各鎮(zhèn)人民政府，各管理區(qū)，縣政府各部門：

為了進一步完善我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，提高參保人員待遇水平，根據(jù)《市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（政辦發(fā)[]42號）精神，現(xiàn)就調(diào)整我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有關(guān)政策通知如下：

一、調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策

（一）調(diào)整最高支付限額。將我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額從7萬元調(diào)到12萬元，職工大額醫(yī)療保險報銷起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整到12萬元。

（二）調(diào)整轉(zhuǎn)外住院起付標(biāo)準(zhǔn)。將我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1000元。

二、調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策

各縣市區(qū)人民政府，市政府各部門：

年是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革的關(guān)鍵之年，也是推進全民醫(yī)保的落實之年，為鞏固參保成果，進一步擴大參保人群，加強全民醫(yī)療保障的工作力度，現(xiàn)就進一步抓好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保擴面工作通知如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保擴面工作總體以鞏固為主，采取有效措施保障已參保人群接續(xù)參保，重點突破未參保人群參保，確保年底城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人數(shù)達到94萬人，參保率超過90%。

二、工作責(zé)任

擴大城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋面是各級政府的責(zé)任。擴面工作由各級政府負(fù)總責(zé)，人力資源和社會保障部門組織協(xié)調(diào)，教育、工商、地稅、財政等部門各司其職，各負(fù)其責(zé)，整體聯(lián)動，密切配合。要進一步落實《市人民政府辦公室關(guān)于加快推進城鎮(zhèn)中小學(xué)生參加居民基本醫(yī)療保險的通知》（政辦發(fā)〔〕55號）和《市高等學(xué)校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》（政辦發(fā)〔〕127號）精神，強化學(xué)校組織學(xué)生整體參保的主體責(zé)任，切實將居民醫(yī)保的主要對象大中小學(xué)生全部納入醫(yī)療保障范圍。

隨著社會醫(yī)療保險的規(guī)模越來越大，醫(yī)療參保人員逐漸增加。而隨著社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的擴大，醫(yī)療保險基金管理和核算問題也顯而易見，如何控制好醫(yī)療保險基金是社會保障體系的重要組成部分。社會醫(yī)療保險是是通過一種強制性社會保險方式，由國家、單位和個人共同繳納保險費，有些企業(yè)是員工繳一部分，剩余的由企業(yè)補交的方式，作為一種醫(yī)療保險制度，是一種醫(yī)療資金集資再分配制度，當(dāng)個人因身體疾病在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接受服務(wù)所付的醫(yī)療費，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供部分補償?shù)囊环N保險制度。

一、醫(yī)療保險基金概述

醫(yī)療保險基金是指國家為保障人們身體健康的基本醫(yī)療補償制度，有一些醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)國家法規(guī)向單位和個人籌集資金的一種保險專項基金。為了規(guī)范和加強醫(yī)療保險基金的會計核算，財政部于1996年根據(jù)《中華人民共和國會計法》、國家有關(guān)社會保險基金管理的法律、法規(guī)和《社會保險基金財務(wù)制度》，制定了《社會保險基金會計制度》，并對醫(yī)療保險基金的會計核算起到了積極的作用。隨著保險市場的進一步開發(fā)，相應(yīng)很多商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)運而生，進一步豐富了社會醫(yī)療保險，2003年財政部又制定了《社會保險基金會計核算若干問題補充規(guī)定》，這兩項保險基金制度的建立有利用醫(yī)療保險基金的正常運作，對醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范起到了積極的作用。

二、當(dāng)前醫(yī)療保險基金會計核算存在的問題

(一)醫(yī)療保險基金收支信息失真，給基金防范造成風(fēng)險隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，重大疾病的康復(fù)率不斷提升。與此同時，現(xiàn)代的醫(yī)療手段也導(dǎo)致醫(yī)療費用迅速上升。重大疾病一旦發(fā)生會給患者帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有了社會醫(yī)療保險會給患者減少康復(fù)過程中的部分經(jīng)濟問題。醫(yī)療保險基金會計核算基礎(chǔ)為收付實現(xiàn)制，當(dāng)前醫(yī)療保險基金的支出可分為:定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費支出。其中定點醫(yī)療機構(gòu)支出的醫(yī)療費是整個醫(yī)療保險基金所支出費用的大部分,是當(dāng)前醫(yī)療保險基金支出費用管理的重點。由于醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)對一些對醫(yī)療費用的支付方式不同，但無論采取“預(yù)付制”還是“后付制”結(jié)算方式,收付實現(xiàn)制已不適用當(dāng)前的醫(yī)療保險制度，不能及時、準(zhǔn)確、完整地反映當(dāng)期醫(yī)療費實際支出的總體狀況，給醫(yī)療基金會計賬務(wù)和報表造成一定程度上的“失真”,不利于基金會計核算。由于醫(yī)療保險基金收支方式的不斷創(chuàng)新，醫(yī)療保險基金不僅僅是單純的保險，還包括基金的監(jiān)督、投資再增值等情況，原始的單純收付實現(xiàn)制無法滿足現(xiàn)代醫(yī)療保險基金核算的基礎(chǔ)，不能提供詳細(xì)準(zhǔn)確的財務(wù)報表，醫(yī)療基金的資產(chǎn)、贏利、負(fù)債等運作情況不能及時的提供給決策部門，會給社會醫(yī)療保險基金安全運作帶來一定的風(fēng)險，給整個社會保障體系造成一定的風(fēng)險隱患。

(二)醫(yī)療保險基金規(guī)模不斷壯大，會計核算自動化程度較低隨著保險基金規(guī)模的不斷壯大，原始的手工操作管理方式已不能和現(xiàn)今的規(guī)模相適應(yīng)，由于醫(yī)療保險地域的不斷擴大，參保人員的流動性越來越強，這就要求醫(yī)療保險基金的會計核算基礎(chǔ)對自動化程度要求越來越高，客觀上要求醫(yī)療保險基金會計核算數(shù)據(jù)實現(xiàn)共享，基金會計核算系統(tǒng)的信息化程度和當(dāng)前醫(yī)療保險增長的需求程度不能相適應(yīng)，這就要求計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷深入到醫(yī)療保險基金核算的日程上，需要相關(guān)的軟件開發(fā)和醫(yī)療保險核算相適應(yīng)，需要進一步提高自動化核算信息化的要求。

各縣、市、區(qū)人民政府，管理區(qū)，經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，市政府各部門，各大中型企、事業(yè)單位：

為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)意見的通知》（政辦發(fā)［］163號）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)意見的通知》（政辦發(fā)［］162號）和《中共市委市人民政府關(guān)于印發(fā)市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》（發(fā)［］14號）精神，現(xiàn)就進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題通知如下：

一、完善參保繳費辦法，進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面

市行政區(qū)域內(nèi)，所有用人單位及其職工（含退休人員）都要按照屬地管理原則參加基本醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)居民及其靈活就業(yè)人員可按照自愿原則參加所在地的基本醫(yī)療保險。

（一）基本醫(yī)療保險參保繳費設(shè)立4個檔次：

第一和第二檔，以本市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，分別按1%和2%的比例繳費（含政府補助）。城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟狀況選擇第一或第二檔參保繳費。學(xué)生、兒童按第一檔參保繳費。按第一、二檔參保繳費的，由各級人民政府根據(jù)參保人員的類別分別按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助標(biāo)準(zhǔn)給予補助。

聊城市創(chuàng)新工作思路，健全管理機制，率先開展醫(yī)保醫(yī)師管理、單病種結(jié)算、惠民病房、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作，穩(wěn)步推進醫(yī)療保險規(guī)范化、精確化管理，提升了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，減輕了參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有力促進了醫(yī)保事業(yè)的健康快速發(fā)展。截至2011年底，全市城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人數(shù)達到151.5萬人，其中參保職工54.6萬人,參保居民96.9萬人，覆蓋率達到96%以上，年度征繳醫(yī)?；鸾?0億元，較好地保障了參保職工和居民的醫(yī)療需求。健全管理機制實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師管理信息化在工作實踐中，聊城市充分調(diào)動醫(yī)生參與醫(yī)保管理的積極性，推行醫(yī)保醫(yī)師制度，管好“醫(yī)生一支筆”，切實從源頭上控制醫(yī)療費的不合理增長。在制度實施過程中，針對出現(xiàn)的問題，不斷完善管理制度體系，積極探索管理手段，大力推進醫(yī)保醫(yī)師管理的信息化建設(shè)，利用計算機網(wǎng)絡(luò)進行監(jiān)管，基本實現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)師管理的規(guī)范化和信息化。一是建立準(zhǔn)入機制，實行醫(yī)師考試合格上崗制度。

在醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入上，實行嚴(yán)格的審核與考試制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)對所屬具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進行先期培訓(xùn)。經(jīng)培訓(xùn)后，符合條件的醫(yī)師由定點醫(yī)療機構(gòu)初審報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)師組織進行統(tǒng)一考試，考試合格的，發(fā)放醫(yī)保醫(yī)師資格證書。目前，全市共有80余家定點醫(yī)療機構(gòu)的5000余名醫(yī)師參加考試，有4865名醫(yī)師獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。二是建立醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和電子誠信檔案，醫(yī)保醫(yī)師實施微機化管理。為建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和電子檔案，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為取得資格的醫(yī)保醫(yī)師統(tǒng)一進行編碼，將其個人相關(guān)信息錄入專門開發(fā)的醫(yī)保醫(yī)師計算機管理系統(tǒng)，建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫。同時為每名醫(yī)保醫(yī)師建立電子誠信檔案，詳細(xì)記錄醫(yī)保醫(yī)師對患者診療過程中，執(zhí)行醫(yī)療保險政策及管理規(guī)定情況。一旦這些醫(yī)師的誠信檔案中有了違反相關(guān)規(guī)定的記錄，就會被扣分或被取消資格。未獲得醫(yī)保醫(yī)師資格的，其開具處方所發(fā)生的費用計算機不予確認(rèn)。三是制定考核標(biāo)準(zhǔn)，引入量化控制指標(biāo)。

考核標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的標(biāo)尺，是管理醫(yī)保醫(yī)師的依據(jù)，考核標(biāo)準(zhǔn)越全面、越細(xì)致，對醫(yī)師的管理就越精確、越有實效。為加強對醫(yī)保醫(yī)師的管理，聊城市根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議和考核標(biāo)準(zhǔn)，制定了比較嚴(yán)格細(xì)致的醫(yī)保醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，由原有的六大職責(zé)、九項違規(guī)細(xì)化為30余項考核項目，從入出院標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行藥品診療及服務(wù)設(shè)施目錄、醫(yī)保綜合控制指標(biāo)執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療文書管理等五個方面的執(zhí)行情況進行明確規(guī)定，分別明確扣分分值，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與日常審核檢查情況，對醫(yī)保醫(yī)師實行百分制考核，真正做到責(zé)任到人、獎懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項目進行量化，引入自負(fù)比例、自費藥品占比、藥品占總住院費比例、大型檢查使用率、檢查費占總醫(yī)療費比例等量化監(jiān)控指標(biāo)，每個指標(biāo)設(shè)定上下限和扣分分值，在計算機系統(tǒng)中予以設(shè)定，由計算機對醫(yī)保醫(yī)師自動進行量化考核。四是建立日常管理與考核機制，實現(xiàn)處方上傳和動態(tài)管理。對醫(yī)保醫(yī)師進行管理與考核主要通過三種方式進行，一是對醫(yī)保醫(yī)師日常醫(yī)療費用和病歷的審核；二是對醫(yī)保醫(yī)師的日?，F(xiàn)場巡查和專項檢查；三是制定舉報獎勵辦法，受理舉報投訴。其中最有效的方式是通過計算機軟件對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進行網(wǎng)上全程監(jiān)控。醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，主治醫(yī)師信息及處方通過網(wǎng)絡(luò)進行上傳。通過網(wǎng)絡(luò)，可以監(jiān)控到每個處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項目等明細(xì)情況，如有異常，由稽查人員立即到現(xiàn)場調(diào)查?；颊叱鲈簳r，由軟件對每張?zhí)幏竭M行分類統(tǒng)計，計算匯總量化指標(biāo)，凡超出設(shè)定的上下限時，由軟件對該主治醫(yī)師自動進行扣分。扣分達到一定分值，結(jié)合其他方式的考核情況，將暫停醫(yī)保醫(yī)師資格。凡被取消或暫停的醫(yī)保醫(yī)師開具的處方及費用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師資格，對其他醫(yī)師震動很大。五是建立協(xié)議管理機制，把醫(yī)保醫(yī)師管理寫入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議。

為提高醫(yī)療機構(gòu)參與管理的主動性和積極性，聊城市把醫(yī)保醫(yī)師管理納入到定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范圍，與定點機構(gòu)年度考核和信用等級掛鉤。一是在處罰違規(guī)醫(yī)師的同時，相應(yīng)扣除醫(yī)療機構(gòu)年度考核分?jǐn)?shù)，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處罰定點醫(yī)療機構(gòu)11家，累計扣除保證金160萬元。二是將醫(yī)保醫(yī)師管理情況作為定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定的條件之一，當(dāng)年有違規(guī)行為記錄的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)占本單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)2%以上的，降低醫(yī)療機構(gòu)信用等級，列為重點監(jiān)督檢查對象。六是細(xì)化藥品、診療項目，實施精確化管理。將原有的幾百條診療項目及服務(wù)設(shè)施細(xì)化為3萬多條，對醫(yī)保藥品按商品名進行細(xì)分，統(tǒng)一逐個編號，逐一確定首負(fù)比例。要求定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保診療項目、藥品與本院一一對應(yīng)，并嚴(yán)格按照統(tǒng)一編制的號碼上傳，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的費用信息，做到對醫(yī)保醫(yī)師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫(yī)保醫(yī)師管理取得明顯成效。醫(yī)師的醫(yī)保管理意識顯著增強，醫(yī)療服務(wù)行為逐步規(guī)范，有效遏制了醫(yī)療費的快速增長；2011年人均住院費為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫(yī)保處管理效率明顯提高，既能夠全程監(jiān)控每名醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)情況，又能及時全面統(tǒng)計量化指標(biāo)情況，對違規(guī)行為及違規(guī)人實現(xiàn)精確定位與即時處理。參保人的合法權(quán)益得到有效維護，目錄內(nèi)藥品使用率由90%提高到95%，自費藥所占比例由7%降為5%;藥品費所占比例由51%降為46%,檢查費所占比例由27%降為19%;參保患者個人負(fù)擔(dān)比例由以前的33%降到25%以內(nèi)。多年實踐證明，醫(yī)保醫(yī)師制度已成為深化醫(yī)保管理的重要抓手，為醫(yī)保管理向精確化發(fā)展打下了堅實基礎(chǔ)。

建立團購談判機制完善單病種結(jié)算辦法為進一步完善細(xì)化結(jié)算辦法，聊城市探索建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，細(xì)化單病種結(jié)算，降低了血液透析等病種的付費標(biāo)準(zhǔn)，開展醫(yī)?；菝癫》浚跃?xì)化管理降低醫(yī)療費用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費。為減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，針對血液透析等診斷明確、并發(fā)癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費、檢查費、藥品費等費用后，確定一個合理的總收費標(biāo)準(zhǔn)，然后與多家定點醫(yī)院談判協(xié)商，降低醫(yī)療付費標(biāo)準(zhǔn)。目前，血液透析患者無論在哪一個級別的醫(yī)院做門診治療，收費標(biāo)準(zhǔn)由每次500多元降到350元以內(nèi)；并且對每次血液透析不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，取消首負(fù)比例，參保職工血液透析費醫(yī)保報銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發(fā)生的血液透析費，未成年人報銷比例提高到75%，成年人報銷比例提高到65%,血液透析患者的醫(yī)療費在定點醫(yī)院可通過網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算。通過付費包干，參保職工單次透析費自負(fù)部分由100元左右降到17.5元，減負(fù)比例達80%以上。實行限額付費的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內(nèi)障、子宮肌瘤等90余個單病種手術(shù)。單病種結(jié)算促進了醫(yī)師因病施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少不合理費用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是開展了醫(yī)?；菝癫》俊ａ槍Σ恍枰≡旱柽M行輸液治療、費用又比較高的參保人員，開設(shè)了醫(yī)?；菝癫》?，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個病種的門診輸液醫(yī)療費納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫(yī)療費不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協(xié)商，確定了5家定點醫(yī)療機構(gòu)開展惠民病房，將惠民病房醫(yī)療費用控制在每人次1200元以內(nèi)，醫(yī)療費可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?！拔宥ㄒ粚徱槐O(jiān)控”加強對門診慢性病管理為提高門診慢性病統(tǒng)籌金的使用效率，根據(jù)門診慢性病醫(yī)療需求情況復(fù)雜的特點，聊城市對慢性病人的門診醫(yī)療實行“五定一審一監(jiān)控”的管理辦法?！拔宥ā笔牵阂皇嵌c就醫(yī)購藥。對處于恢復(fù)期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點醫(yī)療機構(gòu)購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價格上不高于藥店零售價格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規(guī)定的用藥量，一般在15天左右。四是定時限。根據(jù)慢性病的特點和輕重，確定治療時間和療程。五是定限額。對高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規(guī)定年度限額，對使用量較大的25個藥品品種限定價格。每個門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價、年度醫(yī)療費限額都在計算機系統(tǒng)中予以維護；凡是未在計算機系統(tǒng)中核定范圍的用藥，或者價格超過限額的，自動按自費處理或不允許結(jié)算。“一審”是定期年審，實行動態(tài)管理。每年6至8月份，對已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時指定一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行全面復(fù)查。對已康復(fù)的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩(wěn)定病情，不再符合慢性病門診治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，終止享受門診治療待遇，再復(fù)發(fā)的必須重新申請認(rèn)定?！耙槐O(jiān)控”即加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。與門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)實行計算機聯(lián)網(wǎng)，門診慢性病人就醫(yī)購藥時，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，本人只支付個人負(fù)擔(dān)部分，同時藥品消費明細(xì)實時上傳。醫(yī)保處對上傳的信息進行審核，監(jiān)控門診用藥品種、藥量和費用總額，設(shè)立個人費用臺賬，進行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫(yī)療費墊付負(fù)擔(dān)，又提高醫(yī)保管理效率。

加強信息化建設(shè)為精確化管理提供技術(shù)支撐聊城市在財力緊張的情況下，多方籌集資金，每年平均投資上百萬元，不斷對醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)進行升級和完善，實現(xiàn)市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和80余家定點醫(yī)療機構(gòu)的全面聯(lián)網(wǎng)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保數(shù)據(jù)全部集中到市級數(shù)據(jù)中心，全市使用同一個信息平臺，開發(fā)了集中統(tǒng)一的醫(yī)保計算機管理軟件，全面實現(xiàn)了醫(yī)保各項業(yè)務(wù)管理工作的信息化，為醫(yī)保管理的精確化提供了堅實的技術(shù)基礎(chǔ)。2011年1月，隨著計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的集中與統(tǒng)一，全市八個統(tǒng)籌地區(qū)同步實施居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌；去年底前，全面實施了職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌，在全市實現(xiàn)了參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦流程和計算機服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的六個統(tǒng)一，參保人在全市所有定點醫(yī)院住院，醫(yī)療費可以聯(lián)網(wǎng)即時報銷，個人不再全額墊付。

我國推行醫(yī)療保險已經(jīng)多年，在醫(yī)療保險的實際應(yīng)用中，為廣大參保人員帶來了不少切實好處。特殊醫(yī)療費用作為醫(yī)療保險中的一個方面，目前對其具體定義尚不明確，大致上來說，特殊醫(yī)療費用是相對于基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，主要指醫(yī)療費用金額較大、基本醫(yī)療支付不起的，需要由單位、醫(yī)療保險基金、個人這三方共同支付，或需要由三方中的兩方共同支付的醫(yī)療費用。探討基本醫(yī)療保險的實際情況，分析各地方特殊醫(yī)療費用的具體情況，討論其管理方法和具體措施，不斷完善和調(diào)整，保障特殊醫(yī)療費用發(fā)生時，參保人員能得到及時的解決。

一、特殊醫(yī)療費用的范圍和待遇

特殊醫(yī)療費用的范圍和待遇，在我國還沒有對其進行一個固定的劃分，各個地方均是根據(jù)自己的實際情況，在不違反國家原則規(guī)定的基礎(chǔ)上，對適合自己地方特殊情況的特殊醫(yī)療費用范圍和待遇進行了制定，因此，有特殊醫(yī)療費用政策的各個地區(qū)之間，也是各不相同的。當(dāng)然，從總的方面、大原則上還是有很多相通的地方。比如一般情況下，對因病情需要，進行組織或器官移植的，在購買組織或器官的時候，以及對超出《基本醫(yī)療保險用藥目錄》的抗排斥藥和免疫調(diào)節(jié)劑的使用費用，可以采用個人支付20%，單位支付80%的方式來劃分特殊醫(yī)療費用范圍。這里的組織和器官主要是指限于腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、皮膚、骨髓等。另外，因病情需要，在體內(nèi)安裝人工器官、體內(nèi)置放材料時所需的費用，可以采取個人支付10%，單位支付40%，剩下的一般費用由基本醫(yī)療保險基金進行支付的方式來劃分特殊醫(yī)療費用范圍?；蛘邠尵鹊臅r候，超出《基本醫(yī)療保險用藥目錄》的費用，可以采用個人和單位各支付一半的方法來劃分特殊醫(yī)療費用范圍。而在確定特殊醫(yī)療費用待遇的時候，可以建立特殊醫(yī)療補充保險基金，以更進一步的為參保人員提供保障。各個地方在制定相應(yīng)政策和制度的時候，一定要客觀地從實際情況出發(fā)，充分考慮本地的各種因素，制度適合本地區(qū)的特殊醫(yī)療費用范圍和待遇。

二、管理特殊醫(yī)療費用的措施

特殊醫(yī)療費用在實際施行過程中，需要強有力的管理措施來保障其正常、良性運行，對特殊醫(yī)療費用的增加加強控制，對分擔(dān)特殊醫(yī)療費用的合理性進行不斷改善，逐漸達到完善的效果。首先，管理過程中要實行事前征詢制度。在特殊醫(yī)療費用產(chǎn)生之前，參保人員一定要在相關(guān)單位和結(jié)構(gòu)了解好特殊醫(yī)療費用的相關(guān)政策，對特殊醫(yī)療費用做到了然于胸。參保人員不方便告知或有困難的，則告知其家屬，待征得參保人員或者其家屬的同意，并且還要在“征詢意見單”上簽字之后，才能進行特殊醫(yī)療。其次，管理中要實行嚴(yán)格的審批制度。在實際管理過程中，對特殊醫(yī)療費用產(chǎn)生的審批一定要嚴(yán)格，要一絲不茍地進行。當(dāng)然，特殊醫(yī)療費用的產(chǎn)生往往伴隨著很多偶然性，如果參保人員確實有特殊情況不能進行審批程序的，可以在特殊醫(yī)療進行過后進行補報，補報的期限在一周之內(nèi)。在對特殊醫(yī)療費用進行報銷的時候，需要由相關(guān)負(fù)責(zé)單位進行預(yù)審，通過預(yù)審的特殊醫(yī)療費用，才能由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。第三，在特殊醫(yī)療費用中，對人工器官目錄、體內(nèi)置放材料、報銷的額度等進行限制，設(shè)置一定的界限。參保人員在進行報銷的時候，如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費用超過或與設(shè)定的界限值相當(dāng)，則按照最高界限值進行報銷，超出最高界限值的部分由個人進行支付。如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費用比最高界限值低，則按照實際產(chǎn)生的費用進行報銷。第四，特殊醫(yī)療費用的管理中一定要控制好醫(yī)療保險基金支付特殊醫(yī)療費用的總額。

三、特殊醫(yī)療費用管理實踐改進

醫(yī)療保險是國家和社會為社會成員提供用于患病、受傷、年老的治療費用、服務(wù)和幫助的一種社會保險制度。它是由國家立法強制實行的非盈利性社會事業(yè)，關(guān)系到人們的健康、人力資本的再生產(chǎn)、社會經(jīng)濟的發(fā)展和民族的繁榮昌盛，是我國社會保險制度中的重要一環(huán)。但是，由于我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制存在種種缺陷（諸如保險范圍窄、社會化程度低；衛(wèi)生資源在地區(qū)上分配嚴(yán)重不合理；缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源；醫(yī)療資源供需雙方的制約機制失控，等等），加上醫(yī)療保險市場存在顯著的信息不對稱，于是就造成了醫(yī)療保險市場上嚴(yán)重的道德風(fēng)險，醫(yī)生和患者為了私人利益的最大化而過度提供或索取醫(yī)療服務(wù)，進而造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源使用的低效率和醫(yī)療費用的不合理增長。在我國如何減少道德風(fēng)險，提高對有限資源的利用效率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，值得我們認(rèn)真探討和研究。

一、我國醫(yī)療保險市場的現(xiàn)狀及存在的問題

（一）我國醫(yī)療保險市場的現(xiàn)狀。我國的社會醫(yī)療保險制度最初是20世紀(jì)50年代建立起來的職工醫(yī)療保險制度，該制度是適應(yīng)當(dāng)時的計劃經(jīng)濟發(fā)展的形勢和需要的，曾起了重要的作用。但是隨著我國改革開放和市場經(jīng)濟體制的建立，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已經(jīng)嚴(yán)重滯后，已不能滿足人們對更深層次和更大覆蓋面的醫(yī)療服務(wù)的需求。同時現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度導(dǎo)致了很多不良的現(xiàn)象，所以社會醫(yī)療保險制度的改革勢在必行。改革開放以來，我國的社會醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)取得了重要的進展，主要標(biāo)志是：確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。這些制度的建立對我國醫(yī)療保險體制的改革起著至關(guān)重要的作用，但醫(yī)療保險市場的特殊性，導(dǎo)致我國醫(yī)療保險仍有很多問題亟待解決。

（二）我國醫(yī)療保險市場存在的問題。我國醫(yī)療保險市場主要存在兩個方面的問題：一是由于我國醫(yī)療保險制度本身存在的缺陷導(dǎo)致的不良現(xiàn)象，比如：保險范圍窄，社會化程度低，承保范圍不足；衛(wèi)生資源在地區(qū)分配上嚴(yán)重不合理；缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源；醫(yī)療資源供需雙方的制約機制失控等。二是由于醫(yī)療保險市場存在顯著的信息不對稱，滋生了嚴(yán)重的道德風(fēng)險，道德風(fēng)險的存在擾亂了醫(yī)療保險市場的秩序，造成了醫(yī)療費用的急劇攀升和醫(yī)療資源的巨大浪費。由道德風(fēng)險引起的問題主要表現(xiàn)在：

（1）投保人過度消費；

（2）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的誘導(dǎo)消費；

一、天津市基本醫(yī)療保險基金運營現(xiàn)狀

“十一五”期間，天津醫(yī)保事業(yè)發(fā)展迅速。2008年，天津社保局將原塘沽區(qū)、開發(fā)區(qū)、中央駐津大企業(yè)的職工醫(yī)保納入全市統(tǒng)籌;2009年，在整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度;2010年，建立了與醫(yī)療保險制度相銜接的醫(yī)療救助制度;2011年又在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立了全民意外傷害附加保險制度。在保障水平方面，職工醫(yī)保待遇封頂線從4.4萬元提高到15萬元，大額救助封頂線從15萬元提高到30萬元，門診特殊病和住院起付線合并，從3000元降低到1700元，社區(qū)醫(yī)院門診報銷比例從55%提高到75%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院報銷比例分別達到80%和60%，百姓醫(yī)保待遇在全國居較高水平?；鸶采w面的擴大增加了基金繳費總額，而保障水平的提高勢必增加基金的預(yù)期支出，由于基金繳費率并沒有提高，因此基金支出水平的增長明顯快于基金收入的增長。2007到2010年，天津市醫(yī)?；鹗杖肽昃鲩L24%，而支出年均增長40%。支出增長快于收入增長雖然給老百姓帶來切實的福利，但卻給基金的長期穩(wěn)定經(jīng)營帶來一定的風(fēng)險，直接的體現(xiàn)就是基金當(dāng)期結(jié)余的減少和累計結(jié)余的縮水。2007年醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余12.45億元，2010年銳減到0.9億元，累計結(jié)余僅夠4.7個月的基金支付(全國的平均水平是17.8個月)。按照這樣的趨勢，基金將很快面臨收不抵支的困境。而人口老齡化和醫(yī)療費用增長的大趨勢必將加速這種危機的到來。在現(xiàn)行政策下，退休人口不必向醫(yī)保基金繳費，而從醫(yī)療開支來講，老年人的醫(yī)療開支又明顯高于年輕人，因此，隨著全社會老年人口的增多，醫(yī)?；饘⒚媾R無形的壓力。醫(yī)療費用的增長雖然在近兩年得到一定的控制，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和物價水平的上漲，醫(yī)療費用增長是一個必然的趨勢。醫(yī)保基金支出不斷增長，而基金的繳費率具有一定的剛性，不宜頻繁變動，因此基金的長期風(fēng)險控制迫在眉睫。

二、天津市基本醫(yī)療保險基金長期風(fēng)險預(yù)測

定量測算基本醫(yī)療保險基金的長期風(fēng)險，需要考慮基金支出和基金收入兩個方面?；鹬С龇矫嬷饕婕皡⒈Ｈ似骄t(yī)療費用、參保人數(shù)、基金報銷比例等因素;基金收入主要涉及繳費人數(shù)、繳費工資、繳費率和繳費額度等，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險還涉及政府財政補貼額度。

(一)參保人數(shù)和繳費人數(shù)測算

2010年天津市戶籍人口總數(shù)984.85萬人，常住人口1299.29萬人(數(shù)據(jù)來源:《天津統(tǒng)計年鑒2011》表3－1)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)470萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)490萬人(數(shù)據(jù)來源:天津市人力資源與社會保障局)，二者之和占戶籍人口總數(shù)的97.48%，占常住人口總數(shù)的73.89%。由于在本市工作的職工都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保是以戶籍為依據(jù)的，所以我們分別考慮二者的增長率。假設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)按照常住人口1995－2010年平均增長率2.19%增長，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)按照戶籍人口1995－2010年平均增長率0.64%增長，得到未來20年參保人口的預(yù)測值(如表1)。按照《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》，退休職工不用繳費，用人單位按照職工個人繳費基數(shù)之和的9%繳費。用人單位繳費按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶:不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的0.8%劃入;年滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的1.2%劃入;不滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的3.8%劃入;年滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的4.4%劃入。按照國家規(guī)定，男性退休年齡為60歲，女性工人退休年齡為50歲，女性干部退休年齡為55歲。根據(jù)這些政策中涉及到的年齡門檻，運用聯(lián)合國《世界人口展望2010》中預(yù)測的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鎮(zhèn)職工未來20年內(nèi)關(guān)鍵年齡段的人口數(shù)(假設(shè)20歲參加工作，女性退休年齡為55歲)。按照《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》，學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年個人繳納50元、政府補助50元。成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員(不含學(xué)生、兒童)應(yīng)選擇同一檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn):每人每年560元，其中個人繳納330元、政府補助230元;每人每年350元，其中個人繳納160元、政府補助190元;每人每年220元，其中個人繳納60元、政府補助160元(測算中統(tǒng)一假設(shè)為第二檔)。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府按照220元繳費檔次給予全額補助。根據(jù)這些政策中涉及到的年齡門檻，運用聯(lián)合國《世界人口展望2010》中預(yù)測的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鄉(xiāng)居民未來20年內(nèi)關(guān)鍵年齡段的人口數(shù)(假設(shè)20歲以下為學(xué)生、兒童)?？紤]到成年人中城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)大約占到一半，因此對城鄉(xiāng)居民中成年人口占比進行相應(yīng)調(diào)整。

摘要：防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結(jié)了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結(jié)合實際提出了防范對策。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，尤其是隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動性大，使醫(yī)療保險基金在醫(yī)療領(lǐng)域面臨欺詐的風(fēng)險也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會醫(yī)療保險的重要課題之一。本文總結(jié)了承德市近兩年來查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結(jié)合實際提出了相應(yīng)的防范對策。

一、承德市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會醫(yī)療保險中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構(gòu)事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)保基金管理機構(gòu)騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。

承德市近兩年來共查處了15起嚴(yán)重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關(guān)材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計在內(nèi)。

在對傳統(tǒng)的勞保與公費醫(yī)療保險制度進行改革的幾十年間，我國在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建設(shè)與發(fā)展方面取得了巨大成就，為社會主義市場經(jīng)濟體制改革的深化、滿足人民基本的醫(yī)療健康需求做出了不可磨滅的貢獻。然而，不可否認(rèn)的是，在現(xiàn)實運營中仍然存在著很多問題：費用過快增長、衛(wèi)生資源配置不合理、財務(wù)負(fù)擔(dān)公平性、對人群期望的反應(yīng)性等等。不僅如此，在當(dāng)今世界經(jīng)濟低迷、國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)、人口老齡化，慢性病不斷增加以及先進昂貴的醫(yī)療措施的出現(xiàn)的大背景下，如何籌措到充足資金，滿足人們對優(yōu)質(zhì)的、可負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)的渴求，這需要對我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度進行進一步的反思與變革。雖然，并不存在某種復(fù)雜、精細(xì)的制度設(shè)計在任何條件下都行之有效，但我國的醫(yī)保制度需要適應(yīng)目前經(jīng)濟并不發(fā)達、人口基數(shù)大、老齡化進程加快以及地區(qū)差異較大等客觀情況。這就需要借鑒其他國家的實踐經(jīng)驗，為我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的基金運作提供思路。日本的醫(yī)療保險以“人人皆健康”為口號，覆蓋全體國民。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的報告統(tǒng)計，日本國民的健康水平位居世界第一位，衛(wèi)生籌資的公平性位居8-11位，衛(wèi)生系統(tǒng)的總體績效居世界第10位，這些均應(yīng)當(dāng)歸功于日本的全民醫(yī)保制度。在1922年，日本就制定了《健康保險法》，宣布開始實施醫(yī)療社會保險制度。在當(dāng)時，這項法案僅適用于雇員10人以上的企業(yè)。在這之后，日本又先后制定了針對其他人群的健康保險法案，進一步發(fā)展和完善社會醫(yī)療保險制度。到今天，按照其具體覆蓋人群的不同，日本一共建立了8種社會醫(yī)療保險制度：中小企業(yè)雇員健康保險、大企業(yè)雇員健康保險、企業(yè)日工健康保險、船員健康保險、國家公務(wù)員健康保險、地方公務(wù)員健康保險、私立學(xué)校教職員工健康保險以及國民健康保險。

一、日本醫(yī)療保險資金的籌措模式

日本社會醫(yī)療保險資金的籌措，因覆蓋人群的差別而有所區(qū)分。其中，中小企業(yè)雇員健康保險的基金，是由國庫資助、受保人用人單位強制繳納而形成；大企業(yè)（指雇員人數(shù)在700名以上的企業(yè)）的雇員社會醫(yī)療保險資金則主要由雇員和企業(yè)雙方共同繳納，并規(guī)定了雇主多繳，國庫只是酌情資助。這主要是由于相比較中小企業(yè)，大企業(yè)和雇主的經(jīng)濟實力雄厚，相應(yīng)的其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更多社會責(zé)任；公務(wù)員醫(yī)療保險基金，是由公務(wù)員與用人機構(gòu)繳納而成，國庫不需撥款資助，而由于公務(wù)員用人機構(gòu)主要是政府機關(guān)，因此主要是靠國家預(yù)算撥款；國民健康保險基金是以家庭為單位，不在其他同類職域范圍類的在職或具有勞動能力的人作為法定參保對象，其家屬作為被撫養(yǎng)者加入。其資金主要是靠國庫資助，但是國家仍然以“國民健康保險稅”的形式向農(nóng)民、自營者等征收保險費，保險稅一般根據(jù)投保者的人數(shù)、收入、資產(chǎn)和被撫養(yǎng)人數(shù)進行計算，并規(guī)定了繳稅上限。除此之外的其他參保人員則是按照戶定額收取保費，以保證及時、可靠的籌集到所需費用。日本政府還規(guī)定，對無工作能力、無收入來源、無法交納保險者，經(jīng)核實可劃為生活保護范圍，免交保險費，享受免費醫(yī)療。收入低下的農(nóng)民和自營業(yè)者可享受免交一半保險費的待遇?？梢?，日本的醫(yī)療保險基金的負(fù)擔(dān)是多元化的，但是在不同的健康保險制度下，資金的主要負(fù)擔(dān)力量根據(jù)客觀情況具有十分明顯的傾向性。

二、日本社會醫(yī)療保險基金的管理

在社會醫(yī)療保險制度的建立與不斷變革過程中，日本一直都做到了法律先行。無論在二戰(zhàn)之前《健康保險法》（1922）、《國民健康保險法》（1938）等等各項健康保險立法的制定，還是戰(zhàn)后健康保險和國民健康保險的重建與修訂，均是在充分論證的基礎(chǔ)上制定了法律，再依據(jù)法律作出相應(yīng)的制度安排。目前，日本已經(jīng)形成了完善的社會醫(yī)療保險法律體系，針對醫(yī)療保險基金的籌措、管理以及支付方面的合理安排，充分考慮到了社會各階層的利益訴求，加上法律的強制性，因而在現(xiàn)實生活中得到極好的貫徹與實施。日本的社會醫(yī)療保險體系還有一個重要特點，就是8種不同的健康保險，其負(fù)責(zé)基金籌措與管理的機構(gòu)也不同：中小企業(yè)、日工、船員的健康保險是由政府直接管理；大企業(yè)雇員、地方公務(wù)員、國家公務(wù)員以及私立學(xué)校教職員工的健康保險基金管理機構(gòu)為各自的互助組合；國民健康保險則是由市町村政府管理。市町村負(fù)責(zé)征集本地區(qū)居民的保險費，以市町村為單位形成基金，各自運營，征繳的保險費越多、患者越少，積累的儲備金越多。不過自2003年起，日本政府已經(jīng)決定有計劃地推進都道府縣以及市町村國民健康保險的整合，通過廣域聯(lián)合，實現(xiàn)保險運營的穩(wěn)定。盡管日本的醫(yī)療保險體系十分復(fù)雜，各類健康保險計劃的管理主體并不統(tǒng)一，但是其建立了一套完整的行政管理系統(tǒng)、監(jiān)督控制機構(gòu)及專門業(yè)務(wù)執(zhí)行機構(gòu)，而且各部門的職、權(quán)、責(zé)都有明確的法律規(guī)定。各機構(gòu)配合默契，從而使復(fù)雜的醫(yī)療保險體系運行有序。

三、日本社會醫(yī)療保險基金的支付