苛刻的受益條件，對(duì)于未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人是不公平的。對(duì)于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費(fèi)義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時(shí)，卻因?yàn)檫_(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也是不公平的。同樣，對(duì)于個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時(shí)，只能一次性結(jié)清個(gè)人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這對(duì)于個(gè)人來說，也是不公平的。例如，對(duì)于履行了18年繳費(fèi)義務(wù)的女職工和23年繳費(fèi)義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動(dòng)者一樣，長(zhǎng)期履行了繳費(fèi)義務(wù)，只是由于達(dá)不到苛刻的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的制度設(shè)計(jì)對(duì)于大部分勞動(dòng)者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會(huì)有許多勞動(dòng)者由于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會(huì)促使勞動(dòng)者放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高的勞動(dòng)者群體來說，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，預(yù)期個(gè)人達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，就會(huì)主動(dòng)放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就會(huì)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。勞動(dòng)者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，依然需要國(guó)家提供醫(yī)療救助的保障。我國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個(gè)子女供養(yǎng)1個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個(gè)子女供養(yǎng)幾個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個(gè)人面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，難以通過家庭成員的互濟(jì)互助加以分散，其醫(yī)療費(fèi)用的最終承擔(dān)者只能是國(guó)家，政府的負(fù)擔(dān)并沒有減輕。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的改進(jìn)措施

基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度苛刻的受益條件，降低履行繳費(fèi)義務(wù)的年限，可以將履行繳費(fèi)義務(wù)的時(shí)間降低為累計(jì)繳費(fèi)滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時(shí)間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動(dòng)者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實(shí)現(xiàn)全民保障的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。這樣設(shè)計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的理由主要有以下三個(gè)方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件是勞動(dòng)者可以接受的。這一受益資格的時(shí)間限制，大約相當(dāng)于勞動(dòng)年齡的1/3—1/4，是勞動(dòng)者可以接受的，也是勞動(dòng)者較容易達(dá)到的，可以激勵(lì)勞動(dòng)者積極履行繳費(fèi)義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計(jì)繳費(fèi)年限相比，設(shè)置15年的累計(jì)繳費(fèi)年限可以使勞動(dòng)者比較容易達(dá)到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費(fèi)用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以鼓勵(lì)職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源，從而形成制度運(yùn)作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也可以防止個(gè)人因擔(dān)心繳費(fèi)年限過長(zhǎng)、達(dá)不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格實(shí)施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計(jì)就是盡善盡美的，需要?jiǎng)趧?dòng)和社會(huì)保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性運(yùn)作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：

1．強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度。目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即使職工個(gè)人愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無法繳費(fèi)。鑒于企業(yè)在履行繳費(fèi)義務(wù)中的特殊作用，勞動(dòng)和社會(huì)保障管理部門進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

2．盡快擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。隨著勞動(dòng)者就業(yè)難度的加大，許多勞動(dòng)者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動(dòng)者到非公有制企業(yè)勞動(dòng)、就業(yè)，即使履行了勞動(dòng)的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這些勞動(dòng)者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的風(fēng)險(xiǎn)。由此，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，尤其是擴(kuò)大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，勞動(dòng)者退休后才能達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。；否則，即使勞動(dòng)者履行了20年或25年的勞動(dòng)義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的方式。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式主要是企業(yè)代扣代繳，個(gè)人缺乏有效的繳費(fèi)渠道，如果個(gè)人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也沒有繳費(fèi)的渠道。這就意味著，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，就有可能喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益的資格，這對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的社會(huì)群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，會(huì)進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大社會(huì)的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費(fèi)的個(gè)人、失業(yè)人員、鐘點(diǎn)工等繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴(kuò)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式，可以委托各地人才交流中心等管理機(jī)構(gòu)，個(gè)人、鐘點(diǎn)工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)、繳費(fèi)手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人擁有依法繳費(fèi)的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。在買方市場(chǎng)條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會(huì)處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的可能性比較高。為了保護(hù)這部分職工的利益，國(guó)家有必要出臺(tái)法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動(dòng)合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。

參考文獻(xiàn)：

［1］北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號(hào)）［S］．北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局網(wǎng)站．