導語：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據(jù)《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱暫行辦法），制定本細則。

參保與繳費

第一條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍：

（一）我市轄區(qū)內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的具有城鎮(zhèn)戶籍、18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

（二）具有我市城鎮(zhèn)戶籍，在我市轄區(qū)內(nèi)中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生。下同）、定居的少年兒童。

（三）不屬我市城鎮(zhèn)戶籍，父母在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)，且有一方參加了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，隨父母在我市轄區(qū)內(nèi)生活、上學18周歲（含18周歲）以下的農(nóng)民工子女。

（四）轉(zhuǎn)為我市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民和戶籍新轉(zhuǎn)入我市的城鎮(zhèn)居民，按自然年度轉(zhuǎn)換可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（五）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員，原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一致，以縣市為統(tǒng)籌單位，全市執(zhí)行統(tǒng)一政策和標準。2007年**區(qū)、渭城區(qū)和市高新區(qū)先隨市本級實行市級統(tǒng)籌。待條件成熟后，在全市范圍內(nèi)實行市級統(tǒng)籌。

第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費手續(xù)時間，此段時間參保的城鎮(zhèn)居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費用。

2008年后新辦理參保手續(xù)的城鎮(zhèn)居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時應由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮(zhèn)居民的參保登記及繳費時間，2009年及以后每年參保時間根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保情況另行確定。

已參保城鎮(zhèn)居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費期，由城鎮(zhèn)居民到所屬社區(qū)復核并確定繳費標準后到指定銀行繳納新年度應由個人繳納的醫(yī)療保險費用；未按時繳納新年度醫(yī)療保險費的可于次年2月1日至2月底補繳，但須按中斷繳費的規(guī)定設置醫(yī)療保險待遇等待期（從繳費的次月算起）。

第四條參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人繳費全額退費手續(xù)。

第五條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學生，當年繳納的醫(yī)療保險費不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保居民當年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。

第六條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以家庭為繳費單位（家庭成員中除參加我市城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對象首次參保時須提供以下資料：

（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學生、兒童除外），家庭成員的醫(yī)療保險證或醫(yī)療保險卡。

（二）低保人員提供上月由民政部門發(fā)放的領取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。

（三）重度殘疾人提供二級以上《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學生、兒童除外）、戶口簿。

（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人三個條件）提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門出具的證明。

（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。

（六）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的證明。

（七）屬本市城鎮(zhèn)集體戶籍的中專、技校學生，由學校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料。

（八）新生兒由其父母提供戶口簿。

（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。

上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區(qū)公示一周，無異議后參保時由社區(qū)提供公示證明。

第七條續(xù)保繳費時須提供以下材料

（一）戶口發(fā)生變動的居民辦理續(xù)保手續(xù)時須提供戶口發(fā)生變動的相關資料。

（二）低保人員續(xù)保繳費時須提供續(xù)保繳費上月領取低保金發(fā)放存折。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。

第八條新參保城鎮(zhèn)居民首先在戶籍所在社區(qū)勞動保障服務站（所）填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭成員參保登記表》，社區(qū)勞動保障服務站（所）審核參保人員資格。

第九條參保登記結(jié)束后，城鎮(zhèn)居民持社區(qū)打印的繳費單據(jù)在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復核相關資料并確認繳費后，將參保居民的醫(yī)療保險卡下發(fā)到社區(qū)勞動保障服務站（所），參保居民領取醫(yī)療保險卡。

中專、技校、學生由學校統(tǒng)一到所在社區(qū)按上述程序辦理。

第十條咸陽市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的繳費標準：

（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按每人每年200元標準籌集。個人繳納160元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區(qū)財政4.8元）。

其中，對屬于低保對象、重度殘疾人（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮(zhèn)居民個人繳納100元，財政補助100元（中央財政50元，省級財政30元，市級財政8元，縣市區(qū)財政12元）；對屬于喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員的個人繳費部分，由政府全額給予補助，從城市醫(yī)療救助資金中列支（市城市醫(yī)療救助承擔40元，縣市區(qū)城市醫(yī)療救助承擔60元）。

（二）城鎮(zhèn)中小學階段的學生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標準籌集。個人繳納30元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區(qū)財政4.8元）。

其中，對屬于低保對象的或重度殘疾（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）的中小學階段的學生、少年兒童個人繳納20元，財政補助50元（中央財政25元，省級財政15元，市級財政4元，縣市區(qū)財政6元）。

第十一條財政補助資金按上述標準由各級財政按年度直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，市財政部門按補助標準按年度撥入各縣市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。**區(qū)、渭城區(qū)和高新區(qū)應承擔的財政補助資金由區(qū)財政按年度直接匯入市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第十二條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“收支兩條線”的規(guī)定，實行財政專戶管理，單獨建帳核算，封閉運行。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準需要調(diào)整時，由勞動和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報經(jīng)市人民政府批準后實施。

基本醫(yī)療保險待遇

第十四條城鎮(zhèn)居民參保繳費后按有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇（2007年按1/4年度享受）。

第十五條參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費實行起付標準金和最高支付限額控制。

（一）城鎮(zhèn)居民住院起付標準金為：社區(qū)定點衛(wèi)生服務中心150元、一級定點醫(yī)療機構(gòu)或掛社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元、二級定點醫(yī)療機構(gòu)450元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)（含轉(zhuǎn)院）600元（參保城鎮(zhèn)居民每住一次院需繳一次住院起付標準金）

（二）一個參保年度內(nèi)18周歲以下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為2.4萬元。

第十六條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級定點醫(yī)療機構(gòu)首診制及轉(zhuǎn)院登記審批制度，患?？萍膊　盒阅[瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇定點醫(yī)院住院治療。確需在二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的城鎮(zhèn)居民由接診醫(yī)院醫(yī)保科審批?；计胀膊⌒柙诙壱陨隙c醫(yī)療機構(gòu)（含二級）住院治療的患者，原則上須持有下一級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。

經(jīng)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)治療病情緩解或需康復、維持治療的城鎮(zhèn)居民，二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)應及時轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務中心或一級定點醫(yī)療機構(gòu)。

確需住院治療的參保城鎮(zhèn)居民應遵守雙向轉(zhuǎn)診原則并持本人咸陽市醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科辦理住院手續(xù)。住院病種符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病種目錄（18周歲以下城鎮(zhèn)居民住院病種目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）的，出院時，除個人自付部分（起付標準金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其余符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用由統(tǒng)籌基金支付，用醫(yī)療保險卡直接結(jié)算。

第十七條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)每一次住院可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用總額在起付標準以上、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保居民個人分擔。參保城鎮(zhèn)居民在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔65%；參保城鎮(zhèn)居民在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔55%；參保城鎮(zhèn)居民在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，個人負擔45%；參保城鎮(zhèn)居民在社區(qū)定點衛(wèi)生服務機構(gòu)住院，個人負擔35%。其余部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第十八條基本醫(yī)療保險用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2005版）（以下簡稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮(zhèn)居民住院用藥目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）?！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M用，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付；乙類藥品費用的自付比例為：乙類藥品總費用在5000（含5000）元以下，個人先自付10%；乙類藥品總費用在5000-7500（含7500）元，個人先自付12%；乙類藥品總費用在7500-10000（含10000）元，個人先自付15%；乙類藥品總費用在10000元以上，個人先自付20%。剩余費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

中藥飲片及藥材費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付外，剩余部分按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

第十九條搶救、手術使用全血或成份血，個人自付費用的20%，剩余費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

第二十條材料費用（冠脈支架、髖關節(jié)、永久起搏器除外）按下表規(guī)定比例自付（非分段計算），按自付比例自付后余下的費用與其他符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

材料費用自付比例表

總費用參?；颊咦愿侗壤?/p>

1000(含1000)元以下25%

1000-3000(含3000)元35%

3000-8000(含8000)元40%

8000-15000(含15000)元45%

15000元以上50%

第二十一條600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項目的費用，參保城鎮(zhèn)居民先自付總費用的20%，剩余可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用按下表規(guī)定實行三方分擔：

醫(yī)療機構(gòu)

級別患者自付（%）醫(yī)療機構(gòu)承擔（%）統(tǒng)籌基金

支付（%）

三級452035

二級371845

一級291655

參保患者在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)行支架植入（冠心?。⒂谰闷鸩髦踩爰绑y關節(jié)置換按下表規(guī)定三方分擔：

治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）醫(yī)療機構(gòu)承擔（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

三級二級三級二級三級二級三級二級

冠心病支架植入（一個支架）27000260006059873234

冠心病支架植入（二個支架）39000380006059873234

冠心病支架植入（三個支架）51000500006059873234

永久單腔

起搏器植入21000200006059873234

永久雙腔

起搏器植入38000370006059873234

人工半髖

關節(jié)置換19000180006059873234

人工全髖

關節(jié)置換26000250006059873234

支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節(jié)≤9000元；人工全髖關節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。

第二十三條參保患者轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機構(gòu)治療其費用個人先全額墊付，治療結(jié)束后，持正式有效票據(jù)、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、醫(yī)療保險卡到所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用扣除三級定點醫(yī)院起付標準金后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關節(jié)置換除外）。

參?；颊咿D(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機構(gòu)行支架植入（冠心?。?、永久起搏器植入及髖關節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔：

治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

冠心病支架植入

（一個支架）270007030

冠心病支架植入

（二個支架）390007030

冠心病支架植入

（三個支架）510007030

永久單腔起搏器植入210007030

永久雙腔起搏器植入380007030

人工半髖關節(jié)置換190007030

人工全髖關節(jié)置換260007030

支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節(jié)≤9000元；人工全髖關節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。

第二十四條參保城鎮(zhèn)居民患精神疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關政策規(guī)定的費用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付40%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標準）。

第二十五條結(jié)核病在?？贫c醫(yī)療機構(gòu)住院治療在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付45%；費用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付40%；費用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付35%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標準）。

第二十六條應用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用；進行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和中子治療項目的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用，參?；颊呦茸愿犊傎M用的70%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付30%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標準）。

第二十七條部分普遍開展的高新技術治療項目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用，按下列規(guī)定支付：

符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用在5000（含5000）元以下的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付15%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標準）。

第二十八條參保城鎮(zhèn)居民（不含異地就醫(yī)人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關政策規(guī)定的費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付40%。

大額慢性病門診的治療范圍：

(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；

(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；

(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；

(四)、惡性腫瘤化療；

(五)、器官移植術后抗排異反應用藥；

(六)、白血病治療用藥；

上述（一）、（二）項符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用僅指治療及材料費用，其余各項不含檢查及化驗費用。

第二十九條參保城鎮(zhèn)居民外出期間發(fā)生急診在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療費用，凡符合我市病種目錄規(guī)定的病種，憑社區(qū)出具的證明、門診病歷、正式有效票據(jù)、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、咸陽市醫(yī)療保險卡等到所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。起付標準金按我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行，每次可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付（含起付標準金及參保職工個人負擔比例）的最高限額為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院3060元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院2360元，一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院1410元。除去起付標準金后三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，扣除我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準金后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%。

參?；颊呒痹\行支架植入（冠心?。?、永久起搏器植入及髖關節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔：

治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

三級二級三級二級三級二級

冠心病支架植入（一個支架）270002600072702830

冠心病支架植入（二個支架）390003800072702830

冠心病支架植入（三個支架）510005000072702830

永久單腔

起搏器植入210002000072702830

永久雙腔

起搏器植入380003700072702830

人工半髖

關節(jié)置換190001800072702830

人工全髖

關節(jié)置換260002500072702830

支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節(jié)≤9000元；人工全髖關節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。

第三十條對參保居民連續(xù)參保，且五年內(nèi)未享受醫(yī)療保險待遇的，首次發(fā)生應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用個人自付比例降低2個百分點。

第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發(fā)生未報銷醫(yī)療費的）可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，由參保城鎮(zhèn)居民年檢后年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付?？鐓⒈Ｄ甓龋ㄒ詤⒈３擎?zhèn)居民實際應年檢的時間為準）一個季度內(nèi)未報銷的醫(yī)療費，視為自動放棄，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

參保城鎮(zhèn)居民在當年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用在次年2月底前報銷，逾期視為自動放棄，報銷費用由上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第三十二條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學生，自報到之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第三十三條參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費期間和基本醫(yī)療保險待遇等待期內(nèi)不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第三十四條暫行辦法施行后，6個月內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記和繳費手續(xù)的，從參保次月開始享受基本醫(yī)療保險待遇；6個月以后辦理參保登記和繳費手續(xù)的，設3個月醫(yī)療保險待遇等待期。

第三十五條參保后中斷繳費在6個月以內(nèi)的，辦理續(xù)接手續(xù)后設3個月醫(yī)療保險待遇等待期；參保后中斷繳費在6個月以上的，辦理續(xù)接手續(xù)后設6個月醫(yī)療保險待遇等待期

第三十六條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)未持醫(yī)療保險卡就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十八條出國和赴港、澳、臺地區(qū)探親、進修、考察、講學期間等所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療管理

第三十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用，實行“總量控制下的據(jù)實結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在簽訂協(xié)議時予以明確。

第四十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應付醫(yī)療費用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標準在簽訂協(xié)議時予以明確。

第四十一條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項目由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？茖徍送夂筮M行。急診可先檢查，三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

第四十二條因市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，參保城鎮(zhèn)居民患病需轉(zhuǎn)往本市外指定醫(yī)療機構(gòu)診治的，由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織會診后開出轉(zhuǎn)院申請，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科審核登記，再經(jīng)所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

第四十三條市內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生基本醫(yī)療保險待遇細則中第二十六、二十七條所列的醫(yī)療行為時，必須由就診的定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核批準后，在定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。否則，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十四條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)因患大額慢性病需門診治療時，由參保職工向二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)提供病史資料，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)復查填寫相關申請表,再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

第四十五條定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除追回不合理費用外，并按協(xié)議的有關條款扣除違約金。有關部門應視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀處理，勞動和社會保障行政部門對情節(jié)嚴重的取消其定點資格。

（一）參保城鎮(zhèn)居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的；

（二）擅自提高收費標準，增加收費項目，未按藥品批零差價規(guī)定計價的；

（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標準金的；

（四）將醫(yī)療保險范圍外的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（五）以醫(yī)謀私增加參?；颊叩尼t(yī)療保險費用，損害參保城鎮(zhèn)居民權益的；

（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險基金的；

（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險基金的；

（八）將非單病種疾病按單病種收治的；

（九）其它違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。

第四十六條參保城鎮(zhèn)居民將本人醫(yī)?？ń枧c他人住院者，退回所發(fā)生的應由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，并凍結(jié)借卡人醫(yī)療保險卡一年。

第四十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將扣除定點醫(yī)療機構(gòu)違約金總額的3%設為投訴獎勵基金（該基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨計帳、單獨核算），用于獎勵投訴定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保政策的投訴人。

第四十八條參保城鎮(zhèn)居民及家屬、親友等，有權利對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的人和事進行投訴，投訴情況經(jīng)勞動和社會保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實的，將投訴事實中違規(guī)總費用的10%獎勵給投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。

第四十九條定點醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)務人員責任和技術造成的醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。

第五十條基本醫(yī)療診療項目、診療規(guī)范、服務設施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內(nèi)容，按國家、陜西省有關規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條勞動和社會保障行政部門負責對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理行為的監(jiān)督。組織社會有關方面對醫(yī)療保險工作實施檢查和監(jiān)督。勞動和社會保障行政部門、衛(wèi)生行政部門負責對醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的協(xié)調(diào)處理。

第五十二條本細則由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第五十三條本細則自二OO七年十月一日起施行。